Lindrende behandling

Ved tilsynslege Line Brinch, 10.01.14

Min bakgrunn

• Spesialist i allmennmedisin• Ettårs 20% prosjektstilling ved kreftavdelingen

UNN, i prosjektet «Lindring i nord»• Jobbet ved sykestue i Alta i Finnmark• Jobbet på tidl 4 b ved Gjøvik sykehus• Fastlege ved Kolbu legesenter og nå Kapp

legesenter (en gang i uken)• 50% stilling ved Lindrende enhet, Haugtun fra

medio november 2012.

Disposisjon

• Medikamenter• En smertehistorie• Pårørendesamtale

Hvorfor er palliasjon viktig?

• Cicely Saunders som kan regnes som grunnleggeren av hospicebevegelsen skal ha sagt:

• «du har bare denne ene sjansen til å gjøre det riktig for denne pasienten»

De fire viktige medikamentene i livets sluttfase

Morfin

• Smertestillende og svært god effekt på tungpust

• Kan gis p.o, im, iv og sc• Egentlig respirasjonsdempende, men vi ser

ofte at morfin bedrer pusten hos pasienten

Midazolam =Dormicum

• Korttidsvirkende benzodiazepin• Sedativ og søvninduserende• Anxiolytisk og antikonvulsivt• Brukes som premedikasjon før narkose• Kan gis iv, rectalt, im (smertefullt), vi gir sc• For store doser og for raske injeksjoner iv kan

gi respirasjonsstans og hjertestans

Haldol

• Lavdose neuroleptikum• Sterk antipsykotisk og dempende effekt• Antiemetisk effekt i lavere doser• Gir munntørrhet• Kan gis po og sc

Robinul

• Premedikasjon før narkose• Reversering av muskelrelaxantia etter narkose• Vi utnytter bivirkningen som er uttørking av

slimhinner

Opiater; Ekvipotente doser

Ekvipotente doser 2

Kasuistikk

• Dame 57 år. Ca mammae med metastaser til skjelett, lever og lunger. Ikke påvist hjernemetastaser.

• Avsluttet tumorrettet behandling for en mnd siden• Inntil ganske nylig klart seg relativt bra. Står på

Paracet 1 g x4 og Tramadol 50 mg ved behov som eneste medikamenter. Vært hjemme med mannen sin uten behov for hjelp av hjemmesykepleie.

Forverring

• Ved innkomst føler hun seg tungpusten og har smerter i mage, rygg og h hofte, litt kvalme

• Hva er smerter? Hvorfor har hun vondt?• Hva er kvalme, hvorfor er hun kvalm?• Det er viktig å forsøke å lete etter årsakene!

Årsaker til smertene hos vår pasient

• Lokal innvekst i vev/nerver?• Skjelettmetastaser?• Kapselspreng i lever?• Obstipasjon?• Infeksjon?• Andre?

Årsaker til kvalme hos vår pasient

• Obstipasjon/ileus?• Smerter?• Magesår?• Candida i øsofagus• Bivirkninger av medikamenter, stråling,

cytostatika?• Hypercalcemi?• Hjernemetastaser?• Angst?

Obstipasjon

• Brukt Tramadol x6 uten laxantia• Hun kan fortelle at hun ikke har hatt avføring

på en uke.• Oppstart med Laktulose 10-30 ml x2-3 og

Laxoberal 10-20 dr x1-3, oljeklyx

Kapselspreng

• Hun beskriver smerter under h costalbue• Oppstart med Prednisolon 20-40 mg x1

(Dexamethason 4 mg x2-3) mot dette og start med protonpumpehemmer (Somac, Nexium) for å beskytte mot magesår.

Skjelettmetastaser

• Beskriver smerter i korsrygg og h hofte. Fra tidligere påvist skjelettmetastaser her.

• Dexamethason 4 mg x3 før nedtrapping til vedlikeholdsdose.

• Vurdere henvisning til palliativ strålebehandling/palliativ kirurgi

Smertebehandling

• Beholder Paracet 1 g x4 dersom pasienten tar tabletter

• Seponere Tramadol• Starte med Oxycontin 10 mg x2 (sjekk

konverteringstabell• Oxynorm 5 mg ved behov• Etter ett døgn, regn sammen behov for Oxynorm og

øk Oxycontin tilsvarende• Vurdere Lyrica ved neuropatiske smerter, husk å starte

med lav dose!

Tungpust

• Lungemetastaser? Dexamethason. Indikasjon for palliativ strålebehandling?

• Pleuravæske? Indikasjon for tapping?• Anemi? Indikasjon for transfusjon?• Obstruksjon? Atrovent og Ventoline på forstøver• Lungeemboli? Antikoagulasjon?• Strålefibrose? Dexamethason• Angst? Sobril, Midazolam, Remeron, samtale?• Oxynorm/morfin sc god effekt på tungpust• O2???

Medikamenter hos vår pasient

• Paracet• Dexamethason mot skjelettsmerter,

kapselspreng og tungpust.• Somac forebygende mot magesår• Oxycontin• Laxantia• Afipran ved behov

Hvordan gikk det?

• Godt smertelindret• Ikke lenger obstipert• Ikke kvalme• Bedre i pusten• Kan være hjemme med mannen sin igjen

Etter tre uker

• Økende plager. Smerter og kvalme. Sluttet å spise. Drikker fortsatt. Får ikke i seg tabletter.

• Står på Paracet 1 g x4• Oxycontin 60 mg x2• Oxynorm 20 mg ved behov (NB husk å øke behovsdosen!)• Prednisolon 20 mg x1• Somac 40 mg• Laktulose 15 ml x2• Laxoebral 10 dr x2• Afipran 10 mg x3

Hva har skjedd?

• Progresjon av sykdom og økende smerterHva gjør vi?Endrer fra Oxycontin til Fentanyl, husk å gå litt ned i dose (ca 20%). Endrer fra oxynorm til morfin sc (x2 og deler på 3)Ved behov for mye morfin ekstra, øk fentanyl til tilstrekkelig smertelindret.Avventer seponering av andre p.o medikamenter. Kanskje tar hun tabl igjen når hun blir tilstrekkelig smertelindret?

• Obstipert? Øke laxantia, tømningsregime• Ved økning av Fentanyl kommer hun seg igjen.

Begynner å spise og tar sine tabletter. Står ved utreise på Fentanyl 250 mcg/time og oxynorm 50 mg ved behov

• Reiser hjem til mannen igjen.

2 uker senere

• Pasienten er igjen blitt dårligere allment og har sterke smerter.

• Spiser ikke, drikker kun litt og tar ikke tabletter• Man har forsøkt å øke Fentanyl til 300

mcg/time uten effekt.• Utelukker reversible årsaker.• Vurder smertepumpe når Fentanyldosen

nærmer seg 400 mcg/time

CADD-pumpe

• Bruk konverteringstabell• Regn om Fentanyldose til morfin p.o• Del denne dosen på 3 og du får morfin sc dose• Del på 24 og du får hvor mange mg/time på

smertepumpe.• Halver dosen og øk litt. Man får økt effekt ved

kontinuerlig tilførsel av morfin!• Ta av plasteret og start pumpen på halv

hastighet i 12 timer før utregnet hastighet.

Bolus

• Sett bolus til mellom 1/6 og 1/10 av døgndose. Sett sperregrense til max to bolus per time og sperretid 30 minutter.

• Dersom behov for mer enn 5 bolus neste døgn, øk dosen. Gjenta dette hvert døgn til behov for antall bolus er nede i tre-fire.

Bolus

• Dersom bolus har god og vedvarende effekt, la dosen stå

• Dersom liten og eller kortvarig effekt, øk innenfor intervallet mellom 1/6 og 1/10 av døgndosen.

Hvordan gikk det?

• Pasienten blir igjen godt smertelindret og begynne og spise og drikke litt igjen, selv om det er mindre en før.

• Reiser hjem til mannen med smertepumpe og god hjelp av hjemmesykepleien.

• Fastlege hjelper med å øke dosen på smertepumpen og er på planlagte hjemmebesøk 2-3 ganger i uken

Den terminale fasen

• Pasienten er godt smertelindret, og har generelt lite plager

• Hun slutter etter hvert å spise og drikke og tar ikke lenger sine tabletter. Her nå helt sengeliggende og pleietrengende. Døser store deler av dagen. Oppfattes ikke som overdosert eller infeksiøs.

• Fastlege setter henne på Robinul, Midazolam og Haldol.

• To dager senere sovner hun inn i sitt hjem.

Pårørendesamtalen

• Svært viktig og i så god tid som mulig• Informere om sykdom, prognose og

forventede plager og hvordan vi kan hjelpe pasienten med disse

• Avklare spørsmål omkring iv ernæring, iv væske, antibiotika, sykehusinnleggelse

• I utgangspunktet gir vi ikke iv væske, iv ernæring eller antibiotika til døende pasienter.

Anbefalt å lese

• Overlege Ronny Dalene har utarbeidet en mal for en slik samtale. Den ligger på Sykehuset Telemarks hjemmesider og er anbefalt lesing.

• Dalene og sykepleier Torunn Haugstøl kommer for å snakke om dette i forbindelse med innføring av LCP i begynnelsen av mars.

Annen nyttig litteratur

• Håndbok i Lindrende behandling, Kompetansesenteret for lindrende behandling i region nord

• Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling, Hdir.