Lésions sentinelles en traumatologie ostéoarticulaire : les signes à ne pas méconnaître

  • Published on
    01-Jan-2017

  • View
    220

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • J

    R

    Lo

    I

    2d

    ournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 778795

    EVUE ICONOGRAPHIQUE / Ostoarticulaire

    sions sentinelles en traumatologiestoarticulaire : les signes ne pas mconnatre

    J. Jeantrouxa,, J.-C. Doscha, R. Sandaa,M. Ehlingerb, J.-L. Dietemanna, G. Bierrya

    a Service de radiologie 2, CHU Strasbourg-Hautepierre, avenue Molire, 67000 Strasbourg,Franceb Service de chirurgie orthopdique et de traumatologie, CHU Strasbourg-Hautepierre,avenue Molire, 67000 Strasbourg, France

    MOTS CLSTraumatologie ;Fractures ;Avulsions osseuses ;

    Rsum Les lsions sentinelles sont des lsions osseuses ou des parties molles visibles sur lesradiographies standard ralises dans un contexte traumatique, vocatrices de lsions osseusesou capsulo-ligamentaires plus svres non visibles sur ces clichs. Une revue dtaille desarticulations priphriques ainsi que du rachis est ralise avec un exemple de chaque type deRadiographiesstandard

    lsion la radiographie standard. Une confrontation avec lexamen de rfrence, scanner ouIRM selon le cas, est ensuite ralise. 2012 ditions franaises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    La radiographie standard est, en rgle gnrale, le premier examen ralis danslexploration des traumatismes ostoarticulaires. De ce fait, cest souvent un mdecin non-radiologue, urgentiste ou chirurgien, qui ralise une premire interprtation. Cependant,certaines lsions ne sont pas videntes et peuvent tre manques ou sous-estimes. Cer-tains signes doivent tre spcifiquement recherchs et doivent alerter quant la prsencedune lsion sous-jacente plus svre. Nous les appellerons des lsions sentinelles . Ce

    sont des lsions osseuses ou des parties molles visibles sur les radiographies standard, vo-catrices de lsions osseuses ou capsulo-ligamentaires plus svres non directement visiblessur ces clichs. Elles sont de plusieurs types : avulsion ou fracture osseuse, panchementintra-articulaire, refoulement dun liser graisseux physiologique. Les avulsions osseuses

    DOI de larticle original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.03.021. Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence francaise de cet article, mais celle de larticle original paru dans Diagnostic andnterventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. Auteur correspondant.Adresse e-mail : jeremyjeantroux@hotmail.com (J. Jeantroux).

    211-5706/$ see front matter 2012 ditions franaises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.oi:10.1016/j.jradio.2011.12.008

    dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.12.008http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.03.021mailto:jeremyjeantroux@hotmail.comdx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.12.008

  • aie

    C

    LfcptoTlgtLtdln

    P

    LdqOe

    Lsions sentinelles en traumatologie ostoarticulaire

    consistent en larrachement dun fragment osseux au niveaude linsertion dun tendon, dun ligament ou dune cap-sule articulaire. Lidentification de ce fragment osseuxsur une radiographie standard permet donc daffirmer,en fonction de sa localisation, latteinte dune struc-ture capsulo-ligamentaire non visible sur ces radiographies.Lpanchement intra-articulaire est parfois la seule ano-malie visible au niveau dune articulation traumatise. Saprsence conditionne alors la ralisation dautres examenscomplmentaires, plus forte raison sil existe un niveaugraisseux (lipohmarthrose), traduisant une fracture arti-culaire avec passage de moelle osseuse dans la cavitarticulaire.

    Lobjectif de ce travail est de prsenter, pour les diff-rentes articulations priphriques et la colonne vertbrale,les diffrentes lsions sentinelles observables sur des radio-graphies standard. Nous expliquerons leur mcanisme etconfronterons les radiographies standard un examendimagerie en coupe (scanner ou IRM) selon le cas.

    paule

    Le bilan radiographique de premire intention consisteen une incidence de face, un profil de Lamy et ven-tuellement une incidence de Bernageau, de Bloom-Obataou un profil axillaire. Les signes indirects de luxationglnohumrale sont connatre, un pisode de luxationspontanment rduite pouvant tre mconnu, notammentdans un contexte dpilepsie ou de polytraumatisme. On dis-tinguera les luxations antrieures (Fig. 1) avec encoche deMalgaigne (de Hill-Sachs) la face postro-supro-latrale

    de la tte humrale, bien visible en rotation interne, etarrachement du rebord antro-infrieur de la glne (Ban-kart osseux) des luxations postrieures (Fig. 2) o leslsions sont inverses encoche de Mac Laughlin la face

    Figure 1. Luxation antro-interne de lpaule : a : radiographie standaret arrachement osseux du rebord infrieur de la glne (flche pleine) ; blsions.

    lrs

    779

    ntro-supro-mdiale de la tte et lsion de Bankartnverse la face postrieure de la glne. Le bilan lsionnelxhaustif sera ralis par arthroscanner ou arthro-IRM.

    oude

    panchement intra-articulaire post-traumatique est par-ois la seule anomalie visible au dcours dune fracture duoude. Son identification est facile et sa mconnaissancerjudiciable. Ces fractures occultes concernent souvent late radiale chez ladulte parfois le processus coronodeu un picondyle et la palette humrale chez lenfant.rois lignes graisseuses doivent tre recherches lors deinterprtation dune radiographie du coude (Fig. 3) : ligneraisseuse antrieure, postrieure et ligne du rond prona-eur. Leur refoulement traduit un panchement articulaire.a visualisation de la ligne graisseuse postrieure est incons-ante du fait des superpositions osseuses. La dcouverteun panchement post-traumatique du coude doit, enabsence de lsion osseuse manifeste, faire raliser un scan-er.

    oignet

    es radiographies du poignet sont dinterprtation parfoisifficile. Certains signes peuvent aider le radiologue, bienue le scanner soit ralis assez facilement en cas de doute.n rappellera que quatre incidences devront au minimumtre ralises : face, profil et deux obliques, le plus souventn pronation (incidence scaphode) et supination.d (face rotation interne) : encoche de Malgaigne (flche en pointill), c : lathroscanner (coupe axiale (b) et coronale (c)) confirme les

    De face, le liser graisseux du scaphode est visible a face latrale de cet os. Son refoulement ou sa dispa-ition voque une fracture (Fig. 4) mais ce signe est peuensible et nest pas spcifique puisquune tnosynovite de

  • 780 J. Jeantroux et al.

    Figure 2. Luxation postrieure de lpaule : a : la radiographie (incidence de Bloom-Obata) montre lencoche de Mc Laughlin (flche) ;b : lathroscanner montre en outre une lsion de Bankart inverse (flche pointille).

    Ddfiltlfdsen(

    M

    LdnBoClretlrl

    G

    Oa

    p(snddgdnf(m[

    (LCA). Des lsions mniscales peuvent galement treassocies. Dans les ruptures du ligament crois post-rieur (LCP) une lsion de Segond en miroir peut treobjective [3] ;

    Encadr 1 Lsions associes une rupture duligament crois antrieur.

    Fracture de Segond et fracture-impaction du condylelatral du fmur et du plateau tibial latral, quasipathognomoniques.

    Hmarthrose constante en phase aigu. Une fracture de lapex de la fibula peut tree Quervain peut donner le mme aspect. Les contoursu scaphode, du lunatum et du triquetrum sont vri-er la recherche dune avulsion osseuse rvlatrice dunesion dun ligament intrinsque (scapho-lunaire et luno-riqutral). Limage annulaire au niveau de lhamulus dehamatum doit tre recherche, son absence voque uneracture ou un dfaut de fusion. Le clich de profil permete rechercher un fragment osseux en regard de la berge dor-ale du triquetrum, correspondant lavulsion dun ligamentxtrinsque dorsal (Fig. 4). Le liser graisseux du carr pro-ateur est rechercher la face antrieure du radius distalFig. 5).

    ain

    a difficult principale est de ne pas sous-estimer les lsionsevant un arrachement osseux pouvant sembler ngligeable,otamment au niveau du pouce. On citera la lsion deennett [1]. La radiographie standard montre un fragmentsseux au niveau de la base du premier mtacarpien (Fig. 6).ette lsion est en fait une authentique fracture-luxation dearticulation trapzo-mtacarpienne. Le fragment mdialeste solidaire du trapze alors que le reste du mtacarpienst sublux sous laction du long abducteur du pouce. Leraitement est chirurgical. Dautres lsions doivent attireril, notamment la prsence de fragments osseux du bordadial ou ulnaire des articulations des doigts en rapport avecarrachement dun ligament collatral.enou

    n devra demble rechercher lpanchement intra-rticulaire au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital. Sarsence en contexte traumatique signe lhmarthroseFig. 7) dautant plus sil est trs dense, dont la prsence autade prcoce doit faire voquer des lsions ligamentaires,otamment des ligaments croiss (Encadr 1). La prsenceun niveau graisseux surnageant dans lpanchement liqui-ien (lipohmarthrose) est pathognomonique du passage deraisse de la mdullaire osseuse vers larticulation, doncune fracture articulaire. La mise en vidence de ce niveaucessite un rayon horizontal. Lindication de scanner estormelle si la lsion nest pas visible sur les radiographiesFig. 8). Une fracture ou une avulsion osseuse doit treinutieusement recherche certains endroits stratgiques2] :la fracture de Segond (Fig. 9) consiste en une avulsiondu bord latral du plateau tibial latral au niveau delinsertion capsulaire. Elle accompagne les traumatismesen rotation mdiale-varus. Elle est quasiment pathog-nomonique dune rupture du ligament crois antrieurassocie dans le cadre de latteinte des stabilisateurslatraux.

  • Lsions sentinelles en traumatologie ostoarticulaire 781

    Figure 3. panchement intra-articulaire du coude : a : coude normal. Trois lignes graisseuses sont rechercher (1, antrieure ; 2, pos-trieure ; 3, rond pronateur). Elles sont non visibles ou discrtes ltat normal ; b : radiographie correspondante (cliche de profil) ; c :panchement : les lignes graisseuses sont refoules ; d : coude traumatique, lpanchement est bien visible ; e, f : le scanner (coupessagittales) confirme lpanchement et en retrouve la cause, ici une fracture non dplace, subtile, de la tte radiale.

  • 782 J. Jeantroux et al.

    Figure 4. Poignet. Fracture du scaphode (a, b), avulsion ligamentaire sur la berge dorsale du triquetrum (c, d) : a : refoulement du lisergraisseux la radiographie standard (face) ; b : la fracture est bien visible au scanner (coupe coronale) ; c : fragment osseux de la facedorsale du carpe sur le clich de profil ; d : arthroscanner (coupe sagittale) : fracture-avulsion de la berge dorsale du triquetrum.

  • Lsions sentinelles en traumatologie ostoarticulaire 783

    Figure 7. Hmarthrose. Radiographie standard (profil) : pan-cs

    Figure 5. Radiographie standard de profil : refoulement de laligne graisseuse du carr pronateur au contact dune fracture duradius.

    la fracture-impaction du condyle latral et du plateautibial latral (Fig. 10) tmoigne de la translation ant-rieure du tibia lors des ruptures du LCA. Elle est visible surle clich de profil et est diffrencier de lencoche phy-siologique du condyle fmoral latral, qui est infrieure 2 mm ;

    la fracture de lapex de la fibula (arcuate sign des

    Anglo-Saxons, Fig. 11) [4] tmoigne dune atteinte desstabilisateurs postro-latraux (point dangle postro-latral). Une rupture du pivot central est frquemment

    Figure 6. Lsion de Bennett. Un fragment osseux semble arrachde la colonne du pouce. En fait, ce fragment reste solidaire delarticulation trapzo-mtacarpienne et la colonne du pouce estluxe.

    C

    LtoLlr

    fdlcd

    P

    Lel

    hement intra-articulaire (flches) visible au niveau du cul-de-sacous-quadricipital.

    associe. Sa topographie prcise est variable selon le fais-ceau concern ;devant un fragment osseux dans lchancrure inter-condylienne on suspectera une avulsion de linsertiondu LCA (Fig. 12) [5] ou du LCP (Fig. 13) [6], au niveaurespectivement de laire antrieure ou postrieure delminence inter-condylienne. Cette lsion est dautantplus frquente que le patient est jeune, elle se retrouvefrquemment chez ladolescent ;on recherchera enfin un fragment libre ostochondral,pouvant tmoigner dun pisode de luxation patellaire(Fig. 14).

    heville

    es principales difficults sont la mise en vidence des frac-ures du dme du talus [7] et linterprtation des fragmentssseux proximit des malloles, notamment latrale.hmarthrose se recherche sur le clich de profil (Fig. 15).

    linstar du coude, sa prsence indiquera un scanner danses meilleurs dlais, en labsence de lsion osseuse causaleetrouve sur le clich standard.Au niveau de la mallole latrale, il convient de dif-

    rencier larrachement osseux conscutif une avulsione linsertion dun chef du ligament collatral latral dearrachement du rtinaculum des fibulaires (Fig. 16). Danse dernier cas, le fragment osseux se situe la partie hautee la mallole.

    iedes traumatismes des interlignes de Chopart (mdiotarsien)t de Lisfranc (tarso-mtatarsien) sont de diagnostic radio-ogique difficile. Ils ncessitent la matrise de lanatomie et

  • 784 J. Jeantroux et al.

    Figure 8. Lipohmarthrose : a : la radiographie de profil (rayon horizontal) montre un niveau dans lpanchement, tmoignant dunsurnageant graisseux (flches pleines) ; b : le scanner (coupe axiale) montre deux niveaux, dlimitant trois strates, graisse en surface,sdiment hmatique en profondeur (flches pointilles).

    Figure 9. Fracture de Segond, associe une rupture du ligament crois antrieur (non montre) : a : radiographie de face : fragmentosseux au niveau du bord latral du plateau tibial latral (flche) ; b : IRM en pondration T1 (coronale).

  • Lsions sentinelles en traumatologie ostoarticulaire 785

    Figure 10. Fracture-impaction du condyle latral du fmur et du plateau tibial latral. La translation antrieure du tibia au moment dutraumatisme entrane une impaction de la partie antrieure du condyle latral du fmur sur le rebord postrieur du plateau tibial latral.Le ligament crois antrieur (LCA), principal frein cette tr...

Recommended

View more >