1

LETAK LINTANG

Oleh:Erwin Sahat Hamonangan SiregarSheba Julia Tarigan

Pembimbing:dr. Fadjrir, SpOG

Mentor:dr. M. Faisal Fahmi

LAPORAN KASUS

Departemen Obstetrik dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi MedanFakultas Kedokteran USU2012

2

Pendahuluan

• Letak lintang → 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %).• Angka kejadian letak lintang di RSU dr. Pirngadi

Medan 0,6%.• Insidens wanita dengan paritas tinggi mempunyai

kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara.

3

Definisi

• Letak lintang → sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus), kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

4

Pembagian Letak Lintang

A. Menurut letak kepala terbagi atas:• Lli I : kepala di kiri • Lli II : kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas:• dorso anterior (di depan) • dorso posterior (di belakang)• dorso superior (di atas)• dorso inferior (di bawah)

5

Etiologi

• Dinding abdomen teregang secara berlebihan.• Janin prematur.• Adanya plasenta atau tumor di jalan lahir.• Hidramnion dan gemelli.• Panggul sempit.• Uterus abnornmal.

6

Diagnosis

1. Pemeriksaan fisik• Inspeksi : uterus melebar, fundus uteri

membentang sedikit di atas umbilikus (TFU ≠ umur kehamilan)

• Palpasi : fundus uteri kosong, aksila menutup ke kiri → kepala di kiri dan sebaliknya, DJJ → umbilikus

7

2. Pemeriksaan dalam• Awal persalinan :

bagian dada bayi teraba → “rasa bergerigi” dari tulang rusuk

Dilatasi bertambah: skapula dan klavikula dapat dibedakan

Punggung teraba → dataran keras yang membentang Kadang2 tali pusat dapat teraba

8

• Lanjut persalinan :bahu terjepit di rongga panggulsalah satu tangan atau lengan prolaps ke vagina

melewati vulva

9

Penanganan

10

• Janin kecil (< 800 gr) dan panggul sangat lebar → PSP– bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat

(conduplicatio corpora)

11

– atau lahir dengan envolusio spontanea (2 variasi)

Cara Denman Cara Douglas

12

Prognosis

• Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang: – lintang kasep – ruptur uteri– tali pusat menumbung, trauma – versi ekstraksi

• Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996), angka kematian janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% , RS Hasan Sadikin Bandung 18,3%.

13

ANAMNESA PRIBADINama : Ny. RUmur : 29 tahunNo MR : 56.95.40Pendidikan : Tamat SLTAPekerjaan : IRTAgama : IslamSuku/Bangsa : IndonesiaAlamat : Jl. Karya Sehati Gg. Sepakat No. 7A

MedanMasuk RSUPM : 20 Maret 2012Jam : 11.30 WIB

14

Anamnesa Umum

Keluhan utama: mules sesekali Telaah: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 20 Maret

2012 pukul 09.00 WIB dan tidak teratur. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) Normal, BAB (+) normal.RPT : (-)RPO : (-)

15

• HPHT : 14 Juni 2011• TTP : 21 Maret 2012• G2P1A0• Periksa kehamilan pada dokter

-Trimester I : 2x-Trimester II : 1x -Trimester III : 2x

• Riw. Persalinan/kehamilan: - , aterm, ♀ SC a/I ?, RS, dokter, 4200 gr, 4 tahun, sehat.-Hamil ini.

16

Pemeriksaan Umum

• Sens : CM• TD : 130/80 mmHg• HR : 88 x/menit• RR : 22 x/menit• Temp : 36,5°C• KG : Baik

• Anemia : (-)• Ikterus : (-)• Sianosis : (-)• Dispnoe : (-)• Oedema : (-)• Tanda2 dehidrasi : (-)

17

Status Obstetrik

• Abdomen : membesar asimetris• TFU : ½ pusat-px • Tegang : • Bagian terbawah : • Turunnya bag. terbawah : (-)• Gerak : (+)• DJJ : 148 x/menit, reguler, sekitar

umbilikus• EBW : Menurut palpasi : 3400 g - 3600 g

Menurut formula Johnson : -• His : (-)

18

Pemeriksaan Dalam

• VT : Cx tertutup• ST : lendir darah (-)• Effacement : tubuler (0%)• Bagian tebawah : (-)• Ketuban : belum dapat dinilai• Turunnya bagian terbawah : (-)• Caput : (-)

19

Pemeriksaan Laboratorium (20/03/2012)

Darah rutin:• Hb : 10, 9 gr/dl• Leukosit : 10. 430 / mm3

• Ht : 32,7 %• PLT : 285.000/mm3

• KGD ad Random : 110 mg/dl

20

USG TAS tanggal 20/03/2012

• Janin tunggal, letak lintang• Fetal Movement (+), Fetal Heart Rate (+) 152x/I

- BPD : 93,8 mm- FL : 71 mm- AC : 339 mm- Plasenta corpus anterior- AFI : 6 cm

Kesan: IUP (39 - 40 minggu) + L. Lintang + AH

21

Diagnosa SementaraPrev. Sc 1x a/i ? + SG + KDR (39 6/7 minggu) + Letak

Lintang + AH + B.Inpartu

Terapi

- Diet MB- IVFD RL 20 gtt/i- Inj. Ampicillin 1 gr/IV/12 j (loading dose 2 gr/IV) skin test

Rencana

- SC elektif tanggal 21 Maret 2012- Konsul bagian Anestesi- Konsul bagian Anak

22

Follow upKU : Persiapan operasiStatus Presents :• Sens : CM• TD : 130/80 mmHg• Pols : 98x/i• RR : 20x/i• Temp : 37 C Status Obstetrikus :• Abdomen : membesar, asimetris• TFU : ½ pusat-px• Tegang : • Terbawah :• Gerak : (+)• His : (-)• DJJ : 140 x/i• EBW : 3400-3600 gr (palpasi)Diagnosa : Prev. Sc 1x a/i ? + KDR (40 mggu) + Letak Lintang + AH + B.InpartuRencana : SC elektif hari ini tanggal 21 Maret 2012

23

Laporan Sectio Caesaria (21-03-2012)/11.00 WIB

• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

• Dilakukan spinal anestesi dan tindakan aseptik dan antiseptik diseluruh abdomen dengan larutan betadine dan alkohol 70% dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

• Dilakukan insisi Pfannenstiel pada bekas luka operasi yang lama mulai kutis, sub kutis, dan fascia digunting dari kiri ke kanan.

• Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kiri dan kanan.

• Otot dikuakkan dan perineum dijinjing keatas dengan klem di gunting keatas dan kebawah tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan.

• Plika vesikouterina digunting ke kiri dan ke kanan kemudian di bebaskan ke arah blast.

• Uterus di insisi secara konkaf sampai subendometrium dan ditembus secara tumpul.

24

• Dengan traksi pada kaki posterior sampai kedua kaki lahir, dilakukan Louset & Maricean, lahir bayi perempuan dengan BB: 3500 gr, PB: 52 cm, APGAR score 8/9, anus (+).

• Dengan traksi tali pusat, plasenta dilahirkan. • Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dengan kasa steril

terbuka, sampai tidak ada selaput ketuban atau bagian yang tertinggal. • Kemudian uterus dijahit dengan chromic catgut no.2 secara continues

interlocking dan overhecting kemudian dilakukan repitonealisasi. • Evaluasi perdarahan pada uterus, kesan: tidak ada perdarahan. • Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan air ketuban. • Kemudian dijahit lapis demi lapis mulai dari peritoneum, fascia, otot,

hingga subkutis dan dilanjutkan penjahitan subkutikuler pada kutis. • Luka operasi ditutup dengan sufratul, hypafix dan kasa steril. • Dilakukan vulva toilet. • Keadaan umum ibu post SC stabil.

25

Neonatus

• Jenis kelahiran : tunggal• Lahir tanggal : 21 Maret 2012• Keadaan lahir : lahir hidup• APGAR score : 8/9• Bantuan pernafasan : (-)• Jenis kelamin : perempuan• Berat badan : 3500 gr • Panjang badan : 52 cm• Kelainan bawaan : tidak ada• Trauma : tidak ada• Konsul : (-)

26

Terapi Post Operasi• IVFD RL + Oksitosin 10-5-5 20 gtt/I• Inj. Ampicillin 1 gr/IV/12 jam• Drip farmadol/8 jam

Anjuran:• Awasi vital sign, kontraksi, tanda-tanda perdarahan• Cek darah rutin 2 jam post SC

27

Kala IVJam 13.00 13.30 14.00 14.30

TD 130/90

mmHg

130/80

mmHg

120/80

mmHg

120/70

mmHg

Pols 88 x/menit 88 x/menit 80 x/menit 80 x/menit

Pernafasan 24 x/menit 22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit

Kontraksi

uterus

Kuat Kuat Kuat Kuat

Perdarahan - - - -

Terapi Oxitocin 10

U/I

- - -

28

Hasil laboratorium 2 jam post operasiDarah rutin:• Hb : 10,6 gr/dl• Leukosit : 12.800 /mm3

• Ht : 33,9 %• PLT : 316.000 /mm3

29

Follow upHari ke NH 1 NH 2 NH 3 NH 4

Tanggal 22 Maret 2012 23 Maret 2012 24 Maret 2012 25 Maret 2012

KU Nyeri luka

operasi

Nyeri luka

operasi

Nyeri luka

operasi

Nyeri luka

operasi

Sensorium CM CM CM CM

TD 130 / 80

mmHg

130 / 80

mmHg

120 / 80

mmHg

120 / 70

mmHg

Frek Nadi 84 x / menit 88 x / menit 76 x / menit 80 x / menit

Frek Nafas 24 x / menit 22 x / menit 20 x / menit 20 x / menit

Temp. 37,5 ºC 36,7 ºC 37,3 ºC 36,5 ºC

Abdomen Soepel,

peristaltik(+)

N

Soepel,

peristaltik(+)

N

Soepel,

peristaltik(+)

N

Soepel,

peristaltik(+)

N

ASI Belum ada Sedikit Sedikit Banyak

30

Hari ke NH 1 NH 2 NH 3 NH 4

TFU 1 jari di

bawah pusat

2 jari di

bawah pusat

3 jari di

bawah pusat

3 jari di

bawah pusat

Kontraksi Baik Baik Baik Baik

P/V Lochia rubra

(+)

Lochia rubra

(+)

Lochia rubra

(+)

Lochia

sanguelenta

BAB/BAK - / kateter

terpasang(+)

+ / + + / + + / +

Diagnosa Post Sectio Caesaria a/i Letak Lintang

Follow up

31

Hari ke NH 1 NH 2 NH 3 NH 4

Terapi - IVFD RL +

Oksitosin

10-5-5 20

gtt/menit

- Inj.

Ampicillin 1

gr/IV/12 j

- Farmadol

drips/8 jam

- IVFD RL

20 gtt/menit

- Inj.

Ampicillin

1 gr/IV/12 j

- Farmadol

drips/8 jam

- Amoxicilin

tab 2x500

mg

- As.

Mefenamat

tab 1x1

- Vit B.

Kompleks

tab 1x1

- Amoxicilin

tab 2x500

mg

- As.

Mefenamat

tab 1x1

- Vit B.

Kompleks

tab 1x1

Follow up

32

ANALISA KASUSTEORI KASUS

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang ibu. Etiologi pada letak lintang adalah multiparitas, janin prematur, adanya kelainan letak plasenta atau tumor di jalan lahir, polihidramnion, gemelli, bentuk uterus yang abnormal, dan lumbar skoliosis.

Pada kasus ini faktor risiko terjadinya letak lintang adalah multiparitas.

33

Pada pemeriksaan fisik, inspeksi ditemukan perut melebar atau membesar asimetris. Pada palpasi, tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia kehamilan, fundus uteri dan bagian bawah kosong, dan kepala teraba di kanan atau di kiri. Pada auskultasi, denyut jantung janin terdengar di sekitar umbilikus.

Pada kasus ini, pada inspeksi perut ibu terlihat melebar, tinggi fundus uteri 30 cm dengan usia kehamilan 40 minggu, posisi kepala teraba di sebelah kiri perut ibu, denyut jantung janin 148 x/menit, reguler, terdengar di sekitar umbilikus.

34

Berdasarkan teori, apabila pada pemeriksaan ditemukan letak lintang, versi luar dapat dilakukan apabila memenuhi syarat dan tidak terdapat kontraindikasi. Diusahakan diubah menjadi presentasi kepala atau bokong. Bila versi luar gagal dilakukan atau terdapat kontraindikasi maka dilanjutkan dengan sectio caesaria. Tindakan ini merupakan pertolongan pertama pada letak lintang.

Pada kasus ini, versi luar tidak dapat dilakukan pada ibu karena ibu memiliki riwayat sectio caesaria sebelumnya yang merupakan kontraindikasi versi luar. Dilakukan sectio caesaria elektif pada ibu.

35

PERMASALAHAN

1. Apakah boleh dilakukan VBAC pada kehamilan berikutnya?

2. Kontrasepsi apa yang dianjurkan pada ibu?

36

TERIMA KASIH