L’exercice chez le patient

insuffisant cardiaque

Thierry Gaudet-Savard kinésiologue, M.Sc.,

Clinical Exercise Specialist American College of Sports Medicine

Chargé d’enseignement en médecine

Département de kinésiologie

Faculté de médecine

Université Laval

Exercice et insuffisance cardiaquecontre-intuitif ?

Qui bénéficiera le plus de la réadaptation ?

Guy AndréJulie Robert

Guy

FE 22 %André

FE 25 %

Julie

FE 23 %RobertFE 70 %

Guy

FE 22 %

Cardiomyopathie

ischémique

André

FE 25 %

Cardiomyopathie

virale

Julie

FE 23 %

Cardiopathie

congénitale

RobertFE 70 %Insuffisance cardiaque avec FE préservée

Guy

FE 22 %

Cardiomyopathie

ischémique

André

FE 25 %

Cardiomyopathie

virale

Julie

FE 23 %

Cardiopathie

congénitale

RobertFE 70 %Insuffisance cardiaque avec FE préservée

Classe 1 Classe 2 Classe 2 Classe 3

• Un entraînement est bénéfique comme traitement afind’améliorer le statut clinique chez les patients enambulatoires avec des symptômes d’IC ou une FEVG atténuée(Niveau de preuve B)

• L’entraînement est recommandé, si disponible, chez tous lespatients IC stables.

• Il n’y a pas de preuves que l’entraînement devrait être limitéà un sous-groupe de patients IC (étiologie, Classe NYHA,FEVG, ou la médication).

• Les programmes d’exercices effectués à la maison ou àl’hôpital semblent produire des bénéfices comparables.(Recommandation Classe 1, niveau B)

• Tous les patients stables de classe I-III devraient être admissibles a un programme d’entraînementpersonnaliséafin d’améliorer leur tolérance a l’activité physique et leur qualité de vie

Contre-indications a l’exercice

Contre-indication absolue

1. Aggravation progressive de la tolérance à l'effort ou dyspnée de repos par rapport aux précédents 3-5 jours2. Ischémie a l’exercice au cours de faible intensité (<2 MET, <50 W)3. Diabète non contrôlé4. Embolie récente5. Thrombophlébite6. Nouvelle-fibrillation auriculaire / flutter auriculaire

Risques augmentés pour la pratique d'exercices1. Augmentation de 1.8 kg de masse corporelle au cours des derniers 1-3 jours2. Thérapie de dobutamine continu ou intermittente3. Diminution de la pression artérielle systolique avec l'exercice4. Classe fonctionnelle NYHA IV5. Arythmies ventriculaires complexes apparaissant au repos ou à l'effort 6. Fréquence cardiaque au repos couché > 100 b.p.m.7. Comorbidités préexistantes limitant tolérance à l'exercice

Épreuve d’effort

Résultats du test VO2

VO2 peak ml 02/kg/min

Guy

FE 22 %

Cardiomyopathie

ischémique

André

FE 25 %

Cardiomyopathie

virale

Julie

FE 23 %

Cardiopathie

congénitale

RobertFE 70 %Insuffisance cardiaque avec FE préservée

Classe 1 Classe 2 Classe 2 Classe 3

19 17 1019

Consommation d’oxygèneVO2= Fc x VES x C(a-v)O2

Altération de la Fc cardiaqueMauvaise distribution du

débit sanguin

Capacité de

vasodilatation artérielle

anormale

Métabolisme

cellulaire musculaire

altéré

Résistance vasculaire augmentée

Pression des artères pulmonaires

augmentées

Conditions

favorisant une

augmentation du

travail respiratoire

Le muscle squelettiqueUn système vital

La thèse musculaire

• Le muscle squelettique participe à la dégradation de la fonction cardiaque

Belli JF, Arq Bras Cardiol, 2011

Structurel Métabolique Fonctionnel

Changements du muscle squelettique

Autonomique

• Atrophie des fibres• Réduction des

mitochondries• Transformation de

fibres de lentes à rapides

• Perte progressive de masse musculaire

• Altération du métabolisme oxydatif

• Réduction de la citrate synthase

• Réduction des facteurs de croissances locaux

• Réduction de la tolérance à l’exercice

• Fatigue• Réduction du

VO2 peak

• Augmentation des activités réflexes (ergoréflexe)

• Augmentation du sympathique

• Hyperventilation

Immobilisation, Déconditionnement

Réduction du débit cardiaque/ Hypoxie

Inflammation Catabolisme

Piepoli M F,European Heart Journal (2013) 34, 486–488

Muscle

• Le métabolisme anaérobie apparaît rapidement a l’exercice chez les insuffisants cardiaques.

• Diminution des fibres oxydatives de type I

• Augmentation des fibres de type IIx

• Diminution des enzymes oxydatives

• Réduction de flux sanguin au muscle squelettique• Débalancement anabolique/catabolique• Inhibition des protéines synthase• Apoptose des cellules du muscle squelettique• Cachexie

Braith R., Heart Fail Rev, 2008

Dysfonction ventriculaireRésistance à l’insuline, inactivité, TNF, Malnutrition

CatabolismeDiminution du débit de sang périphérique

Augmentation de la post-charge relative à la vasoconstriction

Augmentation sympathique, diminution parasympathique

Perte de masse musculaire

Fatigue musculaireAugmentation de l’activité des ergorécepteurs

musculaires

Augmentation de la ventilation Dyspnée

Fibre musculaire type 2X

Seuil ventilatoireprécoce

VE/VCO2 augmenté

Moins d’unité motrices recrutées

Objectifs visés par l’entraînement

• Augmenter la livraison d’oxygène aux grandes masses musculaires

• Augmenter la vasodilatation périphérique• Diminuer les résistances périphériques totales (diminuer post charge)• Augmenter la livraison de nutriments aux muscles

• Augmenter la capacité oxydative du muscle• Diminuer l’atrophie musculaire• Diminuer la charge imposée sur un nombre restreint de fibres musculaires

• Effet anti-inflammatoire• Anti-oxydant• Diminution de l’activation du système neuro-endocrinien

Curr Heart Fail Rep (2012) 9: 57-64

Effets hémodynamiques de l’exercice régulier

Syst. respiratoire•Force des muscles

inspiratoire ↑

Syst. nerveux•Sympathique ↓

•Parasympathique ↑

Système neuro-endocrinien

•Aldostérone ↓

•Sécrétion angiotensine ↓

•Stress oxydatif ↓

•Cytokines pro-inflammatoire ±↓

Vascularisation•Fonction

endothéliale ↑

•Stress oxydatif ↓

•Remodelage vasculaire ↓

•Résistance

vasculaire ↓

Muscles•Capacité oxydative ↑

•Stress oxydatif ↓

•Cytokines pro-inflammatoires ↓

Remplissage du ventricule gauche ↑

•Fc cardiaque ↓•Résistance vasculaire

↓

Retour veineux ↑ •Remodelage cardiaque et vasculaire ↓

•Résistance vasculaire ↓

Fraction d’éjection ↑

Niebauer J., Heart Fail Rev, 2008

Paramètres de l’entraînement

• Volume nécessaire

• Intensité visée

• Modes

– Aérobie

• Endurance

• Intervalles

– Musculation

– Exercices respiratoire

Position statement, Eur J Heart Failure, 2011

All-Cause Mortality or All-

Cause Hospitalization

(Primary) HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P = 0.13

*Adjusted HR 0.89 (95% CI: 0.81, 0.99), P = 0.03

All-Cause Mortality or All-

Cause Hospitalization

HR 0.92 (95% CI: 0.83, 1.03), P = 0.14

Adjusted HR 0.91 (95% CI: 0.82, 1.01), P = 0.09

CV Mortality or CV Hospitalization

HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06

*Adjusted HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03

CV Mortality or HF Hospitalization

Usual care n=1171

Exercise n=1159

Suivi : 2,5 ans

Volume d’exercice nécessaire

Risque de Mortalité ou hospitalisation selon la quantité d’exercice par semaine

MET-hr = Intensité moyenne en MET x par le temps d’exercice

Keteyian, JACC, 2012

Méta-analyse de 5 études randomisées en insuffisance cardiaque avec FE préservée

• L’entraînement améliorent la capacité (8 à 22%) et la qualité de vie

• La médication actuelle n’obtient pas de résultat très probant

Fukuta H, Eur J Preventive Cardiology, 2014

Curr Heart Fail Rep, 9: 57-64, 2012

Résultats du test VO2

Seuils ventiltoires

Classe 1 Classe 2 Classe 2 Classe 3

19 17 1019

16 11 9 8

4,5 METs 2,5 METs3,2 METs 2,2 METs

Seuil ventilatoire

Moment où la ventilation évolue plus rapidement que la consommation d’oxygène

Eston R., Int. J of Sports Physiology and Performance, 2012,

Seuil ventilatoire ou anaérobie

• Le seuil est un indice informatif sur la qualité de vie des patients

• Permet d’évaluer les efforts réalisables sans participation du métabolisme anaérobie, donc sans dyspnée ou fatigue musculaire excessive

• Fixer le niveau d’entraînement

Réadaptation

• Pour les patients cardiaques– Débuter un programme sous le premier seuil ventilatoire– En progression, prescrire un entraînement entre le seuil ventilatoire

SV1 (apparition de fatigue) et le SV2 (effort intolérable)– Procéder par intervalles pour atteindre ce niveau de seuil au début– Déterminer le niveau de charge au seuil et non la Fc atteinte pour ce

niveau d’effort

• Demeurer au seuil SV1 pour les insuffisances cardiaques sévères

• Les patients avec des VE/VCO2 élevées nécessitent des périodes d’échauffement plus longues et une vérification attentive de l’œdème et des inconforts respiratoires

Keteyian, JACC, 2012

Guy57 ans IDM en 2012Cardiomyopathie ischémique

Fraction d’éjection : 22 %

VO2max : 17 ml O2 kg min

Seuil ventilatoire : 2,5 METs ou 30 Watts

Pente VE/VCO2 : 38

Composantes d’un entraînement

• Échauffement– Facilite la transition du repos a l’exercice– Augmente progressivement le flux sanguin– Diminue progressivement les résistances périphériques– Augmente la température interne– Dissociation de plus d’oxygène– Réduit les risques de blessures musculo-squelettique

• Travail– Permet d’améliorer la capacité (VO2max)

• Retour au calme – Revenir aux valeurs de bases progressivement– Maintien un retour veineux adéquat (diminue les risques d’hypotension)– Facilite la libération de la chaleur– Meilleure clairance de l’acide lactique– Empêche une hausse soudaine des catécholamines

Aérobie Haute vs Moyenne intensité

Moyenne intensité Haute intensité

Augmentation de la VO2 peak

Haykowsky M.J. , Meta-Analysis of Aerobic Interval Training on Exercise Capacity andSystolic Function in Patients With Heart Failure and ReducedEjection Fractions Am J. Cardiolo. 2013

Entraînement par intervalles

• Travaille de plus haute intensité sur courtes périodes

– 15 sec à 3 min

• Intervalles 1 :2

– Une part intense pour 2 de repos actif ou passif

• Échauffement d’abord sous le seuil ventilatoire

Arena R. and Myers J., Should high-intensity-aerobic interval training become the clinicalstandard in heart failure?, Heart Failure Review, 2012

VO2 peak pour l’évaluation du traitement

• La reproductibilité du VO2 peak est médiocre

• Considérer des valeurs de plus de 10 % seulement

• En l’absence d’amélioration hémodynamique– Le pic de VO2 n’est pas nécessairement augmenté

vérifier plutôt• Paramètres sous-max (TAS, Fc)

• Le seuil ventilatoire

• La pente VE/VCO2

• Le test de marche pour les patients ayant réalisés moins de 400 m au test initial

Rhodes J., Circulation 2010;122:1957-1967

Intérêt de la pente VE/VCO2

• Peut être calculé même à l’exercice sous-max

• La pente est normalisée par

– des pressions pulmonaires

– pressions capillaires pulmonaires

– débit cardiaque

– performances musculaire périphérique

• Patrick augmentera-t-il davantage satension artérielle avec une charge de 60livres poussée avec ses jambes

Ou

• Avec 20 livres soulevées lors d’uneflexion de l’avant bras

Musculation

• L’augmentation du recrutement progressif des fibresmusculaires est parallèle à l’augmentation de latension artérielle sans égard de la taille de la massemusculaire impliquée

• L’importance de la réponse de la tension artérielledépend du niveau d’effort (intensité) et non de laforce absolue de la contraction

MacDougall JD, J Appl Physiol 1992; 73:1590-1597

Mitchell, JACC Vol. 45 No 8, 2005

Musculation

• Éviter les exercices isométriques avec une charge de plus de 50 % de la CMV

• Réduire les temps d’isométrie au minimum• Éviter d’utiliser de faibles charges avec un

nombre n’excédant pas 25 répétitions • Entre chaque mouvement dynamique de

contraction musculaire, favoriser un temps de pause de 2 secondes

• Éviter charge de plus de 80 % du 1 RM même sans Valsalva

Patients avec cardiostimulateursdéfibrilateurs

• Les personnes activent porteurs de défibrilateurs ont moins d’arythmies que les personnes sédentaires avec l’appareil.

• Vérifier la réponse de la Fc chez les personnes cardiostimulateurs-dépendants (vélo)

• Lorsqu’un défibrillateur est implanté l’intensité d’entraînement doit être 10 bpm sous le seuil de détection de tachycardie

• Éviter les mouvements au-dessus de la tête pour les 3 premières semaines suite a l’implantation de l’appareil

ACSM’s Guidelines 9th edition, 2013

Ross, A, Heart Failure Clinic, 2015

Pourcentage de patients avec améliorations

cliniques pour la qualité de vie

P<0,001 P<0,001

54% 53%

28%33%

NNT=5NNT=4

Flynn K. et al., JAMA, 2009

Adhérence

Approches avec stratégies d’intervention

Prescription précise et individualisée d’exercices

Utilisation d’objectifs

Rétroactions fréquentes

Résolutions des barrières

Tierney S., Heart Failure review. 2012

Points clé

• L’entraînement est recommandé par lesguides de pratique

• Une masse musculaire soumise à undéconditionnement altère le métabolisme

• L’entraînement pour de courtes périodesd’intensités favorise une amélioration de lacondition

• Les croyances des professionnels qui gravitentautour du patient ont une influence

Je dors mieux la nuit

Je me sens mieux

J’ai plus d’endurance et d’énergie

J’ai plus de souffle

Mes muscles sont plus forts

J’ai plus confiance en moi

Je sors plus souvent

J’ai pu reprendre les activités que j’aime

Mon cœur est plus fort

Je me suis fait de nouveaux amis