L’esperienza

del progetto MeTeO

a Palermo

Luigi Galvano S.I.M.G. SICILIA

Il servizio sanitario nazionale

La missione dei servizi sanitari è migliorare lo stato di salute

della popolazione.

Scenario internazionale

Negli ultimi anni nei sistemi sanitari occidentali, sia a prevalenza privata (di mercato o assicurativa) che a prevalenza pubblica (servizio sanitario nazionale), si è assistito ad una progressiva revisione istituzionale che ha portato ad una riduzione delle differenze fra i due sistemi per effetto di riforme che sono andate nella stessa direzione.

Scenario internazionale

E’ un processo generale di riforma del Welfare state che interessa tutti i servizi pubblici (sanità, scuola, previdenza etc.) e che si propone di mantenere la funzione pubblica di tutela (in Italia per mezzo dei LEA) introducendo elementi di mercato dal lato della produzione dei servizi.

 

Scenario nazionale

In Italia la legge 833/78 istitutiva del SSN e le successive modificazioni ed integrazioni (L.502/92, L.517/93, L.229/99) prevedono gli strumenti per la realizzazione di questo processo attraverso:

• convenzioni

• autorizzazioni

• accreditamenti istituzionali

• accordi contrattuali

Collaborazione Partecipativa

Si tratta di fare in modo che tutti i soggetti coinvolti nella programmazione da un lato e nell’erogazione dell’assistenza dall’altro devono partecipare all’elaborazione ed alla realizzazione di programmi per il miglioramento della salute affinché si impegnino per adeguare in modo ottimale la strategia dell’offerta alle caratteristiche dei bisogni e della domanda (equità, liste d’attesa), essendo matura la consapevolezza che occorre mobilitare tutti i partners della salute.

Integrazione

E’ fondamentale, inoltre, creare le migliori sinergie fra tutti gli attori della sanità

attraverso progetti di continuità assistenziale che vedano:

l’integrazione fra assistenza territoriale ed ospedaliera e fra servizi sanitari e

servizi sociali.

Integrazione-Finalità

Ciò per raggiungere le seguenti finalità:

• Definire il percorso assistenziale del paziente

• Ridurre e/o eliminare pericolosi vuoti assistenziali

• Eliminare sovrapposizioni di interventi assistenziali

• Trasferire competenze ed esperienze

• Coniugare etica e management

Sanità: tendenze

La medicina moderna è caratterizzata da un lato dalla progressiva specializzazione degli interventi (cure di terzo livello) e dall’altro da un forte spostamento della domanda nell’ambito delle malattie croniche e cronicizzate (in forte aumento): ciò contribuisce a porre il problema della continuità assistenziale come tema centrale di discussione sia dal punto di vista strategico che clinico.

Linee guida-PACA

Pertanto diventa fondamentale elaborare da un punto di vista culturale e sperimentare da un punto scientifico linee guida e percorsi assistenziali con al centro la soddisfazione dei bisogni del cittadino.

 

Sanità e Territorio

Nel tentativo di dare risposte alle suddette esigenze il sistema si è arricchito di molte altre componenti rispetto al ricovero ospedaliero e che vede nei servizi territoriali e distrettuali alcune componenti importanti ancorché presenti a macchia di leopardo nel Paese sia nelle strutture che nelle funzioni.

 

 

Ruolo MMG

All’interno del sistema di cure territoriali la legge assegna al Medico di Medicina Generale (MMG) sia esso di assistenza primaria che di continuità assistenziale un ruolo centrale e di riferimento per dare risposte ai bisogni di salute del cittadino in termini di:

• prevenzione e di educazione alla salute • diagnosi • terapia • riabilitazione.

 

Ruolo MMG

Questi compiti stentano a trovare una completa affermazione per varie ragioni:

• Eccessivo carico di lavoro burocratico

• Isolamento fisico, logistico e culturale

• Sbilanciamento della formazione pre-laurea verso la medicina specialistica

Ruolo MMG

Molteplici esperienze in America e in Europa hanno tentato di riaffermare la centralità del ruolo del MMG all’interno di una rete di servizi territoriali ma con esito alterno:

• Continuing care system in Canada

• GP fundholder in Inghilterra

• l’assegnazione del budget in Italia con la possibilità della direzione del Distretto al MMG.

Ruolo MMGTutti questi programmi hanno in comune la caratteristica

di integrare sistemi di finanziamento con strategie clinico assistenziali , obbligando tutti gli attori ad impegnarsi secondo l’EBM, nella implementazione di atti professionali che riescano a coniugare gli obiettivi terapeutici con i vincoli economici.

E’ necessario, quindi, studiare modelli e procedure che diano piena centralità alla funzione del MMG in un sistema che deve mantenere intatte le diverse peculiarità specialistiche.

 

Rete dei serviziUn sistema di continuità delle cure, anche alla luce delle

moderne tecnologie informatiche, deve essere sviluppato tenendo conto della complessità che il sistema sanitario ha assunto, dando priorità allo sviluppo di una rete di servizi in cui si integrino i singoli percorsi assistenziali per patologia, e sotto la regia di un MMG che si preoccupa di coordinare gli interventi degli altri attori da coinvolgere nel processo assistenziale, ognuno con il proprio ruolo, ma secondo linee di azione coordinate e condivise, oltre dalla partecipazione alle UVG, UVM, UVA, UVP, ADI, SD.

 

Continuità assistenziale

La continuità assistenziale, rimette al centro dell’attenzione problemi di assetto istituzionale, di carattere organizzativo, di rilevanza normativa e contrattuale, di formazione di aggiornamento professionale: essa è l’espressione più concreta e tangibile della capacità del SSN, nelle sue fondamentali articolazioni regionali e locali, di rispondere con un’adeguata e corretta rete di servizi alla domanda di salute e di assistenza da parte del cittadino.

Ruolo Ospedale

Peraltro oggi l’Ospedale non è inteso più come struttura bensì esso coincide con la funzione di assistenza ospedaliera, equivalente alla organizzazione di persone, beni e tecnologie che, pur operando nella medesima struttura, producono ed erogano prestazioni richieste da non degenti secondo l’organizzazione dei servizi territoriali.

Ruolo Ospedale

Ciò significa che il presidio ospedaliero non costituisce più, in quanto struttura una demarcazione tra ospedale e territorio, ma rappresenta solo un ambito organizzato per lo svolgimento di due distinte funzioni tra le quali si pongono obblighi di continuità assistenziale da intendersi non genericamente, ma come continuità organizzativa.

 

Premesse Progetto MeTeO

Sono state queste le premesse che ci hanno indotto a sperimentare sul campo, una modalità di collaborazione fra ospedale e territorio intorno alla patologia respiratoria ostruttiva del paziente geriatrico con la finalità di rilevare i punti di forza e i punti critici della rispettive esperienze professionali al fine di creare sinergie e sperimentare soluzioni contestualizzate al proprio ambito lavorativo.

 

INDAGINE SULLA PREVALENZA DEI DISTURBI RESPIRATORI DELL’ANZIANO IN UN’AREA

URBANA

Cattedra di Malattie dell’Apparato respiratorio

Università degli studi di Palermo

*

Gruppo SIMG-FIMMG Palermo

PROGETTO METEO1a FASE

Premesse

• Sebbene le malattie respiratorie costituiscano la prima causa di morbilità e mortalità nei soggetti anziani nel mondo, i sintomi di queste sono spesso sottostimati (sia dal paziente che dal medico) con conseguente sottodiagnosi.

• Questi problemi sono più rilevanti per l’asma bronchiale che costituisce un pericolo per l’anziano che ne è affetto per l’incrementato rischio di mortalità.

Prevalenza dell’asma dell’anziano in differenti studi internazionali

SCOPI

• Valutare la prevalenza dei sintomi respiratori in soggetti con età 65 anni.

• Valutare i correlati delle diagnosi di malattia ostruttiva cronica con particolare riferimento alle implicazioni terapeutiche.

• Stimare i costi sanitari della patologia respiratoria dell’anziano.

Metodi I

• L’indagine è stata condotta in collaborazione tra la Clinica Pneumologica dell’Università di Palermo ed un Team di Medici di Medicina Generale iscritti alla SIMG-FIMMG di Palermo.

• Sono stati selezionati tutti i pazienti afferenti ai loro elenchi con età 65 anni.

• I MMG dopo aver contattato i loro pazienti li hanno invitati presso il loro studio per sottoporli ad un questionario di autovalutazione che esplorava la presenza di sintomi respiratori, consumo di risorse, il ricorso a ospedali o pronto soccorso e i principali dati anamnestici.

Metodi II

• Per gli scopi del presente studio la popolazione studiata era costituita da 2242 soggetti afferenti agli elenchi del team dei MMG (12).

• Alla fine del reclutamento il campione era costituito da: 1771 soggetti (percentuale di risposta = 78.9% del totale) di età variabile tra 65-103 anni (mediads=74.57).

Distribuzione per età del campione

517461

417

177 178

0

100

200

300

400

500

600

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Anni

Distribuzione per sesso ed età

969(54,7%)

802(45,3%)

maschi

femmine

74,3 74,6

65

70

75

80

85

90

media età

ns

Distribuzione dell’abitudine al fumo di sigarette

0100200300400500600700800900

maschi femmine

Fumo maiFumo siFumo ex

p < 0.0001

Risultati I: I sintomi• La prevalenza dei principali sintomi respiratori

variava tra il 15% (affanno con fischi al torace) e il 60% (dispnea da sforzo).

• Tutti i sintomi evocativi di bronchite cronica erano significativamente più elevati tra gli uomini rispetto alle donne mentre il contrario si evidenziava per la dispnea.

• Circa 1/3 (133) dei soggetti non fumatori e senza precedenti cardiovascolari (n=402) presentava almeno un sintomo respiratorio rilevante ai fini diagnostico-terapeutici (tosse: 11.7%, espettorazione: 7.8%, dispnea:26.6%, fischi al torace: 13.2%).

Prevalenza dei principali sintomi esplorati

Sintomi n %Tosse con o senza espettorato al mattino 464 26.4Tosse con o senza espettorato invernale 568 32.4Tosse per tre mesi consec. per due anni consec.(CIBA) 348 20.0Affanno da sforzo intenso 947 54.1Affanno quando sale le scale 1090 62.3Affanno quando cammina 576 33.0Affanno quando si veste 465 26.6Fischi e sibili al petto 478 27.5Affanno con fischi e sibili 374 22.2Fischi al petto senza raffreddore 241 14.2Risvegli con dispnea e petto chiuso 384 21.9Tosse secca e stizzosa 662 37.9

Risultati II: La diagnosi

• Una pregressa diagnosi di bronchite cronica o enfisema era riferita da 513 soggetti (29.4%), mentre una pregressa diagnosi di asma era stata fatta in 151 soggetti (9.1%).

• Tra i soggetti non fumatori, senza malattie cardiovascolari confondenti e senza alcuna diagnosi pregressa di broncopatia: – 80 (20%) presentavano dispnea da sforzo

– 20 (6%) presentavano fischi e sibili al torace

– 33 (9.7%) presentavano tosse al risveglio

Confronto maschi-femmine sulla pregressa diagnosi di malattie respiratorie

319

194

76 75

0

50

100

150

200

250

300

350

Bronchite cronica Asma

maschi

femmine

p<0.001

ns

Distribuzione dell’età di insorgenza dell’asma riferita dal paziente

0

5

10

15

20

25

30

0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

N°

Prevalenza dell’asma in differenti classi di età

0

2

4

6

8

10

12

14

16

65-69 70-74 75-79 80-84 85+ tot

males

females

%

Prevalenza della diagnosi medica pregressa in soggetti mai fumatori

affetti da fischi e sibili al torace

12%35%

19%

34%nessuna

asma

BPCO

asma+BPCO

6%

29%

10%

55%

nessuna

asma

BPCO

asma+BPCO

Prevalenza della diagnosi medica pregressa in soggetti mai fumatori

affetti da tosse secca e stizzosa

3%

45%

22%30%

nessuna

asma

BPCO

asma+BPCO

Prevalenza della diagnosi medica pregressa in soggetti mai fumatori

affetti da tosse produttiva per tre mesi consecutivi per due anni consecutivi

(CIBA)

Risultati III: Terapia e consumo di risorse

• Per quanto riguarda il consumo di farmaci solo 270/568 (47.5%) soggetti con tosse al risveglio ne riferisce l’uso.

• Solo 271/478 (56.6%) fa uso regolare di farmaci in relazione alla presenza di fischi e sibili al torace.

• Il 9.7% (171 sogg.) del campione riferisce un precedente ricorso al pronto soccorso per problemi respiratori e 179 (10.1%) ha trascorso almeno una notte in ospedale.

• Infine 111 (6.5%) soggetti riferiscono di aver perso giornate lavorative per problemi respiratori.

Percentuale di soggetti che fanno uso di farmaci respiratori in presenza di sintomi compatibili con la BPCO e di

una corretta diagnosi

47,1

61,3

41,5

60 57,768,3

0102030405060708090

100

tosse almattino

tosse ininverno

CIBA

solo sintomi

diagnosi BPCO

%

43,8

76,5

48,4

76,1

53,3

82,1

46,3

74,4

0102030405060708090

100

fisc

hi e

sibi

li

affa

nno

con

fisc

hi

fisc

hi c

onra

ffre

ddor

e

risv

egli

oco

n af

fann

o

solo sintomi

Diagnosi di asma

Percentuale di soggetti che fanno uso di farmaci respiratori per l’asma in presenza di soli sintomi compatibili e quando sono

diagnosticati

%

Conclusioni

• La prevalenza dei sintomi respiratori nei soggetti anziani abitanti in area urbana è elevata e costituisce un importante impegno per il medico di medicina generale.

• La diagnosi di asma è spesso difficoltosa e il medico di medicina generale deve essere consapevole del rischio di sottodiagnosi.

• Una corretta diagnosi è alla base di una corretta prescrizione terapeutica e può prevenire il rischio di un’evoluzione sfavorevole.

Integrazione ospedale-territorio per l’assistenza agli anziani pneumopatici

a Palermo

Gruppo SIMG-FIMMG Palermo

Cattedra di malattie respiratorie dell’Università di Palermo

STUDIO METEO 2a FASE

• L’identificazione e l’apposita gestione integrata delle patologie broncoostruttive nella popolazione geriatrica tra Ospedale e Medico di MG.

Obiettivi: Seconda fase

Metodi Seconda fase

I soggetti che hanno compilato il questionario sono stati inviati dal MMG presso l’ambulatorio di Pneumologia Geriatrica della Cattedra di Malattie Respiratorie per una valutazione clinico-funzionale.

Attività specialistica• Esame obiettivo generale

• Valutazione funzionale spirometrica

• Strumenti di valutazione multidimensionale:– Scheda identità e stato civile e lavorativo

– Caratteristiche abitazione

– Abitudine tabagica

– Disturbi sonno (EPESE)

– Comorbidità (Charlson index)

– Stato mentale e cognitivo (Mini Mental State)

– Depressione (Geriatric Depression Scale)

– Barthel index (attività della vita quotidiana)

– Questionario di qualità della vita (Saint George’s)

Distribuzione per sesso del campione (170 pz)

92 (54%)

78 (46%)

70

75

80

85

90

95

sesso

maschifemmine

Distribuzione della pregressa diagnosi del Campione reclutato

Asma BPCO Asma+BPCO Nessuna

Maschi 2

(20%)

36

(80%)

12

(67%)

42

(43%)

Femmine 8

(80%)

9

(20%)

6

(33%)

55

(57%)

Totale 10 45 18 97

Esposizione al fumo di sigarette

Fumo si Fumo ex Fumo no

Asma 2 (20%) 0 8 (80%)

BPCO 9 (20%) 23 (51%) 13 (29%)

Asma+BPCO 2 (11%) 9 (50%) 7 (39%)

Nessuna 11 (11%) 27 (28%) 59 (61%)

Diagnosi effettuate in ambulatorio (170 pz)

41,8

12,4

32,9

6,5 6,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

nessuna Asma BPCO BC BA

% soggetti

Asma Correlazione tra diagnosi

ambulatoriale e diagnosi pregressa

Asma

Spec.

BPCO

Spec.

Nessuna

Asma MG

SI (28 pz)2323 4 1

Asma MG

NO (142 pz)99 63 70

% concordanza: 23/28 = 82%

BPCO Correlazione tra diagnosi

ambulatoriale e diagnosi pregressa

BPCO

Spec.

Asma

Spec.

Nessuna

BPCO MG

SI (63 pz)4646 12 5

BPCO MG

NO (107 pz)3232 9 66

% concordanza: 46/63 = 73%

Esame spirometrico nei soggetti con malattia ostruttiva

cronica

SPIROMETRIA SI

SPIROMETRIA NO

(89%)

(11%)

Conclusioni

• Dai dati fino ad oggi rilevati si evidenzia la presenza di un elevata sensibilità e specificità relativamente alla diagnosi di asma da parte dei medici di medicina generale (setting).

• Inferiore è risultata invece la sensibilità circa la diagnosi di BPCO. Tale rilevazione è da imputare ad un modesto ricorso all’indagine funzionale spirometrica necessaria alla ottimale impostazione diagnostica di questi pazienti.

TERZA FASE“Ospedale porte aperte”

Ottobre 2001-Gennaio 2002

• Frequenza a seminari formativi dei MMG del Team (12) in ospedale, distribuiti in tre gruppi di 15 MMG per un totale di 45 MMG

• La frequenza era articolata in tre giornate (Sabato) e prevedeva lavoro in corsia con i tutors e didattica interattiva in aula

• La partecipazione dava diritto a 15 crediti

TERZA FASE

Trasferimento dei medici ospedalieri negli studi dei MMG e a domicilio dei

pazienti

• Indagare tutti i pazienti che per motivi di ordine logistico o per limitazioni fisiche non possono recarsi al centro specialistico

QUARTA FASE

• Adattare le raccomandazioni di comportamento clinico allo specifico ambito lavorativo del MMG sulla base delle evidenze emerse dall’ analisi del progetto MeTeO

• Costruire percorsi di cura ed assistenza con la migliore sequenza temporale possibile sulla base delle risorse disponibili nello specifico ambito lavorativo

QUARTA FASE

• Costruire un software sulla base delle suddette evidenze con algoritmi e reminders compatibili con la cartella clinica infomatizzata dei MMG in grado di evidenziare gli scostamenti rispetto ai percorsi condivisi

• Identificare indicatori (pochi) di percorso e di esito misurabili

• Implementare il Network (Millenet) fra i MMG aderenti e l’Ospedale di riferimento

QUARTA FASE

• Costruire un pacchetto formativo interattivo

• Organizzare progetti aziendali a livello distrettuale per obiettivo

• Trasferire la metodologia ad altre patologie ad alta prevalenza

QUARTA FASE

Raggiungere l’equilibrio tra competenza-cultura-esperienza dell’ambito specialistico e l’operatività concreta di ogni giorno del medico di famiglia diventa un’operazione in continua evoluzione

QUARTA FASE

REALIZZARE

LO SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO

TEAM MMG SIMG-FIMMGDott. Cardinale Giuseppe Dott. Consiglio Girolamo

Dott. Crapa Salvatore Dott. Fasulo Serenella

Dott. Giarrusso Paolo Dott. Levantino Emanuele

Dott. Lombardo Francesco Dott. Magliozzo Francesco

Dott. Mangione Marcello Dott. Quartetti Giovanni

Dott.Pozzecco Umberto Dott. Sicari Giueppe

RICERCATORI OSPEDALIERIDott. Battaglia Salvatore Dott. Catalano Filippo

Dott. Scichilone Nicola