pneumonia in childhood

EPIDEMIOLOGY Pneumonia → penyebab substansial morbiditas dan mortilitas pd

childhood (terutama pd anak <5thn) di dunia Pneumonia diperkirakan menyebabkan 4 juta kematian pada anak2 di

dunia Di US, 1939-1996, mortalitas yg disebabkan pneumonia pd anak menurun

97%, diperkirakan krn pengenalan antibiotik, vaksin, dan medical insurance coverage utk anak2.

ETIOLOGY Causes:

Infectious cause: mikroorganismeNon-infectious causes: aspirasi makanan atau asam lambung, benda asing, hydrocarbon, lipid substances, reaksi hipersensitivitas, drug- or radiation- induced penumonitis

Penyebab pneumonia pada pasien sulit ditentukan → direct culture of lung tissue invasive merupakan prosedur invasive

dan jarang dilakukan →kultur spesimen yg diambil dari upper respiratiry tract atau sputum

tdk scr akurat merefleksikan penyebab LRTIs Menggunakan alat diagnostik plg akhir saat ini, bakteri atau virus

penyebab pneumonia dpt diidentifikasi di 40-80% anak2 yg dgn community-acquired pneumonia

Faktor resiko spesifik utk perkembangan pneumonia, termasuk: lung disease, spt asthma or cystic fibrosis anatomic problems, spt tracheoesophageal fistula gastroesophageal reflux disease with aspiration neurologic disorders yg mengganggu perlindungan airway atau

pembersihan airway penyakit yg mengganggu sistem imun, spt immunodeficiency diseases

or hemoglobinopathies.

Bacterial pathogen: Streptococcus pneumoinae (pneumococcus) (most common), Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, group A sterptococcus (Sterptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus.

Penyebab terbesar hospitalisasai dan kematian krn pneumonia pd anak di negara berkembang: Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.

Penyebab pneumonia pd anak dgn infeksi HIV: Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacterium, Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystis jirovecii.

Penyebab utama LRTIs pada bayi dan anak <5thn: viral pathogenfrekuensi tertinggi viral pneumonia terjadi pada umur antara 2 dan 3 thn, setelah itu menurun perlahan.

Common viruses causing pneumonia: influenza virus & respiratory syncitial virus (RSV) (major pathogens, terutama anak2 <3thn), parainfluenza virus, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus.

Umur pasien mungkin dpt menolong mengidentifikasi pathogen.

PATHOGENESIS LRT biasanya dijaga tetap steril oleh physiologic

defense mechanism (mucoiliary clearance, properti dari sekresi normal spt secretory IgA, pembersihan jalan nafas dgn batuk).

Immunologic defense mechanism of lung yg membatasi invasi organisme patogen → makrofag yg ada di alveoli dan bronchioles, secretory IgA dan immunoglobulin lainnya.

Viral pneumonia Biasanya berasal dari penyebaran infeksi sepanjang jalan nafas → direct injury pada respiratory epithelium →swelling, sekresi

abnormal, cellular debris → airway obstruction. Pd young infants → small caliber of airways → lebih rentan thdp infeksi parahinfeksi virus pada resspiraoty tract dpt

menyebabkan secondary bacterial infectiondgn mengganggu normal host defense mechanism, merubah sekresi, dan memodifikasi bacterial flora.

Saat infeksi bakteri terjadi di lung parenchyma, proses patologi bervariasi tergantung organisme yg menginvasi M. pneumoniae menempel pd respiratory epithelium → inhibit cilliary action → cellular destruction & inflammatory response in

submucosa → infeksi berlanjut: kumpulan cellular debris, inflammatory cells, dan mucus → airway obstruction → penyebaran infeksi terjadi sepanjang bronchial tree, spt yg terjadi pd viral pneumoniae.

S. pneumoniae menghasilkan local edema → membantu proliferasi dan penyebaran organisme ke bagian paru di dekatnya → seringkali menghasilkan characteristics focal lobar involvement

Infeksi group A streptococcus pd LRT → infeksi yg lebih menyebar dgn interstitial oneumonia. Patologi: Necrosis of trachebroncial mucosa Pembentukan exudate dlm jumlah bnayak, edema, dan local hemorrhage, dgn penyebaran ke interalveolar septa Keterlibatan lymphatic vessel, peningkatan kemungkinan keterlibatan pleural

S. aureus pneumonia biasa terjadi pd bronchopneumonia → seringkali unilateral; dikarakteristikkan oleh adanya extensive area of hemorrhagic necrosis dan irregular areas of cavitation of lung parenchyma → menyebabkan pneumatoceles, empyema,, atau terkadang bronchopulmonary fistula.

Recurrent pneumonia = 2 atau lebih episode dlm 1 thn atau 3 atau lebih episode dgn radiograhic clearing di antara kejadian. Underlying disorder harus dipertimbangkan bila anak menderita recurrent bacterial pneumonia.

Slowly resolveing pneumonia = persistensi gejala atau radiographic abnormality di atas time course yg diperkirakan. Time course bervariasi, tergantung organisme yg terlibat, derajat penyakit, keberadaan kondosi yg dpt menimbulkan komplikasi.

CLINICAL MANIFESTATIONS Seringkali didahului dgn beberapa hari gejala upper respiratory tract infections, biasanya rhinitis dan cough. Pada viral pneumonia biasanya tdpt fever (temperatur lbh rendah drpd bacterial penumonia) Tachypnea → manifestasi klinis plg konsisten pd pneumonia ↑ kerja bernafas, disertai dgn intercostal, subcostal, suprasternal retractions; nasal flaring; penggunaan accessory muscles. Cyanosis, respiratory fatigue → severe infection, terutama pd infants. Auskultasi dada: biasanya menunjukkan crackles dan wheezing Biasanya sulit utk membedakan viral neumonia dan penumonia yg disebabkan Mycoplasma atau bakteri lainnya secara klinis

Bacterial pneumonia Pd adult dan older children → biasanya dimulai scr tiba2 dgn shaking chill yg diikuti oleh high fever, cough, & chest pain. Pd older children dan adolescent → brief upper respiratory tract illnes → diikuti dgn abrupt onset of shaking chills & high fever,

bersama dgn drowsiness dgn intermittent period of restlessness; rapid respirations; dry, hacking, unproductive cough; anxiety; delirium (terkadang); circumoral cyanosis dpt ditemukan

Banyak anak ditemukan meringkuk ke arah affected side utk mengurangi pleuritic pain dan improve ventilation

Physical finding → bergantung pada stge pneumonia Early: ↓ breath sounds; scattered crackles; rhonchi (biasa terdengar pd affected lung field) ↑ consolidations; atau adanya komplikasi pneumonia (spt: effusion, empyema, pyopneumothorax): dullness on percussion, ↓ breath sounds. Lag in respiratory excursion on affected side Abdominal distention ← gastric dilationfrom swallowed air or ileus Abdominal pain → biasa pd lower lobe pneumonia Liver may seem enlarged ← downward displacement of diaphragm ← hyperinflation of lung atau superimposed congestive heart

failure Nuchal rigidity, tanpa meningitis → terutama pd pneumonia yg melibatkan right upper lobe

DIAGNOSIS Chest radiograph → dpt meng-confirm diagnosis dan dpt menunjukkan komplikasi spt pleural effusion atau empyema

Viral pneumonia → biasanya dikarakteristikkan dgn hyperinflation dgn bilateral interstitial infiltrates dan peribronchial cuffing Pneumococcal pneumonia → lobar consolidation Large pleural effusion, lobar consolidation, high fever pada onset of illness → suggestive of bacterial etiology Penampakan radiographic saja tdk cukup utk diagnosis, clinical features lainnya harus diperhatikan

Peripheral WBC count dpt berguna utk membedakan viral dan bacteial pneumonia. Viral pneumonia → normal atau meningkat, tp biasanya tdk lebih dari 20,000/mm3, dgn lymphocyte predominance

Bacterial pneumonia (terkadang, adenovirus pneumonia)→ meningkat dgn rentang 15,000-40,000/mm3, granulocytes predominance.

Atypical pneumonia krn C. pneumoniae atau M. Pneumoniae sulit dibedakan dgn pneumococcal pneumoniapneumococcal pneumonia → higher WBC count, ESR, dan CRP.

Definitive diagnosis of viral infection: Isolasi virus, deteksi viral genome atau antigen di respiratory tract secretions Pertumbuhan respiratory virus di di tissue culture umumnya membutuhkan 5-10 hari Terdapat tes yg dpt diandalkan dan akurat utk rapid detection of RSV, parainfluenza, influenza, dan adenovirus.

Definitive diagnosis of bacterial infection: Isolasi organisme dari darah, pleural fluid, atau lung Sputum culture kurang berguna utk diagnosis penumonia pd young children

TREATMENT Treatment dari suspected bacterial pneumonia berdasarkan perkiraan penyebab dan clinical appearance dari anak. Mildly ill, tdk memerlukan hospitalisasi → amoxicillin direkomendasikan, dgn dosis tinggi pd komunitas dgn persentase tinggi

penicillin-resistant pneumococci.

T

heurapetic alternatives → cefuroxime axetil atau amoxicilliln/clavulanate. Anak usia sekolah dan kemungkinan infeksi oleh M. Pneumoniae atau C. pneumoniae (atypical pneumoniae)→ macrolide antibiotics

spt azithromycine Adolescent dgn atypical pneumoniae → respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)

Bila curiga viral pneumonia → tahan pemberian antibitotik (jgn diberikan dulu), terutama pd pasien yg mildly ill, punya bukti klinis yg mengarah pd infeksi virus, dan tdk dalam respiratory distress.

Lebih dari 30% pasien dgn infeksi virus yg diketahui mempunyai coexisting bacterial pathogen → jadi, bila keputusan dibuta utk menahan antibiotic therapy krn perkiraan diagnosis viral infection, kemunduran pada clinical status menunjukkan kemungkinan superimposed bacterial infection → antibiotic therapy diinisiasi.

COMPLICATIONS Biasaknya krn direct spread of bacterial infections di dlm thoracic cavity (pleural effusion, empyema, pericarditis) atau bacteremia hematologic spread → pneumococcal atau H. Influenza type B infections → meningitis, suppurative arthritis, osteomyelitis [rare] S, aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes → most common causes of parapneumonic effusion dan empyema

PNEUMONIA AFTER THE FIRST 6 MONTHS OF LIFE

Bacterial Pneumonia

Jauh lebih jarang dibanding viral pneumonia, susah utk dibedakan dgn viral pneumonia krn dua pneumonia ini biasa terjadi selama 2 thn pertama kehidupan stlh periode neonatal.

Clinical features: Aspirasi pharyngeal pathogens → upper respiratory tract infection → initial

prodromal findings of low-grade fever Lower respiratory process evolves → significant fever, tachypnea, kemungkinan

respiratory distress dgn acral cyanosis dan intercostal retractions diffuse wheezing → saat ada biasanya merefleksikan bronchiolitis → RSV atau viral

pathogen the likely cause, bukan bakteri Markedly asymmetric breath sounds dgn unilateral percussive dullness atau

unilateral pleural friction rub → sgt menandakan bacterial infection dgn penyebaran penyakit ke pleural space

Laboratory findings: seringkali nonspecifically abnormal moderate leukocytosis ( sampai 15,000) dan bentuk band mungkin dpt terlihat di

kedua tipe pneumonitis. Extreme leukocytosis dgn banyaknya bentuk awal →biasanya menyarankan bacterial

process, seringakali dgn bacteremia dan/atau penyebaran infeksi ke pleural space

Chest radiographs → sensitive tp nonspecific utk menemukan etiologi pneumonia in children. → berguna utk menilai extent dr penyakit dan keberadaan intrathoracic

complication, to punya peran terbatas dlm menentukan etiologi pneumonia. Jadi, seringkali pediatrician hrs menginisiasi antimicrobial therapy utk possible bacterial pneumonia berdasarkan inconclusive clinical & lab findings.

Meski focal consolidation biasanya disebabkan bacterial infection, viral pneumonia dpt terlihat dgn dense focal infiltrate (Fig. 121-3).

Bacterial infection mungkin dpt berhubungan dgn patchy segmental infiltrates atau bahkan perubahan interstitial, terutama pd younger children.

Meski parameter2 tsb mengarah kpd bacterial process, identifikasi patogen spesifik tetap sulit. Hanya most severely ill infants & children yg mempunyai bacteremia yg menyertai pneumonia. Kecuali bacterial patogen ditemukan di darah atau dari tmpt secondary infection pleural fluid, joint fluid, cerebrospinal fluid), etiologi spesifik tdk dpt scr langsung ditentukan. Scr umum tdk mungkin mendapatkan expectorated sputum, dan percobaan invasif pada kultur saat nasotracheal suctioning atau

bronchoscopy mungkin tdk berhasil krn incidental recovery dari pharyngeal flora atau antibiotic therapy sebelumnya menekan recovery dr true pathogen di lung

Treatment: Penyebaran antibiotic resistant dari Streptococcus pneumoniae dan S. aureus di bbrp thn belakangan ini menyulitkan empiric

antibiotic therapy utk childhood pneumonia Amoxicillin → murah, well-tolerated → conventional dose: efektif <85% of cases → krn kegagalan di initial therapy dpt

menyebabkan hospitalisasi dan meningkatnya morbiditas dan biaya, pertimbangkan memberi high-dose amoxicillin (±100 mg/kg/d)

Initial broad-spectrum oral agent, spt 2nd atau 3rd generation cephalosporin → pd more severe disease, utk mengurangi resiko primary antibiotic failure

Ceftriaxone → popular utk hospitalized infant ← efektif thdp β-lactamase–producing strains of Haemophilus influenzae and Moraxella dan lainnya kec sebagian kecil penicillin-resistant pneumococci;; efficacy terbatas thdp conventional S. aureus

pneumonia & no activity thdp MRSA β-lactam/β-lactamase inhibitor combination agents, spt ampicillin-sulbactam → jg popular, tp lebih mahal, dan tdk efektif thdp

fully penicillin-resistant pneumococci juga dgn MRSA.

Pneumococcal Pneumonia Pneumococci → penyebab kebanyakn episode bacterial pneumonia pd infants dan children. polysaccharide-based serotype-specific opsonizing antibody penting, tp 1st 2 years of life → anak2 blm bisa menghasilkan anti-

polysaccharide antibody responses penumococci → kolonisasi upper-respiratory tract dan menyebar berdekatan utk menyebabkan otitis media, sinusitis, dan

pneumonia, atau menginvasi aliran darah scr primer dr pharynx atau scr sekunder dr intial sites of invasive infection

Haemophilus influenzae Pneumonia H. influenzae type b (Hib) vaccine → penurunan berarti pd pharyngeal carriage of Hib dan invasive Hib disease. Meski begitu, upper-respiratory carriage of nontypeable H. influenza tetap ada, dan terus menyebabkan otitis, sinusitis, dan pneumonia. Resiko bacteremia dan metastatic infection pd nontypeable H. influenzae pneumonia sgt rendah dibanding pd Hib pneumonia.

Kebanyakn fraksi dari strain inimemproduksi β-lactamase → perlu therapy dgn 2nd atau 3rd generation cephalosporin atau β-lactam/β-lactamase inhibitor combination

Staphylococcal Pneumonia S. aureus pneumonia → berhubungan dgn necrotizing infection pd infants, spt pada older patients Severe systemic toxicity, respiratory distress, and clinical and/or radiologic evidence of necrotizing pneumonitis → common.

Chest radiographs Focal airspace disease, seringkali dgn lobar consolidation, berhubungan dgn cavitation atau perkembangan dari subpleural

pneumatoceles yg lebih kecil. Pleural space involvement → juga common, dan seringkali pasien dgn S. aureus pneumonia dtg dgn dyspnea krn giant pleural

effusionbergantung pd durasi penyakit sblm evaluasi, pleural effusion mungkin kecil atau besar, dan free-flowing atau loculated. Pneumothorax atau pyopneumothorax mungkin ada, tergantung pd extent dr suboleural necrotizing infection. These extensive abnormalities are not unique for staphylococcal pneumonia, and are occasionally encountered in the course of

other bacterial infections in children, particularly in aspiration pneumonitis and, rarely, in pneumococcal disease.

Treatment: Traditionally, initial empiric antibiotic coverage dgn 2nd- generation cephalosporin spt cefuroxime / dgn ampicillin/sulbactam Bila staphylococcal disease confirmed → antibiotic therapy dgn high doses of a semisynthetic penicillin (nafcillin, 200 mg/kg/d),

atau 1st- atau 2nd-generation cephalosporin (cefazolin, 100 mg/kg/d or cefuroxime, 150 mg/kg/d, respectively) Pd patients dgn immediate hypersensitivity thdp β-lactam agents, parenteral clindamycin (40 mg/kg/d) jauh lbh mudah diberikan

drpd vancomycin (30 to 40 mg/kg/d). current epidemic of methicillin-resistant staphylococcal infections (MRSA) → complicated empiric management. Widespread MRSA disease is primarily due to the sudden appearance and rapid dissemination of MRSA infection among

Streptococcal Pneumonia Pneumonia krn group A streptococcal infection → spt staphylococcal disease, biasanya berhubungan dgn adanya pleural effusion Menghasilkan prompt and marked increase in lymphatic drainage → kecepatan inflammatory edema melebihi fixed capacity of

pulmonary lymphatic vessels utk meguras fluid ini → excess lymphatic drainage terakumulasi sbg pleural effusion →→ ini sering terjadi pd group A streptococcal pneumonia, dan dipertimbangkan sbg bagian dr proses drpd sbg komplikasi

Effusions → umumnya free-flowing dan seringkali sterile parapneumonic collections early in the course of infection Collections dpt terinfeksi group A streptococci terbawa ke pleural space → karakter mnjadi exudative → frank empyema yg

memerlukan surgical debridement Possible systemic sequelae following group A streptococcal infection → expression of pyrogenic exotoxin A, particularly in M serotypes 1 and 3, has been associated with the development of streptococcal toxic shock syndrome, with scarlatiniform rash,

shock, and multiple-organ system dysfunction.

Atypical Bacterial PathogensThe atypical bacterial pathogens Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila are oftenconsidered together as “atypical” pathogens because of their inability to grow on routine bacterial culture media, theprominence of nonproductive cough, and their responsiveness to macrolide therapy.

Sumber:

Nelson’s Pediatric

Fishman’s Pulmonary Disease and Disorder