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Recherche clinique L’extension de la maladie an evrismale a la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de proc edures secondaires apr es traitement endovasculaire des an evrysmes de l’aorte abdominale Jean-No el Albertini, Jean-Pierre Favre, Zakaryae Bouziane, Caroline Haase, Ghislain Nourrissat, Xavier Barral, Saint- Etienne, France Contexte : Afin de comparer les r esultats du traitement endovasculaire (TE) des an evrysmes de l’aorte abdominale (AAA) chez les patients avec et sans an evrysme associ e de l’art ere iliaque commune (AAIC) se prolongeant sur la bifurcation iliaque. M ethodes : Analyse r etrospective de 157 patients qui ont b en efici e d’un TE pour AAA entre 1999 et 2007. Le groupe 1 etait constitu e de 133 patients sans et avec un AAIC avec collet distal (classification A, B, C, ou D). Le groupe 2 etait constitu e de 24 patients avec un AAIC associ e se prolongeant a la bifurcation iliaque (type E). Les endoproth eses etaient les suivantes : Powerlink (Endologix, Irvine, CA) dans 42, Z enith (Cook, Bjaeverskov, Danemark) dans 55, et Talent (Medtronic, Sunnyvale, CA) dans 60 patients. Quarante patientseu des endoproth eses aorto- uni-iliaques. R esultats : Il n’a et e observ e aucune diff erence de mortalit e globale et de l’incidence de rupture des AAA. la survie a 5 ans sans complications associ ees a l’AAA etait de 72 ± 5% et de 41 ± 14% dans les groupes 1 et 2, respectivement ( p ¼ 0,006). La survie sans secondaire etait de 84 ± 5% et de 55 ± 12% dans les groupes 1 et 2, respectivement ( p ¼ 0,0008). L’incidence des fuites de type 1 et des thromboses d’endoproth ese etait de 17 et 8 % dans le groupe 2, et de 3,8 et 0,8 % dans le groupe 1, respectivement ( p ¼ 0,07 et p ¼ 0,01, respectivement). Conclusion : les complications li ees a l’AAA et les interventions secondaires se produisent plus fr equemment chez les patients pr esentant des AAA de type E. Les fuites de type 1 et les thromboses d’endoproth eses sont plus fr equentes chez ces patients. Ces r esultats justifient le d eveloppement de technologies mieux adapt ees pour le traitement de AAICs, telles que les endoproth eses branch ees et flexibles. INTRODUCTION La traitement endovasculaire (TE) des an evrysmes de l’aorte abdominale (AAA) a maintenant atteint sa maturit e en termes de faisabilit e. Les etudes randomis ees ont montr e que la mortalit e et la morbidit e imm ediates etaient r eduites par rapport a la chirurgie convetionnelle. 1,2 Depuis, il a egalement et e etabli que les complications des endoproth eses sont constantes avec une incidence variable pendant le suivi et compromettent la durabilit e du TE. La diminution de l’incidence des DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.01.008. Service de chirurgie vasculaire, CHU H^ opital Nord, Saint- Etienne, France. Correspondance : Jean-No el Albertini, Service de Chirurgie Vascu- laire, CHU H^ opital Nord, 42055 Saint- Etienne Cedex 2, France, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 663-669 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.02.002 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. Edit e par ELSEVIER MASSON SAS 725

L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

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Page 1: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Recherche clinique

DOI of or

Service deFrance.

Correspondlaire, CHU Hoj.noel.albertini

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

L’extension de la maladie an�evrismale �a labifurcation iliaque augmente le risque decomplications et de proc�edures secondairesapr�es traitement endovasculaire desan�evrysmes de l’aorte abdominale

Jean-No€el Albertini, Jean-Pierre Favre, Zakaryae Bouziane, Caroline Haase,Ghislain Nourrissat, Xavier Barral, Saint-�Etienne, France

Contexte : Afin de comparer les r�esultats du traitement endovasculaire (TE) des an�evrysmesde l’aorte abdominale (AAA) chez les patients avec et sans an�evrysme associ�e de l’art�ereiliaque commune (AAIC) se prolongeant sur la bifurcation iliaque.M�ethodes : Analyse r�etrospective de 157 patients qui ont b�en�efici�e d’un TE pour AAA entre1999 et 2007. Le groupe 1 �etait constitu�e de 133 patients sans et avec un AAIC avec collet distal(classification A, B, C, ou D). Le groupe 2 �etait constitu�e de 24 patients avec un AAIC associ�e seprolongeant �a la bifurcation iliaque (type E). Les endoproth�eses �etaient les suivantes : Powerlink(Endologix, Irvine, CA) dans 42, Z�enith (Cook, Bjaeverskov, Danemark) dans 55, et Talent(Medtronic, Sunnyvale, CA) dans 60 patients. Quarante patientseu des endoproth�eses aorto-uni-iliaques.R�esultats : Il n’a �et�e observ�e aucune diff�erence de mortalit�e globale et de l’incidence de rupturedes AAA. la survie �a 5 ans sans complications associ�ees �a l’AAA �etait de 72 ± 5% et de 41 ±

14% dans les groupes 1 et 2, respectivement ( p ¼ 0,006). La survie sans secondaire �etait de84 ± 5% et de 55 ± 12% dans les groupes 1 et 2, respectivement ( p ¼ 0,0008). L’incidence desfuites de type 1 et des thromboses d’endoproth�ese �etait de 17 et 8 % dans le groupe 2, et de 3,8et 0,8 % dans le groupe 1, respectivement ( p ¼ 0,07 et p ¼ 0,01, respectivement).Conclusion : les complications li�ees �a l’AAA et les interventions secondaires se produisentplus fr�equemment chez les patients pr�esentant des AAA de type E. Les fuites de type 1 et lesthromboses d’endoproth�eses sont plus fr�equentes chez ces patients. Ces r�esultats justifient led�eveloppement de technologies mieux adapt�ees pour le traitement de AAICs, telles que lesendoproth�eses branch�ees et flexibles.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.01.008.

chirurgie vasculaire, CHU Hopital Nord, Saint-�Etienne,

ance : Jean-No€el Albertini, Service de Chirurgie Vascu-pital Nord, 42055 Saint-�Etienne Cedex 2, France, E-mail:@chu-st-etienne.fr

2010; 24: 663-669j.acvfr.2011.02.002ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

La traitement endovasculaire (TE) des an�evrysmes

de l’aorte abdominale (AAA) a maintenant atteint

sa maturit�e en termes de faisabilit�e. Les �etudesrandomis�ees ont montr�e que la mortalit�e et la

morbidit�e imm�ediates �etaient r�eduites par rapport�a la chirurgie convetionnelle.1,2 Depuis, il a�egalement �et�e �etabli que les complications des

endoproth�eses sont constantes avec une incidence

variable pendant le suivi et compromettent la

durabilit�e du TE. La diminution de l’incidence des

725

Page 2: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

726 Albertini et al. Annales de chirurgie vasculaire

complications �a long terme des endoproth�eses est leprochain d�efi �a relever par le TE avant que son

application puisse etre �etendue �a tous les patients

porteurs d’un AAA. Il a �et�e mis en �evidence tr�es totque la morphologie de l’aorte et des art�eres iliaquesinfluencait la faisabilit�e du TE.3 De nombreuses

publications ont montr�e l’impact n�egatif d’une

morphologie d�efavorable du collet proximal sur les

r�esultats du TE.4-7 De mani�ere similaire, le TE des

patients pr�esentant une extension de la maladie

an�evrismale aux art�eres iliaques peut n�ecessiter destechniques plus complexes. Des art�eres iliaques

ectasiques avec des diam�etres allant jusqu’�a 22

millim�etres peuvent etre trait�ees avec succ�es avec

des jambages de grand diam�etre, avec des r�esultatsencourageants �a court terme.8,9 Des diam�etresiliaques plus grands n�ecessitent des proc�eduresadditionnelles endovasculaires ou des convention-

nelles telles que l’embolisation de l’art�ere iliaque

interne 10 ou diversesm�ethodes de revascularisationpar une voie d’abord extrap�eritoneale.11-13 Cepen-

dant, peu de travaux ont �etudi�e l’influence des

an�evrysmes associ�es de l’art�ere iliaque sur les

r�esultats du TE. Seulement publications avec des

r�esultats contradictoires ont �et�e retrouv�ees dans lalitt�erature. Parlani et al.14 ont analys�e 336 patients

dans un �etude monocentrique et ont montr�e que lesproc�edures �etaient plus complexes, mais ces auteurs

n’ont trouv�e aucune diff�erence en ce qui concerne

les r�esultats cliniques �a court ou �a long terme. Hobo

et coll15 ont analys�e plus de 7,000 patients du

registre Eurostar et ont constat�e que les an�evrysmes

de l’art�ere iliaque commune (AAIC) �etaient associ�es�a une plus grande incidence des complications li�ees�a l’endoproth�ese, des interventions secondaires, derupture d’an�evrysme, mais aucune diff�erencen’�etait mise en �evidence pour ce qui concerne la

mortalit�e. Cette �etude �etant bas�ee sur un registre, il�etait difficile d’analyser le m�ecanisme exact de

l’�echec chez les patients pr�esentant des an�evrysmes

iliaques. Le but de cette �etude �etait de confirmer �apartir de notre exp�erience l’effet des an�evrysmes

associ�es de l’art�ere iliaque sur les r�esultats du TE et

d’�etudier pr�ecis�ement les m�ecanismes d’�echec chezles patients correspondants.

M�ETHODES

Patients

Entre 1999 et 2007, 157 patients cons�ecutifs ont euun TE dans notre �etablissement. Les patients ont �et�eclassifi�es en fonction de l’extension an�evrysmale

aux art�eres iliaques.16 Selon cette classification, les

types A et B correspondent aux AAA sans extension

an�evrysmale �a l’art�ere iliaque, le type C aux AAA

avec un an�evrysme se prolongeant sur le tiers

proximal de l’art�ere iliaque commune ; dans le

type D, l’an�evrysme se prolonge sur les deux-tiers

proximaux de l’iliaque commune, et dans le type E

sur le tiers distal de l’art�ere. Si un an�evrysme iliaque

commun �etait pr�esent des deux cot�es avec une

extension distale diff�erente, le cot�e de l’extension la

plus importante �a la bifurcation a �et�e pris en compte

pour la classification. Dans cette s�erie, il y avait 22

types A, 92 types B, 19 types C et D, et 24 types E. Les

133 patients qui avaient un AAA de type A, B, C, ou

D ont �et�e d�efinis comme appartenant au groupe 1, et

les 24 patients qui avaient un AAA de type E au

groupe 2. L’art�ere iliaque commune �etait consid�er�eean�evrysmale si son diam�etre maximum �etait �20

millim�etres. La morphologie aorto-iliaque est

d�ecrite dans le Tableau I. Dans le groupe 2, la pro-

portion de patients qui avaient un diam�etre d’art�ereiliaque commune droite sup�erieur �a 30 millim�etres�etait de 46% (11 sur 24) ; pour l’art�ere iliaque

commune gauche, cette proportion �etait de 21%

(5 sur 24). La proportion de patients qui avaient au

moins une art�ere iliaque commune de diam�etresup�erieur �a 30 millim�etres �etait de 67% dans le

groupe 2 (16 sur 24), et 2% dans le groupe 1 (2 sur

133). Un AAIC bilat�eral �etait pr�esent dans 2% des

patients du groupe 1 (2 sur 133) et 38% des patients

du groupe 2 (9 sur 24). Les facteurs de risque et les

comorbidit�es sont d�ecrits dans le Tableau II. Le sexe-

ratio �etait de 0,9 et de 0,8 dans les groupe 1 et 2,

respectivement ( p ¼ 0,06).

Dispositifs aortiques et proc�eduresendovasculaires

Le type et la configuration des endoproth�eses sontd�ecrits dans le Tableau III. La r�epartition des

diff�erents types d’endoproth�eses dans les groupes

1 et 2 n’�etait pas diff�erente. Une endoproth�eseaorto-uni-iliaque a �et�e implant�ee chez 12 patients

(50%) du groupe 2 et dans 28 patients (21%) du

groupe 1 ( p¼ 0,003). Des proc�edures associ�ees li�ees�a l’an�evrysme iliaque ont �et�e r�ealis�ees chez 20

patients qui avaient tous un AAA de type E (Tableau

IV). L’embolisation unilat�erale de l’art�ere iliaque

interne a �et�e r�ealis�ee chez 15 patients et une

revascularisation de l’art�ere iliaque interne par une

voie extra-p�eritoneale chez patients (deux patients

ont eu une anastomose directe entre art�ere iliaque

externe et interne, et deux patients ont eu un pon-

tage proth�etique de l’iliaque externe vers l’iliaque

interne); le dernier patient avait un AAIC droit et

faux-an�evrysme de l’art�ere iliaque externe de gau-

che, qui a �et�e trait�e par un pontage ilio-f�emoral

Page 3: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Tableau I. Morphologie aorto-iliaque dans les groupes 1 et 2

Groupe 1 Groupe 2 p

Diam�etre maximum de l’an�evrysme (mm) 57 ± 8 58 ± 12 NS

Diam�etre du collet proximal (mm) 25 ± 3 25 ± 3 NS

Longueur du collet proximal (mm) 25 ± 9 29 ± 10 0,05

Angulation du collet proximal (deg) 19 ± 21 19 ± 28 NS

Diam�etre de l’art�ere iliaque commune D (mm) 14 ± 2 24 ± 9 <0,001

Diam�etre de l’art�ere iliaque commune G (mm) 14 ± 2 19 ± 11 0,01

Tableau II. Facteurs de risque et comorbidit�esdans les groupes 1 et 2

Groupe1 (N/%)

Groupe2 (N/%) p

Hypertension 87/65 15/63 NS

Diab�ete 14/11 4/17 NS

Tabagisme 70/53 12/50 NS

Dyslipid�emie 61/46 7/29 NS

Age 74 ± 8 76 ± 10 NS

Insuffisance cardiaque 10/8 4/17 NS

Insuffisance respiratoire 6/5 6/25 0,001

Insuffisance r�enale 4/3 3/13 0,04

Tableau III. Type et configuration des

endoproth�eses

Talent Z�enith Powerlink Total

Tube 0 1 1 2

Aorto-iliaque 24 16 0 40

Bifurqu�ee 36 38 41 115

Total 60 55 42 157

Groupe 1 51 46 36 133

Groupe 2 9 9 6 24

Vol. 24, No. 5, 2010 Extension an�evrismale �a la bifurcation iliaque 727

gauche associ�e �a une ligature de l’art�ere iliaque

interne gauche. Il a �et�e possible de conserver au

moins une art�ere iliaque interne perm�eable chez

tous les patients. Chez les quatre patients restants

pr�esentant un AAA de type E, l’an�evrysme de

l’art�ere iliaque a �et�e trait�e en utilisant des jambages

iliaques de 24 de millim�etres de diam�etre chez deuxpatients et une prolongation dans l’art�ere iliaque

externe sans embolisation de l’art�ere iliaque internechez deux patients. La dur�ee de la proc�edure, la

quantit�e de produit de contraste, et les temps de

scopie dans les groupes 1 et 2 sont rapport�es dans leTableau V.

Crit�eres de jugement

Les groupes 1 et 2 ont �et�e compar�es selon les crit�eresde jugement suivants : succ�es technique, mortalit�eglobale, mortalit�e li�ee �a l’AAA, incidence de rup-

ture de l’AAA, proc�edures secondaires, et les com-

plications li�ees �a l’AAA. Les claudications fessi�eressecondaires �a une embolisation ou une couverture

de l’art�ere iliaque interne ont �et�e analys�ees mais

n’ont pas �et�e incluses en tant que complications li�ees�a l’AAA dans l’analyse.

Analyse statistique

Les variables cat�egorielles ont �et�e compar�ees en uti-

lisant le test de Chi-deux. Les variables continues

non appari�ees ont �et�e compar�ees en utilisant le test

de Mann-Whitney. Les survies actuarielles ont �et�ecalcul�ees en utilisant la m�ethode de Kaplan-Meier,

et les courbes de survie �etaient compar�eesau moyen du test de log-rank. Une diff�erence�etait consid�er�ee statistiquement significative pour

p < 0,05.

R�ESULTATS

Succ�es technique

Un succ�es technique a �et�e obtenu dans 147 patients

(93,6%). Il y a eu 10 �echecs techniques. Tous �etaientdes fuites mises en �evidence sur le scanner post-

op�eratoire (cinq type I distal, quatre type I proximal,

et une ind�etermin�ee). Quatre de ces patients appar-

tenaient au groupe 2 (17% de 24) et six au groupe

1 (5% de 133) ( p ¼ 0,02).

Mortalit�e

Aucune d�ec�es n’est survenu au cours de la p�eriodepostop�eratoire. Pendant le suivi (moyen, 31 ± 21 ;

extr�emes, 2-94mois), 34 patients sont d�ec�ed�es. Cinqpatients d�ec�ed�es appartenaient au groupe 2 et 29 au

groupe 1 ( p¼ 0,9). La survie cumul�ee des malades �a5 ans �etait de 59 ± 7% et 73 ± 11% dans les groupes

1 et 2, respectivement (Fig. 1). Il n’y avait aucune

diff�erence de survie cumul�ee entre les groupes 1 et 2

( p ¼ 0,8).

Page 4: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Tableau IV. Proc�edures additionnelles per-op�eratoires utilis�ees chez les patients pr�esentant un AAA de

type E (groupe 2)

Embolisation de l’art�ereiliaque interne

Couverture de l’art�ere iliaqueinterne sans embolisation

Revascularisation de l’art�ereiliaque interne par abordr�etrop�eriton�eal

Jambages iliaquesde 24 mm de diam�etre

15 2 5 2

Tableau V. Dur�ee d’intervention, quantit�e de

produit de contraste, temps de fluoroscopie dans

les groupes 1 et 2

Groupe 1 Groupe 2 P

Dur�ee intervention 101 ± 34 167 ± 78 0,002

Contraste 140 ± 40 180 ± 77 NS

Temps de fluoroscopie 10 ± 6 16 ± 13 0,04

728 Albertini et al. Annales de chirurgie vasculaire

Rupture d’AAA

Deux patients du groupe 1 ont eu un AAA. rompu

au cours du suivi. La rupture �etait secondaire �aune fuite proximale de type 1 chez un patient, et �aune dissection aortique de type B �etendue �a l’an�e-vrysme sous-r�enal chez l’autre. Les deux patients

ont �et�e convertis en chirurgie conventionnelle et

ont surv�ecu.

Complications li�ees �a l’AAA

Des complications li�ees �a l’AAA sont survenues chez

42 patients, 12 dans le groupe 2 (50% de 24) et 30

dans le groupe 1 (23% de 133) ( p ¼ 0,005). Les

complications des groupes 1 et 2 sont d�ecrites dans leTableau VI. Les complications diverses dans le

groupe 1 �etaient une fuite d’origine ind�etermin�ee(n ¼ 2), une augmentation de diam�etre de l’AAA

sans fuite identifiable (n ¼ 1), une migration de

l’extr�emit�e proximale de l’endoproth�ese avec

occlusion d’une art�ere r�enale (n ¼ 1), une emboli-

sation au membre inf�erieur (n ¼ 1), une st�enose de

l’art�ere f�emorale commune (n ¼ 1), une thrombose

de pontage crois�e f�emoro-f�emoral (n ¼ 1). Les

complications diverses dans le groupe 2 �etaient unedissection de l’art�ere iliaque externe (n ¼ 1), une

infection de pontage crois�e f�emoro-f�emoral (n ¼ 1),

et une augmentation de diam�etre de l’an�evrysme

iliaque sans fuite identifi�ee (n ¼ 1). Le m�ecanisme

de la fuite de type I distal chez tous les patients du

groupe 2 �etait un d�efaut d’�etanch�eit�e en raison de la

bri�evet�e du collet au-dessus de la bifurcation iliaque.

Dans le groupe 1, la fuite de type I distal pouvait etre

attribu�ee �a une angulation iliaque chez deux

patients et �a une migration secondaire chez trois

patients. Chez les trois derniers patients, il est pro-

bable que lamigration ait �et�e favoris�ee par le fait quele jambage �etait d�eploy�e dans la portion proximale

de l’art�ere iliaque avec une longueur de couverture

insuffisante (<2 cm). Le m�ecanisme de la throm-

bose de jambage a �et�e provoqu�e par une plicature

secondaire �a une angulation de l’art�ere iliaque

externe chez un patient du groupe 2, et par sur-

dimensionnement excessif chez un patient du

groupe 1. Chez les patients restants du groupe 2,

aucune cause n’a pu etre identifi�ee. Toutes les pli-catures de jambage d’endoproth�ese �etaient li�ees �ades tortuosit�es de l’art�ere iliaque. La survie actua-

rielle sans complications li�ees �a l’AAA �a 5 ans �etait de72 ± 5% et de 41 ± 14% dans les groupes 1 et 2,

respectivement (Fig. 2). La diff�erence �etait statisti-quement significative ( p ¼ 0,006). La survie

actuarielle sans complications li�ees �a l’AAA �a 4 ans�etait 72 ± 5%et 83 ± 9% chez les patients pr�esentantun AAA de type A ou B et les patients pr�esentant unAAA de type C ou D, respectivement ( p ¼ 0,9).

Une claudication fessi�ere a �et�e not�ee chez trois

patients porteurs d’AAA de type E qui avaient tous

eu une embolisation de l’art�ere iliaque interne.

Aucune formemajeure d’isch�emie pelvienne, �a typede colite isch�emique, n�ecrose fessi�ere, troubles

mictionnels, ou parapl�egie, n’a �et�e observ�ee dans

aucun des deux groupes.

Proc�edures secondaires

Des proc�edures secondaires ont �et�e r�ealis�ees chez

16 patients du groupe 1 (12% de 133) et 10 du

groupe 2 (42% de 24) ( p < 0,001). Les pro-

c�edures secondaires des groupes 1 et 2 sont

d�ecrites dans le Tableau VII. Les proc�eduresdiverses dans le groupe 1 �etaient un pontage de

l’art�ere f�emorale commune chez un patient et un

pontage sur une art�ere de jambe en raison d’une

embolisation p�eriph�erique chez un patient; la

proc�edure diverse dans le groupe 2 �etait un pon-

tage crois�e en allogreffe art�erielle pour une infec-

tion proth�etique. La survie actuarielle sans

intervention secondaire �a 5 ans �etait de 84 ± 5% et

de 55 ± 12% dans les groupes 1 et 2, respective-

ment (Fig. 3). La diff�erence �etait statistiquement

Page 5: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Fig. 1. Courbes de survie actuarielle globale selon

Kaplan-Meier dans les groupes 1 et 2.

Tableau VI. Complications li�ees �a l’AAA dans les

groupes 1 et 2

Groupe1

Groupe2 P

Rupture d’AAA. 2 0 NS

Fuite de type I proximale 6 2 NS

Fuite de type I distale 5 4 0,07

Fuite de type II 7 0 NS

Thrombose de jambage iliaque 1 2 0,01

St�enose de jambage iliaque 2 1 NS

Divers 7 3 NS

Total 30 12 0,005

NS, non significatif.

Vol. 24, No. 5, 2010 Extension an�evrismale �a la bifurcation iliaque 729

significative ( p ¼ 0,0008). La survie actuarielle

sans intervention secondaire �a 4 ans �etait de 83 ±

4 % et de 100% chez les patients pr�esentant un

AAA de type A ou B et chez les patients pr�esentantun AAA de type C ou D, respectivement ( p ¼ 0,3).

Aucun patient porteur d’AAA de type C ou D n’a

eu une r�eintervention.

DISCUSSION

Cette �etude sugg�ere que les an�evrysmes associ�es del’art�ere iliaque se prolongeant sur la bifurcation

iliaque (AAA de type E) augmentent les risques

d’�echec technique, de complications li�ees �a l’AAA,

et de r�einterventions apr�es TE. En effet, la moiti�e despatients du groupe 2 ont eu une complication li�ee �al’AAA et 40% ont eu une intervention secondaire.

Les caract�eristiques anatomiques du collet proximal�etaient semblables dans les deux groupes en dehors

de la longueur du collet qui �etait plus importante

dans le groupe 2. L’explication et la signification de

ce dernier r�esultat demeurent peu clairs.

En d�epit de la conception r�etrospective d’�etudecomme du nombre limit�e de patients (en particulier

dans le groupe 2), les r�esultats �etaient tr�es compa-

rables �a ceux de Hobo etcoll.15, en dehors de la

rupture d’an�evrysme. Il apparaıt �egalement dans les

deux �etudes que les complications li�ees �a l’AAA

responsables des diff�erences observ�ees �etaient les

fuites de type I distal et les occlusions de jambage de

l’endoproth�ese.L’analyse des m�ecanismes d’�echec a montr�e que

les fuites distales de type 1 chez les patients de type E�etaient li�ees la plupart du temps �a l’absence ou �a la

bri�evet�e du collet en amont de la bifurcation iliaque.

Chez les patients du groupe 1, les fuites distales de

type 1 �etaient caus�ees par la migration c�ephaliquedu jambage iliaque ou l’application inad�equate de

l’endoproth�ese sur la paroi art�erielle dans une zone

tortueuse. La bri�evet�e de la zone de d’�etanch�eit�e a

pu �egalement avoir �et�e favoris�ee par la dilatation

persistante de l’AAIC. Les thromboses de jambage�etaient associ�ees dans tous les cas �a un d�eploiement

du jambage de endoproth�ese dans l’art�ere iliaque

externe. Des st�enoses de jambage ont �et�e pro-

voqu�ees par des plicatures au niveau des tortuosit�esiliaques. Ces donn�ees sont comparables �a une

publication ant�erieure sur les m�ecanismes de

thrombose des jambages d’endoproth�ese.17

De facon g�en�erale, ces r�esultats r�esument le

dilemme auquel on fait face lorsque l’on traite un

AAAde type E. Si l’option de d�eployer le jambage au-

dessus de la bifurcation iliaque est choisie, il y a un

risque de fuite distale de type 1 ; l’option de couvrir

l’art�ere iliaque interne et du d�eploiement dans

l’art�ere iliaque externe diminue probablement le ris-

que de fuite mais augmente simultan�ement le risque

de thrombose de jambage et d’isch�emie pelvienne. Ce

dilemme peut etre r�esolu par au moins deux

m�ethodes : soit en effectuant une revascularisation

de l’art�ere iliaque interne par une approche

r�etrop�eriton�eale ou, plus r�ecemment, en utilisant des

dispositifs iliaques avec branche lat�erale (IBDs). La

premi�ere solution est souvent complexe et a

l’inconv�enient de diminuer le caract�ere mini-invasif

du TE. La deuxi�eme solution est totalement endo-

vasculaire, bas�ee sur une technologie qui a �et�er�ecemment introduite.18,19 Les patients porteurs

d’AAIC �etaient plus souvent atteints de comorbidit�ess�ev�eres dans cette �etude ainsi que dans les �etudesd’Hobo et de Parlani. Bien qu’il n’y ait eu aucune

diff�erence de mortalit�e entre les deux groupes de

patients, ceci peut etre en faveur de l’utilisation

pr�ef�erentielle d’une restauration totalement

Page 6: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Fig. 2. Courbes de survie actuarielle sans complication

li�ee �a l’AAA dans les groupes 1 et 2.

Tableau VII. Proc�edures secondaires dans lesgroupes 1 et 2

Groupe1

Groupe2 p

Extension iliaque 3 4 0,005

Extension proximale 3 0 NS

Embolisation 1 1 NS

Dilatation par ballonet 3 2 NS

Conversion en chirurgie

conventionnelle

4 0 NS

Pontage crois�ef�emoro-f�emoral

0 1 NS

Pontage axillo-

bi-f�emoral

0 1 NS

Divers 2 1 NS

Total 16 10 <0,001

Fig. 3. Courbes de survie actuarielle sans intervention

secondaire dans les groupes 1 et 2.

730 Albertini et al. Annales de chirurgie vasculaire

endovasculaire plutot qu’une technique hybride. Le

Tableau VIII r�ecapitule les r�esultats du TE utilisant un

IBDdans quatre s�eries pr�eliminaires. Ces publications

montrent clairement la faisabilit�e de la technique. Defacon int�eressante, l’incidence des fuites de type I

distales pendant le suivi semble tr�es limit�ee, sans

survenue de symptomes d’isch�emie pelvienne chez

les patients pr�esentant des endoproth�eses iliaques

internes perm�eables. Cependant, un certain nombre

de d�esavantages de la m�ethode peuvent etre

identifi�es. Ces proc�edures sont tr�es exigeantes du

point de vue technique, avec des dur�ees d’interven-tion tr�es longues rapport�ees des �equipes entraın�eesayant une exp�erience tr�es importante du TE. En

outre, les �echecs imm�ediats et �a long terme existent et

peuvent n�ecessiter des proc�edures secondaires. Les

�echecs sont le plus souvent la thrombose de la bran-

che iliaque interne et dans une moindre mesure la

thrombose de la branche iliaque externe. Un certain

nombre d’occlusions ont �et�e li�ees �a des plicatures du

fait du manque de flexibilit�e de l’endoproth�ese dans

des art�eres iliaques angul�ees. Ainsi, comme pour les

jambages iliaques classiques, les IBD peuvent ne pas

pr�evenir la survenued’une thrombose li�ee�a la rigidit�eexcessive du mat�eriel constituant l’endoproth�ese.

Quelques publications sugg�erent que des endo-

proth�eses plus flexibles pourraient diminuer l’inci-

dence des fuites de type 1 et de thrombose de

jambage dans le cas de collet aortique et d’art�eresiliaques tortueux.24-26 Il serait int�eressant d’�evaluerdans l’avenir l’applicabilit�e des endoproth�eses fle-

xibles dans les AAA. associ�es �a des AAICs et leur

capacit�e �a diminuer l’incidence des fuites distales de

type 1, des thromboses de jambage et des inter-

ventions secondaires qui s’y associent.

CONCLUSION

Cette �etude sugg�ere que la pr�esence d’AAIC se pro-

longeant sur la bifurcation iliaque augmente la

fr�equence des �echecs techniques, des complications

li�ees �a l’AAA (en particulier les fuites de type 1 et les

thromboses distales d’endoproth�ese), et des pro-

c�edures secondaires apr�es TE. Il n’a pas �et�e observ�e dediff�erences concernant l’incidence des ruptures

d’AAA et la mortalit�e. Les dispositifs avec branche

iliaque interne et les endoproth�eses flexibles peuventpermettre de surmonter certaines des difficult�es ren-contr�ees chez ces patients et leur �evaluation devrait

etre poursuivie dans cette perspective.

Page 7: L’extension de la maladie anévrismale à la bifurcation iliaque augmente le risque de complications et de procédures secondaires après traitement endovasculaire des anévrysmes

Tableau VIII. R�esultats des dispositifs iliaques avec branche lat�erale au cours de la r�eparationendovasculaire des AAA associ�es �a des an�evrysmes de l’art�ere iliaque commune

AuteurNombrede patients

Suivi(mois)

Succ�estechnique (%)

Fuite distalede type I

Occlusion de brancheiliaque interne

Occlusion de brancheiliaque externe

Proc�eduresecondaire

Dias20 22 20 91 0 6 3 4

Haulon21 52 14 94 0 6 0 0

Ziegler22 46 26 72 1 4 0 0

Greenberg23 21 11 86 0 3 1 1

Vol. 24, No. 5, 2010 Extension an�evrismale �a la bifurcation iliaque 731

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