Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu

Cluj-Napoca Facultatea de Medicin

LUCRARE DE LICEN

Apendicita acut la sugar i copilul sub 3 ani. Evoluie i tratament.

ndrumtor: Asist. Univ. Dr Anca BUDUAN

Absolvent: George POPESCU 2015

- 2 -

CUPRINS PARTEA GENERAL INTRODUCERE..................................................................................4 Capitolul 1. Definiie.Epidemiologie................................................................6

Capitolul 2. Repere anatomice

2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular...8

2.2. Anatomia apendicelui vermiform.......................................................8

Capitolul 3. Patogenia apendicitei

3.2. Etiopatogenie...11

3.1. Fiziopatologie...11

3.3. Aspecte morfo-patologice..12

Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute

4.1.Tablou clinic......................................................................................13

4.1.1. Semne si simptome generale................................................13

4.1.2. Examen local.........................................................................14

4.1.3. Forme clinice particulare.16

4.2. Diagnostic paraclinic.......................................................................17

4.2.1. Examinri de laborator..........................................................17

4.2.2 Explorri imagistice...............................................................18

4.2.3. Scoruri de evaluarea....21

4.3. Diagnostic diferenial......................................................................24

4.4. Evoluie, complicaii26

Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute

5.1.Tratamentul medicamentos28

5.2.Tratamentul chirurgical.....................................................................29

5.3 Complicaii postoperatorii30

- 3 -

PARTEA SPECIAL

Capitolul 6. Introducere................................................................................33

Capitolul 7. Material i metode.....................................................................33

Capitolul 8. Rezultate...................................................................................35

Capitolul 9. Discuii.......................................................................................48

Capitolul10. Concluzii...................................................................................53

BIBLIOGRAFIE............................................................................................54

- 4 -

INTRODUCERE

Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care

necesita intervenie chirurgical de urgenta. ns, dei fiziopatologia acestei

boli este pe deplin neleasa, manifestrile clinice sunt variate si comune cu

alte patologii nonchirurgicale astfel ngreunnd diagnosticul clinic de

certitudine si prelungind interval de timp pana la momentul operator;

favoriznd apariia complicaiilor ca perforaia apendiculara sau blocul

apendicular ceea ce creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea

patologiei.

Am ales acest subiect datorita ratei mari a complicaiilor si incidentei

relativ mici a patologiei la acest grup comparativ cu pacieni de peste 3 ani,

ct si datorit complexiti diagnostice si mai ales terapeutice pe care un

astfel de caz l prezint.

In studiile realizate pe aceasta tema s-a punctat faptul ca ntrzierea in

diagnostic ar fii principalul factor favorizant ce determin apariia

complicaiilor la acesta grupa de vrst. ns aceste studii au relevat si multe

alte rezultate contradictorii att in privina punerii diagnosticului cat si in

privina conduitei terapeutice optime. Aceste diferene se datoreaz limitelor

de design al studiilor, ele fiind de tip prospectiv si realizate pe un lot restrns

de pacieni.

Acest studiu reprezint o analiza retrospectiv a experienei de 4 ani pe

care clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca o are in

privina diagnosticului, managementului si mai ales tratamentul multimodal a

patologie apendiculare la sugari si copii sub 3 ani. Subiect pe care sunt

recunosctor ca mi-sa oferit oportunitatea ,de ctre conducere si mai ales

de ctre doamna Dr Anca Buduan, sa l abordez in paginile urmtoare.

- 5 -

PARTEA GENERAL

Partea general

- 6 -

Capitolul 1.Definiie.Epidemiologie

Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat de

inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileocecal. Procesul inflamator

apendicular acut debuteaz prin congestie i edem evolund pn la

cangren care se complica prin perforatei i peritonit localizat sau

generalizat, sau poate evolua spre cronicizare. Acesta se manifesta de

obicei dup remiterea sub tratament conservator a puseului acut, prin apariia

de leziuni degenerative n grosimea peretelui apendicular.(7)

Apendicita acut este cea mai frecvent cauz de abdomen acut

chirurgical atraumatic la copil, fiind rezultatul unui proces obstructiv,

inflamator i infecios al apendicelui(4). Patologia inflamatorie acut a

apendicelui cecal reprezint, pan in prezent, cea mai frecvent urgen

abdominal chirurgical, reprezentnd 1-2% din toate interveniilor

chirurgicale, afectnd aproximativ 7% din populaie. O persoan din 60

prezint n timpul vieii apendicit acut, iar incidena interveniei chirurgicale

pentru apendicita acut pe durata ntregii viei este de aproximativ 7%(1,2).

Incidena apendicitei acute este variabil n funcie de sex, vrst, ras,

regiunea geografic, dieta si anotimp.

Frecvena in funcie de sex este considerat egal cel din punct de

vedere al apendicectomiilor efectuate. Totui la pubertate numrul

adolescentelor care sunt supuse unei apendicectomii este mai mare urmnd

s se egalizeze la vrsta adulta (raportul brbai/femei este de 1:1 nainte de

pubertate, 2:1 la pubertate,1:1 la aduli)(1,3).

Cam o treime din pacienii cu apendicita acuta sunt adolesceni, cu o

incidenta maxima la vrsta de 12 si 13 ani. Este denumit ,,boala tinereii,

afectnd mai frecvent persoanele ntre 10-40 ani, vrst care corespunde

perioadei de dezvoltare maxim a aparatului limfatic i posibila apariia a unei

patologii infecioase. Dei apendicita acut este o patologie care se

manifest rar nou nscui si copii sub 3 ani(2%) datorit particularitilor

anatomice specifice vrstei, dietei lichide, posturii, precum i a frecvenei

ridicate a altor patologii infecioase ale tracului gastrointestinal i respirator

superior(6), odat ce este constituita la acest grup de pacieni prezint o

frecven mai mare a complicaiilor datorit ntrzierii diagnosticului(4).

Partea general

- 7 -

Apendicita acuta este ntlnit de obicei la rasa caucaziana(5), ei

avnd un risc relativ de doua ori mai mare dect rasa negroid sau rasa

mongoloid(7).

Variabilitatea incidentei geografice este mare, patologia fiind mai

frecvent in tarile industrializare avnd ca factorii favorizani demonstraii tipul

alimentaiei: astfel o diet srac n fibre vegetale precum si bogat n dulciuri

rafinate i/sau carne predispune prin faptul ca favorizeaz constipaia. ns

paradoxal se pare ca si regimul exclusiv vegetarian favorizeaz apariia

patologiei(22,23). Adiional s-a fost observat ca alptatul la sn este factor

protectiv prin modularea dezvoltrii esutului limfoid (8).

.

Partea general

- 8 -

Capitolul 2.Repere anatomice

2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular

Cecul este vizibil in sptmna a-V-a si i are originea embriologica

din dilatarea ventral a intestinului mijlociu, apendicele se dezvolt din

acesta, devenind vizibil in sptmna a-VIII-a. Urmeaz in dezvoltarea

embrilogic o cretere disproporionat a acestor doua segmente rezultnd

un diametru la natere de doar 20% din cel cecului precum si o deplasare de

la o poziie apexial a apendicelui la una mediala lng valva

ileocecal(Fig1). Odat cu creterea copilului, cecul devine sacular, iar baza

apendicelui se localizeaz la 2-3 cm sub vrsarea ileonului, la unirea celor 3

tenii. Variabilitatea de deplasare a apendicelui va da multitudinea de poziii in

care se poate gsi acesta(11).

Fig. 1: Stadiile dezvoltrii cecului si apendicelui;A spt. a-V-a;

B spt a-VIII-a;C nou-nscut

2.1. Anatomia apendicelui vermiform

Poziia apendicelui are o variabilitate mare data de situarea vrfului

acetia in relaie cu organele din jur, el fiind foarte flexibila putnd avea o

relaie de proximitate fie cu psoasul fie cu linia arcut, stand pe fascia

obturatoare care mbrac muchiul omonim. Baza de inserie a apendicelui

rmne constant, fiind localizat ntotdeauna la unirea celor trei tenii cecale,

constituind un important reper n localizarea apendicelui, pe cnd vrful

acestuia datorit liberei rotaii poate fi orientat n orice direcie, asemntor

,,arttorul pe cadranul ceasului: poziia normal este considerat cea

retrocecal, fiind cea mai frecvent (se identific n 65% din cazuri). Alta

localizare posibil este cela pelvic 31%, subcecal 2%, preileal 1% sau

postileal 0.4% (Fig.2). Apendicele este situat intraperitoneal n 95% din

cazuri, iar n 5% din cazuri este extraperitoneal. Aceste variabilitate explica

Partea general

- 9 -

semnele clinice de durere la extensia bazinului (semnul psoasului) sau de

durere la flexia si rotaia interna a coapsei (semnul obturatorului).

Variabilitilor de poziie li-se mai adaug si anomaliile de rotaie a intestinului

mijlociu, care vor duce, in cazul unei malrotaii intestinale la un apendice situat

in fosa iliaca(9).

Fig 2: Procent de variabilitatea de pozitie a apendicelui(14)

Lungimea variaz intre 0,3 si 33 cm cu o medie de 6-9cm(13) ns la

nou-nscut are o lungime de doar 4,5cm. Diametrul este mai mic sau egal cu

6 mm si in consecina mrirea diametrului acestuia constituie un criteriu

ecografic de apendicita(12). Legtura ntre lumenul apendicular i cel al

cecului se face prin ostiumul apendicular, prevzut cu un pliu mucos denumit

valvula lui Gerlach. Din cauza laxitii esturilor care fac legtura dintre acesta

si cec, la nou-nscut si copil mic apendicele vermiform are o mobilitate mai

mare dect la adult(9).

Vascularizaia apendicelui este asigurat de artera apendicular,

ramur din artera ileocolic (ramur terminal a arterei mezenterice

superioare), care mpreun cu vena apendicular (care dreneaz spre vena

mezenteric superioar) si vase limfatice se dispun in interiorul mezoului

apendicular(Fig.3). Drenajul limfatic se face spre ganglionii

duodenopancreatici sau ai ovarului (1).

Inervaia este asigurata de ramuri din nervul splahnic care asigura si

inervaia organelor din jur: rinichi, ureter, testicule. In mod obinuit ganglionul

Partea general

- 10 -

nervos paravertebral T10 este responsabil de transmiterea impulsurilor

dureroase ns din cauza faptului ca peretele abdominal si apendicele se

dezvolta din acelai dermatomer explica in parte de ce durerea iniial in

apendicita este periombilical (12).

Fig.3: Vascularizaia segmentului ileo-ceco-apendicular(15)

Structura peretelui apendicular este asemntoare cu cea a colonului.

Mucoasa, stratul muscular circular i longitudinal continu straturile cecului.

Exist ns unele particulariti care l fac s se asemene cu structura

ileonului terminala cea mai impotent fiind reprezentat de bogia foliculilor

limfoizi din submucoas, fiind denumit i ,,amigdala abdominal, prezenta

acestora fiind observat nc din timpul vieii intrauterine ncepnd cu luna a

aptea. Numrul foliculilor limfoizi crete de la pubertate pn la vrsta de

20-30 ani cnd exist aproximativ 200 de foliculi, urmnd ca numrul lor se

reduce treptat. Aceasta cretere accelerata in perioada pubertii explica

incidenta maxima a apendicitei la aceasta vrst (1,2,3).

Partea general

- 11 -

Capitolul 3.Patogenia apendicitei

3.1.Etiopatogenie

Apendicita este o infecie polimicrobian in care sunt implicate pana la

14 bacterii, acestea fac parte in general din flora bacterian rezident in cec

si este reprezentata de: Escherichia coli, Enterococcus, Bacteroides si

Pseudomonas(17). Infecii parazitare cu Ascaris lumbricoides si Entreobius

au fost raportai ca fiind asociai cu apendicita acuta la copii fiind responsabila

de pana la 40% din apendicitele acute fr cauza obstructiv, deoarece aceti

parazii determina sau contribuie la inflamaia local care realizeaz

obstrucia luminal favoriznd o proliferare si o invazie bacteriana(16,18).

Un rol posibil in etiologia apendicitei pe care infeciile virale l-ar putea

avea fost observat in cadrul prodroamele simptomatice care preced aceasta

patologie la copii si anume o infecie cu un adenovirus determina o hiperplazie

a nodulilor mezenterici si implicit a nodulilor limfatici apendiculari care pot

obstrua lumenul apendicular. In plus o infecie virala poate duce la un grad

de deshidratare moderata favoriznd stagnarea bolului fecal la acest nivel si

formarea unui coprolit care sa obstrueze lumenul(19).

Printre alte etiologii, se cunosc cazuri de apendicite acute determinate

de corpi strini nghiii (publicate 256 cazuri n ultimii 100 ani) (20).

3.2.Fiziopatologie

Obstrucia ocupa un rol cheie in patogeneza apendicitei indiferent de

mecanismul prin carte aceasta se realizeaz, ea determina o acumulare de

mucus in interior si creterea presiunii intraluminale. La aceasta se adaug si

proliferarea germenilor in interiorul lumenului care vor transforma mucusul in

puroi. Aceti doi factori precum si faptul ca apendicele este inextensibil va

compromite drenajul limfatic cu apariia edemului care ulterior va afecta si

circulaia arteriala ducnd la ischemia parietala a apendicelui, urmata de

gangrena parcelara si perforaie cnd se depete o presiune de 100 cm

apa(21). Aceste procese fiziopatologice va determina simptomatologia

apendicitei acute si anume: gangrena parcelara va irita terminaiile nervoase

libere din lumenul apendicular, aceste impulsuri vor fii transmise prin

intermediul fibre nervoase ale plexul solar determinnd durerea difuza din

stadiile iniiale ale patologiei, distensia segmentului apendicular va stimula

micri peristaltice ale tubului digestiv care se manifest prin colica

apendiculara si vor determina reflex de grea si vrstur. Progresia

procesului patologic in jur va irita peritoneul parietal determinnd localizarea

Partea general

- 12 -

si intensificarea durerii. Iritaia peritoneului determin aprare i apoi

contractura muscular.

Compromiterea vascularizaiei apendicelui prin tromboze este urmat

de apariia unor zone ischemice cu infarctizri i necroze locale. Perforaia

apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate de obicei de pe

marginea antimezenteric elibernd germenii microbieni care vor ptrunde n

cavitatea peritoneal. In peritonitele generalizate secundare durerea se

extinde i cuprinde ntreg abdomenul.

Febra, tahicardia i creterea numrului de leucocite se explic prin

aciunea toxinelor bacteriene i resorbia esuturilor necrozate.(1,3)

3.3.Aspecte morfo-patologice

Exist 4 forme evolutive principale ale apendicitei acute: cataral,

flegmonoas, gangrenoas i perforat.

Forma catarala reprezint stadiile iniiale ale apendicitei acute,

caracterizat prin mrirea uoara in volum, edem, congestie si infiltrat

inflamator in mezoul lui. n lumen, musculara si mezoapendice se pot observa

microscopic leucocite si eritrocite dispuse in straturi dense.

Forma flegmonoas caracterizeaz un apendicele care apare ngroat,

de o consistenta crescuta(turgid),care prezinta o secreie intraluminal

seroas crescuta(25,26,27). Poriunea distil a organului este destinsa, mai

ales in cazul in care acesta este obstrucionat de ctre un coprolit. Odat cu

invazia bacteriana, infiltratul inflamator se va extinde de la mucos prin esutul

muscular. Din punct de vedere histologic, mucoasa prezinta ulceraii si infiltrat

inflamator(25,26,27).

Forma gangrenoasa este produsa de extinderea inflamaiei in toate

straturile cauznd ulceraii extinse .Macroscopic apendicele are o culoare

cianotica sau bruna iar seroasa este acoperita de false membrane de

fibrina(28).

Forma perforata apare ca consecina a progresiei formei gangrenoase

care se complic cu ulcerarea si perforarea apendicelui formnd poarta de

ptrundere si extindere microbiana in peritoneu evolund spre peritonita

localizata si apoi generalizata. In acest caz se poate remarca macroscopic un

lichid peritoneal tulbure, urat mirositor din care se poate lua probe pentru

cultura pe medii specializate(16,17). Frecvent locul perforrii este dificil de

identificat de ctre anatomopatolog, mai ales in cazul in care reacia

inflamatorie locala a cuprins omentul (25,27).

Partea general

- 13 -

Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute

4.1.Tablou clinic

4.1.1. Semne si simptome generale

Un copil poate prezenta o multitudine de simptome care pot ngreuna

diagnosticul apendicitei. In mod clasic sunt prezente durere abdominala,

diareea, febra, inapetena, greuri si vrsturi(Tab 1)(29). Aceasta secvena

simptomatice este prezenta la mai puin de 50% din copii astfel ngreunnd

diagnosticul apendicitei in special la copii cu vrst de sub 3 ani, acetia

prezentndu-se frecvent cu forme complicate de apendicita din cauza

inabilitii de a-si exprima simptomatologia.

Simptom Frecventa %

Inapeten 95

Greuri/Vrsturi 85

Febra 60-80

Durere in fosa iliaca dreapta 70

Diaree 10-30

Tabel 1: Principalele simptome si frecvent lor(29)

Durerea este simptomul major in apendicita, debutul acesteia este brusc

in plina sntate ns poate fii precedat de inapeten si diaree(5,6,31).

Localizarea durerii este vaga, cu localizare periombilical de intensitate

medie dar care creste treptat in intensitate si caracter colicativ(30,34).

Distensia lumenului apendicular stimuleaz receptorilor enterali, receptori a

cror fibre nervoase fac parte din plexul solar. Acest plex inerveaz

majoritatea organelor din abdomen de aici si caracteristicile comune ale dureii

cu alte patologii(5,29). Pe msur ce patologia avanseaz seroasa

apendiculara si structurile din jur devine inflamate schimbnd caracteristicile

dureii.(29,31). Dup un interval de 4-6 ore durerea devine continua, localizata

in fosa iliaca dreapta si de intensitate mare, variantele anatomice de poziie

ale apendicelui va determina varieti ale localizrii durerii: retrocecal durere

n spate, pelvian durere suprapubian, retoileal durere testiculara prin

iritarea funiculului spermatic.(36)

Partea general

- 14 -

Inapetena este un simptom foarte precoce si constant dar foarte

nespecific care poate ngrijora mama deoarece se ntrerupe ritmul alimentara

normal al copilului.(29,31,35)

Greurile acompaniate de vrsturi iniial reflexe, iritative, alimentare,

ulterior bilioase nu preced durerea dar apar de obicei la scurt timp de la

debutul simptomatologiei dureroase si survin in cadrul ileusului dinamic

cauzat de inflamaia peritoneului(1,32,36). Dei apar cu o frecven crescuta

nu sunt prelungite iar episoadele din cadrul unui caz sunt sczute la numr.

Un semn de apendicit complicat a este modificarea caracterului vrsturilor

care pot avea aspect de vomito negro.(1,32)

Temperatura se menine in general sub 38C. Depirea acestei valori

acompaniat de frison semnifica progresia spre bloc apendicular. Tahicardia

este proporional cu cretere temperaturii si apare in fazele avansate ale

bolii.(1,32,35)

Diareea modifica ritmul normal al scaunelor copilului si este adesea

confundat diagnostic ca fiind o enterocolita acuta(29,31).Diareea este o

manifestare mult mai frecvent la copii, comparativ cu adulii, fiind cauzat de

iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul cecului(29,35). nsoete n general

cazurile complicate cu peritonit generalizat sau bloc apendicular, i este,

n mod tipic, de scurt durat.

4.1.2. Examen local

La inspecie copilul iniial poate fi agitat, vrea sa i schimbe mereu

poziia, daca este pus sa se ridice din pat si sa se mobilizeze va putea sa o

fac dar se va plnge de un disconfort(5,6,30). Ulterior copilul va deveni

linitit, va sta imobilizat in pat, va respira predominant toracic si va sta cu

piciorul drept flectat si in uoar abducie. Toate acestea sunt atitudini

antalgice pe care le adopta pentru a minimaliza durerea. Tusea, strnutul,

mobilizare si scuturarea patului vor exacerba durerea(1,31,33).

naintea palprii este recomandat sa punem copilul sa ne indice cu

indexul punctul de maxima durere(29). Cu ambele picioare flectate vom

ncepe palparea abdomenului din polul opus al durei iniiind palparea din fosa

iliac stng spre flancul stng i epigastru(1,33). Aceste regiuni nu sunt

sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograd a gazelor din colon cu

distensia cecului i micarea peretelui abdominal pot accentua durerea din

fosa iliac dreapt (manevra Rovsing)(1,2,35).Odat ajuns in fosa iliaca

dreapta se poate observa o hiperestezie cutanata evideniat prin aplicarea

Partea general

- 15 -

unor stimulri blnde (ciupire uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea

degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. In acest regiune au fost

descrise anumite puncte dureroase:

Punctul McBurney, situat la 4-5 cm de spina iliac anterosuperioar, pe

linia spino-ombilical (1,32);

Punctul Lanz, localizat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei

bispinoase (1,32);

Punctul Sonnenburg, dat de ncruciarea liniei bispinoase cu marginea

dreptului abdominal (1,32);

In tot acest timp este recomandat sa comunicam si sa ii distragem atenia

copilului de la manevrele fcute urmrind concomitent chipul copilului pentru

a surprinde eventualele grimase(1,29,32).

La palparea profunda se poate percepe o mpstare locala

corespunztoare inflamaiei localizate daca la aceasta se adaug si aprarea

musculara se poate suspecta o perforaie cu bloc apendicular mai ales la copii

sub 6 ani(6,31,35). Aprarea musculara este sincron cu extensia procesului

inflamator in peritoneu iniial ea fiind localizata aceasta se poate extinde in

ntreaga cavitate abdominala realiznd o contractura generalizata si

involuntara a ntregului perete abdominal denumit abdomen de lemn sau

abdomen acut chirurgical(1,6,7,34).

Sunt descrise in continuare manevrele uzuale care se pot practica

pentru a completa examenul clinic:

Lanz: diminuarea sau chiar dispariia reflexelor cutanate la nivelul fosei

iliace drepte i chiar a hemiabdomenului drept n prezena unei

contracturi musculare subclinice.(1,32)

Manevra Blumberg depresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o

palpare profund determin intensificarea brutal a durerii i este

caracteristic iritaiei peritoneale.(1,32)

Mandelpott (semnul clopoelului sau rezonatorului) percuia superficial

a peretelui abdominal constat c durerile sunt maxime la nivelul fosei

iliace drepte; se utilizeaz cnd palparea blnd nu poate localiza

sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.(1,32)

Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept ntins determin

accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt n timpul compresiunii fosei

de ctre examinator i la bolnavul n decubit dorsal.(1,32)

Partea general

- 16 -

Adiional este important de efectuat tueul anal mai ales in cazul suspectri

unei apendicite fr durere in fosa iliac dreapt ,dei neplcut att pentru

copil si pentru examinator, acesta ne aduce informaii valoroase. Copilul este

avertizat ca aceasta manopera va fii simpit ciudat si ar putea sa doar.

Copilul este poziionat in decubit lateral stng cu picioarele flectate pe

abdomen. Odat ce disconfortul este tolerat de ctre pacient si se relaxeaz

se va ncepe examinarea din partea pelviana stng terminnd cu cea

dreapta. La acest examen se poate decela induraie si mpstare local. n

caz de bloc apendicular se va simi o masa iar in fazele avansate se mai pot

constata colecii lichidiene n fundul de sac Douglas.(29)

La auscultaia abdomenului se pot percepe accelerarea tranzitului in cazul

in care patologia este depistata la nceput urmata rrirea si stoparea lor in

cazul de peritonit cauzatoare de ileus.(1,29)

4.1.3.Forme clinice particulare

Nou-nscui

Apendicita la nou-nscui are o rata de mortalitii de 50%-80%

datorat imposibilitii de a efectua anamneza si subiectivitatea datelor

obinute de la prini. Ea fiind cel mai adesea descoperita doar la necropsie.

La palparea profund a abdomenului, se poate observ flectarea coapsei pe

bazin, semn care, atunci cnd apare, este patognomonic pentru apendicita

acut(29,31). Aprarea muscular la nivelul fosei iliace drepte lipsete

datorit hiporeactivitii copilului, fapt care tergiverseaz diagnosticul,

perforaia fiind o regul la aceast categorie de vrst.(24,29,31).Este

frecvent asociata cu Boala Hirschsptung de aceea este recomandata

intervenia chirurgical de apendicectomiei de urgenta si prelevarea biopsie

extemporanee din rect pentru diagnosticarea patologiei. In cazul in care boala

Hirschsprung este diagnosticata se recomanda colonostomia la piele a

colonului care are prezent strat ganglionat. Postoperator pe seciile de terapie

intensiva se instituie antibioterapie cu spectru larg.(24,29)

Copil mic

Apendicita are o incidenta sczut la copii sub 3 ani de doar 2%. ns

este mai probabil ca aceasta apendicit sa fie o forma complicata din cauza

anamnezei dificile si a omentului slab reprezentat.(1,29).La aceasta grupa de

vrst apendicectomiile cu apendice indemn (25%) precum si rata

apendicitelor perforate(45%) este mai mare dect la copii intre 3-12ani(10%

respectiv 20%).

Partea general

- 17 -

Imposibilitatea copiilor de a preciza cu exactitate istoricul boli

ngreuneaz diagnosticul, precum si frecventa simptomatologiei digestive

comune cu etiologii nonchirugicale .Apendicita survine frecvent dup o

afeciune infecio-contagioas. Astenia fizic i alterarea strii generale

domin tabloul clinic iar in cadrul examenului local cel mai adesea se

deceleaz durere in fosa iliaca dreapta, imposibilitatea de a se deplasa,

durere la provocare prin: percuie, tuit, salturi . Durerile sunt frecvent difuze

n tot abdomenul cu posibilitatea localizrii n fosa iliac dreapt. Forma

toxic se manifesta clinic prin semne de iritaie peritoneal cruciale pentru

stabilirea diagnosticului.(1,29,32,35)

4.2. Diagnostic paraclinic

4.2.1. Examinri de laborator

Vin sa completeze examenul clinic si ntresc suspiciunea diagnostica.

Ele nu pot fi interpretate izolat si trebuie integrate mpreun cu investigaiile

imagistice.

Se utilizeaz frecvent Hemoleucograma deoarece leucocitoza

(>10,000 cells/mm3) cu neutrofilie(>75%) este prezent n 70-90% din

cazurile de apendicit acut. ns acest test are o specificitate sczut fiind

pozitivat si in patologii non-chirurgicale ca si gastroenterita si ruptura de chist

ovarian. Un indicator valoros este oferit de raportul dintre numrul

neutrofilelor si cel al limfocitelor a crui valoare mai mare de 3,5 este

sugestiva pentru diagnostic. O cretere marcata a leucocitelor (>16000/mm3)

indic o posibila perforaie, stare in care se prezinta muli pacieni cu vrst

mai mica de 3 ani.(36)

Abilitate proteinei C-reactive de a prezice existenta apendicitei a fost

investigata si se pare ca valori normale ale proteinei C-reactive ar fi in strns

corelaie cu lipsa apendicitei acute precum si creteri importante corelate cu

patologie apendicular complicat. S-a studiat si valoare interleukinei 6 si 8

in diagnosticul apendicitei iar rezultatele sunt promitoare, valori crescute ale

acestor markeri sunt in strns legtur cu apendicita acuta in special cu

forma complicata cu perforatie(37).Concentraiile acestor markeri inflamatori

sunt dependente de timpul scurs de la instalarea simptomatologiei, studiile

dovedind faptul c valorile crescute ale IL-6 (i ale leucocitelor) sunt prezente

n primele 12 ore, n timp ce concentraiile crescute ale proteinei C reactive

sunt observate la cazurile cu o evoluie mai ndelungat.(38)

Partea general

- 18 -

Valori crescute ale serotoninei plasmatice au fost descrise pentru a face

diferena intre o apendicit necomplicata si o durere abdominala de alta

etiologie ns deocamdat nu s-a confirmat pe un lot destul de mare si nu

este utilizat de rutina.(36)

Sumar de urina este efectuat de rutina la copiii suspectai de apendicita

si poate pune n eviden cetonurie care este att consecina deshidratrii,

ct i prezenei mediatorilor inflamaiei n torentul sangvin, mediatori care

antagonizeaz efectele insulinei ns are o specificitate redusa(29,35). Piurie

si prezenta esterazei leucocitare sau hematurie indica mai degrab o infecie

urinara ns nu exclude o apendicita retrocecala care sa interesat ureterul

drept sau vezica. Piurie marcata si mai mult de 25 de leucocite pe cmp

sugereaz o pielonefrita care necesita o ecografie renal care poate confirma

prezena edemului si inflamaiei(29,35). Studiile recente propun dozarea

acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIIA) n urina pacienilor pediatrici cu durere

abdominal acut. Acesta este un metabolit al serotoninei, secretat de

celulele enterocromafine componente ale sistemului endocrin intestinal,

situate n special n mucoasa apendicelui distal. Metoda de determinare este

rapid i uor de efectuat, costurile fiind comparabile cu cele ale identificrii

markerilor sangvini. Un dezavantaj major este reprezentat de alterarea

rezultatelor n cazul ingestiei unor medicamente sau alimente. De asemenea,

sensibilitatea i specificitatea metodei nu ating valorile apropiate de 100%

observate n studiile pe pacieni aduli, motiv pentru care puterea diagnostic

a acesteia n cazul copiilor este limitat(39).

4.2.2 Explorri imagistice

Progresia tehnologica in domeniul ecografiei a fcut aceast

investigaie de nelipsit in diagnosticul apendicitei. Prezint numeroase

avantaje ea fiind relativ ieftina, nu necesit de substane de contrast si se

poate realiza relativ rapid. ns acurateea diagnostic este dependent de

persoana care realizeaz ecografia precum si de starea pacientului astfel

obezitatea abdominala, ileusul dinamic cu distensia intestinal precum si

complicarea cu abces si flegmon va da un rezultat fals negativ(40,41).

Aceast investigaie este folosita des la copiii si are raportat o

sensibilitate >85% si o specificitate de 90% in diagnosticarea apendicitei

acute fiind mai precis in diagnosticare dect impresia iniiala a

chirurgului(41,42).

Partea general

- 19 -

Figura 4: Ecografie abdominala fosa iliaca dreapta Apendicita acuta

Imaginile ecografice de pe zona int( fosa iliaca dreapta zona de

maxima impastare) poate pune in evident ngroarea straturilor

apendiculare, lrgirea lumenului si compresibilitatea lui astfel ca un diametru

>6mm edematos si incompresibil este nalt sugestiv pentru o apendicita

acut(43)reprezentat in Figura 4.n plus acesta investigaie poate detecta la

nivelul lumenului eventualul coprolitul responsabil precum si colecii lichidiene

periapendiculare, in recesurile peritoneale si in fundul de sac Douglas(41).

Radiografia abdominala pe gol este adesea realizata in evaluarea

iniial a copilului cu abdomen acut chirurgical fiind de puin folos in

diagnosticarea apendicitei acute ns este utila in excluderea prezentei altor

patologii. Imaginea radiografica poate pune in evidenta eventual un coprolit,

scolioza, opacifierea umbrei psoasului si nivele fluide. Din aceste semne

radiografice doar prezenta coprolitului este patognomonica pentru apendicita

si are indicaie de explorare chirurgicala(29,31).

CT(computer tomografia)reprezint investigaia care devine din ce in

ce mai mult utilizata in diagnosticare apendicitei acute fiind rezervat cazurilor

in care investigaiile imagistice anterioare au fost neconcludente. Studiile

comparative cu ecografia a artat ca dei examenul CT este mai sensibil

Partea general

- 20 -

ecografia rmne mai specifica ns aceste investigaii imagistice ar trebui

sa fie cerute doar in cazul in care examenul clinic nu a fost concludent,

combinaia dintre ele dnd o sensibilitate de 94% si o specificitate de 94% cu

o rata a apendicectomiilor cu apendice indemn de 6% comparativ cu

12%(46,48). Apendicele indemn este greu vizibil la examenul CT ns un

apendice inflamat se poate observa uor ca avnd un diametru >6mm si o

grosime a peretelui de >1mm(44,45). Inflamaia data de apendicita se traduce

in edem, colecie locala si atenuarea crescuta a grsimii adiacente ns

aceste semne sunt nespecifice si comune cu alte afeciuni a regiunii cecale,

enterocolita, boala inflamatorie intestinala si enterita bacteriana(45).

Acesta examinare este indicata copiilor cu obezitate, imunosupresii, cu

deficit neurologic sau celor cu incapacitatea de a se exprima. CT este folosit

in cazul pacienilor cu apendicita perforata pentru difereniere flegmonului de

abces si pentru decelarea celei mai bune cai de drenare; percutante sau

transrectale(44,45)

Fig 5 :Examen CT cu apendice mrit in dimensiune si atenuare crescuta a

grsimii nconjurtoare

Dei aceasta tehnica este folositoare in unele situaii ea prezint nite

dezavantaje care limiteaz utilizarea ei: costurile ridicate, expunerea la

radiaii, alergiile la substanele de contrast si stresul pentru pacient care

Partea general

- 21 -

deseori trebuie sa fie sedat pentru a se putea realiza examinare iar in copii

mici lipsa grsimii intrabdominale face greu vizibil abcesul format(47).

RMN(rezonan magnetic nuclear) nu este in mod uzual folosita,

ns diferitele studii au artat ca in cazul suspiciunii de apendicita care nu

poate fii confirmata de ctre examenul ecografic, examinarea RMN poate

definitiva diagnosticul avnd o sensibilitate de 100% si o specificitate de 96%

avnd posibilitatea ca in viitor sa poat nlocui examinarea CT fiind mult mai

precisa. ns prezinta dezavantajele costurile ridicate si timpul lung necesar

realizrii ei(50).

Laparoscopia diagnostic poate fii folosit ca o metod diagnostic si

terapeutic in cazul pacienilor cu suspiciune de apendicit acut. Ea fiind

mai degrab utilizat la adolescentele in perioada pubertii pentru a face

diferena dintre o patologie apendicular si una ginecologic deoarece

incidenta la aceast vrst a apendicectomii cu apendice indemn este de 30-

40%. Utilitatea ei in diagnosticul apendicitei la copii mici este limitata dar este

folosita ca si metoda de tratament(29,31).

4.2.3. Scoruri de evaluarea

Utilizarea unui scor bazat pe anamnez, examen clinic si investigaii

paraclinice ofer posibilitatea mbuntirii acurateei diagnosticului. In cazul

apendicitei exista mai multe scoruri ns doua au o valoare predicativ buna

si se utilizeaz in practica curenta: Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) si

Scorul Alvarado(MANTRELS).

Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) este un scor relative nou ,aprut in

anul 2002 fiind derivate din scorul Alvarado si a fost special creat pentru

evaluarea posibilitii prezentei apendicitei la copii.

Scorul este format din 8 criterii: 6 cu valoarea de 1 punct iar 2 au valoare

de 2 puncte, nsumnd un maxim de 10.

Aceste criterii se bazeaz pe simptomele relatate in anamneza, pe

semnele decelate la examenul obiectiv general si local precum si rezultatul

examinrilor paraclinice(leucocitoza cu neutrofilie) (Tab.2)

Astfel in funcie de numrul de puncte cumulate scorului mparte pacienii

pediatrici in 3 categorii:

Partea general

- 22 -

1. Scor 1-3 caracterizeaz un pacient cu un risc sczut de a dezvolta o

apendicita acuta si se poate externa cu un consult la distanta in caz de

agravare a simptomatologiei

2. Scor 4-7 caracterizeaz un pacient cu risc intermediar la care se

recomand efectuarea unei ecografii abdominale sau examen CT si

tinerea lui sub observaie

3. Scor 8-10 caracterizeaz pacienii cu un risc crescut care necesita de

urgenta un consult chirurgical

Scorul PAS

Criterii Nr. puncte

Simptome

Inapeten 1

Greuri, vrsturi 1

Durere migratorie 1

Semne

Febr (38C) 2

Durere n fosa iliac dreapt 1

Semn Bloomberg pozitiv 1

Explorri paraclinice Leucocitoz (10000 leucocite/mm3 snge) 2

Neutrofilie (75%) 1

Total puncte 10

Tabel 2: Criteriile si numrul de puncte din cadrul scorului PAS

Acest scor a fost creat pentru evaluarea copiilor intre 4 si 15 ani avnd

o sensibilitate a metodei de 100%, o specificitate de 92%, o valoare predictiv

pozitiv de 96% i o valoare predictiv negativ de 99%(53,54).

Ultimele studii au arata ca poate fi folosit si la copii de sub 4 ani avnd

o sensibilitate de 70,5% cu o specificitate de 66,7% iar valoarea predictiv

pozitiva de 92,3% si o valoare predictiv negativ de 28% ns lotul mic pe

care s-a efectuat studiul impune realizarea mai multor studii prospective in

viitor(57).

Avantajele folosirii acestui scor sunt reprezentate de rapiditatea cu care

se poate efectua si orientarea clinica relativ buna pe care o ofer, reducerea

costurilor prin reducerea numrului investigaiilor costisitoare precum si prin

externarea pacienilor cu un risc sczut(54,55,56).

Partea general

- 23 -

Dezavantajele sunt reprezentate de lipsa de studii prospective cu loturi

mari pe copii sub 4 ani si variabilitatea performantei testului in funcie de

localizarea geografica a pacienilor care impune continuarea cercetrii si

dezvoltrii scorurilor adaptate demografiei pacienilor(58).

Scorul Alvarado(MANTRELS)

A fost introdus in anul 1986 in cu menirea de a ajuta si ghida

diagnosticul apendicitei acute la femeile nsrcinate ns de lungul anilor si-a

dovedit utilitatea si in populaia generala.

Scorul Alvarado

Criterii Nr. puncte

Simptome

Durere migratorie 1

Greuri, vrsturi 1

Inapeten 1

Semne

Febr (38C) 2

Durere n fosa iliac dreapt 1

Semn Bloomberg pozitiv 1

Explorri paraclinice

Leucocitoz (10000

leucocite/mm3 snge) 2

Neutrofilie (75%) 1

Total puncte 10

Tab.3: Scorul Alvarado

Acronimul MANTRELS deriva din criteriile englezeti pe baza crora se

stabilete numrul de puncte si orienteaz clinicianul asupra probabilitii si

gravitaii patologiei astfel:

1. Un scor de

Partea general

- 24 -

copii performantele scorului nu sunt satisfctoare si au determinat

dezvoltarea scorurilor alternative pentru pacienii pediatrici sub forma

Paediatric Appendicitis Score (PAS)(58).

4.3. Diagnostic diferenial

Definitivarea diagnosticul pozitiv de apendicita este de multe ori

complicat, ntruct exista foarte multe forme de prezentare ale patologiei,

precum si o serie de simptome nespecifice, comune cu alte patologii astfel

diagnosticul diferenial al apendicitei acute se face cu orice patologie

cauzatoare de abdomen acut chirurgical ele practic avnd acelai

repercusiuni asupra cavitaii abdominale ca si apendicita si astfel si

simptomatologia este asemntoare.

Este foarte important s se aib in vedere toate celelalte patologii cu

manifestri similare apendicitei att in stabilirea diagnosticului, cat si mai

departe. Astfel, in timpul interveniei chirurgicale, daca descoperim un

apendice indemn trebuie sa suspectm prezenta unei patologii care face

parte din acest diagnostic diferenial , existnd numeroase cazuri de

intervenii chirurgicale efectuate cu scopul unei apendicectomii in cadrul

crora se descoper un apendice normal. Aceste situaii fiind mai frecvente

in trecut (se acceptau un procent de 15% pana la 40%) si mai rare in

prezent(sub 10%)(30,31), ele existnd totui in ciuda progreselor mijloacelor

de investigare imagistic .In aceste situaii, majoritatea chirurgilor practica

apendicectomia apendicelui indemn din dou motive: pentru analiza histo-

patologic si pentru a se evita confuziile ulterioare in cazul in care pacientul

va mai prezenta in viitor dureri in fosa iliaca dreapta, Astfel se vor cuta alte

motive pentru simptomele ce mimeaz o apendicita. Din cadrul diagnosticului

diferenial face parte:

Adenita mezenterica acuta este patologia cea mai frecvent confundat

cu apendicita acuta la copii. Este asociat in antecedente cu o patologie

respiratorie, durerea este difuza si nu se localizeaz, aprarea

musculara poate fii prezent dar nu si abdomenul de lemn.

Linfadenopatia general si local este cel mai adesea prezenta ns

investigaiile de laborator nu ne poate ajuta de cele mai multe ori sa ne

orientam aa ca se recomanda sa inem pacientul sub observaie

deoarece acesta patologie este autolimitant. In 6% din cazuri

organisme responsabile de adenita mezenterica sunt:Yersinia

enterocolitica si Yersinia pseudotuberculosis cu mecanism de

transmitere fecal-oral si care sunt sensibile la tetracicline, streptomicina,

Partea general

- 25 -

ampicilina si kanamicina. In caz de suspiciune se recomanda

tratamentul prompt deoarece aceti ageni patogenici responsabili si de

apendicita acuta. Salmonella typhimurium cauzeaz adenita

mezenterica si ileus paralitic cu simptome similare cu cele din apendicita

iar pentru difereniere se indica testarea serologica(5,7,29)

Un alt diagnostic difereniat in acest sens ar fi gastroenterita acuta. Ea

este responsabila de cele mai multe dureri abdominale ntlnite la copii,

care se poate manifesta prin simptome: diaree apoasa, crampe

abdominale, febra, greaa si vrsturi. Tot aceleai simptome (fr

diaree) pot fii ntlnite in cazul constipaie, diagnosticul transandu-se n

aceste cazuri prin analiza unei radiografii simple si pe baza istoricului

bolii. Caracteristic acestor patologii este persistenta durerii pe toata

durata boli ns nu creste in intensitate(7,29,31)

Apariia semnelor de apendicite acute n perioada neonatal impun

efectuarea unor investigaii suplimentare pentru depistarea Fibrozei

chistice sau a Bolii Hirschprung, ns de o gravitate crescut este

reprezentat de prezena Enterocolitei necotizante, situaie n care

tratamentul chirurgical de urgen este esenial, prognosticul rmnnd

rezervat(5,7).

Patologia ginecologica trebuie sa intre in diagnosticul diferenial cu o

frecvent mult mai mare dup apariia menarhei si mai ales dup

nceperea vieii sexuale. Acesta patologie cuprinde mai multe entiti:

ruptura unui folicul ovarian, boala inflamatorie pelvin, salpingita acut,

torsiunea de ovar, prezena chitelor ovariene sau sarcina ectopic.

Toate acestea pot fii diagnosticate cu ajutorul unui consult ginecologic

si o examinare ecografic(5,29).

Diverticulul Meckel se localizeaz in poriunea terminala a ileonului si

are simptomatologie foarte similara cu apendicita si conduce la acelai

complicaii. Tratamentul consta in intervenia de urgenta prin

laparotomie in punctul McBurney si rezecia segmentului de ileon la

nivelul creia se afla diverticulul si anastomoza termino-terminala(29).

Boala Crohn se manifest ca si o enterita regionala cu febra durere local

si sindrom inflamator paraclinic. Absenta greurilor si vrsturilor denota

mai degrab o enterita si ndeprteaz suspiciunea de apendicit . In

cazul unei ileite la distant de cec se recomand apendicectomia

profilactica totui, exista si cazuri in care apendicectomia nu se

recomanda: in cazurile de boala Crohn care implica in procesul

patologic si apendicele sau cecul, o apendicectomie ar mari riscul

dezvoltrii unei complicaii, cea mai frecvent fiind o fistula(7,29).

Partea general

- 26 -

O situaie rar ntlnit(1% din cazuri) este asocierea apendicitei cu un

proces tumoral. Cele mai multe dintre aceste tumori sunt descoperite

incidental in cursul apendicectomiei, fiind frecvent benigne.

Carcinoamele apendiceale sunt lipsite de celulele serotonina

dependente specifice tumorilor de intestin mijlociu, explicndu-se in

acest fel lipsa simptomatologiei ceea ce face ca procesul tumoral sa fie

descoperit accidental. Dac tratamentul tumorilor benigne se rezum la

apendicectomie, cel al tumorilor potenial maligne include scheme de

tratament adaptate pentru doua situaii. In cazul in care tumora

carcinoid, are diametrul peste 2 cm, prezinta metastaze si se gsete

la baza apendicelui, se realizeaz o hemicolectomie dreapt. Daca

dimensiunea tumorii este sub 1 cm in diametru si nu prezint metastaze,

tratamentul consta ntr-o simpla apendicectomie(7).

In diagnosticul diferenial la copii trebuie sa includ ingestia de corpi

strini cu perforaie , invaginaia intestinala, volvulusul cu infarct

mezenteric. Tratamentul fiind exclusiv chirurgical(1,5).

Unele afeciuni medicale, mai rare, ca purpura abdominal

HenochSchonlein, colica saturnin, crizele tabetice, porfinuria, reacii

anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen

acut i se pot confunda cu o apendicit(29,31).

.

4.4. Evoluie, complicaii

Forma necomplicata este rar ntlnit la copii mici din cauza

simptomatologiei foarte diverse care este rareori tipica, lipsa capacitaii de

comunicare eficienta si rapiditatea progresiei patologiei, Studiile arat o rat

a perforaiei de 82% n cazul copiilor sub 5 ani (63,70) i de aproape 100% n

cazul celor sub 1 an(29,31), prezentnd asociat valori crescute ale indicilor

de morbiditate i mortalitate. In continuare vom detalia principalele forme

clinice evolutive ale apendicitei:

Plastronul apendicular (blocul apendicular, peritonit localizat cu

plastron) reprezint forma localizat a unei perforaii apendiculare cu

propagarea lenta a infeciei datorita unei bune aprri imunologice sau a

virulenei sczute a germenilor. Acest plastron apare de obicei la peste 3 zile

dup simptomele inaugurale si se manifesta reducerea contracturii

abdominale generale si locale care este nlocuit cu o mpstare dureroas,

nedepresibil sub forma unei tumori inflamatorii cu sensibilitate dureroas, la

percuie se observa matitate si este perceputa ca dureroasa de ctre pacient.

Semnele generale includ febra si hiperleucocitoza(1,4,5). Bolnavul trebuie

Partea general

- 27 -

inut sub observaie si se instituie tratament medicamentos cu antibiotice cu

spectru larg, regim alimentar hidric si reechilibrare hidroelectrolitica. Local se

aplica o punga cu ghea. Majoritatea pacienilor vor avea un rspuns

favorabil tratamentului validat prin scderea febrei si a dureri(5,7,29,31).

Tumora inflamatorie se va resorbi la un interval de 1-2 sptmni iar

antibioterapia se menine pentru un total de 2 sptmni. Dup remiterea

simptomatologiei se va efectua se va considera programarea unei

apendicectomii la aproximativ 8 sptmni dup remiterea totala a

simptomatologiei. In cele mai multe cazuri intervenia va decurge fr

probleme ns un unele cazuri pot fi prezente numeroase zone de

aderente(5,7,29,31).

Abcesul apendicular est o complicaie ntlnit in cadrul localizrilor

retrocecale si mezoceliace. In zona central a abcesului este prezenta o

fluctuen care conine puroi. Starea generala este alterata, cu creterea

febrei, tahicardie si ileus dinamic cu greuri si vrsturi. Abcesul fistulizeaz

fie in peritoneu(cel mai frecvent) ducnd la peritonita fie intr-un organ

cavitar(vezica, colon, intestin). Tratamentul impune drenarea abcesului pe ct

posibil pe cale extraperitoneal(29), percutan sau deschis (drenajul deschis

permite, de asemenea, apendicectomia) insa uni chirurgi prefera instituirea

unui tratament conservator de management (fluide si antibiotice), cu

apendicectomie ntrziat(64).

Peritonita generalizata reprezint cea mai grav complicaie a

apendicitei, se manifest printr-o nrutire a strii generale a pacientului

dup 1-2 zile de la debutul patologiei prin durere, aprare musculara si

oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze(1,4,5). Leucocitoza este

marcat(15-20.000/mmc) cu neutrofilie(5,7). Starea generala este profund

alterata si poate evolua spre soc. Tratamentul trebuie aplicat de urgenta si

constat in intervenia chirurgicala in care se realizeaz:

apendicectomia,debridarea tuturor spaiilor i decompartimentarea

peritoneal,toaleta cavitii peritoneale,drenaj larg peritoneal. Pe lng

tratamentul chirurgical se realizeaz antibioterapia combinata, cele mai

utilizate fiind gentamicin, ampicilin i clindamicin(7,29,31). La pacientii cu

o patologie sever sau cu un risc nalt de a o dezvolta sepsis se recomand

utilizarea antibioticelor care acioneaz pe bacterii facultative i a aerobelor

gram negativ: meropenem, imipenem, cefriaxona, piperacilina/tazobactam,

ceftazidima/metronidazol,cefotaxima,cefepima(29,31).

Partea general

- 28 -

Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute

5.1.Tratamentul medicamentos

Frecventa mare a patologiei precum si gravitatea complicaiilor in

cazul evoluiei naturale a apendicitei acute impune un tratament optim si de

urgent acesta constnd in ablaia chirurgical a apendicelui in mai puin de

48 de ore de la apariia simptomatologiei la un pacient care este intr-o stare

stabil hemodinamic si nu prezinta alte complicaii. naintea interveniei

propriu zise se instituie tratamentul preoperator care const din:

Reechilibrarea hidro-electrolitica si corectarea dezechilibrelor acido-

bazice precum si consemnarea si stabilizarea comorbiditilor cardiace,

pulmonare si renale.

Repaus la pat eventual o punga de gheata locala si montarea unui tub

nazo-gastic mai ales in cazul unei peritonite.

Terapia antialgic in cazul unui diagnosticului definitiv

se face cu Morfina 0.05mg/kgc sau in majoritatea cazurilor

utilizand antiinflamatoriile nonsteroidiene (ibuprofen,5mg/kgc) i

paracetamolul (10-15 mg/kgc n administrare oral) acestea din urma

avnd si un efect antipiretic. Terapia antalgic este foarte importanta

deoarece linitete copilul care deobicei este foarte anxios si poate chiar

ajuta mbuntind comunicarea cu acesta in vederea detectrii zonelor

dureroase.

Terapia antibiotica administrat de rutin la toi copii diagnosticai cu

apendicita scade rata complicaiilor postoperatorii. Aceasta terapie este

instituita preoperator si extinsa 24 ore posoperator cu un singur

antibiotic din clasa cefalosporinelor: cefoxitin, cefotetan, ticarcilina+acid

clavulanic. Daca apar complicaii se recomanda administrarea cel puin

10 zile de carbapenemi sau o combinaie de cefalosporine de generaia

a-III-a, monobactami, aminoglicaozid si un agent terapic care are

spectru de aciune pe anaerobi: clindamicina sau metronidazol.

Partea general

- 29 -

5.2.Tratamentul chirurgical

Apendicectomia clasic

Odat cu stabilizarea si pregtirea pacientului se efectueaz

laparotomia printr-o incizie oblica McBurney sau transversal Rocky-Davis

in zona de maxima fluctuent. Incizia trebuie sa fie laterala de muchiul drept

abdominal, dar se poate extinde nspre median daca condiiile intraoperatorii

dicteaz acest lucru. Se incizeaz plan cu plan ptrunznd printre fibrele

musculare ale oblicului extern, oblicul intern, transvers abdominal si

peritoneu. Odat ajuns in cavitatea abdominala in cazul prezentei de lichid

liber acesta se poate preleva si trimite pentru culturi analize ulterioare, apoi

se identifica cecumul ca fiind poriunea de intestin cea mai voluminoasa si

apoi se ncearc reperarea apendicelui inflamat ns in cazul apendicelui

retro-cecal sunt prezente aderene periapendiculare care l fac imobil si de

cele mai multe ori este necesara mrirea inciziei pentru mobilizarea cecului

cu apendicele aderent. Se realizeaz mobilizarea apendicelui de cec prin

disecia mezoului apendicular apoi se liagureaz si se excizecizeaza de la

baz, un pas adiional pe care muli chirurgi l realizeaz este nfundarea

bontului apendicular restant in cec prin suturi in Z si se acoper cu

mezoapendice astfel realizndu-se mezoplastia. Dup ndeprtarea

apendicelui se iriga zona restanta si se realizeaz sutura plan cu plan.

In cazul descoperirii unui ca apendice indemn se va realiza

explorarea suplimentar prin aceeai incizie a eventualitatea prezentei unei

patologii din cadrul diagnosticul diferenial, cele mai comune cauze fiind

reprezentate de: adenita mezenterica, inflamarea diverticului Meckel si

enterita regionala(5,7). Daca se evideniaz lichid peritoneal purulent si/sau

sangvinolent se poate mari incizia iniial pentru o mai buna explorare sau se

poate face o incizie adiionala mediana. Recent uni chirurgi prefera sa fac

explorarea adiional cu ajutorul unui laparoscop care permite vizualizarea

mult mai buna a zonei de interes. n cazul in care apendicele pare

macroscopic normal el trebuie excizat deoarece leziunile pot fii evidente doar

microscopice iar cicatricea incizional restant servete ca marca pentru

intervenia efectuata excluznd patologia in cazul unei noi durei in fosa iliaca

dreapta. O excepie de la efectuarea apendicectomie se face in cazul

leziunilor cecale de tip inflamator din cadrul boii Crohn care va determina de

cele mai multe ori fistule la baza bontului apendicular(5,29).

Partea general

- 30 -

Apendicectomia laparoscopic

Acesta tehnica a crescut in popularitate si multe instituii au nceput sa

o efectueze de rutin. Avantajele aceste tehnici sunt evideniate de

numeroase studii(62,63).Pentru realizarea interveniei sunt necesare 3 incizii,

prima se realizeaz superior de cicatricea ombilicala si este utilizata pentru

camera laroscopului, a doua in regiunea suprapubian si a treia in fosa iliaca

stng. Alternativ se poate opta pentru procedeul uniport in care toate

instrumentele sunt introduse printr-un singur port a carei incizie se realizeaz

la nivel ombilical. Odat avnd o imagine bun a cavitaii peritoneale se

vizualizeaz cecul si apoi se identifica poziia apendicelui in continuare se

prinde mezopendicele de vrful si se prezint apendicele ridicndu-l sper

peretele abdominal apoi se perforeaz mezoapendicele la baza urmata de

incizia apendicelui prin diferite tehnici: electrocauter, clipsuri sau cauter cu

radiofrecven. Apendicele excizat este ndeprtat prin trocarul ombilical iar

mucoasa inflamata restanta este cauterizata pentru a preveni formarea unui

mucocel, se realizeaz irigarea restului apendicular urmat de sutura inciziilor

prin care s-au introdus porturile.

Studiile comparative a celor doua proceduri a adus la iveala ca

metoda clasica(deschisa) este mai traumatizanta pentru pacient, spitalizarea

se prelungete mai mult, pierderile de snge sunt mai nsemnate iar

complicaiile postoperatorii sunt mai frecvente(62,63).

Avantajele laparoscopiei sunt numeroase ncepnd cu acurateea foarte

mare a diagnosticului intraoperator continund cu scderea riscului de

infectare a plgilor operatorii (datorit inciziilor mici i proteciei esuturilor de

ctre canule), recuperarea mult mai rapid, scderea numrului de zile de

spitalizare i reducerea procentajului de laparotomii inoportune. De

asemenea, rezultatele cosmetice sunt superioare la vrste mai mari, fiind

preferat de ctre adolesceni i la pacienii obezi(60,61).

Dezavantajele sunt reprezentate de costurile ridicate ale aparaturii, de

gradul accesabilitii limitat a acestei proceduri, de pregtirea suplimentar

necesara personalului medical si de durata mai mare de realizare efectiv a

procedurii(5).

5.3 Complicaii postoperatorii

Incidenta complicaiilor creste cu severitatea patologiei apendiculare.

Complicaiile sunt reprezentate de infecia plgii operatorii, abcese

intraabdominale, ocluzie intestinala postoperatorie care duce la ileus prelungit

si fistule enterotegumentare.

Partea general

- 31 -

Infecia plgii postoperatorii este cea mai frecventa complicaie prezenta

in 5% din cazurile de apendicita complicata si cu o frecven de 3% in cazul

apendicitelor necomplicate(5,7,29). Managementul infeciei se face prin

deschiderea plgii, drenajului abcesului local si sutura persecundam.

Antibiteratipa asociat este recomandata pana la remedierea si vindecarea

plgii supurate.

Abcesele intraabdominale sunt comune in cazul apendicitei complicate

ns fervena for este mica de doar 2%(5,7). Tratamentul acestei complicaii

se realizeaz prin drenaj sub ghidare ecografica sau cu ajutorul CT-ului. n

cazul in care abcesul nu este abordabil pe cale cutanata, reintervenia pentru

montarea unui tub de drenaj este indicata, tratamentul conservator cu

antibiotice nefiind eficient in cazul unui abces constituit(5,29).Infertilitatea

femeilor are au avut in antecedente cazuri de apendicite complicate cu

abcese in perioada prepubertar a fost dezbtut in trecut ns un studiu

recent(64) a pus in evidenta ca nu exista nicio diferena intre acestea si

populaia generala.

Ocluzia intestinala este o complicaie rara a apendicitei si este prezenta

in 1% din cazuri(5), tratamentul constnd in reintervenia si liza aderentelor.

Evoluia bolii este in majoritatea cazurilor buna, mortalitatea cauzata de

apendicita complicata scznd la o valoare mai mica de 1%(7). Antibioterapia

au sczut considerabil incidenta complicaiilor infecioase dei lungime

spitalizrii este considerabil mai mare dect la cazurile necomplicate(5,29).

Multiple deficiente de organe, sepsisul cauzat de abcese intarabdominale se

manifesta in special la copii mai mici de 5 ani. La acesta grupa de vrsat

patologie mpreun cu complicaiile sale ridica mortalitatea la 10%(65,69,70)

Combinaia dintre un consult chirurgical de specialitate, intervenia

prompta in momentul definitivrii diagnosticului, reevaluarea imagistica daca

este nevoie, tratamentul multimodal aplicat in funcie de gravitatea patologiei

conduc spre o evoluie favorabila in cazul copiilor cu apendicit.

32

PARTEA

SPECIAL

Partea special

- 33 -

Capitolul 6. Introducere

Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care

necesita intervenie chirurgical de urgenta. Acesta poate s aprea la orice

vrst ns are o incidenta crescuta in rndul copiilor de pana la 18 ani. In

ciuda progreselor din domeniul imagisticii, diagnosticul apendicitei acute

rmne unul clinic prin examinarea repetata cu mare atenie a bolnavului.

Aceasta patologie este mult mai rara la copii cu vrsta de pana in 3

ani iar semnele si simptomele sunt rareori specifice si sunt comune cu multe

alte patologii nonchirurgicale care ngreuneaz stabilirea unui diagnostic

corect si prompt astfel apendicita acuta la aceasta vrsta este asociata cu o

rata ridicata de complicai precum perforaia si blocul apendicular. Aceast

ntrziere in diagnostic a fost citat de literatura de specialitate ca si un factor

major responsabil de complicaiile asociate patologiei(69).

Studiul pe care l-am realizat a avut scopul punerii in evidenta a unor

date concrete despre prezentare clinic a pacienilor cu patologie

apendiculara complicata sau nu, tipul de tratamentul instituit precum si

evoluia acestor pacieni pe parcursul zilelor de spitalizare .Acest studiu

poate sa constituie ulterior premisele pentru alte studii de tip cohorta sau trial

clinic.

Capitolul 7. Material i metode

Studiul realizat este unul de tip retrospectiv, descriptiv, observaional

i s-a desfurat pe o perioad de 4 ani, pe un lot de 41 de pacieni cu vrste

cuprinse ntre 1 lun si 3 ani(36 luni); internai n Clinica de Chirurgie i

Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca n perioada 01 Ianuarie 2011 si 31

Decembrie 2014. Dintre avantajele acestui tip de studiu menionm costurile

reduse i posibilitatea de a formula ipoteze de lucru pentru studii ulterioare.

Dezavantajele sunt ns date de susceptibilitatea la o multitudine de erori

legate de modalitatea de selecie a pacienilor (nerandomizat), numrul lor

si de viziunea retrospectiva asupra patologiei.

Criteriile de includere n studiu au fost: vrsta cuprins ntre 1 luna i

3 ani, prezena manifestrilor clinice caracteristice nsoit de confirmarea

prin examinri paraclinice a apendicitei acute cu sau fr complicaii. Toi

aceti pacieni fiind internai i tratai pentru patologia respectiva in secia

chirurgicala.

Partea special

- 34 -

Culegerea datelor s-a fcut retrospectiv, prin studierea documentelor

medicale din arhiva clinicii. Pacienii au fost selectai cu ajutorul sistemului

informatic folosit n clinic si cu ajutorul cruia s-au cutat in arhiv toate foile

de observaie din perioada 01 Ianuarie 2011 si 31 Decembrie 2014 ,

identificate prin codul K35 corespunztor diagnosticului Apendicit acuta ca

diagnostic de externare.

Au fost analizate fisele de internare pentru fiecare pacient luat n

studiu, urmrindu-se urmtorii parametrii:

a. vrsta i sexul pacienilor;

b. mediul de provenien,

c. manifestrile clinice (prezena sau absena durerilor abdominale,

inapetenei, greurilor, vrsturilor, febrei, precum i a altor acuze,

corespunztoare unei eventuale patologii asociate);

d. numrul de zile care au trecut din momentul apariiei primelor

simptome pn la prezentarea n serviciul de chirurgie pediatric

e. tipul de tratament administrat naintea internrii n serviciul de

chirurgie pediatrica

f. investigaiile paraclinice efectuate

g. tipul de tratament instituit

h. evoluia postoperatorie prin analizarea modificrilor de tranzit,

tipul si numrul investigaiilor efectuate precum si prezenta sau

absenta febrei si a complicaiilor.

Datele culese au fost nregistrate ntr-o baz de date, iar organizarea

lor s-a realizat cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2013 si a

pachetului de analizat date din cadrul acestuia(Analisys ToolPack ). Pentru

datele cantitative am ales testul Student iar pentru datele calitative am

conceput tabele de contingen pe care le-am calculat cu ajutorul testelor

Fisher. De asemenea, am reprezentat grafic datele de statistic prin

intermediul tabelor, figuri tip pie si grafice tip coloane.

Partea special

- 35 -

Capitolul 8. Rezultate

Eantionul luat in studiu este format din 41 de pacieni care au fost

submpartit in 3 categorii redat in Tabelul 1, aceasta mprire a fost realizata

pentru a putea nelege mai bine incidenta patologiei si a complicaiilor sale.

Tabelul 1. Distribuia pacienilor n funcie de vrst

Vrsta Ani Numrul pacienilor

0-1] 4

(1-2] 14

(2-3] 23

Total 41

n ceea ce privete distribuia pe sexe a pacienilor, s-a observat

predominana pacienilor pediatrici de sex masculin pentru patologia studiat.

Este vorba despre douzeci si nou(70.7%) dintre subiecii inclui n studiu

reprezentnd un numar de 2.4 mai mare fata de pacieni de sex feminin.

Aceste date sunt prezentate n Tabelul 2.

Tabelul 2. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de sex

Sex Numr pacieni(procent)

Feminin 12(29.3%)

Masculin 29(70.7%)

In legtura cu mediul de proveniena a pacienilor luai in studiu

observm o predominan clar a pacienilor din mediul rural fiind in numr

de 1.63 ori mai muli dect cei din mediul urban.

Partea special

- 36 -

Tabelul 3. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de mediul de

provenien

Mediu de proveniena Numrul pacienilor

rural 26(63.4%)

urban 15(36.6%)

Dintre pacienii luai in studiu observm c douzeci apte(66%) din

acetia au fost internai ntr-un alt serviciu medical naintea admiterii in

Serviciul de Chirurgie Pediatrica, reprezentnd o proporie de 1.92 ori mai

mare fata de cei care s-au prezentat direct la serviciul chirurgical.

Tabelul 4. Distribuia pacienilor n funcie de prezena consulturilor

anterioare

Internri in alt serviciu

medical Numr(procent)

Da 27(66%)

Nu 14(34%)

Trei(11.1%)pacienii luai in studiu au fost consultai in prealabil de medicul

de familie, optsprezece(66.7%) au fost internai ntr-un serviciu de pediatrie

unde au fost spitalizai un minim de 1 zi si un maxim de 21 de zile cu o medie

4 iar ase(22.2%) au fost trimii in regim de urgenta ctre secia de Chirurgie

Pediatrica

Principalele diagnostice de trimitere au fost de Abdomen acut

chirurgical si Gastroenterocolit acut, acestea fiind puse la un numr de 5

pacieni pentru fiecare patologie urmate de diagnosticele de apendicita acuta

si abces apendicular in numr de 3 respectiv 2.

Partea special

- 37 -

Tabelul 5. Serviciile medicale in care au fost internai pacienii in

prealabil.

Serviciu medical Numr(procent)

Medic de familie 3(11.1%)

Pediatrie 18(66.7%)

Urgenta 6(22.2%)

Simptomatologie

In continuare am analizat principalele simptome prezente la pacienii

internai in secia de Chirurgie Pediatrica, date reprezentate in Tabelul 6. Am

constatat apariia durerii ca simptom dominant, prezent n treizeci si

apte(90.2%) din cazuri analizate. Manifestrile digestive de tipul greurilor i

vrsturilor au fost ntlnite la treizeci si unu(75.6%) dintre subiecii luai n

studiu, iar n ceea ce privete semnele generale, douzeci(48.8%) din

pacieni au prezentat inapeten i treizeci si cinci(85.4%) au fost febrili.

Tabelul 6. Principalele simptome si semene prezente la pacieni

Simptomatologie si Semne Numr(procent)

Dureri abdominale 37(90.2%)

Greuri, vrsturi 31(75.6%)

Inapeten 20(48.8%)

Febra 35(85.4%)

n continuare am analizat prezenta asocierii dintre durerea

abdominal, vrsturi i inapetena, cele 3 elemente care alctuiesc triada

clasic de diagnostic descris n literatura de specialitate. Datele obinute

arat prezena concomitent a acestora n douzeci si una(51.2%) dintre

cazurile studiate i au fost reprezentate n Tabelul 7.

Partea special

- 38 -

Tabelul 7. Prezenta triadei clasice simptomatologice

Pe lng aceste simptome si semne principale la un numr de 17

pacieni au fost prezente si semne si simptome: zece(24.4%) din copii au

acuzat diaree, doi(4.8%) din copii au avut manifestri clinice specifice

infeciilor de tact urinar (confirmate ulterior prin examinri de laborator),

cinci(12.1%) din pacieni au fost diagnosticat cu o infecie respiratorie

supraadugat, iar n 4(9.7%) dintre cazuri patologia a fost complex,

rezultat prin suprapunerea a dou sau mai multe dintre situaiile menionate

anterior.

Tabelul 8. Alte simptome si semne prezente la pacieni

Alte simptome si semne Numr(procente)

digestive 10(24.4%)

urinare 2(4.8%)

pulmonare 5(12.1%)

asocieri 4(9.7%)

n momentul prezentrii n serviciul de chirurgie, pacienii au fost

supui unui consult de specialitate amnunit care a decelat prezenta

semnelor de iritaie peritoneala la aisprezece(39%) din pacieni. Examinrile

de laborator au fost efectuate la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni unde s-

au observat ca valorile ale leucocitelor au avut o medie de 16 900/mm3 cu

un minim de 5 200/mm3 si un maxim de 29 100/mm3, valori cu urmtoarea

distribuie : la patru(11.4%) din pacieni au fost sub 10 000/mm3, la douzeci

si doi(62.8%) au fost cuprinse intre 10 000/mm3 si 20 000/mm3 si la

noua(25.7%) au avut valoare mai mare de 20 000/mm3. Dup cum se poate

observa in tabelul Tabelul 9.

Triada clasica Numar(procente)

da 21(51.2%)

nu 20(48,8%)

Partea special

- 39 -

Tabelul 9. Distribuia pacienilor n funcie de numrul total de leucocite.

Leucocite/mm3 Numr(procente)

20 000 9(25.7%)

Alte examinri de laborator au fost efectuate la douzeci si doi(53.6%)

dintre pacienii din lot si au relevat o proteina C reactiva pozitiva(valori

normale >1mg/dl) la aptesprezece(77.2%) avnd media de 11.7mg/dl.

Valorile Vsh au avut o medie de 33 mm/h si au fost pozitive la apte(63.63%)

din ce 11 la care s-a efectuat acesta analiza. Procalicitonina s-a decelat doar

la 6 pacieni ns a fost pozitiva la toi pacieni. In continuare am avut destule

date consemnate din fisele pacienilor pentru a putea calcula Scorul Pediatric

al apendicitei(PAS). Acest scor are 8 criterii constnd din 3 simptome, 3

semne si 2 examinri paraclinic, cu un maxim d e10 puncte si a crui total de

puncte grupeaz pacienii in 3 categorii: 0-2 exclude prezenta patologiei

apendiculare, un scor intre 3-6 ridica suspiciunea de apendicita si necesita

investigaii imagistice iar un scor de peste 7 indica certitudinea prezentei

patologiei apendiculare.

Tabelul 10. Pediatric apendicitis score(PAS)

PAS Numr(procente)

0-2 0(0%)

3-6 24(58.5%)

6-10 17(41.5%)

Dup cum se poate observa douzeci si patru(58.5%) din pacieni au

avut suspiciunea de patologie apendiculara iar aptesprezece(41.5%) au avut

un scor ce indica certitudinea unei patologii apendiculare.

Examinrile imagistice efectuate la lotul studiat au constat din

Ecografie abdominala, Radiografie abdominala, Computer tomograf.

Partea special

- 40 -

Pe departe cea mai utilizata a fost ecografia abdominala care s-a

efectuat la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni la un interval de una pana la

trei zile de la internare conform distribuiei prezentate in tabelul 11.

Tabel 11. Distribuia pacienilor n funcie de zilele pan la efectuare ecografiei

Zile pana la Ecografie Numr(procente)

Una 27(77.2%)

Doua 6(17.1%)

Trei 2(5.7%)

Total 35

La examinarea ecografica sa putut vizualiza apendicele fr modificri

macroscopice vizibile ecografic ntr-un singur caz. Mrit in volum cu coninut

hipoecogen in interiorul lumenului in 4 cazuri. Perforat cu mas hiperecogena

si adenopatii mezenterice in 11 cazuri. Iar cu mas apendiculara

hiperecogene diagnosticata ca bloc apendicular a crei dimensiuni medii a

fost de 27.2/19.5mm ntr-un numr de 9 cazuri. Un apendicolit in interiorul

lumenului s-a putut vizualiza in 5 cazuri, acesta avnd dimensiuni medii de 5

mm.

Coleciile peritoneale s-au putut decela in 11 cazuri cel mai adesea

limitate la fosa iliaca dreapta(4 cazuri) celelalte fiind extinse in fosa iliaca

dreapta, spaiul retrocecal si Douglas. In cazul pacienilor la care diagnosticul

s-a dovedit dificil de definitivat au fost indicate si alte examinri

complementare descrise in Tabelul 12.

Tabelul 12. Tipul si numrul examinrilor imagistice complementare efectuate

Examinare imagistica Numr

Radiografie abdominala simpla 11

Computer Tomograf 4

Partea special

- 41 -

La toi cei 11 copii la care a avut loc examinarea radiologica in prealabil

s-a efectuat ecografie abdominala. La majoritatea(7 cazuri) din cei 11 copii

investigaia a pus in evident prezenta nivele hidroaerice la nivel abdominal

iar la restul examenul nu au prezentat modificri patologice.

Din totalul radiografiilor ,6 au fost efectuate in prima zi de spitalizare,

4 in a doua zi si o singura examinare radiologica a fost efectuata in a asea

zi de spitalizare. Examinarea CT a venit sa completeze celelalte doua

examinri n 3 cazuri iar ntr-un singur caz completeaz doar examinarea

ecografica.

Am considerat cazurile care prezinta complicaii acele cazuri

diagnosticate clinic, paraclinic sau intraoperator ca o complicaie a evoluiei

naturale a apendicitei si anume: blocul apendicular, perforaii apendiculare cu

peritonita localizata sau generalizata, apendicita cronica sau stare dup bloc

apendicular.

Tabelul 13. Prezenta patologiei apendiculare complicate sau necomplicate

Diagnostic de apendicita Numr(procente)

complicata 31(75.6%)

necomplicata 10(24.4%)

Din punctul de vedere a zilelor de spitalizare observam o medie de 7.9

zile cu un minim de 3 zile si un maxim de 14 . n decursul zilelor de spitalizare

toi pacienii au fost internai si pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva un

numr mediu de 4.1 zile cu un minim de 1 zi si un maxim de 10 zile.

Am analizat in continuare media numrului zile de spitalizare n

serviciul de chirurgie in funcie de prezenta sau absenta cazurilor complicate

si am observat o diferena statistica semnificativa(p= 0.0004) intre numrul de

zile de spitalizare a cazurilor fr complicaii comparat cu cel a cazurilor in

care patologia apendiculara se afla sub o forma complicata. Acelai lucru nu

a fost valabil pentru media numrului de zile in care pacienii au fost internai

pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva neexistnd vreo diferen

semnificativa statistic(p=0.15)

Partea special

- 42 -

Figura 1. Media numrului de zile petrecute in diferite departamente

In privina tratamentului pentru patologiei apendiculare la lotul studiat

putem observa ca in noua(21.9%) din cazuri s-a decis temporizarea

interveniei chirurgicale si optarea pentru un tratament conservativ prin

antibioterapie cu spectru larg, repaus la pat, hidratare, tratament antialgic,

pung cu ghea aplicat local i observaie clinic. In celelalte treizeci si

doua(78.1%) s-a optat pentru intervenia chirurgicala pentru apendicectomia

directa sau indirecta completat in funcie de caz de liza aderentelor, rezecie

pariala de epiplon, lavaj si/sau drenaj(tabelul 14).

Intervenia chirurgical s-a efectuat la un interval variabil de zile astfel:

aisprezece(50%) din intervenii au fost efectuate in aceeai zi in care a avut

loc internarea, unsprezece(34.3%) in ziua a doua de internare iar restul in

zilele urmtoare. Perforaie apendiculara a fost prezenta in douzeci(48.7%)

din cazuri. Aceasta complicaie a cauzat peritonita localizata sau generalizat

necesitnd drenaj postoperator care a fost suprimat in 50% din cazurile pana

in ziua a-5-a.

3.8

2.1

8.6

5.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

complicat necomplicat

Media Zile ATI Media Zile Spitalizare

Partea special

- 43 -

Tabelul 14. Tipul de tratament instituit pacienilor

Tratament Numr

pacieni

Medical 9

Chirurgical

Apendicectomie direct 31

Indirecta 1

Alte manopere

liza aderentelor 24

lavaj 23

rezecie parial

de epiplon

8

drenaj 20

Complicatie posoperatorie local care s-a observat doar intrun caz

prin infectarea plagii postoprerstorii care s-a remediat in decurs de trei zile.

Intraoperator s-a putut pune diagnosticul formei anatomoclinice dup aspectul

apendicelui si s-a observat ca in aisprezece(50%) din cazuri apendicele era

sub gangrenoasa perforata iar patru(12.5%) erau fr perforaie. n trei(9.4%)

cazuri era sub forma flegmonoas iar alte trei(9.4%) cazuri apendicele era

sub forma catarala .

n privina tratamentului aplicate n funcie de patologie si am observat

diferenele dintre schemele de tratament in cazul apendicita acuta fr

perforaie, blocul apendicular si apendicita perforata.

In cazul apendicitei acute observam ca s-au utilizat in principal

cefalosporine(Figura 2)iar durata medie a tratamentului a fost de 6.1 zile. Pe

lng antibioterapie de duratata tratamentului pacienii beneficiat de

tratament antipiretic(paracetamol), antialagic(algocalmin,tamadol) si

tratament antisecretor gastric(ranitidina)

Partea special

- 44 -

Figura 2. Tipurile de antibiotic administrat la pacienii cu apendicita acuta

n continuare am urmrit tipul de tratament antibiotic(figura 3)

administrat in cazul apendicitelor perforate cu peritonit localizat sau

generalizat unde cel mai utilizat a fost combinaia de

piperacilina+tazobactam combinate dup caz cu clindamicin, metronidazol

si gentamicin. Au fost utilizai intr-o msura mai mica si antibioticele din clasa

penemilor(ertapenem,meropenem) precum si cefalosporinele(cefriaxona,

cefuroxim).

Figura 3. Tipurile de antibiotice folosite in cazul apendicitei perforate

ceftriaxona13%

cefuroxim7%

metronidazol7%

clindamicina20%piperacilina

tazobactam30%

gentamicina10%

meropenem3%

Ertapenem10%

cefuroxim50%

ceftrioaxona25%

Ertapenem25%

Partea special

- 45 -

Pe lng tratamentul antibiotic s-a utilizat si antipiretice

(paracetamol), antiinflamatoare (ibuprofen, hemisuccinat de hirocortizon),

antialgice(algocalmin, tramadol), antiemetice(metoclopramid, ondansetrona),

antisecretorii(ranitidina, esomeprazol) si probiotice. In medie tratamentul a

fost administrat pe o perioada de 8.7 zile timp in care starea generala a

pacienilor s-a mbuntit.

In cazul blocului apendicular tratamentul antibiotic cel mai folosit a fost

de asociere a cefalosporinei de generatia a-III-a(ceftazidim) cu gentamicin

si metronidazol, mai puin folosit a fost combinaia piperacilina+tazobacatam

precum si penemi(meropenem, ertapenem).

Figura 4. Tipurile de antibiotice folosite in cazul blocului apendicular

Pe lng tratamentul antibiotic pacieni cu bloc apendicular

au fost tratai cu antipiretice(paracetamol), antiinflamatoare(ibuprofen),

antialgice(algocalmin, tramadol, petidina),antisecretorii(ranitidina), probiotice.

In medie tratamentul a fost de 8.4 zile.

Evoluia pacienilor a fost urmrita timp de 10 zile din mai multe puncte

de referin. Un prim aspect pe care l-am notat a fost prezenta febrei pe zilele

de spitalizare reprezentat in Figura 2, menionam ca am considerat febra o

temperatur msurat pe parcursul zilei de peste 38C, valorile sunt

reprezentate in procente din numrul pacienilor care se mai aflau internai in

ceftazidim40%

piperacilina tazobactam

14%

gentamicina13%

metronidazol13%

Ertapenem7%

meropenem13%

Partea special

- 46 -

momentul respectiv si putem observa o fluctuaie a febrei fiind maxima in

prima zi si minima in zilele 4 si 10.

Figura 2. Procentul pacienilor febrili internai in funcie de ziua de

spitalizare

Am urmrit 26 cazuri la care in evoluie erau absent tranzitul pentru

gaze si materii fecale si am observat ca in general tranzitul se relua dup o

medie de 2.7 zile cu un minim de 2 zile si un maxim de 6 zile.

In continuare am analizat examinrile paraclinice efectuate in zile de

spitalizare cu accent pe valoarea leucocitelor a cror medii a fost comparata

in Figura 3 in funcie de prezenta sau absenta patologiei complicate

apendiculare, din care putem observa valori mai crescute in cazul patologiei

apendiculare complicate ns fr o diferena statistica semnificativa(p=0.6)

in urma efecturii testului Student asumnd variante inegale.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Series1 % 31.7 17.1 % % 4.9 0.0 % % 8.6 % 6.3 % 3.2 8.3 % 16.7 % 0.0 %

31.7 %

17.1 %

% 4.9

0.0 %

% 8.6 6.3 %

3.2 %

% 8.3

% 16.7

0.0 % 0.0 %

5.0 %

10.0 %

% 15.0

% 20.0

25.0 %

30.0 %

35.0 %

ZILE DE SPITALIZARE

Partea special

- 47 -

Tabloul leucocitar a fost determinat de 6.7 ori mai frecvent la copii

care au prezentat forme complicate ale patologiei fata de cei cu variante ale

patologiei necomplicate.

In continuare am determinat procentajul pacienilor la care s-a efectuat

ecografii de control in timpul spitalizrii, date prezentate pe larg in figura 4, in

care se observa procentajul mult mai ridicat al ecografiilor de control la

pacienii diagnosticai cu bloc apendicular.

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PR

OC

ENT

DIN

PA

CIE

NTI

I IN

TER

NA

TI

NUMAR ZILE

Figura 4 Procentul de pacienti la care s-a efectuta ecografii

apendicita acuta perforata bloc apendicular apendicita acuta

Figura 3 .Valorea leuco citelor in functie de zilele de spitalizare

16.4 15.8 13.4

21.6 19.6 19.6 18.9 18.4

21.5

6.7

18.55 19.3 17.8 15.1

9.5 9.3

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nr zile sitalizare

complicat necomplicat

Partea special

- 48 -

Capitolul 9. Discuii

S-a constatat apariia unui numr mare de cazuri la grupurile de

vrst 0-3 , perioade n care, dei nu este la fel de frecvent, apendicita acut

se manifest mai ales prin complicaii, morbiditatea i mortalitatea fiind

ridicate, conform datele publicate n numeroase studii(63,64,65) Prin analiza

Figura1, reprezentnd repartizarea pacienilor din lotul studiat pe grupe de

vrst, se poate observa faptul c incidena maxim a patologiei apendiculare

la copii in vrsta de doi(24) si de trei(36) ns mai important putem sa

apreciem diferena semnificativa intre numrul cazurilor care prezinta

complicaii si cele fr complicaii.

Figura 1. Distribuia cazurilor de apendicita pe diferite grupe de vrst

Datele prezentate mai sus sunt in concordanta cu cele din

literatura(59) si se datoreaz faptului c pacienii pediatrici din aceasta grupa

de vrst nu sunt capabili sa se exprime simptomatologia iar istoricul medical

se bazeaz exclusiv pe ceea ce relateaz prini n plus examenul fizic al

abdomenului este dificil de realizat la acesta grupa de vrst. Toi aceti

factori contribuie la diagnosticul ntrziat a patologiei deseori in pana in

momentul cnd sunt deja prezente complicaii.

1 1

2 2

3

2

1

4

1 1

2

3 3

5

1 1

2 2

1

3

0

1

2

3

4

5

6

1 7 11 13 17 19 20 24 26 28 31 34 35 36 15 16 30 31 32 36

0.1 0.6 0.9 1.1 1.4 1.6 1.7 2.0 2.2 2.3 2.6 2.8 2.9 3.0 1.3 1.3 2.5 2.6 2.7 3.0

complicat necomplicat

Partea special

- 49 -

Figura 2 Distribuia pe sexe a patologiei apendiculare

Un alt aspect concordant cu rezultatele publicate n alte lucrri (8,66)

este predominana sexului masculin n lotul de studiu att la cazurile de

apendicita necomplicat cat si la cele de apendicita complicata.

n cadrul lotului studiat douzeci i apte(66%) din copii au fost

internai ntr-un alt serviciu medical pentru o medie de 4 zile naintea

transferului ctre secia chirurgical. Allo et all menioneaz ca 52% din copii

admii in secia chirurgical au fost tratai in alt serviciu si ca timpul petrecut

pana la diagnostic final a fost in medie de 3 zile(65) acest studiu sa pus accent

pe rata mare de diagnostic eronat pus de ctre medicul consultant aceasta

fiind cuprinsa intre 67% si 57% Lucru care a fost prezent si in studiul nostru

insa cu o rata mai mica de 46.2%.Rata mare a diagnosticelor eronate este

pusa i