Article original

L’hydatidose péritonéale. À propos de 12 cas

O. El Mansari*, A. Zentar, K. Sair, F. Sakit, A. Bounaim, I.M. Janati

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

RESUMEBut de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour butde rapporter 12 cas d’hydatidose péritonéale observésdans le même hôpital de 1989 à 1998.Patients et méthodes : Il s’agissait de quatre hommes ethuit femmes (âge moyen : 37 ans). Quatre avaient été opé-rés d’un kyste hydatique du foie avec un recul de trois àneuf ans. L’hydatidose péritonéale était latente dans deuxcas, révélée par des douleurs et par de la fièvre dans neufcas et par une péritonite hydatique dans un cas. L’écho-graphie a permis de faire le diagnostic sept fois sur dix. Unseul patient a reçu un traitement préopératoire d’albenda-zole. Tous ont été opérés. Les kystes péritonéaux étaientde siège variable, secondaires dans 11 cas sur 12. Neufpatients avaient une hydatidose hépatique concomitante etdeux une hydatidose rétropéritonéale concomitante. Leskystes ont été habituellement stérilisés avec l’eau oxygé-née et traités par résection du dôme saillant. Un traitementpostopératoire à l’albendazole a été institué chez cinqpatients.Résultats : Cinq malades sur 12 ont eu des suites com-pliquées : occlusion intestinale, abcès dans une cavité rési-duelle, fistules purulentes, fistules biliaires qui ont évoluéfavorablement. Avec un recul moyen de 38 mois, tous lespatients étaient vivants. Il y a eu une seule récidive auniveau d’un kyste hydatique du foie.Conclusion : L’hydatidose péritonéale était secondaire 11fois sur 12. Le diagnostic a été réalisé par échographie septfois sur dix. Tous les patients ont été opérés. Avec enmoyenne 38 mois de recul, tous étaient vivants avec uneseule récidive au niveau du foie. © 2000 Éditions scienti-fiques et médicales Elsevier SAS

hydatidose péritonéale / kyste hydatique / kystehydatique du foie

ABSTRACTPeritoneal hydatidosis. Report of 12 cases.Study aim : The aim of this retrospective study was to reporton 12 cases of peritoneal hydatidosis observed in the samehospital from 1989 to 1998.Patients and methods : Four men and 8 women (meanage: 37 years) were included in the study. Four of themhad been operated on for liver hydatidosis, 3 to 9 yearsbefore. The peritoneal hydatidosis was asymptomatic (n =2), revealed by pain and/or fever (n = 9) and by hydatidperitonitis (n = 1). Diagnosis was performed by ultrasonog-raphy in seven cases out of 10. Preoperative treatment withalbendazole was given to one patient only during 1 month.All patients were operated on. Peritoneal cysts, with differ-ent locations, were secondary in 11 patients. Nine patientshad concomitant liver hydatidosis and two concomitant ret-roperitoneal hydatidosis. Hydatid cysts were usuallystretilized with oxygen water and treated by resection ofthe protruding dome. Postoperative treatment with albenda-zole was given to five patients.Results : Postoperative complications occurred in fivepatients: intestinal occlusion, abscess in a residual cavity,purulent fistulas, biliary fistulas with a favorable issue. Witha mean 38-month follow-up, all patients were alive, withonly one recurrence in a liver hydatid cyst.Conclusion : Peritoneal hydatidosis was secondary in 11out of 12 patients. Diagnosis was performed with ultra-sonography in seven out of 10 patients. All patients wereoperated on. With a mean follow-up of 38 months, only onerecurrence has been observed. © 2000 Éditions scienti-fiques et médicales Elsevier SAS

hydatid cyst / liver hydatid cyst / peritonealhydatidosis

L’hydatidose est fréquente dans les pays de forteendémie comme le Maroc. L’hydatidose péritonéale

Reçu le 27 juillet 1999 ; accepté après révision le 15 février 2000.*Correspondance : Chez Monsieur M. Boujrad, 3, avenue du Boulo-drome, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Ann Chir 2000 ; 125 : 353–7© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003394400002066/FLA

qui est généralement secondaire à une atteinte hépa-tique, est souvent grave et de traitement difficile.

Cette étude rétrospective avait pour but de rappor-ter 12 cas d’hydatidose péritonéale (HP) observésdans le même hôpital durant les dix dernières années.

PATIENTS ET MÉTHODES

Durant la période 1989–1998, 12 patients ont étéhos-pitalisés pour une localisation péritonéale de l’hyda-tidose. Il s’agissait de quatre hommes et de huit fem-mes. La moyenne d’âge était de 37 ans avec desextrêmes de 15 et 63 ans. La notion de contact avecun chien a été trouvée chez six patients. Quatrepatients avaient été opérés d’une hydatidose hépati-que qui siégeait au niveau du segment 4 (n = 2), dusegment 6 (n = 1) et des segments 6 et 7 (n = 1). Lasolution scolicide utilisée avait été le sérum saléhypertonique (n = 3), l’eau oxygénée (n = 1). Uneprotection de la cavité péritonéale par des champsimbibés de la même solution scolicide avait été faite.Chez tous ces patients, une résection du dôme saillantavait été réalisée, associée à un drainage. L’hydati-dose péritonéale est survenue de trois àneuf ans aprèsla première intervention. Trois de ces patients avaienten plus de la localisation péritonéale, des kystes hyda-tiques du foie (KHF). Cette deuxième localisationhépatique était différente de la localisation initialechez un patient ; chez les deux autres, la localisationinitiale n’était pas connue, car il s’agissait de mala-des de seconde main.

La présentation clinique était très polymorphe.Chez deux patients, l’affection était latente, le dia-gnostic a été fait chez le premier par une échogra-phie abdominale de contrôle, chez le second, au coursde la cure chirurgicale d’une hernie ombilicale. Chezun patient, après une symptomatologie douloureuseet fébrile évoluant depuis un mois, le patient s’estprésenté avec un syndrome occlusif fébrile. À l’exa-men, l’abdomen était distendu et très douloureux. Ils’agissait d’une péritonite hydatique secondaire à larupture d’un kyste hydatique (KH) du segment I dufoie. Chez les autres patients, la symptomatologieétait moins bruyante (tableau I). La sérologie hyda-tique réalisée chez quatre patients seulement s’estrévélée positive.

L’échographie a été réalisée chez dix patients. Lediagnostic a été exact chez sept patients. Chez lestrois autres, elle a évoqué àtort un abcès du foie dansun cas, un kyste hydatique du segment VIII alors qu’ il

s’agissait d’un kyste prérénal dans la gouttière parié-tocolique droite et chez le troisième patient, un KHdes segments II et III alors qu’ il s’agissait de KH duligament rond et du grand épiploon.

La tomodensitométrie (TDM) abdominale (figures1, 2) n’a pu être réalisée que chez trois patients, ellea été très contributive au diagnostic et a confirmé lalocalisation péritonéale de l’hydatidose dans les troiscas, ayant redressé le diagnostic échographique dans

Figure 1. Coupe scanographique de la partie haute de l’abdomen :kystes hydatiques du foie et de la gouttière pariétocolique droite.

Tableau I. Signes cliniques observés chez les patients de cette série.

Signes cliniques Nombre de cas

Signes généraux– Fièvre 7– Frissons 7– Amaigrissement 6Signes fonctionnels– Douleurs abdominales 9– Vomissements 5– Arrêt matières-gaz 1Signes physiques– Ictère 2– Masse hypocondre droit 4– Masse hypogastrique 1– Tumeurs abdominales multiples 3– Ascite hydatique 1

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un cas. Aucun des patients n’avait de localisationhydatique pulmonaire associée sur le cliché thoraci-que.

Tous les patients ont été opérés. Un seul d’entreeux a d’abord reçu un traitement médical à based’albendazole 800 mg/L pendant un mois sans résul-tat puisque la taille des kystes hydatiques est restéestable à l’échographie de contrôle. La voie d’abord aété une incision médiane six fois, une sous-costaledroite quatre fois (élargie vers la gauche deux fois),une reprise de thoracolaparotomie. Le diagnostic del’HP a étéconfirmé àl’exploration. Dans un seul cas,elle était primitive, localisée au ligament rond et augrand épiploon sans atteinte hépatique ou splénique.Neuf patients avaient une hydatidose hépatiqueconcomitante parfois multiple, récidivante chez deuxd’entre eux.

Les localisations péritonéales secondaires sié-geaient au niveau de la rate dans un cas, en péritoine

libre dans un cas, dans les autres cas au niveau desgouttières pariétocoliques droite et gauche, du méso-côlon transverse, du grand épiploon, du petit épi-ploon, de l’espace latérovésical et du cul-de-sac deDouglas. Chez deux patients, il y avait des localisa-tions rétropéritonéales concomitantes para et rétro-rénales. Chez deux autres patients il y avait une fis-tule kystocolique, entre un kyste du grand épiploonet le côlon transverse dans un cas, entre un kyste dela gouttière pariétocolique droite et le côlon ascen-dant dans l’autre. Dans les deux cas, une colostomiesur baguette a été réalisée. Le rétablissement de lacontinuité a été réalisé un mois plus tard chez unpatient, chez l’autre, la colostomie s’est fermée spon-tanément deux mois plus tard.

Le traitement de cette HP (tableau II) a étéla résec-tion du dôme saillant (RDS) chez neuf patients. Chezdeux patients, on a procédé à une kystorésectionpuisqu’ il s’agissait de kystes du grand épiploon. Chezun seul patient, on a réaliséune omentectomie. Chezdeux patients seulement, on a utilisé du sérum saléhypertonique à 30 % comme solution scolicide, audébut de notre expérience. L’eau oxygénée a été uti-lisée chez dix patients. Cette solution a servi à imbi-ber les champs de protection de la cavité péritonéaleet à stériliser le kyste. Une périkystorésection a étéréalisée dans un seul cas et une résection du dômesaillant dans les autres cas. Chez deux patients, ilexistait des fistules biliokystiques, ce qui a nécessitéune déconnexion kystobiliaire dans un cas et un drai-nage bipolaire dans l’autre. Un large drainage péri-tonéal a étémis en place dans tous les cas, aussi bienpour les kystes péritonéaux que pour les KHF. Chezcinq patients, un traitement postopératoire à l’alben-dazole a été institué pendant un mois chez quatred’entre eux et pendant deux mois chez le cinquième.

RÉSULTATS

Sept patients ont eu des suites simples avec une duréed’hospitalisation postopératoire ayant varié de dix à17 jours. Un patient a eu une occlusion postopéra-toire à j10 en rapport avec un abcès dans la cavité

Figure 2. Coupe scanographique de la partie moyenne de l’abdo-men : deux gros kystes hydatiques de la gouttière pariétocoliquedroite refoulant le côlon droit et le duodénum.

Tableau II. Attitude chirurgicale vis-à-vis des kystes hydatiques et péritonéaux.

Localisation Nombre Résection dômesaillant

Périkystorésection Drainage biliaire Omentectomie

Foie 7 6 1 2Péritoine 12 8 4 1

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résiduelle d’un kyste péritonéal mal drainé. L’évolu-tion a été favorable après toilette et drainage del’abcès. Quatre patients ont gardé une fistule puru-lente qui a fini par se tarir au bout de 30 et 60 jours.Chez deux patients, une cholérragie par les drains anécessité une irrigation drainage avec une évolutionsatisfaisante. Aucune récidive des kystes hydatiquespéritonéaux n’a été observée jusqu’ ici. En revanche,un malade a eu un kyste hydatique du foie récidivédeux ans après la première intervention. Avec unrecul moyen qui était de 38 mois et des extrêmes desix et 72 mois, aucun décès n’est survenu.

DISCUSSION

L’hydatidose péritonéale représente entre 5 et 16 %des hydatidoses [1]. Sa forme primitive qui est rareserait due à une atteinte hématogène par voie arté-rielle [1, 2]. Un seul cas figure dans cette série. Saforme secondaire est plus fréquente. La rupture dukyste hydatique peut se faire insidieusement [3] ; ellepeut être spontanée ou provoquée par un effort ou untraumatisme [4, 5], ce qui est probablement survenuchez quatre de nos patients qui avaient une localisa-tion hépatique concomitante. La rupture peut êtrebrutale et peut se manifester par une ascite [6] ou unsyndrome abdominal aigu comme chez un de nospatients. L’HP peut être également secondaire à unecontamination peropératoire du fait d’une protectioninsuffisante ou d’une inefficacité de la solution sco-licide. Les localisations rétropéritonéales observéeschez deux patients sont beaucoup plus rares [7, 8].

Les signes cliniques sont dominés par la douleur,de siège et d’ intensitévariable et qui peut être accom-pagnée par des vomissements et une atteinte de l’étatgénéral. Ailleurs, il peut s’agir d’un syndrome abdo-minal aigu (un cas dans notre série), d’un ictère réten-tionnel par compression des voies biliaires [2, 9] oupar fistule biliokystique découverte chez deux de nosmalades. La constatation d’une masse abdominale estfréquente (94 % pour Moumen et al [2], 40 % pourHaddad et al. [9], six cas sur 12 dans notre série).

Les tests immunologiques guident le diagnosticavec une fiabilité qui dépasse 98 % [2]. L’échogra-phie est l’examen essentiel. Sa fiabilité diagnostiqueest estimée à96 % [10]. La TDM, pratiquée chez seu-lement trois de nos patients, permettrait un diagnos-tic facile et plus précis que l’échographie surtout dansla localisation péritonéale. Elle a été très peu éva-luée dans la littérature. Jouini et al. soulignent son

intérêt à propos d’un seul cas dans le diagnostic derupture intrapéritonéale d’un KHF [11]. La résonancemagnétique nucléaire apporterait un appoint diagnos-tique dans les cas où les kystes ne sont pas caracté-ristiques à l’échographie et au scanner [12].

Le traitement de l’EP reste avant tout chirurgical.La voie d’abord doit être large et facilement agran-die à la demande suivant les constatations peropéra-toires. L’utilisation de solutions scolicides doit êtrela règle pour éviter la dissémination des scolex dansla cavité péritonéale et stériliser les kystes périto-néaux et éventuellement viscéraux. Plusieurs solu-tions ont été utilisées : formaldéhyde, silver nitrate,sérum salé hypertonique, cetrinide, povidoneiodine [13, 14]. Aucune n’est dénuée de risques [13].Pour certains auteurs [7], le sérum saléhypertoniqueà 33 % serait le plus efficace et le moins nocif.D’autres préfèrent la povidone iodine [14] ou l’eauoxygénée [2]. Pour notre part, nous utilisons l’eauoxygénée.

Le traitement de la cavité résiduelle peut être lakystectomie, la périkystectomie, la périkystorésec-tion ou une omentectomie chaque fois que possi-ble [2, 14]. Deux de nos malades ont eu une périkys-torésection. Un seul a eu une omentectomie. Larésection du dôme saillant est la technique de choixchaque fois que le kyste est profond, au voisinagedes viscères ou des vaisseaux. Le drainage doit êtrelarge. Les suites opératoires peuvent être compli-quées essentiellement par une suppuration de lacavité résiduelle surtout pour les KHF (neuf cas dansla série de Moumen et al [2], trois cas dans notresérie) qui serait favorisée par d’éventuelles fistulesbiliokystiques. Par ailleurs, les récidives des KHFsont fréquentes (39 % dans la série de Moumen etal. [2]). Dans cette série, il n’y a pas eu de récidive,mais le nombre des malades est moins important etle recul aussi. La difficultéde cette chirurgie et l’ inef-ficacité possible des solutions scolicides pourraientêtre à l’origine de ces récidives. La mortalité opéra-toire est variable, 9 % pour Moumen et al. [2], 20 %dans la série de Haddad et al. [9], 0 % dans cettecourte série, et dépend beaucoup de l’état général dupatient.

Le traitement médical constituerait un adjuvantutile au traitement chirurgical. L’efficacitéde l’alben-dazole a été soulignée par certains auteurs en tantque traitement isolé ou que traitement complémen-taire de la chirurgie [15, 16]. Dans ce dernier cas, il

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permettrait d’éviter une échinococcose péritonéalesecondaire [15, 17]. Un seul patient de notre série aeu une cure préopératoire d’albendazole sans résul-tat. Cinq ont eu un traitement de consolidation qui aété arrêté trop tôt. Le coût du traitement demeuredans notre pays un obstacle àson utilisation couranted’autant que la majorité de ces patients sont issus demilieux défavorisés.

CONCLUSION

L’hydatidose péritonéale est rare, presque toujourssecondaire àune hydatidose hépatique, facile àrecon-naître grâce à l’échographie et au scanner. Son trai-tement est encore actuellement chirurgical mais il ya un risque important de récidives. Dans l’avenir onpeut espérer que l’efficacité du traitement médicalpermettra de prévenir ou de guérir cette redoutableparasitose.

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