Letak Sungsang.doc

6

LAPORAN KASUSletak sungsang

Oleh :

Lalu W.J. Hardi

H1A 004 029

Pembimbing:

dr. H. Doddy A.K., SpOG (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNRAM/RSU MATARAM

NOVEMBER 2008

PENDAHULUANLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4). Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4). Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).PREVALENSIKejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1). Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala (1,2,4).PATOFISIOLOGILetak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6).Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6). Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.ETIOLOGI

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1).TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4).Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak (1,2,4).

DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1,2,4).DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1,4).PENATALAKSANAAN

1. Dalam KehamilanPada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1).Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4). Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Skor0123

Pembukaan serviks01-23-45+

Panjang serviks (cm)3210

Station-3-2-1+1,+2

Konsistensi KakuSedangLunak

PositionposteriorMidanterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai 9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4).2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1,4). Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech)

b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal.Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)Jenis-jenis persalinan sungsang:1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).Prosedur pertolongan persalinan spontanTahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat.Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.Kerugian :Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.Tahapan :

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouksc) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.4. Cara BickhenbachPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.2. Cara NaujoksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.3. Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.Prosedur Ekstraksi Sungsang1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang PerabdominamPersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).

Skor Zachtuchni Andros

ParameterNilai

012

ParitasPrimimulti-

Pernah letak sungsangTidak1 kali2 kali

TBJ> 3650 g3649-3176 g< 3176 g

Usia kehamilan> 39 minggu38 minggu< 37 minggu

Station< -3-2-1 atau >

Pembukaan serviks2 cm3 cm4 cm

Arti nilai:

3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:

Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).

PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7).RINGKASAN

Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen.Penanggulangan letak sungsang yakni:

1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.

2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor 3), tali pusat menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

MRS/Pukul: Ny. B

: 31 tahun

: Perempuan

: Islam/sasak

: Tamat SD

: Ibu Rumah Tangga

: Ubung, Jonggat-Lombok Tengah

: 12 Oktober 2008/ 16.00 WITANama Suami

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

: Tn. S

: 35 tahun

: Laki-laki

: Islam/sasak

: Tamat SMP

: Buruh

II. ANAMNESIS

Keluhan utama:

Pasien mengeluh sakit perut dan keluar air sejak jam 01.00 WITA (12/10/08). Pasien mengalami keluar air berwarna jernih dan volume diperkirakan 500 cc (3 kain basah).

Kronologis:

Pasien awalnya datang ke Puskesmas Jonggat dengan mengeluh sakit perut yang sering dan keluar air sekitar pukul 12.30 WITA. Dilakukan pemeriksaan dalam (VT), didapatkan hasil pemeriksaan yaitu : pembukaan 7-8 cm, eff : 90 %, ketuban (-), teraba bokong, penurunan H-II. Di puskesmas pasien diberikan infus RL dan injeksi ampisilin 1 g I.V. sebagai penatalaksanaan awal. Pasien kemudian di rujuk ke RSU Praya jam 13.50 WITA dengan G2P1A0H1 A/T/H dengan Letsu dan riwayat keluar air. Setelah lapor dokter ahli, pasien kemudian dirujuk ke RSU Mataram. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu 26 Januari 2008 dan Hari Taksiran Persalinan adalah 3 November 2008. Pasien melaksanakan ANC secara teratur di Posyandu yaitu terhitung sebanyak 7 kali.

Riwayat perkawinan: Pasien menikah satu kali selama 8 tahun.

Riwayat persalinan :

1. Laki-laki, Berat Bayi Lahir : 3000 g, lahir spontan di dukun terlatih, umur saat ini 7 thn.

2. Ini.

Riwayat KB : pasien menggunakan KB suntik (3 bulan) selama 5 tahun. Kemudian KB pil kurang lebih 1 tahun. Setelah itu pasien berhenti menggunakan KB karena ingin hamil lagi.Rencana KB : suntikanIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum: baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 130/90 mmHg

N : 88 x/menit

P : 24 x/menit

T : 36,9 0C,

Mata : an(-/-), ikt (-/-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada Paru :

Inspeksi : simetris, dan dinamis

Palpasi : tidak dilakukan Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : sesuai status obstetric

Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-). St obstetri :

Abdomen :

Inspeksi : Strie gravidarum, tinggi fundus uteri = 34 cm

Palpasi :

L1 : teraba kepala di fundus

L2 : Punggung janin di kiri

L3 : Bokong di bagian bawah rahim

L4 : Bokong sudah masuk pintu atas panggul.His : 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik Auskultasi DJJ : 134 x/menit (reguler)

Taksiran Berat Janin : 3565 g Pemeriksaan dalam (VT) : pukul 16.10 WITA

Pembukaan 6 cm, eff : 65 %, ketuban (-)

Teraba bokong murni dengan penurunan pada HI+

Denominator Tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat ZA skore = 5 Paritas: (multi) = 1

Pernah letak sungsang: (tidak) = 0

TBJ : (3649-3176 g) = 1

Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1

Stasion ( < -3) = 0

Pembukaan serviks (6 cm) = 2 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikasaan Laboratorium:

Darah Lengkap :

Hb : 14,5, WBC : 15.600, PLT : 214.000, HCT : 41,7

HBsAg : - V. DIAGNOSIS

G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK I fase aktif dengan letak sungsang.

VI. PENATALAKSANAAN

Observasi kesra ibu dan janin

Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ untuk evaluasi setelah 4 jam.

Persalinan pervaginam Jika terjadi distosia pada jalan lahir ( SC KIE

VII. OBSERVASI

Tanggal 12 Oktober 2008

Waktu Subject Object Assesment Planning

18.00 Os mengeluh sakit perut His : 3x /10 menit (30 DJJ : 138 x/menit G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK I dengan letak sungsang. Observasi kesra ibu dan janin ( pantau his dan DJJ.

19.00 Os mengeluh sakit perut His : 4x /10 menit (40 DJJ : 138 x/menit G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK I dengan letak sungsang. Observasi kesra ibu dan janin ( pantau his dan DJJ.

20.00 Os mengeluh ingin mengedan TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5 0C His : 4x/10 menit (40 DJJ : 138 x/mnt (reguler) VT : pembukaan lengkap, eff : 95 %, ketuban (-), teraba bokong murni, penurunan H2, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II dengan letak sungsang. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri..

21.00 Os mengeluh ingin mengedan His : 4x/10 menit(40 DJJ : 138 x/mnt (reguler) VT : pembukaan lengkap, eff : 95 %, ketuban (-), teraba bokong murni, penurunan H2, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II dengan letak sungsang. Setelah 1, tidak ada kemajuan persalinan, ibu dianjurkan untuk jongkok.

22.00 Os mengeluh sudah kelelahan His : 4x/10 menit(40 DJJ : 138 x/mnt (reguler) VT : pembukaan lengkap, eff : 95 %, ketuban (-), teraba bokong murni, penurunan H2, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II macet dengan letak sungsang. Setelah 2 jam, tidak ada kemajuan persalinan.

Lapor supervisor( usul SCAdvise: AccSiapkan SC

Pasang DC

Injeksi ampisilin 2 g

22.20 TD : 130/90 mmHg N : 98 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,6 0C His : 4x/10 menit(40 DJJ : 158 x/mnt (reguler)G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II macet dengan letak sungsang. Pra-SCObs. Kesra ibu dan janin

22.45 TD : 130/90 mmHg

N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 0C

His : 4x/10 menit(30

DJJ : 160 x/mnt (reguler)G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II macet dengan letak sungsang. Pra-SCObs. Kesra ibu dan janin

23.00 TD : 130/90 mmHg

N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,7 0C


DJJ : 164 x/mnt (reguler)G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK II macet dengan letak sungsang + gawat janin.Pra-SC

Obs. Kesra ibu dan janin

RIU(resusitasi intra uterin :

Infus RL

O2 5 ltr

Miring kiri

23.30 TD : 130/90 mmHg

N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,7 0C


DJJ : 170 x/mnt (reguler)SCBayi laki-laki lahir dgn, BBL: 3800 kg, placenta: terletak di difundus bagian kornu posterior.Perdarahan ( 400

Status bayi di NICU:

A-S : 6-8

BBL: 3800 g

Pnjang : 51 cm

Lingkar kepala: 36 cm

N : 144 x/menit

RR : 46 x/menit

T : 36,4 C

Anus (+), Tangis (+), Hypotermi (-), nafas cuping hidung (-).

00.00 TD : 130/90 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 0C

Urin tampung : 150 cc

TFU: sepusat

Kontraksi uterus : kuat post SCDrip oxytosin + RL: 20 tts/mnt

Injeksi ampi 1g/6 jam ( iv

Obs. Kesra ibu di nifas

00.30 TD : 130/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 0C


TFU: sepusat

Kontraksi uterus : kuat post SCObservasi Kesra ibu di nifas

Tanggal 13 Oktober 2008

WaktuSubjectObjectAssesmentPlanning

01.00 TD : 130/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 0C


TFU: satu jari dibwh pusat

Kontraksi uterus : kuat Post SCObs. Kesra ibu di nifas

02.00 TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 0C



Kontraksi uterus : kuat Post SCObs. kesra ibu di nifas

06.00 Ibu tidak ada keluhan Status ibu:

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,8 0C



Kontraksi uterus : kuat Masa nifasObservasi lanjut

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, jika dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak sungsang, dimana keadaan janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Namun dalam penegakan diagnosis pada kasus ini terdapat syarat yang belum terpenuhi yaitu kurang dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi terhadap presentasi bagian janin yang terdapat di bagian terbawah rahim.

Sesuai dengan teori yang ada bahwa diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Namun dari anamnesis yang dilakukan terhadap pasien, ternyata tidak didapatkan seperti teori. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Dalam hal ini, setelah pemeriksaan abdomen dilakukan ternyata hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan sesuai dengan teori yang ada.Pada kasus ini, diagnosis letak sungsang dikuatkan lagi dengan hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan bahwa pembukaan servik 6 cm, bagian terbawah janin teraba bokong murni sebagai denominatornya dan ketuban telah pecah sebelumnya. Hal ini sesuai dengan teori yang ada yaitu pada pemeriksaan dalam kehamilan letak sungsang, setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan teraba sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus.Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti pembukaan servik > 2 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara spontan. Hal ini menandakan bahwa janin yang berada dalam kandungan penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong janin sudah berada di pintu atas panggul maka versi luar yang dilakukan akan menjadi sia-sia.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai berikut:

1. Persentasi bokong murni

2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (3565 g)

3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat

4. Tidak ada riwayat seksio sesaria

5. Dari pengukuran dengan ZA skor didapatkan skor = 5

6. Penderita tidak ada riwayat obstetric yang buruk

7. His yang adekuat yaitu 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik8. Denyut jantung janin yang baik yaitu 134 x/menit (regular)

9. Kemajuan persalinan yang baik yaitu hingga mencapai pembukaan lengkap.

Dengan adanya tanda-tanda diatas penderita ini diusahakan lahir dengan cara pervaginam, karena dengan lahirnya pervaginam dapat dihindari risiko-risiko pada ibu dan janinnya.

Proses persalinan pada penderita:

Sewaktu dilakukan pemeriksaan dalam yang terakhir, didapatkan pembukaan telah lengkap dengan keadaan ibu dan janin yang baik. Ketika penderita sudah mulai ingin mengedan, penderita dicoba untuk tidur miring kiri. Setelah 1 jam, ternyata tidak ada kemajuan persalinan. Kemudian penderita dianjurkan untuk melakukan jongkok dan ternyata tidak didapatkan hasil yang memuaskan sehingga setelah 2 jam tidak juga ada kemajuan persalinan. Karena tejadi kemacetan persalinan pada kala II hingga 2 jam maka diusulkan untuk dilakukan seksio sesaria. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi keadaan yang lebih buruk lagi terhadap janin dan penderita.

Setelah dilakukan seksio sesaria didapatkan bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki, berat bayi lahir: 3800 kg, panjang: 51 cm, lingkar kepala: 36 cm, skor apgar : 6-8, placenta terletak di fundus bagian kornu posterior. Dari hasil ini menunjukkan bahwa hal yang mengakibatkan terjadinya kemacetan pada proses persalinan kala II karena ukuran bayi yang besar yaitu 3800 g sehingga tidak dapat melewati jalan lahir yang secara normal sebelumnya dapat dilalui oleh bayi yang berukuran 3000 g dengan spontan. Berdasarkan hal ini maka terjadi distosia akibat passenger yang terlalu besar pada proses persalinan sehingga tidak dapat dilakukan dengan cara pervaginam.

Dari penemuan letak placenta, maka kemungkinan yang menjadi faktor penyebab terjadinya letak sungsang pada kasus ini adalah letak placenta yang ada di fundus bagian kornu posterior. Sesuai teori yang ada bahwa plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus sehingga kepala berada diruang yang lebih kecil dan bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas yaitu di segmen bawah rahim.DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from: http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-201.

6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.10. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171

EMBED Unknown

_1288063681.bin

Documents

Letak Sungsang.doc