L'initiative de financement transitoire des hôpitaux ontariens: aperçu et évaluation

FORUM WintedHiver 1991

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En I989 itait lance‘e l’initiative de financement transitoire des hdpitam, qui incorpore des mesures de groupements de cas dans le micanisme de financement hospitalier. Cette initiative marque le de‘but d u n principe nouveau, plus objectif, pour calculer le financement des h6pitaux. Am premiers stades, la croissance progressive et les ajustements d’ affectations inter-hospitalidres sont apporte‘s aux budgets globaux. Nous de‘crivons au document le lancement de l’initiative et les formules de financement issues de la premidre phase. Nous abordons ensuite la question des effets incitatifs et, puisque c’est une initiative en e‘volution ou transitoire, nous formulons des observations sur plusieurs questions konomiques qui de‘coulent de cette nouvelle tentative.

L’initiative de financement transitoire des h6pitaux ontariens : apergu et evaluation

par J.R. Lave, P. Jacobs et F . Markel

epuis 1969, le gouvernement ontarien finance les hbpitaux dans le cadre d’un budget global. Cette mC- thode de paiement a CtB accueillie avec des rkserves. D’une part, on lui attribue l’endiguement des coots D hospitaliers dans un milieu technologique qui favorise leur inflation. D’autre part, on a critiquC cette mC-

thode puce qu’elle a cause une attribution inequitable des ressources entre les hbpitaux et ntglig6 de fournir des encouragements tangibles B l’optimisation des ressources hospitalikres.’ Etant donne ces critiques, le ministhre de la Sante de 1’Ontario (MSO), en collaboration avec les services hospitaliers, a amorcC une initiative de financement transitoire pour mettre en euvre un mode de paiements aux h6pitaux qui est ccaussi juste et Quitable que possible?,, La dCtermination du budget d’un hbpital en fonction du type de malades trait& est devenue une composante essentielle du nouveau systkme de financement.

L’initiative de financement transitoire a dCjh port6 fruit, et le processus budgCtaire a CtC modifiC en profondeur B la fin de 1989. MQme si de nombreux dCtails sont appelCs B changer, les premihres dkisions ont Ctabli la structure fondamentale du nouveau systkme. Parce qu’elle est nouvelle et par definition evolutive, l’initiative ne pour- ra Qtre 6valu& avant quelque temps. I1 importe nCanmoins que ce s y s ~ m e de financement soit soumis h une analyse de son incidence probable sur les objectifs des politiques de sang. Dans cet article, nous procCdons B une telle tvaluation, en accordant une attention particulikre B la conception du nouveau systkme et des encouragements qu’il va sans doute crkr.

Dans la section suivante de l’article, nous presentons un bref aperp du prk6dent systkme de budget global et du type de probEmes qui ont donnC lieu h l’initiative de financement transitoire. Nous prksentons ensuite une dis- cussion abr6gCe des changements apportes h l’tlaboration des budgets hospitaliers, en accordant une attention particulihre B la Phase 1 de l’initiative. Nous poursuivons par une analyse de l’incidence probable du nouveau systhme sur certains objectifs des politiques de santC et nous prksentons enfin certaines recommandations en vue d’amCliorer le systhme.

WintedHiver 1991 FORUM

Le syst6me de budget global En 1959, lorsque le programme d’assurance-maladie a CtC

mis en oeuvre pour la premikre fois en Ontario, le MSO a entre- pris une importante etude dCtaillCe du budget de chaque hbpital, en cons&uence de quoi il a attribuC des fonds. Bien que ce systbme budgetaire ait sCrieusement restreint la souplesse admi- nistrative, il a Ct6 accompagnC d’une actualisation significative des coQts et on l’a remplac6 par un budget global en 1969. Les budgets globaux sont attribuis par le MSO, et ils sont conpis pour tenir compte des coots d’exploitation (les immobilisations et l’enseignement medical sup6rieur sont finances par d’autres mCthodes). Le point de depart pour Ctablir le budget global d’un hbpital Ctait le niveau de financement de 1’annCe pr6cC- dente.3 Le systeme a ensuite Cvolu6 de telle sorte que, vers la fin des ann&s 1980, le niveau de financement augmentait chaque ann6e pour tenir compte de quatre domaines d’augmentations dCsign&s : l’inflation, la croissance, les services nouveaux et Clargis et la reanimation. Trois domaines (inflation, croissance et reanimation) d’augmentations design& Ctaient mCcanistes et les mCmes formules Ctaient applicables B tous les hbpitaux, alors que l’autre domaine (services nouveaux et Clargis) a fait l’objet de nCgociations entre chaque hbpital et le MSO.

Inflation Le MSO a augment6 le financement des hbpitaux dans une

proportion dkterrnin& par le trCsorier provincial afin d’indem- niser les hdpitaux pour les augmentations de prix de leurs biens et services. En thbrie, avec la correction pour inflation, un hbpital pourrait assurer le mCme niveau de services que l’annk prkdente.

Croissance Le financement d’un h6pitaI augmentait si le volume des ser-

vices fournis avait augment6 au cours de l’annCe prkdente. Avant 1989, la croissance des services Chit determink en me- surant l’augmentation du nombre de jours-malades Cquivalents fournis par un hbpital. Pour determiner le nombre de jours-malades Cquivalents, on jugeait que les visites d’urgence et de consultation externe ttaient Cgales un tiers d’une journk d‘hospitalisation, et on considerait qu’une visite mCdi- cale et de chirurgie de jour reprksentait deux jours-malades. L’h6pital recevait ensuite une majoration Cgale B l’augmentation en pourcentage des jours-malades Cquivalents; cette majoration Ctait toutefois limitke B 2 % de son financement.

Programmes nouveaux et elargis Si un h6pital voulait ajouter un nouveau programme ou en

Clargir un ancien, il devait obtenir la permission du MSO. Les immobilisations du nouveau programme pouvaient provenir de

campagnes de financement, avec des fonds du MSO ou les deux, et les coQts d’exploitation relies aux nouveaux programmes pouvaient faire partie du budget, mais avec l’approbation du MSO seulement. Le budget des nouveaux programmes approuvCs Ctait fix6 par integration proportionnelle; par la suite, les coots d’exploitation connexes Ctaient versCs au budget debase de l’hbpital.

Rkanimation Certains nouveaux programmes et services @. ex., les unids

neonatales de soins intensifs, les stimulateurs cardiaques, la chi- miotherapie) Ctaient classCs parmi les programmes de rianima- tion. Les augmentations de coots reliks B de tels programmes ttaient financtes sCpar6ment.

En 1988,92 % de l’enveloppe budgCtaire des hdpitaux en provenance du MSO Ctait reprksentk par son solde d’ouver- ture (le financement de 1’annCe prkdente), 6,3 % par les augmentations designks et 1,8 % par d’autres ClCments. Des 6,3 % d’augmentations designks, la correction pour inflation representait 59 % de l’augmentation totale, le financement des nouveaux programmes en constituait 23,3 %, le financemznt de la croissance huivalait B 14,2 % et celui de la rCanimation B 3,5 %. Ce systbme de financement a rCussi B endiguer les coats dans une pCriode de changement technologique rapide.41~ I1 a cependant suscite de nombreuses critiques.

En premier lieu, la formule a CtC qualifik d’inQuitable.6 Lorsqu’on a adopt6 le syskme de budget global en 1969, le budget courant de chaque hbpital Ctait consid6rC comme son budget de base. Depuis lors, les mCmes formules d’inflation et de croissance sont appliquks B tous les hdpitaux. I1 n’y a cependant aucune raison de croire que les niveaux budgetakes de 1969 sont appropri6s. I\ l’origine, les hbpitaux avaient des budgets trks differents en partie selon la richesse de la collectivit.6, la gCnCrositt de celle-ci B leur endroit et leur capacit6 de nego- cier avec le MSO au debut de la pbriode budgktaire.

En deuxikme lieu, les hbpitaux deficitaim pouvaient deman- der un secours budgetaire au MSO. Bien que la politique offi- cielle du MSO Ctait le non-financement des deficits, certains hbpitaux ont rkussi B obtenir des fonds suppl6mentakes. Des in- quietudes ont CtC exprirnks selon lesquelles la politique du MSO Ctait contradictoire par rapport au financement des deficits.

En troisikme lieu, la formule de croissance n’a pas encouragk l’optimisation des soins parce qu’elle ne comportait aucune in- citation financibre pour qu’un hbpital rkluise le sCjour ou la liste d’attente. En rCalit6, un hbpital qui maintenait son taux d’occupation mais accroissait ses admissions et diminuait son sCjour aurait obtenu des augmentations minimes de son budget au moyen de la formule de croissance. Parce qu’une telle trans- formation accroitrait significativement la demande en


ressources hospitalikres, elle se solderait par une dCtCrioration de la situation financibre de I’h8pital. Bien que la formule de croissance soit censCe fournir des incitations pour encourager les activitCs de consultation externe de preference aux activitts hospitalibres, cela est plutbt difficile a determiner. En effet, il en irait du coiit des soins de consultation externe par comparai- son avec les revenus implicites relics B de tels soins comme l’indiquent leurs facteurs d’ equivalence jours-malades. Depuis peu, on accorde davantage d’importance B ce compromis entre la croissance des soins hospitaliers et celle des soins de consultation exteme.

En quatribme lieu, la formule de croissance ne tenait pas compte de 1’Cvolution des caractCristiques de la population hospitalisk depuis quelque temps. A I’exception des fonds affec- tCs aux nouveaux programmes, le budget des hbpitaux ne pouvait &tre ajust6 afin de modifier le melange des cas dans les Ctablissemen ts.

En cinquibme lieu, une certaine contradiction existait dans la manibre dont les fonds Ctaient atmbuCs aux hbpitaux pour absorber les coiits accrus des programmes de reanimation et les dkpenses d’exploitation des programmes nouveaux et Clargis. Ces domaines d’augmentations dCsignCes n’6tant pas assujettis B des formules, le MSO avait un meilleur espace de manaeuvre. Aussi, les h6pitaux n’ont pas toujours attendu d’obtenir la permission du MSO avant d’Clargir leurs services ou d’en ajouter de nouveaux; par consCquent, ils ont dii en absorber le coGt dans le cadre de leurs budgets globaux.

Enfin, la formule de croissance n’Ctait pas toujours assez sensible aux diffkrences de croissance des populations dans 1es col- 1ectivitCs ou aux pr6fCrences des malades dans les divers hbpitaux. La limite de croissance de 2 % Ctait le maximum qu’un hbpital puisse recevoir, sans Cgard a la demande pour ses services.

En 1988, l’importance de ces problbmes Ctait souli n k dans un rapport de 1’Ontario Hospital Association (OHA) qui rCsu- mait les constatations de certains consultants qui ont men6 des Ctudes opCrationnelles dans 22 h6pitaux qui Cprouvaient des difficult& financibres. Bien que les consultants aient identifie plusieurs mesures que les hbpitaux auraient pu adopter pour as- sainir leur situation financibre, ils ont conch que de nombreuses raisons pour lesquelles les hbpitaux Ctaient en difficult6 khappaient B leur contrble. M&me s’il y aura toujours certains d6saccords au sujet de ccce qui Cchappe au contrble des hbpitauxn @. ex., les changements technologiques en mdecine sont identifiCs comme un de ces facteurs) les h6pi- taux contrhlent nhnmoins leurs achats; en 1988, on s’entendait pour dire que les problbmes poses par les mCthodes de budget global Ctaient endCmiques et qu’il fallait y apporter des changements.

. B .

Par consixpent, le MSO a mis en m v r e une initiative de financement transitoire-pour Cvaluer et modifier le systkme budgttaire des h6pitaux. Un comitC directeur form6 de cadres supkrieurs du MSO, de I’OHA, du Conseil ontarien des hbpitaux d’enseignement (COHE) et des hbpitaux B titre individuel, a CtC Ctabli en octobre 1988 pour Claborer des propositions qui seront soumises au ministre de la SantC. Plusieurs cornitis de travail ont CtC crCCs, notamment un comitC de croissance, un comite d’CquitC du financement, un comit6 des groupes de pairs et un comitC sur les coiits par cas. De plus, le MSO a mis sur pied un fonds d’encouragement de 10 millions de dollars pour financer des projets particuliers dans les hbpitaux qui favorisent l’optimisation des soins.

Le syst6me de financement transitoire de 1’Ontario

Dans le cadre de l’initiative de financement transitoire, les ressources que le MSO accepte d’attribuer au secteur hospitalier ne font l’objet d’aucune augmentation (a quelques excep- tions prks), mais les modes de financement sont modifies pour que le budget soit plus sensible aux types de malades trait& par divers hbpitaux et pour mettre en euvre le principe selon le- quet les hbpitaux qui traitent des malades semblables devraient avoir des ressources comparables. Ces changemenrs sont appor- tCs en modifiant la formule de croissance et en crCant un fonds de capitaux pour augmenter les budgets des hbpitaux dont le financement est inhuitable selon la nouvelle formule. (Cer- taines des ressources affectCes au fonds d’action sont mention- n k s pour reprtsenter l’argent frais dans le systkme bien que l’on ait aussi prCtendu qu’une partie de cette somme est detour- n k vers d’autres utilisations.) Pour apporter ces changements, le ComitC directeur a dQ trouver un moyen de mesurer le mC- lange de cas dans les h6pitaux en Claborant des crcas pondCrCs>>.

Pour mesurer le melange de cas dans chaque hbpital, le ComitC directeur a dO faire une catCgorisation des sorties dans les h6pitaux et ensuite estimer le coiit relatif du traitement des malades dans chaque catkgorie. La premikre Ctape de ce processus Ctait plut6t facile. Le Hospital Medical Records Institute (HMRI) a dCji ClaborC un systbme de classification des mC- langes de cas-une mCthode de classement des cas qui modifie le systbme de classification des groupes de diagnostic connexe (GDC)8 pour tenir compte des divers syst&mes de codage au Canada et aux Etats-Unis? Le systbme de classification ainsi crCC est qualifiC de GMC (groupes mixtes de cas). En gCnCral, dans le systttme d’origine, les GMC correspondaient aux GDC.

La deuxibme Ctape du processus consistait B determiner un ensemble de poids-coiits relatifs pour chaque GMC. I1 n’y avait toutefois aucun systbme de donnCes en Ontario qui permettait aux analystes de crCer des poids-coiits au moyen des donnks


canadiennes, et les groupes de travail ont d2 chercher ailleurs. Les donnCes sur les coats en fonction de la gravitC de la maladie dans 1’Etat de New York avaient dCji CtC analysks par le HMRI sous cet angle, et elles ont CtC corrigks par Carmichael et ~011.’~ Bien que le processus concret pour dCterminer les poids-coats des GMC soit plutbt compliquC (et il est sans cesse modifiC) les Ctapes fondamentales sont comme suit : 1. Tous les malades hospitalisCs en Ontario ont CtC classCs par

GMC. Pour les malades sCjour prolongk, on a ClaborC des limites d’inclusion pour chaque GMC, ce qui a CliminC environ 5,5 % des journks de sCjour de l’khantillon principal et elles ont Ctk qualifiCes de crvaleurs limitew. Pour le reste des journCes ccincluses>>, on a calculC un sCjour moyen pour chaque GMC. Le sCjour moyen pour toutes les journks incluses dans chaque GMC a fait l’objet d’une sommation et d’une moyenne, et la moyenne dans tous les GMC a CtC fixCe a un. Un poids-sCjour a CtC attribuC a chaque GMC selon son sCjour par rapport B la moyenne d’ensemble.

2. Les GDC ont Ct6 rctracCs>> en fonction des GMC correspondants. Au moyen des traces et des poids fond& sur les prix ou les frais d6terminCs par les hdpitaux de 1’Etat de New York pour chaque GDC, on a ClaborC des rcpoids-frais>> pour chaque GMC correspondant qui seraient utilisCs comme ccpoids-coQts>> ontariens. Les coQts par cas pour chaque GMC, par rapport B tous les coats New York par cas, sont qualifiCs de facteurs de ponderation de la teneur en services ( P T S ) . Au moyen des frais i n c h par cas New York, et en divisant par les sCjours i n c h New York (dCfinis en fonction des normes ontariennes), on a ClaborC un cccoQt par journ New York pour chaque GMC.”

3. Le poids-coQts par jour New York calculC a Ct6 multipliC par le poids-sCjour Ontario pour obtenir un facteur de pondCration de la teneur en ressources (PTR) pour chaque cas. Les indices de coiits des mClanges de cas en Ontario ainsi c r s s Ctaient des hybndes constituCs des coats relatifs par jour New York et des sCjours relatifs Ontario. Par

conskquent, on est pass6 du syst5me de 1’Etat de New York, avec son systkme de classification des mClanges de cas (GDC) et ses coats (PTS), 3 celui de I’Ontario, avec son systkme de classification des m6langes de cas (GMC) et ses coats (FTR). Un point doit 6tre not6 au sujet de l’utilisation des PTR en Ontario. En traduisant les coiits en poids, l’amplitude importante de chaque GMC devient la situation de ses coats par rapport aux autres GMC. Un cas de chirurgie a cceur ouvert peut 6tre plus coliteux ii New York qu’en Ontario, mais cela n’a aucune importance dans un environnement rcindexC>>. Le poids d’un cas de chirurgie 2 ceur ouvert est important en fonction de celui de la rksection d’un sac herniaire. Si ces poids sont approximativement les m6mes en Ontario et New York, alors on peut les utiliser en Ontario comme des approximations de donnks rCelles (et en leur absence) sur cette province.

Un simple exemple numkrique du calcul des facteurs de PTR est illustd au tableau 1. Dans ce tableau oh figurent des donnks sur tous les hdpitaux, quatre GMC (hypoth6tiques) sont numCrotCs de 001 B 004. Leurs poids-coats particuliers par prix de journk extraits (de nouveau hypothetiquement) des don- n k s sur 1’Etat de New York figurent g la colonne 2. Le GMC 001 a un poids-prix de journk de 0,5 relativement 2 la moyenne totale New York de 1 ,OO. Le sCjour moyen inclus (c.4-d. moins les jours limites) est de 10 jours pour le GMC 001,5 jours pour le GMC 002, etc. Sous forme d’indice, le coat relatif par sCjour en Ontario est de 5 pour le GMC 001 (10 jours x 0,5). Les nombres de cas en Ontario pour les quatre GMC sont indiquCs B la colonne 5, raison de 10 pour le GMC 00 1,20 pour le GMC 002, etc.

pour chaque GMC. Prenons d’abord le GMC 001. Chaque sC- jour a un coiit ponder6 de 5 unites, et pour l’ensemble des 10 cas, le coot ponder6 est de 50. Le coat total ponder6 pour tous les cas est de 250 ou 5 unit& par cas (250/50). Le poids du

Selon ces donnCes, nous pouvons calculer un facteur de PTR

Tableau 1 : Exemple de calcul des facteurs de PTR 141

ONTA R 10

COuTQUOTlDIEN MOYEN (JOURS) PAR CAS

[31 ONTARIO

111 PI GROUPEMENT NEW YORK

DE CAS PONDERATION SEJOUR COOTPONDERE

(2) x (3)

001 0.5 10 5 002 0.8 5 4 003 1.2 5 6 004 2.5 4 6

Totaux

151 NOMBRE DE CAS

10 20 10 10 50 -

161 1’1 TOTAL CAS PONDERATION PONDERES DE TENEUR

EN RESSOURCES (PTR) NORMALISEE

(4) X (5)

(4) - 5 50 1 .oo 80 0.80 60 1.20 60 1.20

250 -


GMC 001, par rapport a la moyenne gCn6rale est de 1,OO unit6 (5/5). I1 Cquivaut exactement a la moyenne d’ensemble. De mCme, le GMC 002 a un poids de 0,80. Sa teneur en ressources est infirieure la moyenne. Les GMC 003 et 004 ont tous deux un poids de 1,20 et une teneur plus Clevk en ressources.

GMC, il est possible de determiner les cas pond&& de chaque hdpital en attribuant une PTR a chaque sortie et en procCdant a la sommation de toutes les sorties. Le coQt pour l’hbpital par cas pond6rC est dCtexminC en divisant les coats attribuCs aux soins hospitaliers aigus (actifs) par le nombre total de cas pon- dCrCs.

Cette mesure a CtC utilisk de deux facons dans le nouveau processus de financement : pour l’attribution des fonds de capitaux et pour la correction de la formule de croissance.

Le fonds de capitaux (environ 25 millions de dollars en 1989 et 40 millions de dollars en 1990) a rCserv6 des fonds a distri- buer aux h6pitaux dont les coats moyens pondCrCs sont en de@ de la moyenne d’un groupe de pairs. Aprks de longues discus- sions et nCgociations, on a cr65 sept groupes de pairs : les hbpitaux qui Ctaient membres du COHE ont Ct6 divisCs en deux groupes, alors que les autres hdpitaux ont CtC divises en cinq groupes selon leur importance et leur localisation dans un grand centre urbain. Ainsi, un hdpital admissible au financement par capitaux avait un coQt par cas pond6rC infkrieur au coQt moyen par cas ponder6 des hbpitaux dans son groupe de pairs. L’importance de 1’admissibilitC potentielle Ctait dCfinie comme le volume de capitaux nkessaire pour que le coDt moyen de l’hijpital par cas pondQ6 corresponde au coat moyen dans son groupe. (Le fonds de capitaux Ctait un mClange d’argent frais plus une rhrientation d’une partie de la correction pour inflation en raison de la faible augmentation inflation- niste.) Le fonds total de capitaux est divis6 selon la part admissible de chaque hdpital sur le montant total admissible pour tous les hbpitaux.

La formule de croissance est un moyen de d6terminer le changement de volume de I’activitC globale dans l’hbpital. L’activitk dans chacun des principaux secteurs des hbpitaux est calculCe (dans les secteurs d’hospitalisation par les cas pond6 rCs et dans Ies secteurs de consultation externe par divers types de calcul) et chaque activitC reqoit un poids-coats. La formule de croissance comgCe12 peut Cue prbentk comme suit : Croissance = (0,5 x iCM x CMPCP(P) x CP] t C(ilP x iCM x ilNC x is)

CMPCP(P) est le coQt moyen par cas ponder6 dans tous les hdpitaux du groupe de pairs de l’hbpital tel que dCfini ci-des- sus; CP est la variation du nombre de cas pondCrCs; iIP est le taux interprovincial du gouvernement f6dCral pour un ensemble particulier de services (p. ex., soins de jour-de nuit, salle d’urgence, chirurgie de jow, cliniques gCnQales et spdciales,

Avec les informations sur les facteurs de PTR et sur les

visites therapeutiques); iCM est l’indice de coat marginal pour le service (p. ex., 50 % pour les cliniques d’hospitalisation et de consultation externe, 25 % pour les soins de jour-de nuit et les prdsences therapeutiques, 100 % pour les soins de chirurgie de jour et les visites en salle d’urgence); iINC est l’indice incitatif visant a encourager certains services (c.4-d. Cgal a deux pour les soins de jour-de nuit, les soins de chirurgie de jour, les cliniques gCnCrales et spiciales, les unitks thkrapeutiques). L’indice de volume is est la variation du volume des services pour chaque type de soins. Le signe de sommation, C, signifie que le calcul est additionnC pour toutes les categories de services. Plusieurs aspects devraient Ctre not& au sujet de cette formule. En premier lieu, elle dunit B la fois les ClCments de l’hospitalisation et de la consultation externe en une seule formule. Chaque composante a un ccprix, ou poids qui lui est asso- ciC, ce qui cr& un mkanisme d’encouragement. En rkunissant les composantes d‘hospitalisation et de consultation externe, on peut ccprovoquer>> des variations entre celles-ci en creant des encouragements (prix). En deuxibme lieu, la composante d’hospitalisation est constituk de cas pondCrCs, non pas de jours-malades (comme prCcCdemment), ce qui dissocie l’encouragement a l’hospitalisation et les sCjours prolongb.

Le budget de l’h6pital s’accroit du paiement de croissance. Comme dans la formule de croissance prk6dente, l’augmentation du budget d’un hbpital pour satisfaire B la croissance du volume de services fournis par ce dernier est cependant IimitCe a 2 %. Dans l’ensemble, le fonds de croissance est toutefois limit6 a quelque 40 millions de dollars, un peu plus d’un pour cent du budget provincial pour les h6pitaux. Les deux formules, de capitaux et de croissance, sont rCsumCes au tableau 2.

Encouragements dans les formules budgbtaires

Toute Cvaluation de cette initiative devrait tenir compte de son incidence sur les objectifs de la politique de santC. Nous af- firmons que les principaux objectifs de la politique de sank5 en fonction desquels on devrait Cvaluer I’initiative comprennent son incidence sur I’optimisation de l’exploitation (en fonction du coat par jour et du sCjour); I’accessibilitC des soins (c.-a-d. les encouragements de volume); l’Cquit.6 de paiement entre hbpitaux; et les limites budgCtaires d’ensemble. Bien que d’autres objectifs soient pertinents 2 la politique de santC (p. ex., le traitement des malades dans un contexte approprie et la qualit6 des soins), les premikres phases de l’initiative ne visaient pas imm6diatement ces objectifs.

Le fonds de capitaux qui est actuellement une composante distincte du budget assure 1’CquitC des paiements interhospita- liers en rajustant les taux budgetakes des hdpitaux dont les coQts moyens pond6rCs sont infkrieurs a la moyenne du groupe


Tableau 2 : Resume des formules de capitaux et de financement Formule de capitalisation

- - X 40 millions de dollars Paiement Sous financement hospitalier de capital Sous-financement total

00 le sous-financement hospitalier= (CoOt type par cas pondere - coQt hospitalier par cas pondere) X nombre de cas

Formule de croissance

.5 x Facteur CoQt Changement de coOt moyen type X dans les cas marginal par malade ponderes

Paiement de croissance =

hospitalise

Plus

Somme de tous les services en consultations externes

(Taux interprovincial Facteur de Facteur certains services pour certains services coct marginal incitatif en consultations

Hausse de

ex ternes)

Le tout ne pouvant &re superieur a 2 % du budget des hdpitaux. I de pairs. Ces paiements du fonds de capitaux seront versCs au budget de base de l’h6pital lorsqu’on dCterminera le financement de l’annbe suivante (les fonds de capitaux doivent ttre uti- lisCs B des fins d’exploitation). Le volume du financement de capitaux prtvu pour les paiements d’Cgalisation en 1989 Ctait de 25 millions de dollars (environ un sixEme des montants totaux ou des hdpitaux sous la moyenne sont descendus en dqB des revenus de l eu groupe particulier) et de 40 millions de dollars en 1990.

L’importance de cette formule dependra de son Cvolution dans le temps. Ce fonds peut Ctre isolt du principal budget global et, s’il demeure relativement modeste, son rdle sera secon- daire dans le comportement d’un hapital, bien qu’en pCriode de restriction budgktaire ces sommes marginales puissent &re importantes. Par contre, le MSO pourrait transformer ce fonds en un out2 plus puissant; plut6t que d’injecter de nouveaux capitaux dans le systkme, le ministbe pourrait redistribuer les budgets actuels.

L’objectif d’auitt! du financement interhospitalier est vise principalement au moyen du fonds de capitaux. Parce que la formule de capitaux comprend B la fois des 61Cments qui obBs- sent au contr6le de chaque h6pital (coQt ponder6 moyen par cas) et qui lui Cchappent (coat moyen chez les pairs), le r61e incitatif qui pounait Stre jouC par cette formule n’est pas aussi net que celui de la formule de croissance.

Soulignons que si, B I’avenir, 1’CquitC consiste B jouer un rdle plus important dans le financement alors les diverses mesures utilisCes pour la dtterminer (les GMC, les PTR, les rhgles pour fixer les valeurs limites, les rkgles d‘attribution des cotits et les groupes de pairs) devront &we CvaluCes et amCliorks en perma- nence. Sinon il est possible que certains fonds de capitaux ne soient pas attribuCs aux hdpitaux dont les cotits sont vtritable- ment infkrieurs B ceux de leurs pairs, mais B ceux qui traitent des malades moins gravement atteints ou aux hdpitaux qui fonctionnent dans des environnements konomiques favorables.

La plus grande partie de la responsabilite de crCer des encouragements qui favorisent les objectifs de soins et d’accessibilitk


optimums repose sur la formule de croissance. De plus, bien que l’objectif des secteurs appropries de soins (hospitalisation ou consultation externe) n’ait pas 6te une consid6ration fondamentale dans la premikre phase de l’initiative de financement, il devrait gagner de l’importance B mesure qu’on s’inteessera davantage aux soins ambulatoires.

La formule de croissance rkvisee qui substitue les cas ponde- rCs aux jours-malades devrait Climiner certains des faux encouragements int6grCs dans l’ancienne formule de croissance. Ce mode de paiement repond mieux aux demandes d’admission dans des hbpitaux en particulier. Les hbpitaux qui allbgent leurs listes d’attente en rCduisant le sejour des malades ne seront plus pinalisbs. Le budget d’un hbpital va Cgalement augmenter en fonction de la complexit6 de son melange de cas-une situation qui pourrait encourager 1’Crosion du codage. En ce qui a trait aux soins de consultation externe, leur forme peut toutefois varier lorsqu’ils sont encourages par la formule de croissance. Celle-ci devrait encourager les hbpitaux B substi- tuer certains services de consultation exteme aux services d’hospitalisation (c.4-d. que les budgets hospitaliers vont augmenter si les hbpitaux rauisent le sejour et transferent en contexte de consultation exteme certaines des kpreuves dia- gnostiques que l’on effectuait pendant l’hospitalisation). I1 est difficile de determiner si la formule de croissance va aussi encourager le transfert des cas @. ex., l’ablation des cataractes) en contexte de consultation externe (separation); cela va depen- dre du ratio entre l’augmentation du revenu et le coi3 marginal pour ces deux types de cas.

I1 est possible que certains des gains d‘efficacite perps puissent nuire h la qualit6, une inquietude exprimCe par le Comite de financement par capitaux. Cette detkrioration de la qualit6 pourrait revCtir deux aspects : une diminution gknkrale de la qualite d’ensemble ou une diminution de la qualite des soins assures par les hbpitaux qui fournissent actuellement des soins sup6rieurs (et plus coiiteux) parce qu’ils prennent les moyens pour ajuster leurs coiits sur ceux d’autres hapitaux dans leur groupe de pairs. Les encouragements intCgr6s B la nouvelle formule de croissance constituent une amelioration par rapport a ceux de l’ancienne formule. Le facteur de croissance est mute- fois limitc5 h 2 % pour chaque hbpital, ce qui rCduit l’importance de la compensation des h8pitaux pour accroitre le volume ou pour traiter un melange de cas plus complexes. De plus, la comptabilit6 analytique d’exploitation et les systkmes d’information de gestion ne sont pas encore trks performants, et les hbpitaux auront de la difficult6 B determiner comment les nouvelles formules budgehires vont les toucher v6ritablement et comment ils devraient modifier leurs methodes de traitement et d’admission pour rkpondre a ces nouveaux eventails d’encouragements. Nous concluons neanmoins que I’incidence de la formule de croissance sera positive mais modeste sur les

objectifs d’efficacitk et d’accessibilitk des soins, alors que son incidence sur le contexte des soins appropries ne peut Ctre prevue sans information supplementaire.

Certaines modifications futures au systkme de financement

Dans l’ensemble, l’initiative de financement transitoire da- bore davantage de critkres explicites pour la budgetisation que l’ancienne demarche de determination des budgets globaux. Ce- pendant, en raison du contexte oii les modifications au budget sont appliquees (le budget global et la limite de 2 % sur la croissance priment sur toute autre consideration), les amkliora- tions a l’attribution des ressources hospitalibres vont probablement avoir une portk limitbe. De plus, parce que les rkgles qui orientent les nouvelles techniques et les programmes de reanimation demeurent essentiellement identiques, on va continuer d’exercer des pressions sur les hbpitaux pour qu’ils adoptent de nouvelles techniques avant d’obtenir I’approbation du MSO. Certaines mesures peuvent n6anmoins Ctre prises pour renforcer la demarche de determination des budgets hospitaliers repr6sentee par le programme de financement de transition.

Syst6mes informatiques amkliores Les informations aciuelles des hbpitaux et des ministkres sur

les cofits proviennent de systkmes d’6tablissement des prix de revient qui fournissent des informations B l’khelle des services et non pas au niveau de chaque malade. Ces systbmes d’btablis- sement des prix de revient convenaient B I’ancien systkme budgetaire; sans donnCes raisonnablement prCcises sur les coiits par malade et par type de cas, les dkisions de gestion hospita- l2re et les dkisions de planification et de financement du MSO seront fondks sur des donnks fausses ou inexistantes.

Pour que les hbpitaux relient leurs coClts aux normes implicites de c o b du systkme de financement, ils doivent etre en mesure de determiner combien il leur en coiite pour traiter divers types de cas. Pour determiner s’ils feraient mieux d’encourager leurs m&ecins B traiter les malades en consultation externe plutbt que de les faire hospitaliser, ils doivent Cue capables d’estimer les coQts marginaux des soins dans chaque contexte et de les comparer avec les taux de paiement indgres a la formule de croissance. Enfin, si les hbpitaux veulent encourager les muecins a modifier leurs modes de pratique, ils doivent pouvoir definir les modes de pratique actuels et les comparer avec les modes normatifs reflCt6s par les formules budgktaires.

De m&me que les hbpitaux ont besoin de meilleures informations pour reagir positivement au nouveau systkme budgetake, le MSO a besoin de meilleures donnees pour I’amCliorer.


Comme on l’a nob5 prCcCdemment, les poids actuels de mClange de cas sont fond& sur une combinaison des coiits de prestation des soins dans 1’Etat de New York et les sCjours en Ontario. I1 faudra vkrifier dans quelle mesure les poids representent vCritablement I’expCrience ontarienne. Une telle vkrification ne peut Ctre effectuee qu’B l’aide de donnees a 1’6- chelle du systbme ontarien. De plus, le MSO doit determiner si les poids du revenu implicite relies aux services de consultation exteme sont des estimCs valables des coiits marginaux relies B la prestation de ces services.

Sans donnQs sur les frais de chaque malade (comme aux Etats-Unis), la tiche d’6laborer de tels systhnes de comptabil- it6 analytique d’exploitation sera longue, ardue et cofiteuse. Dans un rkent rapport du Ontario Case Costs S~bcommittee,’~ on a examink le problbme du manque d’information dans ce domaine, et on a 6tudiC plusieurs stratkgies pour encourager les h6pitaux h Claborer des syst6mes d’Ctablissement des prix de revient. Le rapport a conclu que, en dCpit des coiits d’elaboration de tels systbmes, les informations qu’ils contiennent seront essentielles pour les futures dCcisions de gestion et de financement.

Groupements d’h6pitaux Les groupes de pairs jouent un r61e clC dans le systbme de fi-

nancement de transition; c’est 2 I’intQieur de ces groupes que l’on Ctablit des normes de coiits en fonction desquelles est Cva- luC le rendement de chaque hbpital. Comme on l’a note, au cours de la premibre annQ du programme, le coOt moyen par cas ponder6 dans les hbpitaux de chaque groupe a Cte utilise B la fois pour determiner la part de l’hdpital (s’il y a lieu) selon la formule des capitaux et pour Ctre le poids-revenu d’une variation des cas pondCrts dans un hbpital selon la formule de croissance. Seulement trois caractkristiques des hbpitaux-adh6sion au COHE, nombre de lits et localisation-ont toutefois 6tC utili- sees pour crQr les sept groupes de pairs. Bien que ces variables soient importantes pour classer les hbpitaux, il peut y avoir d’autres variables d’importance Cgale ou sufirieure pour expli- quer les diffkrences de cofits par cas pondCrC entre les h6pi- taux. Les comids doivent continuer d’explorer les consCquences de l’utilisation d’autres caracttristiques environ- nementales ou hospitalibres dans le processus de groupement.

Meme si les autres caracdristiques identifiks sont utiles pour Ctablir des groupes d’hbpitaux, la demarche des groupes de pairs va toutefois continuer de causer des difficult&. Selon les descripteurs utilisks, les hbpitaux peuvent en effet Stre re- groupts differemment, et tout regroupement va creer des gains imprCvus (ou des pertes) dans les hbpitaux en pCriph6rie d’un groupe et qui pourraient facilement fake partie d’un groupe ad- jacent. En raison de la creation arbitraire des groupes de pairs, on pourrait tenir compte d’une autre mCthode de classement

des hbpitaux : cette methode ferait appel aux hiCrarchisations continues. Grice B l’identification de facteurs qui influent sur les coiits, cette dCmarche continue deviendrait plus faisable et elle eviterait certains problhes relids a la d6marche des groupes de pairs.

Un problbme particulier qui se pose dans 1’Claboration des groupes de pairs est le traitement appropriC des hbpitaux d’enseignement. Ces derniers ont des coiits plus ClevCs que les autres htipitaux pour les raisons suivantes : les hbpitaux d’enseignement traitent des malades qui sont plus gravement atteints; les medecins des hbpitaux d’enseignement traitent les (memes) malades avec plus d’acharnement; l 4 les h6pitaux d’enseignement ont besoin de ressources plus nombreuses en raison de leurs importants programmes d’etudes superieures en mCdecine; et certains hbpitaux d’enseignement peuvent offrir des services de pointe uniques qui augmentent le coiit du traitement de cas identiques. Actuellement, les trois premiers facteurs sont trait& implicitement dans la mesure oii les hbpitaux d’enseignement sont regroup& et leurs coiits sont comparCs entre eux. Un tel traitement des h6pitaux d’enseignement Cvite en realit6 la question B savoir comment mesurer ce qu’ils font et combien devrait cofiter cette production. Une d6marche plus explicite pour examiner les services souhait6s et leurs coiits en- couragerait explicitement le MSO h examiner le financement accord6

Un problbme connexe est la question B savoir comment les coiits des services de pointe seront absorb&. Ce problbme est capital en Ontario parce que le MSO exerce un contrble consi- dQable sur l’acquisition de nouveaux services et les dCsigna- tions des centres rkgionaux qui sont dot& de ces services. Certains services (p. ex., coeur-poumon artificiel) sont utilisCs dans des GMC en particulier (pontage) et, par condquent, les PTR de ces GMC devraient refleter ces coots; cependant, cela n’est pas vrai pour tous les services. Un moyen de tenir compte de ces facteurs, sans accroitre le nombre de groupes de pairs, est simplement de limiter la port& de la formule de capitaux (c.4-d. de limiter l’importance de l’utilisation des moyennes de groupe dans I’etablissement du budget d’un h6pital donn6).

Encouragements Comme on l’a not6 prkaernment, les encouragements com-

pris dans la formule de croissance (de mCme que dans la formule de capitaux) vont favoriser une tendance vers des soins plus efficaces, dans la mesure oh l’on r6compensera des sC- jours abrCgCs. Ces encouragements seront toutefois marginaux et, Ctant donne la limite de 2 % imposCe a tous les hbpitaux, cette limite risque de frustrer toute tendance importante B des reductions de sCjour. Une possibilite de renforcer l’initiative, m&me B I’interieur des limites budgetaires, serait de rkompen- ser directement les reductions de sejour. En effet, tout


indicateur de rendement peut 2tre intCgrC B une formule de financement et rCcompens.5 de faGon approprik.

L’initiative n’btait pas ax& sur l’objectif d’un mode appro- priC de soins, mais au cours de l’examen des soins ambula- tokes, elle pourrait Ie devenir. Le passage de I’hospitalisation B la consultation exteme pour certains types de chirurgie est souhaitable et l’initiative, B mesure qu’elle Cvolue, peut rCgler ce problkme. Les soins ambulatoires et les systkmes de classification de chirurgie sont actuellement mis A l’essai aux Etats- Unis,” et il est possible que certains types de systkmes de classification puissent donner lieu B une formule de croissance qui comporte des encouragements plus explicitement orient& vers les soins ambulatoires.

A mesure que le systkme Cvolue, il y aura de plus en plus de projets afin d’adopter les pratiques de codage et dkployer des efforts de dduction des coQts. Aux Etats-Unis, de tels efforts ont suscitC des rbactions contraires dans les organismes de financement et de rbglementation qui contrblent le codage et les pratiques m&icales appropriCs. Si on dCtectait de telles pratiques attribuables ?I l’initiative de financement transitoire, des exemples de programmes amCricains ont CvoluC pour en tenir compte.

Probl2mes en suspens Bien que le nouveau syst&me reprksente une demarche plus

explicite envers de nombreux problkmes de financement, certaines questions demeurent sans Gponse. Les problkmes sur- viennent, non pas en raison de la structure du systkme de paiement, mais ?I cause des contraintes d’ensemble imposks par le systkme de budget global. Par exernple, ce systkme ne soulagera pas les hbpitaux de la pression de vouloir adopter de nouvelles techniques sans obtenir I’approbation du MSO. Par condquent, les hbpitaux vont probablement continuer de subir des dCficits qui sont en partie attribuables B la mise en Oeuvre de nouveaux services avant d’obtenir l’approbation du MSO -une situation not& par les entreprises d’experts-conseils au- prks desquelles le MSO a command6 des Ctudes opera- tionnelles. De plus, les listes d’attente pour des interventions vont continuer. Le facteur de croissance de 2 % ne repondra pas aux augmentations importantes de la demande ou aux grandes transformations des caracdristiques de la population hospitalisk. Le contrble de la diffusion des techniques et les limites aux fonds de croissance globale sont toutefois des outils de politique qui doivent Ctre contrblts par le MSO, les fonds Ctant atmbuks au secteur des soins de santC. Les tensions cau- sees par cette contrainte sont idvitables.

Conclusions En 1989, I’Ontario a crCC une initiative de financement tran-

sitoire. Dans le cadre de cette initiative, on a apportt des

changements significatifs au financement des hbpitaux. Le travail effectuC par le MSO, le Comitk directeur et les comitCs de travail sur une courte pCriode afin d’apporter ces changements s’est rCvClC significatif. Ainsi, on a Ctabli un processus ouvert.

Bien que les modifications apportks au processus de financement n’influent que sur un pourcentage modeste des sommes affectks aux hbpitaux, elks representent un changement fonda- mental dans le fonctionnement des hbpitaux et dans les services qu’ils prkvoient offrir. Les diffkrences dans les coQts hospitaliers par jour pondCrC qui reflktent les dkisions pr6cC- dentes de financement sont maintenant rendues explicites, et les hbpitaux dont les coots sont les plus Clev6s doivent en tenir cornpte. Un debat animC est en cours pour determiner lesquelles de ces diffkrences sont +stifiCes>> ou non. Le nouveau systkme a aussi rCvC16 les limites des systhmes actuels de comp- tabilid et d’information hospitalikres qui sont inappropribs pour favoriser les principaux changements au systkme ou fournir les renseignements nkessaires aux administrateurs hospitaliers pour adopter des mCthodes qui rkpondent aux besoins du nouveau systkme. La mise en oeuvre des nouveaux syst&mes d’information sera cependant cooteuse.

La nouvelle orientation c r k des critkres explicites d’attribution des budgets aux hbpitaux. Les encouragements, bien qu’ils soient presentement faibles, annoncent une efficacitC accrue du systbme et, si on les renforce, ils devraient favoriser des st5jours abrCgCs et des traitements qui ont lieu dans le contexte le plus Cconomique. Plus important, des changements ont CtC apportks tout en conservant le contrble de la province sur l’ensemble du budget. Ainsi, on peut esperer conserver un des principaux avantages du systkme canadien-l’endiguement des dCpenses hospitalikres-de mCme que l’adoption des encouragements popularises aux Etats-Unis.

Le nouveau systkme nCglige aussi certains domaines. Les questions reliks A I’uniformitC des pratiques de codage demeurent irrCsolues, de mCme que celles ayant trait au financement des soins ambulatoires. De plus, la relation entre les objectifs du systkme et les encouragements faisant partie intkgrante des formules doit Cue Ctudite et clarifiCe plus avant. Nous avons tent6 d’examiner ces domaines. Mais on doit souligner que, comme son nom l’indique, l’initiative de financement transitoire est un systkme Cvolutif. Dans la deuxikme phase de l’initiative (en cours au moment d’Ccrire ces li nes), un nouveau systkme de ponderation PTR est B 1’6tudel qui dkcompose chaque GMC en valeurs limites, dkks, transferts et cas cctypi- quem; on propose une attribution des coQts proprement ontarienne; et on rkxamine les groupes de pairs. Ainsi, notre description et notre Cvaluation doivent Ctre considCrCes comme des dklarations provisoires sur un systkme en Cvolution rapide.

Enfin, nous devrions souligner que la demarche des mC- langes de cas pourrait 6tre adopt6e par la plupart des autres

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provinces, bien que celles-ci puissent alors vouloir utiliser leur propre mkanisme d’adoption et peut-Ctre Claborer leurs pro- pres formules. En ce qui conceme la faisabilitk de l’adoption par une autre province des systkmes de financement des melanges de cas, il faut deux sources d’informations hospitalikres pour Claborer un systkme : des dossiers de cas indivi- duels qui peuvent &tre classCs dans un systkme de melange de cas, comme les GMC; et les informations sur les coDts d’hospitalisation attribuCs @ m e que les coiits rkls d’hospitalisation ne peuvent &we dissociCs des coiits de consultation exteme). Les informations sur les mClanges de cas sont extraites des don- n&s signaltes par le HMRI, et les informations sur les coiits peuvent Ctre extraites des rapports provinciaux particuliers sur les coiits, B partir de la formule HS-1 de Statistique Canada ou une combinaison de ceux-ci. Notons que les coiits hospitaliers ne sont pas particuliers aux malades parce que la plupart des h6pitaux n’ont pas de systkme d’information pour obtenir ces donnCes. Les donnks (qui sont le minimum nCcessaire pour un systkme de mClange de cas) sont offertes par la plupart des h6- pitaux dans presque toutes les provinces et lorsqu’elles sont complttkes par des informations supplementaires sur les poids (p. ex., de New York ou de quelque autre Etat), elles peuvent constituer la base d’un systkme de financement des mClanges de cas. Les formules exactes choisies n’ont cependant pas besoin d’Ctre identiques B celles utilisks en Ontario. Meme si on a constat6 que le syskme ontarien Ctait souhaitable, chaque province devrait proc6der B 1’Claboration des systkmes B partir de zero parce que I’expertise technique locale nCcessaire pour crCer et exploiter un tel syskme sera Clabork au cours de 1’Cvo- lution du syseme de financement. Nous insistons sur ce processus local parce que c’est au moyen de la diffusion de l’expertise technique 2 travers le systkme que l’on reconnaitra et rCsoudra les problkmes. De mCme, B mesure que l’on Clabore et diffuse l’expertise technique, I’acceptation du systkme va croissant.

Remerciements Nous aimerions remercier Lenore Mills pour les informa-

tions utilisCes dans la preparation de cet article.

Rbfbrences et notes 1. Les hijpitaux ont Cgalement affirm6 que le secteur hospitalier en

gCnCral est sous-fmanu5, une question non traitCe dans Cet article. 2. Elinor Caplin, rninistre de la SantB; discours B la Ontario Hospital

Association, octobre 1988. 3. Les m5thodes d’tlaboration d’un budget global ont Cvolut avec le

temps. La description de la mCthode de budget global qui figure dans ce texte Chit exacte en 1989.

4. Detsky, AS. , Stacey, S.R. et Bombardier, C. 1989. The effectiveness of a regulatory strategy in containing hospital costs: the Ontario experience, 1967- 198 1. New EnglandJournal ofMedicine 309:

5. Detsky, A.S., Abrams, H.B., Ladha, L. et Stacey, S.R. Global budgeting and the teaching hospital in Ontario. Medical Care 24(1):

6 . Ontario Hospital Association. 1991. Hospital Funding in Transition. Toronto Ontario Hospital Association.

7. Analysis of Hospital Operational Reviews. Toronto : Ontario Hospital Association. June, 1988.

8. Les GDC ont CtC conGus par des chercheurs de 1’UniversitC Yale, et ils sont la base du paiement dans le Prospective Payment System for Hospitals en vertu du programme d’assurance-maladie aux Etats-Unis.

9. Au Canada, les diagnostics de sortie sont cod6s selon un systkrne de classification des maladies ICD-9 (a quatre chiffres); aux Etats-Unis, ils sont codes selon le systkme de classification des maladies ICD-9-CM (modification clinique), en fonction duquel un cinquihme chiffre est a j o u ~ pour noter les affections dont souffrent les malades. La plupart des GMC pourraient 6tre tracCs directement SUT les GDC, m6me si quelques GDC qui ont fait appel B des donnCes A partir du cinquikme chiffre ne le pounaient pas.

10. Les donntes am6ricaines sur les codts selon la graviti de la maladie proviennent d’infomations sur les frais hospitaliers. Les frais sont toutefois ajustb pour tenir compte des diffkrences de ratio entre les coiits et les frais B l’tchelle d’un service. Voir Carmichael et coll. 1989. Selecting the Appropriate Case Weighting Method Comparison of HMRI: NY Database Weights, manuscrit non publi6.

11. Hospital Medical Records Institute and Network Inc. 1989. RIW Development, Toronto: HMRI. Voir aussi C.K. Bop. 1989. Weighting case mix groups. Forum gestion des soins de santk 2: 8-1 1.

12. La formule rCelle est un peu plus complexe; elle comprend les ajustements par jour pour les soins psychiatriques et de longue durk et un ajustement pour les activitks produchices de revenu.

13. Ontario Case Costs Subcommittee. 1991. Development of a Case Costing Methodology for Ontario Hospitals, rapport final.

14. Cromwell, J. 1985. Sources of DRG Cost Variation across Urban and Rural, Teaching, Non-teaching andLarge andsmall Hospitals. Lexington, Mass.: Health Policy Research Consortium, Center for Health Economics Research.

15. Tenan, P.M., Fillmore, H.H., Caress, B. et al, 1988. PACS. Journal of Ambulatory Care Management 1 l(3): 36-53.

16. Hospital Medical Records Index. 1990. HMRIResource Intensity Weight 1990 Redevelopment Project, final project report, Toronto: HMRI.

151- 159.

89-94.

Judith R. Lave est professeur d’honomie mtfdicale, Graduate School of Public Health, Universittf de Pittsburgh. Philip Jacobs estprofesseur au Department of Health Services Administration and Community Medicine, Universitb de I’Alberta. Frank Markel est vice-prtfsident, planification et de‘veloppement, St. Joseph’s Health Centre, Toronto.

Documents

L'initiative de financement transitoire des hôpitaux ontariens: aperçu et évaluation