CAPITOLUL I INTRODUCERE

1. GENERALITIParalizia spastic cerebral infantil este o entitate gnosologi cunoscut de mult vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE nc din secolul trecut.Dei se folosete noiunea de paralizie,dup BOBATH se consider a fi mai degrab expresia unor modaliti anormale de postur i micare,dect o lips de funcionare a unei activiti neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel puin sufficient,ceea ce creeaza alte posibiliti de recuperare i de reintegrare social,a introdus termenul de infirmitate motorie cerebral.n literature german a aprut termenul de tulburare a micrii de origine cerebral. Indiferent de termenul folosit,boala apare de la natere sau n primii ani de via i reprezint o atingere netumoral i nedegenerativ a creierului,survenind n cursul dezvoltrii sale normale,nainte,n timpul,sau dup natere. Leziunea cerebral ns nu are efecte numai asupra motricitii ci i asupra intelectului,expresiei caracteriale i senzorialitii.Deci deficienele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de: Deficit intelectual 70% Deficit vizual 15-45% Deficit auditiv 3-22% Deficit de vorbire 60-70% Deficit de sensibilitate sau percepie 40-45% Stri convulsive 30% din cazuri la copii mici i aproximativ 60% din hemi- si tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determin i tulburri vegetative: disfuncii respiratorii,tulburri de ritm cardiac,deficiene de termoreglare,dificulti de deglutiie,dificulti de miciune i defecaie.Tulburri de comportament se ntlnesc n 30% din cazuri i foarte rar alte anomalii ca tulburri de cretere,manifestri cutanate sau osoase.1

De asemenea s-a introdus i termenul de sechele ale encefalopatiilor infantile,avnd n vedere tabloul clinic prezent. Frecvena IMC este de 1,5 pn la 6 la mie de copii nascui vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 1.Spasticitatea piramidal const exagerarea reflexelor de ntindere,provocnd o dezordine a tonusului de obicei cu o rezistena muscular crescut la ntindere.Se manifest n totalitatea corpului(dipareza i diplagia spastic),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia spastic).Spasticitatea reprezint aproximativ 75-78% din IMC. 2.Diskinezia este sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: coree,atetoz,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC. 3.Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburri de coordonare,precizie i postur.Aceasta reprezint 6-7% din IMC.

2.MOTIVAIA ALEGERII TEMEIPlecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literatura de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul. Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortostatismului si mersului. Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

3.TRATAREA TEMEI IN LITERATURA DE SPECIALITATE

2

Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante i dinamice activiti umane. Dezvoltarea sa, a patternului, normal de mers este parte component a procesului de cretere i dezvoltare al organismului. Mersul este o micare automatizat prin deprindere. Mersul ca activitate motorie specific uman constituie unul dintre aspectele eseniale ale compartimentelor de recuperare neurologic n special prin kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, n diferitele tratate (M. Banciu Balneofizioterapie clinic i recuperare, M. Cordun Kinetologie medical, T. Sbenghe Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, F. Karusen Handbook of phisycal medicine and rehabilitation, C. Kisner, A. Colby Terapeutic exercise, ) Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum i corelarea leziunilor ntlnite cu simptomele clinice le datorm lui Ph. Schwartz, Arey Bardosowa, Courville, Christensen si Melchior. n patologia neurologic a copilului, evaluarea, precum i controlarea refacerii mersului la copilul paraparetic reprezint un obiectiv aparte.

3

CAPI TOLUL II FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICEMOTILITATEA VOLUNTAR 2.1.1 SCOARA MOTORIE CEREBRALMotilitatea voluntar sau activ are la baza un sistem funcional deosebit de complex,dirijat de scoara cerebral.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afl cea mai important regiune motorie,denumit aria motorie primar.Excitarea sa este urmat de contracii ale muchilor corespunztori,n timp ce excizia scoarei motorii duce la fenomene de deficit sub form de paralizii.Acestea intereseaz nsa numai acele acte motorii care au la baz o nalt analiz i sintez,fiind pastrate micarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea cilor piramidale. Aria a 6-a a lui Brodman,apropiat ca structur i funcii de aria a 4-a,nu conine cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce micri globale,n timp ce excizia sa este urmat de dificulti n executarea unor micri complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului i a globilor oculari de partea opus. Mai amintim c zone cu funcii motorii corticale i aria motorie suplimentar,localizat n apropierea reprezentrii motorii a membrelor inferioare.Excitarea sa declaneaz mai mult contracii tonice dect micri fazice.O alt zona este aria motorie secundar,situate la baz circumvoluiilor pre i post centrale.Excitarea ar inhiba funciile motorii,ns n patologia uman importana nu este semnificativ.Fiecare emisfer cortical comand motricitatea de partea opus a corpului,de aceea leziunile localizate ntre cortex i decusaia piramidal determin o hemiplegie ncruciat n raport cu leziunea,n timp ce leziunile situate sub decusaie determin semne clinice de aceeai parte.

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRALNeuronul motor central este format din celule motorii al cror corp se afl n scoara cerebral,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidal,coboar pn la mduva spinrii.Clasic,se admite c fascicolul sau calea piramidal pleac din celulele Betz,situate n aria4

4,ns n realitate,din aceste celule pleac doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmrind originea fascicolului piramidal,se apreciaz c acestea se formeaz n proporie de 31% n aria 4 ,29% n aria 6 i 40% n ariile 3,1,2,5,i 7 ale scoarei parietale.Se pare ns c ar exista n componena fascicolului piramidal i fibre provenite de la scoara temporal i occipital. Fibrele piramidale care pleac din partea superioar a ariei 4 asigur inervaia motorie pentru membrul inferior,n timp ce fibrele care pleac din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate n partea inferioar sunt corespunztoare operculului rolandic i dau natere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoarei cerebrale,cile piramidale corticale spinale coboar sub forma unui evantai spre capsula intern,formaiune aparinnd centrului oval,situat ntre thalamus,nucleul caudat i nucleul lenticular,capsula interna fiind format din 2 brae unite ntr-un genunchi.Calea piramidal coboar din braul posterior al capsulei interne,fibrele destinate inervaiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul genunchiului capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat. Calea cortico-spinal n protuberana este disociat n mai multe fascicole datorit prezenei nucleilor pontini.n bulb,calea piramidal se mparte n fascicolul piramidal direct i cel ncruciat,ultimul datorit ncrucirii sale pe linia median d natere decusaiei piramidale.Fascicolul geniculat,n partea superioar a trunchilui cerebral,se divide ntr-un contigent de fibre situate n partea intern a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele sale la nucleii nervilor cranieni V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal n raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori i ramurii medulare a nervului spinal,asigur motilitatea globilor oculari i micrile capului pe trunchi. n mduva spinrii,fascicolul piramidal direct coboar prin cordoanele anterioare,iar fascicolul piramidal ncruciat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termina n raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare. Neuronul motor central are precarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul sau fcnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat).

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei i nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaz rdcinile anterioare motorii,respectiv nervii cranieni.Terminarea fibrelor motorii la nivelul muchilor se face prin intermediul plcii neuro-musculare. Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR

5

Tonusul muscular reprezint o stare de tensiune muscular permanent a muchilor striai care servesc postura i micarea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferent,maduva spinrii i o cale eferent.Fusul neuromuscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevzute cu formaiuni sensitive anulo-spirale n inflorescena.Calea aferent este reprezentat de fibrele din grupa 1,care pleac de la terminaia anulo-spiral i fac sinaps direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt i fibrele care pleac de la terminaia n inflorescena prin fibrele din grupa a 2-a i se termin ntr-un neuron din coarnele posterioare ale substanei cenuii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. Calea eferent pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare i se termin n fibrele musculare extrafusale. Meninerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit activitaii reflexe determinat n principal de variaia ntinderii pasive a muchilor striati,care excit terminaiile anulo-spirale i n inflorescena.Prin descrcarea acestora se activeaz permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaz creterea tonusului muscular. Pe lng acest mecanism,la meninerea tonusului muscular particip i alte elemente printre care bucla gamma.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale mduvei care sunt controlate de formaiuni supraspinale i trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,mrind astfel descrcrile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o aciune inhibitorie. Reflexul miotatic,responsabil de meninerea tonusului,este sub controlul permanent al unor formaiuni superioare.Este vorba n primul rnd de scoara cerebral,care exercit n general o aciune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare i inhibare. Prezentarea reflexului miotatic i a zonelor de control supraspinal arat complexitatea sistemelor structurale i funcionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizri centrale sau periferice determin o gama larg de tulburri care n esena se traduc fie prin diminuare,fie prin creterea tonusului muscular.

2.1.5 REFLEXELEPrin actul reflex se nelege o reacie de rspuns(motorize,secretorie sau vascular) la un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv i unul motor.Pentru reflexele care se nchid n mduva spinrii,celula neuronului senzitiv se afl n ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei.Pentru reflexele care au centrul n trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afl n gangionii din care se formeaz nervii senzitivi cranieni,iar neuronul motor este cuprins n nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai puin complexe,n sensul c,ntre neuronul senzitiv i cel motor se intercaleaz i ali neuroni. Dup I.P.Pavlov,reflexele se mpart n 2 grupe mari: a) reflexele necondiionate,nnascute,avnd ca substrat arcul reflex cu centrul situat n etajele inferioare ale sistemului nervos central, b) Refelxele condiionate formate n cursul vieii,avnd un caracter temporar.La formarea lor particip scoara cerebral,

6

Dintre reflexele necondiionate trebuie subliniat importana reflexelor miotatice,a cror cunoatere structural i funcional se impune.Reflexele miotatice sunt declanate de ntinderea muchilor ce reacioneaz printr-o contracie prompt,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute i sub numele de reflexe de ntindere.Este suficient o ntindere de 20-30 microni pentru a obine o contracie muscular.Excitantul care determin ntinderea muscular produce fie o micare fazic de tipul reflexului osteotendinos,fie o reacie tonic de tipul reflexului de postur.Excitantul aplicat asupra muchiului sau tendonului provoac o extensie ce stimuleaz fusul neuromuscular.

2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI I MERSUL NORMALStaiunea biped alturi de opozabilitatea policelui,au constituit primele elemente evoluioniste care au difereniat omul de antropoide.Dei exist i alte primate capabile s se ridice n doua labe,ca s nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar roztoarele), staiunea biped a omului este postura reprezentativ care aduce i modificri morfologice importante. n timp ce la animale greuatea corpului este rspndit ctre cele 4 coluri ale patrulaterului de sprijin, la om, pentru a menine proiecia centrului de gravitaie ct mai nuntrul poligonului de sprijin,deci pentru a menine poziia biped cu cea mai mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificri anatomice.Aa este apariia lordozei fiziologice care tinde s ncorporeze centrul de greutate al poziiei normale ortostatice n corpul vertebrei a 2-a lombare, descrcnd efortul musculaturii lombare. Aa este apariia bolii plantare, tibialul anterior i lungul peronier lateral prelund o parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capt o form specific pentru a rezista cel mai bine forelor gravitaionale.Baza de susinere este reprezentat de poligonul susinere-trapezul,format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu clciele apropiate i rotaie extern de 15 grade, linia care unete vrful degetului anterior i linia clcielor posterior.

de

Poza

Cu ct baza de susinere este mai mare,prin deprtarea piciorelor de exemplu-cu att stabilitatea este mai mare i mai uor de meninut i invers, cu ct acest unghi se micoreaz, ca n ridicarea pe vrfuri, cu att efortul de meninere a ortostatismului este mai mare.

7

Ortostatismul este posibil daorit mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de: -morfologia osteoarticular,cum ar fi spranceana cotiloidian pentru sprijinul capului femural au furca bimaleolara pentru glezn, -inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a genunchiului, care, atata timp ct este integr oprete formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaz hiperextensia oldului. Ortostatismul ns este de neconceput fr contracia static a mai multor muchi.Contracia static-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai important care intr n aciune pentru meninerea ortostatismului este aceea care se opune micrilor lipsite de o stabilizare pasiv. n afara musculaturii vertebrale s citm musculatura fesier pentru blocarea flexiei oldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a mpiedica o eventual cdere n faa a corpului. Mecanismele de meninere a ortostatismului, de meninere a echilibrului n aceast poziie i de corectare a diferitelor deplasri ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase i cu posibiliti de adaptare nebnuite.Iat cteva exemple: Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de aciunea marelui fesier, care poate s proiecteze bazinul anterior i odat cu el i centrul de greutate, trecnd astfel sarcina acestui muchi pe seama tricepsului sural. Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaii iliaci i inchio-gambierii pentru a mpiedica flexia bazinului, dar i ptratul lombelor, musculatura sacro-iliac,muchii abdominali.Poziia corect a capului este asigurat de contractarea static a musculaturii cefei i a sternocleidomastoidienilor. n condiiile n care postura normal este perturbat de portul unei greutai de o parte pe umr sau n mn sau de o micare mai ampl, sarcina musculaturii crete i vor fi necesare contracii dinamice care s mpiedice corpul s-i piard echilibrul.Individul se va apleca n acest caz de partea opus celei care poart greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate i a uura astfel efortul muscular.Alteori se ncearc acest lucru prin mrirea suprafeei bazei de susinere.n afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muchi asupra crora vom reveni n paragraful urmtor, trebuie s mai semnalm anumite atitudini vicioase sau diformiti datorit crora organismul trebuie s-i mreasc efortul, s recurg la anumite modificri de static sau chiar sa-i fie imposibil meninerea ortostatismului. n ortostatism,segmentele membrelor inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, n consecina,ele sunt prghii de gradul I i se supun legilor lanurilor cinematice nchise.

2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)Ne vom opri o clip i asupra acestei posturi, deoarece ea reprezint o faz foarte important n mers, anume n momentul de schimbare a pasului,n lipsa posibilitii de a menine aceast postur,chiar pentru o durat scurt de timp, bolnavul va fi obligat s apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:crje canadiene sau bastoane.

8

n aceast postur suprafaa de sprijin se reduce la nivelul plantei piciorului de sprijin.Meninerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu i al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaz o uoara translaie a corpului n afara(abducia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa sa de sprijin. Psoasul iliac ncearc s realizeze un astfel de sprijin nct proiecia centrului de gravitaie s se prelungeasc printre condilii femurali i caliciul piciorului de sprijin. n plus el este un puternic stabilizator al oldului. Fesierul mijlociu pe de alta parte este un stabilizator lateral al oldului,dar mai ales menine bazinul la orizontal,mpiedicnd apariia semnului Trendelenburg. Pentru aceasta, conform legilor prghiilor de gradul I, fesierul mijlociu trebuie s dezvolte o fora de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femural se va exercita n acest caz o fora de 240 kg, n loc de 60 kg, dac aceasta este greutatea individului. n meninerea adduciei coapsei de sprijin vor intra n joc i puternicii muchi adductori ai coapsei, genunchiul fiind forat astfel usor n valg. Piciorul deasemenea trebuie s se aeze n valg, cu tergerea bolii plantare. Dupa P.Rabischong si J.Avril, fora stabilizatoare a fesierului mijociu se poate calcula dup formula: (P-p) = F * a n care: P = greutatea corpului p = greutatea membrului inferior pendulant F = fora stabilizatoare a fesierului mijlociu a = distana dintre inseria F si punctul A

Meninerea poziiei unipede necesit deci din partea membrului inferior de sprijin: - s aib o bun aliniere a segmentelor, pentru a putea funciona mecanismele passive de sprijin; - s aib fesierii, cvadricepsul i tricepsul sural la valori funcionale; Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Poziia poate fi meninut i cu un fesier mijlociu deficitar, dac exist musculatura abdominal i toraco pelvin integr de partea opus piciorului de sprijin(semnul Duchenne direct).

2.2.2 MERSULMersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenic respectnd dezvoltarea ontogenetic. Sunt autori care vd i fazele de reptaie homolateral(amfibii) i heterolaterala (reptile) Temple Fay, Doman, etc. Unii copii se trsc la nceput sau merg de-a buelea, pentru a dobndi diverse obiecte, sau pentru a-i satisface curiozitatea. Cei mai muli copii, nsa, nu trec prin aceste faze i se ridic direct n picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au organizaia nervoas pentru a ndeplini aceste acte. Copilul chiar se nate cu anumite reacii capabile s reproduc mersul i chiar s paeasc peste obstacole. Daca este meninut de sub axile n poziie vertical pe un plan dur apar aceste reflexe

9

primitive: mersul automat i pirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se terg i dispar pn la ase sptmni. Mersul propriu-zis se dezvolt mai trziu, ctre 14-15 luni i el are la baz achiziionarea unei game foarte largi de reflexe, reacii, informaii i experiene. Dintre acestea sunt eseniale: capacitatea reaciilor de echilibru n eznd i reflexul de aprare: pregtirea pentru sritura . La nceput copilul merge cu picioarele n abducie, pentru a-i mri baza de sprijin, legnndu-se. Acest mers a fost asemnat antropoidelor. Pentru puin vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal asemntor cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferene de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependena reflexelor posturale,devenind o micare automat. Contientizarea acestor micri complexe se face ori de cte ori individul este pus s reacioneze n faa unei situaii deosebite,a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, n analiza mersului vom retine: - fora de propulsie (F), care acioneaz prin contraciile musculare asupra centrului de greutate al corpului - elemente care se opun acestei fore, respectiv : -gravitaia (G), reprezentat de greutatea corpului i a altor greuti, pe care le poart i - rezistena aerului (A) Acestor fore li se adaug viteza de deplasare (v), dat de fora muscular, care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu ct fora se vrea mai mare. Se mai adaug aderena solului,tiindu-se c este nevoie de o for mai mic pentru deplasarea ntr-un teren neted (patinajul i skateting-ul fiind exemple extreme), dect ntr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o condiie extrem este i gradul de nclinare al planului. Pe de alt parte exist i elemente care favorizeaz mersul i care vor trebui adugate forei de deplasare, cum este ineria (I), care poate fi static, ca vantul care bate din spate. Cele doua fore, de propulsie i de rezistena, vor da n paralelogramul forelor o rezultant(R). Aceast rezultant trebuie s fie ntotdeauna mai mic dect fora de propulsie, pentru ca naintarea s se poat face. S definim mai nti cteva noiuni necesare: Pasul reprezint diferena care separ doua momente de sprijin ale aceluiai picior pe sol, n mers. Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Lungimea pasului este distana dintre cele doua clcie n timpul sprijinului dublu(0,70 0,80 m ). Limea pasului este distana care separ clciul de linia median de mers reprezentat prin proiecia planului sagital medial (5-6 cm). Cadena, adic numarul de pai efectuai ntr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). Viteza mersului reprezint distana parcurs n unitatea de timp (n medie 4 km pe ora). Mersul normal urmeaz cea mai scurt distana dintre dou puncte, deci o linie dreapt. Kinetogramele mersului, fcute la diverse nivele ne arat nsa o serie de oscilaii ale corpului. n plan vertical oscilaiile sunt maxime n momentul cnd pasul posterior prsete solul i minime n faza bipodala. n plan transversal, aceste oscilaii reprezint mari diferene individuale. Pentru a apropia proiecia centrului de greutate de centrul bazei de susinere, corpul se nclin lateral, alternativ, de partea piciorului de sprijin unilateral. n plan longitudinal se remarc nclinrile10

trunchiului nainte i napoi. Corpul se apleac nainte n faza anterioar sprijinului unilateral. Exist indivizi care merg aplecai n fa, sau lasai pe spate,care se leagn accentuat,dup care exist posibilitatea ca aceste oscilaii s fie eliminate voluntar (mersul de parad). n afara acestor oscilaii, bazinul prezint i micri de rotaie n jurul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte i o micare n jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Descrierea mersului o vom face dup modul amnunit n care prezint Pierron i colaboratorii, dup Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior atac solul cu clciul. n aceast faz deprtarea dintre cele doua picioare este maxim. Membrul inferior drept execut sprijinul anterior, cu rol de recepie frnare. Piciorul este la un unghi drept faa de gamba i la cca. 30 grade faa de sol. Genunchiul se gsete n extensie aproape total. Coapsa este flectat la circa 30 grade. Bazinul este oblic n plan transversal, hemibazinul drept avnd o poziie anterioar faa de cel stng. Membrul inferior stng execut sprijinul posterior. Clciul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijin numai cu varful i face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dup lungimea pasului. - genunchiul se afl uor flectat - coapsa se gasete n hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade Aezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 150 grade. - gamba se flecteaz uor sub greutatea corpului,pe care ncepe s o preia - flexia coapsei ncepe s diminueze. Verticalizarea membrului inferior drept. Membrul inferior drept se verticalizeaz. Piciorul este plat pe sol,unghiul su cu gamba revenind la 90 grade. genunchiul se extinde, ca si soldul.

Membrul inferior stng ii ia elan pentru naintare. Piciorul ruleaz i nu se mai sprijin dect pe capetele metatarsienelor i degete i apoi numai n vrful halucelui, care va realiza propulsia ntregului membru. Vrful piciorului se desprinde de la sol. Este sfritul sprijinului dublu, membrul inferior stng ii ncepe faza oscilant.

11

2. Primul sprijin unilateralAcesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept i un timp de oscilaie pentru membrul inferior stng. Aceast perioad dureaz i ea cca. 35%. Trecerea nainte spre vertical. Rederesarea parial a genunchiului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijin pe toat planta piciorului, - gamba ncepe s se ncline anterior, micornd unghiul picior-gamb; - genunchiul ncepe s se extind, ns nu total; - coapsa continu s se extind; Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul posterior. ntregul membrul inferior se scurteaz prin tripla flexie. - piciorul se aeaz la un unghi drept faa de gamb; - genunchiul se flecteaz progresiv, astfel nct nainte de vertical flexia nu depaete 70 grade; - coapsa se flecteaz i ea; Trecerea la vertical reprezint momentul n care proiecia centrului de greutate trece prin articulaia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaete membrul inferior de sprijin i devine anterior. Membrul inferior drept se afl cu piciorul pe sol, trecnd greutatea corpului de pe bolta extern pe bolta intern, cu un unghi de 85 grade cu gamba. - genunchii i oldul sunt uor flectate. Membrul inferior stng (oscilant) se afl n tripl flexie: uoar flexie dorsal a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul oldului.mijlociu - bazinul se afl la orizontal (prin aciunea fesierului). Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaz piciorul de la uoar extensie la flexie. - greutatea corpului, dup ce a trecut de bolta intern, trece prin capetele metatarsienelor I i II; - prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul - genunchiul se extinde complet i rmne n acest fel pn la desprinderea clciului de pe sol - oldul se extinde n momentul trecerii pe vertical. Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul interior. Piciorul este uor flectat dorsal. - genunchiul se extinde rapid; - oldul rmne flectat; Decolarea clciului de sprijin. Sfritul sprijinului unilateral(reprezint cca. 10 grade din ciclul pasului dublu). Membrul inferior drept(de sprijin).clciul se decoleaz progresiv de la sol, nchiznd unghiul anterior al piciorului cu gamba - genunchiul se flecteaz;12

- oldul devine hiperextins; Membrul inferior stng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept faa de gamb, cu clciul n uoar supinaie (varus). Genunchiul se afl n extensie. - coapsa este flectat la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior i de elan. - Articulaia tibio-tarsian se extinde lent, n fora (15 grade flexie plantar). - Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior s aib maximum de eficacitate n progresiune i nu n ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul s fie uor flectat. - Cu ct gamba are o poziie mai verticalizat, cu att fora, produs de extensia gleznei (aciunea tricepsului sural) devine ascensional. - Coapsa se afl n hiperextensie. Membrul inferior stng, devine anterior, execut sprijinul de recepie-frnare, despre care am vorbit la nceput. 1. Al doilea sprijin unilateral. Membrul inferior drept devine oscilant i din posterior, devine anterior. Membrul inferior stng este membrul inferior de sprijin i n acest faz, din anterior devine posterior. - hemibazinul stng se rotete, devenind i el posterior.

2.2.3 SCURT RECAPITULARE A BIOMECANICIIPentru a inelege deficienele motorii ce pot aprea prin paralizia diverilor muchi n static i mers vom face o scurt recapitulare a funciilor musculare. Fesierii, n special fesierul mare sunt extensorii oldului. Ei se contract puternic n momentul n care membrul inferior anterior ncepe s preia sarcina greutaii corpului,pn n momentul cnd pasul devine posterior. n mersul normal, n care nu intervin accidente ale terenului, sau n care corpul nu poart greutai mai mari, se spune c mersul se face cu o contracie minim, static, a acestor muchi. Fesierul mijlociu i are rolul su deosebit n meninerea bazinului la orizontal n special n momentul n care membrul inferior respectiv este oscilant. Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta. Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.13

Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante semipasul posterior dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera. Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata. Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior. Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept. Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului. In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite ca in mersul e parada sau cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin. Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene. Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita. Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie. In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase decat cele izotonice concentrice. Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de : ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice),felul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile. In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre acestea par exagerate: 1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior 2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta

14

3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston 4. se poate merge cu 2 carje avand membrele superioare sanatoase chiar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte. Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.

2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA Definiie.Etiopatologie.I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a cilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating maturaia deplin. Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au n componena lor interesarea cerebral sub forma unor manifestri piramidale sau de alt exprimare motorie. Se disting: - paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciaz c: - la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie - peste 10% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. nscute la termen. Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urlian sau alte viroze suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri. Afeciuni ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia psihotrop) Incompatibilitatea Rh-ului Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al ftului: anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de placent, hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern. Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu. Intervin dou mari categorii de cauze:

15

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul i S.N.C. al ftului. Acesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: Presiunea mecanic este de dou feluri: - endogen : miometru, bazin osos, cervix, perineu - exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N. Presiunea acioneaz: - direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor - indirect prin creterea presiunii intracraniene Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale mduvei cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul creierului.Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.) Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte: - asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor supravieui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia total) Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea capului n colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) : - reprezint 15% din cazurile de P.S. , fie imediat dup natere fie mai tardiv la sugar i copil , nainte ca S.N. s ating maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli neurologice , dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin,o natere anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil ca paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia prenatal. Trebuie subliniat c hipoxia la natere nu este inevitabil urmat de P.C.

Anato mofiziologie i anatomofiziopatologie.Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale, reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale sistemului nervos.Astfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se disting:16

- tulburri de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - displazii neuroectodermale : neurofibromatoz, scleroz tuberoas,angiomatoz encefalotrigeminal, - tulburri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare marmorat a nucleilor bazali i talamusului.Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular.n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern , atrofie cerebral difuz. Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, mrete staza venoas, dilatarea capilar, posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai intins, de obicei cu caracter difuz cu tendina de confluen. Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a acestora: - sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali - sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat ntinderea lor - leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul su facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i corticonuclear (geniculat). Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi considerat ca originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea frontal ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral.

Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul muchilorcorespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct funcia motorie este mai fin , mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura cale fr etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate , de aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui singur emisfer. Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei.17

Activitatea tonic a neuronului motor este influenat activat sau inhibat de: impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai. Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism inhibitor. Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare: - un tip gama dinamic care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice. - un tip gama static care intensific reacia static a terminaiilor primare i secundare. n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuii ,al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii posturii i micrii n activitatea voluntar i involuntar.Releurile principale ale cii extrapriramidale (neuronul secundar) se gsesc n reeaua reticulat. Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile acestor structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale precum i micrile induse prin excitaie neuronal. Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar leziunile aceluiai subsistem determin fenomene de hipertonie muscular i deprim reflexe necondiionate mono i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al mduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical i cerebral , se elaboreaz modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitii.ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales emoionali joac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri patologice, o hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular. Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare. n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburrilor din paralizia spastic cerebral: a. Scderea informaiei aferente, a excitaiei proprio i exteroceptive din piele i organe (articulaii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu); b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice; c. d. e. Inhibarea aferenelor intramedulare excitante; Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie; Diminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitive;18

f. g.

Organizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath); Micarea reciproc (Phelps).

O alt funcie important a sistemului nervos este controlul funciei posturale.Funcia postural , cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de ctre stimuli de diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gtului , proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor, exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali. Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali - Reacii statice segmentare, care i au originea n efectele unei micri asupra extremitii opuse - Reacii statice generale, care determin poziia capului i trunchiului n spaiu.

Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a ortostatismului, ca rspuns miotatic de ntindere la forele gravitaionale.Reflexul este provocat iniial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muchilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere. La bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n extensie a membrului de sprijin i este caracteristic modului n care aceti bolnavi se ridic i se aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar.

Reacii statice segmentare.Din acestea fac parte: Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o parte , atunci cnd membrul homolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educat n momentul sprijinului pe membrul inferior sntos, ct i prin faptul c sprijinul se face n extensia puternic a membrului inferior bolnav dezechilibrnd mersul i oblignd pacientul s se ncline de partea lezat. Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie protectoare.

Reacii statice generale19

Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. Se mpart n dou grupe: A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte : - Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaiile capului intr-o parte face s creasc reflexele miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz musculatura n membrele de partea opus rotaiei; - Reflexele tonice simetrice ale gtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia i extensia capului. Extensia capului provoac extensia membrelor superioare i relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare i extensia rigid a celor inferioare. B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav. - Reaciile asociate sunt manifestrile timice aprute n muchii membrelor. La hemiplegic,micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. Ele pot fi produse i de ali stimuli: strngerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri i posturi neateptate, care-I mpiedic activitatea normal. - Reaciile de postur (reflexele de redresare), intervin cnd reflexele statice sunt depite. Au punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr-un joc continuu de contracii musculare , se opun forelor dezechilibrante (presiuni, traciuni), meninnd astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n reeducarea funcional. Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i cutanate: a. Reflexele de redresare labirintic se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu. Semnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a musculaturii , redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului: b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere; c. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, chiar n cazul imobilizrii capului.

Reflexele statokineticeSunt mai rapide dect precedentele. Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la diveri receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un vehicul, care accelereaz sau frneaz brusc; 2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia poziiei arunctorului cu discul; 3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;

20

4.

Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.

Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd leziunea neuronului motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez spastic este datorat coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central. Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos. Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale actelor motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor piramidale. n ceea ce privete sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre care exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca n cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice. Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii: - Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural - Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice. Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat. Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic , proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas. Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea micrilor de finee - accentuarea reflexelor de flexie - creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului - scderea forei de contracie voluntar - creterea reflexivitii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

21

1. Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm, 2. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei 3. Exagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior i extensoare ale membrului inferior 4. Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului: - predominana activitii musculare sincinetice - modificarea caracterelor morfo- funcionale ale efectorilor (os, articulaii , aparat capsuloligamentar, muchi, tendoane) - labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil - alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s apar dup un anumit timp o contractur muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent. La rndul ei, contractura muscular poate fi o fax premergtoare i o cauz care poate duce la apariia retracturii musculare.Retractarea muscular este acea scurtare a muchiului care este ireversibil, spre deosebire de contractura muscular care este o scurtare muscular reversibil. n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt: La membrul superior marele dorsal rotundul mare pectoralul bicepsul brahial brahialul anterior brahioradialul rotundul pronator ptratul pronator flexorul radial al carpului palmarul lung flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior adductorii coapsei mare, lung i scurt pectineul dreptul intern ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural tricepsul sural gemenii i solearul

22

Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea articular. La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de ntoarcere. Prin staza venoas , n special n extremitatea distal a membrului paretic, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia.

Micarea voluntarMicarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru aceasta, muchii trebui s acioneze ca:agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator. Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis. Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia ,micrilor adiionale, secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic. Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz segementele pe care se gsesc punctele sale de intersecie. Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii musculare care crete. Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice. Reprezint cea mai frecvent form de contracii.n activitatea sportiv. Sistemul efector al micrii (respectiv muchii scheletici )este inervat de un numr variabil de motoneuroni. Fiecare muchi conine un numr variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muchiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, ct mai curnd cu putin pentru intervenia terapeutic precoce, viznd readaptarea bolnavilor.

R eadapatarea este un complex de msuri medicale, educaionale i sociale, cu ajutorul crorahandicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social n aa fel nct handicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesit munca unei echipe complete de specialiti (medici, kinetoterapeui, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). n cadrul readaptrii , recuperarea funcional este o parte a acesteia.

Semne clinice i forme

23

Avnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse mergnd de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr inversare grav a funciilor intelectuale. Aceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze cerebrale infantile, cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun: tulburri ale motricitii alterri mintale fenomene comiiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vascular sau traumatic, cu o localizare topografic divers, care apar nainte, n timpul sau dup natere i nu au caracter evolutiv. Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii, a rigiditii, atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, n trei grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor fiziopatologice: a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) n muchi. b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc. c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i caracterizat prin tulburri ale coordonrii i posturii. Aceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixt, elemente dintrun tip i altul putndu-se mbina. In aceste cazuri se iau n consideraie , pentru definirea formei clinice, ca i pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele: 1. 2. 3. Sindromul piramidal- reprezentat de: Hemiplegie spastic infantil Diplegia spastic Paraplegia spastic Tetraplegia spastic Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de: Atetoz Sindromul piramido-extrapiramidal Sindromul rigiditii cerebrale Sindroame ataxice-reprezentate de: Ataxia cerebeloas congenital Diplegia ataxic

24

4.

Forme hipotone.

2.4 Caracteristicile,obiectivele i metodologia programului complex de asistena medical cu I.M.C.Asistena medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasc o serie de caracteristici pentru a se obine rezultatele optime i anume: Sa fie instituit precoce dac este posibil nainte de vrsta de 10-12 luni. La aceast vrst micarea deja ncepe s fie organizat, spasmul interfereaz att propriocepia, ct i execuia normal a micrii i nvarea unei modaliti apropiate evoluiei fireti ncepe s fie dificil; deasemenea se realizeaz greu relaxarea i mai greu se pot obine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceast vrst, achiziii de mult obinute.Intervenia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baz concepia potrivit creia primii ani sunt deosebit de importani pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii de mediu amprenteaz esenial procesul de cretere i dezvoltare.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicrii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C. Este de preferat s nceap n jurul varstei de 6 luni cnd copilul are mai multe anse de ameliorare i corectare deoarece: Creierul are mult plasticitate, Spasticitatea este puin intens, Micrile involuntare apar rar nainte de 2 ani, Micrile normale sunt mai uor de facilitate si dirijat, Se reuete instalarea contracturilor musculare, deformri articulare, Se previne ntrzierea intelectual prin lipsa de experiena senzorial.

Sa fie adecvat, corespunzator fiecrui copil realizat prin mijloace ajuttoare justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective. Sa fie perseverent executat zilnic, una-doua edinte, nefiind finalizat dect n momentul n care a fost obinut maximum de capacitate funcional, raportat la tipul leziunii, vrsta, i posibilitile copilului respectiv. S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor deficienelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie. Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de: Varsta copilului, Starea sa la momentul initierii programului, Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare, Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.25

Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta acesteia fac parte: medicul pediatru, ortopedul, neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei copil, parinti) constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat. Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt: promovarea calitatilor si abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, daca este posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante: Controlul miscarilor capului, Intoarcerea de pe o parte pe alta, Statul in sezut si in genunchi, Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate, Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului; reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare; reducerea proprioceptiei; reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulare; supravegherea relatiilor parinti-copii; modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice; corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale; imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti; promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe: metode dietetice; tratament farmacologic cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local blocurile punctelor motorii pentru controlul spasticitatii; tratamentul fizical electroterapia si termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi

26

termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare; kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor). ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului sarete cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana; tratament ortopedico-chirurgical asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC. psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii acestuia, alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie si terapie ocupationalaMetodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC. Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central, numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti cu diferit formatii neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali. Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. relaxarea pentru inhibitia spasticitatii. La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza.27

Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice. Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii reflex inhibitorii, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca puncte cheie. Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor. 2. masajul ca mijloc paliativ. Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 3040 minute, dupa aplicarea. 3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte: respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii, luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice. Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte). Postura papusii (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului. Postura in genunchi este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri. Postura / pozitia de de cavaler din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului.28

Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului. Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in brate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica. 4. miscari pasive Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. 5. miscari active: initial, ca miscari care pot fi promovate reflex, intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru saritura , extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau, reactii de echilibru se initiaza din postura papusii, apoi din sezand, Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp. Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare. Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic de-a busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia in genunchi, se executa exercitii de mers, asistate.29

La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregatirea pentru saritura, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de membru corespunzator. 6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza: - actionarea initiala de partea sanatoasa, - respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala, - initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit, -creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

METODA Metoda Bobath

DESCRIEREMetoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C. Scopul reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare Penru nivelul controlului voluntar al miscarii, Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale). Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.

Metoda Brunnstrom

Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari Cuprinde urmatoarele aspecte: Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate, Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare, Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi disocierea acestora. Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune

Metoda Frenkel

30

intelegeri si cooperari a pacientului Scop recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave. Particularitatea accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism. Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal). Principiile metodei: Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala, Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei, Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui si

Metoda Kabat

Metoda Rood

membrul inferior. Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii. Scop refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea indemanarii, abilitatii. Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru. Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand. Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in decubit ventral. Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit 31

Metoda Temple Fay

stadium al dezvoltarii copilului,

Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta, In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,

Metoda Vojta

Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare. Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite). Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de: forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului. Scop reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective. Particularitate se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include relaxare si posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath). Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene. Scop deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent.

Metoda Phelps

Metoda Tardieu

6 activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind inotul, dansul si echitatia). 7 terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.

32

CAPITOLUL III ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII3.1 LOCUL DE DESFASURARE AL CERCETARII

3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZMetoda des folosita in practica medicala, urmareste : Descrierea situatiei prezente a pacientilor Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au determinat situatia: evolutia sarcinii, decurgerea nasterii (travaliul, prezentatia fatului, eccidente la nastere, reanimarea fatului, etc.), scorul Apgar, encefalite in primele luni de la nastere; Ipotezele explicative: evolutie motorie intarziata a sugarului sau elemente patologice observate in evolutia lui, care au dus la suspiciunea de I.M.C.; Confirmarea diagnosticului de parapareza spastica infantile

33

3.2.2 METODA ANCHETEI a implicat discutia cu parintii, in special mama, privind evolutia motorize a copilului si reactiile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva a cazului. In aceste sens, actul therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evolutia cazului.

3.2.3 METODA OBSERVATIEI implica observarea copilului din punct de vedere motor. Se vor urmari posturile copilului (in decubit dorsal si ventral, sezand si ortostatism) si posibilitatile lui de miscare independente. In cazul in care copilul deja merge este observat foarte atent mersul acestuia liber. Am foosit aceste termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cand el se deplaseaza in casa sau pe strada cu mersul corectata in sala de gimnastica, cu atentionari verbale sau ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu papapareza spastica infantile reprezinta normalul lui de locomotive, deoarece acest mers are o anumita engrama de miscare pentru el devenita automatism, schema care ulterior noi trebuie sa o schimbam in alta mult imbunatatita pe acare copilul trebuie sa o repeat pana adevine un alt automatism. Astfel vom schimba schemele de miscare in functie de posibilitatile fiziologice ale copilului, incercand sa-I formam un automatism cat mai aproape de cel normal.3.2.4 METODA PRELUCRARII STATISTICO-MATEMATICE A DATELOR OBTINUTE care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul a indicilor economiei cardiovasculare de effort, a tipologiei specifice (cuantificate international); determinarea scalelor utilizate; interp