ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE C + Lp 1 An 3 S1

LEZIUNI TRAUMATICE ALE UMARULUI

Umarul este o articulatie foarte mobila cu o coaptare (potrivire) articulara imperfecta la care disfunctia locala este influentata de intensitatea leziunilor capsulo-ligamentare si tendo-musculare.

Cea mai grava sechela post-traumatica este limitarea de mobilitate si mai putin pozitiile vicioase sau procesele degenerative locale (artrozice).Tratamentul de refacere al umarului traumatic se axeaza in special pe refacerea mobilitatii si asuplizarii articulare si mai putin pe cresterea fortei musculare.

In recuperarea functionala a umarului sunt descrise 5 faze principale (indiferent de leziune) la care se pot face modificari in functie de tipul lezional.

FAZA I ( Faza de imobilizare )Urmeaza imediat traumatismului si/sau interventiei chirurgicale, umarul este in repaus relativ si kinetoterapeutul se ocupa de MS in ansamblu, de coloana vertebrala si de torace.

1. Imobilizare cu cotul lipit de torace = Imobilizare DUJARIERSe efectueaza cu benzi adezive, fesi simple sau gipsate care mentin antebratul pe fata anterioara a toracelui in adductie si rotatie interna (add si RI). La acest tip de imobilizare exista pericolul de aparitie precoce a capsulitei retractile (umar blocat) in zona antero-inferioara, motiv pt. care sub brat se aplica perne, pt. stimularea abductiei si rotatiei externe (abd si RE).

Imobilizarea dureaza 20 30 zile ( o luna ).

Pentru pastrarea functiei centurii se recomanda :

a ) Exercitii de mobilizare ale pumnului, degetelor, coloanei cervicale (exercitii active libere).

b ) Se recomanda controlul staticii gatului, umerilor, coloanei, in fata oglinzii pt. prevenirea cifo-scoliozei si tendintei de ridicare a umarului.

c ) Contractii IZM se recomanda pt. muschiul deltoid si muschii rotatori; nu totdeauna este posibil datorita rupturilor musculare.

d ) Miscari globale ale articulatiei scapulo-toracice ( nu totdeauna sunt posibile ).

e ) Gimnastica respiratorie ( se recomanda exercitii de tip costal superior)

f ) Masaj al umarului se efectueaza cervico-dorsal si la nivelul centurii scapulo-humerale.

2. Imobilizarea umarului in abductieSe efectueaza cu ajutorul unui aparat toraco-brahial care desi e mai greu suportat are avantajul prevenirii capsulitei retractile imobilizarea fiind in pozitie relativ fiziologica cu posibilitati de reglare a abductiei si flexiei in functie de leziune.

Imobilizarea poate depasi 30 zile si respecta aceleasi principii de recuperare ca cele amintite anterior.

Se pot efectua in plus miscari de abductie pana la 90 grade si de flexie pana la 40 de grade, evitand rotatiile si coborarea bratului sub unghiul de imobilizare. Suprimarea aparatului se face treptat cu mentinerea lui in cursul noptii inca 15 20 zile in functie de caz.

3. Imobilizarea in esarfa a umaruluiSe poate aplica de la inceput sau poate urma celelalte tipuri de imobilizare. 1FAZA IIEste cea care urmeaza imediat imobilizarii, chiar daca aceasta nu e completa. Se incepe mobilizarea de intretinere a umarului cu evitarea suprasolicitarii tesuturilor lezate.

Mijloacele de baza sunt : masajul, rearmonizarea mecanica a umarului si mobilizarile propriu-zise.

1.Masajul se poate face fie superficial pe masele musculare mari ( trapez, deltoid, marele dorsal, pectorali si paravertebrali) sau profund si se adreseaza capsulei si tendoanelor.

2.Rearmonizarea mecanica a umaruluiLa nivelul umarului exista o actiune combinata a deltoidului pe de o parte si a mansonului rotatorilor pe de alta parte : deltoidul ( cu coracobrahialul, bicepsul brahial, trapezul) determina o tractiune longitudinala de jos in sus care are tendinta de a subluxa superior capul humeral.

Atrofia deltoidului poate determina caderea capului humeral si deci luxarea inferioara

Rotatorii ( subspinosul, rotatorul mic, subscapularul ) + supraspinosul contrabalanseaza actiunea deltoidului si trage in jos si inspre torace capul humeral.Deci mansonul rotatorilor stabilizeaza capul humeral si ii blocheaza ascensiunea.

Instabilitatea superioara apare cand mansonul rotatorilor e afectat partial sau total, sau cand exista contractura pe muschii superficiali care au componenta vectoriala, longitudinala de jos in sus. Pot fi afectate tendoanele supraspinosului si lunga portiune a bicepsului. Reducerea acestei instabilitati se face prin :

Posturare : bratul se aseaza in flexie, abductie si rotatie externa.

Tractiunea axiala a bratului se face in jos de catre Ktt.

Exercitiile de tip CODMAN sunt autopasive, cu tractiune in ax in asa fel incat capul humeral e tras in jos.

Trunchiul este aplecat la 90 de grade in fata, bratul sanatos se sprijina pe masa, cel bolnav atarna cu sau fara greutate in mana.

Mobilizarea activa a bratului cu rotatie externa si abductie care se pot combina cu miscari de flexie , timp in care Ktt impinge activ umarul in jos.

Instabilitatea inferioara apare dupa fracturi ale capului humeral si rupturi musculare care determina ascensionarea capului humeral. In astfel de situatii se recomanda exercitii statice si dinamice cu rezistenta pentru cresterea fortei musculare.2. Exercitiile pasive, pasivo-active si activeCuprind exercitii de mobilizare libera la articulatiile indemne (sanatoase) ale MS afectat, coloana cervicala si MS contra-lateral.

De asemenea cuprinde mobilizari ale intregului umar care se pot efectua cu cotul lipit de torace flectat cu mana pe epolet, in toate directiile, miscari circulare dinapoi- inainte si invers.

Miscarile pasive si pasivo-active se fac la amplitudini si directii diferite in functie de durere. Desi unii autori le contesta valoarea, si in prezent se folosesc montajele cu scripeti pt miscarile auto-pasive. Hidrokinetoterapia se utilizeaza frecvent dar se recomanda ca pacientii sa evite pozitia de ortostatism in bazinele mari, ca sa nu se produca ascensionarea umarului.

Tehnica BAD RAGAZ dupa numele localitatii din Elvetia unde a fost folosita prima data, consta din urmatoarele : pacientul cu flotoare la brate in pozitie orizontala incearca sa efectueze abductia membrului bolnav impingand mana ktt (=rezistenta).

2

Se va produce o deplasare a trunchiului spre partea opusa, aparand cu adevarat abductia.

Tehnica e interesanta pt. ca incepem cu un exercitiu izometric care se transforma in exercitiu dinamic, nu prin miscarea bratului ci a trunchiului.

Exercitiile active ale umarului se efectueaza din posturi de testare pt. forta 2 cu eliminarea gravitatiei.

4.Exercitii izometrice se pot aplica pe toate grupele musculare mai putin pe cele considerate afectate.

FAZA IIINu are nimic specific ca tipologie a exercitiilor de recuperare si e perioada in care leziunea incepe sa fie solicitata treptat, prin mobilizarile care nu se puteau efectua in faza anterioara.

FAZA IVEste perioada recuperarii functionale propriu-zise la care se incearca cresterea mobilitatii articulare si tonizarea musculara.

1.Caldura (termoterapia, masajul) se folosesc in scop antialgic (vor fi detailate la cotul traumatic).

2.Manevre de intindere capsulo-ligamentare sunt indicate pt. a remobiliza capul humeral in cavitatea glenoida si pt. evitarea sau combaterea capsulitei retractile.

Mobilitatea umarului este posibila daca capul humeral aluneca in glena : in abductie capul aluneca in jos

in flexie capul se transleaza in jos si posterior

in extensie capul aluneca in jos si inainte.

Aceste alunecari pot fi impiedicate prin aparitia capsulitei retractile.

Exercitii de intindere exemple- Exercitii de alunecare posterioara a capului humeral acestea intind ligamentul coraco-humeral.

- Exercitii de tractiune axiala intind capsula superioara, ligamentul coraco-humeral si gleno-humeral superior.- Exercitiile de decoaptare gleno-humerala intind capsula, indeparteaza capul humeral de cavitatea glenoida.

- Exercitii de abductie ale umarului cu coborarea capului humeral intind capsula inferioara.

Aceste manevre trebuie efectuate numai de ktt cu experienta.

Se contraindica in fazele foarte dureroase, in luxatiile recidivante ale umarului si in fracturile recente ale capului humeral.

3.Exercitii de facilitare proprioceptiva pe diagonalele KabatDe exemplu : diagonala flx abd RE - intind capsula inferioara a umarului ;

Pe cand diagonala flx add RI intind capsula posteroara a umarului.

4.Exercitii autopasive la scripeti5.Exercitii active sunt efectuate numai de pacient fara ajutor.

Se fac la spital sau la domiciliu.

6.Exercitii cu rezistenta pentru cresterea forteimusculare se fac cu ajutorul halterelor, a scripetilor cu greutati, arcuri, corzi elastice.

7.Exercitii de coordonare cuprind exercitii de reeducare gestuala a miscarilor umarului prin sport sau metode ergoterapeutice ( ca folosirea fierastraului, a rindelei, lustruit, slefuit suprafete orizontale si verticale, instalatii de manivele). FAZA VEste faza de recastigare a profesionalismului pt. cei care lucreaza munca fizica intensa sau pt. cei care au nevoie de o inalta abilitate necesita antrenamentul gesticii. 3

CONTUZIILE UMARULUI

Cele mai frecvente traumatisme produc leziuni ale extremitatii superioare ale humerusului, cu atingere in special a muschilor rotatori si a lungii portiuni a bicepsului.

Acestea sunt determinate de caderi, tractiuni, smulgeri, lovituri directe, etc.

1. Ruptura muschilor rotatoriSe produce prin prinderea tendoanelor musculare intre capul humeral dedesubt si arcul acromio-coracoidian deasupra, pot sa fie complete si incomplete.Se pot insoti sau nu de o bursita traumatica subdeltoidiana.

Umarul prezinta dureri, limitare de mobilitate, impotenta functionala, aspect pseudoparalitic. Deci abd este facuta de deltoid in special aceasta se compromite pt ca rotatorii stabilizeaza capul humeral si impiedica ascensiunea lui.*Decizia terapeutica poate avea mai multe optiuni :

a) Fara operatie fara mobilizare aceasta atitudine terapeutica se aplica in leziunile usoare cu rupturi tendinoase partiale (repaus).

- In aceste cazuri fizioterapia este esentiala : masaj, electroterapie, kinetoterapie observatie : se menajeaza mansonul rotatorilor cu evitarea intinderilor in anumite miscari. Cele mai importante sunt exercitiile Codman = pendulare!

- Daca vrem sa crestem forta musculara pt. subspinos si rotundul mic se fac rotatii externe rezistive.

- Pt. muschiul subscapular se fac rotatii interne rezistive.

- Pt. muschiul supraspinos se fac exercitii izometrice cu bratul langa corp in prima parte a abd.

b) Cu imobilizarea umarului in aparat toraco-brahial 2 3 saptamani.

c) Cu operatie se refera la rupturile totale de tendoane.

2. Ruptura lungii portiuni a bicepsuluiAcesta poate fi lezat in culisa bicipitala. Rupturile pot fi complete sau incomplete in special in treimea superioara a santului bicipital. Lungul tendon al bicepsului extern e un principal flexor si supinator al antebratului.

Ruptura acestui muschi determina o tendinta de fixare a cotului in flexie, datorita scurtarii muschiului, de aceea in kinetoterapie sunt benefice exact invers exercitiile active de extensie ale cotului. 4PAGE 1