Linfoma No-Hodgkin (LNH)©lulas pequeñas no hendidas). Sin embargo, aún no ha sido establecido si solo la infección por

Linfoma No-Hodgkin (LNH)

Módulo 13 - Documento 6

Autoras: Ayda G. NambayErin Gafford, EstudChildren’s ResearcUniversidad Union

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Los linfomas no-Hodgkin ((A – 1) sistema inmune. Lmenores de 15 años de eda

En África, los linfomas, incun 50% de todos los cáncerfrecuencias inmunohistológinfantil es generalmente exde duplicación.

El LNH es raro en niños mcon pico entre los 7 y 11 añdesconocida, los investigadúnico progenitor dañado quque se disemina de forma a

Los LNH son categorizadohendidas, linfoblásticos y c

Factores de Riesgo

Aunque la causa del LNH s(relación masculino/femen(A – 3) síndromes subyacenataxia-telangiectasia, y enf

Existe también una relacióncélulas pequeñas no hendidEBV predispone o es un co

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an, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospitaliante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Judeh Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,

Bassem Razzouk, MD, St. Jude Children’s Research Hospitalure4Kids: 25 de Julio 2008

LNH) son un grupo diverso de neoplasias malignas de las células delos linfomas malignos son el tercer cáncer más común en niñosd, y representan alrededor de 60% de todos los linfomas.

luyendo el de Burkitt (asociado al virus de Epstein Barr), representaes infantiles. Los LNH del niño y del adulto difieren en susicas, conductas de crecimiento y formas de presentación. El LNH

tra-ganglionar, agresivo y con alta tasa de crecimiento y corto tiempo

enores de 2 años, pero la incidencia aumenta a lo largo de la infancia,os de edad. Aunque la etiología de los LNH es en gran parteores creen que las células malignas son proliferaciones clonales de une proviene de un precursor linfocitario en la médula ósea y el timo yleatoria, difusa, impredecible y agresiva.

s por (A – 2) 3 tipos histológicos principales: células pequeñas noélulas grandes.

ea desconocida, la incidencia está asociada al género masculinoino 3:1), raza caucásica (2:1 blanco/no blanco), compromiso inmune ytes tales como los síndromes de Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi,

ermedades linfoproliferativas relacionadas al cromosoma X.

entre el Virus de Epstein Barr (EBV) y el Linfoma de Burkitt (tipoas). Sin embargo, aún no ha sido establecido si solo la infección pormponente esencial en la patogénesis del linfoma.



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Síntomas y Signos Clínicos:

Aunque los signos y síntomas de presentación del LNH a menudo sean similares a los síntomasde las enfermedades infantiles comunes, la malignidad se vuelve evidente por el crecimientorápido del tumor. A menudo los síntomas se relacionan a la (A – 4) localización del tumorprimario.

Linfoma Abdominal (35%)La mayoría son células pequeñas no hendidas, Burkitt o no BurkittDolor abdominal que puede remedar apendicitis o invaginación intestinalPresencia de masa palpableNáuseas, vómitos, cambios en los hábitos intestinalesAscitis y distensión abdominal asociada a enfermedad peritoneal masiva,

difusaSon comunes las metástasis en médula ósea y SNC

Cabeza y cuello (13%)Crecimiento rápido de los ganglios linfáticos cervicalesCompromiso del anillo de Waldeyer, congestión nasal, agrandamiento

de las amígdalas con trastornos deglutorios, otalgia o pérdida de laaudición

Compromiso patente del SNC con signos y síntomas de aumento de lapresión intracraneal, cefalea, N & V, dificultades visuales,debilidad/parálisis muscular, parálisis de nervios craneales

Mediastino (26%)Generalmente linfoma linfoblástico de células T; la presentación puede ser

una emergencia médica; a menudo ocurre en adolescentes varonesSuele asociarse con obstrucción de la vena cava

Vena cava superior: edema de cuello, cara y miembros superioresVena cava inferior: edema distal dependiente, hipertensión

Compromiso pericárdico incluyendo derrame pericárdico y taponamientocardíaco

Síntomas respiratorios que incluyen malestar general, tos, sibilancias,estridor, falta de aire que progresa a distress e insuficiencia,derrame pleural con dolor torácico

Rápida diseminación a médula ósea, SNC y gónadas

Otros sitios extra-ganglionaresPrimario de SNC (raro) se ve más en niños con síndromes de

inmunodeficiencia hereditaria o adquirida; cefalea, vómitos,irritabilidad, papiledema, parálisis de nervios craneales

Piel afectada suele ser el cuero cabelludo, mostrando grandes masasdescoloridasHuesos afectados causan dolor óseo y masas en tejidos blandos que

remedan los tumores óseos



Proceso Diagnóstico:

Historia completa de la enfermedad: dolor, fatiga, infección, sangrado, síntomasneurológicos; revisión de los potenciales factores predisponentes.

Examen físico: buscar palidez, petequias, signos de infección, erupciones de piel,linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, síntomas neurológicos, otras masas

Biopsia quirúrgica para histología, morfología, citogenética, inmunofenotipo,estudios moleculares y enzimáticos titulares.

Aspirado y biopsia de médula ósea para diferenciar de LLA (>25% de blastossugiere diagnóstico de leucemia)

Análisis de laboratorio:Hemograma con recuento diferencial, recuento reticulocitarioEstudios de función hepáticaPanel hepático y renal incluyendo lactato deshidrogenadaAnálisis de orina, electrolitos, antígenos (alfa-feto proteina, CA 125) para

descartar otros diagnósticos Análisis de laboratorio de otros fluidos corporales (cefalorraquídeo, pericárdico y

pleural, cuando indicados) Indicación según sitio

Rx tórax, TAC y ecografía para masa mediastinalRMN o TAC para lesiones de cabeza, cuello o SNCEcografía o TAC abdominal para hígado, bazo, riñón, abdomen y pelvisCentellograma con galio o PET para evaluar metástasis óseas

(A – 5) Estadificación para determinar la extensión de la enfermedad paraplanificar el tratamiento; describe el tumor, el sitio primario y los sitios dediseminación o metástasis. (Hockenberry-Eaton, 1998)

Indicadores Pronósticos:Los factores asociados con buen pronóstico incluyen los estadíos I y II con tumoresprimarios de cabeza y cuello, ganglios linfáticos periféricos y tracto gastro intestinal

Los factores asociados con pobre pronóstico incluyen:Remisión incompleta luego de 2 meses de iniciado el tratamientoGran masa tumoral (tumores bulky)Deshidrogenasa láctica (DHL) > 1000mg/mlEstadío III y IV con compromiso de médula ósea y SNCRetraso en el tratamientoRecaída



Tratamiento:

Idealmente, la quimioterapia debe ser iniciada inmediatamente luego del diagnóstico. En lamayoría de los pacientes debe darse atención a la corrección de las (A – 6) complicacionescausadas por el LNH, tales como la obstrucción de la vía aérea, alteraciones electrolíticassecundarias al síndrome de lisis tumoral y la obstrucción intestinal.

La (A – 7) quimioterapia es el tratamiento primario para el LNH debido a que las tasas detiempo de duplicación característicamente altas del linfoma las hace muy sensibles a estasdrogas.

La estadificación y la identificación de los subtipos de LNH ha permitido el desarrollo deregímenes de quimioterapia específicos para cada tipo de tumor. Niños con tumores de células Bson generalmente tratados con terapia intensiva, repetitiva y de corta duración; niños contumores de células T son tratados por 18 a 24 meses con quimioterapia similar a la de pacientescon LLA. El refinamiento de los regímenes quimioterápeuticos con múltiples agentes haincrementado la sobrevida global a más del 80%. A la fecha, todos los protocolos de linfoma dealto grado incorporan terapia dirigida al SNC (profilaxis del SNC), la cual suele darse de formaintratecal.

Comúnmente la radioterapia es utilizada adjuntamente con otras modalidades terapéuticas parareducir los tumores bulky, maximizar las tasas de respuesta y consolidar la enfermedad localantes o después del transplante de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes conenfermedad recurrente. La radioterapia reduce la carga tumoral, aliviando los síntomasproducidos por la enfermedad como la obstrucción de la vía aérea en los casos de síndrome devena cava superior y de obstrucción intestinal y espinal. También se utiliza para controlar eldolor o el efecto de masa.

Pacientes con LNH requieren cirugía al diagnóstico o para tratar emergencias abdominales comola invaginación intestinal y el sangrado. Cuando se combina la cirugía con quimioterapia yradioterapia los pacientes pueden correr riesgo de curación tardía y complicaciones asociadascomo infecciones y desarrollo de fístulas.

Es necesario evaluar a los pacientes en relación a síntomas asociados con el resultadoterapéutico, como presencia de compromiso de médula ósea y del sistema nervioso central yalteraciones bioquímicas como la hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral. Esto requiereatención inmediata para estabilizar al paciente antes de la quimioterapia, previniendo de estamanera posteriores riesgos para el paciente. Las complicaciones del tratamiento incluyensíndrome de lisis asociado a tumores bulky y alta mortalidad celular.

Recaída:

Las recaídas en los niños con LNH están asociadas con alta mortalidad. Estos pacientesrequieren quimioterapia de alta dosis seguida por rescate de la mielotoxicidad con TCPHalogenéico o autólogo.



Síndrome Linfoproliferativo Postransplante (Linfoma Linfoproliferativo; SLPP)

El SLPP es un tipo de linfoma asociado con drogas inmunosupresoras utilizadas para prevenir elrechazo de los órganos sólidos transplantados tales como corazón, riñones, hígado y pulmones.En los pacientes transplantados con órganos sólidos, el agrandamiento ganglionar o la presenciade una masa generalmente se trata reduciendo la dosis de las drogas inmunosupresoras. Laquimioterapia se utiliza si la reducción de la dosis no tiene éxito. El objetivo del tratamiento esdestruir el linfoma, manteniendo el órgano sólido viable.

Direcciones Futuras:

Aunque el tratamiento del Linfoma No Hodgkin sea bastante exitoso, aun permanecen variosdesafíos. Un objetivo importante es reducir la morbilidad del tratamiento manteniendo el éxito delos protocolos actuales. Estudios actuales incluyen modificaciones del tratamiento de soporteutilizando factores estimulantes de colonias, el uso de nuevos agentes quimioterápeuticos y eluso de terapias dirigidas (terapia antisentido, modificadores de la respuesta biológica). El uso delas técnicas de PCR para detectar enfermedad residual mínima ayudarán a planificar tratamientosindividuales de forma más eficaz.



Enlaces útiles en la WebNota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario.

Centro de Recursos de Oncología Pediátricahttp://www.acor.org/ped-onc/diseases/lymph.html

Lymphomation.orghttp://www.lymphomation.org/aboutNHL.htm

Red de Información en Linfomahttp://www.lymphomainfo.net/childhood/nhl-treatment.html

Genentech, Inc, San Francisco Sur, CAhttp://www.gene.com/gene/products/education/oncology/non-hodgkins-facts.html

Seminarios relacionados en www.cure4kids.orgNota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario.

Seminario #394 Linfoma No HodgkinJohn Sandlund, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/394

Seminario #105 Linfoma Hepatoesplénico de Células TMartin Andreansky, MD, PhD, Beth McCarville, MD, Frederick G. Behm, MD and Bassem Razzouk, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/105

Seminario #313 Linfomas ALK positivosAaron Weiss, DO, Stephan W. Morris, MD and Martha Brackin, PhDhttp://www.cure4kids.org/seminar/313

Seminario #214 Linfoma No HodgkinJohn Sandlund, MD and Stephan W. Morris, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/214

Seminario #279 Linfoma No Hodgkin (LNH) Pediátrico: Una ActualizaciónBassem Razzouk, MDhttp://www.cure4kids.org/ums/seminar/279

Seminario #684 Estrategias para el Tratamiento de la Insuficiencia Renal Inducida por Metotrexatoen Pacientes con Linfoma de Células Grandes Anaplásico RecaídoChie-Schin Shih, MD, Jennifer Pauley, MD and Deborah Jones, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/684

Seminario #239 Linfoma de Células GrandesLeo Hamilton, MD, Beth McCarville, MD and Mihaela Onciu, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/239

http://www.acor.org/ped-onc/diseases/lymph.html

http://www.lymphomation.org/aboutNHL.htm

http://www.lymphomainfo.net/childhood/nhl-treatment.html

http://www.gene.com/gene/products/education/oncology/non-hodgkins-facts.html

http://www.cure4kids.org/

http://www.cure4kids.org/seminar/394









http://www.cure4kids.org/ums/seminar/279

http://www.cure4kids.org/ums/seminar/279








Apéndice:

A – 1 EL SISTEMA INMUNE: CANCER Y LINFOMA NO HODGKIN

La Fundación para la Investigación de Linfomas, New York, New Yorkwww.lymphoma.org/site/ pp.asp?c=bfIKIVMIG&b=189831

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http://www.lymphoma.org/site/pp.asp?c=bfIKIVMIG&b=189831



A – 2 Categorías/Características del Linfoma No Hodgkin Infantil

Histología/Características

HallazgosInmunológicos

AlteracionesCromosómicas

Sitios deCompromiso

Células pequeñas no hendidas/incluye los subtipos Burkitt y noBurkitt, expresa antígenosespecíficos de superficie decélulas B

Burkitt –Endémico (Africano)

Esporádico

Célula B

Asociación conEBV (95%)No secreción IgM

Asociación conEBV (15%)Secreción de IgM

8q24

Cadena arribadel c-myc

Dentro delc-myc

Abdomen (90%)Mediastino

Mandíbula, abdomen,órbita, sitios para-espinales

Abdomen, médulaósea

Linfoblástico/células linfoidesinmaduras (origen T); difiere dela LLA por el porcentaje deblastos en médula ósea (<25%)

Célula T 14q11.27q34

MediastinoTorácicoGanglios periféricosMédula ósea

Células Grandes 1/3 B Células1/3 Células T1/3 Indeterminado

T(2;5)(p23;q35)

Ganglios periféricosPielPulmónHuesoCerebro

Adaptado de Hussong, MR Linfoma No Hodgkin. En Baggott. Et al (Cuidados de Enfermería de Niños y Adolescentes con Cáncer, 2001 WBSaunders

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A – 3 Inmunodeficiencias Asociadas con LNH

Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una inmunodeficiencia combinada rara, de herenciarecesiva ligada al cromosoma X, causada por defectos parciales en los linfocitos T y B. El SWAsuele expresarse plenamente en varones y se caracteriza por trombocitopenia, piel escamosa ypruriginosa y rash (eczema).

Ataxia-telangiectasia (A-T) es una enfermedad compleja, multisistémica, autosómica-recesiva,caracterizada por el deterioro neurológico progresivo, ataxia cerebelosa, inmunodeficienciavariable con susceptibilidad a las infecciones sinopulmonares, maduración de órganos deficiente,hipersensibilidad a los rayos X, telangiectasias oculares y cutáneas, y predisposición aenfermedades malignas.

Epstein-Barr Virus (EBV) es el herpesvirus que causa la mononucleosis infecciosa y tambiénse asocia a varios tipos de cáncer en seres humanos. Es un virus generalizado, que infecta a ungran porcentaje de la población tanto en países de bajos recursos como en los industrializados.Las infecciones latentes por EBV suelen asociarse con SIDA y linfomas en pacientesinmunocomprometidos.

Síndrome de Chediak-Higashi (CHS) es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva,causada por la mutación del gene CHS 1. Esto resulta en infección crónica, pérdida depigmentación de la piel y los ojos (albinismo oculocutáneo – pelo claro; rubio o plateado, confotofobia e iris transluciente), enfermedad neurológica y muerte temprana.

Síndrome Linfoproliferativo Ligado al X (XLP) es una inmunodeficiencia rara, hereditaria,expresada plenamente en varones y caracterizada por una respuesta severa, potencialmente fatal,a las infecciones por EBV (mononucleosis infecciosa). Aproximadamente un tercio de lospacientes desarrolla linfoma, generalmente de histología no-Hodgkin de células B, aunque loslinfomas de células T también hayan sido reportados. Más raramente pueden asociarse a anemiaaplásica o un síndrome linfoproliferativo más benigno.

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Presentaciones Clínicas:

A – 4 Sitios extra-ganglionares de LNH

Tomado de CancerHelp UK, el sitio web de información al paciente del Cancer Research UK:www.cancerhelp.org.ukhttp://www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/exnodal.gifUn paciente de cada 3 con LNH tiene linfoma en un órgano fuera del sistema linfático

Linfoma de Burkitt Africano con tumor óseo mandibular como sitio primario

Cortesía de Scott Howard, MD, St. Jude Children’s Research Hospital

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http://www.cancerhelp.org.uk/

http://www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/exnodal.gif



A – 5 Sistema de Estadificación de LNH (St. Jude Children’s Research Hospital)

Estadío CriterioEstadío I Tumor único (extra-nodal) o área anatómica única (nodal) con exclusión del

mediastino o el abdomen

Estadío II Tumor único (extra-nodal) con compromiso del ganglio regionalDos o más áreas nodales en el mismo lado del diafragmaDos tumores únicos (extra-nodales) con o sin compromiso de los gangliosregionales en el mismo lado del diafragmaTumor primario del tracto gastrointestinal, usualmente en el área iliocecal,con o sin compromiso solo de los ganglios mesentéricos asociados.

(la enfermedad se limita al segmento intestinal, con o sin los ganglios mesentéricosasociados únicamente; el tumor primario es totalmente resecable )

Estadío III Dos tumores únicos (extra-nodal) en lados opuestos del diafragmaDos o más áreas nodales por encima y debajo del diafragmaTodos los tumores primarios intratorácicos (mediastinal, pleural y tímico)Toda enfermedad intra-abdominal primaria extensiva* (típicamente se extiendea las áreas para-aórtica y retroperitoneal como implantes y placas en el mesenterio operitoneo o como infiltración directa de las estructuras adyacentes al tumor primario. Puedehaber ascitis, y la resección completa del tumor no es posible).Todos los tumores para-espinales o epidurales, más allá de otros sitiostumorales.

Estadío IV Cualquiera de los anteriores con compromiso del SNC o médula ósea (si estápresente el compromiso de la médula ósea, el número de células anormales debe ser el 25%o menos en un aspirado de médula por lo demás normal).

Hussong, MR Linfomano Hodgkin en Baggott, et.al. Cuidados de Enfermería en Niños y Adolescentes con Cáncer, WB Saunders Co.,Philadelphia, PA.

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A – 6 Complicaciones y posibles Complicaciones que Requieren Atención Inmediata:

Linfoma Linfoblástico:Gran Masa Mediastinal

Obstrucción de la vía aérea; compromiso respiratorioProblemas relacionados a colocación de vías centralesComplicaciones relacionadas a la anestesia general (sedación)

Problemas CardíacosTaponamientoArritmias secundarias a síndrome de lisis tumoral

Derrame PleuralDistress respiratorioCompromiso respiratorio

Síndrome de Vena Cava SuperiorAumento de la Presión Intracraneal (API)

Cefalea,Náusea/vómitos,Dificultades visuales como diplopía; parálisis

Linfoma de Células Grandes y de Células Pequeñas No HendidasComplicaciones Gastrointestinales

Obstrucción Intestinal – distensión, dolorSangrado – hipotensión, shock, colapso CVPerforación intestinal – peritonitis, abdomen agudo

Hiperuricemia y síndrome de lisis tumoral agudaInsuficiencia renal agudaHiperkalemia – arritmia

Obstrucción de vena cava inferior y tromboembolismo venosoDolor torácico, picos de temperatura, dificultad respiratoriaComplicaciones neurológicas – paraplejía, API

Otras Complicaciones ComunesTrombocitopenia – sangrado, hematomasNeutropenia – fiebre, infeccionesAlteraciones bioquímicas y metabólicas

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A – 7 Quimioterapia

Clasificación Estadío Quimioterapia Terapia SNC RadioterapiaLinfoma de CélulasPequeñas No Hendidas(LCPNH)

I, II

III, IV

(A-COP o COMP)CiclofosfamidaPrednisonaVincristinaMetotrexato oDoxorrubicina(antraciclínico)

Metotrexato altas dosisIfosfamidaEtopósidoCitarabina altas dosis

Primarios decabeza y cuello

Si

Sin beneficio

LNH linfoblástico I, II, III,IV

Se da en 3 fases:Inducción

PrednisonaDaunorrubicinaVincristinaMetotrexatoCiclofosfamida

ConsolidaciónTioguaninaAsparaginasaAra-CBCNUMetotrexato

MantenimientoTioguaninaHidroxiureaMetotrexatoAra-CCiclofosfamidaDaunorrubicinaBCNUVincristina

SiMTX IT

MTX IT

MTX IT

Sin beneficioen enfermedadlocalizada

Linfoma de CélulasGrandes (LCG)LCG AnaplásicoLinfoma de Células B

I, II, III,IV

Similar a los protocolosSNCC (ACOP/COMP,APO)

MTX y/oAra-C IT

Sin beneficio

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Agradecimientos:

Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research HospitalErin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. JudeChildren’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,Universidad Union

Contenido Revisado por: Bassem Razzouk, MD, St. Jude Children’s Research HospitalTraducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, ArgentinaEditado por: Monika Metzger, MD, St. Jude Children’s Research HospitalFecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008

Cure4Kids.orgPrograma de Alcance InternacionalSt. Jude Children's Research Hospital332 N. Lauderdale St.Memphis, TN 38105-2794

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