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 DIRECCIÓN DESARROLLO DE SERVICIOS TRASPLANTES SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CONTROL DOCUMENTAL LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIV A DE LA DONACIO N DE LA COORDINACION REGIONAL N.1 Código: 114-RDO-LN 009 V.02 Elaborado por: Profesionales del Área Revisado por:  Alexandra Betancourt  Aprobado por: Elsa Graciela Martinez Echeverry “LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE LA COORDINACION REGIONAL N.1 RED DE DONACION Y TRASPLANTES  Dr. Aldo Enrique Cadena Secretaria Distrital de Salud de Bogotá D.C. Dra. Elsa Graciela Martínez Echeverry Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Dra. Alexandra Betancourt Mateus Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes Grupo Técnico de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes Dra. Alexandra Betancourt Mateus Dra. Sara Milena Núñez Almonacid Dra. Liliana López Sevillano Dra. Pilar Ardila Bogotá D.C., Mayo 2013 www.saludcapital.gov.co

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    LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE LACOORDINACION REGIONAL N.1 RED DE DONACION Y TRASPLANTES

    Dr. Aldo Enrique CadenaSecretaria Distrital de Salud de Bogot D.C.

    Dra. Elsa Graciela Martnez EcheverryDireccin de Desarrollo de Servicios de Salud

    Dra. Alexandra Betancourt MateusCoordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes

    Grupo Tcnico de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes

    Dra. Alexandra Betancourt MateusDra. Sara Milena Nez AlmonacidDra. Liliana Lpez SevillanoDra. Pilar Ardila

    Bogot D.C., Mayo 2013

    www.saludcapital.gov.co

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    AGRADECIMIENTO

    A Dios, quien es el dueo de la sabidura, inteligencia, ciencia y el conocimiento. de lavida, reflejados de manera incipiente en este documento.

    Al Grupo tcnico de la Coordinacin Regional N.1..A los miembros del Comit Asesor Regional.

    A los profesionales de la Salud de las IPS Trasplantadoras y Bancos de Tejidos

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    INDICE

    INDICE DE ABREVIATURAS ............................................................................................. 4

    OBJETIVOS .................................................................................................................... 5

    Objetivo General ................................................................................................................... 5

    Objetivos Especficos: ............................................................................................................ 5

    ALCANCE ....................................................................................................................... 7

    INTRODUCCIN ............................................................................................................. 8

    JUSTIFICACION ............................................................................................................ 10

    MARCO NORMATIVO GENERAL ................................................................................... 12

    Leyes .................................................................................................................................. 12

    Decretos ............................................................................................................................. 12

    Resoluciones ....................................................................................................................... 12

    Acuerdos ............................................................................................................................. 14

    Circulares .................................................................................... Error! Marcador no definido.

    MARCO NORMATIVO EN GESTION OPERATIVA DE LA DONACION................................. 15

    Resolucin 2640 de 2005 ............................................................. Error! Marcador no definido.

    MARCO TEORICO ......................................................................................................... 17

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    INDICE DE ABREVIATURAS

    CRN1RDT Coordinacin Regional N 1 Red de Donacin y TrasplantesSDS Secretaria Distrital de Salud

    IPS Institucin Prestadora de Salud

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    OBJETIVOS

    Objetivo General

    Desarrollar las actividades definidas en la normatividad colombiana para la GestinOperativa de la Donacin, las cuales deben ser organizadas por la CoordinacinRegional N.1 y ejecutadas por los mdicos coordinadores operativos detrasplantes inscritos por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud conprograma de Trasplantes y Bancos de Tejidos.

    Objet ivo s Esp ecfico s:

    Ejecutar las actividades contempladas en los Lineamientos de Promocin de laDonacin que involucre la labor del mdico coordinador operativo.

    Realizar las actividades de bsqueda, deteccin y seleccin de donantespotenciales en las zonas asignadas para cada IPS y/o Banco de Tejidos y en losservicios respectivos.

    Corroborar el Diagnostico de Muerte Enceflica en los potenciales donantesdetectados en las IPS Generadoras.

    Realizar abordaje a la familia del potencial donante para la solicitud de ladonacin.

    Realizar las acciones pertinentes para el mantenimiento de los donantes efectivosde rganos y tejidos.

    Diligenciar los formatos respectivos del registro del donante acorde con lasrecomendaciones de los lineamientos de gestin operativa.

    Coordinar adecuadamente las acciones correspondientes a la logstica deltrasporte de muestras y componentes anatmicos acorde con los procedimientosde la coordinacin nacional.

    Coordinar las acciones judiciales acorde a las necesidades de cada caso

    presentado con donantes en muerte enceflica de forma violenta y lo quecorresponde a presuncin legal de donacin.

    Llevar a cabo las acciones del Programa de Donacin en las IPS Trasplantadorasy Generadoras de acuerdo a los lineamientos respectivos.

    Cumplir con las actividades de retroalimentacin de la donacin a la coordinacinregional.

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    Diligenciar y alimentar los sistemas de informacin y las bases de datos que segeneren durante la gestin.

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    ALCANCE

    El alcance de este documento comprende la metodologa de los procesos de Gestin

    Operativa de la Donacin que debe ser ejecutado por los profesionales idneos para tal

    fin organizados por la Coordinacin Regional N1 Red de Donacin y Trasplantes para

    todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hacen parte del rea de

    jurisdiccin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes; incluyendo

    acciones conjunta con actores como Bancos de tejidos, IPS trasplantadoras de rganos y

    tejidos, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entre otros; en aras de optimizar

    todos los procesos de donacin y trasplantes.

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    INTRODUCCIN

    En Colombia la red de donacin y trasplantes se encuentra estructura en dos grandes

    niveles: Coordinacin Nacional y Coordinaciones Regionales. La Coordinacin Nacional

    con sede en el Instituto Nacional de Salud y las Coordinaciones Regionales con sede en

    las Secretarias Departamentales y/o Distritales. Existen seis coordinaciones regionales,

    cada una de las cuales con su respectiva rea de jurisdiccin.

    Estos lineamientos han sido elaborados para el recurso humano: medico coordinador

    operativo que se encuentra bajo el rea de jurisdiccin de la Coordinacin Regional N. 1,

    cuya sede se encuentra en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot (SDS) y cuya rea

    de influencia corresponde a esta ciudad y doce departamentos ms: Cundinamarca,

    Tolima, Boyac, Casanare, Meta, Caquet, Vichada, Vaups, Guaviare, Guaina,

    Putumayo y Amazonas.

    Es importante tener en cuenta el objetivo principal de la SDS el cual se encuentra

    encaminado a garantizar el acceso equitativo a los trasplantes, favoreciendo la

    disponibilidad de rganos, minimizando las barreras a los mismos; con un enfoque de

    calidad, equidad, solidaridad, seguridad y universalidad velando por los derechos de los

    pacientes y sus familias con tica y justicia social.

    Cabe resaltar que la labor de Gestin Operativa debe ser organizada por las

    coordinaciones regionales, cuyo enfoque principal va dirigido al Mdico Coordinador

    Operativo pero que existen otros actores importantes en el proceso como el recurso

    humano de la coordinacin nacional, el de las instituciones trasplantadoras y generadoras

    de donantes, los laboratorios, los medios de transporte de componentes anatmicos (rea

    y terrestre) y otras entidades como los Bancos de Tejidos, Instituto de Medicina Legal y

    Ciencias Forenses, entre otros.

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    Con el nimo de optimizar el proceso la SDS ha trabajado con ahnco, promoviendo ladonacin y llevando a cabo alianzas estratgicas que han adquirido un buen curso y unos

    buenos resultados, entre esos, la emisin de tres acuerdos, trabajo con el Concejo de

    Bogot, los cuales sern descritos ms adelante, permitiendo que el tema sea ms

    conocido no slo en el gremio mdico sino tambin en la comunidad en general.

    Este documento, corresponde a unos LINEAMIENTOSsencillos (Versin nmero uno)

    que recoge y unifica criterios sobre el proceso de donacin y trasplantes, til para el

    beneficio de la salud de aquellos que lo necesitan, la cual se ir adaptando acorde a lasactualizaciones que se deben de llevar a cabo en la materia.

    En caso de incumplimiento de alguna de las actividades por este documento sealadas

    mediante auditoria interna (IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos) y/o auditoria

    Externa (Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes) se harn las

    acciones pertinentes de acuerdo al caso.

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    JUSTIFICACION

    El trasplante se ha convertido en la mejor alternativa teraputica para todas aquellas

    personas que padecen enfermedades crnicas de alto costo, las cuales causan un dao

    irreversible a los rganos vitales y que lastimosamente con lleva a que muchas personas

    cada da ingresen a una lista de espera, con la esperanza de tener la posibilidad de llevar

    a cabo este anhelado procedimiento, con el nimo de mejorar su estado de salud y su

    calidad de vida.

    Es importante tener en cuenta que no se puede llevar a cabo el trasplante si no hay la

    existencia de un donante; mediante una adecuada articulacin logstica de los actores

    responsables de su consecucin, disposicin y destino final.

    Es claro y contundente la expresin encontrada en la literatura bblica en Juan 15:14:

    Nadie tiene mayor amor que este, que uno ponga su vida por sus amigos.

    De ah la importancia que tiene Promover de la Donacin: Donar tus rganos y tejidoscon fines de Trasplantes. Esta labor de consecucin de los rganos y los tejidos a

    trasplantar, es llevada a cabo en primera instancia por los Mdicos Coordinadores

    Operativos de Trasplante, los cuales dentro de la normatividad colombiana se encargan

    de ejecutar acciones de promocin, identificacin, deteccin de donantes potenciales,

    obtencin del consentimiento informado familiar y manejo de los donantes de rganos y

    tejidos, (Decreto 2493 de 2004 y Resolucin 2640 de 2005).

    La escasez de rganos y tejidos de donantes cadavricos contina siendo el principalobstculo para el total desarrollo del trasplante, a la vez una barrera para el desarrollo de

    esta teraputica.

    La Muerte enceflica y/o Parada Cardiorrespiratoria supone el evento final de un nmero

    importante de enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios

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    de Urgencias; que aumenta en aquellas unidades de referencia para patologaneurolgica mdica y/o quirrgica.

    El diagnstico y la comunicacin de la muerte deben realizarse de forma inequvoca pues

    en ellos se basa la toma de decisiones y la actuacin del mdico una vez confirmada.

    Solo existen dos caminos:

    Retirar las medidas de soporte al fallecido, acortando el sufrimiento a familiares y

    evitando el consumo intil de recursos materiales y humanos.Solicitar a la familia la donacin (Mdico Coordinador Operativo) e iniciar en el

    fallecido las medidas de mantenimiento de los rganos hasta su extraccin.

    Esta escasez de rganos para trasplante puede abordarse mediante diferentes

    estrategias:

    Desarrollo de Promocin de la Donacin

    Optimizar la Deteccin e Identificacin de los Donantes Potenciales

    Alertar a la Secretaria de Salud Distrital: una vez identificado un potencial donante

    Facilitar el Diagnostico de Muerte Enceflica, incrementando el conocimiento de

    este concepto en su entorno.

    Colaborar en el Mantenimiento del donante y realizar los estudios de viabilidad.

    Informar a la familia del estado real del paciente. Dada que la solicitud de donacin

    corresponde al Mdico Coordinador Operativo.

    Ante lo expuesto se ha evidenciado la imperiosa necesidad de realizar un documento

    derrotero de acciones alineadas y conjuntas que optimice la consecucin de donantespara rganos y tejidos con fines de trasplante..

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    MARCO NORMATIVO GENERAL

    Colombia tiene un marco normativo amplio y tcnico con relacin al proceso de donaciny trasplantes de rganos y tejidos, desglosados en leyes, decretos, resoluciones yacuerdos, descritos as de forma general para Colombia:

    LeyesLey 9 de 1979 (Titulo IX artculos 540 a 543) el Cdigo Sanitario Nacional establece las

    primeras normas referentes a la donacin para trasplantes como la obligacin dereglamentar la donacin o el traspaso y la recepcin de rganos, tejidos o lquidosorgnicos utilizables con fines teraputicos.

    Ley 73 de 1988establece la presuncin legal de donacin cuando una persona durantesu vida se haya abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpose extraigan rganos o componentes anatmicos despus de su fallecimiento, si dentrode las seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de lainiciacin de una autopsia mdico-legal, sus deudos no acreditan su condicin de tales niexpresan su oposicin en el mismo sentido.

    Ley 919 de 2004por medio de la cual se prohbe la comercializacin de componentesanatmicos humanos para trasplante y se tipifica como delito su trfico.

    Ley 1438 de 2011 por medio de la cual se reforma el Sistema General de SeguridadSocial en Salud y se dictan otras disposiciones.

    Decretos

    Decreto 2493 de 2004 tiene por objeto regular la obtencin, donacin, preservacin,almacenamiento, transporte, destino y disposicin final de componentes anatmicos ylos procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.

    Decreto 1011 de 2006por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta deCalidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

    Resoluciones:

    Resolucin 03200 de 1998por la cual se establecen los requisitos para la legalizacin delas donaciones hechas durante la vida de una persona, con destino a los bancos deComponentes Anatmicos

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    Resolucin 03199 de 1998 por la cual se establecen las normas tcnicas, cientficas yadministrativas para el funcionamiento de los Bancos de Componentes Anatmicos, delas Unidades de Biomedicina Reproductiva. Centros o similares y se dictan otrasdisposiciones y se establecen funciones para los Comits Institucionales de Trasplantes

    Resolucin 2640 de 2005 establece la estructura de la Red de Donacin yTrasplantes la cual se estructura en dos (2) niveles: Nacional y Regional.

    Adicionalmente: Establece los procedimientos de inscripcin ante la Coordinacinregional de trasplantes de los Bancos de Tejidos y de Mdula sea y las InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud; Enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras,de los comits nacional y regional; define requisitos de Infraestructura, recursohumano, equipos y reportes de informacin para las coordinaciones.

    Resolucin 5108 de 2005por la cual se establece el Manual de Buenas Prcticas paraBancos de Tejidos y de Mdula sea y se dictan otras disposiciones.

    Resolucin 1043 de 2006, reglamenta el Decreto 1011 de 2006. Determina losestndares de Habilitacin que tiene que cumplir las IPS habilitadas con programa detrasplante,

    Resolucin 291 del 8 de Mayo de 2007 mediante la cual el Secretario de Saud deBogot delega en la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud las Funciones de laCoordinacin Regional No 1 Red De Donacin y trasplantes

    Resolucin 2680 de 2007 Modifica parcialmente la resolucin 1043 de 2006. En susanexos se determinan los requisitos especficos mnimos para realizar trasplante renal,trasplante de hgado, trasplante de pncreas y/o rin- pncreas y trasplante de crnea

    Resolucin 2279 de 2008 Por la cual se modifican los artculos 5 y 6 de la Resolucin2640 de 2005 establece que la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin yTrasplantes estar a cargo del Instituto Nacional de Salud

    Resolucin 42 de 2008 al modificar el artculo 20 de la resolucin 2640 de 2005,establece los requisitos para obtener la autorizacin de utilizacin de cadveres noreclamados con fines de docencia.

    Resolucin 1843 de 2009Por medio de la cual se crea temporalmente la CoordinacinRegional No 6, con sede en la Ciudad de Neiva, departamento de jurisdiccin Huila.

    Resolucin 1220 de 2010por la cual se establecen las condiciones y requisitos para laorganizacin, operacin y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias,Emergencias y Desastres, CRUE incluyendo el apoyo a dar y coordinacin que debentener con la red de donacin y trasplantes.

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    Resolucin 1505 de 19 de diciembre de 2011, por medio de la cual se conforman lasRedes Territoriales de hospitales pblicos para el desarrollo del modelo de atencinprimaria en salud.

    Resolucin 1441 de 2013, Por la cual se definen los procedimientos y condiciones quedeben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y sedictan otras disposiciones.

    Acuerdos

    Acuerdo 140 de 2005 por medio del cual se promueven cambios culturales para ladonacin de rganos y tejidos con fines de trasplante, en el Distrito Capital.Institucionaliza el da 25 de abril como el da de la donacin de rganos y tejidos en elDistrito Capital.

    Acuerdo 008 de 2009de la Comisin de Regulacin en Salud define el Plan Obligatoriode Salud e incluye en el listado de procedimientos con codificacin CUPS el trasplantecardiaco, de linfticos, de medula sea, de clulas madres hematopoyticas, trasplante detejidos, trasplante renal, ureteral, y de artejo a mano.

    Acuerdo 363 de 2009 Por el cual se establece la coordinacin entre la Secretara deSalud y las ESE del Distrito Capital en cuanto a la donacin y trasplante de rganos y

    tejidos.

    Acuerdo 369 de 2009 Por el cual se crea la orden Responsabilidad Social DONABOGOTA como incentivo, reconocimiento y exaltacin de las personas naturales y/o

    jurdicas comprometidas en Bogot con la donacin de rganos y tejidos humanos.

    Acuerdo 419 de 2009por el cual se establece la obligatoriedad de reportar las muertesen el momento de su ocurrencia con fines de trasplante de rganos y tejidos. LaSecretara Distrital de Salud en el marco de la normatividad vigente, adoptar las medidasnecesarias y conducentes para el reporte inmediato a la Regional No. 1 de Donacin yTrasplantes, del fallecimiento de personas en las instalaciones de la Red Hospitalaria del

    Distrito Capital, con excepcin de aquellas personas que presenten contraindicacionespara ser donantes potenciales.

    Circulares:

    Circular N. 5000-001 16/Sept/2010 Procedimiento para el traslado por va area decomponentes anatmicos con fines de trasplantes o trasfusin en el territorio nacional.

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    Circular externa 2-0963 18/ Feb/ 2011establece los lineamientos para la prestacin deservicios de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia.

    Circular externa 2-0971 18/Feb/2011establece los lineamientos para la inscripcin delas IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de lared de donacin y trasplantes de su jurisdiccin.

    Circular externa 0087 06/Oct/2011 Alcance a los lineamientos para la prestacin delservicio de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia, con respecto a laprestacin de servicios de trasplantes de progenitores hematopoyticos.

    Circular externa 0046 01/Abril/2011 Alcance a los lineamientos para la prestacin de

    servicios de trasplante a extranjeros no residentes en Colombia con respecto a tejidos.

    Circular externa 0063 03/Sept/2012Alerta para prevenir el trafico con tejidos humanos.

    Circular externa 0068 12/Sept/2012 Obligatoriedad para la documentacin,implementacin y reporte de los criterios tcnicos de asignacin de componentesanatmicos.

    MARCO NORMATIVO EN GESTION OPERATIVA DE LA DONACION

    Resolucin 2640 de 2005

    Captulo II. Artculo 3. Requisitos de inscripcin ante la coordinacin regional de la redestipula que cada IPS y cada banco de tejidos como requisito de inscripcin ante laregional 1 de donacin y trasplantes deben tener un listado de los mdicos encargados dela coordinacin operativa acreditando la experiencia e idoneidad de los mismos.

    Captulo III. Artculo 7. Otras funciones de la coordinacin regional de la Red de Donaciny Transplantes. La coordinacin regional tiene como una de sus funciones asignar unalista de turno para rescate de rganos y tejidos a las diferentes IPS y bancos de tejidos.() Numeral 6. Mantener comunicacin diaria con los coordinadores operativos de lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantesy de los bancos de tejidos y organizar las actividades de la gestin operativa de la

    donacin.Captulo VII. Artculo 18. Obligaciones que deben cumplir las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud habilitadas para realizar procedimientos de trasplantes o implante. LasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplanteso implante debern cumplir con las siguientes obligaciones:() b) Informar inmediatamente a travs del coordinador operativo de trasplantes a laCoordinacin Regional sobre los donantes potenciales detectados;

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    () c) Contar con un nmero suficiente de coordinadores operativos de trasplantes,que aseguren la cobertura en el rea de influencia de la Coordinacin Regional de la Redde Donacin y Trasplantes a la cual pertenece para realizar las actividades de gestinoperativa de la donacin;() d) Mantener el donante potencial en condiciones apropiadas para garantizar laviabilidad y calidad de los rganos y tejidos, mientras se realizan los procedimientos deextraccin y trasplante, cuyo costo estar a cargo de dichas Instituciones Prestadoras deServicios de Salud;

    () f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudioinmunolgico, inmediatamente despus de la obtencin del consentimiento informado porlos familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de

    Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realizacin de las pruebasserolgicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estndares tcnicosestablecidos;() n) Realizar permanentemente actividades de bsqueda de donantes potenciales atravs de los coordinadores operativos de trasplantes de acuerdo con la organizacinestablecida por la Coordinacin Regional;

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    MARCO TEORICO

    DEFINICIONES:

    Red de do nacin y trasplantes.

    Es un sistema de integracin de los Bancos de Tejidos y de Mdula Osea, Instituciones

    Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante,Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demsactores del sistema para la coordinacin de actividades relacionados con la promocin,donacin, extraccin, trasplante e implante de rganos y tejidos con el objeto de hacerlosaccesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la poblacinsiguiendo los principios de cooperacin, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

    Decreto 2493 de 2004 Art 2.

    Gestin Operativa de la Donacin

    Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de Tejidos y de progenitores

    hematopoyticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud pblicas y privadas a travsde los coordinadores operativos, bajo la direccin de las Coordinaciones Regionales de la Red deDonacin y Trasplantes, segn los lineamientos tcnicos que el Instituto Nacional de Salud definapara llevar a cabo esta actividad.Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promocin a la donacin, bsqueda,identificacin y deteccin de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios deSalud, el mantenimiento del donante, la obtencin del consentimiento informado de los familiares,la organizacin de las condiciones logsticas para la extraccin, transporte y preservacin de loscomponentes anatmicos con fines de trasplante, el reporte de la informacin a la Red deDonacin y Trasplantes y dems actividades para fomentar la utilizacin de componentesanatmicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y ticos.

    Resolucin 1441 de 2013.

    Equipo de Coord inacin Operativa de Trasplantes:

    Es el conjunto de profesionales de la salud de las IPS, pblicas y privadas para llevar a cabo lasactividades de gestin operativa de la donacin segn los lineamientos del Instituto Nacional deSalud. Este equipo estar liderado por el coordinador operativo de trasplante.

    Resolucin 1441 de 2013.

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    PROCESO DE DONACION Y TRASPLANTES

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    PROCEDIMIENTO DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION EN IPSGENERADORAS

    MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

    MACROPROCESO: Gestin en Salud

    PROCESO: Regulacin de la Oferta

    PROCEDIMIENTO: GESTIN OPERATIVA DE LA DONACINDE RGANOS Y TEJIDOS EN IPS GENERADORAS

    Cdigo: 114-RDO-PR-007 Vigencia: 17/Ene/2013

    1. CONTROL DE CAMBIOS

    VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACION

    3 04/Ene/2011 Cambio de version por inclusion de controles

    No.

    DESCRIPCI NDE LA

    ACTIVIDADFLUJOGRAMA

    CONTROLES

    RESPONSABLE

    DEPENDENCIA

    FORMATO

    1 No Aplica INICIO No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    2

    Recibir yregistrar alertade IPSgeneradora/CRUE/ mdicoCoordinadorOperativo

    C6

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO - FT25 REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO - FT26

    3

    Confirmar

    alerta, si lafuente es IPSgeneradorainformar almdicoCoordinadorOperativo

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    No Aplica

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    4Priorizar yrealizar visitasegn alertas

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    CERTIFICADODE VISITAS 114RDO - FT 279

    5Valorar ycorroborarestado clnico

    C7MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    FORMATOCONTROL DERESCATE 114RDO - FT 16 ;FORMATOPROTOCOLOPCR MCO 114

    RDO - FT 19

    6Glasgowmenor de 5?

    1No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    7

    Recibir yregistrar el retirode notificacindel paciente

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO - FT26

    8 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    9

    Aplicar criteriosde muerteencefalica oparada cardio-respiratoria

    --> 1 No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    PROTOCOLOGLASGOWMENOR DECINCOMUERTEENCEFALICA114 RDO - FT

    18

    10Documentar elcaso

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    REGISTRO DEDONANTES 114RDO - FT 27V.02

    11Existencontraindicacion No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

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    es?

    2

    12

    Recibir yregistrar el retirode notificacindel paciente

    C7

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO FT 26

    13 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    14

    Determinarpotencialreceptor localnacional oextranjerosegnnormatividad

    --> 2 C7

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    SOLICITUDCERTIFICACION DE NOEXISTENCIADE PACIENTESNACIONALESY/OEXTRANJEROSRESIDENTES

    EM LISTA DEESPERA ANTECOORDINACION NACIONAL114 RDO FT 28;CERTIFICADODETRASPLANTEPARAEXTRANJEROSRESIDENTES114 RDO FT 34;REGISTRO DEDONANTESMEDICO

    MODULADOROFERTADONANTENACIONAL 114RDO FT 52

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    15Hay potencialreceptor?

    3No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    16

    Recibir informede mdicomodulador pararetiro denotificacin delpaciente

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO FT 25

    17 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    18

    Registrar einformar alcoordinadoroperativo paraque contine elproceso

    --> 3 No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO FT 25;REGISTRODIARIO DELMODULADOR

    114 RDO FT 26

    19Realizarseguimiento aevolucin clnica

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    No Aplica

    20La familia estapresente?

    4No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    21Aplicarprotocolo depresuncin legal

    C7MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    APLICACINPRESUNCIONLEGAL 114RDO FT 265V.02

    22 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

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    5

    23

    Realizarentrevistafamiliar parasolicitarconsentimientode la donacin

    --> 4 C7MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    No Aplica

    24Hayconsentimientoa la donacin? 6

    No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    25Recibir yregistrar reportede la negativa

    C7

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    FORMATOCERTIFICADONO DONACION114 RDO FT 14

    26 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    27

    Recibir yregistrar elconocimiento ala donacin

    --> 6 C7

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    CONSENTIMIENTO PARALADONACION DEORGANOS YTEJIDOS 114RDO FT 15V.02; CARTA

    AGRADECIMIENTO FAMILIAR114 RDO FT276.

    28

    Realizar elmantenimientodel donanteteniendo encuenta la guade gestinoperativa.

    --> 5 C6MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    PROTOCOLOMANTENIMIENTO DELDONANTEMUERTEENCEFALICA114 RDO PT 02

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    29

    Comentar agrupo deTransplantes ybancos detejidos (cornea yhueso) de turnosobre elpotencialdonante

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    No Aplica

    30

    Recibir informey diligenciarregistro dedonante efectivoen software dela CoordinacinNacional

    No AplicaMdicoModulador

    DDSS,CoordinacinRegionalTrasplantes

    MANUALEXTERNOSOFTWARECOORDINACIN NACIONAL.DOCUMENTOEXTERNO

    31

    Registrarobservacionessobre donantede los gruposde trasplantesavisados

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO - FT26

    32

    Mantenercomunicacincon elCoordinador

    Operativo

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    No Aplica

    33

    Realizar tomade muestraspara pruebas defuncin derganos yagentesinfecciosos(incluye pruebasconfirmatorias)e inmunolgicas

    C7MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    MUESTRAS DELABORATORIODEINMUNOLOGIAPARATRASPLANTE114 RDO FT635;

    ALGORITMOPARA ELCALCULO DELAHEMODILUCIN (incluido enregistro dedonantes)

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    34

    Recibir, registrare informar alCoordinadoroperarivo losresultados depruebas defuncin derganos einfecciosas

    C7

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    No Aplica

    35

    Recibir informesy mantenercomunicacinabierta

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    No Aplica

    36Donantecontraindicadopor infecciosas? 7

    No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    37

    Recibir yregistrar el retirode notificacin

    del paciente

    C6

    MdicoModulador delaCoordinacin

    Regional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red de

    Donacin yTrasplantes

    REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO FT 25;REGISTRO

    DIARIO DELMODULADOR114 RDO FT 26.

    38 Fin No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    39

    Darinstrucciones alos laboratoriosde inmunologa

    para procesarmuestrasautorizadas

    --> 7 No AplicaMdicoCoordinador

    Operativo

    IPSTrasplantado

    ra oImplantadora

    No Aplica

    40

    Continuar guademantenimiento yesperarnotificacin paraprogramaringreso a sala

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    FORMULARIODEDESCRIPCIONDE EXAMENFISICOEXTERNO EINTERNO DE

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    de ciruga. LOSDONANTES DEORGANOS YTEJIDOS 114RDO FT 33;REGISTRO DEEXTRACCINDECOMPONENTES

    ANATMICOSDONANTECADAVRICO114 RDO FT 20V.02;

    REGISTRO DEEXTRACCINDE TEJIDOSDONANTE 114RDO FT 633

    41

    Recibir yregistrarresultados depruebasinmunolgicas

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO FT 25;REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO FT 26.

    42

    Recibir informesy mantenercomunicacinabierta.

    No Aplica

    MdicoModulador delaCoordinacinRegional No1R

    DDSS,CoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes

    No Aplica

    43

    Monitorearingreso deldonante a salade ciruga ycoordinarllamado a cadagrupo de

    rescate

    No AplicaMdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    FORMATOCONTROL DERESCATE 114DDSS - FT 16

    44

    Realizarseguimiento a laextraccin yentregar elcomponenteanatmico algrupo derescateteniendo en

    C7MdicoCoordinadorOperativo

    IPSTrasplantadora oImplantadora

    CADENA DECUSTODIA 114RDO - FT 13;DESCRIPCIONQUIRRGICADENEFRECTOMIAYHEPATECTOMI

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    cuenta la guade gestinoperativa.

    A DE DONANTECADAVERICO114 RDO FT268 V.02;DESCRIPCIONQUIRRGICADEHEPATECTOMI

    A DE DONANTECADAVRICO114 RDO FT269 V 02;DESCRIPCIONQUIRRGICADE

    CARDIECTOMIA DE DONANTECADAVRICO114 RDO FT270 V 02;DESCRIPCIONQUIRRGICADE PIEL 114RDO FT 271;DESCRIPCIONQUIRRGICADE HUESO 114RDO FT 272;DESCRIPCIONQUIRURGICADE HUESO 114RDO FT 272;DESCRIPCIONQUIRRGICADE RESCATEDE VLVULASCARDIACAS114 RDO FT634. REGISTRODEEXTRACCIONDE TEJIDOOCULAR 114RDO FT 632

    45

    Recibir informesy registrardestino final decomponentes

    C7

    MdicoCoordinadorOperativo -MedicoModulador

    IPSTrasplantadora oImplantadora- DDSSCoordinacinRegionalNo1 Red deDonacin yTrasplantes.

    REGOSTRO DEDONANTES 114RDO - FT 27;RESUMEN DELDONANTE 114RDO - FT 22;REGISTRODONANTESMEDICOMODULADOR114 RDO FT 25;

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    REGISTRODIARIO DELMODULADOR114 RDO FT 26.

    46 No AplicaFIN

    No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

    ELABORO REVISO APROBO

    Nombre:Susan GuiselleSalamanca Alfaro

    Cargo:PROFESIONALESPECIALIZADO

    Fecha: 28/Oct/2010

    Nombre:Alexandra BetancourtCargo:

    PROFESIONALESPECIALIZADO

    Fecha: 17/Ene/2013

    Nombre:Elsa Graciela MartnezCargo: DIRECTOR 97

    Fecha: 17/Ene/2013

    ACTIVIDADES DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION:

    Las actividades de la Gestin Operativa de la Donacin estn definidas as: Promocin de la Donacin

    Bsqueda, Deteccin Notificacin de Potenciales Donantes Seleccin del Potencial donante Valoracin del Diagnstico de Muerte Legalizacin del Proceso de Donacin: Entrevista FamiliarPresuncin Legal de

    Donacin Mantenimiento del Donante Efectivo Logstica del transporte de muestras sanguneas Logstica del Rescate de componentes anatmicos Logstica del transporte de componentes anatmicos Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital Agradecimiento a la Familia Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes

    Promoc in d e la Donacin:

    La Promocin de la Donacin corresponde un pilar fundamental dentro de la escala devalores en el proceso de Gestin Operativa de la Donacin.

    El Mdico Coordinador Operativo puede realizar diversas actividades de Promocin de laDonacin, como se describen en la Lineamientos de Promocin emitida por la SDS,donde se especifican las cuatro estrategias consideradas por la Coordinacin.

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    Bsqu eda, Deteccin y Notif icacin de Potenciales Donantes

    Clasificacin de los Donantes:

    Donantes Cadavricos:

    Conceptualmente podemos considerar donante cadver a toda persona fallecida que nohaya manifestado en vida oposicin expresa a la donacin. Por ello inicialmente, tenemosque valorar a todo cadver como posible donante de rganos y/o tejidos. Hay diferentestipos de donantes cadavricos:

    Donantes en ME (Donantes a Corazn Latiente)

    Son aquellos pacientes que fallecen en los Hospitales en situacin de ME. Sonpotenciales donantes en los que, tras sufrir una lesin enceflica irreversible (Anexo 2), sediagnstica la muerte tras la constatacin del cese irreversible de las funciones del troncoy de los hemisferios cerebrales. Por sus caractersticas, son donantes potenciales detodos los rganos (riones, hgado, corazn, pulmones, pncreas, intestino) y tejidos(crneas, piel, huesos, ligamentos, tendones, vlvulas cardacas). Dado que la mayorade los donantes de rganos lo constituyen pacientes en ME, el primer paso consiste endetectar a todos stos. Se debe considerar como posible donante a todo enfermo conpatologa cerebral grave y que presenten una puntuacin < = 5 puntos en la escala deGlasgow, pues una parte de ellos evolucionar a ME convirtindose en donantespotenciales.1

    o Vas de Deteccin:

    * Deteccin activa: Visita del MCO a los servicios o unidades de las IPS Gx (Anexo 1).* Deteccin pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institucin a la CR1RDT derganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de un fallecido ensituacin de ME y/o paciente con Glasgow menor o igual a 5, para realizar seguimiento.

    Bsqueda: Corresponde a las actividades a la deteccin activa que se llevan a cebo porlas visitas que deben ejecutar a las IPS generadoras el Medico Coordinador Operativo decada IPS habilitada con programa de Trasplante y Bancos de tejidos.

    Acercamiento: Corresponde al contacto verbal presencial durante la visita con el personalde salud responsable del servicio.

    Donantes fallecidos en PCR

    1Decreto 2493 de 2004,artculos 23 y 24

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    Es el grupo ms numeroso y se trata de aquellos pacientes en los que se diagnostica lamuerte por presentar una PCR irrecuperable de cualquier etiologa, tanto a nivel intracomo extra hospitalario. Podrn ser valorados nicamente como donantes de tejidos yaque el tiempo transcurrido desde la aparicin de la parada hasta el momento deldiagnstico de Muerte invalida la posibilidad de donacin de rganos.

    o Vas de Deteccin:* Deteccin activa: Visita del MCO al servicio de morgue de IPS generadoras.* Deteccin pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institucin a la CoordinacinCR1RDT de rganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de unpotencial donante.

    Seleccin:

    Tener en cuenta lo relacionado en las Comisiones de Organos.

    Marco Normativo en Tejidos:

    Decreto 5108 de 2005. TEJIDOS

    XVIII. EVALUACION, SELECCION Y EXCLUSION DE DONANTES1. Evaluacin de donantes (cadavricos y vivos)1.1. GeneralDespus de que se haya identificado un donante potencial, el paso siguiente es

    establecer su conveniencia. Es importante asegurarse de que cualquier tejido extrado deun donante cadavrico sea de calidad aceptable y no represente riesgos inaceptablespara los receptores. Los criterios de conveniencia de los donantes se deben establecersegn estndares mdicos aceptados. La evaluacin del donante debe incluir unaentrevista con la familia u otra fuente relevante, un estudio detallado de la historia mdicay comportamental, un examen fsico completo, los resultados de la autopsia y losresultados de los anlisis de laboratorio realizados.1.2. Historia mdica y comportamentalSe debe evaluar la historia mdica, con el fin de obtener la siguiente informacin:a)Edad: no existe una edad definitiva para las donaciones individuales; sin embargo, conel aumento de la edad probablemente la presencia de comorbilidad puede hacer menosaceptable la donacin; b) Causa de la muerte para identificar enfermedades infecciosas y

    neoplsicas. Si no se ha realizado ninguna autopsia, la causa de la muerte del donante,segn lo comprobado en las notas mdicas, se debe documentar en el registro deldonante. El tiempo estimado de la muerte debe ser tenido en cuenta;c)Historia clnica (enfermedades preexistentes, enfermedades malignas particulares,enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, enfermedadesneurodegenerativas o neuropsiquitricas, enfermedades de etiologa desconocida);d) Riesgo comportamental y tratamiento mdico anterior que pueda comprometer lafuncin de un rgano o representar un riesgo creciente de enfermedades infecciosas;

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    e) Historia de la exposicin a productos qumicos y/o de radiacin, historia deadministracin de medicamentos incluyendo inmunosupresores y evaluacin del riesgo deinfecciones tropicales;f)Historia reciente de cualquier inmunizacin con vacunas viables;g)Historia de transfusiones de sangre o de procedimientos de trasplante;h)Historia de perforaciones del cuerpo o de tatuajes en los 12 meses anteriores;i)Riesgo de transmitir la enfermedad del prin. Esto incluye un diagnstico definido decualquier encefalopata espongiforme transmisible en el donante, antecedentes familiaresde la enfermedad deCreutzfeldt-Jakob y si el donante era receptor de hormonas derivadas de la pituitaria o sifue sometido a trasplantes de duramadre, crnea o esclera;

    j)Otro historial mdico relevante de la familia.

    1.3. Evaluacin clnica del donante potencial (cadavrico o vivo)Antes de la extraccin de tejidos de un donante cadavrico potencial debe realizarse ydocumentarse unexamen mdico detallado. Es responsabilidad de la persona que realiza la extraccindocumentar cualquierresultado anatmico encontrado durante este procedimiento. Este puede ser un examenexterno del donante ouna autopsia; se debe buscar evidencia de comportamiento de alto riesgo, infecciones,enfermedadesneoplsicas o trauma del sitio de recuperacin. El aspecto del don ante debe evaluarse yregistrarse conrespecto a la historia mdica y comportamental, incluyendo signos de intervenciones

    mdicas, cicatrices ylesiones de la piel o de las mucosas.

    Valoracin delDiagnstic o de Muert e Enceflica

    El diagnostico de ME es una serie de pasos a seguir para verificar que una personarealmente tiene ME.2

    FENOMENOS INTRACRANEALES RELACIONADOS CON LA ME

    Parada Circulatoria cerebralAusencia de actividad bioelctrica del Sistema Nervioso CentralDisminucin del Consumo Cerebral de OxgenoIncremento de la Presin Intracraneal ( PIC) por encima de la presin arterial media (PAM)

    CONDICIONES Y PRERREQUISITOS

    2Decreto 2493 de 2004, Capitulo III, artculos 12 y 14

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    * Coma de Etiologa conocida y de carcter irreversible: No debe encontrarse respuestasmotoras o vegetativas al estmulo doloroso producido en el territorio de los nervioscraneales; no deben existir posturas de descerebracin ni de decorticacin* Prerrequisitos:- Estabilidad hemodinmica- Oxigenacin y Ventilacin adecuada- Temperatura Corporal central mayor de 32- Ausencia de Alteraciones Metablicas- Ausencia de efectos de drogas neurodepresoras, teniendo en cuenta la va media de lossedantes e hipnticos con especial cuidado para el PENTOTAL ya que el mismo requierela espera de mnimo 72 horas para realizar la valorizacin clnica posterior a sususpensin.

    - Ausencia efectos de bloqueantes neuromusculares- Ausencia de alteraciones de los electrlitos* La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea o inducida, no invalida eldiagnstico de la muerte enceflica.

    Reflejos Espinales: Cutneo abdominales, el reflejo Cremsteriano, el plantar flexor y elde retirada.Reflejos Espontneos: Mioclonas espinales, reflejos Osteotendinosos, actividades tnicasen extremidades superiores (reflejo de Lzaro), priapismo y movimientos secuenciales delos dedos.

    PROTOCOLO DE EXPLORACIN CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO DE ME

    Reflejos de Tallo: Pupilas medias o dilatadasAusencia de Reflejo fotomotorAusencia de Movimientos OcularesAusencia de Parpadeo espontneoAusencia de Reflejo cornealAusencia de Movimientos facialesAusencia de Movimientos musculares tras estmulos en el territorio del nervio trigminoAusencia de Reflejos oculovestibularesAusencia de Reflejos oculoceflicosAusencia de Reflejo nauseosoAusencia de Reflejo tusgenoAusencia de respiracin espontneaTest de Apnea.Pueden existir reflejos espinales

    TEST DE APNEA

    Previa oxigenacin del paciente durante 15 a 20 minutos con oxgeno al 100%.Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH, el PO2 y el PCO2 estn en losniveles adecuados para iniciar la prueba.

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    Conectar un oxmetro de pulso y desconectar el ventilador colocando una cnula cercanaa la carina con oxgeno al 100% entre 6 y 8 litros por minuto. El dimetro externo de lacnula debe ser mximo la mitad del dimetro interno del tubo orotraqueal para evitar queproduzca presin positiva intratorcica.Vigilar estrechamente el monitor de EKG y tomar la TA cada minuto durante la prueba.Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de trax, para lo cual debe mantenersecompletamente descubierto al paciente. Ante cualquier movimiento de tipo respiratorio laprueba se detiene restituyndose el ventilador a parmetros normales y se consideraNEGATIVA para muerte enceflica.Teniendo en cuenta que por cada minuto en apnea el PCO2 aumenta aproximadamenteen 2.5 mmHg, se puede calcular el tiempo que se tardara en aumentar el PCO2 a 60mmHg mediante la frmula:

    Adultos: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /2.5Peditrica: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /4.5

    Esperar entonces este tiempo y tomar gases arteriales y luego repetirlos a los dosminutos si es necesario, hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmHg (generalmenteutilizando el tiempo calculado mediante esta frmula, se obtiene un PCO2 cercano a 60mmHg o algo mayor). Tener en cuenta que la prueba debe abortarse si se observa PO2menor de 60, PH menor de 7.1 o si se presenta arritmia, hipotensin o desaturacin, porinestabilidad hemodinamica, en cuyo caso se considera FALLIDA.Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg o mayor, sin que se observe ningn

    movimiento de trax o abdomen la prueba se considera POSITIVA para muerte enceflicay soporta el diagnstico de la misma.Es indispensable que las evaluaciones clnicas sean dos como mnimo. Las evaluacionesdeben ser efectuadas por dos especialistas diferentes (uno de ellos debe ser Neurlogo oNeurocirujano y el otro Mdico General preferiblemente el intensivista), que no tenganrelacin con el equipo de trasplantes en el caso de que el paciente sea donante derganos.

    Menores de 5 Aos

    El paraclnico confirmatorio es requerido.De 2 a 24 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mnimo.De 7 a 60 das de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mnimo.En menores de 7 das el diagnstico de Muerte enceflica no es aplicable.

    Drogas y estados patolgicos que afectan la funcin neuronal

    En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la funcin neuronal, comoAnticolinrgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototxicos, Sedantes,Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricclicos, etc.; o ante la presencia de enfermedadesneurolgicas como sndrome de Enclaustramiento, sndrome de Guillain Barr, sndrome

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    de Miller Fisher, Lesin Pontina, Estado Vegetativo Persistente, Ceguera, etc.; esimportante tener en cuenta la limitacin que esta ofreciendo la droga, txico o enfermedada la evaluacin clnica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnsticoclnico de Muerte enceflica no podr llevarse a cabo).

    PRUEBAS INSTRUMENTALES

    Cuando no sea posible realizar el diagnostico con el protocolo de exploracin clnica paraMuerte Enceflica, se deber realizar un test de certeza, preferiblemente evaluacin delflujo sanguneo cerebral:

    Exploraciones que evalan la funcin neuronal:

    ElectroencefalogramaPotenciales evocados multimodalesExploraciones que evalan flujo sanguneo cerebral:Sonografa Doppler transcraneal

    Arteriografa cerebral de los cuatro vasosGammagrafa Cerebral

    Legal izacin de la Donacin: Obtencin del Consent imiento InformadoEntrevista FamiliarPresuncin Legal de Donacin

    La Legalizacin de la Donacin se realiza mediante dos mecanismos:

    1. Obtencin del Consentimiento Informado a travs de la Entrevista Familiar.2. Presuncin Legal de la Donacin.

    1. La entrevista familiar es un proceso que tiene como objetivo prestar apoyo a lafamilia para que inicie el proceso de duelo de una manera saludable, ayudarla aafrontar inicialmente esta nueva situacin y a que pueda pensar en la ltimavoluntad del fallecido para cumplir con ella o a que pueda decidir sobre ladonacin de rganos en caso de los menores de edad. Los MdicosCoordinadores Operativos poseen no slo especial vocacin y aptitudespersonales, sino tambin un entrenamiento especfico que les permite alcanzar losconocimientos tcnicos, habilidades y destrezas necesarias para llevar a cabo laentrevista familiar de manera profesional.

    En el primer encuentro con los miembros de la familia del potencial donante, se contemplaun tiempo para permitir que puedan asimilar la situacin, ayudando a incorporar palabrasque nombren sus estados afectivos. Es esencial que antes de recabar el testimonio deltima voluntad del fallecido referente a la donacin de rganos y tejidos o formular lasolicitud de donacin a los padres de los menores de edad, los familiares sepan y hayancomprendido cabalmente que su ser querido ha muerto. El objetivo de esta fase de laentrevista es recabar el testimonio de la ltima voluntad.

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    2. La presuncin Legal de Donacin se aplica lo estipulado en la Ley 73 de 1988.

    Mantenimiento del Donante Efect ivo

    Los donantes de rganos en ME deben someterse a una monitorizacin estricta y quehabitualmente es la misma a la que estaban sometidos antes de realizarse el diagnsticode MELa ME pone en marcha una serie de cambios fisiopatolgicos que llevan a una prdida dela homeostasis interna. Se alteran, entre otros, la hemodinmica, la funcin respiratoria, elequilibrio hidroelectroltico, el equilibrio hormonal y el control de la temperatura.El objetivo principal del mantenimiento del donante en ME es asegurar el funcionamientoptimo de los rganos que sern trasplantados y su viabilidad en el receptor.

    5.1. OBJETIVOS TERAPEUTICOSPAS: > = 100 mm HgFC: > = 100 latidos por minutoHb: 10 gr/lPVC: 10 - 15 cm H2O. Donantes pulmones: < 10 cm H2OPCP: 8-14 mm HgT: 36CGU: 12 cc/kg/hGasometra arterial:pH: 7.357. 45 mm HgPaCO2: 35-45 mm Hg

    pao2: > = 100 mm Hg

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    CAMBIO FISIOPATOLOGICO CAUSAS MANEJO

    Inestabilidad hemodinmica:hipotensin

    Deshidratacin e hipovolemia:(Restriccin de lquidos,

    Administracin deDiurticos y agenteshiperosmolares)

    Diuresis osmtica (Hiperglicemia con glucosuria,NTC parenteral, yglucocorticoides )

    Aumento de perdida de agua(HipertermiaVentilador)

    Disfuncin miocrdica: (contusin cardiaca)

    Lesin del centro casomotorpontino

    Vasoplejia

    Shock neurognico

    LEV (LR o SS ) Bolos de5 cc/Kg. cada 5 minutos

    Si se consiguenormovolemia y persistehipotensin est indicadoel iniciar Soporte Inotrpico.

    Dopamina < 10mcgr/Kg./min.Noradrenalina < 0.9mcgr/Kg./min.

    Adrenalina < 0.1mcgr/Kg./min.

    Alteraciones endocrinas Alteraciones del eje hipotalamoneurohipofisiario: diabetesinspida (diursis /h: > 4 cc/kg;Densidad Urinaria < 1005,Hipernatremia, Osmolaridadplasmtica > 300 y urinaria 30%, HB > = 10); Plasmay Plaquetas mientraspersistan hemorragiasvisibles externas.

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    Hipotermia Dao del centrotermorregulador del hipotlamo L.E.V. tibiosAire hmedo tibio

    Mantas trmicas

    Lmparas de calor

    Alteraciones en la ventilacin Dao del centro respiratorio Ventilacin mecnica

    Lo gsti ca del Trans po rte d e Muestr as San guneas

    Dentro de las funciones estipuladas por la normatividad actual vigente, que ha sidoexpuesta anteriormente; queda claro la responsabilidad por parte del Mdico CoordinadorOperativo de lo siguiente:

    TUBOS

    COLOR PRUEBA No CANTIDAD LOGISTICA

    ROJO INFECCIOSAS 3Se enva al laboratorio de laIPS que este de turno

    LILAHLA 2 Se enva al laboratorio de laIPS que este de turno

    HEMOCLASIFICACION 1Se enva al laboratorio de laIPS que este de turno

    VERDE CITOTOXICOS 1 / IPSSe enva a todos loslaboratorios deInmunogentica

    () f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudioinmunolgico, inmediatamente despus de la obtencin del consentimiento informado por

    los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras deServicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realizacin de las pruebasserolgicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estndares tcnicosestablecidos;

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    Logstica d el Rescate de Com ponentes Anatmic os .La logstica del rescate involucra todas las actividades de organizacin y coordinacinnecesarias para la extraccin de los rganos y tejidos del donante que son viables para eltrasplante.

    Logstica del Transp orte de Com ponentes A natmico s

    Se tendr en cuenta lo sealado en elProcedimiento para el traslado de componentes

    Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hosp ital y A gradecim iento a la Famil ia

    Hace parte de una labor fundamental del profesional que se encuentra a cargo del

    donante efectivo; en aras de fortalecer las buenas relaciones interpersonales con lafamilia y los profesionales de salud de la Institucin Generadora.

    Retroal imentacin a la Coord inacin Regional N.1 Red de Don acin yTrasplantes

    Cada una de las actividades ejecutadas por el profesional coordinador de trasplantesrequiere tener el soporte respectivo de lo ejecutado y notificar del mismo a la coordinacinregional y/o profesional de la salud contratado para tala evento; mediante el medio deinformacin/comunicacin correspondiente.

    Todas las actividades de la Gestin Operativa se encontrarn sometidas a AUDITORIAS

    internas ( realizadas por IPS Trasplantadoras y/o Bancos de Tejidos) y/o por AuditorasExternas ( realizadas por la Coordinacin Regional N.1) para estar mejoras continuas delos procesos.

    http://g/GUIA%20DE%20GESTION%20OPERATIVA/Anexos/Procedimientos/Procedimiento%20para%20el%20traslado%20de%20componentes.pdfhttp://g/GUIA%20DE%20GESTION%20OPERATIVA/Anexos/Procedimientos/Procedimiento%20para%20el%20traslado%20de%20componentes.pdf
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    LINEAS DE ACCION DE LA GESTION OPERATIVA DE LADONACION

    DEFINICION DE GRUPO DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DEORGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTES

    Grupo de profesionales de la salud encargados de ejecutar todas las actividades queinvolucra la gestin operativa de la donacin. Involucra profesionales como: mdicos,enfermeras, psiclogas, trabajadoras sociales, entre otras. El lder del proceso serllevado a cabo por un Medico Coordinador Operativo.

    Existen tres modalidades:

    MODALIDAD 1

    Gestin Operativa de la Donacin mediante visit a Hos pitalaria: Son las actividadesrealizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante lared a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para laconsecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales tienen asignado un nmero deinstituciones pblicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempodeterminado, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de formapermanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donaciny Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot.

    MODALIDAD 2

    Gestin Operativa de la Donacin m ediante Coordinacin Hosp italaria: Son lasactividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos,inscritos ante la red ; y/o IPS pblica o privada con Programa de Donacin, generadorasde donantes, a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionalesde la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de laDonacin; para la consecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales permanecenen la institucin, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de formapermanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donaciny Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot.

    MODALIDAD 3

    Gestin Operativa de la Donaci n Mixta: Son las actividades realizadas por la IPS conprograma de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pblica oprivada con Programa de Donacin, generadoras de donantes, a travs del MdicoCoordinador Operativo y/o un grupo de profesionales de la salud ( Gestores) que seencuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para la consecucin dedonantes de rganos y tejidos; los cuales permanecen en la institucin y/o adicional

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    pueden tener asignado un nmero de instituciones pblicas y privadas para realizar visitahospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentacin de estas actividadesdebe realizarse de forma permanente al servicio de Modulacin de la CoordinacinRegional N.1 Red de Donacin y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Saludde Bogot.

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    MODALIDAD 1.GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA

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    MODALIDAD 1.GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA

    Gestin Operativa de la Donacin mediante visita Hosp italaria: Son las actividadesrealizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante lared a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para laconsecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales tienen asignado un nmero deinstituciones pblicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempodeterminado, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de formapermanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin

    y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot.

    Act iv idades a desarrol lar:

    1. Promocin de la Donacin

    2. Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales donantes

    3. Seleccin de Potenciales Donantes:

    4. Valoracin del Diagnstico de Muerte.

    5. Legalizacin de la Donacin6. Mantenimiento del Donante Efectivo7. Logstica del Rescate de Componentes Anatmicos.

    8. Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos- Muestras paralaboratorio,

    9. Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la Familia

    10. Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin yTrasplantes

    Desarrol lo de las Act iv idades:

    1. Prom ocin de la Donacin:

    La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a travs del profesional contratado para laGestin Operativa de la Donacin realizar las actividades concertadas con lacoordinacin Regional mediante lo estipulado por los Lineamientos de Promocin de laDonacin de rganos y tejidos con fines de trasplantes emitido por la SDS, teniendo encuenta las cuatros estrategias para tal fin:

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    Elaborado por:Profesionales del reaRevisado por:

    Alexandra BetancourtAprobado por:Elsa Graciela MartinezEcheverry

    1. Informacin2. Comunicacin3. Educacin4. Gestin

    Deber elaborar un POA (Plan Operativo Anual). Debe radicarse los soportes de las actividades ejecutadas de acuerdo a lo

    sealado en el punto de Retroalimentacin de este documento. Si se realizan actividades en medios masivos de comunicacin, deber ser

    revisada previamente por la Coordinacin Regional N.1SDS.

    2. Bsqueda, Deteccin y Notif icacin de Potenc iales Donan tes

    La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a travs del profesional contratado para laGestin Operativa de la Donacin realizar las actividades de Bsqueda de potencialesdonantes de rganos y tejidos en las IPS pblicas y privadas asignadas por laCoordinacin Regional.

    La Bsquedaest definida como la visita del profesional de la salud contratado por la IPSTrasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de PotencialesDonantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgueprincipalmente ( no se excluye otros servicios) teniendo en cuenta las zonas de visitaestipuladas por la coordinacin Regional N.1.

    Las Zonas de Visita son definidas para cada una de las IPS trasplantadoras de rganosy/o Bancos de Tejidos; teniendo en cuenta las redes (En el caso de Bogot), la capacidadgeneradora de las Instituciones de Salud y la cercana geogrfica.

    El Nmero mximo de estas zonas est sealado por el nmero mximo de institucionescon programas de trasplantes de rganos. En el caso de Bogot el mayor nmerocorresponde a las IPS Trasplantadoras de Rin.

    La bsqueda de potenciales donantes corresponde a pacientes con:

    1. Estado neurolgico Glasgow menor de cinco,

    2. Fallecidos con criterios clnicos de Muerte Enceflica y

    3. Parada Cardiorrespiratoria.

    La Deteccin se encuentra sealada como: Deteccin Activa y Pasiva

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    Deteccin Activa: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganosy tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPSTrasplantadora y/o Banco de Tejidos.

    Deteccin Pasiva: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganosy tejidos generada por la notificacin de cualquier persona de la InstitucinHospitalaria Notificadores.

    La Notificacin Alerta se define como la informacin verbal o escrita del hallazgo de unpotencial donante de rganos y tejidos en una institucin hospitalaria.

    En caso de presentarse una notificacin que requiere valoracin de un potencial donante

    y de forma simultnea hay una reunin o actividad de promocin de la donacin, seencuentra con prioridad la valoracin antes que la otra actividad sealada.

    Para realizar la Visita a los Hospitales debe tenerse en cuenta lo siguiente:

    La Visita debe realizarse por el Mdico Coordinador Operativo y/o profesionales dela salud (Gestores) inscritos por la IPS Trasplantadora de rganos y/o el Banco deTejidos.

    Cualquier profesional que se encuentre en entrenamiento deber estaracompaado de un profesional inscrito ante la CRN.1 RDT.

    La Visita es de carcter Presencial debidamente identificado; con Bata Blanca.

    El Mdico Coordinador Operativo debe de entablar comunicacin con elprofesional encargado del servicio visitado y conocer al Referente de la IPS y/o dela ESE delegado para el Programa de Donacin.

    El Horario que se considera de Visita es: 07:00 a.m. a 05:00 p.m. De Lunes aViernes.

    Los fines de semana y festivos se realizar seguimiento presencial de todos lospotenciales donantes en los hospitales pblicos y privados de la ciudad; por partedel Mdico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud contratado por la IPStrasplantadora de turno de Rin.

    La IPS Trasplantadora deber ser visitada diario.

    No se realizar modificaciones de las zonas asignadas. En caso de requerirse porfuerza mayor deber el representante legal notificar de los cambios de turnorespectivo explicando las causas del mismo.

    Debe diligenciar el formato de CERTIFICADO DE VISITA, cada vez que se realiceesta actividad.

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    En el caso de encontrar un potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DEPROTOCOLO (Acces), de acuerdo al algoritmo sealado en el mismo.

    Todo potencial donante con Glasgow menor de cinco, criterios de muerteenceflica y/o Parada Cardiorrespiratoria (potencial donante de tejidos), debe sernotificado al Modulador (SDS) a cualquier hora.

    La Notificacin de visita deben informarse a Modulacin de la SDS al telfono fijo:3649665- o al celular: 301- 241 08 32 en el horario de 07:00 a.m. a 05:00 p.m.

    La Notificacin de Potenciales Donantes en Seguimiento en el Horario de 05:00

    p.m. a 07:00 a.m. y de fines de semana, aplica el cuadro de turno de rescate delos componentes anatmicos.

    Todo potencial donante con Criterios de Diagnostico de Muerte Enceflica duranteel transcurso de la visita, debe ser entregado al Mdico Coordinador Operativo deturno de rescate de rin de forma presencial, articulado con el profesional con elprofesional de la IPS generadora y notificado a Modulacin SDS.

    Cuando exista notificacin de una alerta por parte de la IPS Generadora, o entregade turno entre los profesionales responsables para tal efecto; el tiempo mximo derespuesta corresponde a 02 horas en caso de ser en la ciudad de Bogot. En elcaso de ser fuera de Bogot se mediar dependiendo de las condiciones logsticas

    y con la salvedad que debe existir comunicacin permanente con la persona queha realizado la notificacin respectiva.

    Una vez se responda a las alertas y/o se obtenga donacin efectiva existircomunicacin permanente con la SDS (Modulacin) .

    La valoracin del potencial donante notificado alertadose definir de acuerdo alos Turnos asignados para la Gestin Operativa de la Donacin.

    Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin:Se define como la asignacin del recursohumano que debe realizar valoracin del potencial donante de rganos y/o tejidosnotificado por la Institucin Hospitalaria. Este recurso humano corresponde al profesionalcontratado por la IPS Trasplantadora de rganos y por el Banco de Tejidos inscrito antela SDS, sede de la Coordinacin Regional N.1.

    Los Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin se realizacin de la siguiente manerasegn los escenarios a continuacin:

    Turnos de Gestin Operativa de la Donacin en Bogot:

    Notificacin de Potenciales donantes de rganos y tejidos:

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    1. Generado en una IPS trasplantadora la gestin operativa la realiza el personalcontratado por la misma IPS, independientemente del horario o el da de lasemana.

    2. Generado en una IPS pblica y/o privada no trasplandora de rganos, el personalcontratado que desarrollara la gestin operativa ser:- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos.

    el que se encuentre asignado a la zona en donde se gener la alerta.- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: ser el que se

    encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Rin enBogot previamente establecido y socializados.

    Notificacin de Potenciales donantes de rganos:

    3. Generado en una IPS trasplantadora la gestin operativa la realiza el personalcontratado por la misma IPS, independientemente del horario o el da de lasemana.

    4. Generado en una IPS pblica y/o privada no trasplandora de rganos, el personalcontratado que desarrollara la gestin operativa ser:- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos.

    el que se encuentre asignado a la zona en donde se gener la alerta.- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: ser el que se

    encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Rin enBogot previamente establecido y socializados.

    Notificacin de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria):

    5. Generado en una IPS trasplantadora la gestin operativa la realiza el personalcontratado por la misma IPS, independientemente del horario o el da de lasemana.

    6. Generado en una IPS generadora (pblica y privada) de Bogot el personalcontratado que desarrollara la gestin operativa ser:- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos.

    el que se encuentre de asignado a la zona en donde se gener la alerta;independientemente del tejido que se pueda obtener o si existencontraindicaciones en otro tejido.

    - Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: ser el que seencuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Corneas;independientemente del tejido que se pueda obtener o si existencontraindicaciones en otro tejido.

    Nota 1: En la modalidad 2 y 3 . Gestin Operativa de la Donacin medianteCoordinacin Hospitalaria y Mixta: Se tendr en cuenta lo definido en estasmodalidades.

    Turnos de Gestin Operativa de la Donacin Fuera de Bogot:

    Gestin Operativa en Tolima: (Ibagu)

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    Notificacin de Potenciales donantes de rganos y tejidos:1. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pblica y/oprivada no trasplandora de rganos la gestin operativa la realiza el personalcontratado por la IPS Trasplantadora de Ibagu, independientemente delhorario o el da de la semana.

    Notificacin de Potenciales donantes de rganos:2. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pblica y/o

    privada no trasplandora de rganos la gestin operativa la realiza el personalcontra