LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO … · queratose irritativa, leucoedema, líquen plano e nevo branco esponjoso (1,10,16). Havendo um fator etiológico conhecido, o

Viviana Barbosa da Conceição

LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL

ASSOCIADAS AO TABAGISMO –

ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

No âmbito da unidade curricular Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica

Porto, 2013

Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária

Viviana Conceição

II Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade do Porto

Viviana Barbosa da Conceição

LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO TABAGISMO –

ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA

ARTIGO TIPO CASO CLÍNICO

Orientador: Professor Doutor Filipe Coimbra

Porto, 2013


Viviana Conceição

III Faculdade de Medicina Dentária da


"A experiência é uma lanterna dependurada nas costas que apenas ilumina o caminho já

percorrido."

Confúcio


Viviana Conceição

IV Faculdade de Medicina Dentária da


AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor Doutor Filipe Coimbra, pela dedicação à minha orientação

durante a concretização do presente trabalho e pelos conhecimentos transmitidos e valores éticos

de conduta clínica e académica que espero vir a seguir na minha vida profissional. Muito

obrigada!

Á minha binómia, Ana Cláudia Capelão, pela amizade e companheirismo, durante os

anos que trabalhamos juntas, foi de facto muito bom aprender ao seu lado. E ainda por todos os

momentos partilhados, principalmente pelos bons momentos, pois trabalhando juntas numa

verdadeira equipa, não me consigo recordar de momentos menos bons. E na reta final, só lhe

posso desejar, sem dúvida, o melhor!

Agradeço ao João Paulo e à Matilde, a minha família, pela admiração e pelo carinho

demonstrados e, principalmente por acreditarem em mim. Foram a minha inspiração e

motivação, levando-me a superar os inúmeros obstáculos no meu caminho. Por vós, serei e darei

sempre o meu melhor!

A todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.

Muito obrigada!


Viviana Conceição

V Faculdade de Medicina Dentária da


RESUMO

As lesões brancas da cavidade oral integram um conjunto de entidades clínicas cuja

principal característica morfológica é a existência de áreas esbranquiçadas na mucosa oral. Estas

lesões podem ter etiologias diversas, o que pode levar a diagnósticos errados e tratamentos

inapropriados. As lesões brancas associadas ao fumo do tabaco incluem-se no grupo de lesões

brancas da cavidade oral que podem evoluir para neoplasia maligna. A sua frequência é

relativamente alta, pelo que o médico dentista deve estar atento e apto a identificá-las. Com a sua

deteção precoce é possível evitar a evolução para o carcinoma escamoso evitando tratamentos

agressivos e permitindo uma melhor qualidade de vida.

Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema e serão apresentados alguns

casos clínicos característicos de doentes com lesões brancas da cavidade oral associadas ao

consumo ativo de tabaco, principalmente sob a forma de cigarros e charutos, e que utilizam os

serviços da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Palavras-chave: Tabaco, nicotina, lesões brancas, leucoplasia, cancro oral.


Viviana Conceição

VI Faculdade de Medicina Dentária da


ABSTRACT

Oral white lesions include a set of clinical entities which main morphological

characteristic is the existence of whitish areas in the oral mucosa. These lesions may have

various causes, which can lead to misdiagnosis and inappropriate treatment. White lesions

associated with tobacco smoke include the group of white lesions of the oral cavity that may

progress to malignancy. Their frequency is relatively high, so the dentist should be aware of and

be able to identify them. With its early detection the progression to squamous cell carcinoma can

be prevented, avoiding aggressive treatments and enabling a better quality of life.

A literature review about the subject was done and will be presented some clinical cases

of patients with white lesions in oral cavity associated with the active consumption of tobacco,

mainly in the form of cigarettes and cigars, who use the services of the Dental Medicine

University of Porto.

Key-words: Tobacco, nicotine, white lesions, leukoplakia, oral cancer.


Viviana Conceição

VII Faculdade de Medicina Dentária da


LISTA DE FIGURAS

Pág.

FIGURA 1- Fotografia intraoral frontal do paciente. ___________________________________ 7

FIGURA 2, 3- Fotografias lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e

fotografia da lesão em pormenor, respetivamente. _______________________ 8

FIGURA 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal. _____________ 8

FIGURA 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do

maxilar superior ____________________________________________________ 8

FIGURA 6, 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar

superior e após biópsia excisional, respetivamente. _____________________ 9

FIGURA 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana ___________________ 10

FIGURA 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão ___________________________ 10

FIGURA 10 E 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia

discreta. ______________________________________________________ 10

FIGURA 12 - Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira

consulta. _________________________________________________________ 11

FIGURA 13- Fotografia intraoral da lesão no pavimento da boca (ampliada). _______________ 12

FIGURA 14- Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês. ____________ 13

FIGURA 15- Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três

meses _____________________________________________________________ 13

FIGURA 16 - Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis

meses. ___________________________________________________________ 14


Viviana Conceição

VIII Faculdade de Medicina Dentária da


LISTA DE ANEXOS

ANEXO I

TABELA 1- Comportamento dos indivíduos, maiores de quinze anos, face ao consumo

de tabaco em Portugal – prevalências ponderadas (%).

ANEXO II

FIGURA 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1).

FIGURA 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).

ANEXO III

TABELA 1- Lesões brancas benignas mais comuns da mucosa oral e respetivo critério

mais relevante de diagnóstico.

TABELA 2- Manuseamento da Leucoplasia.


Viviana Conceição

IX Faculdade de Medicina Dentária da


ÍNDICE

Pág.

AGRADECIMENTOS _________________________________________________ IV

RESUMO ___________________________________________________________ V

ABSTRACT _________________________________________________________ VI

LISTA DE FIGURAS _________________________________________________ VII

LISTA DE ANEXOS __________________________________________________ VIII

1. INTRODUÇÃO ____________________________________________________ 1

2. MATERIAL E MÉTODOS ___________________________________________ 4

3. DESCRIÇÃO DOS CASOS ___________________________________________ 6

3.1- CASO 1 ______________________________________________________ 6

3.2- CASO 2 ______________________________________________________ 11

4. DISCUSSÃO ______________________________________________________ 15

5. CONCLUSÃO _____________________________________________________ 21

6. BIBLIOGRAFIA ___________________________________________________ 23

7. ANEXOS _________________________________________________________ 26


Viviana Conceição

1 Faculdade de Medicina Dentária da


1. INTRODUÇÃO


Viviana Conceição



1. INTRODUÇÃO

As lesões brancas da cavidade oral constituem um vasto conjunto de entidades clínicas,

que se manifestam pela presença de zonas esbranquiçadas na mucosa oral (1). Estas lesões,

embora monomórficas, podem ter etiologias diferentes, devendo o seu diagnóstico estar apoiado

numa história clínica precisa, evitando diagnósticos errados e planos de tratamento desadequados (1,2).

A cor branca destas lesões deve-se à dispersão da luz através de uma superfície alterada,

que pode resultar do aumento da camada de queratina, hiperplasia epitelial no estrato de

Malpighi, edema intracelular das células epiteliais e diminuição da vascularização do tecido

conjuntivo subjacente (1).

Entre as várias lesões brancas da cavidade oral, algumas são associadas ao fumo do

tabaco, a sua incidência e potencial de transformação maligna são relativamente altos, podendo

progredir para cancro oral (1,4).

O cancro oral é uma das neoplasias malignas mais frequentes no mundo, sendo uma das

principais causas de morte em todo o globo (5). O risco de cancro oral tem aumentado nas últimas

décadas, sendo cerca de 3,43 vezes superior nos indivíduos fumadores, quando comparados com

não-fumadores (4,6). No que se refere à população portuguesa, segundo os dados do Inquérito

Nacional de Saúde de 2005-2006, 20,9% da população residente em Portugal era fumadora à

data do inquérito (cfr. Anexo I) (7).

Os cancros orais podem ser precedidos por lesões precursoras, que, quando detetadas e

tratadas atempadamente, podem evitar a sua evolução para a malignidade (5,6,7,8).

Na composição do tabaco, para além de um alcaloide com propriedades psicoativas, a

nicotina, existem mais de 4.500 substâncias químicas, com efeitos cancerígenos, mutagénicos,

tóxicos e irritantes (9,11,12).

Existe evidência científica de mutações celulares relacionadas com hábitos tabágicos,

resultando em alterações moleculares, cromossómicas e genéticas, que levam a desregulações

celulares relacionadas com diversas transformações na mucosa oral, tendo um efeito

carcinogénico direto nas células epiteliais associadas com o aparecimento de cancro oral (4,13).

Contudo, nem todas as lesões brancas associadas ao consumo de tabaco possuem potencial de

malignização, apenas aquelas que já apresentam alterações genéticas (6,9,14).

Através de estudos de DNA realizados em mucosas orais de pacientes com cancro oral,

constatou-se a presença de um nível mais elevado, de produtos da metabolização primária do


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tabaco ligados ao DNA de indivíduos fumadores do que em ex-fumadores ou não-fumadores.

Este facto pode permitir aferir a quantidade destes produtos cancerígenos biologicamente

tolerada nos fumadores e melhorar a predição do risco individual de cancro (4,14).

Clinicamente, as lesões brancas causadas pelo fumo do tabaco surgem como uma mancha

branca, não removível por raspagem, em indivíduos fumadores. O facto de não ser removível por

raspagem permite fazer o diagnóstico diferencial com a candidíase pseudomembranosa e o facto

de ter um fator etiológico associado permite diferenciá-la da leucoplasia idiopática (10,14,15,16).

Histologicamente, verifica-se uma estratificação regular do epitélio sem atipia celular, podendo

haver hiperplasia epitelial, hiperqueratose, e acantose na camada espinhosa (8).

Os principais diagnósticos diferenciais são: leucoplasia, candidíase pseudomembranosa,

queratose irritativa, leucoedema, líquen plano e nevo branco esponjoso (1,10,16).

Havendo um fator etiológico conhecido, o diagnóstico inicial deve ser essencialmente

clínico e provisório. O plano de tratamento assentará no aconselhamento à cessação tabágica e

eliminação de potenciais fatores traumáticos ou irritativos, como o consumo concomitante de

bebidas alcoólicas. Após a eliminação de todos os possíveis fatores causais, se a lesão atenuar

significa que está em remissão, não havendo necessidade de biopsia para exame histológico,

agendando-se novo controlo após três meses (9,15).

Contudo, se após um mês se mantiver ou progredir, classifica-se a lesão como

leucoplasia, ou seja, placa branca não removível por raspagem cuja etiologia é desconhecida e

sendo considerada potencialmente maligna. Nesses casos está indicada a remoção cirúrgica, em

lesões inferiores a 2-3cm, ou biópsia incisional para as lesões mais amplas ou multifocais, e

posterior análise histológica, para avaliar a existência de displasia celular (10).

Este estudo pretende reunir e sistematizar a informação já existente sobre os efeitos do

consumo do tabaco na mucosa oral, por parte dos fumadores ativos, fundamentalmente sob a

forma de queima de tabaco que é a mais comuns nos países ocidentais. E ainda, expor alguns

casos clínicos típicos de doentes que recorrem aos serviços da Faculdade de Medicina Dentária

da Universidade do Porto (FMDUP), e que apresentavam lesões brancas associadas ao fumo do

tabaco.


Viviana Conceição



2. MATERIAL E MÉTODOS


Viviana Conceição



2. MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa bibliográfica para o presente trabalho foi realizada utilizando as seguintes

palavras-chave: “white lesions”, “leukoplakia”, “tobacco smoke”, “oral cancer”, com recurso à

PUBMED, como motor de busca, e selecionando artigos dos últimos doze anos.

A recolha de dados para a exposição dos casos clínicos selecionados foi efetuada através

da consulta das histórias clínicas dos pacientes que recorreram aos serviços da clínica da

Faculdade de Medicina Dentária do Porto e que apresentavam lesões brancas associadas ao

hábito tabágico. Os dados clínicos e as fotografias recolhidos foram tratados de forma a

salvaguardar o anonimato dos pacientes.


Viviana Conceição



3. DESCRIÇÃO DOS CASOS


Viviana Conceição



3. DESCRIÇÃO DOS CASOS

3.1 CASO 1

Paciente JASP, 51 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica

da FMDUP com o objetivo de fazer uma destartarização.

Durante a anamnese o paciente referiu ser doente psiquiátrico, encontrando-se em

tratamento médico para esquizofrenia com a seguinte medicação Risperidona e Clozapina.

Mencionou ainda ser fumador, de longa data, consumindo mais de 20 cigarros por dia. No que se

refere aos hábitos de higiene oral admitiu escovar os dentes duas vezes ao dia, com escova

manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de higiene oral.

No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face,

cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o

paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que estavam ausentes os dentes 45,

46, 47 e 48 (Fig. 1). Para além disso o paciente exibia ainda múltiplas lesões de abfração. Foram

ainda detetadas na sua cavidade oral várias lesões brancas hiperqueratóticas que passo a

descrever: uma lesão de cor branca-acinzentada, na mucosa jugal esquerda ao nível do plano

oclusal, de forma circular, com cerca de 6mm de diâmetro, de bordos bem definidos e bem

delimitada, cuja superfície revelava aspeto estriado (Fig. 2 e 3). Ao nível da mucosa jugal direita,

encontrou-se uma outra lesão de cor branca-acinzentada, difusa e superfície de aparência

pregueada (Fig. 4). Identificou-se também uma terceira lesão esbranquiçada no fundo do

vestíbulo no primeiro quadrante, na região dos pré-molares, com cerca 17 mm de comprimento e

3mm de altura, de aspeto pregueado e ulcerado, com bordos ligeiramente elevados (Fig. 5).

Adicionalmente, o paciente também apresentava vários pontos avermelhados com halo

esbranquiçado à volta no palato duro.

Figura 1 - Fotografia intraoral frontal do paciente.


Viviana Conceição



Figura 2 e 3- Fotografia lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e fotografia da lesão em pormenor, respetivamente.

Figura 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal.

Figura 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior.


Viviana Conceição



Como exame auxiliar de diagnóstico recorreu-se à radiografia panorâmica (cfr. Anexo II,

Figura 1) realizada no dia da consulta, não tendo sido identificada qualquer anormalidade.

Inicialmente, procedeu-se à raspagem das lesões e verificou-se que estas não eram removíveis

por raspagem. Fez-se o estiramento das lesões e observou-se que a lesão pregueada encontrada

na mucosa jugal direita quase desapareceu.

Estabeleceu-se o diagnóstico provisório de que as lesões encontradas eram compatíveis

com lesões brancas provocadas pelo fumo do tabaco, exceto a lesão esbranquiçada e difusa da

mucosa jugal direita (Fig. 4), cujo diagnóstico clinico foi de leucoedema comprovado pela

manobra de estiramento e desaparecimento da respetiva lesão.

Pelo facto da lesão localizada no fundo do vestíbulo estar ulcerada (Fig. 6), foi

considerada suspeita e foi realizada uma biópsia excisional com margens de 1 mm (Fig. 7). Além

disso, o paciente foi aconselhado à cessação tabágica. Fez-se o controlo da cirurgia após uma

semana (Fig. 8), e constatou-se que os tecidos se encontravam em cicatrização, não havendo

nada a assinalar. O resultado da biópsia revelou "Mucosa do tipo oral com lesões de

leucoqueratose hiperqueratósica e atipia discreta (Fig. 9, 10 e 11). Não se observando sinais de

neoplasia", pelo que foi marcado novo controlo após 3 meses e reforçada a importância da

eliminação do hábito tabágico.

Figura 6 e 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior e após biópsia excisional, respetivamente.


Viviana Conceição



Figura 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana.

Figura 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão (HE, x20)

Figura 10 e 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia discreta (HE, x200).


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3.2 CASO 2

Paciente BRF, 45 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica

da FMDUP referenciado pelo médico dentista que o acompanha em clínica privada, por

apresentar uma lesão branca no pavimento da boca.

Durante a anamnese o paciente mencionou ser saudável e não estar a tomar qualquer

medicação. Referiu ser fumador, há muitos anos, de mais um maço e meio de cigarros por dia, e

ainda que possui hábitos etílicos, consumindo de forma moderada e preferencialmente bebidas

brancas. No que se refere à sua rotina de higiene oral admitiu escovar os dentes habitualmente

uma vez por dia, com escova manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de

higiene oral.

No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face,

cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o

paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que já haviam sido realizadas

extrações e restaurações dentárias. No pavimento da boca, verificou-se a presença da lesão pela

qual havia sido encaminhado à consulta (Fig. 12 e 13). A lesão apresentava cor branca de

aparência opaca, pálida, com pontos eritematosos, de contorno irregular e difusa, localizando-se

no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio lingual, de consistência

normal, com superfície estriada, sem aumento de volume e ulceração. O paciente apresentava-se

assintomático à palpação da lesão.

Figura 12 – Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira consulta.

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Viviana Conceição



Figura 14 – Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês.

Após os três meses de espera, o paciente regressou à consulta para novo controlo da

lesão. Verificou-se que a lesão se encontrava ainda mais atenuada que na consulta, sugerindo que

continuava a regredir (Fig. 15). Então, marcou-se nova consulta de controlo da lesão após 6

meses.

Figura 15 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três meses.

Ao fim dos seis meses o paciente voltou à consulta e observou-se novamente a lesão (Fig.

16). Constatou-se que o aspeto esbranquiçado inicial estava agora bastante mais ténue, mesmo

em relação às consultas anteriores, o que leva a crer que a lesão se encontra ainda em processo


Viviana Conceição



de remissão. Assim, foi agendada nova consulta para controlo da lesão, após seis meses,

mantendo-se a vigilância da lesão até que haja a sua total remissão.

Figura 16 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis meses.


Viviana Conceição



4. DISCUSSÃO


Viviana Conceição



4. DISCUSSÃO

O epitélio que reveste a membrana mucosa oral é o primeiro a contatar com o fumo do

tabaco e a sofrer alterações. As mais frequentes são as lesões brancas (11,16). A nicotina é uma das

substâncias químicas presente no tabaco, sendo a responsável pela adição, no entanto existem

muitas mais e entre elas encontram-se as nitrosaminas consideradas cancerígenas e que induzem

uma diferenciação anormal dos queratinócitos, podendo a exposição prolongada originar zonas

de maturação anormal e instabilidade genómica (9,11,12).

As lesões brancas orais, associadas ao tabagismo, designadas por Estomatite Nicotínica,

localizam-se preferencialmente no palato e pavimento da boca e a sua relação com o consumo de

tabaco fumado está bem estabelecida pela resolução completa após cessação tabágica (11,13,16). A

aparência esbranquiçada opaca com uma superfície estriada característica que pode ser descrita

como impressão digital, deve-se ao aumento da camada de queratina e ao espessamento de todo

o epitélio designado de acantose (11,13,16). Estas características são concordantes com o aspeto

clínico das lesões apresentadas nos dois casos clínicos descritos e não têm potencial maligno,

sendo resultado da atividade proliferativa causada pelo fumo do tabaco através da indução do

recetor de crescimento epidérmico que ativa a ciclina D1. No entanto, a exposição prolongada

aos carcinogénios presentes no tabaco pode aumentar a frequência de mutações na mucosa oral

levando à perda deste padrão de impressão digital e à não regressão da lesão com a cessação

tabágica. Nestes casos, a placa pode ser considerada Leucoplasia (10,11).

As lesões brancas podem ter etiologias diferentes (cfr. Anexo III, Tabela 1), sendo

fundamental realizar uma história clínica precisa (1,2,15). A abordagem dos pacientes cujos casos

clínicos foram relatados, inicia-se pela recolha da história clínica detalhada, fazendo referência à

queixa principal e ao motivo da consulta, seguida do historial médico dos pacientes em causa.

Em ambos os casos realizou-se um exame clínico abrangente, incluindo o exame extraoral no

qual pesquisaram-se as cadeias ganglionares da cabeça e pescoço, assimetrias e tumefações. No

exame intraoral, inspecionou-se toda a cavidade oral, com particular atenção aos sítios de maior

risco, como os aspetos lateral e ventral da língua, pavimento da boca e palato mole. Finalmente,

executou-se uma avaliação rigorosa das lesões suspeitas localizadas na mucosa oral.

Os casos clínicos descritos referiam-se a duas situações clínicas diferentes. No primeiro

caso o paciente exibia lesões brancas multifocais, já no segundo caso encontramos uma lesão

branca isolada localizada no pavimento da boca. Assim, a discussão da abordagem dos dois

casos clínicos, será feita individualmente.


Viviana Conceição



O primeiro caso tratava-se de um paciente com doença psiquiátrica em tratamento

médico, fumador há largos anos, consumindo mais de 20 cigarros por dia. Na abordagem deste

paciente foi importante ter em consideração a medicação que utilizava, pois para além do perfil

psicológico que a esquizofrenia induz, os antipsicóticos têm alguns efeitos secundários bastante

frequentes que despoletam agitação, hiperatividade e movimentos descoordenados, que muitas

vezes dificultam a consulta. Outros fatores relevantes são as tonturas e sensação de desmaio,

especialmente quando se passa de uma posição deitada ou sentada para uma posição de

verticalidade.

No exame clínico e radiológico constatou-se que estava tudo de acordo com a

normalidade, exceto as lesões brancas hiperqueratóticas intraorais descritas que o paciente

apresentava, e que desconhecia ter.

O primeiro passo foi tentar a remoção das lesões por raspagem com uma gaze, para

despiste da candidíase pseudomembranosa. Nenhuma das lesões foi removida por raspagem, por

isso descartou-se esta hipótese. No caso das lesões nas mucosas jugal direita e esquerda,

pesquisou-se a existência de algum fator traumático associado, como a interposição da mucosa

entre os dentes, mas verificou-se que o paciente ocluía bem e não havia relato de “trincar a

bochecha”. De seguida, fez-se o estiramento das lesões encontradas no fundo do vestíbulo e na

mucosa jugal direita e esquerda, para diagnóstico diferencial com leucoedema. Verificou-se que

apenas a lesão localizada na mucosa jugal direita desaparecia com a distensão dos tecidos e

reaparecia após o seu relaxamento, fato este que só ocorre no leucoedema, tendo sido esse o

diagnóstico dessa lesão.

As outras lesões, quer pelo seu aspeto clínico, quer por não serem positivas nas manobras

clínicas descritas (raspagem e estiramento), e havendo simultaneamente um potencial fator

desencadeante das lesões, o hábito tabágico, continuado e mantido há muito tempo, foram

provisoriamente diagnosticadas como lesões brancas multifocais provocadas pelo fumo do

tabaco. Nestes casos deve ser tomada uma atitude expectante, por isso é estabelecido um

diagnóstico provisório, uma vez que o plano de tratamento inicial incide no aconselhamento à

cessação tabágica e no controlo das lesões após 2-4 semanas para avaliação de sinais de remissão

das mesmas. Contudo, a lesão localizada no fundo do vestíbulo foi considerada suspeita por

apresentar-se ulcerada.

De acordo com Neville e Day, as regiões ulceradas, bem como pontos eritematosos,

zonas de difícil cicatrização e endurecimento, são requisitos para a realização urgente da biópsia

da lesão (14).


Viviana Conceição



Assim, procedeu-se à biópsia excisional da lesão, tendo sido enviada para estudo

anatomopatológico. Após uma semana fez-se o controlo da cirurgia e verificou-se que a lesão

estava em processo de cicatrização.

Ao fim de cerca de um mês o paciente compareceu à consulta de controlo para

observação da evolução das lesões e constatou-se que tinham atenuado, para além disso no

resultado da biópsia constava que a mucosa excisada era normal com hiperqueratose e atipia

discreta, sem sinais de neoplasia. Consideramos que se não tivesse havido uma intervenção

atempada, a lesão poderia ter evoluído no tempo, aliada à persistência do fumo do tabaco, para

um quadro clínico mais grave e com prognóstico reservado. O reforço da importância de

continuar com a cessação tabágica é fundamental, em particular neste caso, dado o perfil e

doença do paciente que pode levar facilmente ao retorno do hábito. Um outro aspeto relevante, é

a marcação de consultas de controlo das lesões até que se observe a sua total remissão, por isso

foi agendado novo controlo ao fim de três meses.

No caso clínico 2, o paciente referiu ser saudável, sem tomar qualquer medicação, e ainda

que fumava há muitos anos, mais de vinte cigarros por dia, para além de consumir bebidas

alcoólicas moderadamente, principalmente bebidas brancas. No exame clínico e radiográfico,

não foram detetadas quaisquer alterações à normalidade, exceto a lesão pela qual o seu médico

dentista o havia referenciado à nossa consulta. Como o paciente tinha conhecimento da

existência da lesão foi questionado se sabia especificar quando surgiu a lesão, se esta havia

sofrido alguma alteração de tamanho e/ou volumétrica e se existem sintomas associados. O

paciente não tinha notado qualquer alteração desde que tinha tomado conhecimento da lesão.

Na maioria das vezes, os pacientes não sabem identificar há quanto tempo têm as lesões

uma vez que são assintomáticas. Contudo, se existirem sintomas é importante indagar o início,

localização, intensidade, frequência, duração e ainda se agravaram no tempo (13).

Na avaliação da lesão verificou-se que esta exibia pontos eritematosos, contorno

irregular, localizando-se no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio

lingual, sem aumento de volume e ulceração, para além das características anteriormente

descritas. Ao fazer a palpação não se verificou endurecimento.

O procedimento inicial incluiu as manobras clínicas para o despiste da candidíase e do

leucoedema, ou seja, a raspagem da lesão com uma gaze e a distensão seguida de relaxamento da

lesão, respetivamente. Verificou-se que a lesão não era removível por raspagem nem desaparecia

com o estiramento dos tecidos, por isso essas hipóteses de diagnóstico foram excluídas. Os


Viviana Conceição



pontos eritematosos que se encontravam na lesão eram concordantes com lesões vasculares,

ficando ligeiramente empalidecidos pelo estiramento (1,8,10).

Dada a localização da lesão e a sua dimensão, decidimo-nos por uma atitude expectante.

Aconselhámos o paciente à cessação do hábito tabágico e etílico. Marcámos novo controlo no

mês seguinte, após o qual se observou regressão com melhorias notórias. Estabeleceu-se então o

diagnóstico provisório de lesão branca provocada pelo fumo do tabaco em associação com o

consumo de bebidas alcoólicas (9,10). O aspeto menos esbranquiçado e estriado, com menos

pontos eritematosos e uma dimensão ligeiramente menor foi favorável ao diagnóstico inicial e

marcou-se nova consulta de controlo, após 3 meses, reforçando que continuasse a não fumar e a

evitar bebidas alcoólicas (9).

A cor branca, a localização no pavimento da boca e o facto de o doente ser fumador eram

compatíveis com o diagnóstico de Estomatite Nicotínica (10). Se a lesão não tivesse revelado

sinais de remissão após eliminação dos fatores causais, o nosso diagnóstico seria de Leucoplasia,

exigindo a realização de biópsia. Este exame possui um valor significativo nestes casos, já que o

padrão histológico determinará, em parte, o prognóstico da lesão (10).

Nos dois casos clínicos apresentados, considerando que existia um fator etiológico

conhecido, o diagnóstico inicial foi e deverá ser fundamentalmente clínico e provisório, sendo

atribuída a designação de lesão branca associada ao tabagismo. Consideramos que esta

classificação é a mais correta numa fase em que temos o indício muito forte de que a lesão se

deve ao efeito do hábito tabágico e pode provavelmente regredir pela eliminação do hábito.

van der Waal, faz o diagnóstico provisório de leucoplasia das lesões brancas orais de

risco questionável, havendo hábito tabágico concomitante, num nível de certeza ainda fraco dado

apenas pelo recurso à inspeção e palpação como fatores clínicos de diagnóstico (10). Assim, o

autor volta a observar as lesões após 2-4 semanas no máximo, numa abordagem dos pacientes

idêntica à do presente trabalho, para indagar se houve regressão da lesão após cessação tabágica

(cfr. Anexo III, Tabela 2) (10). O intervalo de tempo referido 2-4 semanas é aceitável, pois já

permite observar sinais de regressão após a cessação do hábito tabágico, naturalmente que a

regressão completa poderá demorar mais tempo. Por outro lado, não é desejável o adiamento da

biopsia por um tempo demasiadamente longo, no caso desta não se ter realizado inicialmente (10).

Quando há sinais de remissão da lesão, van der Waal classifica-as como leucoplasias

associadas ao tabagismo e de forma a mensurar as alterações ocorridas durante a remissão da

lesão, estabeleceu que o melhor critério seria medir o tamanho da lesão e não tanto o teor de

branco que evidenciam. Segundo o seu critério, se não se verificam alterações, a lesão é


Viviana Conceição



classificada como estável, se houve diminuição da lesão em mais de 50% então houve remissão

parcial, ou se desapareceu totalmente, classifica-se como remissão total (10).

O diagnóstico provisório de leucoplasia causada pelo tabagismo, parece-nos um pouco

excessivo numa fase tão inicial da abordagem dos pacientes, quando temos presente o tabaco

como possível fator etiológico. Inicialmente, consideramos que se deve estabelecer o diagnóstico

de lesão branca provocada pelo uso ativo de tabaco, confirmando passado um período de tempo,

a respetiva remissão, após a eliminação do hábito tabágico. Contudo, o critério estabelecido para

avaliação do grau de regressão das lesões através da medição do tamanho das lesões está de

acordo com a nossa abordagem (10).

De forma a promover um diagnóstico preciso das lesões brancas associadas ao tabagismo,

é recomendado que a sua classificação assente num critério objetivo e facilmente observável

como a dimensão das lesões e respetiva evolução após remoção do estímulo desencadeante, o

consumo de tabaco.


Viviana Conceição



5. CONCLUSÃO


Viviana Conceição



5. CONCLUSÃO

Um exame clínico criterioso realizado pelo médico dentista é de extrema importância na

deteção de lesões brancas, pois estas apresentam-se geralmente assintomáticas.

As lesões brancas da mucosa oral associadas ao consumo ativo de tabaco na forma de

queima, não devem ser menosprezadas devido sobretudo à possibilidade de evoluírem para

lesões precursoras de cancro oral.

O risco de desenvolver cancro oral é 3,43 vezes superior nos fumadores do que em não

fumadores, facto que leva a um destaque importante do historial de tabagismo apresentado pelos

pacientes, que deve incidir na duração e frequência do hábito, e ainda se existe

concomitantemente o consumo regular de álcool. É ainda imprescindível obter a lista da

medicação atual dos pacientes, pois existem fármacos (imunodepressores, anti-inflamatórios,

anti-hipertensores, xerostomixantes) que podem causar alterações nos tecidos orais semelhantes

a lesões brancas pré-malignas.

A cessação do consumo de tabaco é premente, sendo para isso indispensável a boa

cooperação dos pacientes. Está indicado um período de tempo aceitável, entre 2 a 4 semanas de

espera, para observação de sinais clínicos de regressão da lesão após eliminação do fator

desencadeante. Se a lesão estiver a atenuar, apenas é preciso controlá-la até à sua remissão total,

reforçando sempre que o hábito nocivo de fumar deve ser absolutamente abandonado.

Quando existe suspeita clínica de alterações epiteliais gravosas, deve ser realizada biópsia

imediata da lesão, já que este exame pode revelar a existência ou não de alterações no epitélio,

de forma a traçar um plano de tratamento e um acompanhamento adequados do paciente.


Viviana Conceição



6. BIBLIOGRAFIA


Viviana Conceição



6. BIBLIOGRAFIA

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Viviana Conceição



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Viviana Conceição



7. ANEXOS

Anex

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Viviana Conceição

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Anexo II

Figura 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1).

Figura 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).

Anex

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Tabela 2- Manuseamento da Leucoplasia

Fonte: van der Waal, 2009 (adaptado) (9)

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LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO … · queratose irritativa, leucoedema, líquen plano e nevo branco esponjoso (1,10,16). Havendo um fator etiológico conhecido, o