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L’HYPERTENSION ARTERIELLE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE. Définition : chez l’adulte PAS 140 mmHg , PAD 90 mmHg PA < 130/85 mmHg (normale) PA < 120/80 mmHg (optimale). Epidémiologie - Prévalence de l’HTA. Europe et Amérique du nord. - PowerPoint PPT Presentation
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L’HYPERTENSION ARTERIELLEDIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
Définition : chez l’adulte
PAS 140 mmHg, PAD 90 mmHg
PA < 130/85 mmHg (normale)
PA < 120/80 mmHg (optimale)
Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement antihyertenseur
United
State
sCan
ada
Europe
Italy
Sweden
England
Spain
Finla
nd
Germ
any
Pré
vale
nc
e %
Epidémiologie - Prévalence de l’HTA
0
10
20
30
40
50
60
70Men
WomenTotal
En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004) - 63 % des consultations d’urgence
(Wolf-Maier et al JAMA 2003)
Europe et Amérique du nord
Epidémiologie - Qualité du contrôle
Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur
Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé
(PA < 140/90)
Population des hypertendus
NHANES I
1976 - 80
NHANES II
Phase 1
1988 - 91
NHANES I
Phase 2
1991- 94
1999-2000
HTA connue 51 % 73 % 68 % 70 %
HTA traitée 31 % 55 % 54 % 59 %
HTA contrôlée
10 % 29 % 27 % 34 %
NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874
Conséquences de l’hypertension artérielle
Hypertension
Cerveau
Coeur
reinInsuffisance rénale terminale
IDM, I CardiaqueMort subite
AVCDémence
1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.
HTA et complications cardio-vasculaires
Méta-analyse, 61 études prospectives, 1M d’adultes :
l’augmentation de la PAS de 10 ou de la PAD de 5 mmHg augmentation du risque de mortalité : • de 40 % par maladie cérébro-vasculaire • de 30 % par maladie coronaire l’augmentation du risque de mortalité est linéaire
RP;2004;54:599
Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure Circonstances de découverte
Méthodes de mesure
1 – manomètre à mercure : les conditions de mesure
2 - Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA – Holter T)
Au moins toutes les 30 mn sur 24 heures
▪ Si PA très variable
▪ Si contraste entre un retentissement modéré
et des chiffres élevés
Effet « blouse blanche »
▪ Si résistance à un traitement bien conduit
▪ Dépistage des hypertendus « non dipper »
Profil de la pression artérielle sur 24-h chez 2 sujets hypertendus (dipper and non-dipper)
Pression sanguine (mmHg)
07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00
Sommeil
Dipper
Non-dipper
Heures de la journée
175
135
115
95
75
55
155
Redman et al, 1976; Mancia et al, 1983; Kobrin et al, 1984; Baumgart et al, 1989; Imai et al, 1990; Portaluppi et al, 1991
Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure
Moyenne diurne
Systolique Diastolique
ESH-ESC < 125 mmHg < 80 mmHg
<135 mmHg < 85 mmHg
Nocturne - 10 %
Valeurs de référence de la MAPA (mm Hg)
JNC VII
3 – Automesure tensionnelle à domicile ≤ 135/85 mmHg
3 mesures matin et soir, 5 à 7 jours
Résultats
Est hypertendu, un adulte,
ayant à la consultation :
▪ Une PAS 140 mmHg et/ou
▪ Une PAD 90 mmHg
10
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913
Pression diastolique (mm Hg)Pression systolique (mm Hg)
Mor
talit
é co
rona
rienn
e
50-59
60-69
70-79
80-89
Age
40-49
256
128
64
32
16
8
4
2
1
0120 140 160 180
50-59
60-69
70-79
80-89
Age
40-49
256
128
64
32
16
8
4
2
1
080 90 100 11070
Mor
talit
é co
rona
rienn
e
HTA et Mortalité coronarienne
Classification « manométrique » de la TA
Systolique Diastolique mmHg mmHg
Optimale < 120 et < 80
Normale 120 à 129 et 80 à 84
Normale haute 130 à 139 et/ou 85 à 89
HTA légère : grade 1 140 à 159 et /ou 90 à 99
HTA modérée : grade 2 160 à 179 et /ou 100 à 109
HTA sévère : grade 3 ≥ 180 et /ou ≥ 110
HTA systolique isolée ≥ 140 et < 90
ESH-ESC 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-53
Nouveautés du JNC7 (2003): le stade de préhypertension
Classification
de la PA
PAS(mmHg)
PAD(mmHg)
Normale < 120 et < 80
Préhypertension 120 - 139 ou 80 – 89
Hypertension de
Stade 1
140 – 159 ou 90 – 99
Hypertension de
Stade 2
160 ou 100
Chanobian A. et al. The JNC 7 Report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation ant Treatment of High Blood Pressure. JAMA, May 21, 2003. Vol 289, N°19.
Diagnostic étiologique
Recherche d’une cause secondaire
Éléments anamnestiques ▪ facteurs exogènes ou endogènes
▪ antécédents uronéphrologiques
Éléments physiques
Éléments paracliniques
Éléments paracliniques
- Créatinine
- Potassium
- Protéinurie
- Hématurie
Diagnostic étiologique
Une cause secondaire est probable si :
- Sujet jeune
- Evaluation initiale orientant vers une étiologie
- TA initiale > 180/110
- HTA résistante
Principales causes des HTA (JNC VII)
▪ Syndrome d’apnées du sommeil
▪ Toxicité médicamenteuse
▪ Affections rénales chroniques
▪ Hyperaldostéronisme primaire
▪ HTA réno-vasculaire
▪ Syndrome de Cushing
▪ Phéochromocytome
▪ Coarctation de l’aorte
▪ Affections de la thyroïde et de la parathyroïde
Stratégie de prise en charge d’un hypertendu
Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
en adoptant une démarche globale et individualisée
Prévenir, dépister et traiter les complications de l’HTA
Maintenir les chiffres tensionnels sous 140/90 mmHg
Dépister et prendre en charge les facteurs de risque modifiables
Favoriser l’observance
Stratégie de prise en charge d’un hypertendu
1 – Evaluation des complications de l’HTA neurologique ophtalmologique (FO) cardiaque ▪ d’insuffisance et/ou d’hypertrophie VG - clinique - ECG (HAG – HVG) - Rx thorax - Echo-Doppler : HVG concentrique ▪ d’insuffisance coronarienne - clinique - ECG
vasculaire : clinique, écho-doppler, IPS, mesure de la compliance
rénal, créatinine, clearance
Stratégie de prise en charge d’un hypertendu
– Sexe masculin
– Âge > 45 ans chez l’homme, et > 55 ans chez la femme
– Antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 ans chez la mère)
– Tabagisme
– Diabète (GJ > 1,26 g/l ou GPP > 1,98 g/l)
– HDL-Chol. < 0,35 g/l , LDL chol. > 1,30 g/l
– Consommation excessive d’alcool
– Absence d’activité physique régulière
– Obésité abdominale (Circ. Abd : H ≥ 102 cm ; F ≥ 88 cm)
2 – Estimation des facteurs de risque associés
Stratégie de prise en charge d’un hypertendu
3 - Recherche d’une pathologie associée
– AVC ischémiques ou hémorragiques ou AIT
– ATCD d’IDM ou d’angor instable ou d’insuffisance cardiaque ou de revascularisation
– Néphropathie diabétique, Insuffisance Rénale
– Atteinte vasculaire périphérique
– Rétinopathie : oedème papillaire ou hémorragie rétinienne.
2003 ESH-ESC J. Hypertension 2003 Jun;21:1011-1053
Stratégie de prise en charge d’un hypertendu
3 – estimation du risque cardio-vasculaire individuel
après évaluation
des chiffres tensionnels
du retentissement viscéral
de l’ensemble des facteurs de risque
le risque Vx lié à l’HTA est continu et proportionnel aux valeurs de la TA * le risque Vx dépend aussi de la présence ou non d’autres facteurs de risque et du degré de retentissement viscéral **
La prise en charge d’un hypertendu doit se faire dans sa globalité * Staessen JA: Lancet 2001; 358: 1305-15 ** Wolf PA: Stroke 1991; 22: 312-18
de pathologies associées
Recommandations pour l’évaluation du risque ESH – ESC
Stratification du risque pour l’établissement du pronostic
PA Normale
PAS 120-129
PAD 80-84
Normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
Grade 1PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 2PAS 160-179
PAD 100-109
Grade 3PAS ≥180
PAD ≥110
Aucun autre FDRRisque de
baseRisque de
baseRisque faible
Risque moyen
Risque élevé
1-2 autres FDR Risque faible Risque faibleRisque moyen
Risque moyen
Risque très élevé
3 FDR, et/ou atteinte
d’organes cibles
et/ou diabète
Risque moyen
Risque élevé Risque élevé Risque élevéRisque très
élevé
Pathologie associée
Risque élevéRisque très
élevéRisque très
élevéRisque très
élevéRisque très
élevé
<15% 15-20% 20-30% 30%
Stratification du risque (% de risque, sur 10 ans, d’AVC, d’IDM et de mortalité d’origine cardiovasculaire)
Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
Pourquoi traiter l’HTA ?
Traitement antihypertensif - Résultat de 12 essais
-50
-40
-30
-20
-10
0
Heart failure
Fatal/Nonfatalstroke
Fatal/NonfatalCHD
Réduction du risque % Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990
Vascular deaths
-52%
-38%
-16%-21%
Quel est l’objectif à atteindre ?
Contexte Cibles
PAS / PAD mmHg
Hypertension systolo-diastolique
Hypertension systolique isolée< 140/90
< 140
Mesure de la PA à la maison
(Absence de diabète, de néphropathie ou de protéinurie) < 135/85
Diabète < 130/80
Néphropathie < 130/80
Protéinurie > 1 g/jour < 125/75
Ref: HOT, UKPDS, MDRD, SYST-EUR, STOP2 and MRC studies
Approche thérapeutique:
• Modification des habitudes de vie
• Traitement pharmacologique
Quels sont les moyens thérapeutiques ?
Quels sont les moyens thérapeutiques ?
non pharmacologiques : mesures hygiéno-diététiques
▪ limitation des apports sodés à 6 g/j
▪ réduction des apports en graisses saturées
▪ réduction des boissons alcoolisées
▪ consommation des fruits et légumes
▪ activité physique (30 – 45 mn , 3 fois / semaine)
▪ réduction pondérale (BMI < 25 kg/m²)
▪ arrêt du tabac
Impact des modifications du mode de vie sur la TA des hypertendus
Description Objectif PAS/PAD
Apport sodique 5,5 g/j -7,7 / -3,1
Poids - 4,5 kg -7,2 / -5,9
Consommation d’alcool
- 2.7 consommations/jour
-4,6 / -2,3
Exercise 3 fois/semaine -10,3 / -7,5
Diètétique Régime DASH -11,4 / -5,5
Analyse de synthèse d’essais à court terme. Miller ER et al. J Clin Hyper 1999
Moser M. Basile J. Miller ER. Ferdinand KC. Roundtable discussion: hypertension, renal disease, and diabetes. [Congresses] Journal of Clinical Hypertension. 4(2):113-9, 2002
Quels sont les moyens thérapeutiques ?
pharmacologiques : 6 classes d’anti-hypertenseurs majeurs
▪ β-bloquants
▪ diurétiques thiazidiques
▪ inhibiteurs calciques
▪ inhibiteurs de l’enzyme de conversion
▪ antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
▪ - bloquants
Les associations possibles
AAII
Diurétiques
Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Alpha-bloquants
Béta-bloquants
Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique
1 – paramètres de décision du traitement
décision immédiate + mesures hygiéno-diététiques
en cas de risque élevé
▪ PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHg (grade 3)
▪ PAS 140-179 et/ou PAD 90-109 mmHg (grades 1 et 2)
+ 3 FdR et plus et/ou AOC et/ou diabète
▪ quelle que soit la PA si IR ou maladie cardio ou cérébro-
Vx (prévention secondaire)
décision différée
▪ PA normale haute PAS: 130-139, PAD: 85-89
▪ pas de FdR ou risque modéré
▪ traitement non pharmacologique + surveillance
Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique
2 – conduite du traitement
mesures non pharmacologiques systématiques
débuter par une monothérapie sauf bithérapie AMM de 1ère intention
Lodoz*, witens* : Bisoprolol 2,5 + Hydrochlorothiazide 6,25 mg
bithérapie dans un délai d’au moins 4 semaines si réponse insuffisante : baisse PAS > 10 % et < objectif
si absence totale de réponse ou effets indésirables : changer de classes thérapeutiques
Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique
3 – critères de choix du médicament, en fonction
des indications préférentielles dans des situations cliniques particulières
de l’efficacité
de la tolérance
de l’existence de co-morbidités justifiant ou contre-indiquant
du coût