ORIGINAL RESEARCH

Perbedaan Gambaran Sonografi dan Color Doppler pada Limfoma Tiroid

Primer Dibandingkan dengan Goiter Nodular

Zhongqing Wang, MD, Bin Fu, MD, PhD, Ying Xiao, MD, PhD, Jintang Liao, MD, Ping Xie,

MD, PhD

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran spesifik sonografi dan

pola warna Doppler dari limfoma tiroid primer dibandingkan dengan gondok nodular.

Metode: Temuan sonografi dari 13 pembedahan yang terbukti limfoma tiroid primer yang telah

dianalisis dan dibandingkan dengan temuan sonografi pada 27 gondok nodular.

Hasil: Sesuai dengan kesan pola patologis, pola dari sonografi limfoma tiroid primer dapat

diklasifikasikan menjadi jenis difus dan nodular atau segmental berdasarkan pada distribusi

struktur hypoechoic dan echogenic dalam lesi. Seringnya, beberapa karakteristik sonografi yang

menunjukkan keganasan tiroid tidak bisa menunjukkan perbedaan limfoma tiroid primer dengan

goiter nodular. Namun, pola aliran darah sentral akan mendukung diagnosis limfoma tiroid

primer, sedangkan pola perifer diarahkan ke diagnosis gondok nodular.

Kesimpulan: Limfoma tiroid primer memiliki karakteristik secara sonografi dan Doppler yang

bermacam-macam. Seiring dengan beberapa parameter lain, pola aliran darah sentral akan sangat

bermakna untuk mendiagnosis limfoma tiroid primer daripada gondok nodular.

Kata Kunci: kalsifikasi; penyebaran sel-B limfoma besar; Sonografi Doppler; USG kepala dan

leher; goiter nodular; sonografi; limfoma tiroid

Menentukan diagnosis banding dari nodul tiroid biasanya menjadi sebuah tantangan bagi seorang

klinisi.1 Meskipun jarang, limfoma tiroid primer harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis

banding dari nodul tiroid atau goiter. Sebuah diagnosis dini dari limfoma tiroid primer bisa

mengarahkan pada pengobatan yang tepat waktu dan prognosis yang baik.2 Namun, ada beberapa

laporan tentang beberapa gambaran sonografi dari limfoma tiroid primer, dan hasilnya memiliki

beberapa perbedaan.3-9 Selain itu, pola color Doppler dari limfoma tiroid primer juga tidak dapat

diketahui. Dalam penelitian ini, kami secara retrospektif membahas 13 kasus pasien dengan

limfoma tiroid primer di Cina untuk menentukan pola sonografi spesifik dari penyakit tersebut

dan dibandingkan juga dengan bermacam-macam gambaran sonografi nodul dari limfoma tiroid

primer hingga macam-macam sonografi dari goiter nodular.

Metode dan Bahan

Pasien

Kami mengikutsertakan 13 pasien yang selalu dipantau yang secara patologis terbukti limfoma

tiroid primer di Rumah Sakit Xiangya sejak tahun 2007-2013. 27 pasien lain secara acak terpilih

sebagai kontrol dan secara patologis terbukti goiter nodular di rumah sakit kami sejak 2012-

2013. Semua diagnosis patologi dari limfoma tiroid primer dan goiter nodular diambil dari hasil

eksisi pembedahan. Diagnosis akhir limfoma tiroid primer dan jenis histologinya ditentukan oleh

2 ahli patologi anatomi dari lembaga kami. Penelitian retrospektif ini telah disetujui oleh

Institutional Review Board dengan mengabaikan informed consent.

Pemeriksaan Sonografi

Pemeriksaan sonografi tiroid dilakukan sesuai dengan pedoman praktek yang diterbitkan oleh

American Institute of Ultrasound in Medicine.10 Hasil USG tiroid diperoleh dari ahli radiologi

yang berpengalaman dengan menggunakan scanner LOGIQ 9 (GE Healthcare, Milwaukee, WI)

atau scanner Preirus (Hitachi Medical Corporation, Tokyo, Jepang). Semua parameter klinis dan

data sonografi yang secara retrospektif diambil dari rekam medis elektronik dan ditinjau oleh

setidaknya dari 2 penulis. Color Doppler sonografi sudah rutin digunakan untuk mengevaluasi

vaskularisasi dan pola aliran dari nodul tiroid di lembaga kami.

Analisis Statistik

Data dibandingkan menggunakan χ2 atau uji Fisher untuk parameter numerik dan dengan uji

nonparametrik untuk pengukuran parameter. P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Semua

analisis data dilakukan dengan SPSS versi 21.0 software (IBM Corporation, Armonk, NY).

Hasil

Gambaran klinis dan patologis dari Tiroid Primer Limfoma

Populasi penelitian kami dengan limfoma tiroid primer terdiri dari 9 perempuan dan 4 laki-laki

dengan usia rata-rata 66 tahun. Tak satu pun dari pasien ini memiliki riwayat histopatologi yang

terbukti Hashimoto disease, tapi 6 dari 13 (46,2%) mungkin memiliki Hashimoto disease karena

mereka memiliki antibodi tiroglobulin atau hasil tes antibodi peroksidase tiroid yang positif

ketika dilakukan pembedahan. Sepuluh pasien (76,9%) memiliki gejala pembesaran bengkak

atau massa leher yang cepat. Semua limfoma tiroid primer adalah limfoma non-Hodgkin dengan

Sel-B original: 9 penyebaran sel-B limfoma besar (69,2%), 3 mukosa terkait jaringan limfoid

limfoma (23,1%), dan 1 limfoma folikular (7,7%).

Pola Sonografi Tiroid Limfoma Primer

Dalam penelitian ini, pola sonografi limfoma tiroid primer diklasifikasikan menjadi 2 tipe

berdasarkan internal echoes di dalam lesi yang dicurigai. Tipe yang pertama adalah tipe difus (9

dari 13 [69,2%]; Gambar 1), di mana lesi ditandai dengan area hypoechoic heterogen dengan

intervensi area yang echogenic. Tipe kedua adalah tipe nodular atau segmental (4 dari 13

[30,8%]; Gambar 2), di mana lesi ditandai dengan nodul atau segmen hypoechoic di belakang

struktur echogenic. Nodul atau segmen yang sangat hypoechoic mungkin telah cukup

hypoechoic menjadi pseudocystic. Struktur echogenic bervariasi dalam ukuran dan bentuk. Batas

antara lesi dan parenkim tidak teratur tetapi terdeteksi pada kedua tipe pola sonografi limfoma

tiroid primer.

Tak satu pun dari lesi limfoma tiroid primer memiliki kapsul. Peningkatan echoes

posterior diamati pada 6 dari 13 kasus (46,2%). Tidak ada kalsifikasi (mikro atau kasar) pada

Gambar 1. Limfoma tiroid primer (penyebaran sel-B tipe besar) pada wanita berusia 40 tahun yang mengalami

pembengkakan leher secara pesat. Sonografi menunjukkan tiroid difus yang membesar dan lesi hypoechoic yang

heterogen dengan intervensi struktur echogenic.

pasien-pasien ini. Pada analisis color Doppler, 7 dari 12 nodul (58,3%) hipervaskular, dan 5 dari

12 (41,7%) isovaskular atau hipovaskular. Terutama, aliran darah bisa hanya terdeteksi dalam

area yang echogenic dalam area yang echogenic yang termasuk tipe difus atau dalam struktur

yang berbatasan dengan struktur echogenic pada tipe nodular atau segmental (Gambar 3 dan 4).

Perbandingan Gambaran Klinis dan Sonografis Antara Limfoma Tiroid Primer dan Goiter

Nodular

Untuk membantu dalam memberikan diagnosis banding dari nodul tiroid, secara klinis dan

sonografi dari 13 limfoma tiroid primer dan 27 goiter nodular dibandingkan (Tabel 1). Pasien

dengan limfoma tiroid primer secara signifikan berusia lebih tua, tetapi perbandingan jenis

kelamin dan median jangka waktu untuk mendiagnosis tidak berbeda secara signifikan antara

dua kelompok. Lesi limfoma tiroid primer lebih mungkin memiliki batas yang tidak teratur dan

peningkatan echoes posterior tapi tidak mungkin memiliki kapsul. Tak satu pun dari limfoma

tiroid primer menunjukkan jenis kalsifikasi, sedangkan sepertiga dari goiter nodular

menunjukkan mikro atau kalsifikasi kasar. Meskipun gambaran menunjukkan area yang sangat

hypoechoic, hal ini mengindikasikan suatu pseudokista atau pencairan, yang tercatat pada kedua

limfoma tiroid primer (4 dari 13 [30,8%]) dan nodular gondok (20 dari 25 [80,0%]; P = 0,005),

ukuran terbesar dan tanda yang khas pada area ini akan sangat menentukan sifat jinak (Gambar 5

dan 6). Pada color Doppler sonografi, aliran darah yang kaya terdeteksi pada 7 dari 12 limfoma

tiroid primer (58,3%) dan 20 dari 27 goiter (74,1%). Semua aliran darah di limfoma tiroid primer

(7 dari 7) menunjukkan pola aliran darah sentral dan hanya bisa diidentifikasi dalam struktur

echogenic (Gambar 3 dan 4). Sebaliknya, 19 dari 20 goiter nodular (95,0%) menunjukkan pola

perifer (Gambar 7).

Deteksi Kekuatan Pedoman Pengelolaan Nodul Tiroid

Tiga kumpulan pedoman tentang pengelolaan nodul tiroid akhir-akhir ini telah banyak

digunakan.11-13 Ketika pedoman dari Korea Society of Thyroid Radiology, 11 American

Association of Clinical Endocrinologists/ Association Medici Endocrinologi/ European Thyroid

Assiciation,12 dan American Thyroid Association13 yang diadopsi secara terpisah, mereka bisa

mengidentifikasi semua kasus untuk prosedur biopsi lebih lanjut.

Gambar 2. Limfoma tiroid primer (penyebaran sel-B tipe besar) pada wanita berusia 75 tahun yang mengalami

perkembangan pembengkakan leher kronis. Sonografi menunjukkan tepi segmental. Lesi ini ditandai dengan

segmen yang sangat hypoechoic, yang mungkin cukup hipoechoic menjadi pseudocystic, dikelilingi oleh struktur

yang secara umum berupa hypoechoic. Perbatasan antara daerah yang hypoechoic dan echogenic tidak teratur dan

agak kabur.

Gambar 3. Limfoma tiroid primer (mukosa terkait jaringan limfoid tipe limfoma) pada pria berusia 82 tahun dengan

pertumbuhan pembengkakan leher yang cepat. Sonografi menunjukkan tipe difus.

Gambaran color Doppler menunjukkan pola aliran darah sentral, yang hanya bisa terdeteksi pada area yang

echogenic tapi bukan di area yang perifer.

Diskusi

Beberapa penelitian telah dicoba untuk mengidentifikasi temuan sonografi yang khas dari

limfoma tiroid. Awalnya, sonografi spesifik limfoma tiroid primer telah digambarkan sebagai

massa hypoechoic padat5,8,9 atau pola pseudocystic yang asimetris.7 Kemudian, pola sonografi

dari limfoma tiroid primer diklasifikasikan menjadi 3 jenis: nodular, difus, dan campuran

keduanya, berdasarkan echoes internal, batas, dan intensitas dari echoes di belakang lesi.6 Tipe

nodular biasanya hypoechoic dan homogen. Tipe difus menunjukkan gambaran sangat

hypoechoic tapi, berbeda dengan tipe nodular, perbatasan antara jaringan limfoma dan

nonlymphomatous dapat tidak diidentifikasi dengan jelas. Tipe campuran menunjukkan berkas

multipel lesi hypoechoic yang terlihat pada tiroid. Meskipun terdapat temuan ini, tampaknya

bahwa pola sonografi khas limfoma tiroid primer belum bisa diterima secara keseluruhan.

Menentukan karakteristik patologis yang mendasari limfoma tiroid primer yang membuat

pengaruh gambaran sonografi spesifik untuk penyakit ini. Baru-baru ini, temuan sonografi

limfoma tiroid primer berkorelasi dengan temuan patologis dalam penelitian yang dilakukan oleh

Orita et Al3 dan Nam et al.4 Kedua penelitian menunjukkan bahwa area hypoechoic pada

limfoma tiroid primer secara konsisten disertai lesi limfoepitelial yang mengandung sel

neoplastik, sedangkan struktur yang echogenic yang terdapat pada atau sekitar lesi yang secara

konsisten disertai jaringan fibrotik. Oleh karena itu, lesi limfoma tiroid primer harus secara

histopatologi meliputi sel-sel limfoma dan jaringan ikat reaktif. Dalam penelitian ini, pola

sonografi diklasifikasikan menjadi tipe difus dan nodular atau segmental, berdasarkan distribusi

dari struktur hypoechoic dan echogenic, yang harus menunjukkan proliferasi dari masing-masing

sel neoplastik dan fibrosis yang reaktif. Meskipun sebagian besar kasus adalah penyebaran sel-B

tipe besar, gambaran sonografi mereka sama dengan tipe mukosa terkait jaringan limfoid, spserti

yang dilaporkan dalam penelitian Orita et al.3

Gambar 4. Limfoma tiroid Primer (penyebaran sel-B tipe besar) pada pria berusia 66 tahun yang mengalami

perkembangan pesat pembengkakan leher. Sonografi menunjukkan tipe segmental. Gambaran color Doppler

menunjukkan pola aliran darah sentral, yang hanya bisa dideteksi di sekitar struktur echogenic.

Sejak kedua pola sonografi limfoma tiroid primer mungkin menyiratkan pola proliferasi dari sel

limfoma, investigasi lanjut skala besar diperlukan untuk menentukan kepentingan klinis

keduanya.

Salah satu aplikasi yang berpotensi pada parameter sonografi ini adalah untuk menentukan

prosedur apa yang harus dilakukan untuk memastikan diagnosis. Meskipun aspirasi jarum halus

akan sesuai untuk memperoleh sel neoplastik dari area yang jelas hypoechoic pada tipe nodular

atau segmental dari limfoma tiroid primer, biopsi jarum inti atau bahkan eksisi akan lebih

bernilai pada tipe difus, di mana sel-sel limfoma berproliferasi, bersama dengan banyaknya

jaringan ikat.

Gambar 5. Goiter nodular pada wanita berusia 48 tahun yang datang pertumbuhan pembengkakan yang cepat dan

nyeri pada leher. Sonografi menunjukkan area yang sangat hypoechoic (liquefaction) dengan papiler echogenic

dengan struktur yang ireguler. Bentuk terbesar dari struktur hypoechoic dan hal itu merupakan penanda yang baik

untuk menentukan sifat jinak (yaitu, goiter nodular). Terlihat peningkatan echo posterior.

Gambar 6. Goiter nodular pada wanita berusia 20 tahun yang datang dengan pembengkakan leher yang tumbuh

cepat. Sonografi menunjukkan lesi echogenic campuran. Area yang sangat hypoechoic merata dengan pengaruh

struktur echogenic akan meningkatkan kemungkinan limfoma tiroid primer, namun pada pasien usia muda dan

dengan kalsifikasi kasar akan mendukung diagnosis goiter nodular. Terlihat peningkatan echo posterior.

Laporan gambaran sonografi lain yang perlu diperhatikan adalah peningkatan echo

posterior. Hal ini telah dianggap sebagai gambaran khas dari semua tipe lymphoma tiroid.6

Dalam penelitian ini, bagaimanapun, peningkatan echo posterior telah diamati hanya 6 dari 13

kasus (46,2%), dan peningkatan itu tidak pasti dalam beberapa kasus pada penelitian oleh Nam et

al.4 Alasan spekulatif untuk peningkatan echo posterior adalah bahwa USG dapat dengan mudah

menembus lesi limfoma karena sel-sel limfoma berproliferasi menjadi padat dan memiliki

bentuk yang sama, dan mungkin terdapat struktur fibrotik yang jarang yang merefleksikan atau

menyerap USG. Sejak struktur fibrotik pasti telah teridentifikasi pada lesi limfoma tiroid primer,

patofisiologi dan pentingnya sonografi yang dari peningkatan echo seharusnya dpat dievaluasi

lebih lanjut.

Pola aliran darah pada limfoma tiroid primer sebelumnya tidak diketahui. Dalam

penelitian ini, lebih dari setengah kasus limfoma menunjukkan aliran darah berlimpah, dan aliran

darah hanya bisa terdeteksi dalam struktur echogenic, yang mungkin merefleksikan aktivasi

regenerasi vaskuler dalam jaringan fibrosis reaktif.

Evaluasi nodul tiroid secara klinis penting terutama karena berpotensi ganas. Menurut

pedoman praktek klinis untuk diagnosis dan manajemen nodul tiroid, penting dilakukan evaluasi

awal meliputi pengukuran kadar serum thyrotropin dan pemeriksaan USG tiroid.14

Gambar 7. Goiter noduler pada wanita berusia 34 tahun yang datang dengan pembengkakan leher yang tumbuh

dengan cepat. Sonografi menunjukkan lesi echogenic heterogen. Daerah hypoechoic merata dengan intervensi

struktur echogenic akan meningkatkan kemungkinan limfoma tiroid primer, tetapi banyaknya aliran darah perifer

akan mendukung diagnosis goiter nodular.

Peran sonografi penting untuk memperkirakan risiko keganasan pada nodul.15 Meskipun hampir

semua kasus limfoma tiroid primer diidentifikasi untuk investigasi selanjutnya menurut Korean

Society of Thyroid Radiology, American Association of Clinical Endocrinologists/ Association

Medici Endocrinologi/ European Thyroid Association, and American Thyroid Association

guidelines,11–13 beberapa gambaran sonografi menunjukkan keganasan, seperti mikrokalsifikasi

dan tanda hypoecogenitas,16,17 memiliki nilai diagnostik terbatas untuk identifikasi limfoma tiroid

primer. Pertama, tidak ada 13 kasus limfoma tiroid primer dalam penelitian ini yang

menunjukkan kalsifikasi. Penelitian ini, sama dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh

Takashima et al,8 menunjukkan bahwa kalsifikasi adalah tidak begitu penting untuk

mengidentifikasi limfoma tiroid primer sebagai lesi ganas. Kedua, tanda nodul hypoechoic

benar-benar hanya diidentifikasi pada sebagian kecil pasien dengan limfoma tiroid primer

(30,8% dalam penelitian ini dan 15,4% pada penelitian oleh Nam et al4), sedangkan sebagian

besar pasien menunjukkan pola hypoechoic heterogen (69,2% di penelitian ini dan 76,9% dalam

studi oleh Nam et al4).

Goiter difus non-toksik sederhana mungkin berkembang selama bertahun-tahun untuk

menghasilkan pembesaran ireguler dan multipel nodul pada tidak adanya penyakit tiroid yang

mendasari.18 Selama proses perkembangan, nodul mungkin memiliki variasi pola sonografi

karena nodul-nodul tersebut bisa dalam berbagai derajat perubahan kistik atau perubahan kistik

kompleks karena nekrosis, akumulasi koloid, atau perdarahan.19 Beberapa goiter nodular berbagi

beberapa jenis pada limfoma tiroid primer, seperti peningkatan prevalensi pada pasien usia tua,

gambaran nodular, lesi hypoechoic, dan fungsi tiroid non-toksik.20 Tidak seperti limfoma tiroid

primer, bagaimanapun, goiter noduler tidak perlu intervensi lebih lanjut. Oleh karena itu,

membedakan penyakit-penyakit ini penting untuk membuat keputusan medis. Beberapa

penelitian besar menganalisis karakteristik sonografi nodul tiroid,16,17 tapi penyakit tiroid nodular

termasuk dalam penelitian terdapat pada kategori benigna dan maligna. Pada penyakit yang

berbeda, bahkan dalam kategori yang sama-sama maligna atau sama-sama jinak, harus memiliki

tanda patologis dan sonografi tertentu.21 Seperti ditunjukkan dalam penelitian ini, beberapa

limfoma tiroid primer mungkin kurang umum pada beberapa gambaran ganas dalam sonografi;

oleh karena itu, bukan alasan untuk menggunakan hasil untuk penyakit heterogen dalam

membedakan limfoma tiroid primer dengan goiter noduler. Dalam penelitian ini, pola echogenic

dalam dari lesi tidak berbeda secara signifikan karena pola campuran terlihat sebagian besar pada

kedua limfoma tiroid primer dan goiter nodular. Kami beranggapan bahwa folikel poliklonal

yang terkandung dalam goiter nodular dan struktur fibrotic dalam limfoma tiroid primer akan

memperlihatkan gambaran hypoechoic heterogen yang sama. Beberapa gambaran sonografi,

seperti batas yang ireguler, kalsifikasi minimal, tidak adanya kapsul, dan peningkatan echo

posterior, berguna untuk membedakan limfoma tiroid primer dengan goiter nodular. Menariknya,

pola aliran darah sentral akan secara khusus mengarahkan pada diagnosis limfoma tiroid primer,

sedangkan pola aliran darah perifer akan mendukung diagnosis goiter nodular. Untuk

pengetahuan kita, penelitian evaluasi dari pola color Doppler dari limfoma tiroid primer belum

pernah dilaporkan sebelumnya. Gambaran ini dapat digunakan untuk membedakan limfoma

tiroid primer dengan goiter nodular.

Ada beberapa keterbatasan penelitian ini. Pertama, karena kelangkaan limfoma tiroid

primer, penelitian ini mengikutsertakan sekelompok kecil pasien; oleh karena itu, kasus limfoma

tiroid primer yang ada belum mewakili seluruh populasi individu dengan limfoma tiroid primer.

Kedua, untuk mengidentifikasi secara tepat tipe histopatologi dari limfoma tiroid primer, hanya

pasien yang terdiagnosis berdasarkan hasil eksisi yang termasuk dalam penelitian ini; oleh

karena itu, pasien dengan fase awal limfoma mungkin terlewatkan. Dibandingkan dengan

gambaran sonografi goiter nodular, karakteristik pola sonografi limfoma tiroid primer

memperlihatkan pada kasus-kasus ini dapat berguna untuk mendiagnosis penyakit ini.

Kesimpulannya, limfoma tiroid primer secara sonografis dapat diklasifikasikan menjadi

tipe difus dan nodular atau segmental, berdasarkan distribusi struktur hypoechoic dan echogenic

pada lesi. Limfoma tiroid primer memiliki karakteristik gambaran sonografi daripada tanda

keganasan secara umum, seperti mikrokalsifikasi dan tanda hipo-echogenitas. Bersamaan dengan

beberapa parameter lain, pola aliran darah sentral akan sangat diarahkan pada diagnosis limfoma

tiroid primer daripada goiter nodular.

Referensi

1. Castro MR, Gharib H. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer.

Postgrad Med 2000; 107:113–116, 119–120, 123–124.

2. Watanabe N, Noh JY, Narimatsu H, et al. Clinicopathological features of 171 cases of primary

thyroid lymphoma: a long-term study involving 24,553 patients with Hashimoto’s disease. Br J

Haematol 2011; 153:236–243.

3. Orita Y, Sato Y, Kimura N, et al. Characteristic ultrasound features of mucosa-associated

lymphoid tissue lymphoma of the salivary and thyroid gland. Acta Otolaryngol 2014; 134:93–99.

4. Nam M, Shin JH, Han BK, et al. Thyroid lymphoma: correlation of radiologic and pathologic

features. J Ultrasound Med 2012; 31:589–594. Wang et al—Specific Sonographic Features of

Primary Thyroid Lymphoma

5. Kwak JY, Kim EK, Ko KH, et al. Primary thyroid lymphoma: role of ultrasound- guided

needle biopsy. J Ultrasound Med 2007; 26:1761–1765.

6. Ota H, Ito Y, Matsuzuka F, et al. Usefulness of ultrasonography for diagnosis of malignant

lymphoma of the thyroid. Thyroid 2006; 16:983–987.

7. Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma:

diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid 1993; 3:93–99.

8. Takashima S, Morimoto S, Ikezoe J, et al. Primary thyroid lymphoma: comparison of CT and

US assessment. Radiology 1989; 171:439–443.

9. Wallace JH. Ultrasonography in the diagnosis of thyroid lymphoma. J Can Assoc Radiol

1985; 36:317–319.

10. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance

of thyroid and parathyroid ultrasound examination.

11. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Ultrasonography and the ultrasoundbased management of

thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2011; 12:1–14.

12. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists,

Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for

clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of

recommendations.

13. American Thyroid Association Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated

Thyroid Cancer. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients

with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167–1214.

14. Huang TW, Lai JH, Wu MY, et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the

diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Med 2013; 11:191.

15. Peli M, Capalbo E, Lovisatti M, et al. Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy of

thyroid nodules: guidelines and recommendations vs clinical practice—a 12-month study of 89

patients. J Ultrasound 2012; 15:102–107.

16. Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, et al. Risk of thyroid cancer based on thyroid

ultrasound imaging characteristics: results of a population- based study. JAMA Intern Med 2013;

173:1788–1796.

17. Maia FF, Matos PS, Silva BP, et al. Role of ultrasound, clinical and scintigraphic parameters

to predict malignancy in thyroid nodule. Head Neck Oncol 2011; 3:17.

18. Tonacchera M, Pinchera A, Vitti P. Assessment of nodular goitre. Best Pract Res Clin

Endocrinol Metab 2010; 24:51–61.

19. Ramelli F, Studer H, Bruggisser D. Pathogenesis of thyroid nodules in multinodular goiter.

Am J Pathol 1982; 109:215–223.

20. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H, et al. Prevalence of thyroid disorders in the working

population of Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. Thyroid

2004; 14:926–932.

21. Chivers RC, Santosa F. Numerical considerations for interface reflections in medical

ultrasound. Phys Med Biol 1986; 31:819–837.