licenta materialll

7/30/2019 licenta materialll

http://slidepdf.com/reader/full/licenta-materialll 1/78

Universitatea ”Al.I. Cuza” Iasi

Facultatea de Educaţie Fizică şi sport

Lucrare de licenţă

Îndrumător: prof. Radu Geaman

Absolvent:

Chelaru Iosif-Ciprian



REEDUCAREA GENUNCHIULUI

POSTMENISCECTOMIE CHIRURGICALĂ

NEARTROSCOPICĂ



CUPRINS

Capitolul I. Argumentarea teoretică

I.1. Actualitatea şi importanţa studiului.................................................................................3

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat......................................................4

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării.................................................................6

I.4. Elementele de biomecanica ale genunchiului..................................................................15

I.5. Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat....................................................20

Capitolul II. Ipoteză, scop, sarcini

II.l. Ipoteza cercetării............................................................................................................... 28

II.2. Motivarea alegerii temei..................................................................................................28

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului........................................................................28

II.4. Metode de cercetare utilizate în studiu............................................................................29

II.5. Teste şi măsurători efectuate............................................................................................32

Capitolul III. Organizarea cercetării

III.l. Subiecţi, locul, desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului..................................40

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului................................................................................41

III.3. Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate................................................44

Capitolul IV. Rezulatele cercetăriiIV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii,

etc)....................................................................................................................53

IV.2.Analiza rezultatelor iniţiale şi finale..............................................................................73

IV.3.Analiza comparativă a rezultatelor(iniţial - final)...........................................................76

IV.4.. Interpretarea statistică a rezultatelor cercetării..............................................................77

Concluzii (teoretice, practice)......................................................................................... .81

Recomandări........................................................................................................................83

Bibliografie......................................................................................................................... ..84



CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

Kinetoterapia se defineşte ca terapie prin mişcare efectuată prin programe de

recuperare medicală care urmăresc refacerea unor funcţii diminuate sau creşterea

nivelului funcţional în diverse suferinţe. Kinetoterapia este o formă terapeutică

individualizată care, plecând de la programe de exerciţii fizice statice şi dinamice, se

poate folosi în programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative şi de

recuperare. Astfel, kinetoterapia îşi găseşte aria de utilizare în cele trei secţiuni de

asistenţă medicală, putându-se descrie:> kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor şi mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel funcţional

satisfăcător, creşterea nivelului funcţional (profilaxie primară sau gimnastică de

întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menţinerea stării de

sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariţie a

complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

> kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic şi

de recuperare;

> kinetoterapia de recuperare reprezintă secţiunea cea mai importantă în programul de

recuperare medicală şi urmăreşte prin intermediul unor programe de exerciţii fizice: refacerea

funcţiilor diminuate, creşterea nivelului funcţional, realizarea unor mecanisme compensatorii în

situaţii de readaptare funcţională (în cazul în care, de exemplu, un anumit muşchi este afectat

ireversibil, se încearcă tonifierea altor muşchi care îi preiau parţial funcţiile, în scopul realizării

mişcării în limite acceptabile).

Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:> refacerea forţei musculare şi creşterea rezistenţei musculare;

> creşterea şi adaptarea capacităţii de efort;

> ameliorarea funcţiei de coordonare, control şi echilibru a corpului;

> formarea capacităţii de relaxare;

> corectarea posturii şi aliniamentului corpului;

> creşterea mobilităţii articulare;

> reeducarea sensibilităţii.

Există o gamă largă de afecţiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie

este specifică şi absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea

următoarelor: afecţiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice şi

posttraumatice), afecţiunile reumatice

(spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul



aparatului respirator, afecţiunile neuropsihice, afecţiunile metabolice (obezitatea),

maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxaţia congenitală de şold,

tetraplegia), etc.

Rolul şi conduita kinetoterapeutului

Terapia prin mişcare deserveşte pe deplin medicina fizică fiind considerată

mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază ştiinţa denumită kineziologie (kinezi

- mişcare, logos -ştiinţă), ramură a ştiinţelor biologice ce se ocupă cu studiul mişcărilor

locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care

asigură omului activităţile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi

coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mişcarea -

mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii,

neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament

puternic de noţiuni de anatomie funcţională.

Pe baza acestor studii directe asupra mişcării, legilor ei, precum şi a altor noţiuni de această

terapie, terapeutul va concepe şi aplica metodologia profilactică, terapeutică şi recuperatorie, necesară

realizării scopului ce şi-1 propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a omului suferind unei

activităţi practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menţinere şi întărire a sănătăţii.

Activitatea de kinetoterapie presupune în afară de o bună pregătire teoretică şi practică,

trăsături morale, obligaţii şi o bună colaborare cu ceilalţi specialişti.

Terapeutului îi revine responsabilitatea în aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultând din

colaborarea armonioasă dintre medicul curant şi el; primului revenindu-i sarcina de a stabili

diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia şi aplicarea corectă a

mijloacelor specifice de tratament prin mişcare în funcţie de diagnostic şi starea prezentă a bolnavului.

Această relaţie trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă în vederea cunoaşterii

bolnavului, individualizării programului şi o urmărire atentă a evoluţiei acestuia în vederea optimizării

actului de recuperare, terapeutul va stabili relaţii de colaborare cu medicii specialişti şi alţi tehnicieni

din celelalte secţii, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă”. Această activitate cere rezistenţă

fizică şi nervoasă, întrucât este o activitate continuă şi intensă, cu solicitare fizică şi nervoasă, întrucât

bolnavul este un mic univers, iar mulţi dintre ei adevărate drame.

I.1. Actualitatea si importanţa studiului

Patologia traumatică la sportivi, pune deseori probleme dificile atât ca

diagnostic, cât şi de tratament de urgenţă în multe situaţii, iar în continuare, detratament şi recuperare.

în comparaţie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemaţi să

trateze sportivii traumatizaţi sunt determinaţi să ţină seama de unele circumstanţe

specifice: să rezolve cazul într-un interval de timp cât mai scurt posibil, sub

presiunea pacientului sportiv traumatizat care de obicei are o puternică motivaţie



sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), să aibă consecinţe negative cât mai

reduse. Kinetoterapia trebuie să anihileze efectele secundare dezastruoase ale

inactivităţii kinetice asupra: forţei şi rezistenţei musculaturii, mobilităţii articulare,

capacităţii de efort, ş.a.m.d., pentru ca în final sportivul să-şi poată relua

antrenamentele cât mai curând după vindecarea leziunilor produse de traumatism.

Domeniul traumatologiei sportive reprezintă pentru medicul specialist în

recuperare medicală şi medicină fizică una din oportunităţile cele mai fericite pentru

aplicarea achiziţiilor moderne de anatomie funcţională şi biomecanica, de fiziologie

musculo-articulară şi de neurofiziologie în scopul refacerii funcţiilor diminuate după

traumatism şi ameliorării capacităţii de efort general şi specific al sportivilor

respectivi.

Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped şi kinetoterapeut

este indisponibilă în activitatea sportivă modernă. Majoritatea leziunilor traumatice

sportive sunt nechirurgicale şi prin natura lor necesită recuperarea, iar cele ce se

tratează chirurgical de asemenea necesită recuperare postoperatorie.

Trebuie înţeles că orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator

este în beneficiul sportivului, în ceea ce priveşte aspectele de morbiditate în traumatologia sportivă s-aconstatat că 23% sunt afecţiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt

contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile şi rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar

leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive în care se întâlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt:

fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) şi volei (3,7%).

Privitor la frecvenţa articulaţiilor afectate în traumatologia sportivă, o statistică a Universităţii

Columbia din U.S.A. indică cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%),

picior (18%), coapsă şi gambă (27%).

Procesele fiziopatologice de bază în traumatologia sportivă sunt aceleaşi ca în oricetraumatism, în general particulare fiind tipurile lezionale şi deci modificările de substrat fiziopatologic

determinate de frecvenţa crescută în diferite ramuri de sport, în funcţie de gradul sporit de solicitare.

Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul că jucătorii vin permanent în

contact fizic. Ciclurile săptămânale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitări

îndelungate, articulaţiile, afectând componenta capsulo-ligamentară şi musculotendinoasă.

Atât în cazul traumatismelor directe cât şi celor indirecte (prin solicitare îndelungată),

substratul lezional determină modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate

astfel:> inflamaţie;

> durere;

> reducerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor periarticulare;

> scăderea rezistenţei (anduranţei) muşchilor afectaţi de traumatism şi de imobilizare consecutivă;

> diminuarea funcţiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii de



Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp şi evaluate cât mai exact (cantitativ prin

bilanţ articular, testing muscular, examene funcţionale cardio-respiratorii specifice), rezultatele

obţinute constituindu-se în obiective ale recuperării medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat

Un istoric al terapiei prin mişcare nu-şi are rostul decât pentru a sublinia două

aspecte deosebit de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se

pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informaţiile scrise

asupra terapiei prin mişcare nu au „decât” aproape cinci mii de ani, este neîndoielnic

că fiinţa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau

exerciţiile de mişcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se

poate considera că o terapie prin mişcare, realizată conştient, s-a născut odată cu

homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăşi

pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de

particulară prin principii, tehnici şi metode de realizare.

începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de

scrierile lui Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcare însăşi expresia vieţii, în special Hoffmann- care se pare că a fost un medic de geniu - intuieşte perfect

multiplele valenţe ale kinetoterapiei. Publică în 1708, „Disertaţii fizico-medicale”, in

care un capitol poartă titlul de „Mişcarea, considerată ca cea mai bună medicină

pentru corp” şi cuprinde o suită de idei extraordinare pentru acea perioadă. Iată

câteva dintre ele:

- nimic nu favorizează circulaţia atât de bine ca mişcarea: contracţia muşchilor

contractă vasele, în special venele, accelerând-o;- în staţiunile balneare, mişcarea pe care o face pacientul parcurgând distanţa până

la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăşi

apa băută;

- colica biliară este tratată cel mai bine prin exerciţiu şi mai ales prin călărit, mersul

cu căruţa, etc;

- exerciţiile potenţează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absenţa lor,

medicaţia devine ineficientă;

- exerciţiul fizic şi mişcarea previn guta;

- mişcările ocupaţionale (de muncă) fac parte din exerciţiile terapeutice, prelungind

viaţa.

Deşi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totuşi rolul lui în

acceptarea şi aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.



mod ştiinţific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie - arătând rolul respirţiei

profunde şi lente în ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor

exerciţii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciţii ce se practică

şi azi în aproape toate sălile de gimnastică medicală.

Tot în prima parte a acestui secol poliomielita începe să facă tot mai multe

victime, epidemiile se succedă frecvent, ceea ce obligă pe medici şi kinetoterapeuţi

să se îndrepte şi spre aceşti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea

funcţională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din această perioadă

istoria kinetoterapiei a reţinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre

altele, a perfecţionat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu

cârje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziţie în dezvoltarea

exerciţiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite

segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse

practic în cele mai mici amănunte.

Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat înkinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru

totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste

tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei mişcării, dar din punct

de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective

de dezvoltare. Această dezvoltare se percepe chiar sub ochii noştri prin apariţia

metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei „condiţionării operaţionale”

(Fordyce şi Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaţională a sistemului motor (Kuypers)

sau pe efectul tranchilizant al exerciţiului fizic (De Vries şi colaboratorii), etc.

Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii şi se va scrie cu siguranţă şi în

viitor, căci „mişcarea este viaţă”.

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării

Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa anatomică prin

rolul său în biomecanica statică şi dinamică a membrului inferior, ca şi prin slaba

acoperire cu ţesuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe şi

indirecte îndeosebi la sportivii de performanţă. Articulaţia genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind

o condilartroză sau troheleartroză după alţi autori. Suprafeţele articulare sunt

reprezentate de epifiza distală a femurului, de epifiza proximală a tibiei şi de faţa

posterioară a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin

poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior genunchiul are un dublu



Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei

articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă.

Mişcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se şi o

mişcare de rotaţie: din momentul începerii flexiei se asociază o rotaţie internă, care ajunge la

cea. 15° la o flexie de 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce şi o rotaţie externă.

Există o stabilitate activă şi una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:

1. Stabilitatea pasivă este realizată de:

a) forma suprafeţelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj şi meniscuri;

b) formaţiunile capsuloligamentale:

• Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

• Extern: fascia lata - bandeleta iliotibială - ligamentul colateral extern

(peronie), tendonul popliteului;

• Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

• Anterior: tendonul rotulian şi fascia genunchiului

• Central: ligamentele încrucişate

Aceste formaţiuni definitivează şi axele de

mişcare.

Mişcarea genunchiului (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcând să intre în joc aparatul

capsuloligamentar. în mişcarea de flexie axele se dereglează şi apare varus-ul, care este blocat de

rotaţia internă. La apariţia valgus-ului se produce rotaţia externă -deci, varus-ul şi rotaţia internă se

controlează reciproc, întocmai ca valgus-ul şi rotaţia externă; invers, rotaţia internă facilitează valgus-

ul, iar rotaţia externă, varus-ul.

Dacă în extensia genunchiului controlul stabilităţii unipodale este bine asigurată prin

Fig.l Articulaţia genunchiului



> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucişate (pentru rotaţia

internă) şi de cele colaterale (pentru rotaţia externă).

> La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps şi gemeni, plus aparatul

ligamentar.

> La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci şi instabilitatea este maximă, căci

aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur (croitorul,

ischiogambierii, muşchii „labei de gâscă”).

> La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.

2. Stabilitatea activă este realizată de muşchi. La şold au fost deja discutaţi o

serie de muşchi care acţionează şi asupra genunchiului, fiind muşchii poliarticulari.S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vaştii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior

(rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acţionează în extensia

gambei, cu sau fără încărcare în lanţ kinetic deschis sau în lanţ kinetic închis (cu

piciorul pe sol).

Ar exista oarecare preponderenţă a vastului medial pe ultimele grade de

extensie când gamba e încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de

prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea că deficitul de

extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este

nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului

cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creştere cu 60% a forţei

cvadricepsului, comparativ cu forţa dezvoltată în extensie până la acel nivel.

Unele studii au arătat că însuşi vastus intermedius (cruralul) are aceeaşi

comportare ca şi ceilalţi muşchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de

prin anii‚ 50, raportaseră unele diferenţe, contradictorii însă unele faţă de altele.Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variaţia individuală. Comportamentul

celor patru muşchi variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un

subiect la altul. Chiar facilitarea contracţiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia)

degetelor şi piciorului este extrem de variabilă de la un individ la altul. Nici rotaţia

şoldului şi nici flexia lui nu au adus constante şi reproductibile influenţe asupra forţei

de contracţie a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toţi subiecţii că extensia

contra unei rezistenţe dă o activitate mai intensă decât contracţia statică. Cea maimare activitate se înregistrează când mişcarea de extensie parcurge ultima jumătate

a amplitudinii ei (de la 90°). Contracţia statică dă maximum de ce poate da doar

când extensia este completă. S-a dovedit de asemenea că este mai eficientă

contracţia concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, şi nu pe alungirea

muşchiului). în sfârşit, hiperextensia („împinge în jos genunchiul!”) nu aduce o





meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi trohleană) sunt acoperite de un strat

de cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi

glenoide,

separate între ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparţinând spinei tibiale.

înapoia şi înaintea spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase

de formă triunghiulară: suprafaţa prespinală, mai mare şi suprafaţa retrospinală, mai

mică.

Pe spina tibială se insera capetele distale ale ligamentelor încrucişate.

Cavităţile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă

teşită şi este acoperită de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două

suprafeţe laterale sunt în mod normal egale şi raportul lor constituie ceea ce se

numeşte indicele patelar Battstrom. De Palma a descris şi două creste orizontale

fine, care împart cartilajul articular în trei suprafeţe, corespunzând diverselor zone de

contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei.

d) Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o congruenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menise. Meniscul extern are o

formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune verticală meniscul apare prismatic

triunghiular şi prezintă o bază prin care se insera pe faţa interioară a capsulei articulare, o faţă

superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi o

margine internă liberă şi subţire, care priveşte spre centrul cavităţii glenoide. El se prezintă deci

asemănător unei pene, aşezată în unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

ANTERIOR



Fig.2 Meniscul

e) Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o capsulă

articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow),

lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.

Fig.3 Articulaţia rotuliană

Pentru a înţelege cât mai bine biomecanica articulaţiei genunchiului, este util să se

descrie şi o articulaţie femurorotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei

participă ca suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea,

iar din partea rotulei faţa ei posterioară articulară



Articulaţia tibioperonieră superioară este o artrodie formată din suprafeţele articulare

date de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a capului

peroneului. Cele două feţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două

ligamente: ligamentul anterior şi ligamentul posterior.

Componenta musculară Muşchii care efectuează mişcările genunchiului sunt: muşchii

coapsei şi muşchii gambei. Muşchii coapsei pot fi împărţiţi în muşchi situaţi în regiunea anterioară şi

muşchii situaţi în regiunea posterioară.

Muşchii regiunii an terioare a coapsei

a) Muşchiul tensor al fasciei lata

Inserţia superioară: pe spina iliacă antero-superioară. Corpul său muscular secontinuă cu o largă şi puternică aponevroză care se fuzionează cu aponevroza

femurală sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial.

Inserţia inferioară: tuberozitatea externă a tibiei, marginea externă a rotulei şi septul

intermuscular extern.

Inervaţia: nervul fesier superior.

Acţiune: extensor al gambei pe coapsă.

c) Muşchiul croitor este un muşchi superficial al coapsei şi cel mai lung din organism.

Inserţia superioară: spina iliacă antero-superioară. De aici se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru

către faţa internă a tibiei unde realizează împreună cu semitendinosul şi dreptul intern un ansamblu

aponevrotic numit laba de gâscă.

Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei.

Inervaţia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.

Acţiune: flexor al gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe bazin, abductor şi rotator extern al

coapsei.

c) Muşchiul drept intern

Inserţia superioară: pe faţa anterioară a pubisului.

Inserţia inferioară: porţiunea superioară a feţei interne a tibiei realizând

împreună cu semitendinosul şi croitoul laba de gâscă.

Inervaţia: nervul obturator din plexul lombar.

Acţiune: flexor şi adductor al gambei pe

coapsă.

d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior,vastul extern, vastul intern şi cruralul.

Inserţiile superioare:

> dreptul anterior se insera pe spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct şi pe

sprânceana cotiloidă prin tendonul reflectat;

> vastul extern se insera pe buza externă a liniei aspre şi marginea inferioară a



> cruralul se insera pe buza externă a liniei aspre şi pe 1/3 -a superioară a feţei

anterioare a femurului.

Inserţiile inferioare: inserţia terminală se face prin tendon comun pe baza şi

marginile laterale ale rotulei care este legată prin tendonul rotulian de tuberozitatea

anterioară a tibiei. Câteva fascicule musculare ale muşchiului cvadriceps sunt

cunoscute sub numele de muşchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care

se termină pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.

Inervaţia: nervul cvadriceps din crural.

Acţiune: extensor al gambei pe coapsă şi flexor accesor al coapsei pe bazin prin

muşchiul drept anterior.

e) Muşchii adductori sunt în număr de 3: marele, mijlociul şi micul adductor.

Inserţii superioare: ramura ischio-pubiană şi tuberozitatea ischiatică.

Inserţii inferioare: interstiţiul liniei aspre femurale.

Inervaţie: nervul obturator şi nervul musculo-cutanat intern pentru muşchiul mijlociu adductor

şi sciaticul mare pentru marele adductor.

Acţiune: adductori şi rotator i externi ai coapsei.

f) Muşchiul pectineu:Inserţia superioară: se insera pe creasta pectineală şi suprafaţa pectineală a

osului

coxal.

Inserţia inferioară: linia de trifurcaţie mijlocie a crestei aspre a femurului.

Inervaţie: nervul musculo-cutanat inter n din crural.

Acţiune: adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchii regiunii posterioare ai coapsei Aceşti muşchi sunt reprezentaţi de muşchii ischio-gambieri: biceps crural,

semitendinos şi semimembranos.

a)Bicepsul crural are două porţiuni: lunga şi scurta porţiune a bicepsului.

Inserţii superioare: lunga porţiune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatică iar scurta

porţiune pe segmentul inferior al interstiţiului liniei aspre a femurului.

Inserţii inferioare: ambele porţiuni fuzionează într-un tendon comun care se insera pe apofiza

stiloidă a osului peroneu.

Inervaţia: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor şi rotator extern al gambei pe coapsă.

b) Muşchiul semitendinos

Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.



Acţiune: flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă.

c ) Muşchiul semimembranos

Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.

Inserţia inferioară: se face printr-un tendon direct pe partea posterioară a

tuberozităţii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe şanţul orizontal situat pe faţa

internă a tuberozităţii interne tibiale şi printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu

oblic) inserat pe capsula fibroasă a cndilului extern.

Inervaţie: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern.

Dintre muşchii gambei, cei care intră ca muşchi accesorii în mişcările

genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire.

a) Muşchii gemeni

Inseţia superioară: feţele postero-laterale ale condililor femurali.

Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul muşchiului solear constituind

tendonul lui Achile care se insera pe jumătatea inferioară a feţei posteri oare a

calcaneului.Inervaţie: nervul sciatic popliteu intern.

Acţiune: au rol în mers şi alegat, ridicând călcâiul.

b) Muşchiul plantar subţire

Inserţia superioară: condilul extern al femurului.

Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul lui

Achile. Inervaţia: nervul sciatic popliteu intern.

Acţiune: auxiliar tricepsului sural.

c) Muşchiul popliteu

Inserţia superioară: partea postero-externă a condilului femural

extern.

Inserţia inferioară: buza superioară a liniei oblice a tibiei. Inervaţia:

nervul sciatic popliteu intern şi nervul tibial posterior.

Acţiune: flexia gambei pe coapsă şi rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului.

Biomecanica articulaţiei femurotibiale



secundare - de rotaţie internă şi externă. în plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare

laterală, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normală

Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin

cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal

este repetat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare,

la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural

extern.

Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara

planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se

aşează în plan sagital, cu baza pe planul mesei şi în lungul axei coapsă - gambă, cuacul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale şi cu indicatorul culcat în

dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie

- extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre mobilitatea

pasivă şi cea activă este de 15°.

Mişcările de flexie - extensie

Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia

femurotibială funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se

realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al

piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie

prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este

pendulată).

Când membrul inferior acţionează în jurul unui ax fix, deoarece condilii

femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de

platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în

flexie, în sus şi înapoi, iar în extensie în sens invers.

Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos,

popliteu, semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al

forţei de acţiune a rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât

cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul că flexia combinată cu o rotaţie

înăuntru reprezintă mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce rotaţia în afară este

o mişcare excepţională.

în rotaţia internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate serelaxează, în timp ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind

ligamentele laterale.

Mişcările de înclinare laterală

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special

în mers ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia





Muşchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata. împreună ei

realizează cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian,

un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă,

genunchiul suferă o mişcare de alunecare şi una de rotaţie (screwhome motion).

Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de zăvorâre, în care acţiunea

musculară nu mai este necesară (locked position).

Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a

genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului

în uşoară flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea sportivă. Uneori, forţa

lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel

oarecare.

Mişcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow şi de ligamnetul încrucişat

anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de

ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mişcările de extensie înăuntru si afară

Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a

condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea,

ligamentele încrucişate, care roteşte gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi

înăuntru, în poziţia finală de extensie.

Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15°-20°, iar de rotaţie pasivă de

35°-40°. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul

spinelor tibiale.

Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie

dinainte - înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare, în flexia

completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. înextensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi -înainte, ating marginile anterioare

ale platoului tibial şi se depărtează uşor unul de altul, în timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe

platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situându-se

mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte,

împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile

înapoia lor.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. După R. Bouillet şi

Ph. Van Graver aceste formaţiuni fibrocartilaginoase au 5 funcţii biomecanice importante:1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană a tibiei

împiedicând astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară, în cursul

mişcărilor;

2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor este mai rezistentă;

3) participă la lubrifirea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe



5) reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.

H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei articulaţii, depinde de

felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare:

a) rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în acest caz, se poate

afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa, punct cu punct, pe planul care o

suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această varietate de

mişcare (rolling joint);

b) frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De data aceasta

toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi puncte ale solului, rezultând deci

importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contanct (grinding joint);

c) frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil, care o trage

într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu

punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens

invers, una fată de cealaltă.

Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea

sportivă, în special celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi

modifică direcţia în timpul efectuării lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C.

Doboşoiu, CI. Baciu şi D. Tomescu arată că la noi în ţară frecvenţa rapturilor demenisc este următoarea:

• fotbal-56%;

• rugby -10 %;

• handbal-6%;

Biomecanica articulaţiei femurorotuliene

Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine

musculară, ligamentară şi tendinoasă. în sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital.

Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q).

închiderea acestui unghi favorizează apariţia luxaţiei recidivante a rotuiei. Dintre cele

două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi solicită direct rotula, trăgând-o

în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohiean.

în sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene:

❖ aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la faţa internă a condilului

intern, este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul meniscorotulian intern şi este deosebit

de solicitată;

❖ aripioara externă, care se întinde de la marginea externă a rotuiei la faţa

externă a condilului extern, deşi este întărită de vastul extern, fascia lata şi ligamentul meniscorotulian

extern, este mai slab dezvoltată.

î f t f ţi i l t fib î i ă t t lă f â d it bilă



Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mişcării de extensie să menţină tendonul la

distanţă de trohilea femurală. Deplasând tendonul cvadricipital faţă de axa de rotaţie a genunchiului,

prezenţa rotulei măreşte braţul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.

în timpul diverselor mişcări, aplicarea rotulei pe trohieea femurală se face cu o intensitate şi mai mare,

datorită forţei mari de contracţie a cvadricepsului. Apariţia leziunilor de uzură ale cartilajului articular

al feţei posterioare a rotulei şi a artozei femuropatelare este urmarea directă a acestor acţiuni.

Când genunchiul este în hiperextensie şi cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziţia cea mai

înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi puţin în afara scobiturii supratrohleare.

La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioară; când

flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este făcut de treimea medie a rotulei, iar când flexia

depăşeşte 60°, contactul este făcut de treimea superioară a rotulei.

în concluzie funcţia rotulei este numai de a forma o punte solidă între tendonul cvadricipital şi

ligamentul rotulian.

15. Particularităţi specif ice domeniului ce va fi studiat Patologia

genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi

clasificată astfel:

a) afecţiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) şi posttraumatice;b) afecţiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele,

posttraumatice, postoperatorii etc.

c) afecţiuni osoase: posttraumatice şi postoperatorii, distrofice etc.

d) afecţiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale

sau locale).

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai

multe dintre următoarele semne: redoare articulară, limitarea mobilităţii, instabilitate, scăderea forţei

musculare. Aceste semne reprezintă şi justificarea asistenţei de recuperare prin kinetoterapie, derefacere al controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea

articulară şi starea osului, care, deşi nu reprezintă obiective kinetice, este important să le luăm în

seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci îl poate limita mult.

Traumatismele genunchiului

Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care

afectează această articulaţie: leziunile ligamentare şi leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele

sunt structuri ale aparatului de contenţie articulară împreună cu capsula articulaţiilor în care se află

incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistenţă crescută, opunându-se mişcărilor

cu amplitudine excesivă sau anormale. în acelaşi timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de

conţinutul lor în fibre de elastină.

Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forţe excesive, ce

determină rupturi ale fibrelor Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:



b) leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parţiale ale arhitecturii

ligamentare şi o anumită instabilitate;

c) leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii ligamentare, care

determină un grad mai mare de instabilitate articulară.

Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul

leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaţii. Sunt frecvente

traumatismele în valg ale genunchiului

ce determină leziuni de ligament colateral medial. în leziunile de gradul I se constată

durere, o inflamaţie redusă a ţesuturilor moi şi efuziune articulară, fără instabilitatea

acesteia. Când la examenul obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se

apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o

leziune de gradul II. Leziunile de gradul II şi HI sunt însoţite de dureri şi inflamaţii mai

accentuate ale ţesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce

este deosebit de important din punct de vedere funcţional, o instabilitate de diferite

grade.

în statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din

totalul traumatismelor la sportivii de performanţă. Dintre disciplinele sportive, leziunileligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%),

rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%).

Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia

asupra stabilităţii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în:

entorse cu articulaţie stabilă şi entorse cu articulaţie instabilă.

Entorse stabile

• Entorsa uşoară este rezultatul distensiei ligamenatare şi eventual, ruperii câtorva fibre.

Durerea este moderată, creşte la presiunea zonei interesate, articulaţia este moderat mai caldă,

eventual cu edem local. Mobilitatea şi stabilitatea articulară sunt compromise.

• Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare care scade

funcţia ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la

mobilizarea articulară. Articulaţia are aspect inflamator, putându-se depista şoc rotulian şi hidartroză

reacţională şi o moderată limitare a mobilităţii articulare.

Entorse instabile

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parţială) care antrenează

instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de

menise etc. Invaliditatea este imediată după traumatism, datorită instabilităţi

dureroase a genunchiului Laxitatea articulară respectiv apariţia mişcărilor anormale



Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la

ruperea unui singur ligament până la aşa-zisele triade şi pentade nefaste, care

reprezintă ansambluri lezionale capsuloligamentare şi meniscale.

După O’Donoghue, „triada nefastă” cuprinde: ruptura ligamentului încrucişat (anterior sau

posterior), ruptura unui ligament lateral şi ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare

meniscală). Triada poate fi internă sau externă.

„Pentada nefastă” este formată din: lezarea a două ligamente încrucişate, lezarea ligamentului

lateral, lezarea capsulei (aproape completă) şi lezarea calotei condiliene.

La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserţiile meniscale sau paralizia sciaticului

popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat încazul pentadei externe sau dezinserţia labei de gâscă, o invaginaţie a ligamentului lateral intern, în

cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale

Formaţiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă,

meniscurile au rolul: de a crea o componentă perfectă între condilii femurali şi platoul

tibial, de a crea o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.

Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai

expus traumatizăm datorită fixităţii lui la structurile din jur ca şi presiunilor mai mari ce

se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecţia centrului de

greutate al corpului. Există 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile

meniscului:

1. flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotaţie a genunchiului, în

timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului

la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise

sunt întâlnite la fotbalişti);2. asocierea concomitentă a unei flexii cu rotaţia externă şi valg forţat;

3. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi

de platou sau cu rupturi de ligamente încrucişate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu,

ruptură transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserţia fie ale coarnelor, fie

periferică.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic,

alteori trebuie să ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată şi

vom înregistra sechele tardive.

Anamneză este deosebit de importantă pentru diagnostic, şi în special

circumstanţele accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoţită imediat pentru o

perioadă variabilă de importanţă funcţională. Uneori poate apărea blocaj articular,



în continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situaţi

posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele

particulare de asistenţă kinetologică.

■ Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muşchiului sau la joncţiunea musculotendinoasă, la

nivelul tendonului cvadricipital sau al inserţiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau

la inserţia pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior şi crural, căştii

fiind respectaţi.

Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cuurmări neplăcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenţia

chirurgicală cu doar 3 - 4 săptămâni de imobilizare pe atelă. în această perioadă

atenţia se îndreaptă spre articulaţiile adiacente, ca şi spre membrul inferior indemn.

Orice contracţie în perioada de imobilizare se vor executa mişcări în articulaţiile

adiacente,

ca şi exerciţii izometrice pentru menţinerea forţei musculaturii coapsei şi gambei.

După îndepărtarea contenţiei, se va trece la refacerea stabilităţii şi mobilităţiicontrolate prin exerciţiile discutate. Se va apela şi la exerciţii selective pentru

tonifierea anumitor muşchi, în funcţie de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor

ligamentelor laterale vor fi antrenaţi bicepsul crural şi tensorul fasciei lata; în cazul

entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul

intern, ca şi vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucişat anterior se va

antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.

Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creşterea

stabilităţii active a genunchiului.

■ Fracturile

Includem aici fracturile extremităţii inferioare a femurului, ale extremităţilor

superioare ale tibiei şi peroneului, ca şi fractura rotulei - toate interesând articulaţia.

Deşi aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice şi se pot solda cu felurite

sechele, totuşi se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două

etape:

a) etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă:• posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de întoarcere şi

evitarea edemului.

• mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în acelaşi scop, ca şi pentru menţinerea

mobilităţii tibiotarsiene.

• mobilizarea şoldului (dacă imobilizarea o permite);



Perioada de imobilizate variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni, în funcţie de

sediul şi tipul fracturii.

b) etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective:

• refacerea mobilităţii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe aţele

gipsate în poziţiile de extensie şi flexie ale genunchiului;

• refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi a controlului motor;

• reluarea mersului - la început, după degipsare în cârje, apoi în baston;

momentul începerii încărcării este variabil; cel mai indicat pentru început ar fi mersul

în bazine cu apă - nivelul apei scăzându-se treptat , în f inal reluându-se mersul pe uscat.

Considerând că în general consolidarea fracturii se produce după 4-5 luni, mersul cu sprijin total

se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista şi întârzieri în consolidare, în

aprecierea acesteia ghidându-se atât după aspectul radiografie cât şi după cel clinic.

în continuare pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice” a genunchiului, pentru a preveni

sau întârzia apariţia gonartrozei.

■ Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a şi a 5-a zi după intervenţia chirurgicală

prin:

• posturări care să evite flexum-ul; uneori, când se prevede instalarea unei limitări importante a

mişcării, se vor aplica posturări în poziţii maxime (de flexie şi extensie), fixate cu aţele gipsate

alternate la 6-1 ore;

• mobilizări pasive şi activo-pasive (în apă sau pe uscat), a căror intensitate este în funcţie de

reacţia inflamatorie articulară.

• contracţii izometrice;

• La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în baston, pentru ca la

3 săptămâni să se poată face un sprijin total; •S refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6luni.

■ Emondajul

Emondajul sau operaţia intraarticulară este o curăţire a genunchiului de

osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaţia

ligamentelor încrucişate, dacă acestea sunt rupte, asociind uneori şi sinovectomia.

Chiar din perioada de tracţiune postoperatorie se începe recuperarea prin

contracţii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciţii contralaterale

de activare a musculaturii coapsei şi gambei.

După suspendarea tracţiunii se practică intens cunoscutele exerciţii de

mobilizare articulară, de refacere a stabilităţii şi de ameliorare a mobilităţii controlate

şi abilităţii.

Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi



Pacientul va fi învăţat să respecte î n contiunare toate regulile „igienei ortopedice” a

genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroză severă să

nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operaţii

nu se menţin în timp.

■ Patelectomia

Intervenţie chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură

ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcţional al aparatului extensor

al genunchiului, scăzând forţa de extensie a cvadricepsului - uneori rămânând şi un

deficit de extensie activă de 5°-10°, diminuând rezistenţa la efort şi fiind urmată chiar

de o uşoară instabihtate a genunchiului. De la sine înţeles toate aceste aspectetrebuie corectate.

Forţa cvadricepsului trebuie menţinută în perioada de imobilizare

postoperatorie (3 săptămâni cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obişnuită.

Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exerciţiile activo-pasive şi

active de flexie extensie. Obiectivul principal este recâştigarea stabilităţii, a mobilităţii

controlate şi abilităţii genunchiului.

Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va puteaasigura securitatea deplasării, respectiv „înzăvorârea” genunchiului.

■ Procese inflamatorii articulare

Abordăm sub acest titlu general suferinţele articulaţiilor periferice nu prin

prisma entităţilor nosologice care le-au dat naştere, ci prin aceea a rezultantei clinice

a procesului inflamator articular.

Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulaţie este

tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumireabolii - „poliartrită reumatică”, „gută”, ,spondilită” ,”artrită postoperatorie sau

traumatică”, ‚”sinovită viloasă” etc. - ci gradul în care sunt prezente semnele clinice

de mai sus. între doi genunchi -unul cu poliartrită reumatiodă în stadiul I şi altul cu

aceeaşi afecţiune în stadiul III - există o deosebire mai mare decât între un genunchi

reumatoid în stadiul I şi unul cu artrită recentă de altă etiologic

Indiferenet de cauză procesul inflamator articular este cantonat în membrana

sinovială, capsula articulară, tecile şi bursa tendonului; lichidul sinovial este în exces,

îngroşarea membranei sinoviale şi excesul de lichid sinovial determină o presiune

crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte

sensibile la orice încercare de întindere (mişcare articulară), determinând durerea. în

acelaşi timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-

aductoare, în scop proiectiv.



Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii: acut-subacut-

cronic, eticheta stadială punându-se pe simptomatologia cilinică (durere, sensibilitate

la presiune, tumefiere, căldură locală, limitarea mişcării) şi pe durata procesului

inflamator. Diferenţierea histologică, desigur nu intră în discuţie. Se descrie de

asemenea faza „cronic-activă”, în care procesul inflamator evoluează într-un grad

scăzut, dar pe o perioadă lungă , ca în poliartrita reumatoidă.

Obiectivele asistenţei kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în

funcţie de fazele lor, sunt următoarele:

a) în faza acută se urmăresc:

• reducerea durerii şi inflamţiei: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat, repaus simplă în

postură antalgică); tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;

• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori pasivo

active, fără a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (eventual cu aţele) alternante sau posturări

simple în poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;

• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izomerice (indicaţie

controversată încă).

b) în faza subacută se au în vedere:

• reducerea durerii şi inflamaţiei: idem ca la faza acută în special repaosul

articular, dar trebuie să se ţină seama de faptul ca bolnavul, simţindu-se relativ mai bine are tendinţa

de a nu mai respecta repaosul articular.

• menţinerea mobilităţii articulare: idem ca la faza acută dar la limita mişcării se

poate tenta o forţare, pentru câştigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin

suspendare şi scripetoterapie; posturări chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii.

• menţinerea forţei musculare şi rezistenţei: exerciţii izometrice cu intensitate; mişcări

active de rezistenţă (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activităţi ocupaţionale fără

încărcare intensă.

c) faza cronic-activă are următoarele obiective:

• combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive, cu consecinţele ei: posturări în poziţii

fiziologice, funcţionale; utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoare (de

exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil între activitate şi repaosul articular;

• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active pe

amplitudini maxime; terapie ocupaţională diferenţiată şi adecvată;

• Menţinerea forţei musculare prin: exerciţii izometrice, dimanice cu

rezistenţă progresivă (fără a depăşi limitele de încărcare articulară).

In esenţă, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care

suscită discuţii şi o constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciţiile



CAPITOLUL II

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II. 1 Ipoteza cercetării

Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorinţa de a face o cât

mai bună evaluare a eficacităţilor metodelor şi tehnicilor aplicate în recuperarea

sechelelor post operatorii ale genunchiului având astfel posibilitatea de a răspunde la

cele mai importante întrebări care se formulează în această situaţie:

> dacă corelarea dintre măsurile ortopedico-chirurgicale şi cele recuperatorii

creează suportul necesar scurtării timpului de integrare a sportivului în activitatea de

performanţă;

> dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ţinând seama de

particularităţile sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o

recuperare integrală a sportivului în activitatea competiţională .

Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor şi să stabilim dacă

metodele şi tehnicile aplicate sunt eficiente şi dacă reintegrarea în activitatea sportivă specifică

profesională a persoanelor cu sechele ale genunchiului în urma traumatismelor se face într-un timp câtmai scurt.

II.2 Motivarea alegerii temei

Atras de sport în general şi observând cum ce-a mai solicitată articulaţie pune

probleme de multe ori sportivilor de performanţă m-am hotărât să fac ceva în

această privinţă.

Motivarea alegerii temei este legată de importanţa redării rapide a sportivilor, în

activitatea competiţională, iar faptul că mi-am ales pe ce-a a recuperării acestora post meniscectomie

neartroscopică a genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie ale

ortostatismului şi locomoţiei.

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului

Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optimă de

sănătate şi funcţionalitate la potenţialul maxim.

Un concept de bază în recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifică la

solicitările impuse de sportul practicat şi de particularităţile sportivului traumatizat. Programul de

recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico-funcţional cât mai precis şi complet, ladefinirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice

suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă

artograme şi examene RMN.

O problemă de importanţă deosebită este decizia intervenţiei chirurgicale în cazurile indicate

şi alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclamă intervenţia chirurgicală, cum sunt leziunile



Durata procesului de recuperare, care trebuie început imediat după traumatism şi după

precizarea diagnosticului, va continua până la revenirea sportivului traumatizat la nivelul său de

competiţie, începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator şi a durerilor grăbeşte

restaurarea funcţiilor şi reduce riscul sentimentelor de frustrare şi descurajarea sportivilor. Existenţa şi

întreţinerea unei motivaţii puternice la sportivi pare să fie cheia succesului recuperării optimale în cele

mai multe traumatisme sportive.

Obiectivele recuperării la sportivii traumatizaţi sunt numeroase şi se aplică unele

concomitent, altele succesiv, în funcţie de situaţia clinico-funcţională a sportivului şi de evoluţia

acestuia. Aceste obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

>contolul procesului inflamator şi al durerii;

>refacerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor moi

periarticulare;

>ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;

>dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul

practicat.

II.4. Metodele de cercetare utilizate în studiu

Pentru buna desfăşurare a lucrării de cercetare, am utilizat

următoarele metode: 1 .Metoda documentării teoretice, a studierii

bibliografiei;

2.Metoda anchetei;

3.Metoda observaţiei;

4.Metoda măsurării(explorarea şi evaluarea subiecţilor);

5 .Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi

reprezentării grafice.1. Metoda documentării

Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare,

cel care realizează cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor

bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă

care furnizează informaţii despre fondul

de bază al disciplinei şi toate datele recent apărute în publicaţiile periodice.Informaţiile necesare pentru desfăşurarea experimentului au fost extrase din

publicaţiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie şi biomecanica).

Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi şi mijloace utilizate în

desfăşurarea experimentului, precum şi la o mai bună documentare asupra

problemelor pe care le întâmpină recuperarea sechelelor posttraumatice ale



2. Metoda anchetei

A fost utilizată pentru obţinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte

important în structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a

contribuit într-o mare măsură la cunoşterea condiţiilor care au generat afecţiunea şi

sechelele genunchiului, la culegerea informaţiilor despre suferinţe direct de la

subiecţi. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenţia îndreptându-se asupraurmătoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluţiei afecţiunii, condiţiile şi

cauzele care au generat-o, precum şi mijloacele de tratament administrate până în

momentul luării în observaţie. Datele obţinute au fost înregistrate în fişele individuale

din cap.III.

3. Metoda observaţiei

In orice activitate observaţia constitue contemplarea intenţionată a unui

subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoaşterii ştiinţifice a acestora

prin înregistrarea şi preluarea datelor obţinute. Pe baza unor observaţii sistematice

au fost culese şi înregistrate cu privire la:

• aspectul fizic al subiecţilor (tipul constituţional şi greutatea pacientului care procură

precizări, în special pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele la membrele inferioare);

• poziţia sau atitudinea segmentului inferior lezat (în flexum, genuvalgum, genu varum, recurvatum);

• deformările articulare (articulaţia genunchiului mărită ca volum),

încurbări anormale ale oaselor lungi, pierderi de substanţă de ţesuturi moi (tegument şi

muşchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare etc;

• aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat: culoarea (modificată de

chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie, etc),

roficitatea pielii şi fanerelor, enoasă superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul

membrului inferior.

Observaţia în general a stat la baza activităţii de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcţie de

particularităţile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această

metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect în parte,

care au fost cauzele care au produs modificări faţă de parametrii normali, ca şi efectele lor asupra

datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obţinerea informaţiilor cu privire la modificările care apar



4. Metoda măsurării (explorarea si evaluarea subiecţilor)

Rezultatele examenului funcţional au fost obţinute pe baza: goniometriei, testingului

muscular; evaluării locomoţie!.

Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui

muşchi de a executa mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea

unui diagnostic funcţional cât şi în evaluarea eficacităţii tratamentului.

Testarea clinică aplicată, deşi a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de

aproximaţie. Pe valoarea mobilităţii articulare s-a realizat prin bilanţul articular. Aceste bilanţuri clinice în perioada iniţială sunt bilanţuri analitice care au vizat

articulaţia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilităţii articulare şi

forţei musculare.

Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică a

fost folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală

a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina

367 şi utilizat de Institutul de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică,

balneoclimatologie şi recuperare medicală.

Aceste metode de evaluare şi explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea

incapacităţii funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele

de recuperare, în etapa intermediară s-a folosit testarea articulară şi măsurarea

circumferinţelor:

• circumferinţa mediorotuliană (drept/stâng);

• circumferinţa coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);

• circumferinţa gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi.

în cadrul evaluării prin palpare s-a stabilit:

• temperatura tegumentelor;

• depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie

musculară, refracţie tendinoasă, miozite calcare;

• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau

osoasă);• şocul rotulian. în evaluarea staticii şi

mersului s-au luat în calcul:

> staţiunea unipodală;

> urcarea şi coborârea scărilor;

> mersul (fără sprijin cu sprijin în baston sau cârje)



5. Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor si înregistrării grafice

De la aprecierile rezultatelor parţiale din fişe s-a trecut la compararea datelor

înscrise în centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică şi

pentru reprezentarea grafică. Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice,

s-a trecut la explicaţii bazate pe descrierea şi analiza dinamicii înregistrărilor în

evoluţia lor.

Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informaţiile domeniului

ca şi cu iconografia şi imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut

cercetarea.

Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama şi poligonul de

frecvenţă. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele şi

valorile prezente în fişele de observaţii (din cap.III).

S-au realizat reprezentări grafice (diagrame şi poligoane de frecvenţă) pentru

fiecare caz în parte pe baza valorilor luate din fişele de observaţie.

II.5. Teste şi măsurători efectuate

Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilanţ articular şi bilanţ

muscular.

Bilanţ articular

Genunchiul cuprinde trei articulaţii: femurotibială şi femurotuliană care participă la

mişcările genunchiului şi articulaţia tibioperonieră superioară ce participă la mişcările gleznei. în

articulaţia genunchiului se realizează mişcări de flexie - extensie, dar şi o uşoară rotaţie internă şi

externă. Mişcările de lateralitate şi de „sertar” sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot măsura.

Flexia - mişcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° -140°) cu şoldul extins, (0° - 140°) cu şoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.

Poziţia de testare - şezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral

cu vârful în articulaţia genunchiului, cu braţul fix aşezat pe partea laterală mediană a coapsei şi braţul

mobil pe gamba spre maleola externă.

Extensia - propriu - zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o

extensie a genunchiului. Ca şi la articulaţia cotului, şi la genunchi se măsoară deficitul de extensie.

Rotaţia internă (0° - 30°) apare în timpul flexiei după 70° şi este o mişcare spre interior a labei

piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.

Poziţia de testare: - şezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un

unghi de 90°;

- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aşează paralel cu faţa plantară a

piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece

prin metatars III Braţul mobil urmăreşte mişcarea spre interior a labei piciorului



Rotaţiile interne şi externe vor creşte în amplitudine cu 5° -10° în cadrul

mobilizărilor pasive.

Lateralitatea - se poate realiza numai când genunchiul este relaxat şi în

uşoară flexie, dar cu amplitudine foarte mică şi nu se măsoară.

Mişcările de sertar” - sunt patologice şi constau în mişcări de alunecare

antero- posterior ale tibiei faţă de condilii femurali. Ele se datoresc inactivităţii ligamentelor

încrucişate. Testarea se face pasiv şi cu genunchiul flectat la 90°.

Bilanţ muscular

Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie”

a specialităţii de medicină fizică şi recuperare medicală.Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru

evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că orice evaluare a stării

muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui

bilanţ clinic muscular.

Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent

testing-ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şi reumatici, ca şi

a unor bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat însă la bolnavii

neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi importante.Scopul acestui bilanţ este multiplu:

> ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la

precizarea nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

> stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi

stabileşte, secvenţial, rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program;

> deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţii tendomusculare;

> controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii:

• un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al anatomiei

funcţionale a sistemului muscular;

• o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre

deosebire de cel articular, este prin definiţie un proces activ;

• va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea articulaţiei(redoare,

durere) poate influenţa precizia bilanţului muscular;

• să nu obosească bolnavul - eventual se face în şedinţe succesive;

• sa fie executat în condiţii de confort: cameră calda, linişte, pe o masă specială

de testare, prin poziţionări corecte ale pacientului, etc;

• retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-1 implică orice bilanţ muscular(din partea pacientului, din partea



• înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem

de cotare internaţional, adoptat într-o ţara sau alta(la noi în ţară sistemul este cotat

de la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost

rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverşi medici - cercetători sau

kinetoterapeuţi. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă

exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă

ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce,

primul, „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe

care mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”. în ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei

Naţionale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şi

recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge

la cifra gradului acestei forţe semnalele(+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai

mare decât forţa 3, dar mai mică decât -4, care, la rândul ei, este mai mică decât

forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost de fapt introdusă, în 1961, de cătrecercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şi Harrington pentru o mai bună

diferenţiere în scopul cercetării.

Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate

preta la interpretări greşite, datorită mai multor cauze:

- substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principal

testat, ci de cei secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare

valori variabile a forţei după sex şi vârstă, ca şi în funcţie de antrenament(unilateral) sau starea

de oboseală; în aceste situaţii aprecierea gradelor de forţă 4 şi 5 poate crea confuzii;

- testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară - există valori

de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona

arcului de mişcare testat;

- incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forţa muşchilor

mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a

paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

- musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poate masca mişcarea

proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanţului muscular

După cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0)

pentru testarea forţei musculare



experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a

pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la

punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ţine!”, încercând să-i remobilizeze

segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca

pacientul să aibă timp să-şi contracteze la maximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă

testarea

Forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitational, complet

segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contra

gravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe

relaţia dintre forţa de presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei

forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea ei şi cea a forţei 1, deşi, şi

într-un caz, şi într-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timp există o mare variaţie între

raporturile forţă 3/ forţă 5 pentru diferiţi muşchi, lată câteva exemple de astfel de raporturi: pentm

cvadricepşi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).

Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indica minima

capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcţiile a segmentelor.

Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi

greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului şi cei plantari şi

dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioară forţei 3.

Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu

eliminarea gravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum

trebuie poziţionaţi pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa

„mediocră”. în general se utilizează planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc),

pe care segmentul respectiv alunecă uşor, mobilizat de forţa 2.

în practica clinică există unele situaţi de graniţă între gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare contra

gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuşi depăşeşte

jumătatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acesteiamplitudini

maxime). De asemenea, dacă mişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se va nota cu -2.

Forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a

tendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1 a unui muşchi este

incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia muşchilor

superficiali, care pot fi palpaţi.

Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu

se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special pentru

muşchii principali ai membrelor şi tmnchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanţ

pentru un anumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care este testat

cel principal.

Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat



în sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut

constata că 3 trepte se realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după

cum urmează:

- antigravitaţional (poziţia AG) 5;

- normală (N) 4;

- bună (B) 3;

- acceptabilă (A);

- fără gravitaţie (poziţia FG) 2;

- mediocră (M) 1;

- schiţată (S);

- zero (Z).

încât mişcarea de testat sa fie antigravitaţională pentru forţele N, B, A, şi să se

execute fără intervenţia gravitaţiei pentru forţele M, S, Z. Vor exista deci două

poziţionări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi

poziţia AG (antigravitaţie).

Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale,

pentru a permite mobilizarea completă şi corectă a segmentelor distale.Pentru diferenţierea forţei 5(N) de forţa 4(B) şi a ambelor de forţa 3(A) se

aplică o rezistenţă pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi

pe care se inserează muşchiul testat. Rezistenţa realizată de mâna testatorului se

direcţionează în sens invers direcţiei de mişcare a segmentului şi se aplică după ce

segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare. La acest nivel rezistenţa

(presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziţia

anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere”

sau „break-test”.

Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei este greşită, această manevră

ieşind din tehnica standardizată a bilanţului.

Testarea mişcării genunchiului

1. Flexia genunchiului

Muşchii principali:

> muşchiul biceps femural

> semimembranos> muşchiul semitendinos

Muşchiul biceps femural:

Origine: - partea inferioară a tuberozităţii ischiatice (lunga porţiune);

• linie aspră femurală (scurtaporţiune).

Inserţie: - tuberozitatea externă a tibiei;



Muşchiul semimembranos:

Origine: faţa superioară a tuberozităţii ischiatice.

Inserţie: tuberozitatea internă a tibiei.

Testatorul va fixa bazinul şi coapsa.

1. Poziţia de testare:

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susţinut de testator în uşoară

Abducţie;

F.A. -decubit ventral;

F.O. - Poziţia decubit ventral, testatorul cu palma aşezată posterior deasupra

genunchiului, nu va palpa nici o contracţie atunci când subiectul va simula o flexie a

genunchiului;

F.1. - aceeaşi ca la F.O, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie;

F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului, testatorul

fixând coapsa;

F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa;

F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistenţe aplicate la capătul distal al

gambei;

F.5. - aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistenţe mai mari.

2. Extensia genunchiului

Muşchii principali:

> muşchiul cvadriceps crural, care este format din patru muşchi:

> muşchiul drept anterior;

> muşchiul crural;

> muşchiul vast intern;

> muşchiul vast extern.

Muşchiul drept anterior.

Origine: - spina iliacă anterosuperioară.

Inserţie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială.

Muşchiul crural:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia

aspră.

Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital

pe tibie.

Muşchiul vast inte rn:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe

linia aspră. Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul

cvadricipital pe tibie.



Inferior si superior al marelui trohanter, - margine externă a liniei aspre.

Inserţie: - marginea externă a rotulei şi a tendonului cvadrcipital. Testatorul va

fixa bazinul şi coapsa.

Pozi ia de testare:ț

F. G. – decubit homolateral cu piciorul opus sus inut de tensor;ț

A.G - decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin;

F.O. - poziţia decubit dorsal, cu genunchiul uşor flectat şi suţinut de testator, cu

palma sub genunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar

testatorul nu va palpa nici o contracţie la nivelul muşchiului şi tendonului

cvadricepsului;

F.l. - aceeaşi manevră ca la F.O., dar se va palpa o uşoară contracţie a muşchiului

cvadriceps;

F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia

genunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului;

F.3: - A.G. - subiectul execută extensia completă a genunchiului;

F.4. - A.G. - subiectul execută extensia contra unei rezistenţe mici aplicată la capătul

distal al gambei;

F.5. -A.G. - aceeaşi mişcare dar contra unei rezistenţe mai mari.



CAPITOLUL III

ORGANIZAREA

CERCETĂRII

III.1. Subiecţi, locul desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.l Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetareNr.

Crt

Subiecţi

Nume

Prenume

Sex Vârsta Profesia Diagnstic

clinico-

functional

Data

intrării în

tratament

Data ieşirii

din

tratament1

.1 S,L

M

M

23 Sportiv

fotbal

Meniscectomie

neartroscopica

14.01.2009 15.03.2009

2

.2

CC. F

F

22 Sportivă

baschet

Meniscectomie

neartroscopica

20.11.2009 03.01.2009

3

.3

V.C M

M

22 Sportiv

handbal

Meniscectomie

neartroscopica

9.01.2009 31.03.2009

Locul de desfăşurare: derularea experimentului, a avut loc în cabinetul de practică

individuală a profesorului Geamăn Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat în baza de tratament

Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică,

scripeţi, planşe de melacart pentru uşurarea mişcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingimedicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecţie, plăci cu rotile şi alte

aparate create din imaginaţia personală sau colectivă.

în toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei şi gambei, la un caz

şi algie la nivelul articulaţiei genunchiului.

Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toţi subiecţii prezentând redoare



Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele

obiective generale:

> păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

> stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri (datorită

intensificării irigării sanguine);

> combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;

> rezolvarea procesului inflamator;

> prevenirea instalării tulburărilor secundare;

> prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greşite datorate încercării de suplinire a funcţieideteriorate;

> recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare ale segmentului traumatizat;

> îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale;

> restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice;

> îmbunătăţirea calităţii de efort;

> readaptarea la efort maximal local şi general;

> perfecţionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);

> reluarea treptată a activităţii sportive;

> îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile membrului inferior

în general, şi cea a genunchiului traumatizat în general).

Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu de program pentru

fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii fiind

schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a

pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică bună.

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiuluiStudiul s-a desfăşurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum

urmează:

• Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin studierea

bibliografiei;

• Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea prealabilă

a locului de desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizând mijloace

specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au

fost evaluate fişe individuale la care au fost anexate permanent observaţii, modificări

care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât şi în evoluţie

clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea

documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament

medicamentos, fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat



finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor

obţinute şi a impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;

• Etapa a IlI-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode şi

tehnici specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea

programelor ce aparţin gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară,

gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru, gimnastica respiratorie),masajului,

mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de acestea fiind folosite cu

succes şi mijloacele ajutătoare din educaţia fizică şi sport ca înotul şi elementele

adoptate din atletism şi ciclism.

• Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală, iar pebaza datelor înregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi

dinamică evoluţiei pacienţilor pe întreaga durată a studiului. Materialul obţinut a

constituit baza elaborării şi redactării lucrării;

Astfel, principalele mijloace de tratament selecţionate şi folosite pentru fiecare

din cele trei etape ale recuperării sunt:

Pentru etapa I:

> masajul;> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile sănătoase din poziţiile culcat,

şezând, stând pe piciorul sănătos;

> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznei şi şoldului membrului

inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeaşi poziţie ca mai sus;

> exerciţii pasive şi active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din decubit dorsal şi

decubit ventral;

> exerciţii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit

lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau şezând cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii active de rotaţie internă şi externă în articulaţia şoldului corespunzător genunchiului

traumatizat, din decubit dorsal şi decubit ventral;

> program de rulat la bicicletă ergometrică;

> masajul

Pentru etapa a II-a:

> masajul;

> exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii -extensiidin poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu încărcătură

medie, dar cu durată mare, din poziţiile stând într-un picior cu genunchiul uşor flectat, şezând pe plan

mai ridicat cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii pentru recuperarea totală a mobilităţii articulare a genunchiului traumatizat;



> masajul pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii extensii

din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii de flexie - extensie a genunchiului din poziţia stând şi stând pe un picior cu creşterea

progresivă a amplitudinii şi al numărului de repetări;

> exerciţii variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe merginea externă sau internă a pantei;

> exerciţii variate de alergare: cu schimbarea direcţiei controlată;

> exerciţii de sărituri selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate, sărituri,

alergări, ciclism, înnot (stilul crawf şi spate);

> masajul

III.3.Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate

Fisa de examen nr.l

Nume:S.

Prenume:L.

Vârstă: 23 ani

Activitate sportivă: fotbal „CFR Moldova laşi”

Diagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, ruptură ligament încrucişat

anterior stâng.

Istoric: suferă un traumatism forte în timpul unui meci de campionat. Este trimis iniţial

în serviciu de recuperare cu diagnosticul: „ Ruptură menisc stâng extern”. In timpul

programului de recuperare, acuză în continuare dureri în articulaţia genunchiului.

In urma unui examen amănunţit se completează diagnosticul cu „Ruptură

ligament încrucişat anteriot - stâng cu recomandarea de intervenţie chirurgicală”.Continuă programul recuperator preoperotor. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de

14.01.2009.

- tratament adjuvant: masaj, electroterapie.

Obiectivele recuperării:

- păstratea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

- stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

- resorbţia inflamaţiei;

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: ex: mersul cu genunchiul în flexe;

- recuperarea mobilităţii articulaţiei genunchiului (în principal flexia şi ultimele grade de extensie);

- refacerea forţei musculare (musculatura celor 4 feţe);

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în tratament, la o testare

intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

I Durerea (+ ++ +++) Iniţial Intermediar Final



-la mers pe scări

-la mers pe teren plat

-in repaus

++

+

+ +

Provocată-suprarotulian

-mobilizarea rotulei

-interlinia articulară

+

m

+

+

_

-platoul tibial spaţiul

popliteu

-capul peroneului

+

II. Palpare-cald

-soc rotulian

+ +

_

-III. Măsurători (cm)-circumferinţa mediorotuliană

(dr./stg.)

39/41 39.5/39 39.5/39.5

-circumferinţa coapsei 10 cm

suprarotulian (dr./stg.)

44/42 44.5/42.5 42.5/41.5

-circumferinţa gambei 10 cm

subrotulian (dr./stg.)

37/36 37/36 37.5/36.5

IV. Mobilitate-flexie (pasivă/activă) 95/85 120/115 125/120V. Refracţii musculare + + -ischiogambierii

-drept anterior VI. Activitate-sitatiune unipodală

‚posibilă (5”)

Imposibilă-urcă, coboară scările

*uşor

•dificil

Imposibil

-mersul

*fără sprijin

*în baston

*în cârje

Imposibil

+ +

-

--

+

+

+

+

+

+

Legendă:

+++”- durere puternică



Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

- exerciţii pasive;

- exerciţii active cu ajutor,

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţi aplicative.S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept şi spate).

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a

recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în

parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiu:

- 1 a început pe data de 14.10.2009



Fişa de examen nr.2

NumeC

prenume: C

Vârsta 22 ani



Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin.

Durata durerii: se produce inflamaţia articulaţiei genunchiului drept, în urma

controlului de specialitate are indicaţia de intervenţie chirurgicală fiind suspect de ruptură

ligamentară (L.I.A.)

Se constată la intervenţia chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul

uzurii articulaţiei. Intră în tratament pe data de 20.11.2009. Tratamente asociate: masaj,

electroterapie.

I.Durerea (+,++,+++) Iniţial Intermediar FinalSpontan:

-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus

+++

+ +

Provocată-suprarotulian

mobilizarea rotulei

-interlinia articulară

-platoul tibial -spaţiul

popliteu -capului

peroneului

_

+

+

+

+

m

m

_

II. Palpare-cald + ■

-şoc rotulian

III. Măsurători (cm)-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) 44/41.5 42.5/41.5 41.5/41.5-circumferinţa coapsei 10 cm

suprarotulian (dr./stg.)

47/45.5 47/45.5 47/46

-circumferinţa gambei 10 cm

subrotulian (dr./stg.)

41/42 41/42 41.5/42.5

IV. Mobilitate

-flexie (pasivă/activă)

90/80 115/110 152/120

V Retractii musculare-inchiogambierii - - -

-drept anterior + - -

VI. Activitate

- sitaţiune unipodală - - -

- posibilă (5) - - -

- imposibilă

- urcă, coboară scările + - -

- uşor TM - --dificil + - -



- fără sprijin + - -

- în baston + - -

- În cârje - - -- imposibil

VII. Alte date: Urcă scările cu membrul inferior întins (pozitie antalgică)

flexie şi rotaţia imposibilă (durere)

Legendă: „+++"- durere puternică

„++" - durere moderată „+" - durere

difuză „-„ - lipsa durerii

Observaţii: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data iniţială (data luării

sub observaţie), la o testare intermediară, apoi la testarea finală. Obiective:

Tratamentul avizat

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate ale membrului inferior;- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele

proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);

- combaterea contracţiilor şi refracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a

funcţiei deteriorate;- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaţii pentru recuperare:




- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale. Dintre metodele şi mijloacele

descrise s-au folosit:


- exerciţii active conduse;



S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare:

elemente de atletism, ciclism, înot (crawl şi spate). Programul şedinţei de tratament

va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor

detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul

IV. Observaţii: Stadiul:

- 1 a început pe data 21.11.2009



Fişa de examen nr. 3

Nume: V.

Prenume: C.

Vârsta: 22 ani

Activitate sportivă: handbal, Vaslui

Diagnostic: sechele algofuncţionale, ruptură de menisc extern

Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin

săritură Este dezechilibrat de un adversar şi la aterizare calcă greşit, suferind untraumatism posttraumatic la genunchiul drept.

în urma examenului de specialitate se constată leziune de menise extern drept. Este internat în

dinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în serviciul nostru pe data

de: 09.01.2009. Tratamente asodate: masaj, electroterapie

Iniţial Intermediar Final20.02.2009 13.03.2009 31.03.2009

I.Durerea (+,++,+++)

Spontan-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus - -Provocată-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia + + ■articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu -capului peroneuluiII. Palparecald - ■



(dr./stg.)-circumferinţa gambei 10 cm subrotulian

(dr./stg.) 47/48 47.5/48 47.5/48IV. Mobilitate-flexie (pasivă/activă) 38/39 38.5/39 38.5/39V.AIte date: durerea limitează mişcările 100/90 120/115 130/120

Legendă

„+++”-durere puternică„++”- durere moderată

„+”- lipsa durerii

Pentru subiectul (pacienta) V. C, tratamentul recuperator a urmărit

următoarele obiective:

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţilor

netraumatizate ale membrelor inferioare;stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului

prin diferite proceduri balneofizioterapeutice şi kinetoterapeutice;

- combaterea, prevenirea contracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei inflamatorii;

- prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă,

entorse recidivante, redoare, nesiguranţă articulară la efort etc);

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: mersul cu genunchiul în flexum

pentru a evita durerea apărută la mobilizare;

- recuperarea mobilităţi articulaţiei genunchiului drept;

- refacerea forţei musculare a membrului inferior traumatizat (semimembranos,

semitendinos, croitor, drept intern şi pe vastul intern).

Observaţii:

Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data iniţială (data luării

sub observaţie) în stadiul Îşi până la ieşirea din tratament (stadiul 3).

Indicaţii pentru recuperare






- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

- reluarea treptată a activităţilor sportive.

- Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:


exerciţii active conduse;

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţii aplicative.

S-au aplicat structuri de exerciţii selecţionate din sporturile ajutătoare:

elemente de atletism adaptate, ciclism, înot (crawl şi spate). S-a folosit şi cura de

teren.

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a

recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3

etape în parte.

Programul pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiul:1 a început pe data 20.02.2009

2 a început pe data 13.03.2009

3 a început pe data 31.03.2009

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)

Pe baza rezultatelor obţinute la testarea iniţială, testarea intermediară şi cea

finală s-au realizat tabele conţinând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei

(pasivă/activă) obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei etape pentru

fiecare subiect în parte.

Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru

reprezentarea grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în

cele trei etape pentru flexia pasivă comparativ cu flexia activă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte şi comentate

rezultatele.



Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut

cont de gravitatea leziunii şi tipul lezional.

Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini

terapeutice care a ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor

posttraumatice ale genunchiului.

Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea,

fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept

urmare, recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea

mobilităţii genunchiului.

Durerea poate determina ea însăşi incapacitatea funcţională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv

de prim ordin.

Desigur că există unele particularităţi metodologice tot unul sau toate cele trei

obiective ale recuperării genunchiului.

Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obţinerea indoloritătii. Pentru

aceasta au folosit metode analitice ca medicaţia antiinflamatorie şi antalgică,

crioterapie sau termoterapia, electroterapia.Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu

numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncţional (atât pentru statică

cât şi pentru dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult

posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.

Pentru obţinerea stabilităţii s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a

genunchiului prin exerciţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă şi la o serie de

aparate ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a

urmărit aplicarea unor structuri de exerciţii prin tonifierea cvadricepsului (foarte

important în stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural

şi a tensorului fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o

bună stabilitate acestei articulaţi.



în ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă

atât în cazul genunchiului antrenează o stare disfuncţională la mers, stat pe scaun,

aplecat, etc. Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:

- recâştigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;

- recâştigarea unei flexii cât mai aproape de normal.

Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum,

poziţionându-se mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au

aplicat mişcări active de extensie şi ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul,

diadinamicele, medicaţia antialgică şi antiinflamatorie.

Pentru creşterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciţii

pasive, exerciţii active libere şi la cuşca de scripetoterapiei (cu contragreutăţi) care,

uşurează mişcarea determinând tracţiuni - întinderi. Au fost utilizate exerciţiile de

contractie-relaxare pentru întinderea contracturii -refracţiei aparatului extensor şi

exerciţii gestice uzuale

pentru reeducarea funcţională a genunchiului ca: mersul, urcarea şi coborâreascărilor, păşitul peste (săritul peste), aplecatul.

Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii şi masajului.

Masajul s-a adresat musculaturii coapsei şi articulaţiei genunchiului folosind tehnica

Cyriax.

Şedinţa de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul

trebuie să fie lejer, în sensul întoarcerii circulaţiei venoase, de la periferie spre centru

(de la nivelul gambei spre şold), mai ales în primele şedinţe, apoi manevrele de viugradat mai profunde pentru a mobiliza şi prelucra masele musculare.

La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricţiuni vibrate sau

sub forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a

fost descrisă de J.H. Cyriax.

Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderenţelor

care limitează jocul ligamentar şi în egală măsură, amplitudinea articulară.

Masajul articulaţiei genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie,

dacă e posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie.

în cursul masajului, realizarea câtorva mişcări active pentru facilitarea

asuplizării ligamentelor sunt indicate.

în cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricţiune uşoare pentru

asuplizarea şi desprinderea aderenţelor pielii de ţesuturile subadiacente.





- mers fără cârje - trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2 săptămâni

> 12 săptămâni -3 luni

se continuă programul activ

II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic

Partea Conţinutul Indicaţii şi observaţiiII Exerciţii active şi cu rezistenţă

pentru articulaţiile sănătoase;

- Exerciţii active şi cu rezistenţăprogresivă pentru articulaţiile

gleznelor şi şoldului membrului

inferior afectat;

Exerciţii active de rotaţie internă

şi externă în articulaţiile şoldului

corespunzător genunchiului

traumatizat;Exerciţii pentru tonifierea şi

dezvoltarea musculaturii

extensoare a genunchiului;

Exerciţii variate de mers (pe

călcâie, pe marginea internă sau

externă a plantei) şi de alergare uşoară;

- Ciclism, înnot (crawl şi spate);

Se folosesc poziţiile culcat,

şezând şi stând pe membrul

inferior sănătos;Se realizează din aceleaşi

poziţii;

Se realizează din decubit

dorsal şi decubit ventral; - Se

folosesc aceleaşi poziţii ca mai

sus;

Se folosesc exerciţiile:izometrice cu intensitate

medie,

genuflexiuni până la 90°;

Cu flexia limitată a

genunchiului -rulat la

cicloergometru;

III - Masajul coapsei şi a genunchiului;- Exerciţii de relaxare combinate cu

exerciţii de respiraţie;

- Din decubit dorsal cu şezând.

Programul de etapă

Stadiul I.

Obiective:

a) păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

b) îmbunătăţirea stării fizice generale;

c) stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite



f) prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei

deteriorate;

g) recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a segmentului traumatizat;

h) combaterea cre terii în greutate;ș

Programul de recuperare cuprinde:

a) masajul membrului inferior;

b) în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.Revenire 3-5 serii de câte 20

ridicări (a membrului lezat) ;(Fig.l)

Fig. 1

c ) în decubit ventral,ducerea piciorului întins în sus, revenire (dozare ca la ,,b");

(Fig.2)

Fig.2



d ) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în sus

(abductie) şi revenire (aceeaşi dozare); Exemplele „b", „c" şi „d" se vor executa alternativ;

(Fig.3)

Fig.3

e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° şi menţinerea aceeaşi

poziţii între 10-20 secunde de 10 ori;f) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul

spre sol, apoi revenire (50 ori);

g) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului şi revenire (50 ori);

h) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La

revenire nu se va aşeza pe sol călcâiul (3x30 ori);

i) în decubit ventral, genunchii îndoiţi, gambele la verticală, ducerea

membrelor inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeaşi spre dreapta

(40 ori);

j) şezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului şi

menţinerea poziţiei având un sac cu nisip plasat pe gleznă(greutatea sacului = 1-5 Kg);

(Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.)



k) masajul coapsei şi genunchiului.

Stadiul II

Obiective:

a) Restabilirea mobilităţii genunchiului;

b) înlăturarea eventualelor deprinderi greşite;

c) Restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice;d) îmbunătăţirea calităţii de efort;

e) Combaterea creşterii în greutate.


a)masaj;

b) în decubit dorsal - bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite

(simultan) 5x20 ori;c) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele

inferioare Iipite (5x20 ori);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea şoldurilor - joc de gleznă

cu amplitudine scăzută (5x1 min);

e) stând cu faţa la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele uşor îndoite;

îndoire a genunchilor şi revenire 5x20 ori. în şedinţa următoare, mâinile vor fi

coborâte din ce în ce mai jos pentru a permite creşterea amplitudinii îndoirii

genunchilor.

f) şezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeţei de sprijin cu un sac

de nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori;

g) mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri);

h) alergare uşoară( 10x20 metri);

i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub

minge şi cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări);

j) deplasare laterală cu uşoare fandări pe genunchiul traumatizat (10x5);

k) masaj relaxator la sfârşit.

Stadiul III.

Obiective:

a) Dezvoltarea calităţilor motrice de bază;



e) Îndepărtarea excesului ponderal;


a) masaj;

b) alergare în jurul sălii (2x4 min);

c) alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea umerilor, îndoirea genunchilor şi

revenire; se creşte de la 2 serii până la 5 serii a câte 50;

e) stând cu faţa la bară fixă, apucat la înălţimea umerilor, cu genunchiul accidentat

îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scară cu braţele întinse sus.

Se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe scară.

Revenire în poziţia iniţială (5x10).

f) stând cu faţa la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul

sănătos sprijinit cu călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat, îndoirea

genunchiului până la 90°, apoi revenire (5x20);

g) sărituri pe loc pe ambele picioare (5x10); h) Alergare şerpuită (3x50 m);

i) Sărituri cu coarda pe loc sau în uşoară deplasare (5x20);

j) Stând pe un picior cu faţa la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la înălţimea

umerilor, menţinerea acestei poziţii (10x20secunde);

k) Masajul coapsei şi genunchiului.

Refacerea mobilităţii genunchiului:

I. Reducerea flexiei

Reducerea flexiei acestei articulaţii se poate face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - aşezat ghemuit (genuflexiune), cât permite

mobilitatea genunchiului cu mâinile în sprijin pe bază;

Exerciţiul 2 - în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece pe un

scripete peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate. Exerciţiul se

realizează la cuşca de scripetoterapie;



Exerciţiul 3 -subiectul în decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala şi ţine

gamba în flexie.(Fig.6,7)

Fig.6 Fig.7

B) Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 4 - subiectul şezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală acoapsei şi a gambei, executând flexia;

Exerciţiul 5 -pacientul în decubit dorsal, cu şoldul flectatjdnetoterapeutul

execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat);

Exerciţiul 6 - pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul

fixează coapsa la masă, face priză pe gambă şi distal seexecută flexia.

C) Prin mişcări autopasive:

Exerciţiul 7 - cea mai simplă automobilizare este presarea pe faţa anterioară a

gambei cu gamba opusă - pacientul în şezând sau în decubit ventral;

(Fig. 8)



Exerciţiul 8 - din poziţia în genunchi sau „patrupedă" se lasă şezutul spre taloane,

forţând flexia genunchiului. Exerciţiul se poate executa de la o flexie de minimum 60° (pentru

poziţia „patrupedă") sau la 90° pentru poziţia în genunchi;

Exerciţiul 9 - din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în

genuflexiune.

D) Prin mişcări active:

Exerciţiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile lapicior, pacientul alunecă pe o placă în flexie - extensie sau pedalează în

aer;

Exerciţiul 11 - din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează

genunchiul în flexii repetate;

Exerciţiul 12 - din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre

inferioare sau doar membrul inferior afectat.

II. Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei genunchiului se face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variantă:

din şezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi

-exerciţiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului;

Exerciţiul 2 - subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei şi coapsa

fixată printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;

Exerciţiul 3 - subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracţiune pe

picior se tractionează continuu în ax.

B)Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 4 - pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă: kinetoterapeutul

execută extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a coapsei flexând-o la

scaun şi alta pe gambă,distal; exerciţiul urmăreşte întinderea ischiogambierilor;



Exerciţiul 5 - subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal(pentru

realizarea extensiei şi alunecării) şi distal (pentru realizarea extensiei şi rotaţiei

externe) - coapsa este flectată prin chingă la masă;

Fig.10

C) Prin mobilizări autopasive:

Exerciţiul 7 - subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba şi piciorul

contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;

Exerciţiul 8 - pacientul în poziţie „patrupedă": gamba interesantă este

fixată prin chingă la masă; corpul se deplasează înainte prin tracţiunea

mâinilor pe margine mesei.

III. Reeducarea mobilităţii rotulei

Exerciţiul 1 Manipularea rotulei se face:

a) crural;

b)cranial (invers)

c)extern;

d)intern (invers ca la „c")

Refacerea forţei musculare

Tehnici şi exerciţii de creştere a forţei

Aşa cum s-a arătat, pentru a creşte forţa musculară este obligatoriu să se

execute un tip

de contracţie musculară. Totuşi, vor fi reamintite şi o serie de alte tehnici, cum



pe fondul căreia exerciţiile cu contracţie musculară să aducă câştigul de forţă

scontat.

Exerciţii izometrice

Clasic, se practică cele două tipuri de exerciţii despre care deja am discutat:

1. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 sec. pe zi.

2. Exerciţiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 sec, cu o pauză

de 20 sec. între ele - o şedinţă pe zi.

Condiţie de bază: realizarea unei tensiuni de contracţie egală cu 60-70% din cea maximă.

Există şi alte formule de exerciţii, dintre care noi ne-am obişnuit să utilizăm:

3. Grupajul de 3 contracţii a 6 sec, cu o pauză de 30-60 sec, între contracţii - se poate repeta

de 2-3 ori pe zi.

Opoziţia faţă de mişcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite

modalităţi, în general rezistenţa o opune kinetoterapeutul sau pacientul însuşi - cu celălalt

membru - sau se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul uşii, etc). La descrierea

exercitiilor, vor fi expuse şi"acesîe modalităţi".

1. Exerciţiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose şi colaboratorii săi, plecând de la

contracţia izometrica scurtă, iniţiază EMS, care este un exerciţiu dinamic cu încărcare maximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată şi

menţinută 5 secunde. Această greutate este notată IRM, adică greutatea maximă

care poate fi ridicată o dată (1 repetiţie maximă). Metodologia este aceeaşi ca pentru

contracţia izotermică, respectiv o ridicare pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute

între ele.

2 Exerciţiul maximal cu repetiţie (EMR). Se urmăreşte prin creşterea progresivă a

greutăţilor să se testeze acea greutate care poate fi ridicată de 10 ori (10 repetiţii maxime=10

RM). După ce testarea a fost făcută şi s-a găsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor

executa zilnic astfel de exerciţii. La 5-7 zile se retestează noua rezistenţă pentru 10 RM. O

variantă a tehnicii este propusă de McQueen, şi anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe

săptămână.

3. Tehnica "fractionată" De Lorme-Watkins . De Lorme şi-a denumit tehnica " exerciţiu

cu rezistenţă progresivă", care reprezintă nu numai o metodă, ci şi un "principiu

metodologic" , pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

Tehnica De Lorme este compusă din trei seturi:• Setul 1-10 ridicări cu 1/2 10 RM; ,

• Setul al II-lea -10 ridicări cu 3/4 10 RM;

• Setul al III-lea - 10 ridicări cu 10 RM; între seturi se intercalează o pauză de 2-3

minute. Aceste exerciţii se realizează o dată pe zi, de 4 ori pe săptămână. în ziua a

ă 10 RM i 1 RM i î il l ă â l 3 ii



Există multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd,

Luscombe,etc. au propus unele modificări ale schemei originale, fie în ce priveşte

procentul din 10 RM cu care se lucrează pe diferite serii, fie în ce priveşte numărul

de serii pe zi. Ne permitem şi noi să considerăm că rigiditatea schemei De Lorme-

Watkins nu-şi are rostul în kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei

rezistenţei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptată fiecărui pacient, în funcţie de

particularităţile lui.

în ultimul timp, în clinicile de recuperare se utilizează pentru economia de timp

o noua varianta: se realizează zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate

să ridice de 15 ori la rând greutatea 10 RM, acesta se va creşte până la altele 8-10RM şi aşa mai departe.

4. Exerciţii rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniţial de

Zinovieff şi susţinute apoi de McGovern şi Luscombe.

Schema tehnicii Oxford este compusă din patru serii:

• Setul I: 10 ridicări cu 10 RM

• Setul al II-lea: 10 ridicări cu 90% 10 RM

• Setul al III-lea: 10 ridicări cu 80% 10 RM• Setul al IV-lea: 10 ridic [ri cu 70% 10 RM

• Etc. (până la 10 seturi)

Logica unei astfel de tehnici este că muşchiul oboseşte treptat şi că, în fond fiecare set

reprezintă o performanţă aproape maximă pentru starea fiziologică a muşchiului din

momentul respectiv.

Schimbarea mereu a greutăţilor face ca această tehnică să nu fie prea agreată, nici de

pacient, nici de kinetoterapeut.

Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident şi în acest caz

progresia este asigurată prin retestarea 10 RM la 5-7 zile.

5. Exerciţiile cu 10 RM (repetiţii minime). în cazul în care muşchiul este prea

slab

pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciţiului

dinamic

cu rezistenţă progresivă se poate totuşi aplica. Se testează care este ajutorul

(asistarea minimă necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări. De obicei acesteexerciţiise fac cu ajutorul scripetului cu contragreutate. Odată fixate 10 RM, se

procedează la alcătuirea diverselor scheme de antrenament, ca şi la tehnicile cu 10

RM.

Clasic schema este:



Tonifierea musculaturii extensoare: A) Exerciţii globale:

1. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara masei;

membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face

priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară, distal pe gambă; pacientul

execută întâi flexia dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Mişcările

sunt contrate de kinetoterapeut în aşa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie

complet blocată, dar extensia gambei să-şi urmeze amplitudinea în totalitate.

2. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; antrenează tripla flexie: membrul inferior

afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia

piciorului (flexie plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută

concomitent şi cu întinderea coapsei.

3. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; kinetoterapeutul face priza pe faţa anterioară a

coapsei, distal, şi pe gambă, tot distal: pacientul încearcă flexia coxo -femurală

(blocată de kinetoterapeut) şi executată în continuare extensia contra rezistenţei

opuse de kinetoterapeut.4. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; membrul inferior în triplă flexie (membrul

inferior opus întins), kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a coapsei şi pe faţa

ventrală a gambei; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanţ se

rezistă la extensia gambei. Se realizează contracţia simultană a cvadricepsului şi

ischiogambierilor. Mişcarea de extensie a genunchiului se poate continua cu

extensia piciorului.

5. Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau şezând, se execută extensii,

încărcând progresiv gamba distal.

6. Din ortostatism se trece în ghemuit şi din nou în ortostatism. Taloanele se ridică

de pe sol în timpul exerciţiului pentru a se menţine trunchiul vertical. Dacă tălpile

rămân pe sol, trunchiul se va înclina spre faţă, solicitând prea mult extensorii şoldului

(ischiogambierii). Efortul extensorilor se poate mări dacă se iau în mâini gantere sau

haltere pe umeri.

7. Exerciţii cu îngreuiere la halteroscaun, cuşca cu scripeţi, helcometru şi

aparatura Kettler.(Fig.ll)



Fig. 11

B) Exerciţii selective:

8. Din ortostatism se flectează membrele inferioare şi se menţine articulaţie coxo

-femurală flectată la 90°. Din această poziţie se execută extensia genunchiului. Antrenează cele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior

care este poliarticular). Subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior interesat în

uşoară flexie a genunchiului

9. Kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos şi în afară; se comandă extensie

completă,cu tracţionarea rotulei în sus şi înăuntru. Urmăreşte antrenarea vastului medial (cu

rol în tracţionarea internă şi în sus a rotulei).

10. Subiectul în şezând pe masă cu membrul inferior interesat în uşoară flexie şi şoldul în

rotaţie internă. Kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa antero - externă a tibiei, distal.

Contracţia se dirijează în special pe vastul extern şi tensorul fasciei lata.

Tonifierea musculaturii flexoare

1. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de

kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrată), în continuare flectând

genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior

-gemenii.

2. Pacientul în decubit dorsal cu articulaţiile şoldului şi genunchiului uşor flectate,



3. Exerciţii cu îngreuiere la cuşca cu scripeţii, helcometru.

4. Din stând pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtând o

sandală cu greutăţi. Se execută flexii cât mai complete. Echilibrul este realizat prin prinderea

unei şipci de la scara fixă. Ridicarea greutăţii determină contracţia concentrică, revenirea

lentă a gambei asigură contracţia excentrică.

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate si abilităţii

Aşa cum s-a arătat, realizarea reeducări aparatului neuromioartrokinetic sau,

altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de bază:

> reeducarea mobilităţii;

> a stabilităţii;

> mobilităţii controlate ;

> abilităţii.

Ultimile două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am

numit mai

cuprinzător prin noţiuni relativ echivalente: „coordonare" - „control" -„echilibru".

înţelegem prin coordonare „combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul

unei scheme de mişcare continuă, lină, executată în condiţii normale". O mişcare

„coordonată" presupune, ipso facto, şi contol, şi echilibru. O activitate coordonată

este automată, nepercepută conştient, deşi ea poate fi îndeplinită şi conştient.

Controlul activităţii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feed-backal

propriocepţiei şi centrilor subcorticali. Dacă propriocepţia senzitivă sau centrii

subcorticali sunt afectaţi, contolul vizual al mişcării, cu intervenţia centrilor corticali,

pot substitui coordonarea mişcării, dar niciodată aceasta nu va fi la fel de fină caatunci când feed-back-ul proprioceptiv este intact.

Coordonarea mişcărilor este un proces care se obţine după foarte multe

repetări, ea dezvolându-se pe măsură ce copilul creşte. Coordonarea se poate

„antrena", putându-se ajunge la performanţe extraordinare. Să privim mâinile unui

pianist sau ale unui violonist în timpul unui concert şi vom realiza amploarea acestor

performanţe.

Dezvoltarea coordonării înseamnă o creştere a preciziei mişcării, o economie

maximă de efort muscular prin ieşirea din activitate a oricărui muşchi inutil de activat

pentru respectiva schemă. Aceasta înseamnă inhibiţia oricărei iradieri „inutile" a

excitaţiei în cortex. Dezvoltarea coordonării determină apariţia deprinderilor motrice

care au la bază engramele motorii, mişcarea volitională nefiind altceva decât

selectarea, modificarea şi combinarea engramelor fixate în centrii subcorticali.



coordonarea este obţinută;

- Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date trebuie

evitată. A repeta contracţii pentru o astfel de

musculatură înseamnă a o introduce în engrama activităţii respective -inhibiţia

iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă

- Pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza

toate mijloacele posibile: explicaţii verbale, înregistrării cinematice, desene, etc

- Exerciţiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de

oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprirea antrenamentului

- Preciza unei mişcări nu necesită forţă mare, aceasta chiar prejudiciind

coordonarea

Cu cât rezistenţa opusă mişcării va fi mai slabă, cu atât iradierea excitaţiei îm SNC

va fi mai redusă, deci coordonarea mai bună.

Dacă lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţă chiar sub 10 % din forţa

maximă a muşchilor, oboseala apare relativ repede.

Exerciţii pentru creşterea mobilităţii

Am văzut mai sus că menţinerea sau creşterea mobilităţii unei articulaţii

inflamate se realizează prin exerciţii pasive, active-asistate şi active.

Articulaţia inflamată ridică însă unele probleme teoretice şi practice specifice,

care au un important răsunet asupra tehnicilor şi metodologiilor aplicate. A) Iată mai

întâi care sunt problemele teoretice:

> sinovita slăbeşte capsula şi ligamentele de susţinere, produce lichid articular în execes

care măreşte spaţiul intraarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor - toate acesteadetermină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.

> edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci

tendinţa de a limita mobilitatea articulară, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastică

conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel şi mai

mult limitarea mobilităţii articulare.

> durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-aductoare, limitând extensia

articulară. Poziţia de flexie articulară determină cea mai redusă presiune intraarticulară, motiv

pentru care pacientul din instinct, îşi ţine în această poziţie articulaţia inflamată, pentru a-şi

calma durerea. De aici pericolul de flexum în articulaţia tumefiată.

> inactivitatea articulară generată de durere creşte riscul aderenţelor, al

scurtării musculotendinoase şi slăbirii muşchiului

B ) Problemele practice sunt destul de dificile neexistând regului care să ghideze rezolvarea lor



articulare. Indiferent de ce tehnică de imobilizarea articulară am utiliza, durerea sau

discomfortul articular declanşat de acest exerciţiu nu trebuie să dureze mai mult de o

oră după oprirea lui. Cu cât se depăşeşte mai mult acest interval, cu atât programul

executat de bolnav este mai neadecvat şi trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru

sau ca intensitate Atenţie! întinderea ţesuturilor articulare şi periarticularela limita

amplitunii de mişcare articulară pentru a câştiga mobilităţi maxime este complet

interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudenţă în faza subacută şi se

recomandă cu isistenţă în faza cronic-activă.

> cât durează şedinţa de exerciţii şi cât de frecvent se poate repeta? Nici aici

nu se poate da un răsuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situaţii când estesuficientă o şedinţă de exerciţii de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită

cronică stabilizată, în timp ce pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5

astfel de şedinţe într-o zi. Durata şi frecvenţa şedinţelor rămân la aprecierea

medicului şi kinetoterapeutului în funcţie de starea bolnavului, receptivitatea lui şi

disponibilităţie de kinetoterapie

> când anume în timpul zile trebuie executat exerciţiul de mobilizare? Răspunsul este: în

momentul cel mai favorabil". în general se alege momentul când pacientul este odihnit, nemâncat de

circa 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă „pregătit" printr-o serie de măsuri:

duş cald sau baie caldă locală sau masaj cu gheaţă, medicaţie antalgică etc.

> care este raportul dintre mobilizarea articulară şi repaosul articular? Această întrebare nu

se referă strict la exerciţiile kinetoterapeutice , ci la întreaga activitate de mobilizare curentă din timpul

zilei.

Raportul dintre efortul articular şi repaosul articular este - în special în reumatismele inflamatorii

cronice - o problemă esenţială. Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza unei autoobservaţii

foarte atente.

Exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare

în vederea practicării unor astfel de exerciţii, facem următoarele precizări:

> ca şi în exerciţiile de mobilizare, dar de o şi mai mare importanţă, starea

inflamatorie articulară (acută - subacută - cronic activă -cronic inactivă) joacă un rol

determinant. Această stare se schimbă de la o zi la alta şi deci exerciţiile vor fi

permanent adaptate ei.

> uneori un exerciţiu de tonifiere musculară unei articulaţii poate agrava procesul inflamator al

unei articulaţii vecine (de exemplu exerciţiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umărului pot

agrava starea unui cot afectat).



>pentru o articultie dureroasă şi inflamată obţinerea unei forte 4 sau 5 este

iluzorie, programul de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie alcătuit cu

multă grijă, iar apoi, cu aceeaşi grijă, trebuie conturat programul de menţienre a forţei

câştigate.

> exerciţiile de tonifiere trebuie practicate până la declanşarea unei stări de oboseală, fiind

categoric oprite la apariţia supraoboselii.

>durerea ivită în timpul programului şi care nu dispare într-un interval de o oră denotă

exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forţa musculară.

>exerciţiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistenţă progresivă, pentru că, nepunând

în mişcare articulaţia, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele comice inactive, exeriţiulizometric rezistiv va fi realizat prin rezistenţa opusă de apa bazinului, sau de mâna kinetoterapeutului,

sau prin suspendare cu scripetoterapie.

>nu trebuie să se urmărească şi hipertrofia musculară, pentru că se poate obţine o creştere

necesară a forţei chiar şi în cazul unei musculature cu aspect atrophic (în poliartrita reumatoidă, mai

ales la musculature intrisecă a mâinii, acest fapt de observaţie este foarte evident).

Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc:

a)Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, ştiut fiind că, zilnic, un

muşchi neutilizat pierde 3-5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care realizează 30% din

forţa maximă actuală a muşchiului vom menţine forţa musculară - deci, zilnic, câte o contracţie

izometrică pentru fiecare grupă musculară!

b) Ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare. Sunt necesare cel

puţin şase contracţii izometrice pe zi pentru a creşte forţa.

Afirmaţia este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atâtea contracţii până când

apare oboseala (nu durerea!).c) Menţinerea câştigului de forţă obţinut prin kinetoterapie este posibilă numai

printr-un program variabil în funcţie de regimul de activitate al pacientului şi de gradul

de forţa câştigat.

Pentru pacienţii sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic contracţiile

izometrice.în cazul pacienţilor mai activi, care desfăşoară o muncă sau măcar o activitate casnică este

suficient ca acest program să fie executat de două ori pe săptămână. De fapt s-a demonstrat că în cazul

unui individ sănătos forţa maximă poate fi menţinută cu un program executat chiar o dată la două

săptămâni.

Tehnica exerciţiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu muşchiul la un nivel

uşor scurtat faţă de poziţia de repaus - articulaţia trebuie stabilizată în această poziţieş dacă nu este

posibil, exerciţiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a muşchiului. Durerea (cea mică)

va determina şi ea alegerea unghiului.

Tehnica pentru exerciţiile progressive cu rezistenţă este cea cunoscută, dar încărcarea va fi



IV.2 Analiza rezultatelor iniţiaie-finale

Subiectul S.L cu fişa de examen numărul "1" cu diagnosticul de sechele algofuncţionale

postruptură ligament încrucişat anterior stâng -operat. Ruptură menise extern stâng operat.

A fost luat în evidenţă pe 14.10.2009, urmând tratament recuperator, preoperator. După

intervenţia chirurgicală reintră în evidenţă serviciului de recuperare pe data de 14.01.2009, dată de la

care începe tratamentul recuperator postoperator.

Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie şi masaj. La testările iniţiale (stadiul I) şi finale

(stadiul III), s-au obţinut valorile înregistrate în fişa de examen numărul 1 din cap .III.

Astfel s-a evidenţiat că: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse

între (+ +) în stadiul I până la valoarea (7) sau chiar absenţa durerii în condiţii de

repaus sau mers pe teren plat. Redoarea genunchiului operat a fost recuperată.

Măsurătorile circumferinţelor membrului inferior la diferite nivele au evidenţiat o

egalizare considerabilă şi chiar creştere de volum muscular.

Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate

în cele 3 etape pentru circumferinţele membrului inferior (mediorotulian, circumferinţacoapsei 10 cm, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele

membre inferioare comparativ.

Din tabelul numărul 1 rezultă:

□ circumferinţa mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de recuperare

a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;

Acest fapt dovedeşte evoluţia spre ameliorarea procesului inflamator şi apropierea de valorile normale

comparativ cu valorile circumferinţei mediorotuliene la membrul inferior drept.

□ circumferinţa coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în stadiul I de

recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III ceea ce exprimă o evoluţie

ascendentă de creştere de tonus muscular;

□ circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul I de recuperare a

ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, remarcându-se şi aici evoluţia ascendentă a

musculaturii.

Valorile goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat)

are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul conţinând dinamica valorilor

goniometrice de flexie pasivă şi activă măsurate în cele trei stadii (tabelul nr.l).

Din tabelul 6, rezultă că valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este de 95° /

85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125/120°.



La finalul tratamentului recuperator pacientul S.L. a efectuat deja alergări uşoare pe teren plat

ca primă condiţie de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 1 s-a putut realiza un tabel

conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii.

Subiectul C C cu fişa de examen numărul 2, cu diagnosticul de sechele algofuncţionale,

postruptură ligament încrucişat anterior genunchi drept, meniscectomie menise drept. Intră în

tratament recuperator pe data de 20.11.2009. Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie şi masaj.

La testarea iniţială, intermediară şi cea finală s-au obţinut valori înregistrate în fişa de examen numărul

2 din cap III. Măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la diferite nivele au pus în evidenţă

creşterea volumului muscular şi a forţei musculare.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 2, din s-a realiza un tabel

conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii ale

recuperării (tabelul nr.2 ).

Pe baza tabelului de mai sus s-au realizat grafice reprezentând dinamica valorilor măsurate în

cele trei stadii pentru circumferinţa membrului inferior mediorotuliană, circumferinţa coapsei 10

centimetri, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare,

comparativ.

Din tabelul numărul 2 rezultă că:

□ circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul I de

recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;

□ circumferinţa coapsei 10 cm au suprarotulian drept/stâng cu valori de 47 cm/45,5 cm în

stadiul I de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;

□ circumferinţa gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul I de

recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.

Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) ale cărui valori au fost înregistrate în fişa de

examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conţinând dinamica valorilor goniometrice

ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.

Din tabel se remarcă faptul că flexia pasivă/activă a fost recuperată de la valoarea de 1257120°

în stadiul III, realizându-se un câştig de 35740° pentru flexia pasivă/activă.

Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creştere substanţială a valorilor

datorate şi unui restant muscular foarte bun al subiectului.

Astfel s-a evidenţiat că: - durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate (+ +) la mers pe

scări în stadiul I până la valoarea (+) în stadiul II, sau chiar absenţa durerii în repaus şi la urcat scările

(în stadiul III).

Subiectul V.C cu fişa de examen numărul 3, având diagnosticul de sechele algofuncţionale

postruptură menisC extern drept - operat. Intră în tratamentul recuperator pe data de 20.01.2009.

Tratamente asociate: fizioterapie şi masaj.

La testările iniţiale (stadiul I) şi finale (stadiul III) s-au obţinut valorile înregistrate în fişa de



□ măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o creştere de

volum muscular.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 3 din cap.III, s-a relifat un tabel

conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii ale

recuperării.

Pe baza tabelului s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei stadii

pentru circumferinţele membrului inferior (circumferinţa mediorotuliană, circumferinţa coapsei

10 cm cu suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare

comparativ.

Din tabelul nr.3, rezultă că:

□ circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I de recuperare a

ajuns la valoarea de 38,5 cm/38,5 cm în stadiul HI;

□ circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 47 cm/48 cm in stadiul I de recuperare a

crescut ajungând la valoarea de 47,5 cm/48 cm;

□ circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I a ajuns la

valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul III de recuperare.

Măsurătorile circumferinţelor reliefează faptul că datorită diagnosticului prezent valorile iniţiale

pentru membrul inferior drept/stâng diferenţele dintre valorile iniţiale şi cele finale nu au fost atât de

mari.

Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale cărei valori au fost înregistrate în fişa

de examen numărul 3, a furnizat datele pentru tabel conţinând dinamica valorilor goniometrice ale

flexiei pasivă/activă măsurate în cele trei stadii.

IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (iniţial-final)

Din analiza comparativă a rezultatelor iniţiale şi finale s-au constatat

următoarele aspecte:

• iniţial, bilanţul articular a evidenţiat un deficit de flexie în medie de 80°, care

s a recuperat în totalitate până la 130°;

• deficitul de extensie, în medie de 10° s-a recuperat în totalitate;

• deficitul muscular iniţial, testing-ul muscular al cvadricepsului prezentând

valoarea F3 şi în final F5 ce reprezintă o recuperare totală a forţei musculare;

• mersul, iniţial era efectuat cu bastonul, iar în final au fost recuperate în

totalitate;

• după spitalizare, la intrarea în tratament ambulatoriu, pacienţii au prezentat redoarea

articulară care a dispărut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, după aplicarea mijloacelor

asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).

Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona că deficitul funcţional al

genunchiului după sechelele algo funcţionale s a recuperat în totalitate prin kinetoterapie



IV.4. Interpreterea statistică a rezultatelor cercetării

Tabele care conţin dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor

membrului inferior, în toate stadiile recuperării:

Stadiul de recuperare/ValoareIniţialIntermediarFinalCircumferinţa

mediorotuliană (dr./stg.)39 cm/41 cm39.5 cm/39 cm39.5 cm/39.5

cmCircumferinţa coapsei 10 cm suprarenali an (dr./stg.)44 cm/42 cm44.5

cm/42.5 cm42.5 cm/41.5 cmCircumferinţa gambei 10 cm subrotulian

(drVstg.)37 cm/36 cm37 cm/36 cm37.5 cm/36.5 cm

Tabelul nr.2 fişa de examennr.l



CAZ 1 CAZ 1 CAZ 1

Stadiul Stadiu 2 Stadiu3

St g/d r St g/d r Stg/dr

Stadiul deIniţialIntermediarFinalrecuperare/Val oCircumferinţa44

cm/41.5 cm42.5 cm/41.5 cm41.5 cm/41.5

cmmediorotulianăCircumferinţa47 cm/45.5 cm47 cm/45.5 cm47 cm/46

cmcoapsei 10 cmsuprarotulianCircumferinţa41 cm/42 cm41 cm/42 cm41.5

cm/42.5 cmgambei 10 cm

Tabelul nr3 fişa de examen nr2



CAZ 1 CAZ 1 CAZ 1

Stadiu1 Stadiu 2 Stadiu3

Stg/dr Stg/dr Stg/dr

Stadiul de recuperare/Valoa--reaIniţialIntermediarFinalCircumferinţa

mediorotuliană (dr./stg.)44 cm/41.5 cm42.5 cm/41.5 cm41.5 cm/41.5

cmCircumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian (dr./stg.)47 cm/45.5 cm47

cm/45.5 cm47 cm/46 cmCircumferinţa gambei 10 cm41 cm/42 cm41

cm/42 cm41.5 cm/42.5 cm

Tabelul nr.4 fişa de examennr.3 nr.3) nr.3) 3)



CONCLUZII

Pe parcursul desfăşurării cercetării s-a avut permanent în vedere

realizarea obiectivelor propuse în etapa iniţială şi verificarea ipotezelor

cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive şi cu

posibilităţi de generalizare în ceea ce priveşte alcătuirea şi conţinutul

schemelor folosite în aplicarea mijloacelor kinetoterapiei în recuperarea

sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Desfăşurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă

ipotezele de lucru. Astfel:

a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a

musculaturii

membrului inferior, pentru obţinerea stabilităţii genunchiului (prin tonifierea

musculaturii

stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilităţii articulare a

genunchiului

traumatizat, a mişcării controlate şi abilităţii şi-au dovedit eficacitatea prin

rezultatele

obţinute, evaluate pe baza testingului articular şi a bilanţului motor global al

locomoţiei.

Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciţii din care au fostalcătuite programe aplicate în cadrul procesului de reeducare - recuperare a

pacienţilor. Structurile care nu dădeau randament au fost înlocuite cu altele noi

care şi-au dovedit eficacitatea în urma testărilor intermediare şi finale.

b)De asemenea, programele concepute au contribuit la:

păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

- accelerarea resorbţiei inflamatiei;

- prevenirea instalării tulburărilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguranţă

articulară la efort, ş.a.;

- combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;

- prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderigreşite datorate încercării de suplinire

a funcţiei deteriorate a genunchiului traumatizat;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice;



- îmbunătăţirea calităţilor de efort;

- readaptarea la efortul maximal local şi general;

c) Se evidenţiază raportul între mijloacele aplicate, şedinţele de

kinetoterapie şi constanţa participării subiecţilor la programul de recuperare.

d) Din prezentarea grafică a dinamicii evoluţiei la fiecare subiect, se

constată la finalul programului de recuperare o evoluţie constant pozitivă pe

parcursul tratamentului ceea ce a făcut ca la terminarea acestuia toţi subiecţii

să îşi poată relua activitatea sportivă, integrându-se treptat în specificul

activităţii.

În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:

› aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata acestuia;

› mijloacele şi procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie individualizate şi

particularizate;

› trebuie selectate acele mijloace şi procedee kinetice, care să corespundă îndepliniriiobiectivelor propuse;

› aceste programe, judicios alcătuite, pot asigura o recuperare integrală şi rapidă a

sportivului, în activitatea competiţională.

PROPUNERI

în urma efectuării acestui studiu propun următoarele recomandării:

1)Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea

antrenamentului.

2) în momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea

solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat.

3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.

4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de muşchi pentru

ameliorarea atrofiei musculare şi pentru creşterea masei, musculare.

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu, Clement - „Semiologia clinică a aparatului locomotor", Editura

Medicală, Bucureşti, 1975



3. Baciu Clement - „Kinetologia pre - şi postoperatorie", Editura Sport-Turism,

Bucureşti, 1981

4. Ionescu, A. - „Gimnastica medicală", Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1964 şi Editura AII, 1994

5. Ionescu, A. - „Gimnastica articulară", Editura Cultură Fizică şi Sport,

Bucureşti, 1954

6. Ionescu, A. - „Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicaţii în sport,

Editura AII, 1995

7. Moţet, Dumitru - „Bazele teoretice ale exerciţiului în kinetoterapie (activităţii

motrice) - note de curs", Universitatea Bacău, 1995

8. Sbenghe, Tudor - „Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",

Editura Medicală, Bucureşti, 1987

9. Sbenghe, Tudor - „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale

membrelor", Editura Medicală, Bucureşti, 1981

10. Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie -Traumatologie" Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa" laşi 1996

11. VoiculescuJ.C- „Anatomia şi fiziologia omului", Editura Medicală,

Bucureşti, 1971 12 Caiet Documentar I - „Bazele teoretico - metodice ale kinetoterapiei,

Evaluarea neuromioartrokinetică, Evaluarea funcţională cardiorespiratorie" Coordonator:

Conf. Dr. I. Apostol, Colectiv de redactare: - Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal Ţopa Elena

Rodica; Prof. principal Romon luliana Brânduşa, Editura Omnia - laşi 1992

13. Conf. Dr. loan Drăgan - „Cultură fizică medicală" Editura Sport- Turism,

Bucureşti 1981

14. Dumitru D., - „Ghid de reeducare funcţională" Editura Sport-Turism,

Bucureşti, 1981

15. Hăulică I., - „Fiziologie umană" ed. a 11-a, Editura medicală, Bucureşti,

2000



16. Iliescu A., - „Biomecanica exerciţiilor fizice" Editura Consiliului National pentru

Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti, 196817. Vama Alexandru - „Ortopedie" Editura medicală, Bucureşti, 1976

18. Rădulescu AL, Baciu Clement - „Ortopedia chirurgicală" Editura medicală,

Bucureşti, 1956

19 Paula Drosescu - „Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, laşi, 2002 20. Conf. Dr.

Veronica Balteanu şi Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie - Compendiu de kinetoterapie "Tehnici şi

metode" ,Editura Cermi, laşi, 2005

Documents

licenta materialll