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L’HYPERTENSION ARTERIELLE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE Définition : chez l’adulte PAS 140 mmHg, PAD 90 mmHg PA < 130/85 mmHg (normale) PA < 120/80 mmHg (optimale)

L’HYPERTENSION ARTERIELLE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

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L’HYPERTENSION ARTERIELLE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE. Définition : chez l’adulte  PAS  140 mmHg , PAD  90 mmHg  PA < 130/85 mmHg (normale)  PA < 120/80 mmHg (optimale). Epidémiologie - Prévalence de l’HTA. Europe et Amérique du nord. - PowerPoint PPT Presentation

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L’HYPERTENSION ARTERIELLEDIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

Définition : chez l’adulte

PAS 140 mmHg, PAD 90 mmHg

PA < 130/85 mmHg (normale)

PA < 120/80 mmHg (optimale)

Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement antihyertenseur

United

State

sCan

ada

Europe

Italy

Sweden

England

Spain

Finla

nd

Germ

any

Pré

vale

nc

e %

Epidémiologie - Prévalence de l’HTA

0

10

20

30

40

50

60

70Men

WomenTotal

En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004) - 63 % des consultations d’urgence

(Wolf-Maier et al JAMA 2003)

Europe et Amérique du nord

Epidémiologie - Qualité du contrôle

Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur

Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé

(PA < 140/90)

Population des hypertendus

NHANES I

1976 - 80

NHANES II

Phase 1

1988 - 91

NHANES I

Phase 2

1991- 94

1999-2000

HTA connue 51 % 73 % 68 % 70 %

HTA traitée 31 % 55 % 54 % 59 %

HTA contrôlée

10 % 29 % 27 % 34 %

NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874

Conséquences de l’hypertension artérielle

Hypertension

Cerveau

Coeur

reinInsuffisance rénale terminale

IDM, I CardiaqueMort subite

AVCDémence

1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.

HTA et complications cardio-vasculaires

Méta-analyse, 61 études prospectives, 1M d’adultes :

l’augmentation de la PAS de 10 ou de la PAD de 5 mmHg augmentation du risque de mortalité : • de 40 % par maladie cérébro-vasculaire • de 30 % par maladie coronaire l’augmentation du risque de mortalité est linéaire

RP;2004;54:599

Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure Circonstances de découverte

Méthodes de mesure

1 – manomètre à mercure : les conditions de mesure

2 - Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA – Holter T)

Au moins toutes les 30 mn sur 24 heures

▪ Si PA très variable

▪ Si contraste entre un retentissement modéré

et des chiffres élevés

Effet « blouse blanche »

▪ Si résistance à un traitement bien conduit

▪ Dépistage des hypertendus « non dipper »

Profil de la pression artérielle sur 24-h chez 2 sujets hypertendus (dipper and non-dipper)

Pression sanguine (mmHg)

07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00

Sommeil

Dipper

Non-dipper

Heures de la journée

175

135

115

95

75

55

155

Redman et al, 1976; Mancia et al, 1983; Kobrin et al, 1984; Baumgart et al, 1989; Imai et al, 1990; Portaluppi et al, 1991

Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure

Moyenne diurne

Systolique Diastolique

ESH-ESC < 125 mmHg < 80 mmHg

<135 mmHg < 85 mmHg

Nocturne - 10 %

Valeurs de référence de la MAPA (mm Hg)

JNC VII

3 – Automesure tensionnelle à domicile ≤ 135/85 mmHg

3 mesures matin et soir, 5 à 7 jours

Résultats

Est hypertendu, un adulte,

ayant à la consultation :

▪ Une PAS 140 mmHg et/ou

▪ Une PAD 90 mmHg

10

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

Pression diastolique (mm Hg)Pression systolique (mm Hg)

Mor

talit

é co

rona

rienn

e

50-59

60-69

70-79

80-89

Age

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0120 140 160 180

50-59

60-69

70-79

80-89

Age

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

080 90 100 11070

Mor

talit

é co

rona

rienn

e

HTA et Mortalité coronarienne

HTA et Mortalité par AVC

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

Classification « manométrique » de la TA

Systolique Diastolique mmHg mmHg

Optimale < 120 et < 80

Normale 120 à 129 et 80 à 84

Normale haute 130 à 139 et/ou 85 à 89

HTA légère : grade 1 140 à 159 et /ou 90 à 99

HTA modérée : grade 2 160 à 179 et /ou 100 à 109

HTA sévère : grade 3 ≥ 180 et /ou ≥ 110

HTA systolique isolée ≥ 140 et < 90

ESH-ESC 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-53

Nouveautés du JNC7 (2003): le stade de préhypertension

Classification

de la PA

PAS(mmHg)

PAD(mmHg)

Normale < 120 et < 80

Préhypertension 120 - 139 ou 80 – 89

Hypertension de

Stade 1

140 – 159 ou 90 – 99

Hypertension de

Stade 2

160 ou 100

Chanobian A. et al. The JNC 7 Report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation ant Treatment of High Blood Pressure. JAMA, May 21, 2003. Vol 289, N°19.

Diagnostic étiologique

Recherche d’une cause secondaire

Éléments anamnestiques ▪ facteurs exogènes ou endogènes

▪ antécédents uronéphrologiques

Éléments physiques

Éléments paracliniques

Éléments paracliniques

- Créatinine

- Potassium

- Protéinurie

- Hématurie

Diagnostic étiologique

Une cause secondaire est probable si :

- Sujet jeune

- Evaluation initiale orientant vers une étiologie

- TA initiale > 180/110

- HTA résistante

Principales causes des HTA (JNC VII)

▪ Syndrome d’apnées du sommeil

▪ Toxicité médicamenteuse

▪ Affections rénales chroniques

▪ Hyperaldostéronisme primaire

▪ HTA réno-vasculaire

▪ Syndrome de Cushing

▪ Phéochromocytome

▪ Coarctation de l’aorte

▪ Affections de la thyroïde et de la parathyroïde

Stratégie de prise en charge d’un hypertendu

Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire

en adoptant une démarche globale et individualisée

Prévenir, dépister et traiter les complications de l’HTA

Maintenir les chiffres tensionnels sous 140/90 mmHg

Dépister et prendre en charge les facteurs de risque modifiables

Favoriser l’observance

Stratégie de prise en charge d’un hypertendu

1 – Evaluation des complications de l’HTA neurologique ophtalmologique (FO) cardiaque ▪ d’insuffisance et/ou d’hypertrophie VG - clinique - ECG (HAG – HVG) - Rx thorax - Echo-Doppler : HVG concentrique ▪ d’insuffisance coronarienne - clinique - ECG

vasculaire : clinique, écho-doppler, IPS, mesure de la compliance

rénal, créatinine, clearance

Stratégie de prise en charge d’un hypertendu

– Sexe masculin

– Âge > 45 ans chez l’homme, et > 55 ans chez la femme

– Antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 ans chez la mère)

– Tabagisme

– Diabète (GJ > 1,26 g/l ou GPP > 1,98 g/l)

– HDL-Chol. < 0,35 g/l , LDL chol. > 1,30 g/l

– Consommation excessive d’alcool

– Absence d’activité physique régulière

– Obésité abdominale (Circ. Abd : H ≥ 102 cm ; F ≥ 88 cm)

2 – Estimation des facteurs de risque associés

Stratégie de prise en charge d’un hypertendu

3 - Recherche d’une pathologie associée

– AVC ischémiques ou hémorragiques ou AIT

– ATCD d’IDM ou d’angor instable ou d’insuffisance cardiaque ou de revascularisation

– Néphropathie diabétique, Insuffisance Rénale

– Atteinte vasculaire périphérique

– Rétinopathie : oedème papillaire ou hémorragie rétinienne.

2003 ESH-ESC J. Hypertension 2003 Jun;21:1011-1053

Stratégie de prise en charge d’un hypertendu

3 – estimation du risque cardio-vasculaire individuel

après évaluation

des chiffres tensionnels

du retentissement viscéral

de l’ensemble des facteurs de risque

le risque Vx lié à l’HTA est continu et proportionnel aux valeurs de la TA * le risque Vx dépend aussi de la présence ou non d’autres facteurs de risque et du degré de retentissement viscéral **

La prise en charge d’un hypertendu doit se faire dans sa globalité * Staessen JA: Lancet 2001; 358: 1305-15 ** Wolf PA: Stroke 1991; 22: 312-18

de pathologies associées

Recommandations pour l’évaluation du risque ESH – ESC

Stratification du risque pour l’établissement du pronostic

PA Normale

PAS 120-129

PAD 80-84

Normale haute

PAS 130-139

PAD 85-89

Grade 1PAS 140-159

PAD 90-99

Grade 2PAS 160-179

PAD 100-109

Grade 3PAS ≥180

PAD ≥110

Aucun autre FDRRisque de

baseRisque de

baseRisque faible

Risque moyen

Risque élevé

1-2 autres FDR Risque faible Risque faibleRisque moyen

Risque moyen

Risque très élevé

3 FDR, et/ou atteinte

d’organes cibles

et/ou diabète

Risque moyen

Risque élevé Risque élevé Risque élevéRisque très

élevé

Pathologie associée

Risque élevéRisque très

élevéRisque très

élevéRisque très

élevéRisque très

élevé

<15% 15-20% 20-30% 30%

Stratification du risque (% de risque, sur 10 ans, d’AVC, d’IDM et de mortalité d’origine cardiovasculaire)

Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.

cardimed
Stratification du risque (% de risque, sur 10 ans, d’AVC, d’IDM et de mortalité d’origine cardiovasculaire)
cardimed
chez le diabétique, il est démontré que le RCV est élevé lorsque la TA est normale haute, soit de 130-139 et de 80-89la valeur normale-haute doit être traitée comme hypertension chez les patients diabétiques alors qu'elle est acceptable pour les patients à faible risque

Pourquoi traiter l’HTA ?

Traitement antihypertensif - Résultat de 12 essais

-50

-40

-30

-20

-10

0

Heart failure

Fatal/Nonfatalstroke

Fatal/NonfatalCHD

Réduction du risque % Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990

Vascular deaths

-52%

-38%

-16%-21%

Quel est l’objectif à atteindre ?

Contexte Cibles

PAS / PAD mmHg

Hypertension systolo-diastolique

Hypertension systolique isolée< 140/90

< 140

Mesure de la PA à la maison

(Absence de diabète, de néphropathie ou de protéinurie) < 135/85

Diabète < 130/80

Néphropathie < 130/80

Protéinurie > 1 g/jour < 125/75

Ref: HOT, UKPDS, MDRD, SYST-EUR, STOP2 and MRC studies

cardimed

Approche thérapeutique:

• Modification des habitudes de vie

• Traitement pharmacologique

Quels sont les moyens thérapeutiques ?

Quels sont les moyens thérapeutiques ?

non pharmacologiques : mesures hygiéno-diététiques

▪ limitation des apports sodés à 6 g/j

▪ réduction des apports en graisses saturées

▪ réduction des boissons alcoolisées

▪ consommation des fruits et légumes

▪ activité physique (30 – 45 mn , 3 fois / semaine)

▪ réduction pondérale (BMI < 25 kg/m²)

▪ arrêt du tabac

Impact des modifications du mode de vie sur la TA des hypertendus

Description Objectif PAS/PAD

Apport sodique 5,5 g/j -7,7 / -3,1

Poids - 4,5 kg -7,2 / -5,9

Consommation d’alcool

- 2.7 consommations/jour

-4,6 / -2,3

Exercise 3 fois/semaine -10,3 / -7,5

Diètétique Régime DASH -11,4 / -5,5

Analyse de synthèse d’essais à court terme. Miller ER et al. J Clin Hyper 1999

Moser M. Basile J. Miller ER. Ferdinand KC. Roundtable discussion: hypertension, renal disease, and diabetes. [Congresses] Journal of Clinical Hypertension. 4(2):113-9, 2002

Quels sont les moyens thérapeutiques ?

pharmacologiques : 6 classes d’anti-hypertenseurs majeurs

▪ β-bloquants

▪ diurétiques thiazidiques

▪ inhibiteurs calciques

▪ inhibiteurs de l’enzyme de conversion

▪ antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)

▪ - bloquants

Les associations possibles

AAII

Diurétiques

Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Alpha-bloquants

Béta-bloquants

Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053.

Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique

1 – paramètres de décision du traitement

décision immédiate + mesures hygiéno-diététiques

en cas de risque élevé

▪ PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHg (grade 3)

▪ PAS 140-179 et/ou PAD 90-109 mmHg (grades 1 et 2)

+ 3 FdR et plus et/ou AOC et/ou diabète

▪ quelle que soit la PA si IR ou maladie cardio ou cérébro-

Vx (prévention secondaire)

décision différée

▪ PA normale haute PAS: 130-139, PAD: 85-89

▪ pas de FdR ou risque modéré

▪ traitement non pharmacologique + surveillance

Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique

2 – conduite du traitement

mesures non pharmacologiques systématiques

débuter par une monothérapie sauf bithérapie AMM de 1ère intention

Lodoz*, witens* : Bisoprolol 2,5 + Hydrochlorothiazide 6,25 mg

bithérapie dans un délai d’au moins 4 semaines si réponse insuffisante : baisse PAS > 10 % et < objectif

si absence totale de réponse ou effets indésirables : changer de classes thérapeutiques

Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique

3 – critères de choix du médicament, en fonction

des indications préférentielles dans des situations cliniques particulières

de l’efficacité

de la tolérance

de l’existence de co-morbidités justifiant ou contre-indiquant

du coût

Conclusion

• L’HTA est une maladie très fréquente et grave • Elle est trop souvent méconnue• Son dépistage doit être systématique• Sa prise en charge doit être globale et

individualisée