Lisis tumoral

JAVIER LÓPEZ CASTELLANOS JUTIP

ZORAYA HERNÁNDEZ VELÓZ MB TIP

RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS

SINDROME DE LISIS TUMORAL

HISTORIA

1929 Bernad y Polcak: primera descripción

1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT

1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)

1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico

2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)

2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad

2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT

Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis 2008;33(4)

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.

SINDROME DE LISIS TUMORAL• Conjunto de alteraciones metabólicas que se producen por la destrucción masiva

de células neoplásicas con un alto índice de proliferación y liberación de su contenido a la circulación

• Tríada clásica:

• Hiperuricemia

• Hiperfosfemia e hiperkalemia

• Hipocalcemia e insuficiencia renal aguda

EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia exacta es desconocida

• Depende del tipo de neoplasia

• Respuesta a la lisis tumoral tras tratamiento citotóxico

• Tipo de paciente

• Linfomas de alto grado, leucemias, entre otros

• 12 a 72 horas

• Leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado (42% y clínico 6%)

• Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxica

The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINEDOWNLOADED FROM NEJM.ORG AT THE OHIO STATE UNIV ON JUNE 16, 2011. FOR PERSONAL USE ONLY. NO OTHER USES WITHOUT PERMISSION.COPYRIGHT © 2011 MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY. ALL RIGHTS RESERVED.

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, N ENGL J MED 364;19 NEJM.ORG MAY 12, 2011

RAMON V. TIU, M.D.,SEMINARS IN THROMBOSIS AND HEMOSTASIS/VOLUME 33, NUMBER 4 2007

Tamm-Horsfall protein//galectin-9


Lisis tumoral

Hiperkalemia

Corazón

Hiperfosfatemia

Hipocalcemia

SNC Riñón

Falla renal

Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de fluidos

Edema pulmonar

Hipoxia

Falla multiorganica

Hiperuricemia

Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo y Bishop)DIAGNÓSTICO

•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia


• Hande & Garrow

• 2 grupos

• Los que requieren terapia intervencionista

• Los que no requieren tratamiento

• Se evaluó a 4 días sin tratamiento

• Valorar en éste tiempo inicio de la terapia intervencionista

• Children’s Oncology Group

• study ANHL01P1 en niños diagnosticados en etapas III-IV de Linfoma tipo B

• Cairo & Bishop

• Ácido úrico, P, K, Ca++


SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los siguientes:

Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda

Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas

DIAGNÓSTICO

•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

No atribuible a un agente terapéutico

FACTORES DE RIESGO• Tipo de neoplasia

• Solido (bajo riesgo)

• Hematológico

• Potencial de lisis celular

• Tasa de proliferación

• Carga tumoral • Masa >10 cm diámetro

• WBC > 50.000 x mL

• DHL > 2 veces LSN

• Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Linfomas de alto gradoLeucemias agudas

Tumores con proliferación rápida


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Bajo < 1% Intermedio 1 a 5% Alto >5%

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586


Cáncer

Sólidos

Neuroblastoma, TCPP, seno, células

germinales

Intermedio Bajo

Hematológicos

Mieloma

Bajo

Leucemia crónica

L. Mieloide crónica

Bajo

L. Linfocitica crónica

T. alquilantes

Bajo

T. biológica

Intermedio


Leucemia aguda

L. Mieloide aguda

WBC <25 x 109/L

DHL <2 LSN

Bajo

DHL >o=2 LSN

Intermedio

WBC >25 y <100 x 109/L

Intermedio

WBC >100 x 109/L

Alto

L. Linfoblástica aguda

WBC <100 x 109/L

DHL <2 LSN

Intermedio

DHL >2 LSN

Alto

WBC >100 x 109/L

Alto

L/L Burkitt

Alto


Linfoma

Hodgkin Linfocitico células pequeñas Folicular Células B zona marginal

MALT Células del manto variante no blastoide Cutáneo de

células T

Bajo riesgo

Linfoma/leucemia Burkitt Linfoblástico

Estadio temprano

DHL <2 LSN

Riesgo intermedio

DHL >2 LSN

Estadio avanzado

Alto riesgo


Linfoma

Anáplasico de células grandes

Bajo riesgo

Células T del adulto Difuso de células B grandes Células T periférico Transformado

Células del mano variante blastoide

DHL normal

Bajo riesgo

DHL > LSN

Sin Infiltración

Riesgo intermedio

Infiltración

Alto riesgo



Función Renal

Sólidos mieloma

Bajo

Bajo

Leucemia Linfoma

Bajo

Deterioro y/o compromiso

renal

Intermedio

Función renal normal

Bajo

Riesgo Intermedio

Deterioro y/o compromiso

renal

Alto

Función renal normal

A. úrico, fosfato o potasio >LSN

Alto

A. úrico, fosfato o potasio normales

Intermedio

RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTOTumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda y WBC < 100000 y

DHL < 2 LSNLeucemia linfoblástica aguda y WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN

Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000 Todo riesgo intermedio con disfunción renal o compromiso renal

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato > LSN

LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN LMA con WBC > 100000

L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia

Linfoma Hodgkin

Linfoma anáplasico células grandes


JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008

HIDRATACIÓN• Pacientes pediátricos :

• 2-3L/m²/día en paciente >10Kg

• 200mL/Kg/día en pacientes <10Kg

• El volumen se adaptará a cada paciente

• ¼ solución salina al 0.9% y Glucosa al 5%

• Meta en el débito urinario con rango de 80 a 100 mL/m2/h y 4 a 6 mL/kg/h en <10Kg

• Densidad urinaria <1.010

Nivel de evidencia V, grado de recomendación D

• Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación A


ALCALINIZACIÓN URINARIA• Bicarbonato sódico 1 M:

• 50-100 mEq/L, para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5

• pH< 6,5, se dará una dosis adicional de 0,5-1 mmol/kg/dosis• Con pH < 7 mayor riesgo de nefropatía úrica

• Con pH > 7.5 mayor riesgo de nefropatía por cristales de fosfato cálcico

• Nivel de evidencia V, grado de recomendación D




ALOPURINOL

• Pediátricos:

• Vía oral:

• 50 a 100 mg/m2 cada 8 hr (máximo, 300 mg/m2/día) ó

• 10mg/kg/día cada 8 hr (máximo, 800 mg/día)

• Vía Intravenosa:

• 200 a 400 mg/m2/día dividida en 1 a 3 dosis (máximo, 600 mg/día)

• Iniciarse entre las primeras 12 a 24 horas

• Para paciente con hiperuricemia preexistente (450 mmol/L or 7.5mg/dL), se prefiere tratamiento con Rasburicasa

• Nivel de evidencia: II, grado de recommendación: B



URATO OXIDASA RECOMBINANTE• Como tratamiento profiláctico a fin de evitar Síndrome de Lisis Tumoral

• Contraindicado en paciente con deficiencia de G6 PD (Riesgo de anemia hemolítica)

• Dosis:

• 0.15 to 0.2 mg/kg cada 24 horas en 50 mL de solución Salina al 0.9% IV en infusión a pasar en 30 minutos por 5 días

• Nivel de Evidencia: II, grado de recomendación: B


HIPERKALEMIA• Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L):

• Rango de 7.0 a 7.5mEq/L ó EKG con complejos QRS anchos

• Pacientes asintomáticos :• Standard de Oro, Sulfato de Poliestireno Sódico 1gr con 50% de Sorbitol administrado VO ó Vía Rectal

• Pacientes sintomáticos:• Insulina a 0.1 U/kg y 2mL/Kg de Glucosa al 25%

• Bicarbonato de Sodio 1 a 2 mEq/Kg en bolo

• Gluconato de Calcio 100 a 200mg/Kg/dosis en infusión

• Nivel de Evidencia : V, Grado de Recomendación: D


HIPOCALCEMIA• Hipocalcemia (calcio iónico < 0,75 mmol/L):

• Si hiperfosforemia:

• Si sintomática: gluconato cálcico al 10%:

• 1ml/kg = 100 mg/kg, se puede repetir la dosis a los 10 minutos y mantenimiento a 1-2 ml/kg/6-8 h

• Administración diluida al 50%

• Dosis máx. 10 ml.

• Si persiste y hay hipomagnesemia:

• sulfato magnésico

• al 10%: 12-24 mg/kg/dia iv. Si la función renal es normal se puede administrar un bolus previo de 2,5-5 mg/kg en 3 h

• Nivel de evidencia V, Grado de Recomendación: D



GRACIAS

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