Literatur- und Datenbankrecherche zu Gesundheitsförderungs ... · Psychologie und Pädagogik können herangezogen werden, um der Gesundheitsförderung und Prä-vention mehrperspektivisch

Literatur- und Datenbankrecherche zu Gesundheitsförderungs- und Präventionsansätzen bei Menschen mit Behinderungen und der Auswertung der vorliegenden Evidenz

ERGEBNISBERICHT

Impressum


Ergebnisbericht

Bearbeitungszeitraum: 04.10.2016 – 28.02.2017

Autorin: Prof. Dr. Änne-Dörte Latteck, Fachhochschule Bielefeld, Interaktion 1, 33619 Bielefeld

Unter Mitarbeit von: Jutta Backhaus/M.A.

Auftraggeberin: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Auftrag und mit Mitteln der gesetzlichen Krankenkassen nach § 20a SGB V Abs. 3 und 4.

Herausgeber: GKV-Spitzenverband, Reinhardtstraße 28, 10117 Berlin

Gestaltung: Fink & Fuchs AG Fotonachweis: Tobias Vollmer, Köln

Berlin, 2017

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 217a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Er ist zugleich der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach § 53 SGB XI. Der GKV-Spitzen- verband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Name, Logo und Reflexstreifen sind geschützte Markenzeichen des GKV-Spitzenverbandes.


Inhalt

1 Einleitung ................................................................................................................................................6

2 TheoretischerHintergrund ........................................................................................................62.1 Zielgruppe: Menschen mit Behinderung ...............................................................................................62.2 Reichweite und Handlungsfelder der Interventionen.........................................................................72.2.1 Komplexe Interventionen und Interventionsstrategien .....................................................................72.2.2 Ziel der Interventionen: Gesundheitsförderung und Prävention .....................................................92.2.3 Handlungsansätze und Strategien der Gesundheitsförderung und Prävention ........................ 112.2.4 Handlungsfelder von primärer Prävention ......................................................................................... 122.3 Zusammenfassung handlungsleitender Inhalte für die Literaturrecherche ................................ 13

3 Methodisches Vorgehen ........................................................................................................... 153.1 Datenbankrecherche ............................................................................................................................... 153.2 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld .......................................................................................... 263.2.1 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld: Expertenworkshop ..................................................... 263.2.2 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld: Leitfadengestützte Experteninterviews ................ 27

4 Ergebnisse ............................................................................................................................................ 324.1 Leitlinienrecherche .................................................................................................................................. 324.2 Nationale und internationale Datenbankrecherche ......................................................................... 344.2.1 Handlungsfeld Bewegungsgewohnheiten ......................................................................................... 354.2.2 Handlungsfeld Ernährung ...................................................................................................................... 404.2.3 Handlungsfeld Stressmanagement ...................................................................................................... 444.2.4 Handlungsfeld Sucht ............................................................................................................................... 464.2.5 Kategorie Gesundheitskompetenz....................................................................................................... 484.2.6 Kategorie Selbstwirksamkeit ................................................................................................................. 504.2.7 Kategorie Widerstandsressourcen ....................................................................................................... 514.3 Literaturrecherche: ‚graue‘ Literatur .................................................................................................... 53

5 Fazit und handlungsleitende Empfehlungen ............................................................. 56

6 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................... 62

7 Anlage ................................................................................................................................................... 74

.................................................................................................................................................................................................... 5Bestandsaufnahme Gesundheitsförderung und Prävention bei Menschen mit Behinderungen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Elemente des STARLITE-Instruments (Standards für Reporting Literature searches) .................................................................... 15

Tabelle 2: Auswahl der Fachdatenbanken .............................................................................................. 16Tabelle 3: Suchbegriffe ............................................................................................................................... 17Tabelle 4: Suchstrategien/Syntax der jeweiligen Datenbank/1. Durchlauf .................................... 18Tabelle 5: Suchstrategien/Syntax d. jeweiligen Datenbanken f. syst. Übersichtsarbeiten/

2. Durchlauf ................................................................................................................................ 20Tabelle 6: Evidenzlevel und Empfehlungsgrad ...................................................................................... 25Tabelle 7: Leitlinien AWMF ........................................................................................................................ 32Tabelle 8: Leitlinien des AHRQ ................................................................................................................. 34

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Darstellung der systematischen Literaturrecherche ......................................................... 18Abbildung 2: Verlauf der Suchergebnisse (in Anlehnung an Ziegler, Antes & König, 2011) ............. 24

6 .................................................................................................................................................................................................... Bestandsaufnahme Gesundheitsförderung und Prävention bei Menschen mit Behinderungen

1 Einleitung

Im Rahmen einer Auftragsforschung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist die FH Bielefeld mit einer systematischen nationalen sowie internationalen Literatur- und Datenbank-recherche zu Gesundheitsförderungs- und Präventionsansätzen bei Menschen mit Behinderungen betraut. Ziel ist es, Interventionsmöglichkeiten in Bezug auf die Zielgruppe zu spezifizieren und mit einer internationalen Literatur- und Datenbankrecherche die Wirkmechanismen partizipativer sowie verhaltens- und verhältnisbezogener Ansätze zu erfassen.

Der Hintergrund der Auftragsforschung besteht in der Unterstützung der Krankenkassen durch die BZgA in der Umsetzung der zu erfüllenden Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten der Versicherten im Kontext des im Juli 2015 verabschiedeten Präventionsgesetzes nach § 20a SGB V.

2 Theoretischer Hintergrund

Die Annäherung an die thementragenden Begriffe und die Exploration des Forschungsfeldes ver-folgen das Ziel, sowohl ein Verständnis für potenzielle Interventionsstrategien und deren Wirk-mechanismen als auch einen Orientierungsrahmen und eine Begriffsbestimmung zu Gesundheits-förderung, Prävention und Intervention sowie deren Wirkmechanismen für Menschen mit Behinde-rung zu diskutieren. Das Ergebnis ist Grundlage der Suchstrategie im Rahmen der Literaturstudie.

Zur Präzisierung des Arbeitsauftrags werden im Folgenden zentrale Begrifflichkeiten konzeptua -lisiert und Rückschlüsse auf die spätere Suchstrategie gezogen. Die vorgenommene Präzisierung bezieht sich auf zwei Aspekte:

a) die zu adressierende Zielgruppe sowieb) die Interventionen, deren wissenschaftliche Evidenz zu recherchieren ist.

2.1 Zielgruppe: Menschen mit Behinderung

Die Zielgruppe der Recherche ist im Auftrag als Menschen mit Behinderung festgelegt. Erforderlich ist daher eine Klärung der zugrunde gelegten Definition von ‚Behinderung’ im Sinne von Ein- und Ausschlusskriterien.

Die World Health Organization [WHO] definiert im internationalen Rahmen eine Behinderung mit folgenden drei Begriffen:

• impairment (Schädigung) – Mängel oder Abnormitäten der anatomischen, psychischen oder physiologischen Funktionen

und Strukturen des Körpers • disability (Beeinträchtigung) – Funktionsbeeinträchtigung oder -mängel aufgrund von Schädigungen, die typische Alltags-

situationen behindern oder unmöglich machen


• handicap (Behinderung) – Nachteile für eine Person aus einer Schädigung oder Beeinträchtigung.

(www.euro.who.int/de/home)

Der Begriff der ‚Behinderung’ ist als ‚umbrella term’ zu verstehen, der verschiedene Ausprägungen und Merkmale, die allesamt unter den Terminus der ‚Behinderung’ fallen, vereint (WHO, 2016b). Interessierend sind hierbei jedoch weniger medizinische Problemstellungen und Facetten als viel-mehr eine sozial- und Teilhabeorientierte Ausrichtung (WHO, 2016b).

Bedeutsam ist neben einer international gültigen Definition ebenfalls die Betrachtung der jeweils national gültigen Formulierungen. Für die Bundesrepublik Deutschland lässt sich eine gesetzliche Definition im Sozialgesetzbuch [SGB] IX (2011) §2 Abs. 1 identifizieren, welche besagt, dass eine Behinderung vorliegt, wenn die „körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit [der Betroffenen] mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebens-alter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beein-trächtigt ist (SGB IX, 2011). Dieser Definition lässt sich eine der WHO-Definition analogen Grund-ausrichtung entnehmen.

Sowohl sehr junge Menschen mit Behinderung, Menschen mittleren Alters als auch alte und hoch-altrige Menschen weisen altersspezifische, gesundheitsrelevante Bedarfe auf, deren Befriedigung gemäß der UN-Behindertenkonvention Artikel 25, im gleichen Maße Rechnung getragen werden muss, wie bei Menschen ohne Behinderung (Beauftragte der Bundesregierung für die Belange be-hinderter Menschen, 2008; Hasseler, 2014). Beispielsweise werden für die Bevölkerungsgruppe der Kinder und Jugendlichen ebenfalls erhöhte Prävalenzen für Krankheitsbilder beschrieben. Hierbei sei auf ein gesteigertes Risiko, Adipositas zu entwickeln, verwiesen. In der Folge leiden adipöse Kinder und Jugendliche mit Behinderungen vermehrt an Krankheitsbildern aus dem Gebiet der Kardiologie oder Orthopädie im Vergleich zu Kindern und Jugendlichen ohne Behinderung (Reinehr et al., 2010). Aufgrund der sich in allen Altersgruppen widerspiegelnden erhöhten gesundheitlichen spezifischen Bedarfe wird allen Altersgruppen innerhalb der systematischen Literaturrecherche Rechnung getragen.

Zugrunde gelegt wird der Begriff der Behinderung, wie er im SGB IX verankert ist. Als Zielgruppe werden alle Menschen unabhängig ihres Alters angesehen, deren Teilhabe am Leben in der Gesell-schaft beeinträchtigt ist aufgrund einer mindestens sechs Monate andauernden Beeinträchtigung körperlicher Funktion, geistiger Fähigkeit oder seelischer Gesundheit. Von Behinderung bedrohte Menschen, die ebenfalls Leistungen nach dem SGB IX erhalten, werden nicht eingeschlossen.

2.2 Reichweite und Handlungsfelder der Interventionen

2.2.1 Komplexe Interventionen und InterventionsstrategienEine einheitliche Definition von ‚Intervention’ ist aufgrund der hohen Zahl an unscharfen und viel dimensionalen Auffassungen in der Literatur nur bedingt zu identifizieren. Dies führt zu einer mangelnden Trennschärfe zwischen einfachen und komplexen Interventionen. Komplexe Inter-ventionen können Maßnahmen beschreiben, die mehrere interagierende Komponenten beinhalten. Die Komplexität solcher Interventionen umfasst:


• die Interaktion zwischen Interventionskomponenten, (z. B. unterschiedliche Handlungsfelder)• die Flexibilität, die ein Behandlungsprogramm im individuellen Fall zulässt• die Bandbreite der Zielgrößen• die Unterschiede bei Klienten, Fachpraktikern oder Rahmenbedingungen

(British Medical Research Council, 2008; Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2012; Voigt-Radloff et al., 2013).

Die Komplexität zeichnet sich sowohl durch eine Vielzahl an Elementen als auch durch Inter aktionen zwischen diesen aus (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2012). Deshalb stellt der Wirkungs-nachweis komplexer Interventionen eine große Herausforderung dar.

Bei der Konkretisierung einer finalen Definition von ‚Intervention’ wurde im Vorfeld bedacht, wie eng oder weit Aspekte gefasst werden sollen, die Einfluss auf die Charakteristik einer Intervention ausüben können. Hierzu zählen beispielsweise die Rahmenbedingungen, in denen die Intervention erfolgt, die möglicherweise die Eingrenzung nach dem Setting oder dem Versorgungssektor erfor-dern. Eine berufsspezifische Zuordnung erscheint im vorliegenden Review-Vorhaben eine zu fokus-sierte, schmale Eingrenzung zu unterstützen. Weitergreifend sollten die Annahmen zu den aktiven Wirkkomponenten der Intervention im Einklang mit etablierten Theorien und Erkenntnissen der Gesundheitswissenschaften stehen. Um diese Wirkkomponenten für komplexe Interventionen transparent abzubilden, wurden Experteninterviews (siehe Kapitel 3.2) als nutzbringend eingestuft, um diese im Konsensusverfahren präzise zu unterteilen und einzuordnen (Voigt-Radloff et al., 2013).

Interventionsstrategien zeichnen sich durch eine Festlegung und genaue Definition der angestreb-ten Zielparameter und Zielgrößen aus. Sie unterliegen dem Anspruch, theoriegestützt und evidenz-basiert zu erfolgen. Des Weiteren präzisieren sie spezifische Zielgruppen (in Bezug auf Alter, Ge-schlecht, sozialer Lage einschließlich Bildungsstatus und Migrationshintergrund) und bedenken die zentralen organisatorischen, ökonomischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen (Kolip, 2006).

Wirkebenen und WirksamkeitNutbeam (1998) hat in seinem Outcome-Modell zu möglichen Erfolgsparametern in der Gesund-heitsförderung drei unterschiedliche Wirkebenen differenziert. Die erste Wirkebene stellt die der Gesundheits- und Sozialindikatoren dar, die beispielsweise „demografische und sozioökonomische Faktoren, Mortalität und Morbidität, Reichweite, Nutzung und Ausstattung der Gesundheitssysteme sowie Verhaltensweisen, Lebensgewohnheiten und Umfelder“ umfassen (WHO, 2016a). Die zweite Wirkebene umfasst die Determinanten von Gesundheit, z. B. Lebensstil, gesundheitsförderliche Ge-staltung von Einrichtungen des Gesundheitswesens, gesundheitsförderliche Umwelten und Lebens-bedingungen. Diese Determinanten können die Morbidität, Mortalität und die Lebensqualität direkt beeinflussen (Kolip, 2003). Letzte Wirkebene stellen intermediäre Gesundheitsergebnisse dar, die als „Veränderungen von Determinanten von Gesundheit, insbesondere von Lebensstilen und Lebensbe-dingungen, die auf eine oder mehrere geplante Interventionen zurückzuführen sind, einschließlich solcher wie Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention und Basisgesund-heitsversorgung“ (WHO; 1998) verstanden werden.

Die Wirksamkeit einer Intervention rechtfertigt deren Existenz und muss demzufolge kontinuierlich aus unterschiedlichen Perspektiven (bspw. soziale, ökonomische) evaluiert werden. Als erfolgsver-sprechend gelten Interventionen, die mit einer hohen Wahrscheinlich-keit eine Effektreplikation im Versorgungskontext erzielen können (Voigt-Radloff et al., 2016). Auch die nachweisliche Übertrag-


barkeit einer Intervention in unterschiedliche Versorgungsstrukturen kennzeichnet die Intervention als vielversprechend. Der Beurteilungs-prozess, ob eine Intervention einen Beitrag zur Lösung eines Gesundheitsproblems leisten kann, wird bei Voigt-Radloff et al. (2013) in vier Schritten beschrieben:

1. Fragestellung mit PICOS präzisieren 2. Evidenzlage ermitteln 3. Evidenzlage beurteilen 4. Übertragbarkeit beurteilen.

Die Wirksamkeitsüberprüfung kann durch eine Gegenüberstellung der angestrebten Interventions-ziele und der erreichten Ergebnisse hinsichtlich der Effektivität erfolgen. Aus ökonomischer Perspek-tive kann die Effizienz einer Intervention durch einen Vergleich deren Kosten-Nutzen-Verhältnis mit dem anderer Interventionen überprüft werden (Kolip, 2006).

Berücksichtigt werden einfache und komplexe Interventionen und Interventionsstrategien, die als Maßnahmen mit mehreren interagierenden Komponenten verstanden werden.

2.2.2 Ziel der Interventionen: Gesundheitsförderung und Prävention Für eine begriffliche Annäherung an Gesundheitsförderung und Prävention kann konstatiert werden, dass keine einheitliche Verwendung beschrieben ist (Hurrelmann & Razum, 2016). Unterschiedliche Zugänge aus den Disziplinen der Medizin, Gesundheitswissenschaft, Pflegewissenschaft, Soziologie, Psychologie und Pädagogik können herangezogen werden, um der Gesundheitsförderung und Prä-vention mehrperspektivisch sowie interdisziplinär zu begegnen (Naidoo & Wills, 2010; Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Die Basis für die Entwicklung eines Grundverständnisses von Gesundheitsförderung und Prävention besteht in der Diskussion um die Entstehung von Gesundheit und Krankheit. Der theoretische Rahmen deren Entstehung wird von Gesellschaftstheorien, Public-Health-Theorien, Lern- und Be-wältigungstheorien gebildet, die unterschiedlichen Zusammenhänge analysieren. Die Theorien legen einerseits ihren Schwerpunkt auf die gesellschaftlichen Ausgangsbedingungen, den sogenannten Verhältnisfaktoren, indem sie soziale Faktoren und Risikofaktoren als prägende Kräfte für das Ge-sundheits-/ Krankheitsverhalten beschreiben. Anderseits begründen sie die Entstehung von Ge-sundheit und Krankheit aus der Perspektive der sogenannten Verhaltensfaktoren, die durch eine subjektive Auseinandersetzung und einen individuellen Verarbeitungsprozesse charakterisiert sind (Hurrelmann & Richter, 2013).

In diesem Kontext wird sich auf eine integrative Definition von Gesundheit verständigt, die „das Stadium des Gleichgewichtes von Risikofaktoren und Schutzfaktoren [beschreibt], das eintritt, wenn Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren als auch äußeren Anforde-rungen gelingt. Gesund-heit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt“ (Hurrelmann & Richter, 2013). Demgegenüber wird Krankheit als „Stadium des Ungleichgewichtes von Risiko- und Schutzfaktoren [verstanden], das eintritt, wenn Menschen eine Bewältigung von inneren und äußeren Anforderungen nicht gelingt. Krankheit ist ein Stadium, das einem Menschen eine Beein-trächtigung seines Wohlbefindens und seiner Lebensfreude vermittelt“ (Hurrelmann & Richter, 2013).

Gesundheitsförderung und Prävention orientieren sich an dem skizzierten Grundverständnis von Gesundheit und Krankheit. Sowohl Gesundheitsförderung als auch Prävention sind Formen der


Intervention, bei denen es sich um ein gezieltes Eingreifen von öffentlichen und professionellen Akteuren handelt.

Die Interventionen der Prävention zielen auf die Verhinderung und Abwendung von Gesundheits-schädigungen durch gefährdende Expositionen und personengebundene Risiken ab. Bei der Ge-sundheitsförderung bezieht sich das Intervenieren auf die Verbesserung der individuellen gesund-heitsrelevanten Fähigkeiten der Lebensbewältigung und der Lebensbedingungen aller Bevölkerungs-gruppen (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Vor diesem Hintergrund besteht das vorranginge Ziel von Prävention in der Vermeidung des Auf-tretens von Krankheiten und die Verringerung der Verbreitung sowie die Verminderung ihrer Aus-wirkungen auf die Mortalität der Bevölkerung (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016). Um sich dem Begriff der Prävention differenziert zu nähern, wird folgende - in der gesundheitswissenschaftlichen Literatur anerkannte – Einteilung in Stadien der Prävention dargestellt:

• Primordiale Prävention: – Aktivitäten, die sich auf die Vermeidung von Schädigungen der Lebens- und Arbeitsumwelt

in allen Bevölkerungsgruppen richten (unspezifisch, universell).• Primäre Prävention: – Spezifische Form der Intervention, die alle Aktivitäten vor Eintritt einer manifesten

Schädigung und vor allem zur Verhinderung und Verringerung eines personengebundenen Risikos umfasst.

• Sekundäre Prävention: – Maßnahmen zur Entdeckung klinisch symptomloser Krankheitsfrühstadien und ihre erfolg-

reiche Behandlung. • Tertiäre Prävention: – Wirksame Behandlung einer symptomatisch gewordenen Erkrankung mit dem Ziel, Ver-

schlimmerung und bleibende Funktionsverluste zu verhüten (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Der Begriff der Gesundheitsförderung entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debatten der WHO. Laut der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung besteht das Ziel darin, dass alle Menschen durch ein aktives anwaltschaftliches Eintreten aller Akteure (‚Interessen vertreten’) ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit erlangen, sodass sie gesundheitliche Ent-faltungsmöglichkeiten erfahren und sich ihre gesundheitlichen Lebens¬bedingungen verbessern. Ein Grundsatz besteht darin, Menschen zu lebenslangem Lernen zu befähigen, indem die Persönlichkeit und die sozialen Fähigkeiten des Menschen für ihre Gesundheitsbelange durch Teilnahme und Mitbestimmung, Selbsthilfe und soziale Unterstützung im Kontext von sozialer Chancengleichheit gefördert werden (‚befähigen und ermöglichen’) (WHO, 1986). Somit versteht sich der Ansatz der Ottawa-Charta als emanzipatorisch (Empowerment) und politisch, indem gesundheitsförderliche Lebenswelten bzw. Settings geschaffen werden sollen. Dadurch soll mehr Chancengleichheit erlangt und Gesundheitsförderung als intersektorale Aufgabe aller Politikbereiche verstanden werden. Dies verlangt ein koordiniertes Zusammenwirken unter der Beteiligung aller Verantwortlichen wird (‚ver-mitteln und vernetzen’) (WHO, 1986; Altgeld & Kolip, 2014).

Beide Interventionsformen – Gesundheitsförderung und Prävention – folgen einer gemeinsamen Zielsetzung und analogen sachlogischen Strukturen mit unterschiedlichen Wirkprinzipien, sodass


Gesundheitsförderung und Prävention als sich ergänzend verstanden werden können (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Die wesentlichen Zielsetzungen sind in Deutschland zur Stärkung der Gesundheitsförderungs- und Präventionsansätze im Präventionsgesetz (PrävG) vom 17. Juli 2015 gesetzlich verankert und sollen u. a. eine stärkere Zusammenarbeit der Sozialversicherungs¬träger, Länder und Kommunen unter-stützen (§ 20 Abs. 1 SGB V).

Als vorrangiges Ziel ist im § 20 Abs. 1 SGB V die Verhinderung und Verminderung von Krankheits-risiken (primäre Prävention) sowie die Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten beschrieben, die insbesondere sozial bedingte Ungleichheiten von Ge-sundheitschancen verringern soll (§ 20 Abs. 1 SGB V). Die Leistungen der Gesundheitsförderung und Primärprävention umfassen laut PrävG

• Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention• Leistungen in Lebenswelten der Versicherten, verstanden als abgrenzbare soziale Systeme des

Wohnens, des Lernens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung, die durch den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen und Ressourcen gestärkt werden

• und Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (§ 20, Abs. 4 & § 20a Abs. 1 SGB V).

Zusammenfassend wird konstatiert, dass die Klassifikation der präventiven Maßnahmen nach dem Zeitpunkt der Intervention nicht trennscharf verwendet und nicht von allen gesundheitsbezogenen Fachdisziplinen akzeptiert wird. Es wird für eine Unterscheidung in primäre Ansätze vor dem Auftre-ten einer Krankheit und sekundäre Ansätze nach deren Auftreten plädiert, sodass diese Terminologie auf die Gesundheitsförderung übertragen werden könnte (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Verankerung und fokussierten Zieldimension wird die Gesundheitsförderung und primäre Prävention eingeschlossen und Sekundär- und Tertiärprä-vention für die Entwicklung des Orientierungsrahmens sowie der daraus abgeleiteten Such-strategie für das Systematic Review ausgeschlossen.

2.2.3 Handlungsansätze und Strategien der Gesundheitsförderung und Prävention Im Kontext der Verringerung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen beschreibt der GKV-„Leitfaden Prävention“ zwei grundlegende Handlungsansätze bzw. Zugangswege für Interventionen:

Ansätze und Zugangswege• Setting-Ansatz: Verhaltens- und Verhältnisbezogen• Individueller Ansatz: Verhaltensbezogen

Mit dem Aufbau und der Stärkung gesundheitsförderlicher und präventiver Strukturen und Ressour-cen von Lebenswelten der Bevölkerung wird der Setting-Ansatz von Gesundheitsförderung und Prävention beschrieben, der wesentlicher Bestandteil des Leitfadens Prävention vom GKV-Spitzen-verband ist. Dieser Setting-Ansatz im Sinne des GKV-Leitfadens definiert sowohl Handlungsfelder in der Prävention als auch die Kriterien der Leistungserbringung zur Qualitätssicherung. Neben den gesundheitsbezogenen Rahmenbedingungen integriert er ebenso die Förderung der Leitprinzipien der Partizipation, Autonomie und des Empowerments der Bürgerinnen und Bürger (GKV-Spitzen-


verband, 2014). Das bedeutet, dass mit direkter und kontinuierlicher Beteiligung der Betroffenen (Partizipation) die Gesundheitspotenziale und -risiken im Setting ermittelt werden, um organisato-rische Veränderungsprozesse anzuregen und zu unterstützen. Um zu gesundheitsgerechtem Ver-halten zu befähigen (Autonomie und Empowerment), sollen die persönlichen Handlungsfähigkeiten der Betroffenen zugunsten einer Gestaltung gesundheit-licher Lebensbedingungen gestärkt werden. Demzufolge ist der Setting-Ansatz durch eine Verknüpfung von Interventionen charakterisiert, die die Rahmenbedingungen im Setting (Verhältnisse) und das gesundheitsbezogene Verhalten der Betroffenen und des Betroffenen (Verhalten) integrieren (GKV-Spitzenverband, 2014).

Im Leitfaden ist ebenso der individuelle Ansatz von Gesundheits¬förderung und Prävention ver-ankert. Er ist auf den einzelnen Menschen und sein Verhalten sowie individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten ausgerichtet, um eine gesunde sowie eine Störungen und Erkrankungen vorbeugende Lebensführung zu stärken (GKV-Spitzenverband, 2014). Prioritäre Handlungsfelder im individuellen Ansatz sind: Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum, da sie Risikofaktoren vereinen, die eine besondere epidemiologische Bedeutung haben (GKV-Spitzen-verband, 2014). Dabei ist zu beachten, dass die grundsätzliche Voraussetzung für eine präventive und gesundheitsförderliche Intervention darin besteht, dass die Wirksamkeit der Intervention in Studien oder Metaanalysen (Evidenzbasierung) erwiesen ist (Altgeld & Kolip, 2014; GKV-Spitzen-verband, 2014).

Ein weiterer Strukturierungsrahmen für Gesundheitsförderungs- und Präventions-interventionen besteht in der Unterteilung in verhaltensbezogene und verhältnisbezogene Strategien. Bei verhal-tensbezogenen Strategien wird direkter Einfluss auf den individuellen Gesundheitszustand und/ oder das individuelle Gesundheitsverhalten genommen. Im Vergleich dazu intendieren verhältnis-bezogene Strategien eine Veränderung der Lebensbedingungen und der Umwelt der Betroffenen (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016).

Eine Eingrenzung nach Ansätzen und Zugangswegen (verhaltens-, verhältnisbezogen, Setting- Ansatz und Individual-Ansatz) erfolgt nicht, da der Arbeitsauftrag explizit alle genannten Ansätze als zu berücksichtigend benennt. Für die Suchstrategie spielt die Unterscheidung daher keine Rolle.

Die mittels der Recherche identifizierten Interventionen werden bei der Ergebnisdarstellung entsprechend gegliedert.

2.2.4 Handlungsfelder von primärer PräventionDer Grundsatz der Chancengleichheit, der im Präventionsgesetz § 20 SGB V erneut hervorgehoben wird, gewinnt im Leitfaden große Bedeutung (GKV-Spitzenverband, 2014; §20, Abs. 1 SGB V). Es werden hierfür Maßnahmen in Betracht gezogen, die Versicherte dabei unterstützen, Krankheits-risiken möglichst frühzeitig vorzubeugen und die gesundheitlichen Ressourcen zu stärken (GKV-Spitzenverband, 2014). Die Handlungsfelder und deren Präventionsprinzipien orientieren sich an epidemiologisch-gesundheitswissenschaftlichen Erkenntnissen (GKV-Spitzenverband, 2014). Im Rahmen des individuellen Ansatzes werden die prioritären Handlungsfelder Bewegungsgewohnheit, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum in dem Leitfaden des GKV-Spitzenverbandes benannt. Dieser nennt einzelne Präventionsprinzipien zu den Handlungsfeldern. Innerhalb des Handlungsfeldes ‚Bewegungsgewohnheiten‘ stehen eine ausreichende gesundheitssportliche Aktivi-tät sowie geeignete verhaltens- und gesundheits-orientierte Bewegungsprogramme im Vordergrund. Das Handlungsfeld ‚Ernährung‘ enthält die Prinzipien Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung sowie Vermeidung und Reduktion von Übergewicht. Das Stressmanagement hat die Förderung von


Stressbewältigungskompetenzen (multimodales Stressmanagement) sowie die Förderung von Ent-spannung (palliativ-regeneratives Stressmanagement) zum Ziel. Das Handlungsfeld ‚Suchtmittelkon-sum‘ befasst sich mit der Förderung des Nichtrauchens sowie einem gesundheitsgerechten Umgang mit Alkohol (GKV-Spitzenverband, 2014).

In dem Teilhabebericht der Bundesregierung über die Lebenslagen von Menschen mit Beeinträchti-gungen wird das Gesundheitsverhalten von dieser Personengruppe diskutiert. Hierin wird erläutert, dass Menschen mit Beeinträchtigungen häufiger rauchen als Menschen ohne Beeinträchtigungen. Der Alkoholkonsum der beiden Gruppen weicht kaum voneinander ab. Dennoch wird deutlich, dass auch der Alkoholkonsum der Menschen mit Beeinträchtigungen ein bedeutendes Gesundheits-problem darstellt (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2013). Im Bereich der Ernährungs-gewohnheiten fällt auf, dass insbesondere Menschen mit Beeinträchtigungen im Alter zwischen 18 und 29 Jahren häufiger auf eine gesundheitsbewusste Ernährung verzichten (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2013). Aussagen zum Bewegungsverhalten werden in dem Bericht nicht ge-troffen. Dennoch geht aus ihm hervor, dass Menschen mit Beeinträchtigungen unzufrieden mit den angebotenen Freizeitaktivitäten sind und häufiger ihre Freizeit allein verbringen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2013).

Die Auswahl der zuvor genannten Handlungsfelder ist aus epidemiologischer und gesundheits-wissenschaftlicher Sicht für die zu bearbeitende Fragestellung handlungsleitend. Die Handlungs-felder sind entscheidende Aspekte des Gesundheitsverhaltens, welche für die Vermeidung von Erkrankungen von großer Relevanz sind.

Präventive und gesundheitsfördernde Interventionen nehmen perspektivisch für Menschen mit Behinderung eine besondere Bedeutung ein. Die Erbringung von Maßnahmen der notwendigen So-zialleistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention ist gesetzlich festgelegt. Das oberste Ziel der Maßnahmen zur Teilhabe ist die Verhinderung von (weiteren) Behinderungen und (Folge-)Erkran-kungen (SGB IX, 2001). Daher sind die Einhaltung des Präventionsgesetzes und die Sicherstellung einer Chancengleichheit im Bereich der Prävention für Menschen mit Behinderung essenziell.

Die Handlungsfelder der Interventionen werden eingegrenzt auf Bewegungsgewohnheit, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum.

2.3 Zusammenfassung handlungsleitender Inhalte für die Literaturrecherche

Folgende handlungsleitende Inhalte werden für die Literaturrecherche begründetzusammengefasst:

• Der zugrunde gelegte Behinderungsbegriff orientiert sich an der Definition im SGB IX.• Die Zielgruppe umfasst diejenigen Menschen, die unabhängig ihres Alters in ihrer Teilhabe am

Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sind. Die Beeinträchtigung umfasst eine mindestens sechs Monate andauernde Beeinträchtigung körperlicher Funktion, geistiger Fähigkeit oder seelischer Gesundheit.

• Von Behinderung bedrohte Menschen, die ebenfalls Leistungen nach dem SGB IX erhalten, werden nicht eingeschlossen.

• Berücksichtigt werden einfache und komplexe Interventionen und Interventionsstrategien, die als Maßnahmen mit mehreren interagierenden Komponenten verstanden werden.


• Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Verankerung und fokussierten Zieldimension wird die Gesundheitsförderung und primäre Prävention eingeschlossen und Sekundär- und Tertiär-prävention begründet ausgeschlossen.

• Eine Eingrenzung nach Ansätzen und Zugangswegen (verhaltens-, verhältnisbezogen, Individual- und Setting-Ansatz) erfolgt nicht, da der Arbeitsauftrag explizit alle genannten Ansätze als zu berücksichtigend benennt.

• Die Handlungsfelder der Interventionen werden eingegrenzt auf Bewegungsgewohnheit, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum.


3 Methodisches Vorgehen

3.1 Datenbankrecherche

Das umzusetzende Vorhaben basiert auf den Kriterien der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis (Deutsche Forschungsgemeinschaft, 2013). Die Recherche von Primärliteratur in verschiedenen Datenbanken orientiert sich an dem Ziel einer hohen Sensitivität. Das Vorgehen der Literaturrecherche wird wie folgt beschrieben:

A) Fragestellung Aufgabe der vorliegenden Literaturstudie ist es, die aktuelle und beste Evidenz zu Gesundheits-förderungs- und Präventionsansätzen bei Menschen mit Behinderungen aufzubereiten. Dabei stehen die Handlungsfelder der Prävention: Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanage-ment und Sucht sowie die Zieldimensionen der Gesundheits-förderung: Gesundheitskompetenz, Selbstwirksamkeit und Widerstandsressourcen im Fokus. Die Literaturauswertung erfolgte anhand folgender Fragestellung:

Welche Interventionen der Gesundheitsförderung und Prävention haben die beste Evidenz für Menschen mit Behinderungen?

B) RecherchekonzeptDie Suchstrategie ist sensitiv angelegt und orientiert sich an den Kriterien des Standards for Reporting Literature Searches (Booth, 2006) (siehe Tabelle 1), um möglichst umfangreiche Informationen zu erhalten und wenige Informationen zu übersehen.

Tabelle 1: Elemente des STARLITE-Instruments (Standards für Reporting Literature searches)

ELEMENT EXPLANATORY NOTESS: Sampling strategy • Comprehensive: attempts to identify all relevant studies on the topic

• Selective: attempts to identify all relevant studies but only within specified limits

• Purposive: samples from specific disciplines, years, journalsT: Type of studies • Fully reported: described actual study types or designs to be included

• Partially reported: uses an ‚umbrella’ category such as ‚qualitative’ studies without defining what it means

A: Approaches • Approaches other than electronic subject searches• Example: hand-searching• Citation snowballing

R: Range of years(start date-end date)

• Fully reported: includes start and end dates with justification for time period chosen

• Partially reported: includes start and end dates L: Limits • Functionally limits that are applied for logistic reasons but do not alter the

topic conceptually (e.g. human, English etc.)I: Inclusion and Exclusion • Conceptual limitation and mediate the scope of the topic area

(e.g., geographical location, setting, or a specific focus of study)


ELEMENT EXPLANATORY NOTEST:Terms used • Fully present : example of a sample search strategy from one or more of

the main database• Partially present: reports terminology used but without evidence of search

syntax and operatorsE: Electronic sources • Reports databases used and, optimally, search platforms and vendors to

assist in replication

C) Auswahl der Datenbanken Die systematische Suche erfolgte über Literaturdatenbanken der Medizin, Gesundheitswissen-schaften und Sozialwissenschaften. Gemäß der Leistungsbeschreibung der BZgA wurden die folgenden Fachdatenbanken in Tabelle 2 nach Metaanalysen, systematischen Übersichtsarbeiten, randomisierten kontrollierten Studien, quasi-experimentellen Studien, Beobachtungsstudien und Fallstudien durchsucht. Die Recherche bezog Referenzen in englischer und deutscher Sprache ab dem Publikationsjahr 2000 ein. Ältere Studien, die im Rahmen des Volltext-Screenings gefunden wurden, wurden ebenfalls aufgenommen, sofern sie die Einschlusskriterien erfüllten. Die Daten-banken der National Guideline Clearinghouse und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) wurden nach relevanten evidenzbasierten Leitlinien gescreent. Darüber hinaus wurde die Recherche über ‚graue Literatur‘ und im Schnee-ball-System weitergeführt. Die Ressourcen für die vorliegende systematische Übersichtsarbeit ermöglichte kein Forward-Backward Tracking. Jedoch wurde eine sensitive Suchstrategie zur Identifikation relevanter Referenzen im Sinne der Vollständigkeit entwickelt.

Tabelle 2: Auswahl der Fachdatenbanken

FACHDATENBANK BESCHREIBUNGCINAHL Elektronische Form des Cumulative Index to Nursing & Allied Health

Literature; Zeitschriftendatenbank zu Themen des Gesundheits- und Pflegebereichs

LIVIVO Suchportal für medizinische Fachliteratur im Suchraum Lebenswissenschaften und in externen Datenquellen

PubMed Hauptsuchmaschine der U.S. National Library of Medicine für biomedizini-sche, wissenschaftliche Artikel

PubPsych Suchoberfläche für psychologische Literaturdatenbanken, Forschungsdaten und Volltexte

SOWIPORT Sozialwissenschaftliches Fachportal; Enthält qualitätsgeprüfte Informationen nationaler und internationaler Anbieter

WebOfScience Bibliographische Datenbank für Literatur verschiedener Fachgebiete (u. a. Sozialwissenschaften, Medizin)

Cochrane Library of Syste-matic Reviews (CDSR, CEN-TRAL)

Cochrane Database of Systematic ReviewsHochwertige systematische Reviews und Meta-Analysen der Cochrane Collaboration Cochrane Central Register of Controlled Trials;Register kontrollierter klinischer Studien


D) Identifizierung von thementragenden BegriffenDie Identifizierung relevanter Begriffe (ausgehend von der Fragestellung), deren sinnvolle Kombi-nation (mittels Operatoren und weiterer Hilfsmittel) sowie der sinnvolle Einsatz von Filtern (z. B. für randomisierte kontrollierte Studien - RCT`s) waren die nächsten Arbeitsschritte bei der Litera-turrecherche (Deutsches Cochrane-Zentrum, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-nischen Fachgesellschaften – Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2013). Vor dem Hintergrund einer sensitiven Literatursuche wurden folgende thementragende Begriffe identifiziert, die für die Explikation der Einschluss- und Aus-schlusskriterien relevant sind (siehe Tabelle 3). Im Sinne eines iterativen Suchprozesses wurden die Begriffe angepasst, erweitert und/ oder neu definiert.

Tabelle 3: Suchbegriffe

Behinderung • Intellectual Disability• Disabled Persons, Disabled Children• Developmental Disabilities• Health Services for Persons with Disabilities• Mentally Disabled Persons• Mild Cognitive Impairment• Impairment • Handicap

Prävention • Primary Prevention• Preventive Health Care

Gesundheitsförderung • Health Promotion

E) Formulierung der SuchstrategienFür die Entwicklung der Suchstrategie sind zwei Themenbereiche elementar: ‚Menschen mit Behinderungen’ und ‚Gesundheitsförderung und Prävention’. Zugunsten einer sensitiven Suche wurde der Themenbereich ‚Handlungsfelder’ (Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressma-nagement, Suchtmittelkonsum) nicht in die Suchstrategie eingebunden. Für die Suchstrategie wurden die Suchbegriffe der einzelnen Themenbereiche kombiniert. Für jeden Themenbereich wurden mögliche Such- und Indexbegriffe ausgewählt und mit der ODER-Verknüpfung kombi-niert. Die Ergebnisse der einzelnen Themenbereiche wurden mit einer UND-Regel verknüpft (siehe Abbildung 1).


Abbildung 1: Darstellung der systematischen Literaturrecherche

Es entstand eine wiederverwendbare Suchstrategie, die für mehrere Datenbanken verwendet wurde, wobei die exakte Syntax der Suchregeln der jeweiligen Datenbank angepasst wurde (siehe Tabelle 4 und Tabelle 5). In einem ersten Suchdurchlauf wurden systematische Übersichtsarbeiten zunächst nicht berücksichtigt (siehe Tabelle 4). Mit der BZgA wurde dann abgestimmt, systemati-sche Übersichtsarbeiten bei der Suchsyntax einzubeziehen, sodass ein zweiter Suchdurchlauf mit dem ausschließlichen Fokus auf systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt wurde (siehe Tabelle 5).

Tabelle 4: Suchstrategien/Syntax der jeweiligen Datenbank/1. Durchlauf

DATENBANK SUCHSTRATEGIEPubmed („Intellectual Disability“ [MeSH] OR „Disabled Persons“ [MeSH] OR “Disabled

Children“ [MeSH] OR “Developmental Disabilities“ [MeSH] OR “Health Servi-ces for Persons with Disabilities“ [MeSH] OR “Mentally Disabled Persons“ [MeSH] OR “Mild Cognitive Impairment“[MeSH] OR impair* [TiAb] OR disab* [TiAb] OR handicap* [TiAb]) AND (“Primary Prevention“ [MeSH] OR „Health Promotion“ [MeSH] OR “health promotion” [TiAb]) AND (Clinical Trial[PT] OR Meta-Analysis[PT] OR Observational Study[PT] OR Randomized Controlled Trial[PT]) AND „2000/01/01“[PDAT] : „3000/12/31“[PDAT] AND (English[LA] OR German[LA])

Themenbereiche Menschen mit Behinderungen

Gesundheits-förderung und

PräventionHandlungsfelder

Suchbegriffe Menschen mit Behinderungen

Gesundheits-förderung und

PräventionHandlungsfelder

Begriffe kombinieren

Themenbereiche kombinieren

OR OR

AND


DATENBANK SUCHSTRATEGIECINAHL (MH Intellectual Disability+ OR MH Developmental Disabilities+ OR MH

Parents, Disabled+ OR MH Employee, Disabled+ OR MH Child, Disabled+ OR MH Mentally Disabled Persons+ OR MH Disabled+ OR MH International Classification of Functioning, Disability, and Health+ OR TI disab* OR AB disab* OR TI impair* OR AB impair* OR TI handicap* OR AB handicap*) AND (MH Preventive Health Care+ OR MH Health Promotion+ OR TI “health pro-motion” OR AB “health promotion”) AND (PT Meta Analysis OR PT Clinical Trial OR PT Randomized Controlled Trial OR MH Prospective studies+ OR MH case control studies+ OR MH Correlational studies+ OR MH Nonconcur-rent prospective studies+ OR MH Cross sectional studies+ OR (cohort adj (study or studies)) OR (observational adj (study or studies))) AND DT 2000- AND (LA English OR LA german)Anschließend Limit “Source Type” auf “Academic Journals” und “Dissertations”

LIVIVO (MESH=(„Intellectual Disability“ OR „Disabled Persons“ OR „Disabled Child-ren“ OR „Developmental Disabilities“ OR „Health Services for Persons with Disabilities“ OR „Mentally Disabled Persons“ OR „Mild Cognitive Impairment“) OR KW=(Behinderung OR impairment OR disability OR handicap) OR FS=(disab* OR impair* OR handicap*)) AND (MESH=(„Primary Prevention“ OR „Health Promotion“) OR KW=(Primärprävention OR „primary prevention“) OR FS=(„health promotion“)) AND LA=(eng OR ger) AND PY=“2000:“ AND DT=(ARTIKEL OR DISS OR ZS)

Web of Science TS=(disab* OR impair* OR handicap*) AND TS=(„primary prevention“ OR „health promotion“) AND (TS= clinical trial* OR TS=research design OR TS=comparative stud* OR TS=evaluation stud* OR TS=controlled trial* OR TS=follow-up stud* OR TS=prospective stud* OR TS=random* OR TS=placebo* OR TS=single blind* OR TS=double blind* OR TS=Prospective studies OR TS=case control studies OR TS=Correlational studies OR TS=Nonconcurrent prospective studies OR TS=Cross sectional studies OR TS=(cohort NEAR/1 (study OR studies)) OR TS=(observational NEAR/1 (study OR studies))) AND PY=(2000-2016) AND LA= (English OR German)Auschluss der Quellen CPCI-S, CPCI-SSH, CCR-EXPANDED, IC

PubPsych CT=(disab* OR impair* OR handicap* OR behinder*) AND CT=( prevention OR “health promotion” OR prevent* OR gesundheitsförderung) AND CM=101* AND LA=(german OR english) AND PY>=2000

Cochrane(CENTRAL)

(disab*:ti,ab,kw OR impair*:ti,ab,kw OR handicap*:ti,ab,kw) AND („primary prevention“:ti,ab,kw OR „health promotion“:ti,ab,kw)

SOWIPORT (Freie Suche) (behinder* OR disab* OR impair* OR handicap*) AND (primärprävention OR Prophylaxe OR gesundheitsförderung OR „primary prevention“ OR „health promotion“) AND („Meta Analysis“ OR „Metaanalyse“ OR „Meta-Analyse“ OR „Clinical Trial“ OR randomized OR trial OR „case control“ OR „Cross sectional“ OR cohort OR observational OR studie)Limits: Informationstyp (Literatur), Sprache (deutsch/ englisch), Erscheinungs-jahr (ab 2000)Datenbanken SOWIPORT: ohne DFG Nationallizenzen (ProQuest)


Tabelle 5: Suchstrategien/Syntax der jeweiligen Datenbanken für systematische Übersichts-arbeiten/2. Durchlauf

SYSTEMATISCHE ÜBERSICHTSARBEITEN1

DATENBANK SUCHSTRATEGIEPubmed („Intellectual Disability“ [MeSH] OR „Disabled Persons“ [MeSH] OR „Disabled

Children“ [MeSH] OR „Developmental Disabilities“ [MeSH] OR „Health Servi-ces for Persons with Disabilities“ [MeSH] OR „Mentally Disabled Persons“ [MeSH] OR „Cognitive Dysfunction“[MeSH] OR impair* [TiAb] OR disab* [TiAb] OR handicap* [TiAb]) AND („Primary Prevention“ [MeSH] OR „Health Promotion“ [MeSH] OR „health promotion” [TiAb]) AND systematic[sb] AND „2000/01/01“[PDAT] : „3000/12/31“[PDAT] AND (English[LA] OR German[LA])

CINAHL (MH Intellectual Disability+ OR MH Developmental Disabilities+ OR MH Parents, Disabled+ OR MH Employee, Disabled+ OR MH Child, Disabled+ OR MH Mentally Disabled Persons+ OR MH Disabled+ OR MH International Classification of Functioning, Disability, and Health+ OR TI disab* OR AB disab* OR TI impair* OR AB impair* OR TI handicap* OR AB handicap*) AND (MH Preventive Health Care+ OR MH Health Promotion+ OR TI “health promotion” OR AB “health promotion”) AND (PT Systematic Reviews OR(TI (systematic* n3 review*)) or (AB (systematic* n3 review*)) or (TI (systematic* n3 bibliographic*)) or (AB (systematic* n3 bibliographic*)) or (TI (systematic* n3 literature)) or (AB (systematic* n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3 li-terature)) or (AB (comprehensive* n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3 bi-bliographic*)) or (AB (comprehensive* n3 bibliographic*)) or (TI (integrative n3 review)) or (AB (integrative n3 review)) or (JN “Cochrane Database of Syste-matic Reviews”) or (MH “Systematic Review”)) AND DT 2000- AND (LA English OR LA german)Anschließend Limit “Source Type” auf “Academic Journals” und “Dissertations”

Web of Science TS=(disab* OR impair* OR handicap*) AND TS=(„primary prevention“ OR „health promotion“) AND (TS=“Systematic Review“ OR TS=(systematic* NEAR/3 review*) OR TS=(systematic* NEAR/3 bibliographic*) OR TS=(systematic* NEAR/3 literature) OR TS=(comprehensive* NEAR/3 litera-ture) OR TS=(comprehensive* NEAR/3 bibliographic*) OR TS=(integrative NEAR/3 review)) AND PY=(2000-2016) AND LA= (English OR German) Auschluss der Quellen CPCI-S, CPCI-SSH, CCR-EXPANDED, IC

Cochrane (CDSR) (disab*:ti,ab,kw OR impair*:ti,ab,kw OR handicap*:ti,ab,kw) AND („primary prevention“:ti,ab,kw OR „health promotion“:ti,ab,kw)

SOWIPORT (Freie Suche) (behinder* OR disab* OR impair* OR handicap*) AND (primärprävention OR Prophylaxe OR gesundheitsförderung OR „primary prevention“ OR „health promotion“) AND (Übersichtsarbeit OR Review)Limits: Informationstyp (Literatur), Sprache (deutsch/ englisch), Erscheinungs-jahr (ab 2000)

1 Die Datenbanken PubPsych und LIVIVO wurden nicht nochmals durchsucht (im 1. Durchgang keine Limits auf Publikationstypen)


Die im Abstimmungsprozess mit der BZgA angedachte Erweiterung der Suchstrategie um die Begriffe ‚Gesundheitskompetenz’ und ‚Inklusion’ wurde, wie nachfolgend beschrieben, begründet ausgeschlossen:

Die vorliegende Suchstrategie grenzt bei der Abfrage der Datenbanken absichtlich nicht nach Interventionen oder Handlungsfeldern ein, sodass eine sensitive Suche mit der Kombination Behinderung UND Gesundheitsförderung/ Prävention verfolgt wird. Eine Eingrenzung nach Handlungsfeldern erfolgt erst bei den Ein- und Ausschlusskriterien.

Beispielhaft wurde eine Datenbankrecherche mit dem Begriff ‚Gesundheitskompetenz’ in Cochrane und Pubmed durchgeführt. Das Konzept Gesundheitsförderung/Prävention wurde aus dem bisherigen Suchstring heraus genommen und durch Health Literacy (als Schlagwort/ MeSH UND als Titel/ Abstract) ersetzt. Folgende Suchstrings wurden entwickelt:

• Pubmed: („Intellectual Disability“ [MeSH] OR „Disabled Persons“ [MeSH] OR “Disabled Children“ [MeSH] OR “Developmental Disabilities“ [MeSH] OR “Health Services for Persons with Disabilities“ [MeSH] OR “Mentally Disabled Persons“ [MeSH] OR “Mild Cognitive Impairment“[MeSH] OR impair* [TiAb] OR disab* [TiAb] OR handicap* [TiAb]) AND („health literacy“ [MeSH] OR „Health literacy“ [TiAB]) AND (Clinical Trial[PT] OR Meta-Analysis[PT] OR Observational Study[PT] OR Randomized Controlled Trial[PT]) AND „2000/01/01“[PDAT] : „3000/12/31“[PDAT] AND (English[LA] OR German[LA])

• Cochrane: (disab*:ti,ab,kw OR impair*:ti,ab,kw OR handicap*:ti,ab,kw) AND health literacy:ti,ab,kw

In der Recherche bei Cochrane gab es 3 Treffer für Reviews, die die Einschlusskriterien nicht erfüllten. Im CRCT gab es bei Cochrane 41 Treffer und in Pubmed 19 Treffer. Nach Entfernen der Dubletten blieben 48 Treffer übrig. Nach einem Titel- und Abstractscreening der 48 Treffer stellte sich heraus, dass die Einschlusskriterien hinsichtlich der Zieldimensionen ‚Gesundheitsförderung‘ und ‚Prävention‘ nicht erfüllt wurden.

Der Begriff ‚Inklusion’ wurde ebenfalls als Suchbegriff nicht in die Suchstrategie integriert, da es sich um einen unpräzisen Begriff handelt, der in unterschiedlichen Kontexten verwendet wird. Der Begriff ‚Inklusion’ (engl. inclusion oder auch inclusive) hat bei der Titel-Abstract-Suche zu einer falsch hohen Trefferzahl mit unterschiedlichen inhaltlichen Schwerpunkten geführt, die mit dem vorliegenden Forschungsthema nicht in Zusammenhang stehen (beispielsweise sind bei jeder Interventionsstudie (‚inclusion criteria’= Einschlusskriterien) aufgeführt). Einen MeSH-Begriff für Inklusion gibt es in den vorliegenden Datenbanken nicht.

Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wurde die Suchstrategie nicht um die Begriffe ‚Gesund-heitskompetenz’ und ‚Inklusion’ erweitert, da dadurch eine sensitive Suchstrategie beeinträchtigt worden wäre. Innerhalb der Ein- und Ausschlusskriterien fanden die beiden Begriffe jedoch Be-rücksichtigung, sofern sie auf ein Outcome hinsichtlich Gesundheits-förderung und/oder Primär-prävention abzielten. Im Forschungsprozess ist daraus beispielsweise eine eigenständige Kategorie zur ‚Gesundheitskompetenz’ entstanden (siehe Kapitel 4.2.5–4.2.7).


F) Ein- und AusschlusskriterienDie Einschlusskriterien laut der Leistungsbeschreibung der BZgA folgen nachstehenden Aspekten: • der inhaltlichen Kriterien (zum Beispiel Zielpopulation, Intervention)• des Studien- bzw. Leitlinientyps sowie der• formalen Merkmale der Publikation (zum Beispiel Abstractpublikation, Sprache)• die einzubeziehenden Datenquellen (z. B. bibliografische Datenbanken, Leitliniendatenbanken,

Handsuche in ausgewählten Fachzeitschriften, Kontaktaufnahme mit Fachexperten, Patienten-organisationen, Betroffenenverbände).

Daraus wurden folgende Ein- und Ausschlusskriterien definiert:

Einschlusskriterien:• formal: – deutsch- und englischsprachige Literatur (ergibt sich aus der Ausschreibung) – Publikationsjahr ab 2000 (ergibt sich aus der Ausschreibung) (ergebnisorientiert wurden

Publikationen vor dem Jahr 2000 aufgenommen) – methodisch primär evidenzbasierte Leitlinien, systematische Übersichts-arbeiten,

Metaanalysen, randomisierte kontrollierte Studien, quasi-experi-mentelle Studien, Beobachtungsstudien und Fallstudien.

• Zielgruppe: – Menschen, unabhängig ihres Alters, deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beein-

trächtigt ist aufgrund einer mindestens sechs Monate andauernden Beeinträchtigung körperlicher Funktion, geistiger Fähigkeit oder der seelischen Gesundheit.

• Interventionen: – Gesundheitsfördernde und primärpräventive einfache und komplexe Interventionen

sowie Interventionsstrategien, die einen ausdrücklichen Bezug zu den Handlungsfeldern ‚Bewegungsgewohnheit‘, ‚Ernährung‘, ‚Stressmanagement ‘und ‚Suchtmittelkonsum‘.

Ausschlusskriterien:• Zielgruppe: – Menschen, die Beeinträchtigungen körperlicher Funktion, geistiger Fähigkeit oder der

seelischen Gesundheit aufweisen, die aber nicht zu einer eingeschränkten Teilhabe führen. – Menschen, bei denen die Einschränkung der Teilhabe voraussichtlich für weniger als sechs

Monate besteht. – Menschen, die von einer eingeschränkten Teilhabe bedroht sind, die aber noch nicht

manifest ist.• Interventionen: – Interventionen die auf Sekundär- oder Tertiärprävention, Rehabilitation oder Kuration

abzielen. – Interventionen aus anderen als den eingeschlossenen Handlungsfeldern.


G) Durchführung der SucheDer Verlauf der Suchergebnisse wird im Flussdiagramm dargestellt (siehe Abbildung 2). Die Aus-wahl relevanter Studien erfolgte in einem zweistufigen Prozess. Im ersten Schritt wurden auf Basis von Titel und Abstract alle Referenzen im Kontext der Ein- und Ausschlusskriterien ausgeschlos-sen, die eindeutig nicht relevant sind. Im zweiten Schritt wurden zu relevanten Referenzen die Volltexte auf die Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Die Selektion erfolgte unabhängig von-einander durch zwei Personen im Vier-Augen-Prinzip und wurde begründet dokumentiert. Un-stimmigkeiten in der Einschätzung wurden durch das Hinzuziehen einer dritten Person und bis zum Konsens diskutiert (Haas, Breyer, Knaller, Weigl, 2013).

Zur Sicherung der Qualität der Suchstrategie wurde beispielhaft überprüft, ob bekannte relevante Publikationen mit der entwickelten Suchstrategie auch gefunden werden konnten (Deutsches Cochrane-Zentrum, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften- Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2013).

Im Sinne der Nachvollziehbarkeit wurden nachstehende Aspekte des methodischen Vorgehens dokumentiert (Haas, Breyer, Knaller & Weigl, 2013):

• die Suchstrategien für die ausgewählten Datenbanken (siehe Tabelle 4)• das Datum der Suche und die Suchoberfläche sowie die Trefferzahl• eine Auflistung der nach Sichtung der Ergebnisse als für die Fragestellung relevant erachteten Publikationen (IQWiG, 2015).

Die Ergebnisse der Literaturrecherche wurden in Textdateien in das Literaturverwaltungs-programm Citavi importiert.


Abbildung 2: Verlauf der Suchergebnisse (in Anlehnung an Ziegler, Antes & König, 2011)

H) Bewertung der ErgebnisseIm Prozess der Datenextraktion und -bewertung wurden alle relevanten Daten in Formblätter der Datenextraktion eingeben, die als Qualitätsbewertungsinstrumente die methodologischen Bewertungen zusammenfassen (siehe Formulare zur Datenextraktion und Bewertung der Studien und Anlage 2). Die Formblätter wurden in Anlehnung an die Qualitätsbewertungsinstrumente des Ludwig Boltzmann Instituts (2007) für RCT, Kohortenstudien, systematische Reviews/Meta-analysen und diagnostische Studien entwickelt. Sie sind strukturiert in Form einer Checkliste, d. h. einer Liste von Items mit Antwort¬vorgaben, die nicht numerisch bewertet werden und einer Komponentenbewertung, d.h. Komponenten wie z. B. Verblindung und Randomisierung, die nicht numerisch sondern qualitativ bewertet werden. Anhand definierter Kriterien wurde aus der Checkliste und Komponentenbewertung eine qualitative Gesamtbewertung hinsichtlich eines

Iden

tifik

atio

nVo

raus

wah

lEi

gnun

gEi

nges

chlo

ssen

Gefunden durch Datenbanksuche (n = 6344)

Ausgeschlossen (n = 4694)

Verbleiben nach Entfernen von Duplikaten (n = 4944)

In Vorauswahl aufgenommen (n = 4944)

Volltext auf Eignung beurteilt (n = 250)

Studien eingeschlossen in Zusammenfassung (n = 78)

Volltextartikel ausgeschlossen, mit Begründung (n = 172)


hohen, unklaren oder geringen Risikos für Verzerrungen (Bias) abgegeben (Dreier et al., 2010, S. 157f.). Exemplarische Aspekte des Bias-Risikos waren: selection bias, performance bias, detection bias, attrition bias und reporting bias.

Die Bewertung der Evidenz erfolgte mittels der Klassifizierung der Level of Evidence (LoE). Die Einordnung in einen Empfehlungsgrad orientierte sich an den ‚Grades of Recommendation, As-sessment, Development and Evaluation’ (Razum, Breckenkamp & Brozka, 2016). Beim Evidenzlevel und Empfehlungsgrad handelt es sich um das System des AHRQ National Guideline Clearinghouse (Shekelle et al., 1999) (siehe Tabelle 6). Es fand eine Zuordnung der jeweiligen Studie in eine von vier Qualitätsstufen statt. Die Qualität der jeweiligen Studie konnte durch verschiedene Faktoren auf- bzw. abgewertet werden. Demzufolge wurde je nach Studiendesign ein Evidenzlevel vergeben und basierend auf den methodologischen Bewertungen in einigen Fällen eine Rückstufung im Evidenzlevel oder Empfehlungsgrad vorgenommen. Aufgrund dessen blieb der Empfehlungsgrad ‚D’ bestehen, wenn eine Studie heruntergestuft wurde.

Tabelle 6: Evidenzlevel und Empfehlungsgrad

LEVEL OF EVIDENCE EMPFEHLUNGSGRAD ERLÄUTERUNGEN1a Evidence aus mindestens einer

Metaanalyse oder systemati-schem Reviews von RCTs

A basierend auf Level 1a und 1b, hohe Evidenz, direkt anwend-bar auf die Zielpopulation

Die wissenschaftliche Qualität der Studie ist so gut, dass die Ergebnisse der Studie auf die Zielpopulation übertragen werden können.

1b Evidence aus mindestens einer RCT

2a Evidence aus mindestens einer kontrollierten quasi-experimen-tellen Studie

B basierend auf Level 2a und 2b, mittlere Evidenz, direkt an-wendbar auf die Zielpopulation ODER abgeleitet aus Level 1 und heruntergestuft (über-tragen auf Zielpopulation)

Die wissenschaftliche Qualität der Studie ist gut. Die Ergebnis-se der Studie können mit Ein-schränkungen auf die Zielpopu-lation übertragen werden.

2b Evidence aus mindestens einer nicht-kontrollierten quasi- experimentellen Studie

3 Evidence aus nicht-experimen-tellen Studien

C basierend auf Level 3, niedrige Evidenz, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODER ab-geleitet aus Level 1 oder 2 und heruntergestuft (übertragen auf Zielpopulation)

Die wissenschaftliche Qualität der Studie reicht nur begrenzt aus, um die Ergebnisse auf die Zielpopulation übertragen zu können.

4 Evidence aus Konsensus-konferenzen, Expertenmeinun-gen oder Praxiserfahrungen anerkannter Experten2

D basierend auf Level 4, keine ausreichende Evidenz, direkt anwendbar auf die Zielpopula-tion ODER abgeleitet aus Level 1,2 oder 3 und heruntergestuft (übertragen auf Zielpopulation)

Eine direkte Empfehlung kann nicht abgeleitet werden.

2 Erfüllt nicht die Einschlusskriterien der Datenbankrecherche


I) ErgebnisdarstellungAls Ergebnis der systematischen nationalen und internationalen Literatur- und Datenbankrecher-che wird dem Auftraggeber ein Ergebnisbericht zu Gesundheitsförderungs- und Präventionsan-sätzen bei Menschen mit Behinderungen inklusive der Bewertung der vorliegenden Evidenz über-geben. Der Ergebnisbericht umfasst eine synthetische Darstellung der zentralen Erkenntnisse zum Forschungsgebiet (inkl. Tabellen und Anhängen) sowie eine Übersichtstabelle über wissenschaft-liche Publikationen und deren zentralen Erkenntnisse und außerdem eine Literaturliste (inkl. dem Link zu einem Abstract).

3.2 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld

Das methodische Vorgehen zur partiellen Exploration des Forschungsfeldes orientierte sich an den Grundlagen qualitativer und partizipativer Sozialforschung. Es wurde sowohl über einen Experten-workshop als auch über telefonische Interviews mit Expertinnen und Experten realisiert.

In Abstimmung mit der BZgA wurde das ursprünglich geplante Format eines Fokusgruppeninter-views in einen Experten-Workshop umorganisiert. Der Experten-Workshop wurde digital aufge-nommen, eine inhaltsanalytische Auswertung in Anlehnung an die Inhaltsanalyse von Mayring (2010) fand aufgrund der veränderten methodischen Umsetzung nicht statt. Die im Protokoll verschriftlichten Aussagen wurden mit den digitalen Aufzeichnungen abgeglichen und mit den Teilnehmenden kommunikativ validiert (siehe Protokoll Anlage 5).

3.2.1 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld: Expertenworkshop Ein explorativer Zugang zum Forschungsfeld wurde über einen Experten-Workshop am 09. De-zember 2016 an der Fachhochschule Bielefeld organisiert. Das Erkenntnisinteresse richtete sich auf das begriffliche Verständnis von Behinderung und auf Interventionsstrategien und deren Wirkmechanismen im Kontext von Gesundheitsförderung und Prävention bei der Zielgruppe.

Im Rahmen des Workshops wurde ein interdisziplinärer Austausch zwischen Vertreterinnen und Vertretern der Landesvertretung Selbsthilfe Körperbehinderter, der Gesundheitswissenschaften, der BZgA und der Fachhochschule Bielefeld gefördert, um das Themenfeld unter Bezugnahme von Praxiserfahrungen aus der Behindertenhilfe und von Forschungsexpertise aus der Gesundheits- und Pflegewissenschaft mehrperspektivisch zu reflektieren (Anschreiben zur Rekrutierung siehe Anlage 3). Bei der Rekrutierung wurden weitere Expertinnen und Experten folgender Institutionen und Einrichtungen der Behindertenhilfe angeschrieben: regionale Einrichtungen der Behinderten-hilfe (z. B. Behindertenwohneinrichtungen), Lebenshilfe, Wohlfahrts¬pflege, öffentliche und pri-vate Fürsorge, Bundes- und Landesverbände für Menschen mit Behinderungen.

Mit Hilfe einer Präsentation (siehe Anlage 4) wurden folgende Themenbereiche theoretisch vorgestellt und anschließend diskutiert:

• Arbeitspaket I: a) Zielgruppe Menschen mit Behinderung b) Interventionen und Interventionsstrategien c) Ziel der Intervention: Gesundheitsförderung und Prävention d) Handlungsansätze der Gesundheitsförderung und Prävention e) Handlungsfelder von primärer Prävention• Arbeitspaket II: Erste Erkenntnisse des Systematic Reviews


Zusammenfassend wurde festgehalten, dass sich die Zielgruppe als sehr heterogen beschreiben lässt. Außerdem wurde die Problematik der Einordnung von chronischen Krankheiten in den Be-hinderungsbegriff wahrgenommen. Eine begriffliche Differenzierung von chronischen Erkrankun-gen und Behinderungen kann sich demnach diffizil gestalten, jedoch sollte im Forschungsprozess der Behinderungsbegriff eindeutig definiert (z. B. in Verbindung mit Teilhabe) und stringent sowie einheitlich verwendet werden. Insbesondere erhält dies in der Formulierung und Verwendung der Ein- und Ausschluss¬kriterien besondere Bedeutung.

Eine weitere Erkenntnis konnte im Zusammenhang von Gesundheitsförderung und Prävention festgehalten werden. Im Rahmen der Prävention werden vier Handlungsfelder fokussiert (Bewe-gungsgewohnheiten, Ernährung, Sucht und Stressmanagement), die nicht direkt auf die Gesund-heitsförderung übertragen werden können. Hierzu wurde konsentiert, dass eine differenzierte Betrachtung von Gesundheitsförderung und Prävention notwendig ist, um dem Grundverständnis der Gesundheitsförderung im Sinne von Selbstbestimmung, Empowerment, Teilhabe und Mit-bestimmung gerecht zu werden.

Der hohe Bedarf an spezifischen präventiven und gesundheitsförderlichen Interventionen für die Zielgruppe der Menschen mit Behinderungen wurde ausdrücklich geäußert. Dabei sollen die Be-dürfnisse der Zielgruppe im Fokus stehen, sodass perspektivisch weitere Forschungsbestrebungen die Bedürfnissituation der Menschen mit Behinderung unter Einbezug der Lebenswelten erfassen sollten, um das Angebotsspektrum auszuweiten. Ferner ist die Angehörigenperspektive einzube-ziehen, da Angehörige eine wichtige Ressource für Menschen mit Behinderungen darstellt.

Ein weiterer Gegenstand der Diskussion bestand in der Empfehlung, die fachliche Expertise der Menschen mit Behinderung im Sinne des Inklusionsgedankens in den Gesamtprozess bestehender und zukünftiger Projekte einzubeziehen. Eine Zusammenarbeit und ein Austausch zwischen Forschung und Praxis sollten in einem möglichen weiteren Prozess stattfinden.

In der Gesamtbetrachtung kann der Workshop als ein wichtiges Diskussions- und Verständigungs-forum verstanden werden, das die Forderung nach Zusammenarbeit und Austausch mit den Betroffenen und innerhalb der Disziplinen befördern kann. Für die vorliegende Forschungsstudie konnten weitere handlungsleitende Erkenntnisse abgeleitet werden, z. B.

• stringente und differenzierte Verwendung des Behinderungsbegriffes auf der Grundlage des theoretischen Bezugsrahmens

• differenzierte Betrachtung von Gesundheitsförderung und Prävention, Kategorienbildung für gesundheitsförderliche Interventionen

• Berücksichtigung der Angehörigenperspektive, indem Studien eingeschlossen werden, in denen Angehörige wirksam sind für Gesundheitsförderung und Prävention (siehe Protokoll Anlage 5).

3.2.2 Explorativer Zugang zum Forschungsfeld: Leitfadengestützte ExperteninterviewsUm das methodische Vorgehen der Literaturanalyse, die ersten Erkenntnisse des Systematic- Reviews und des Expertenworkshops zu validieren sowie zu erweitern wurden ergänzend teil-strukturierte leitfadengestützte Experteninterviews telefonisch geführt. Ziel der Interviews war es, die Sichtweise und Erfahrungen zu dem Thema Gesundheitsförderung und Prävention von Men-schen mit Behinderung einzubeziehen. Als Expertinnen und Experten konnten folgende Vertrete-rinnen und Vertreter von Institutionen, Verbänden und aus der Wissenschaft gewonnen werden:


• Die Interviewpartnerin ist Leiterin eines Begleitenden Dienstes von Werkstätten bei der Lebenshilfe und verfügt über 28 Jahre Berufserfahrung mit schwerst- und schwerstmehrfach-behinderten Menschen.

• Der Interviewpartner ist Leiter von Werkstätten bei der Lebenshilfe und ist zugleich Fachkraft für Arbeitssicherheit.

• Der Interviewpartner ist Fachbereichsleitung der Behindertenhilfe Wohnen/Begleitung einer Diakonie Stiftung.

• Der Interviewpartner ist Führungskraft des AbiD (Allgemeiner Behindertenverband in Deutschland).

• Der Interviewpartner ist Pflegefachkraft, promovierter Gesundheitswissenschaftler und bekleidet eine Professur für Pflegewissenschaft.

• Die Interviewpartnerin ist Pflegefachkraft, promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und bekleidet eine Professur für Pflegewissenschaft.

Die sechs Interviews fanden von Dezember 2016 bis Februar 2017 statt (Anschreiben siehe Anlage 6). Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden über den Datenschutz entsprechend der Datenschutzbestimmungen in NRW aufgeklärt und haben ihren informed consent mündlich gegeben (Interviewleitfaden siehe Anlage 7). Da die Expertinnen und Experten keine vulnerable Gruppe darstellen, wurde auf ein ethisches Clearing verzichtet. Die Interviewdauer betrug 40–70 Minuten.

Thematisch orientierte sich der Interviewleitfaden an den inhaltlichen Themenfeldern des Work-shops und damit des Auftrages. Entlang der fünf Themenfelder im Interviewleitfaden erfolgte eine deskriptive Datenauswertung, indem Kernaussagen synthetisiert wurden. Im Folgenden werden die Ergebnisse in den fünf Themenfeldern beschrieben:

1) Erfahrungen hinsichtlich Gesundheitsförderung und Prävention im Kontext der ZielgruppeDie Befragten gaben an, im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit umfangreiche Erfahrungen mit Menschen mit Behinderung aufzuweisen. Hinsichtlich der Gesundheitsförderung und Prävention bei Menschen mit Behinderung bereiten sie Maßnahmen vor, beraten dazu, unterstützen dabei oder führen diese selbst bei der Zielgruppe durch. Dazu gehören Physiotherapie, Ergotherapie, Gesundheitssport, Raumgestaltung im Arbeits- und Wohnum-feld sowie Arbeitssicherheit. Bei den Interviewpartnerinnen und Interviewpartnern mit einem direkten Zugang zum Handlungsfeld stehen die Themen Entspannung, Erhaltung und Förderung von Bewegungsfreiheit, Wahrneh-mung und Koordination von Bewegung sowie eine gesunde Ernährung im Mittelpunkt des Han-delns. Besondere Anforderungen ergeben sich dabei aus den Besonderheiten der Zielgruppe.

Andere Interviewpartnerinnen und Interviewpartner waren oder sind in Forschungsprojekten mit der Zielgruppe tätig. Wissenschaftliche Projekte zum Thema für die spezifische Zielgruppe gelten als zu selten durchgeführt.

2) Begriffsbestimmung ‚Behinderung’Die Interviewpartnerinnen und Interviewpartner verstehen Menschen mit einer Behinderung als diejenigen, die eine deutliche Einschränkung ihrer gesellschaftlichen Teilhabe erfahren. Zugleich ist dieser Begriff als gesellschaftliche Zuschreibung stigmatisierend. Vor diesem Hintergrund wird auf die individuelle und die gesellschaftliche Situation mit dem Satz: „Man ist behindert und man wird behindert.“ rekurriert. Der Begriff ‚Behinderung‘ ist mit einer thematischen und inhaltlichen Vielfalt


verbunden, denn die betroffenen Menschen stellen keine homogene Zielgruppe dar. Für die wissenschaftliche Ausarbeitung des Themas wird die Verwendung des ICF-Klassifikationsmodells empfohlen.

In Abgrenzung der Begriffe ‚Behinderung‘ und ‚chronische Krankheit‘ zueinander wird auf die verschiedenen Sozialgesetzbücher verwiesen, die eine deutsche sozialrechtliche Kategorisierung erzeugen. Die Finanzierung von Leistungen über zwei Sozialgesetzbücher (SGB V und SGB IX) führt zu einer gesellschaftlichen Zuschreibung von Krankheit oder Behinderung. Dabei muss eine chronische Krankheit nicht unmittelbar und zwangsläufig zu einer Einschränkung von gesellschaft-licher Teilhabe führen. Zugleich können Behinderungen zu einer chronischen Krankheit führen und umgekehrt.

3) Begriffsbestimmung von einfachen und komplexen Interventionen und Interventions-strategienAls einfache Intervention im Kontext von Gesundheitsförderung und Prävention verstehen die Expertinnen und Experten das Vermitteln einer einzelnen und isolierten Botschaft oder Maßnah-me, deren Wirksamkeit schlecht überprüfbar ist. Beispielsweise kann der kausale Zusammenhang zwischen einem Plakat mit dem Hinweis, dass zu schnelles Autofahren das Leben gefährden kann und dessen Wirkung das Handeln der Autofahrenden nicht linear ermittelt werden. Demgegen-über stellen komplexe Interventionen ein Bündel an Maßnahmen dar, bei denen mehrere Aktivitä-ten zielgruppenspezifisch ineinander greifen. Idealtypischer Weise werden die Betroffenen über ihre eigenen Erfahrungen mit einbezogen.

Unter Interventionsstrategien werden mehrere aufeinander aufbauende Maßnahmen verstanden, die u. a. über einen langen Zeitraum durchgeführt werden. Die Grundlage dieser Strategien bilden wissenschaftsbasierte Konzepte, denen eine wissenschaftliche Outcome-Messung hinsichtlich der Zielerreichung folgt. Auf allen drei Interventionsebenen steht die Wirksamkeit anhand eines defi-nierten Outcomes im Mittelpunkt. Diese muss auch nach dem Interventionsende noch bestehen.

4) Themenfelder der Gesundheitsförderung und primären Prävention Die Interviewpartnerinnen und Interviewpartner wurden nach speziellen Bereichen der Gesund-heitsförderung hinsichtlich unterschiedlicher Lebensphasen der Menschen mit Behinderung (Kinder, Jugendliche, Erwachsene, ältere Menschen) befragt.

Für Kinder und Jugendliche mit einer Behinderung wurden folgende Bereiche teilweise auch über die Themenfelder hinaus als besonders unterstützungsbedürftig formuliert:

• Förderung der Mobilität und Beweglichkeit• Förderung einer gesunden Ernährung• Entwicklung von Gesundheitskompetenz• Suchtprävention und Stärkung einer Suchtresilienz• Impfprophylaxe• Zahngesundheit• Vermeidung von riskantem Sexualverhalten• Umsetzung der WHO Konzepte zur Schulgesundheit.

Für erwachsene Menschen mit Behinderung formulieren die Interviewpartnerinnen und Interview-partner den Anspruch, alterstypischen Erkrankungen vorzubeugen.


Für ältere Menschen mit Behinderung wurden nachstehende Themen genannt:

• Erhalt bestehender kognitiver Fähigkeiten • Erhalt der Beweglichkeit• Vorsorgeuntersuchungen• Impfprophylaxe• Ausgewogene Ernährung

In den Interviews wurden von einigen Expertinnen und Experten spezifische Zielgruppen oder Bedarfslagen herausgehoben, die besondere Beachtung erfahren sollten, z. B. Menschen mit einem Down Syndrom und das gehäufte und frühzeitige Auftreten einer Demenzerkrankung bei ihnen oder die Auswirkungen einer Conterganerkrankung im Alter. Besondere Bedarfslagen beste-hen für Menschen mit geistiger Behinderung am Übergang von der Erwerbstätigkeit in die Rente. Alle Maßnahmen bedürfen oftmals der personellen Begleitung, erfordern mehr Zeit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, professioneller Kontinuität und Wiederholung der Handlungen sowie zielgruppenspezifischer Konzepte. Im Mittelpunkt dieser sollte im Sinne der Stärkung des Empow-erments die Vermittlung von Informationen und von Wissen für die Zielgruppe stehen. Thematisch sollte sich dies an den lebensweltorientierten Themen wie Gesundheit, Krankheit, gesundes Leben, Zukunftsgestaltung, Lebensplanung, Gestalten von Freizeitaktivitäten und Knüpfen sozialer Netzwerke orientieren. Zugleich werden barrierefreie Zugänge sowie eine barrierefreie Inan-spruchnahme von Leistungen als Grundvoraussetzung gesehen. Dabei sind niedrigschwellige und oftmals aufsuchende Angebote nötig, die sich entsprechend dem Setting-Ansatz mit dem Alltag der Menschen verknüpfen lassen. Interventionen müssen von der Zielgruppe verstanden werden können, im Format auf sie zugeschnitten sein und dem Bedarf nach Kontinuität Raum geben.

Die Effekte gesundheitsförderlicher Interventionen sind für die Befragten kaum beurteilbar und einschätzbar. Konzepte für die Allgemeinbevölkerung sollten nicht linear auf die Menschen mit kognitiven Einschränkungen übertragen werden. Hier könnte an Trainings- und Bildungspro-grammen aus den USA für ältere Menschen angeknüpft werden.

Bedeutsam ist den Interviewpartnerinnen und Interviewpartnern, dass keine segregierenden Angebote für Menschen mit Behinderung entwickelt und durchgeführt werden. Dabei verweist eine Interviewpartnerin darauf, dass bereits die Kategorisierung von Menschen in ‚Menschen mit Behinderung’ und damit das hier bestehende Projekt im Kern dem Prinzip der Normalität wider-spricht. Alle Inhalte der Gesundheitsförderung und Prävention sind sinnvoll. Dabei muss die Zielgruppe so unterstützt werden, dass die bestehenden Angebote barrierefrei genutzt werden können. Vor diesem Hintergrund berührt die Beauftragung primär Menschenrechtsfragen, in deren Zentrum eine Verschiebung der Perspektive der Gesellschaft stehen sollte. Derzeit besteht ein Anerkennungsproblem innerhalb der Gesellschaft von Menschen mit Behinderung. Es sind dem-nach insbesondere für Menschen mit einer körperlichen Behinderung keine zusätzlichen oder ge-sonderten Programme notwendig, sondern eher gesellschaftliche Aufklärung und eine barriere-freie Gestaltung der Lebenswelt der Betroffenen.

5) Handlungsfelder der Prävention und perspektivische Bedarfe der ZielgruppeDie im Präventionsgesetz aufgeführten vier Handlungsfelder für Prävention werden von den Expertinnen und Experten als sehr sinnvoll erachtet. Alle Themenfelder sind bedeutsam. Zugleich belegen die Interviews, dass die Themenfelder ‚Bewegung‘ und ‚Ernährung‘ als sehr bedeutsam und präsent für Menschen mit Behinderung erlebt werden.


Die ersten Ergebnisse der Literaturanalysen deuteten darauf hin, dass sich wissenschaftliche Arbeiten weniger häufig mit den Themenfeldern ‚Sucht‘ und ‚Stressmanagement‘ für die Ziel-gruppe beschäftigen. In diesem Kontext wurden die Expertinnen und Experten um ihre Ein-schätzung gebeten. Menschen mit Behinderung sind besonders in den beiden Themenfeldern von den Folgen von Krankheiten betroffen. Jugendliche benötigen Angebote zur Suchtmittel-prävention. Es existiert eine hohe Anzahl von Menschen mit Behinderung, die an einer Alkohol-krankheit leiden oder andere Formen von Suchterkrankungen (z. B. durch Medikamenteneinnah-men) aufweisen. Die neuen Medien führen in der Wahrnehmung der Experteninnen und Experten zu Stress, dem vorgebeugt werden sollte.

Interventionen in den Bereichen ‚Sucht‘ und ‚Stress‘ werden als wissenschaftlich schwer konzi pier- und messbar eingeschätzt, weil hochkomplexe Strategien und spezifische Bildungsangebote not-wendig sind.

Über die Themenfelder hinaus wird von den Expertinnen und Experten angeregt, weitere Themen aufzunehmen. Diese betreffen das Selbstmanagement, eine selbständige Lebensführung und die Stärkung der Gesundheitskompetenz in Hinblick auf die Zielgruppe. Teilhabeorientierte Konzepte u. a. zur Lebensplanung sind ebenso nötig wie stärkenorientierte Trainings und die Arbeitsplatz-gestaltung vor dem Hintergrund des technologischen Wandels.

Den Orientierungsrahmen für Gesundheitsförderung und Prävention für die Zielgruppe sollten die Prinzipien der gesellschaftlichen Teilhabe und Normalität bilden. Es sind weitere interdisziplinäre Forschungsarbeiten und wissenschaftliche Diskurse notwendig, um wissenschaftsbasierte und zielgruppenspezifische Konzepte zu entwickeln.

Zusammengefasst belegt der explorative Zugang zum Feld die Bedeutung der Gesundheitsförde-rung und Prävention für die Zielgruppe. Es zeigt die spezifischen Herausforderungen und belegt ein bestehendes Forschungsdesiderat.


4 Ergebnisse

4.1 Leitlinienrecherche

Für die Bestandsaufnahme zu Leitlinien in Bezug auf Gesundheitsförderung und Primärprävention bei Menschen mit Behinderungen wurde in den Datenbanken der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) und der National Guideline Clearinghouse der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recherchiert.

Bei Leitlinien handelt es sich um systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen, die ihre Schwerpunkte in der Diagnostik und Therapie besitzen. Aus diesem Grund zeigen die recherchierten Leitlinien zwar Bezugspunkte zu Bewegung, Ernährung und Stressreduktion auf, jedoch fokussieren diese therapeutische Zielsetzungen, um Erkrankungs-stadien zu verbessern und nicht präventive sowie gesundheitsförderliche Zieldimensionen. Die Ergebnisse zeigen, dass Prävention nur in Verbindung mit Screening-Verfahren zur Vermeidung von spezifischen Erkrankungen dargestellt wird. Eine Leitlinie Gesundheitsförderung und Präventi-on in Kombination mit Menschen mit Behinderungen wurde nicht gefunden. Eine Übertragbarkeit der vorliegenden Ansätze auf die Zielgruppe und Zieldimension Gesundheitsförderung und Prä-vention könnte in weiteren Forschungsprojekten überprüft werden, sodass die folgende Tabelle Leitlinien und therapeutische Ergebnisse zu den Handlungsfeldern der Prävention aufführt (siehe Tabelle 7 und Tabelle 8). Zusammengefasst können keine handlungsleitenden Empfehlungen aus den vorliegenden Leitlinien gezogen werden.

Tabelle 7: Leitlinien AWMF

ARBEITSGEMEINSCHAFT DER WISSENSCHAFTLICHEN MEDIZINISCHEN FACHGESELLSCHAFTEN E.V. (AWMF)LEITLINIE (KLASSIFIKATION) Sortierung nach Evidenzbasierung

THEMENTRAGENDE INHALTE

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychoso-matik und Psychotherapie (2013): Behandlung von depressiven Störun-gen bei Kindern und Jugendlichen (S3-Leitlinie)

• Entspannung und achtsamkeitsbasierte Stressreduktion• Sportliche Aktivität z. B. Lauftraining, Aerobictraining,

Krafttraining• (therapeutische Interventionen)

Deutsche Gesellschaft für Neuro-logie (2016): Idiopathisches Parkin-son-Syndrom (S3-Leitlinie)

• Empfehlungen zu physiotherapeutischen Behandlung z. B. Gang-training, Kraft- und Dehnungsübungen, Gleichgewichtsübungen

• Verhaltenstherapeutische Therapieansätze bei psychischen Symp-tomen z. B. Entspannungstraining, Stress-Management, Kognitive Verhaltenstherapie

Deutsche Gesellschaft für Neuro-logie (2014): Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose (S2e-Leitlinie) (2014)

• Physiotherapie bei Spastik z. B. Laufbandtraining, motorgetriebene Fahrräder


LEITLINIE (KLASSIFIKATION) Sortierung nach Evidenzbasierung

THEMENTRAGENDE INHALTE

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (2016): Down-Syndrom im Kindes- und Jugendalter (S2k-Leitlinie)

Die Leitlinie formuliert nur Ziele zur Prävention von Adipositas: • Übergewicht sollte durch Aufklärung und sportliche Aktivität

vorgebeugt werden• langfristige Übergewichtsreduktion und Stabilisierung des

Gewichts• Verbesserung des Ess- und Bewegungsverhaltens des Patienten

unter Einbeziehung der Familie bzw. der Betreuungsperson• Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidität• Förderung einer möglichst normalen altersgerechten körperlichen

psychischen und sozialen Entwicklung und Leistungsfähigkeit• Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit• Steigerung der psychosozialen Befindlichkeit• Verbesserung der psychischen Funktionsfähigkeit• Aufbau einer Strategie für eine langfristige Verhaltensänderung• Anmerkung aus der Leitlinie:

In der Leitlinie Gesundheitsförderung und Prävention der Adipositas (S3) (2014) werden Menschen mit Intelligenz-minderungen nicht gesondert berücksichtigt

Deutsche Gesellschaft für Kinder- Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (2014): Praxis-leitlinie Intelligenzminderung (S2k-Leitlinie)

• multimodale therapeutische Interventionen zielen auf• koinzidente psychische Störungen, Verhaltensauffälligkeiten und

Funktionsbeeinträchtigungen ab und dienen der Verbesserung der sozialen Anpassung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

• Keine Angaben zu Gesundheitsförderung, PräventionDeutsche Gesellschaft für Neuro-logie (2012): Querschnittlähmung (S1-Leitlinie)

• rehabilitative Maßnahmen zu Bewegung z. B. physio-/ergothera-peutische passive und aktive Übungsbehandlungen, funktionelles Training, Lokomotionstraining

• Keine Angaben zu Gesundheitsförderung, PräventionDeutschsprachige Medizinische Gesellschaft für Paraplegie (2016): Depression bei Menschen mit Quer-schnittlähmung: Besonderheiten in der Diagnostik und Behandlung (S1-Leitlinie)

• z. B. Entspannungstraining, Aktivitätsaufbau, Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie

• Keine Angaben zu Gesundheitsförderung, Prävention


Tabelle 8: Leitlinien des AHRQ

NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE DER AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ)LEITLINIE THEMENTRAGENDE INHALTENational Collaborating Centre for Women‘s and Children‘s Health (2012): Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculos-keletal complications

• Physiotherapie und Ergotherapie• Motivation steigern, körperliche Aktivitäten in den Alltag zu

integrieren (z. B. während der Zahnpflege am Waschbecken stehen und Muskeln dehnen)

• Aktives und passives Stretchen für die Körperhaltung• Constraint-induced movement therapy (einschränkungs-induzierte

Bewegungstherapie)• Bimanuelle Therapie• Muskelkräftigungstherapie • Intensives Trainingsprogramm über einen kurzen Zeitraum

(z. B. für 4–8 Wochen)National Collaborating Centre for Mental Health (2015): Challenging behaviour and learning disabilities: prevention and interventions for people with learning disabilities whose behaviour challenges

• Jährliche körperliche Gesundheitschecks für Kinder, junge Erwachsene und ältere Erwachsene mit Lernbehinderungen

• Identifizierung von präventiven Strategien bei Anzeichen von Stresssymptomen: z. B. individuelle Entspannungsübungen, Abwechslung schaffen, belohnende bzw. freudige Aktivitäten

National Clinical Guideline Centre (2014): Multiple sclerosis: manage-ment of multiple sclerosis in primary and secondary care

• Multidisziplinäre Gesundheitsversorgung z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie, Ernährungsberatung

• Kognitive Verhaltenstherapie • Aerobic-Training, moderates progressives Widerstandstraining• Vestibuläre Rehabilitation zur Balancestabilität

4.2 Nationale und internationale Datenbankrecherche

Die folgende synthetisierte Darstellung von gesundheitsförderlichen und präventiven Interventio-nen und Interventionsstrategien von Menschen mit Behinderungen ist aufgeteilt in die Handlungs-felder der Primärprävention: Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Sucht sowie in die Kategorien ‚Gesundheitskompetenz‘, ‚Selbstwirksamkeit‘ und ‚Widerstandsressourcen‘. Diese Kategorien sind induktiv während des Forschungsprozesses bei der Datenextraktion und -bewertung gesundheitsförderlicher Interventionen entstanden, die sich an den theoretischen Zieldimensionen der Gesundheitsförderung (siehe Kapitel 2.2.2) orientieren. Eine Aufteilung in Gesundheitsförderung und Prävention hat sich nicht als sinnvoll erwiesen, da die vorgefundenen Studien häufig keine inhaltliche Differenzierung vornehmen.

Da die Ergebnisauswertung zeigte, dass die Interventionen überwiegend erwachsene Menschen adressieren und die Zielgruppe der Kinder und Jugendliche stark vernachlässigt wird, wurde auf eine Gliederung in Altersgruppen verzichtet. Aufgrund eines sehr heterogenen Spektrums an Behinderungsarten und -intensitäten wurde auch hierzu keine Sortierung vollzogen, sondern eine beschreibende Zusammenfassung innerhalb der Handlungsfelder/ Kategorien vorgenommen.


Die Interventionen werden nach inhaltlichen Schwerpunkten zusammenfassend in einem Hand-lungsfeld/ einer Kategorie beschrieben und dienen als ordnende Struktur der Ergebnisdarstellung. Da die Interventionen und Interventionsstrategien oftmals mehrere Handlungsfelder/ Kategorien bedienen, werden die Ergebnisse, die das jeweilige Handlungsfeld/ die jeweilige Kategorie betref-fen, an dem entsprechenden Gliederungspunkt beschrieben. Somit werden Studien häufiger in mehreren Handlungsfeldern/ Kategorien aufgeführt.

Die Sortierung der Studien erfolgt zunächst nach Handlungsfeld, inhaltlichem Schwerpunkt inner-halb des Handlungsfeldes und dann nach Evidenzlevel und Empfehlungsgrad. Je nach Studien-design wurde ein Evidenzlevel vergeben, woraus ein Empfehlungsgrad resultierte, der handlungs-leitenden Charakter hat (Shekelle et al., 1999). Basierend auf den methodologischen Bewertungen wurde in einigen Fällen eine Rückstufung im Evidenzlevel oder Empfehlungsgrad vorgenommen. Eine detaillierte Darstellung der einzelnen Studien mit methodischer Bewertung hinsichtlich Evidenzlevel und Empfehlungsgrad ist in einer Übersichtstabelle (Kurz- und Langversion), die der BZgA gesondert übergeben wird, ersichtlich. In der Langversion der Übersichtstabelle werden die Outcome-Parameter mit den dazugehörigen signifikanten und nicht-signifikanten Ergebnissen sowie Effektstärken zusammenfassend dargestellt.

4.2.1 Handlungsfeld BewegungsgewohnheitenIn diesem Kapitel wird das Ergebnis der Literaturanalyse zur Wirksamkeit von Interventionen zum Handlungsfeld ‚Bewegung‘ dargestellt.

EinleitungBei der folgenden Darstellung wurden zwei Metaanalysen, acht systematische Übersichtsarbeiten, 21 randomisierte kontrollierte Studien, 17 quasi-experimentelle Studien, eine nicht experimentelle Prä-Post-Studie, zwei Fallstudien (Pilotstudie, Längsschnitt) und eine Pilotstudie analysiert. Die Mehrzahl der Studien bezieht sich auf Erwachsene mit Behinderung im mittleren bis höheren Er-wachsenenalter (40-50 Jahre). Auffällig ist, dass viele Stichproben eine große Altersspannweite aufweisen vom jungen bis zum hohen Erwachsenenalter. Eine Studie bezieht sich ausschließlich auf Kinder mit Behinderungen. Ausschließlich jugendliche Menschen mit Behinderungen schließen zwei Studien ein. Die Mehrheit der Studien bezieht sich auf Menschen mit körperlichen Behinde-rungen, obwohl die Ursachen der Behinderungen sehr heterogen sind. Die Studien beziehen sich überwiegend auf Menschen mit multipler Sklerose, Rückenmarksverletzungen und Zerebralpare-sen, die häufig auch auf Hilfsmittel zur Fortbewegung, z. B. Rollstühle angewiesen sind. Bei geisti-gen Behinderungen handelt es sich vornehmlich um milde bis moderate Behinderungen. Vorzugs-weise finden die Interventionen im Community Setting statt.

Inhaltliche DarstellungDie Ergebnisse im Handlungsfeld ‚Bewegung‘ können in drei übergeordnete Themenbereiche eingruppiert werden. Es werden Interventionen beschrieben, die sich auf Beratung und Informa-tionen über körperliche Aktivitäten, auf Fitness- und Bewegungsübungen konzentrieren und kombinierte Angebote, die beides integrieren.

Im Schwerpunkt Beratung und Information werden edukative Programme durchgeführt, die darauf abzielen, das Wissen über körperliche Bewegung zu erweitern und bewegungsförderndes Verhal-ten und damit körperliche Aktivität zu steigern (Bergström et al., 2013; Bodde et al., 2012; Bom-bardier et al., 2008; Brooker et al., 2014; Ewing et al., 2004; Huiteman et al., 2014; Kosma et al.,


2005; Lindenmayer et al., 2009; McDermott et a., 2012; Rimmer et al., 2010; Rimmer et al., 2013; Sangelaji et al., 2015; Stuifbergen et al., 2003; Warms et al., 2004; Zemper et al., 2003) . Mehr-heitlich handelt es sich um Interventionsstrategien, die kombiniert mit Themen der Ernährung durchgeführt werden. Im Rahmen dieser Angebote wird neben der Verhaltensänderung zur Bewe-gung ebenso ein gesundes Essverhalten intendiert, das auch zu einer Gewichtsreduktion führen soll. Den Interventionen liegen häufig sozial-kognitive Lerntheorien zugrunde, die die Probanden zu einer gesundheitsförderlichen körperlichen Verhaltenseinstellung und -änderung motivieren sollen. Die Interventionen bestehen aus individuellen Beratungen und Gruppensitzungen, die in vielen Studien medial unterstützt werden. Beispielsweise werden begleitende oder nachbereiten-de Telefon¬gespräche geführt, die die Motivation der Probandinnen und Probanden aufrechterhal-ten sollen oder als Feedbackmöglichkeit fungieren (Bombardier et al., 2008; Rimmer et al., 2010; Rimmer et al., 2013; Warms et al., 2004; Zemper et al., 2003). In der systematischen Übersichts-arbeit von Sangeljai et al. (2015) wurden Studien identifiziert, die vier Typen von Beratungsange-boten fokussieren: persönliche Beratungen, Beratungen über Internet, Telefon und SMS sowie schriftliche Angebote wie z. B. mit Handbüchern und Arbeitsbüchern. Bodde et al. (2012) integrie-ren Videoaufzeichnungen in ihrem Programm und web-basierte Methoden finden sich bei Kosma et al. (2005) und Stuifbergen et al. (2003). Barrieren für körperliche Aktivitäten wie z. B. Motivations-barrieren wurden in den Studien von Rimmer et al. (2010) und Warms et al. (2004) untersucht.

Im Durchschnitt finden die Programme im 1-3 Mal-wöchentlichen Rhythmus statt und dauern zwischen 30 Minuten bis 4 Stunden über einen Zeitraum zwischen 2 Monaten und 13 Monaten.

Die am häufigsten gemessenen Outcomes sind körperliche Aktivität z. B. durch Messung der Schritte/Tag und Ausmaß an Freizeitsport, Ausmaß der Bewegung (Häufigkeit/Woche), Ausmaß an aktivem und sitzendem Bewegungsverhalten, BMI und Gewicht. Signifikante Verbesserungen wurden festgestellt bei:

• körperlicher Aktivität z. B. durch Messung der Schritte/Tag, Häufigkeit in der Woche (Bergström et al., 2013; Bodde et al., 2012; Huiteman et al., 2014; Rimmer et al., 2010; Sangelaji et al., 2015; Stuifbergen et al., 2003)

• subjektiv bewerteter körperlicher Aktivität z. B. Freizeitsport (Bombardier et al., 2008; Zemper et al., 2003)

• BMI (Lindenmayer et al., 2009; Rimmer et al., 2013)• Gewicht (Lindenmayer et al., 2009; Rimmer et al., 2013)• Motivationsbarrieren (Rimmer et al., 2010; Warms et al., 2004)• Muskelstärke unterer Extremitäten (Warms et al., 2004).

Über Angaben zur Effektstärke berichteten folgende Studien:

• Kleine Effektstärke: Bergström et al. (2013), Bodde et al. (2012)• Mittlere Effektstärke: Kosma et al. (2005), Stuifbergen et al. (2003)• Große Effektstärke: Bombardier et al. (2008), Sangelaji et al. (2015).

Der zweite Schwerpunkt der Interventionen im Handlungsfeld Bewegung besteht in Fitness- und Bewegungsübungen mit der Zielsetzung der allgemeinen Mobilitätsförderung und -verbesserung (Chen et al., 2016; Cugusi et al., 2014; Dood et al., 2011; Elsworth et al., 2011; Jinks et al., 2010; Johnson, 2009; Lante et al., 2011; Oken et al., 2004; Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016; Scott


& Haverkamp, 2016; Shin & Park, 2012; Teri et al., 2003; Wu et al., 2010; Yen et al., 2012). Es wurde ein breites Angebot an Fitness- und Bewegungsübungen in den Studien vorgefunden: Krafttraining zur Stärkung z. B. der Muskelgruppen im Ober- und Unterkörper, Gehtraining, Balanceübungen, Förderung der Fähigkeiten zum Aufstehen und Hinsetzen, Übungen zur Er-weiterung des Bewegungsradius und Flexibilitätsübungen.

Johnson (2009) berichtet in einer systematischen Übersichtsarbeit über Interventionen wie Wassertherapie, therapeutisches Reiten und Hippotherapie für Jugendliche mit Entwicklungsbe-hinderungen. Bei Chen et al. (2016) erhalten ältere Menschen, die auf einen Rollstuhl angewiesen sind, Krafttraining mit elastischen Bändern. Interventionen mit komplexen Bewegungsabläufen in Form von Yoga werden bei Oken et al. (2004) mit Menschen mit multipler Sklerose durchgeführt. Intensiviert wird das Yoga-Training durch das Training mit einem Fahrradtrainingsgerät zu Hause. Vielfältige Angebote im Fitnesssport wie unterschiedliche Sportarten, Akrobatik, Joggen Tanzen, Laufen und Treppensteigen werden in den quasi-experimentellen Studien von Wu et al. (2010) und Yen et al. (2012) mit Menschen mit geistiger Behinderung in Behindertenwohneinrichtungen durchgeführt. Ebenso beforschen Lante et al. (2011) Interventionen mit unterschiedlichsten Sport-arten, wie z. B. Cricket, Australian Football und Bewegungsübungen zu denen Tanzen mit Musik, kardiovaskuläres Training und Gewichtstraining gehören.

Im Durchschnitt finden die Programme 1–4 Mal wöchentlichen statt und dauern zwischen 20 und 90 Minuten über einen Zeitraum zwischen 1 Monat und 12 Monaten.

Signifikante Verbesserungen wurden in folgenden Outcome-Parametern festgestellt:

• Häufigkeit der Übungen (Scott & Haverkamp, 2016)• Schritte pro Tag (Scott & Haverkamp, 2016)• Flexibilität der oberen und unteren Körperhälfte (Chen et al., 2016;)• Greifkraft (Chen et al., 2016;)• Muskelkraft und -ausdauer der oberen und unteren Extremitäten (Chen et al., 2016;)• Bewegungsradius z. B. Schulter (Chen et al., 2016;)• Körperliche Funktionsfähigkeit (SF-36) (Elsworth et al., 2011; Teri et al., 2003)• Sit-up`s (Aufrichten) (Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016; Wu et al., 2010; Yen et al., 2012)• Shuttle Lauftest (Yen et al., 2012)• 6-Minuten-Gehtest (Ganggeschwindigkeit) (Cugusi et al., 2014)• Balance (Cugusi et al., 2014)• Sitz-Stand-Test (Muskelkraft der unteren Extremitäten) (Cugusi et al., 2014)• Sit and Reach Test (Beweglichkeit des unteren Rückens und Beinbeugemuskulatur)

(Cugusi et al., 2014)• Zeitdauer für Aufstehen und Gehen (Gangsicherheit) (Cugusi et al., 2014)• BMI (Dood et al., 2011; Wu et al., 2010; Yen et al., 2012)• Gewicht (Dood et al., 2011; Wu et al., 2010; Yen et al., 2012).


• Mittlere Effektstärke: Elsworth et al. (2011), Oken et al. (2004)• Differenzierte Aussagen von Shin & Park (2012): – Physiological measures e.g. balance had a large effect size


– Body fat, BMI and activity Ievels had a small effect size – High-frequency exercise had a large effect size – Short-duration exercise had a large effect size.

Kombinierte Angebote, die Beratung/ Information und Fitness-/ Bewegungsübungen integrieren sind der dritte Schwerpunkt bei den Interventionen im Handlungsfeld Bewegung (Bazzano et al., 2009; Berry et al., 2010; Buffart et al., 2010; Cervantes & Taylor, 2011; Curtin et al., 2013; Ennis et al., 2006; Feys et al., 2013; Fröhlich-Grobe et al., 2014; Heller et al., 2014; Heller & Sorensen, 2013; Logsdon et al., 2009; Maiano et al., 2014; Mann et al., 2006; Marks et al., 2013; McPherson et al., 2014; Melville et al., 2015; Messier et al., 2004; Pett et al., 2013; Rimmer et al., 2009; Talbot et al., 2003; Van Citters et al., 2010; Wallen et al., 2013; Wilhite et al., 2012). Wie bereits im ers-ten und zweiten Schwerpunkt beschrieben, zielen die edukativen Programme auf das Wissen über körperliche Bewegung mit Hilfe von motivationsfördernden Strategien ab und sollen zur allgemei-nen Mobilitätsförderung und -verbesserung durch Fitness- und Bewegungsübungen führen. In einer Vielzahl von Studien wird das Thema Bewegung mit dem Thema Ernährung kombiniert durchgeführt, mit dem Ziel durch bewegungsförderliche Aktivität und einem gesunden Essverhal-ten zur Gewichtsreduktion beizutragen. Die Interventionsinhalte sind sehr verschieden in Einzel- und Gruppenformaten gestaltet. Regelmäßige Bewegungsübungen mit telefonischem Feedback sollen den Teilnehmenden eine Rückmeldung zu ihrem derzeitigen Stand geben und für weitere Aktivitäten motivieren (Berry et al., 2010; Fröhlich-Grobe et al., 2014; Rimmer et al., 2009). Die Teilnehmenden werden dahingehend motiviert, ebenso zu Hause die Übungen durchzuführen (Berry et al., 2010; Curtin et al., 2013; Mann et al., 2006; Messier et al., 2004). In einer quasi- experimentellen Studie von Wallen et al. (2013) führt der Klassenlehrer wöchentlich Beratungen durch und leitet junge Erwachsene mit geistiger Behinderung bei Bewegungsübungen an.

Im Durchschnitt finden die Programme 1-5 Mal wöchentlichen statt und dauern zwischen 40 Mi-nuten und 3 Stunden über einen Zeitraum zwischen 3 und 18 Monaten. Ein 1-Tagesprogramm wird in der quasi-experimentellen Studie von Feys et al. (2013) erforscht.

Signifikante Verbesserungen wurden bei kombinierten Angeboten festgestellt:

• Körperliche Funktionsfähigkeit (z. B. SF-36) (Logsdon et al., 2009; Maiano et al., 2014; Messier et al., 2004)

• Starke körperliche Aktivität (Van Citters et al., 2010)• Subjektive körperliche Aktivität (Ennis et al., 2006; Feys et al., 2013; Rimmer et al., 2009)• Ausmaß der körperlichen Aktivität (Häufigkeit/Woche, Frequenz) (Bazzano et al., 2009;

Curtin et al., 2013; Fröhlich-Grobe et al., 2014; Mann et al., 2006; Van Citters et al., 2010)• Gehzeit und Gehgeschwindigkeit (Berry et al., 2010; Maiano et al., 2014)• 6-Minuten-Gehtest (Ganggeschwindigkeit) (Berry et al., 2010; Messier et al., 2004)• Schritte pro Tag (Talbot et al., 2003)• Gemütlicher Spaziergang (Van Citters et al., 2010)• Treppensteigen (Talbot et al., 2003) • Aufstehen von einem Stuhl (Berry et al., 2010) • Sit and Reach Test (Beweglichkeit des unteren Rückens und Beinbeugemuskulatur)

(Pett et al., 2013; Wilhite et al., 2012)• Sit-up`s (Aufrichten) (Wilhite et al., 2012)• Sitz-Stand-Test (Muskelkraft der unteren Extremitäten) (Maiano et al., 2014)


• Muskelkraft und -ausdauer der unteren Extremitäten (Maiano et al., 2014)• Bankdrücken (Fröhlich-Grobe et al., 2014; Pett et al., 2013)• Beinpresse (Pett et al., 2013)• Brustpresse (Wilhite et al., 2012)• Greifkraft (Maiano et al., 2014)• Flexibilität der Schulter (Marks et al., 2013)• Zeitdauer für Aufstehen und Gehen (Gangsicherheit) (Pett et al., 2013)• Balance (Pett et al., 2013)• Verringerung des BMI (Mann et al., 2006; Rimmer et al., 2009)• Verringerung des Gewichts (Rimmer et al., 2009)• Erhöhung der Magermasse (Wallen et al., 2013)• Verringerung des Taillenumfangs (Van Citters et al., 2010).

Über Angaben zur Effektstärke berichtete folgende Studie:

• Große Effektstärke: Talbot et al. (2003).

Bewertung der ErgebnisseIm Vergleich zu allen anderen Handlungsfeldern und Kategorien wurden zu den Wirkungen von Interventionen aus dem Handlungsfeld Bewegung die meisten Studien gefunden. In der Gesamt-betrachtung zeigen die Studien einen positiven Einfluss von bewegungsfördernden Interventionen auf die Aktivität und Mobilität der Menschen mit Behinderungen. Es handelt sich um einfache und komplexe Interventionen und Interventionsstrategien, die mit verschiedenen Zielsetzungen ver-bunden sind. Zur Zielerreichung werden edukative Beratungsprogramme, körperliche Trainings-programme und kombinierte Angebote aus Beratung und Training eingesetzt. Es zeigt sich, dass das Thema in den Studien häufig mit ernährungsspezifischen Themen kombiniert wurde, wenn es sich um edukative Programme handelt. Aus diesem Grund wird darauf hingewiesen, dass positive Effekte dahingehend reflektiert beurteilt werden müssen, ob die Interventionen kombiniert oder separat durchgeführt wurden.

In den vorliegenden Studien zeigt sich eine hohe Heterogenität der Behinderungsarten und -aus-prägungen, die überwiegend Menschen mit körperlichen Behinderungen einschließen, die auf-grund von multipler Sklerose, Rückenmarksverletzungen und Zerebralparesen teilhabe-beschränkt sind. Jedoch liefern die Stichprobenbeschreibungen nur wenige Informationen über das Ausmaß der Teilhabeeinschränkungen der Menschen. Der Aspekt der Heterogenität spiegelt sich ebenso in den Altersgruppen der Stichproben wider. Die Mehrzahl der Studien bezieht sich auf das mittlere bis höhere Erwachsenenalter, jedoch weisen die jeweiligen Stichproben große Altersspannweiten auf. Nur eine Studie fokussiert ausschließlich das Kindesalter, sodass Kinder eine unterrepräsen-tative Zielgruppe im Handlungsfeld ‚Bewegung‘ sind.

Bei der Dauer der Interventionen wurden verschiedenartige Zeiträume und Intensitäten genutzt, wobei mehrheitlich kürzere Interventionszeiträume festgestellt wurden. Daher ist der Langzeit-effekt von vorliegenden Verbesserungen kritisch zu beurteilen, da auch wenige Studien follow-up-Messungen durchgeführt haben und wenn Nachmessungen durchgeführt wurden, keine signifi-kanten Verbesserungen festgestellt wurden. Die Angebote werden häufig mehrmals in der Woche durchgeführt. Dies deutet daraufhin, dass Interventionen besonders effektiv sind, wenn sie regel-mäßig, dauerhaft begleitet durchgeführt werden, da Verbesserungen nicht nachhaltig erscheinen, wenn die Übungen nicht kontinuierlich weitergeführt werden.


In der Gesamtbetrachtung sind die Interventionen geprägt durch unterschiedliche Ausgestaltun-gen und Intensitäten sowie eine Verwendung von verschiedenen Messparametern, sodass eine vergleichbare Beurteilung erschwert wird. Einige Studien geben unpräzise und wenig differenzier-te Angaben zu Inhalt und Durchführung der Interventionen, die für eine Umsetzung in die Praxis hilfreich wären. Zahlreiche Übersichtsarbeiten und Primärstudien weisen auf signifikante Effekte in Bezug auf Outcome-Parameter zu bewegungsförderlichen Interventionen. Gleichwohl ist kritisch zu beurteilen, dass sich die Messgrößen überwiegend auf körperliche Effekte beziehen. Es bleibt unklar, ob dadurch ein Beitrag für ein längerfristig anhaltendes bewegungsförderliches Verhalten der Menschen im Alltag hinsichtlich Gesundheitsförderung und Prävention geleistet wird. Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenz-level und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). Im Handlungs-feld ‚Bewegung‘ wurden 18 Studien mit hohem Empfehlungsgrad 1A und 10 Studien mit Empfeh-lungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillierte Beschreibung der jeweiligen Studien zu Zielgruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Übersichtstabelle über wissenschaftliche Publikationen zu entnehmen.

4.2.2 Handlungsfeld ErnährungIn diesem Kapitel werden die Ergebnisse zum Handlungsfeld ‚Ernährung‘ bei Menschen mit Behinderungen zusammenfassend dargestellt.

EinleitungDie Ergebnisse zum Handlungsfeld ‚Ernährung‘ basieren auf insgesamt 28 Studien: 5 systemati-sche Übersichtsarbeiten, 11 randomisierte kontrollierte Studien, 11 quasi-experimentelle Studien und eine Fall-Kontroll-Studie. Die Mehrzahl der Studien bezieht sich explizit auf Erwachsene. Die Altersgruppen im Kindes- und jungen Erwachsenenalter sind unterschiedlich definiert, sodass sich vier Studien auf eine Altersspanne von 7 bis 22 Jahren beziehen (Curtin et al., 2013; Hubbard et al., 2015; Maiano et al., 2014; Ptomey et al., 2015). Eine systematische Übersichtsarbeit von Mc-Pherson et al. (2014) fokussiert auf die Altersgruppe der Kinder mit körperlichen Behinderungen, die an Interventionen zur gesunden Ernährungsweise und Gewichtsreduktion teilnahmen. Jedoch wurden keine signifikanten Verbesserungen der Interventionen und auch keine positiven Langzeit-effekte festgestellt. Die Mehrheit der vorliegenden Studien bezieht sich auf geistige Behinderun-gen, obwohl darunter auch mehrere Studien Menschen mit Lernbeeinträchtigungen einschließen. Eine detaillierte Beschreibung über das Ausmaß der Behinderungen wird in den Studien nicht adäquat offengelegt. Es handelt sich im überwiegenden Teil um milde bis moderate geistige Be-hinderungen. Ergänzend wurde festgestellt, dass eine Vielzahl der Studien Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit Übergewicht auswählen. Setting-bezogene Aussagen zeigen ein breites Spektrum an Verortungen. Überwiegend werden die Interventionen in Krankenhäusern, Schulen, in der Community und in betreuten Wohneinrichtungen durchgeführt.

Inhaltliche DarstellungBei einer thematischen Strukturierung der Interventionen im Handlungsfeld ‚Ernährung‘ wurde festgestellt, dass sich die Interventionen in drei grundlegende Themenbereiche gliedern lassen, die sich auf eine Verbesserung der Ernährungsweisen und ein adäquates Gewichtsmanagement mit Gewichtsreduktion beziehen und auf systemischer Ebene Strukturen schaffen, die gesundheits-förderliche Ernährungsgewohnheiten fördern. Es handelt sich um komplexe Interventionsstrate-gien, die nicht nur ernährungsspezifische Inhalte und Zielsetzungen intendieren, sondern häufig auch in Kombination mit körperlichen Aktivitäten gestaltet sind. Der überwiegende Teil der vor-


liegenden Studien beinhaltet gesundheitsförderliche und präventive Interventionsstrategien, die ganzheitlich gesunde Lebensweisen fördern möchten.

In der Mehrheit der Studien werden edukative Beratungsprogramme durchgeführt, die zu gesund-heitsförderlichen Verhaltensweisen in Bezug auf Ernährungsgewohnheiten und Bewegung führen sollen (Bazzano et al., 2009; Bodde et al., 2012; Chapman et al., 2008; Ennis et al., 2006; Ewing et al., 2004; Ivanoff et al., 2002; Marshall et al., 2003; Messier et al. 2004; Pett et al., 2013; Rastma-nesh et al., 2007; Rimmer et al., 2013; Scott & Haverkamp, 2016; Stuifbergen et al., 2003; Yilmaz et al., 2004; Zemper et al., 2003). Im Sinne von Unterrichtssequenzen wird vermehrt im Gruppen-format über Ernährung und eine gesunde Ernährungsweise beraten, die beispielsweise mit Hilfe von Broschüren, Handbüchern und Ernährungspyramiden erläutert werden. In einer quasi-experi-mentellen Studie von Bazzano et al. (2009) wird den Teilnehmenden zusätzlich der Einkauf von gesundem Essen und dessen Zubereitung erläutert und die Vorteile im Vergleich zu ungesundem Essen (Junkfood) erklärt. Den Interventionen liegen häufig sozial-kognitive Lerntheorien zur Ver-haltensänderung zugrunde.

Ein weiterer Themenbereich der Interventionen ist das Gewichtsmanagement mit der übergeord-neten Zielsetzung einer Gewichtsreduktion (Curtin et al., 2013; Hithersay et al., 2014; Huitema et al., 2014; Jinks et al., 2010; Maiano et al., 2014; McPherson et al., 2014; Ptomey et al., 2015; So-mers et al., 2012; Thomas & Kerr, 2011; Van Citters et al., 2010). Unterschiedliche Diät-Program-me werden erforscht, die ebenfalls Strategien der kognitiven Verhaltenstheorien und Motivations-strategien anwenden. Die Diät-Programme beinhalten Empfehlungen zu kalorien- und fettarmer Ernährung, Regelmäßigkeit von Zwischen-mahlzeiten, dem Verzehr von Obst und Gemüse und dem Umgang mit ungesundem Essen (Junkfood). Außerdem werden sie teilweise mit körperlichen Aktivitäten kombiniert.

Auf einer systemischen Ebene finden sich drei Studien, die eine gesundheitsförderliche Ernäh-rungsweise im Schul-Setting und in betreuten Wohneinrichtungen fördern. Hubbard et al. (2015) beschreiben eine 3-monatige Umgestaltung des Essensangebotes in einer Schulkantine für Schul-kinder mit unterschiedlichen Behinderungsarten (geistige Behinderung, Entwicklungsstörungen, Mobilitätseinschränkungen, Kommunikationseinschränkungen). In einer quasi-experimentellen Studie von Humphries et al. (2009) wurde der wöchentliche Essensplan in Wohneinrichtungen für Menschen mit Behinderungen nach einem empfehlenden Handbuch umgestaltet: in Basismahlzei-ten, flexible Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten, die eine Gesamtkalorienanzahl pro Tag berück-sichtigen sollen. Bergström et al. (2013) erforschten in einer randomisierten kontrollierten Studie Strukturen wie: Gesundheitsbotschafter in jeder betreuten Wohngemeinschaft, Netzwerkarbeit in der Gemeinde, Arbeitskreise für Betreuer, Gesundheitskurse für betreute Wohneinrichtungen, die alle zum Ziel hatten, Gesundheitskompetenzen und gesundheitsförderliche Lebensführungen zu steigern, um in der täglichen Arbeit mit Menschen mit Behinderungen diese anzuwenden.

Zur methodischen und zeitlichen Umsetzung der Programme kann festgehalten werden, dass die Programme in Einzel- und Gruppenformaten (überwiegend Gruppenformat) durchgeführt werden. Die Bedeutung einer individuellen Programmentwicklung wird in einer quasi-experimentellen Studie von Chapman et al. (2008) betont. Es wurde ein individuelles Programm entwickelt, das auf die Bedürfnisse und Bedarfe eines betroffenen Menschen mit einer geistigen Behinderung zuge-schnitten war und durch eine Gesundheitskoordinatorin oder einen Gesundheitskoordinator be-gleitet wurde (Chapman et al., 2008).


Der Einbezug von Angehörigen wird in den Studien von Curtin et al. (2013) und Yilmaz et al. (2004) umgesetzt. Beispielsweise beschreiben Curtin et al. (2013) in einer randomisierten kontrol-lierten Studie ein Programm, in dem Eltern von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Down-Syndrom integriert werden, um unterstützend im Prozess der Gewichtsreduzierung ih-rer Kindern zu wirken. Die Teilnehmenden erhalten einen individuellen Diätplan und ein Notebook mit leichten Darstellungen bewegungsförderlicher Übungen, die sie zu Hause durchführen sollen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe werden die Eltern mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen begleitet.

Neben persönlichen Treffen werden die Programme durch unterschiedliche mediale Instrumente umgesetzt. Unterstützende Instrumente wie Telefongespräch (Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003) und Video-Chat`s (Ptomey et al., 2015) zwischen Teilnehmenden und Experten sollen als Feedback-Struktur die Teilnehmenden in ihrem Prozess der gesunden Verhaltensumstellung fördern. Rimmer et al. (2013) integrieren ebenfalls Telefongespräche und haben zusätzlich ein Web-basiertes Gewichtsmanagement-Programm entwickelt, das individuell auf die teilnehmende Person gestaltet ist. Mit Videoinstruktionen (Bodde et al., 2012), Instruktionen auf einem Note-book (Curtin et al., 2013) und Tonaufnahmen mit Anweisung (Somers et al., 2012) werden die Teil-nehmenden und/oder ihre Angehörigen über bestimmte Themen angeleitet und motiviert, diese zu Hause umzusetzen.

Im Durchschnitt finden die Programme im wöchentlichen Rhythmus statt und dauern zwischen 40 Minuten und 4 Stunden über einen Zeitraum zwischen 2 und 18 Monaten.

Die am häufigsten gemessenen Outcomes sind Gewicht, BMI, Körperfett und Taillenumfang. Weitere Outcomes sind die Auswahl von gesunden Lebensmitteln (z. B. Obst, Gemüse, Brot, Trink-verhalten) und das Wissen über ein gesundes Essverhalten in der Selbsteinschätzung. Signifikante Verbesserungen wurden festgestellt bei:

• Kenntnisse über gesundheitsförderliche Ernährungsweisen (Bodde et al., 2012; Ewing et al., 2004; Rastmanesh et al., 2007; Stuifbergen et al., 2003; Yilmaz et al., 2014; Zemper et al., 2003)

• Wissen über die Zubereitung von gesundem Essen (Bazzano et al., 2009)• Aufnahme von Gemüse (Curtin et al., 2013; Humphries et al., 2009; Rimmer et al., 2013)• Aufnahme von Vollkorn (Hubbard et al., 2015; Humphries et al., 2009)• Aufnahme von Proteinen mit niedrigem Fettgehalt (Humphries et al., 2009) • Aufnahme von Früchten (Bazzano et al., 2009; Hubbard et al., 2015; Rimmer et al., 2013;)• Trinkverhalten (Bazzano et al., 2009)• Gewichtsabnahme (Bazzano et al., 2009; Curtin et al., 2013; Maiano et al., 2014;

Marshall et al., 2003; Messier et al., 2004; Pett et al., 2013; Somers et al., 2012)• Verringerung des BMI (Bazzano et al., 2009; Ewing et al., 2004; Huitema et al., 2014;

Jinks et al., 2010; Maiano et al., 2014; Pett et al., 2013; Somers et al., 2012)• Verringerung des Taillenumfangs (Maiano et al., 2014; Pett et al., 2013)• Reduzierung des Körperfetts (Maiano et al., 2014).



• Kleine Effektstärke: Bodde et al. (2012), Chapman et al. (2008)• Mittlere Effektstärke: Stuifbergen et al. (2003).

Bewertung der ErgebnisseDie Studienlage zu den Wirkungen von Interventionen aus dem Handlungsfeld ‚Ernährung’ ist als umfassend zu bewerten. Es werden komplexe Interventionsstrategien beschrieben, die einen ge-sundheitsförderlichen Charakter aufweisen und darauf abzielen, das Wissen der Betroffenen über gesunde Ernährung und ein gesundes Essverhalten zu verbessern. Zur Zielerreichung werden er-nährungsspezifische Themen mehrheitlich mit körperlichen Aktivitäten kombiniert. Aus diesem Grund wird darauf hingewiesen, dass positive Effekte dahingehend reflektiert beurteilt werden müssen, ob die Interventionen kombiniert oder separat durchgeführt wurden.

Ansatzpunkte für eine gesunde Lebensweise liegen vorzugsweise in kognitiven Verhaltens- und Motivationsstrategien. Des Weiteren nehmen die Interventionsstrategien Einfluss auf strukturelle Bedingungen, indem sie auf der Organisationsebene von Einrichtungen Programme implementiert haben. Hinsichtlich des Settings wurde festgestellt, dass das Handlungsfeld ‚Ernährung’ vorzugs-weise in Krankenhäusern, Schulen, in der Lebensgemeinschaft und in betreuten Wohneinrichtun-gen erforscht ist.

In den vorliegenden Studien zeigt sich eine hohe Heterogenität der Behinderungsarten und -aus-prägungen, die sich überwiegend auf Menschen mit geistigen Behinderungen beziehen. Die Stich-probenbeschreibungen geben nur wenig Aufschluss über die Teilhabeeinschränkungen der Men-schen. Häufig sind es Menschen, die zusätzlich von Übergewicht betroffen sind. Der Aspekt der Heterogenität spiegelt sich ebenso in den Altersgruppen der Stichproben wider. Nur eine Studie fokussiert ausschließlich das Kindesalter, sodass Kinder eine unterrepräsentative Zielgruppe im Handlungsfeld Ernährung sind. Überwiegend sind in den Stichproben große Spannweiten im Alter zu erkennen, sodass es selten eine Unterscheidung in jungem, mittlerem und höherem Erwachse-nenalter gibt.

In zwei Studien sind Angehörige integraler Bestandteil der Interventionen und durch das Einbe-ziehen von Eltern bei betroffenen ‚Kindern’ können diese wirksam im Sinne von gesundheits-förderlichen und präventiven Effekten sein.

Bei der Dauer der Interventionen wurden heterogene Zeiträume festgestellt, die überwiegend in kürzen Interventionszeiträumen gestaltet sind. Daher ist der Langzeiteffekt von vorliegenden Ver-besserungen kritisch zu beurteilen, da auch wenige Studien follow-up-Messungen durchgeführt haben.

In der Gesamtbetrachtung zeigen zahlreiche Übersichtsarbeiten und Primärstudien signifikante Effekte in Bezug auf ernährungsspezifische Outcome-Parameter. Aufgrund der vorgefundenen Heterogenität in den Studiendesigns, der Interventionsschwerpunkte/-inhalte (z. B. kombinierte Interventionen mit Bewegung) und Gesamtlaufzeit, der Zielgruppe (inkl. Altersgruppe) sind ver-allgemeinerbare Erkenntnisse kritisch zu reflektieren, sodass die Ergebnisse je nach Interessens-schwerpunkt eine differenzierte Betrachtung bedürfen.


Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 22). Im Handlungsfeld ‚Ernährung’ wurden acht Studien mit hohem Empfehlungsgrad 1A und vier Studien mit Empfeh-lungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillierte Beschreibung der jeweiligen Studien zu Zielgruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Übersichtstabelle über wissenschaftliche Publikationen zu entnehmen.

4.2.3 Handlungsfeld StressmanagementDie zusammenfassende Darstellung der Interventionen zum Handlungsfeld ‚Stressmanagement’ bei Menschen mit Behinderungen stellt das Ergebnis dieses Kapitels dar.

EinleitungInsgesamt geben acht Studien Hinweise auf die Relevanz von Interventionen zum Umgang mit Stress im Kontext von Menschen mit Behinderungen. Es sind fünf randomisierte kontrollierte Studien, zwei quasi-experimentelle Studien und ein scoping review. Bei einer zielgruppenspezifi-schen Betrachtung kann festgestellt werden, dass sich alle Studien auf Erwachsene beziehen und die Mehrheit Frauen sind, die an Interventionen teilgenommen haben. Sieben von acht Studien schließen Menschen mit körperlichen Behinderungen ein, bei denen multiple Sklerose die häufigs-te Erkrankung darstellt. Die Interventionen sind überwiegend im Setting Krankenhaus und in der Lebensgemeinschaft der Menschen verortet.

Inhaltliche DarstellungMehrheitlich handelt es sich in den Studien um komplexe Interventionsstrategien, die überwie-gend gesundheitsförderliche Zieldimensionen verfolgen. Die Komplexität ist dadurch charakteri-siert, dass unterschiedliche Themen in den jeweiligen Programmen bearbeitet werden, die den Lebensstil der Zielgruppe verändern sollen. Neben Stress werden auch Fragen zur körperlichen Aktivität, Ernährung, Kommunikation, Angst und zum Suchtmittelkonsum bearbeitet. Der Umgang mit Stress ist daher in den meisten Studien ein Nebenergebnis zu weiteren Themenbereichen der Gesundheitsförderung (Bombardier et al., 2008; Ennis et al., 2006; Heller et al., 2014; Huitema et al., 2014; Oh & Seo, 2003; Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003). Häufig werden die Themen als einzelne, eigenständige Module durchgeführt, die das Gesamtkonzept der Programme strukturieren (Bombardier et al., 2008; Ennis et al., 2006; Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003) oder in Form eines mehrstündigen Workshops bearbeitet (Zemper et al., 2003).

Alle Studien beschreiben Interventionen, die aus edukativen Inhalten und Methoden bestehen. Hinsichtlich der methodischen Umsetzung werden Kommunikations- und Motivationsstrategien angewendet, die zu gesundheitsförderlichen Einstellungs- und Verhaltensänderungen führen sollen (z. B. motivierende Gesprächsführung, Transaktionsanalyse). Um gesundheitsförderliches Verhalten zu entwickeln, zielen die Interventionen auf Wissen, Fähigkeiten und Selbstvertrauen der Probanden ab (Hughes et al., 2006; Huitema et al., 2014; Oh & Seo, 2003). In der randomi-sierten kontrollierten Studie von Stuifbergen et al. (2003) werden die Probanden unterstützt, ihr Verhalten, ihre Ressourcen und Barrieren zu erfassen und Strategien zu entwickeln, die auf die Entwicklung von Selbstwirksamkeit abzielen. Die Gesundheitsförderungsprogramme in den Studien von Hughes et al. (2006) und Oh & Seo (2003) fokussieren die Entwicklung von Problem-lösestrategien, das Setzen von Zielen und die Förderung von Selbstreflexionskompetenzen über interaktive Gruppenarbeiten, Rollenspiele und Aktionspläne.


Im Einzel- und Gruppenformat werden im Schnitt einmal wöchentlich für eine Dauer zwischen 30 Minuten und 4 Stunden über einen Zeitraum zwischen 7 und 16 Wochen die Programme durchgeführt. In den Studien von Bombardier et al. (2008), Hughes et al. (2006), Stuifbergen et al. (2003) und Zemper et al. (2003) werden ergänzend zu den Einzel- oder Gruppentreffen telefoni-sche Gespräche geführt, die prozessunterstützend wirken sollen, indem die Betroffenen ihren aktuellen gesundheitlichen Stand und die erreichten Ziele berichten bzw. bewerten.

Die meisten Studien belegen, dass sich durch Stressmanagement-Programme der wahrgenomme-ne Stress in der Selbsteinschätzung der Beteiligten signifikant reduzierte. Vier Studien identifizie-ren signifikante Verbesserungen im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Stress Management Sub-skala des Instruments ‚Health-Promoting Lifestyle Profile’, das gesundheitsförderliches Verhalten auf sechs Subskalen misst (Bombardier et al., 2008; Ennis et al., 2006; Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003). Bombardier et al. (2008) untersuchten Personen mit multipler Sklerose, die an Einzelgesprächen mit motivierender Gesprächsführung und Telefonberatungen teilnahmen. An Workshops, Einzelcoachings und Telefonkonferenzen nahmen bei Zemper et al. (2003) Personen mit Rückenmarksverletzungen teil. Und Menschen mit multipler Sklerose wurden bei Ennis et al. (2006) und Stuifbergen et al. (2003) adressiert, die sich mit Themen wie Stressmanagement, ge-sunde Ernährung, Anpassungen in der Lebensweise und verantwortlicher Gesundheitsführung beschäftigten und körperliche Bewegungsübungen durchführten. Die randomisierte kontrollierte Studie von Hughes et al. (2006) ist die einzige Studie, die sich ausschließlich mit dem Thema Stressmanagement beschäftigt. Die Interventionen beziehen sich auf Frauen mit körperlicher Behinderung, wobei die Behinderungen auf ein breites Erkrankungsspektrum beruhen, bei dem multiple Sklerose zu der häufigsten Erkrankung zählt. In wöchentlichen 2,5 Stunden dauernden Gruppentreffen über 6 Wochen wurden die Frauen über die Entstehung von Stress und zu stress-reduzierenden Techniken (z. B. Entspannungstechniken) beraten. Die Entwicklung von Problem-lösestrategien, das Setzen von Zielen in interaktiven Gruppenkonstellationen sollte die Teilneh-menden zusätzlich unterstützen. Außerdem fungierten sie gegenseitig als Mentorinnen durch Telefongespräche. Hughes et al. (2006) liefern Hinweise zu signifikanten Verbesserungen beim wahrgenommenen Stress und dem mentalen Gesundheitsbefinden der Probandinnen.


• Kleine Effektstärke: Hughes et al. (2006)• Mittlere Effektstärke: Stuifbergen et al. (2003)• Große Effektstärke: Bombardier et al. (2008).

Bewertung der ErgebnisseDie Studienlage zum Handlungsfeld Stress zeigt eine unterrepräsentative Behandlung des Themas bei der Zielgruppe der Menschen mit Behinderungen. Es fand sich keine Studie für die Zielgruppe der Kinder und Jugendliche. Bei einer altersgruppenspezifischen Betrachtung ist ersichtlich, dass die Stichproben große Altersspannweiten aufweisen. Alle acht Studien beziehen sich auf Erwach-sene und schließen mehrheitlich Menschen mit körperlicher Behinderung mit dem Erkrankungs-bild der multiplen Sklerose ein. Das Thema Stress findet bei der Zielgruppe der Menschen mit geistiger Behinderung kaum Beachtung. Überwiegend sind Frauen in die Interventionen einge-schlossen, sodass das Thema Stress bei Männern wenig untersucht wurde.


Eine Studie fokussiert ausschließlich auf den Schwerpunkt Stress. Im Vergleich dazu ist bei allen anderen Studien Stress ein Nebenthema z. B. zu Bewegung und Ernährung. Deshalb sind die Inter-ventionen dahingehend kritisch zu beurteilen, ob die Ergebnisse auf der Grundlage kombinierter oder separater Interventionen entstanden sind.

Da die Effekte nur selten in follow-up-Messungen überprüft wurden und wenn, dann zu nicht signifikanten Ergebnissen führten, ist die kurze Gesamtlaufzeit der Interventionen kritisch zu be-trachten. Die Untersuchung von Langzeiteffekten ist demzufolge bedeutsam für die Empfehlung von Interventionen.

In der Gesamtbetrachtung scheint das Handlungsfeld Stress ein Thema zu sein, dass für die Zielgruppe zu wenig Beachtung findet. Es ist Forschungsdesiderat zu konstatieren.

Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). Im Handlungsfeld ‚Stressmanagement’ wurden vier Studien mit hohem Empfehlungsgrad 1A und eine Studie mit Empfehlungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillierte Beschreibung der jeweiligen Studien zu Ziel-gruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Übersichtstabelle über wissenschaftliche Publika-tionen zu entnehmen.

4.2.4 Handlungsfeld SuchtIn diesem Kapitel wird das Ergebnis der Literaturanalyse zur Wirksamkeit von Interventionen zum Handlungsfeld ‚Sucht’ dargestellt. Eine vorherige Eingrenzung der Literaturanalyse zu bestimmten Suchtmittel hat nicht stattgefunden.

EinleitungBei der folgenden Darstellung handelt es sich um zwei systematische Übersichtsarbeiten und eine quasi-experimentelle Studie. Die zwei systematischen Übersichtsarbeiten schließen Kinder und Erwachsene mit einer geistigen Behinderung ein und die quasi-experimentelle Studie umfasst Erwachsene mit einer geringen oder moderaten Hirnschädigung.

Inhaltliche DarstellungIn einer systematischen Übersichtsarbeit von Kerr et al. (2013) wurde die Machbarkeit, Angemes-senheit, Wichtigkeit und die Wirksamkeit von Maßnahmen zum Alkohol- und Nikotinkonsum von Menschen mit geistiger Behinderung auf der Grundlage von neun Primärstudien erfasst. Dabei reichte das Alter der einzubeziehenden Stichprobe von 14-54 Jahre. Die Interventionen bestanden aus Gruppen und Einzelkursen, die zum Ziel hatten, das Wissen und die Motivation zur Verhal-tensänderung sowie die Bereitschaft zum Beendigen des Suchtmittelkonsums zu erhöhen. Die Sit-zungen wurden von professionellen Mitarbeitern aus dem Gesundheitsbereich, Sozial- und Bera-tungsbereich begleitet und dauerten von 3 Wochen bis zu 1 Jahr. In zwei Studien zeigte sich, dass sich das Wissen der Teilnehmenden über den Suchtmittelkonsum signifikant erhöhte und eine weitere Studie belegt, dass sich die Bereitschaft zu einem veränderten Suchtverhalten mit Alkohol erhöhte. Besonders unterstützend wirkten Nikotinersatztherapien und Zeittabellen für die Betrof-fenen. Für die Zielgruppe der Menschen mit geistiger Behinderung wurde festgestellt, dass Risiken und Langzeiteffekte für die Gesundheit schwer für die Menschen zu verstehen waren und dass es in Einzelsitzungen schwierig war, die Konzentration der Beteiligten über einen längeren Zeitraum aufrecht zu halten. Deshalb haben sich angepasste Methoden z. B. Bilder, Videos und Gruppenar-


beiten als gut bewährt, um die Zielgruppe zu erreichen. Bedeutsam für die Zielgruppe der Kinder und Jugendliche zeigte sich, dass Lehrerinnen und Lehrer, die an den Interventionen teilnahmen, das Thema Alkohol- und Nikotinkonsum leichter in ihren Unterricht integrieren konnten.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Hithersay et al. (2014) fokussiert Interventionen zur Förderung der Gesundheit von Menschen mit geistiger Behinderung. Eltern nahmen an einem Beratungsprogramm für den Gebrauch von Alkohol und Nikotin teil. Als ein Ergebnis wurde fest-gestellt, dass eine verbesserte Kommunikation zwischen Eltern und Kindern zu einem besseren Verständnis bei den Kindern für den Gebrauch von Suchtmitteln (Alkohol, Nikotin) und deren Nebenwirkungen führte. Es wurde kein Hinweis geliefert, ob dieses Wissen auch zu einer Ver-haltensänderung der Kinder führte.

Huiteman et al. (2014) beschreiben in einer quasi-experimentellen Studie eine signifikante Reduk-tion beim Alkoholkonsum und eine nicht signifikante Reduktion beim Rauchen bei Menschen mit leichten bis moderaten Hirnschädigungen. Mit Hilfe eines Assessmentinstruments wurden die Teil-nehmerinnen und Teilnehmer über ihr Gesundheitsverhalten befragt. Über einen Zeitraum von 16 Wochen hat das Programm an der Verhaltenseinstellung und -änderung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer gewirkt z. B. über Kommunikationsstrategien (Selbstwirksamkeit stärken, individuelle Ziele setzen, Entscheidungen treffen, Verantwortung für den eigenen Lebensstil übernehmen).

Angaben zur Effektstärke wurden im Handlungsfeld ‚Sucht’ nicht berichtet.

Bewertung der ErgebnisseDie Forschung zu den Wirkungen von Interventionen aus dem Handlungsfeld ‚Sucht’ ist für die Zielgruppe der Menschen mit Behinderungen gering ausgeprägt. Interventionen für die Zielgruppe der Menschen mit körperlichen Behinderungen liegen nicht vor. Kinder und Jugendliche sind in der systematischen Übersichtsarbeit von Kerr et al. (2013) integriert, jedoch finden sich keine spe-zifisch für diese Altersgruppe entwickelten Interventionen. Hinweise zum Setting liefern die Studi-en nicht. Die vorliegenden Ergebnisse beziehen sich nur auf die Suchtmittel Alkohol und Nikotin. Aussagen zu anderen Suchtmitteln werden nicht getroffen. Der Schwerpunkt der Zielsetzungen liegt auf der Wissenskompetenz über eine gesunde Lebensführung und den Gebrauch von Alkohol und Nikotin mit ihren gesundheitlichen Nebenwirkungen und Risiken. Auf der konzeptionellen Ebene beinhalten die Interventionen überwiegend Kommunikations- und Motivationsstrategien, die bei den Teilnehmenden zu gesundheitsbezogenen Verhaltensänderungen führen sollen.

Unter Berücksichtigung der methodischen Qualität wird darauf hingewiesen, dass es sich über-wiegend um geringe Stichprobengrößen handelt (häufig nur Fallstudien) und Kontrollgruppen nicht in die Untersuchung einbezogen sind. Nur in der Übersichtsarbeit von Kerr et al. (2013) liegt der Schwerpunkt der Interventionen in einem gesundheitsbezogenen Umgang und einer Verhalten-seinstellung mit Suchtmitteln. In den Studien von Hithersay et al. (2014) und Huiteman et al. (2014) ist das Thema Sucht nicht priorisierter Bestandteil der Interventionen, sondern stellt ein Nebenergebnis zu den Themen Bewegung und Ernährung dar.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage erscheint das Handlungsfeld ‚Sucht’ für Menschen mit Behinderungen bislang zu wenig erforscht.

Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). Im Handlungsfeld


‚Sucht’ wurde eine Studie mit Empfehlungsgrad 1B identifiziert. Die systematische Übersichts-arbeit von Kerr et al. (2013) liefert Hinweise, dass Wissen und die Motivation zur Verhaltensände-rung sowie die Bereitschaft zum Beendigen des Suchtmittelkonsums von Alkohol und Nikotin erhöht werden kann. Besonders unterstützend wirkten Nikotinersatztherapien und speziell an die Zielgruppe der Menschen mit Behinderungen angepasste methodische Hilfsmittel z. B. Bilder, Videos und Gruppenarbeiten. Die Interventionen dauerten zwischen 3 Wochen bis zu 1 Jahr und schlossen Jugendliche und Erwachsene mit einer geistigen Behinderung ein.

4.2.5 Kategorie GesundheitskompetenzDieses Kapitel fasst die Ergebnisse der Literaturrecherche zur Kategorie ‚Gesundheitskompetenz’ zusammen, die sich handlungsleitend an den Zieldimensionen der Gesundheitsförderung orien-tieren.

EinleitungInsgesamt geben zwei systematische Übersichtsarbeiten, sechs randomisierte kontrollierte Studien, sieben quasi-experimentelle Studien und eine Beobachtungsstudie Hinweise auf eine Verbesserung der Gesundheitskompetenz in verschiedenen Themen und Ausprägungen. Bei einer zielgruppenspezifischen Betrachtung kann festgestellt werden, dass sich nahezu alle Studien, bis auf die systematische Übersichtsarbeit von Scott & Haverkamp (2016) (Kinder als Zielgruppe), auf Erwachsene beziehen, die eine große Altersspannweite aufweisen. Die Mehrheit der Studien fo-kussiert auf Menschen mit geistigen Behinderungen, gefolgt von Menschen mit multipler Sklerose. Eine randomisierte kontrollierte Studie von Eklund et al. (2009) hat ältere Menschen mit Sehbe-hinderungen als Zielgruppe in ihre Intervention einbezogen. Die Interventionen sind überwiegend im Community Setting verortet, gefolgt von Krankenhäusern und betreuten Wohneinrichtungen für Menschen mit Behinderung.

Inhaltliche DarstellungMehrheitlich handelt es sich um komplexe Interventionsstrategien, die mit unterschiedlichen in-haltlichen Themen gestaltet sind (Bombardier et al., 2008; Codling & Macdonald, 2011; Eklund et al., 2009; Ennis et al., 2006; Feldman et al., 2015; Heller & Sorensen, 2013; Huitema et al., 2014; Johnson, 2014; Jongen et al., 2014; Lindenmayer et al., 2009; Mann et al., 2006; Scott & Haver-kamp, 2016; Stuifbergen et al., 2003; Wells et al., 2012; Wells et al., 2014; Zemper et al., 2003). Häufig werden die Themen Lebensstil-Management, Bewegung, Ernährung, Stress- und Angst-management miteinander kombiniert durchgeführt.

Überwiegend finden die Interventionen im Rahmen von unterschiedlich gestaltetem Unterricht statt. Interaktiver Unterricht mit theoretischen Inhalten und praktischen Übungen sowie Rollen-spiele werden bei Feldman et al. (2015) und Wells et al. (2013) umgesetzt. Die Kombination aus Unterricht zu Gesundheitsthemen mit körperlichen Aktivitäten (Marks et al., 2013; Lindenmayer et al., 2009) sowie optionale Hausbesuche (Mann et al., 2006) sind weitere Interventionsangebote, die beschrieben werden. Unterstützende Telefongespräche sind häufig integraler Bestandteil zur Motivation der Teilnehmenden (Bombardier et al., 2008; Eklund et al, 2009; Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003). Mittels Videolerneinheiten mit Gruppendiskussionen und Übungs-aufgaben arbeiten Wells et al. (2014) und Johnson (2014). Die Mehrheit der Studien erreicht die Menschen über verhaltensbezogene Strategien wie motivierende Gesprächsführung, Transaktions-analyse und Kompetenzentwicklung in den Bereichen Selbstfürsorge, Problemlösekompetenzen und eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten.


Im Einzel- und Gruppenformat werden für eine Dauer zwischen 60 Minuten und 3 Stunden pro Einzelsitzung über einen Zeitraum zwischen 6 Wochen und 6 Monate die Programme durchge-führt. Bei Wells et al. (2012, 2014) findet die Intervention einmalig an einem Tag für maximal 1,5 Stunden statt. Ebenso in Workshop-Format für 4 Stunden wird eine Intervention bei Zemper et al. (2003) durchgeführt.

Bei der Beurteilung der Ergebnisse wurde festgestellt, dass sich die Entwicklung und Förderung von Gesundheitskompetenzen auf viele unterschiedliche Themenfelder bezieht, je nachdem wel-chen inhaltlichen Schwerpunkt die Intervention verfolgte. Gesamtbetrachtet wird Gesundheits-kompetenz überwiegend als Wissen verstanden, das sich auf die eigene Gesundheitswahrneh-mung und -verantwortung, körperliche Aktivitäten, Ernährung, Organsysteme oder HIV/Aids bezieht. Signifikante Verbesserungen der Gesundheitskompetenz wurden für folgende Bereiche festgestellt:

• Wissen (Scott & Haverkamp, 2016)• Wissen über Nervensystem, Herz-Kreislauf, Atmungssystem, Magen-Darm-Trakt,

Harnwege und Nieren (Feldman et al., 2015) • Gesundheitsbezogene Verantwortung (Bombardier et al., Ennis et al., 2006;

Stuifbergen et al., 2003; Zemper et al., 2003)• Wissen über Ernährung, Bewegung, Gewichtsreduktion und Stress

(Lindenmayer et a., 2009; Mann et al., 2006)• Wissen über HIV/Aids (Infektion), Verhütung mit Kondomen, HIV-Test (Anwendung)

(Wells et al., 2012; Wells et al., 2014)• Eigene Gesundheitswahrnehmung (Huitema et al., 2014)• Wirkung auf Partizipation und Autonomie (Jongen et al., 2014).


• Mittlere Effektstärke: Feldman et al. (2015), Stuifbergen et al. (2003), Wells et al. (2012), Wells et al. (2014)

• Große Effektstärke: Bombardier et al. (2008).

Bewertung der ErgebnisseIn der Gesamtbetrachtung kann Gesundheitskompetenz als wichtiger Bestandteil und Grund-voraussetzung von Gesundheitsförderung und Prävention verstanden werden, um Gesundheits-informationen zu finden, verstehen und verarbeiten zu können. Somit kann sich eine gesundheits-förderliche Haltung und gesundheitsförderliches Handeln entwickeln. Die Ergebnisse der vorlie-genden Studien zeigen, dass auf der Grundlage edukativer Interventionen und verhaltensbezo-gener Ansätze Gesundheitskompetenzen angebahnt und gefördert werden können. Inhaltliche Schwerpunkte der Interventionen zeigen eine große Bandbreite an Themen. Bis auf eine randomi-sierte kontrollierte Studie (Feldman et al., 2015) führen alle Studien keine follow-up-Messungen durch, sodass signifikante Ergebnisse vor dem Hintergrund von Nachhaltigkeit beurteilt und geprüft werden müssen. Die Zielgruppe der Kinder und Jugendliche ist auf der vorgefundenen Studienlage unterrepräsentiert und bedarf zukünftiger Forschung.

Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). In der Kategorie ‚Gesundheitskompetenz’ wurden vier Studien mit hohem Empfehlungsgrad 1A und zwei Studien


mit Empfehlungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillierte Beschreibung der jeweiligen Studien zu Zielgruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Übersichtstabelle über wissenschaftliche Publikationen zu entnehmen.

4.2.6 Kategorie SelbstwirksamkeitDie zusammenfassende Darstellung der Interventionen zur Kategorie ‚Selbstwirksamkeit’ bei Menschen mit Behinderungen stellt das Ergebnis dieses Kapitels dar.

EinleitungBei der folgenden Darstellung handelt es sich um ein Scoping-Review, drei randomisierte kontrol-lierte Studien, vier quasi-experimentelle Studien und eine Beobachtungsstudie. Keine der Studien bezieht sich auf Kinder und Jugendliche. Sie schließen überwiegend Erwachsene im mittleren Lebensalter ein. Bei den Behinderungsarten werden Menschen mit milder bis moderater geistiger Behinderung und Menschen mit körperlichen Behinderungen mit heterogenen Erkrankungsarten (mehrheitlich multiple Sklerose) untersucht. Menschen mit Fibromyalgie werden in einer randomi-sierten kontrollierten Studie von Soares & Grossi (2002) adressiert. Informationen zum Setting zeigen, dass die Interventionen in der Community stattfinden.

Inhaltliche DarstellungDie Studien zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit der Menschen mit Behinderungen sind im Zu-sammenhang zu gesundheitsförderlichen Zieldimensionen zu verstehen. Multimodale Interventio-nen basieren in ihren Konzeptionen überwiegend auf edukativen Programmen mit sozial-kogniti-ven Verhaltensstrategien. Es kann festgestellt werden, dass Selbstwirksamkeit einen elementaren Bestandteil von Lebensqualität und einem gesunden Lifestyle darstellt (Bazzano et al., 2009; Feys et al., 2013; Heller et al., 2014; Jongen et al., 2014; Marks et al., 2013; Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016; Robinson-Whelen et al., 2006; Soares & Grossi, 2002; Van Citters et al., 2010).

Die Interventionen finden häufig in Gruppenkonstellationen statt und verfolgen psycho-soziale Aspekte z. B. Gruppendiskussionen, interaktive Gruppenunterstützung, Problemlösungsstrategien oder Rollenspiele. In den Studien von Bazzano et al. (2009) und Marks et al. (2013) werden Inter-ventionen durchgeführt, die vordergründig bewegungsförderliche und ernährungsspezifische Themen intendieren, sodass sich Selbstwirksamkeit auf Bewegungsübungen und Essverhalten beziehen.

Die Studien von Jongen et al. (2014) und Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas(2016) haben bereits in ihren Studientiteln einen klaren Fokus auf Selbstwirksamkeit. Jongen et al. (2014) entwickelten ein 3-Tages-Programm für Menschen mit multipler Sklerose, die an Klein- und Großgruppen, Be-ratungssequenzen, Theaternachmittagen und an Aktivitäten am Morgen teilgenommen haben. Angehörige bzw. Lebenspartnerinnen und Lebenspartner der Betroffenen wurden ebenso in das Programm integriert. Menschen mit geistiger Behinderung waren in einer quasi-experimentellen Studie von Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas(2016) in einem multimodalen Interventionsprogramm integriert, das sich auf Selbstwirksamkeit hinsichtlich Bewegung konzentrierte.

Die Gesamtlaufzeit der Interventionen dauert durchschnittlich mehrere Monate und die Dauer liegt bei 30 Minuten bis 2 Stunden im wöchentlichen Rhythmus.

Bei der Beurteilung der Effektivität der Interventionen wird Selbstwirksamkeit im allgemeinen (Heller et al., 2014; Jongen et al., 2014; Robinson-Whelen et al., 2006; Soares & Grossi, 2002)


oder in verschiedenen Zusammenhängen z. B. mit sportlicher Betätigung oder gesundem Essver-halten (Bazzano et al., 2009; Marks et al., 2013; Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016) gemessen. Signifikante Verbesserung der Selbstwirksamkeit wurde in folgenden Studien festgestellt: Bazzano et al., 2009 (Bewegung); Marks et al., 2013 (Bewegung); Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016; Robinson-Whelen et al., 2006 und Soares & Grossi, 2002.

Über Angaben zur Effektstärke berichtete folgende Studie:• Mittlere Effektstärke: Robinson-Whelen et al. (2006).

Bewertung der ErgebnisseZusammengefasst zeigen die Ergebnisse zur Kategorie ‚Selbstwirksamkeit’, dass es sich um ein Konzept handelt, das einen gesundheitsförderlichen Schwerpunkt verfolgt und in sehr unter-schiedlichen Interventionsstrategien verfolgt wird. In der Mehrheit der Studien ist Selbstwirksam-keit ein Teilaspekt neben vielen weiteren Aspekten wie z. B. Bewegung und Ernährung. Selbstwirk-samkeit erscheint eine wichtige Voraussetzung für eine gesunde Lebensqualität und ein gesund-heitsförderliches Handeln zu sein, wodurch die Menschen motiviert werden, selbstverantwortlich und selbstbestimmt für ihren Lebensstil zu handeln. Die verschiedenen Ansätze zur Selbstwirk-samkeit lassen Rückschlüsse dahingehend zu, dass es sich um multimodale und interdisziplinäre Ansätze handelt, die auf der physischen sowie psychischen Ebene des Menschen Einfluss haben können. Aufgrund der geringen Studienlage mit sehr heterogenen Interventionsschwerpunkten ist eine vergleichende Bewertung der Ansätze erschwert.

Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). In der Kategorie ‚Selbstwirksamkeit’ wurden eine Studie mit hohem Empfehlungsgrad 1A und eine Studie mit Emp-fehlungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillierte Beschreibung der jeweiligen Studien zu Zielgruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Übersichtstabelle über wissenschaftliche Publikationen zu entnehmen.

4.2.7 Kategorie WiderstandsressourcenIn diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Literaturrecherche zur Kategorie ‚Widerstandsres-sourcen’ zusammenfassend dargestellt. Die Zieldimensionen der Gesundheitsförderung sind dabei strukturgebend.

EinleitungInsgesamt geben eine systematische Übersichtsarbeit, vier randomisierte kontrollierte Studien und drei quasi-experimentelle Studien Hinweise auf eine Verbesserung der Widerstandsressourcen in verschiedenen Themen und Ausprägungen. Bei den eingeschlossenen Zielgruppen ist feststellbar, dass sich die meisten Studien mit Menschen mit geistigen Behinderungen beschäftigen. Bis auf eine Studie beziehen sich alle Studien auf erwachsene Menschen. Eine randomisierte kontrollierte Studie von Purmomhamadreza-Tajrishi et al. (2013) zielt auf jugendliche Jungen, die von Gehör-losigkeit betroffen sind. In der Mehrheit finden die Interventionen im Setting Community statt.

Inhaltliche DarstellungDie Studien zur Förderung der Widerstandsressourcen, zeigt eine inhaltliche Vielfalt in den Inter-ventionen, die unterschiedlichste Ausgestaltung und Zielsetzungen aufweisen (Cook et al., 2009; Felce et al., 2008; Heller & Sorensen, 2013; Marks et al., 2013; Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016; Purmomhamadreza-Tajrishi et al., 2013; Robinson-Whelen et al., 2006; Van Citters et al.,


2010). In einer Studie von Felce et al. (2009) erhalten Menschen mit geistiger Behinderungen in zeitlichen Intervallen Gesundheitschecks, um gesundheitliche Probleme frühzeitig zu erkennen und die Bedürfnisse sowie Bedarfe der Teilnehmenden zu eruieren. Die Konzeption in theoreti-schem Unterricht und praktischen sportlichen Aktivitäten wurde in Studien von Marks et al. (2013) und Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas (2016) umgesetzt. Cook et al. (2009) und Robinson-Whelen et al. (2006) legen ihren Fokus auf einen interaktiven Unterricht, bei dem die Gruppenteil-nehmer als unterstützende Mentorinnen und Mentoren fungieren. Und in einer quasi-experimen-tellen Studie von Van Citters et al. (2010) werden individuelle Fitness- und Ernährungspläne erstellt und jeder Teilnehmer wird durch eine professionelle Mentorin oder einen professionellen Mentor begleitet.

In Einzel- und Gruppenformaten finden die Interventionen zwischen 1-3 Mal wöchentlich für eine Einzeldauer zwischen 50 Minuten bis 2,5 Stunden und Gesamtlaufzeit von 6 bis 12 Wochen statt.

Ergebnisse beziehen sich auf unterschiedlichste Outcome-Parameter. Signifikante Verbesserungen wurden bei folgenden Ergebnissen festgestellt:

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität.: Körperliche Rollenfunktion, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion, psychisches Wohlbefinden (Felce et al., 2008)

• Geistige Gesundheit: Angst, soziale Dysfunktion und Depression (Purmomhamadreza-Tajrishi et al., 2013)

• Soziale Unterstützung, geistige Gesundheit, Funktionseinschränkungen durch körperliche und emotionale Gesundheit (Robinson-Whelen et al., 2006)

• Unterstützung durch Familie, Professionelle und Gruppen (Marks et al., 2013; Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016)

• Lebensqualität (Perez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016)• Wiedererlangung von Gesundheit, Selbstvertrauen, Bereitschaft Hilfe einzufordern,

Zielorientierung, Vertrauen in andere Personen, Selbstvertretung, eigene Gesundheits-wahrnehmung (Cook et al., 2009)

• Gesundheitswahrnehmung/-empfindung (Marks et al., 2013)• Zufriedenheit mit der eigenen Fitness, geistige Leistungsfähigkeit (Van Citters et al., 2010).

Angaben zur Effektstärke wurden in der Kategorie ‚Widerstandsressourcen’ nicht berichtet.

Bewertung der ErgebnisseZusammengefasst zeigt die Studienlage zum Thema ‚Widerstandsressourcen’ eine Vielfältigkeit an Interventionsansätzen, die überwiegend mit eduaktiven Programmen die Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer erreichen möchte. Die damit verbundenen Zielsetzungen beziehen sich auf sehr heterogene Themen. Dies zeigt, dass ein multimodaler Ansatz mit gesundheitsförderlichem Schwerpunkt notwendig ist, um die Kompetenzen der Widerstandsressourcen bei den betroffenen Menschen anzubahnen. Auffällig ist, dass nur wenige Angaben in den konzeptionellen Beschrei-bungen der Interventionen gemacht werden, wie diese in der Praxis umgesetzt werden können.

In der Gesamtbetrachtung ist die Studienlage als sehr gering und heterogen einzuschätzen und auch Interventionen für Kinder und Jugendliche wurden nicht gefunden. Daraus sollten weitere Forschungsbestrebungen resultieren, um Widerstandsressourcen bei Menschen mit Behinderun-gen anzubahnen.


Zusammenfassend können handlungsleitende Empfehlungen auf der Grundlage der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Studien abgeleitet werden (siehe Tabelle 6, S. 21). In der Kategorie ‚Widerstandsressourcen’ wurden vier Studien mit Empfehlungsgrad 1B identifiziert. Eine detaillier-te Beschreibung der jeweiligen Studien zu Zielgruppe, Interventionen und Ergebnisse ist der Über-sichtstabelle über wissenschaftliche Publikationen zu entnehmen.

4.3 Literaturrecherche: ‚graue‘ Literatur

Für die weitere Bestandsaufnahme von Interventionen zu Gesundheitsförderung und Primär-prävention bei Menschen mit Behinderungen wurde eine Literaturrecherche über ‚graue‘ Literatur durchgeführt und Ergebnisse aus einem Expertenbericht, Projekt- und Tagungsberichten, einem Forschungsartikel und einer Literaturübersicht ausgewertet.

Eine Expertenbericht von Brehm et al. (2013) zum Thema ‚Sport als Mittel in Prävention, Rehabi-litation und Gesundheitsförderung‘ erläutert, dass körperliche Aktivität besonders gesundheits-wirksam ist, wenn die Übungen strukturiert sowie systematisch durchgeführt werden und die Belastungs parameter oder psychosozialen Aspekte der Teilnehmenden berücksichtigt werden. Dabei sollen die Voraussetzungen der Menschen mit Behinderungen beachtet und entsprechende Schwerpunkte in der Aktivierung gesetzt werden. Allgemein können Alltagsaktivitäten (z. B. Treppensteigen, Schritte pro Tag zählen) und Sportaktivitäten (z. B. Fußball) zum Erhalt und zur Verbesserung der physischen Gesundheit beitragen, insbesondere wenn sie regelmäßig und bei mindestens moderater Intensität (Veränderung der Atmung, leichtes Schwitzen) durchgeführt werden. Die systematische Einbindung psychosozialer Faktoren (z. B. soziale Unterstützung und Einbindung, Wissens- und Kompetenzerweiterung, emotionales Erleben) in die Intervention kann einerseits die Motivation und Bindung an körperliche Aktivitäten erhöhen und andererseits psy-chosoziale Gesundheitsaspekte wie z. B. ‚Ich-Stärke‘ verbessern. Als Beispiele werden Fitness- und Gesundheitssport angefügt. Beim Fitnesssport werden die Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Koordination und Entspannungsfähigkeit intendiert. Im Vergleich dazu kann der Gesundheitssport ganzheitlicher wirken, indem neben einer Stärkung physischer Ressourcen (Fitnessfaktoren) auch psychosoziale Ressourcen (Wissen, Stimmung, Selbstwirksamkeit, Körperkonzept, Integration und Unterstützung) gefördert werden. Daraus kann folgen, dass Belastungssymptome vermieden wer-den und ein stabiles Aktivitätsverhalten (Bindung) aufgebaut wird. Abschließend erläutern Brehm et al. (2013) die Bedeutsamkeit der Entwicklung von Bewegungsverhältnissen, worunter die Pro-grammentwicklung und Evaluation, Übungsleiterausbildung, der Aufbau von Vernetzungen und Qualitätszirkeln sowie die Schaffung von infrastruktureller Rahmenbedingungen verstanden wird.

Der im Rahmen eines Tagungsbeitrages veröffentlichte Projektbericht von Meseck und Milles (2014) stellt das Thema ‚Bewegung‘ in den Kontext der betrieblichen Gesundheitsförderung. Meseck und Milles (2014) betonen, dass neue Herangehensweisen und Betrachtungsweisen auf der organisatorisch-institutionellen Ebene erforderlich sind, um Bewegung und Sport mehr in den Alltag zu integrieren und weniger bewegungsaktiven Menschen mit geistiger Behinderung zugäng-lich zu machen. Auf dieser Grundlage wurden Bewegungs- und Sportaktivitäten in die betriebliche Gesundheitsförderung einbezogen. Gelingende Bedingungen werden in einer ressourcen- und entwicklungsorientierten Konzeptentwicklung der Angebote und der Bedeutung der Kursleitung gesehen. Demnach besitzt die Kursleitung eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung, Wiederaufnahme und Erhöhung des Aktivitätsniveaus. Im Projekt wurden die Erfahrungen ge-macht, dass zwischen den Kursleitungen kaum Abstimmung über Kursinhalte und -ziele erfolgte und die Ausrichtung häufig nach individuellen Präferenzen als nach übergeordneten Standards


erfolgte. Aus diesem Grund soll eine Kurskonzeption angestrebt werden, die im Sinne einer horizontaler Entwicklungslogik (über alle Schwellen von der Aktivierung über Bewegungssicher-heit zur Handlungssicherheit), vertikalen Differenzierung (Steigerung der Anforderungen innerhalb eines Kurses) sowie situativen Dynamik (differenzierter Aufbau und wachsende Komplexität während einer Kurseinheit) aufgebaut ist.

Im Artikel von Sievert (2009) wird das Thema Adipositas bei Menschen mit geistiger Behinderung thematisiert. Vor dem Hintergrund, dass Essen häufig als Belohnung oder Bestrafung eingesetzt wird, kann Essen bei der Zielgruppe zum Ersatz für emotionale Zuwendung und Wärme fungieren. Besonders bei Kindern wird Nahrung als Instrument für Erziehungsregeln und -normen eingesetzt, die die innere Regulation der Nahrungsaufnahme stören können. Dabei bewirkt Essen eine über-große Lebensfreude bei Menschen mit geistiger Behinderung, da es als genussreichstes sinnliches Erlebnis wahrgenommen wird. Im Rahmen von Prävention soll dem Thema Adipositas mit einem angemessenen Ernährungs-, Bewegungs- und Freizeitverhaltens begegnet werden, um Gewicht zu reduzieren und das psychische und physische Wohlbefinden zu steigern. Für die Zielgruppe erscheint es bedeutsam, dass alle Sinne der Teilnehmenden in Präventionsangeboten einbezogen werden, die von Abwechslung und Vielseitigkeit charakterisiert sind. Eine rein kognitive Vermitt-lung erscheint zu einseitig. Eine besondere Bedeutung hat dabei die Gegenwartsorientierung der Menschen, die besagt, dass ernährungs- und bewegungsbezogene Informationen zunächst aufge-nommen und dann verarbeitet werden können. Ebenso die Verhaltensmodifikation ist eine wichti-ge Zieldimension in präventiven Angeboten. Sievert (2009) betont in ihrem Artikel, dass gesunde Ernährung nicht nur eine Frage des persönlichen Verhaltens ist, sondern auch der gesellschaft-lichen Rahmenbedingungen. Häufig essen Menschen mit geistiger Behinderung in Gruppen z. B. in der Werkstatt, in der Wohneinrichtung oder in der Kantine. In diesen Einrichtungen können die Menschen das Angebot nicht beeinflussen, sodass empfohlen wird, Essensangebote im Sinne von diätischen Maßnahmen (z. B. kalorienreduzierte Mischkost) zu entwickeln. In der Gesamtbetrach-tung stellt Sievert (2009) die Bedeutung einer interdisziplinären Kommunikation und Kooperation für präventive Maßnahmen von Adipositas bei Menschen mit geistiger Behinderung heraus.

In einer Literaturübersicht von Dobe und Winkel (2010) wird ebenso das Thema Adipositas bei Kindern und Jugendlichen mit einer Behinderung dargestellt. Für die Bereiche ‚Bewegung‘, ‚Er-nährung‘ und ‚soziale Teilhabe‘ können wichtige Erkenntnisse für gesundheitsförderliche und prä-ventive Interventionen gezogen werden. Im Kontext von ‚Bewegung‘ wurden Barrieren identifi-ziert, die eine aktive Bewegung bei Menschen mit Behinderungen erschweren. Als Bewegungsbar-rieren wurden beispielsweise fehlende Rampen für Rollstuhlfahrer, fehlende Möglichkeiten für die Zielgruppe in Fitnessstudios, Spielplätzen und Sportanlagen angefügt. In Bezug auf Fitnessstudios wurde festgestellt, dass häufig das Personal nicht ausgebildet ist, um Kinder und Jugendliche mit Behinderungen zu betreuen. Aufgrund der vorgefundenen Barrieren für Bewegung ist Adipositas mit einem deutlichen Medienkonsum bei Kindern und Jugendlichen assoziiert, der auch bei dieser Altersgruppe ohne Behinderungen festzustellen ist. In Bezug auf ‚Ernährung‘ wurde beschrieben, dass Eltern ihren Kindern vermehrt Süßigkeiten anboten, aufgrund von vermehrtem Stress, zur Ruhigstellung des Kindes oder aus Angst, zu wenig Freude zu bereiten. Nahrungsmittel fungieren in diesem Fall als Tröster bei Traurigkeit, Langeweile oder Einsamkeit und können zu Übergewicht führen. Im Bereich der ‚sozialen Teilhabe‘ werden die betroffenen Kinder und Jugendlichen oft mit dem Gefühl der Isolation konfrontiert, sodass sie sich für ein übermäßiges Essen als Kompensati-onsmechanismus für dieses soziale Defizit entscheiden. Um Adipositas bei Kindern und Jugendli-chen mit Behinderungen zu verhindern, bedarf es langfristiger Betreuungskonstellationen in einem multidisziplinären Setting unter aktivem Einbezug der Eltern. Dadurch können eine Überfürsorge


seitens der Eltern und familiäre Ernährungsgewohnheiten analysiert und Alternativen entwickelt werden, sodass Essen nicht mehr als sozialkompensatorische Ersatzhandlung zu Übergewicht führen kann. Dabei gilt zu beachten, dass eine effektive Gesundheitsförderung an den Fähigkeiten und Interessen der Kinder und Jugendlichen ausgerichtet ist und physische, kognitive und sensori-sche Beeinträchtigungen berücksichtigt. Zusammen mit einem professionellen Diätpersonal sollen die Eltern angeleitet werden, fett- und zuckerarme Alternativen entsprechend der optimierten Mischkost zusammenzustellen, um rigide und restriktive Diätpläne zu vermeiden. Es soll eine Be-wegungstherapie gestaltet werden, die die körperliche Fitness fördert und stereotype Bewegungs-muster vermindert. Insgesamt betrachtet sollen die Interventionen den Kindern und Jugendlichen Freude bereiten und die Kreativität, Integration, soziale Akzeptanz und das Selbstwertgefühl steigern.

Auf der Grundlage einer Dokumentation der Arbeitstagung der Deutschen Gesellschaft für see-lische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung zum Thema ‚Geistige Behinderung und Sucht. Eine Herausforderung im Spannungsfeld von Selbstbestimmung und Fürsorge‘ können wichtige Erkenntnisse festgehalten werden, die sich mit der Suchtprävention beschäftigen. Sucht-prävention soll die besonderen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Verstehens und der Kommu-nikation fokussieren. Neben der Förderung zu mehr Selbstbestimmung, sollen Menschen mit einer geistigen Behinderung Kompetenzen in den Bereichen Interaktion und Kommunikation entwickeln. Darunter ist zu verstehen, dass Betroffene befähigt werden, Krisen und Wünsche zu äußern, Ängste und Misstrauen im Kontakt abzubauen, eigene Grenzen zu kennen, Frustrations-toleranz zu stärken sowie eigene Defizite zu erkennen und zu akzeptieren. Dabei kann die Ziel-gruppe Menschen mit geistiger Behinderung als eine empfängliche Gruppe für Suchterkrankungen verstanden werden. Aufgrund der behinderungsbedingten Beeinträchtigungen und einem man-gelnden Bildungsangebot in den Bereichen Unterhaltung, Genießen, Problemlösung und Span-nungsreduktion bleiben die Betroffenen bei einem Verhalten, das sie als wirksam, unterhaltsam und genussreich erleben und das sie festhalten möchten. Daraus kann ein besonderer Bedarf an Gesundheitsförderungs- und Präventionsangeboten für das Thema ‚Sucht‘ abgeleitet werden (Klauß, 2003).

Zusammengefasst basieren die Ergebnisse der ‚grauen‘ Literatur auf Projektergebnissen und Expertenwissen, woraus ein niedriger Evidenzlevel und Empfehlungsgrad (4/ D) (siehe Tabelle 6, S. 21) resultiert.


5 Fazit und handlungsleitende Empfehlungen

Die synthetisierte Ergebnisdarstellung besteht aus der nationalen und internationalen Literatur-recherche, den Erkenntnissen aus der ‚grauen‘ Literatur sowie den Ergebnissen des Expertenwork-shops und der Experteninterviews. Unter Bezugnahme aller Ergebnisse werden Empfehlungen ab-geleitet, die für die Interventionsentwicklung und -weiterentwicklung zur Gesundheitsförderung und Prävention von Menschen mit Behinderungen zielführend sein können.

Die Literaturanalyse belegt eine große Heterogenität an Behinderungsarten. Aus diesem Grund wurde sich in der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit für eine grundlegende Aufteilung in körperliche und geistige Behinderungen entschieden. Innerhalb körperlicher Behinderung kann die größte Heterogenität von Behinderungsursachen festgestellt werden, die eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse deutlich einschränkt. Zu den häufigsten Behinderungsursachen zählten Erkrankun-gen wie Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzungen und Zerebralparesen. Geistige Behinderun-gen wurden mehrheitlich als mild bis moderat bewertet. An welchen Messgrößen (z. B. Intelligenz-quotient) sich die Forscherinnen und Forscher für die Einschlusskriterien der Stichprobenauswahl orientierten, wurde überwiegend nicht adäquat beschrieben. Bei Menschen mit körperlichen Be-hinderungen konnte durch Informationen – wie der Einsatz von Hilfsmitteln, Rollstühlen, Gehstüt-zen und das Ausmaß an Aktivitäten im Alltag – auf teilhabebedingte Einschränkungen geschlossen werden. Insgesamt betrachtet wurde jedoch in den Studien das Behinderungsausmaß und somit die Einschränkungen in der gesellschaftlichen Teilhabe unzureichend beschrieben. Auf der Grund-lage der vorliegenden Erkenntnisse zur Zielgruppe wird für die Planung zukünftiger Interventions-entwicklungen empfohlen, eine wissenschaftsbasierte Bedarfsanalyse der zu adressierenden Ziel-gruppe durchzuführen. Es wird ebenso empfohlen, die Bedürfnisse und Bedarfe der Zielgruppe und die damit verbundenen Herausforderungen und Anforderungen an Interventionsprogramme im Kontext von Interventionsentwicklungen empirisch zu überprüfen, um der Vielfältigkeit an Behinderungsausprägungen adressatenorientiert gerecht zu werden.

Einen weiteren Betrachtungsgegenstand bildet das Alter bzw. die Lebensphase der untersuchten Zielgruppe. In der Gesamtbetrachtung ist auffällig, dass die Stichproben große Altersspannweiten von jungem bis höheren Erwachsenenalter inkludierten. Dies zeigt, dass die Programme alters-spezifische Bedarfe und Bedürfnisse nicht ausreichend berücksichtigen. Beispielsweise werden im Rahmen der Experteninterviews besondere Bedarfslagen für Menschen mit geistiger Behinderung am Übergang von der Erwerbstätigkeit in die Rente geäußert. Eine gleichermaßen große For-schungslücke konnte bei der Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen festgestellt werden. Auf der Grundlage der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit findet diese Zielgruppe in der Interventionsentwicklung von Gesundheitsförderungs- und Präventionsansätzen kaum Berück-sichtigung. Dabei wurden im Kontext der Experteninterviews spezielle Themen hinsichtlich unter-schiedlicher Lebensphasen der Menschen mit Behinderung benannt. Für Kinder und Jugendliche wurden folgende Themen als besonders unterstützungsbedürftig benannt: Förderung der Mobili-tät und Beweglichkeit, Förderung einer gesunden Ernährung, Entwicklung von Gesundheitskom-petenz, Suchtprävention und Stärkung einer Sucht-Resilienz, Vermeidung von riskantem Sexual-verhalten sowie die Umsetzung der WHO Konzepte zur Schulgesundheit. Für erwachsene Men-schen mit Behinderung formulierten die Expertinnen und Experten den Erhalt bestehender kogni-tiver Fähigkeiten, Erhalt der Beweglichkeit sowie eine ausgewogene Ernährung. Für die zukünftige Interventionsentwicklung wird die Empfehlung ausgesprochen, einen besonderen Fokus auf die Zielgruppe hinsichtlich der Lebensphasen und der altersbedingten Anforderungen zu legen und insbesondere die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen stärker in den Blick zu nehmen.


Die Beurteilung zur Verteilung der Behinderungsarten und der damit verbundenen Bedeutung für besondere Interventionsbedarfe belegt, dass die Studien häufig nicht erklären, welche Interventi-onskomponenten für die besonderen Bedarfe der Zielgruppe entwickelt wurden. Insbesondere die Interventionen in den Handlungsfeldern ‚Bewegung‘ und ‚Ernährung‘ ähnelten gesundheitsförder-lichen und präventiven Interventionen der Gesamtbevölkerung. Auf der Grundlage der Datenbank-recherche wurde festgestellt, dass Interventionen zum Handlungsfeld ‚Bewegung‘ mehrheitlich Menschen mit einer körperlichen Behinderung adressierten. Jedoch bleibt ungeklärt, worin sich die Interventionen zu denen der Gesamtbevölkerung unterscheiden. Interventionen für Menschen mit einer geistigen Behinderung fanden sich schwerpunktmäßig in den Handlungsfeldern ‚Ernäh-rung‘ und ‚Sucht‘. In allen Handlungsfeldern der Prävention und den Kategorien der Gesundheits-förderung wurden Menschen mit körperlicher sowie geistiger Behinderung adressiert.

Als Ergebnis der Beurteilung der konzeptionellen Ausgestaltung und Durchführung der Interven-tionen zeigt die aktuelle Studienlage vielfältigste heterogene Interventionen und Interventions-strategien in unterschiedlichster Ausgestaltung. Sie legen überwiegend den Schwerpunkt auf ge-sundheitsförderliche Zielsetzungen. In Bezug zum/zur Handlungsansatz/-strategie besteht ein deutlicher Fokus auf dem Individualansatz. Dieser ist auf der Ebene verhaltensbezogener Strategi-en auf den einzelnen Menschen und sein Verhalten ausgerichtet, um individuelle Fähigkeiten und Möglichkeiten einer gesunden, Störungen und Erkrankungen vorbeugenden Lebensführung auf-zuzeigen und zu stärken. Die Studienlage zeigt, dass verhaltensbezogene Handlungsstrategien in edukativen Beratungs- und Informationskontexten angewendet werden, die auf sozial- und verhal-tenstheoretische Modellen beruhen und – u. a. mit Hilfe von Motivationsförderungsstrategien – Wissens-, Kommunikations-, Selbstwirksamkeits- und Problemlösungskompetenzen, individuelle Ressourcen und Barrieren thematisieren. Insbesondere Interventionsstrategien der Kategorien der Gesundheitsförderung: ‚Gesundheitskompetenz‘, ‚Selbstwirksamkeit‘ und ‚Widerstandsressourcen‘ basieren auf verhaltenstheoretischen Zieldimensionen. Im Gegensatz dazu finden sich kaum Studi-en, die im Sinne des Setting-Ansatzes verhältnisbezogene Rahmenbedingungen zur Gesundheits-förderung und Prävention fokussieren. Lediglich drei Studien im Handlungsfeld ‚Ernährung‘ be-schreiben Interventionen, die gesundheitsförderliche Ernährungsweisen im Schul-Setting und in betreuten Wohneinrichtungen über organisations-strukturelle Rahmenbedingungen umsetzen. Insgesamt betrachtet berichten die Studienergebnisse schwerpunktmäßig über Interventionen im Community Setting. Weitere Settings bilden Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und Be-hindertenwohneinrichtungen. In den Studien wird das Setting ‚Community‘ nicht klar beschrieben und damit ist nicht eindeutig zu erkennbar, wo die Interventionen verortet sind und welche struk-turellen und organisatorischen Rahmenbedingungen gestaltet werden müssen, um u. a. einen Zugang zu gesundheitsförderlichen und präventiven Interventionen zu ermöglichen. Auf dieser Grundlage können handlungsleitende Empfehlungen geäußert werden, die verhaltensbezogene Handlungsstrategien im Individualansatz weiterhin positiv bestärken und eine zukünftig verstärkte Entwicklung von verhältnisbezogener Interventionen im Kontext des Setting-Ansatzes für Men-schen mit Behinderungen äußern. Empfehlenden Charakter haben beispielsweise die im Experten-interview geforderten barrierefreien Zugänge, die eine barrierefreie Inanspruchnahme von Leis-tungen als Grundvoraussetzung sehen. Dabei werden niedrigschwellige und aufsuchende Angebo-te empfohlen, die sich entsprechend dem Setting-Ansatz mit dem Alltag der Menschen verknüp-fen lassen.

Die Vielfalt der Ausgestaltung der Interventionen zeigt sich ebenso auf der inhaltlichen Ebene. Einige Studien geben unpräzise und wenig differenzierte Angaben zu Inhalt und Durchführung der Interventionen, die für eine Umsetzung in die Praxis hilfreich wären. Als übergeordnete Ziel-


setzungen werden die Wissenserweiterung und Verhaltensänderung intendiert. Theoretische Bezüge, auf denen die Konzeptionierung der Interventionen beruhen, werden in der Mehrheit der Studien nicht oder nicht differenziert genug erläutert. Hierzu kann ein Bedarf geäußert werden, Interventionen im Kontext von theoretischen sowie wissenschaftlichen Orientierungsrahmen zu entwickeln, die als grundlegende Voraussetzungen für die Interventionskonzeptionierung ver-standen werden können.

Eine umfangreiche Studienlage besteht im Handlungsfeld ‚Bewegung‘. Aus den vorliegenden Forschungsbefunden kann entnommen werden, dass bewegungsförderliche Interventionen im Rahmen von edukativen Beratungsangeboten und Fitness- und Bewegungsübungen einzeln oder in Kombination durchgeführt werden. In vielen Studien wird das Thema ‚Bewegung‘ mit der Ziel-setzung der Gewichtsreduktion mit ‚Ernährung‘ kombiniert. Auffällig ist, dass sich die Outcome-Parameter bewegungsförderlicher Interventionen überwiegend auf körperliche Effekte (z. B. Fit-nesszustand) beziehen, sodass unklar ist, ob positive Effekte Einfluss auf ein längerfristig anhalten-des bewegungsförderliches Verhalten der Menschen im Alltag haben. In der Literaturrecherche wurde der Aspekt der Rahmenbedingungen besonders betont. Die Entwicklung von förderlichen Rahmenbedingungen, zu denen die Programmentwicklung und Evaluation, Übungsleiterausbil-dung, der Aufbau von Vernetzungen und Qualitätszirkeln sowie die Schaffung von infrastrukturel-len Rahmenbedingungen zählen, ist bedeutsam für die Prozessqualität von Maßnahmen. Neue Herangehensweisen und Betrachtungsweisen auf einer organisatorisch-institutionellen Ebene sind erforderlich, um Bewegung und Sport mehr in den Alltag der Zielgruppe zu integrieren und weni-ger bewegungsaktiven Menschen zugänglich zu machen z. B. durch Aktivitäten in der betrieblichen Gesundheitsförderung. Im Handlungsfeld ‚Bewegung‘ sind weitere Forschungsvorhaben nötig, die Outcome-Parameter anwenden, die explizit die Bewegungsgewohnheiten und deren Langzeitef-fekte messen. Für die Planung von Interventionsentwicklungen gilt dies ebenso wie für die Ziel-bestimmungen und Interventionskomponenten, um ein längerfristiges bewegungsförderliches Verhalten zu erreichen. Ein besonderer Blick sollte auf barrierefreien Zugangsmöglichkeiten zu ge-sundheitsförderlichen und präventiven Angeboten gelegt werden, die im Setting der Community, aber auch in den Alltag der Zielgruppe entwickelt werden sollten.

Beim Handlungsfeld ‚Ernährung‘ ist festzuhalten, dass dieses insbesondere für die Zielgruppe der Menschen mit einer geistigen Behinderung relevant ist. Ergänzend wurde festgestellt, dass eine Vielzahl der Studien Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit Übergewicht einschlossen. Neben einer Verbesserung der Ernährungsweisen durch edukative Beratungsprogramme wurde ein adäquates Gewichtsmanagement mit Gewichtsreduktion durch die Kombination mit bewegungsförderlichen Übungen intendiert. In diesem Handlungsfeld wurden die einzigen Erkenntnisse zu verhältnisori-entierten Handlungsstrategien im Kontext von Schule und Behinderteneinrichtungen identifiziert. Neben verhaltensbezogenen edukativen Ansätzen werden Empfehlungen für verhaltensbezogene Ansätze ausgesprochen, die auf struktureller sowie organisatorischer Ebene handlungswirksam sein können. Weitere Empfehlungen können für die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen mit Behinderungen, die an einer Adipositas leiden, gegeben werden. Zukünftige Interventionen sollen Kreativität, Integration, soziale Akzeptanz und das Selbstwertgefühl der Zielgruppe steigern. Be-sonders unterstützend wirkt ein aktiver Einbezug der Eltern, wodurch eine Überfürsorge seitens der Eltern und familiäre Ernährungsgewohnheiten analysiert und Alternativen entwickelt werden können.

Eindeutige Forschungsdesiderata werden für die Handlungsfelder ‚Sucht‘ und ‚Stressmanagement‘ für Menschen mit Behinderungen konstatiert. Die vorliegenden Studienergebnisse zum Thema


‚Sucht‘ beziehen sich ausschließlich auf die Suchtmittel Alkohol und Nikotin. Aussagen zu anderen Suchtmitteln oder -objekten werden nicht getroffen. Der Schwerpunkt der Zielsetzungen liegt auf der Wissenskompetenz über eine gesunde Lebensführung und den Gebrauch von Alkohol und Nikotin mit seinen gesundheitlichen Nebenwirkungen und Risiken. Dabei kann die Zielgruppe Menschen mit geistiger Behinderung als eine empfängliche Gruppe für ‚Sucht‘ verstanden werden. Beim Handlungsfeld ‚Stressmanagement‘ verdeutlichen die Studienergebnisse, dass Stress häufig in Verbindung zu verschiedenen Themen behandelt wird, die den Lebensstil der Zielgruppe ge-sundheitsförderlich verändern wollen. Das Thema ‚Stressmanagement‘ findet dabei kaum Beach-tung bei Menschen mit einer geistigen Behinderung. Gemäß den Experteninterviews benötigen insbesondere Jugendliche Angebote zur Suchtmittelprävention. Eine hohe Anzahl von Menschen mit Behinderung leiden an einer Alkoholkrankheit oder an anderen Formen von Suchterkrankun-gen (z. B. durch Medikamenteneinnahmen). Die neuen Medien führen in der Wahrnehmung der Experteninnen und Experten zu Stress, dem vorgebeugt werden sollte. Auf dieser Grundlage wird empfohlen, die Themen ‚Sucht‘ und ‚Stressmanagement‘ für die Zielgruppe in Forschungsprojekten wissenschaftsbasiert aufzubereiten, um spezifische, adressatenorientierte Bildungsangebote zu entwickeln. Im Vordergrund sollte dabei eine Bedarfsanalyse für die entsprechenden Altersgrup-pen (Kinder, Jugendliche, Erwachsene, Hochaltrige) stehen, um die Bedeutung für die Betroffenen und relevante Bezugsthemen hinsichtlich Sucht und Stress zu eruieren.

Für die Kategorien der Gesundheitsförderung ‚Gesundheitskompetenz‘, ‚Selbstwirksamkeit‘ und ‚Widerstandsressourcen‘ wird empfohlen, multimodale sowie interdisziplinäre Interventionsstrate-gien zu entwickeln, die im Kontext verhaltensbezogener Handlungsstrategien die Zielgruppe in ihren Kompetenzen ganzheitlich fördern können. Alle drei Kategorien können als elementare Grundvoraussetzungen für Gesundheitsförderung und Prävention verstanden werden, um im Sin-ne der Leitideen der Behindertenhilfe autonom, selbstbestimmt und eigenverantwortlich gesund-heitsförderliches Denken und Handeln im Sinne einer gesunden Lebensweise umzusetzen. Die Studienergebnisse belegen, dass die Anbahnung und Förderung der intendierten Kompetenzen über edukative Interventionskomponenten gestaltet werden können. Im Rahmen der Expertenin-terviews wurden ähnliche Anforderungen geäußert, die die Stärkung des Empowerments bei der Zielgruppe fokussieren. Thematisch sollten sich die Interventionen an den lebensweltorientierten Themen wie Gesundheit, Krankheit, gesundes Leben, Zukunftsgestaltung, Lebensplanung, Gestal-ten von Freizeitaktivitäten und Knüpfen sozialer Netzwerke orientieren. Auf dieser Grundlage wird empfohlen, ‚Gesundheitskompetenz‘, ‚Selbstwirksamkeit‘ und ‚Widerstandsressourcen‘ handlungs-feldübergreifend und unabhängig in die Interventionsentwicklung zu integrieren, um Menschen zu lebensbegleitendem Lernen zu befähigen.

Die Interventionen in den Studien werden häufig mehrmals in der Woche durchgeführt. Studien berichten Ergebnisse zur besonderen Effektivität, wenn die Interventionen regelmäßig und dauer-haft begleitet durchgeführt werden. Im Rahmen der Experteninterviews wurde betont, dass Inter-ventionen oftmals der personellen Begleitung bedürfen und mehr Zeit und Kontinuität im Ver-gleich zur Allgemeinbevölkerung erfordern. Somit wird empfohlen, dass zielgruppenspezifische Maßnahmen entwickelt werden, die mittels professioneller Kontinuität und Wiederholungen der Handlungen durchgeführt werden.

Bei der Interventionsdauer wurden heterogene Zeiträume festgestellt, die überwiegend in kürze-ren Interventionszeiträumen gestaltet sind. Die Studien lieferten Ergebnisse zur Effektivität der Interventionen im Durchführungszeitraum und am Interventionsende. Nur wenige Studien führten follow-up-Messungen durch in denen überwiegend keine signifikanten Verbesserungen festge-


stellt wurden. Demnach sind Langzeiteffekte der vorliegenden Evidenzen kritisch zu beurteilen. Daraus resultiert die Empfehlung, dass geplante Interventionen zukünftig über einen längeren Zeitraum durchgeführt und durch einen wiederholenden sowie kontinuierlichen Rhythmus be-gleitet werden sollten.

Auf der methodischen Umsetzungsebene haben sich Maßnahmen als effektiv gezeigt, die den Verständigungsprozess befördern. Interventionen können sowohl in Einzel- als auch in Gruppen-formaten durchgeführt werden. Die vorliegenden Interventionsprogramme zeigen, dass im Rah-men von Einzelformaten individuelle Maßnahmen mit der teilnehmenden Person entwickelt wur-den. In Gruppenformaten steht der Austausch miteinander und die gegenseitige Unterstützung z. B. durch Mentoring-Konzepte im Vordergrund. Die Maßnahmen sollen psychosoziale Inhalte und eine aktive Partizipation umfassen. Prozessbegleitende Feedbacksysteme z. B. über Telefongesprä-che können eine wichtige Ressource für die Motivationserhaltung darstellen, da über eine direkte Rückmeldung aktuelle Zielerreichungen und -entwicklungen wöchentlich eruiert werden können. Die Motivation sollte ebenso beinhalten, dass die Interventionsinhalte ebenso zu Hause angewen-det werden. Die Frage nach professioneller Begleitung, konnte durch die Studienergebnisse nicht beantwortet werden. Die Studienlage beschreibt nicht differenziert genug, wer die Interventionen durchführt und welche Qualifikationen die Begleiterinnen und Begleiter aufweisen müssen. Es be-steht ein weiterer Forschungsbedarf, der die Kompetenzen der durchführenden Personen eruieren soll. Verschiedene Medien sollten in zukünftigen Interventionsentwicklungen ebenso eine Rolle spielen. Beratungs- und Übungsmodalitäten können beispielsweise im persönlichen Kontakt oder über das Internet, Telefon und SMS prozessunterstützend eingesetzt werden. Ebenso kann sich die Integration von Angehörigen effektiv erweisen. Dies gilt insbesondere wenn es um eine kon-tinuierliche Weiterführung der Maßnahmen im häuslichen Setting geht. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die methodischen Umsetzungsmodalitäten auf die spezifischen Bedarfe und Bedürfnisse der Zielgruppe angepasst werden müssen.

Die Beurteilung der Studien nach Kulturraum oder Land, in dem diese durchgeführt wurden, zeigt, dass die Mehrheit der Studien aus dem englischsprachigen Raum – insbesondere den USA – stammt. Eine Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf den Standort Deutschland kann diskutiert werden, jedoch handelt es sich um Kulturräume, die unserem ähnlich sind. Es besteht ein hoher Forschungsbedarf in Deutschland. Um eine wissenschaftsbasierte Grundlage für die Interventions-entwicklung von gesundheitsförderlichen und präventiven Maßnahmen zu schaffen, muss die Studienlage in Deutschland verbessert werden.

Bei einer methodischen Beurteilung der Studienlage ist festzuhalten, dass es sich um heterogene und kleine Stichproben handelt, sodass die Vergleichbarkeit sowie Repräsentativität und Übertrag-barkeit der Ergebnisse kritisch zu beurteilen ist. Die Einschlusskriterien waren insbesondere bei Menschen mit geistiger Behinderung nicht adäquat beschrieben.

Bei kombinierten Interventionen, z. B. der Handlungsfelder ‚Bewegung‘ und ‚Ernährung‘, wird auf eine differenzierte Analyse der Wirkkomponenten der Intervention verwiesen, um die Wirkkom-plexe positiver Effekte entsprechender Interventionskomponenten abzuleiten.

Für eine zukünftige Forschungspraxis werden längere Interventionszeiträume und follow-up- Messungen empfohlen, um Langzeiteffekte und die Nachhaltigkeit positiver Effekte adäquat beur-teilen zu können. Außerdem wird darauf verwiesen, die derzeitige Forschungspraxis dahingehend weiterzuentwickeln, dass nicht nur Outcome-Parameter gemessen werden, die einen kurzfristigen


Effekt im Interventionszeitraum aufzeigen, sondern dass Parameter angewendet werden, die einen mittel- und langfristigen Effekt der Verhaltensänderung oder Veränderung von Gewohnheiten belegen können.

Die Ergebnisse der Literatur- und Datenbankrecherche zu Gesundheits- und Präventionsansätzen für Menschen mit Behinderungen verdeutlichen einen spezifischen Bedarf an Interventionen und Interventionsstrategien für diese Zielgruppe, der explizit im Expertenworkshop und in den Exper-teninterviews geäußert wurde. Bestehende Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme für die Gesamtbevölkerung können nicht linear auf die Zielgruppe übertragen werden. Jedoch bieten sie gute Ansätze für die Entwicklung spezifischer Interventionen für Menschen mit Behin-derungen. Im Rahmen der Experteninterviews wurde beispielsweise geäußert, dass für Menschen mit einer körperlichen Behinderung keine zusätzlichen oder gesonderten Programme notwendig sein würden, sondern eher gesellschaftliche Aufklärung und eine barrierefreie Gestaltung der Le-benswelt der Betroffenen intendiert werden sollte. Für Menschen mit einer kognitiven Einschrän-kung könnte an Trainings- und Bildungsprogrammen aus den USA für ältere Menschen angeknüpft werden. Ferner wurde im Expertenworkshop empfohlen, die Angehörigenperspektive einzubezie-hen, die eine wichtige Ressource für Menschen mit Behinderungen darstellt. Interventionen zur Gesundheitsförderung und Prävention, die sich an der Leitidee der Behindertenpädagogik zur In-klusion orientieren, wurden in der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit nicht gefunden. Daraus könnte ein weiterer Bedarf für die Interventionsentwicklung und Forschung resultieren, der inklusive gesundheitsförderliche und präventive Interventionen empirisch untersucht.

Zusammenfassend wird empfohlen, die spezifischen Anforderungen unter Einbezug der Lebens-welten, die aus den Besonderheiten der Zielgruppe resultieren, in der zukünftigen Interventions-entwicklung und -weiterentwicklung zu berücksichtigen. Über die Handlungsfelder der Prävention hinaus sind weitere Themen aufzunehmen, die das Selbstmanagement sowie eine selbständige Lebensführung betreffen. Teilhabeorientierte Konzepte u.a. zur Lebensplanung sind ebenso nötig wie stärkenorientierte Trainings.

Für die Planung weiterer Prozessschritte in der Interventionsentwicklung erscheint eine Empfeh-lung seitens eines Betroffenen eines Selbsthilfevereins im Rahmen des Expertenworkshops als sehr bedeutsam. Hingewiesen wird darauf, die Expertise der Menschen mit Behinderungen im Sinne des Inklusionsgedankens in den Gesamtprozess bestehender und zukünftiger Projekte ein-zubeziehen, sodass eine Zusammenarbeit und ein Austausch zwischen Praxis und Forschung be-fördert werden kann. Den Orientierungsrahmen für Gesundheitsförderung und Prävention für die Zielgruppe sollten die Prinzipien der gesellschaftlichen Teilhabe und Normalität bilden.

Abschließend kann konstatiert werden, dass weitere interdisziplinäre Forschungsarbeiten und wissenschaftliche Diskurse notwendig sind, um wissenschaftsbasierte und zielgruppenspezifische und damit wirksame Konzepte zu entwickeln.


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7 Anlage

Anlage 1: Formulare zur Datenextraktion und Bewertung der Studien .......................................... 75Anlage 2: Formulare zur Datenextraktion und Bewertung der Studien .......................................... 81Anlage 3: Anschreiben zum Workshop .................................................................................................. 83Anlage 4: Präsentation zum Workshop .................................................................................................. 84Anlage 5: Protokoll Workshop .................................................................................................................. 87Anlage 6: Anschreiben Telefoninterview ................................................................................................ 88Anlage 7: Interviewleitfaden zum Experteninterview ........................................................................xxx


Anlage 1: Formulare zur Datenextraktion und Bewertung der Studien (RCTs, quasi-experimentelle und Beobachtungsstudien)

Formular zur Datenextraktion und Bewertung der Studien (RCTs, quasi-experimentelle und Beobachtungsstudien)

DatenextraktionAngaben zur Studie und zum Reviewer

ReviewerAutor(en) der StudieTitel der StudieVeröffentlichungsdatumJournal/ AusgabeZiel der Studie

Studiendesign

□ RCT □ Beobachtungsstudie retrospektiv (Fall- Kontroll)

□ andere:

□ quasi-experimentell □ Beobachtungsstudie prospektiv (Längsschnitt)

Stichprobe

Charakteristika der Probanden(Stichprobe, Ein- und Aus-schlusskriterien)Setting (Einrichtungen,Quartiere, Land)

Intervention(en)Bei Bedarf weitere Interventionen ergänzen. Vorher- und Nachher- Messungen als separate ‚Inter-ventionen’ aufführen. Bei nicht- experimentellen Studien sind statt ‚Interventionen’ die Expositio-nen bzw. prognostischen Faktoren anzugeben.

Beschreibung der Intervention A

Beschreibung der Intervention B

Beschreibung der Intervention C


OutcomesDichotome Outcomes

OUTCOME Intervention A Intervention B Intervention C Signifikanzjeweils Anzahl mit pos. Outcome/Gesamt-N p- Wert/ / // / // / // / // / // / /

Outcomes mit ordinalen und intervallskalierten Daten

OUTCOME Intervention A Intervention B Intervention C Signifikanzjeweils Mittelwert und Streuungsmaß/Gesamt-N p- Wert/ / // / // / // / // / // / /


Evidenz und Empfehlungsgrad

LEVEL OF EVIDENCE EMPFEHLUNGSGRAD□ 1a Evidence aus mindestens einer Metaanaly-

se oder systematischem Reviews von RCTs□ A basierend auf Level 1, direkt anwendbar

auf die Zielpopulation□ 1b Evidence aus mindestens einer RCT □ B basierend auf Level 2, direkt anwendbar

auf die Zielpopulation ODER abgeleitet aus Level 1 (übertragen auf Zielpopulation)

□ 2a Evidence aus mindestens einer kontrollier-ten quasi-experimentellen Studie

□ C basierend auf Level 3, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODERabgeleitet aus Level 1 oder 2 (übertragen auf Zielpopulation)

□ 2b Evidence aus mindestens einer nicht kont-rollierten quasi-experimentellen Studie

□ D basierend auf Level 4, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODERabgeleitet aus Level 1,2 oder 3 (übertragen auf Zielpopulation)

□ 3 Evidence aus nicht-experimentellen Studien□ 4 Evidence aus Konsensus¬konferenzen, Ex-

pertenmeinungen oder Praxiserfahrungen anerkannter Experten

Bemerkung, wenn Empfehlungsgrad heruntergestuft wurde


Bewertung der Studie (Bias- Risiko): RCT oder quasi- experimentell

Beurteilung Belege für die BeurteilungWo möglich direkte Zitate aus der Studie

Belegort Seitenzahl, Tabellen-

Nr. etc.

ja nein un-

klar

selection biasWar die Randomisierung adäquat? □ □ □War die Unvorhersehbarkeit der Gruppenzuweisung adäquat (allocation concealment)?

□ □ □

Waren wesentliche Charakteristika der Studiengruppen ähnlich?(keine signifikanten Gruppenunterschiede)

□ □ □

performance biasWurde die Verblindung der Intervention adäquat durchgeführt (oder war nicht realisierbar)?(Probanden und Personal)

□ □ □

detection biasWurde die Verblindung der Outcome-Messung adäquat durchge-führt?

□ □ □

attrition biasGab es eine hohe Drop-out-Rate?(> 20%)

□ □ □

Gab es eine hohe differentielle Drop-out-Rate? (>15%)

□ □ □

Wurde eine Intention-to-Treat -Analyse (ITT-Analyse) adäquat durchgeführt?

□ □ □

Gab es Ausschlüsse nach der Randomisie-rung (post randomization exclusions)?

□ □ □

reporting biasSelektives Berichten von Outcomes (Ergebnisse nicht für alle Outcomes)

□ □ □

Bemerkungen

Bias-Risiko □ gering □ unklar □ hoch

graue Felder: bei quasi- experimentellem Design nicht relevant


Bewertung der Studie (Bias- Risiko): Fall-Kontroll



Nr. etc.

ja nein un-

klar

Wurde ein ‚Fall’ exakt definiert? □ □ □Wurden die Studiengruppen aus derselben Population rekrutiert?

□ □ □

Hatten die Personen in der Fallgruppe und in der Kontrollgruppe dasselbe Risiko der Exposition ausgesetzt zu werden?

□ □ □

Ist die Verteilung prognostischer Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend be-schrieben?

□ □ □

Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich? Ist ‚over-matching’ möglich?

□ □ □

Wurde die Exposition in Fall- und Kontrollgruppen auf gleiche Art und Wei-se und im besten Fall verblindet beurteilt?

□ □ □

War die Rate der Personen, die eine Beteiligung an der Studie abgelehnt ha-ben, in beiden Gruppen ähnlich?

□ □ □

Wurde eine adäquate statistische Analyse durchgeführt?

□ □ □

Bemerkungen



Bewertung der Studie (Bias- Risiko): Kohortenstudie



Nr. etc.

ja nein un-

klar

Wurden die Studiengruppen aus derselben Population rekrutiert?

□ □ □

Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausrei-chend beschrieben?

□ □ □

Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich?

□ □ □

Haben alle Gruppen dasselbe Risiko für den Outcome?

□ □ □

Wurden alle Gruppen während derselben Zeitperiode rekrutiert?

□ □ □

Wurden Outcomes in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt?

□ □ □

Wurden Outcomes verblindet beurteilt? □ □ □War die Studienlaufzeit für alle Gruppen identisch?

□ □ □

Gab es eine hohe Drop-out-Rate? (> 20%) □ □ □Gab es eine hohe differentielle Drop-out-Rate? (>15%)

□ □ □

Wurden potentielle Confounder (Stör-größen) in der statistischen Analyse be-rücksichtigt?

□ □ □

Bemerkungen



Anlage 2: Formulare zur Datenextraktion und Bewertung der Studien (Metaanalysen, Systematic Reviews)

Formular zur Datenextraktion und Bewertung der Studien (Metaanalysen und systematische Reviews)

DatenextraktionAngaben zur Studie und zum Reviewer

ReviewerAutor(en) der StudieTitel der StudieVeröffentlichungsdatumJournal/ AusgabeZiel der Studie

Studiendesign

□ Metaanalyse □ Systematisches Review

Methodik der Studie

Ziel/FragestellungAnzahl der eingeschlossenen StudienIn welchen Datenbanken wurde recherchiert?Mit welchem Instrument wurde die Qualität der Studien beurteilt?

Empfehlungsgrad

□ A basierend auf Level 1, direkt anwendbar auf die Zielpopulation□ B basierend auf Level 2, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODER abgeleitet aus Level 1

(übertragen auf Zielpopulation)□ C basierend auf Level 3, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODER abgeleitet aus Level 1

oder 2 (übertragen auf Zielpopulation)□ D basierend auf Level 4, direkt anwendbar auf die Zielpopulation ODER abgeleitet aus Level 1,2

oder 3 (übertragen auf Zielpopulation)Bemerkung, wenn Empfehlungsgrad heruntergestuft wurde


Outcomes

OUTCOME BESCHREIBUNG

Bewertung der Studie (Bias- Risiko): Meta- Analysen und systematische Übersichtsarbeiten



Nr. etc.

ja nein un-

klar

Basiert der Review auf einer klar definierten Forschungsfrage (PICO)?

□ □ □

Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert?

□ □ □

Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?

□ □ □

Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von zumindest zwei Personen beurteilt?

□ □ □

Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von zumindest zwei Personen beurteilt?

□ □ □

Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berück-sichtigt?

□ □ □

nur für MetaanalysenWurde Publikationsbias beurteilt? □ □ □Wurde Heterogenität statistisch beurteilt? □ □ □Wurden die Ursachen für vorhandene Heterogenität adäquat analysiert?

□ □ □

War die Auswahl des statistischen Modells adäquat?

□ □ □

Bemerkungen


graue Felder: bei quasi- experimentellem Design nicht relevant


Anlage 3: Anschreiben zum Workshop

96……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

LiteraturrechercheGesundheitsförderungundPräventionbeiMenschenmitBehinderung

Anlage3:AnschreibenzumWorkshop

SehrgeehrteDamenundHerren,

imRahmeneinerAuftragsforschungderBundeszentralefürgesundheitlicheAufklärungistdieFHBielefeldmiteinersystematischen nationalen sowie internationalen Literatur- und Datenbankrecherche zu Präventions- undGesundheitsförderungsansätzen bei Menschen mit Behinderungen betraut. Ziel ist es, den Begriff derInterventionsmöglichkeiteninBezugaufdieZielgruppezuspezifizierenundbeiderLiteratur-undDatenbankrecherchedieWirkmechanismenpartizipativersowieverhaltens-undverhältnisbezogenerAnsätzezuuntersuchen.

Der Hintergrund der Auftragsforschung besteht in der Unterstützung der Krankenkassen durch die BZgA in derUmsetzungderzuerfüllendenAufgabenzurPräventionundGesundheitsförderunginLebensweltenderVersichertenimKontextdesimJuli2015verabschiedetenPräventionsgesetzesnach§20aSGBV.

ImSinneeinesexplorativenundqualitätssicherndenZugangesmöchtenwirgernegemeinsammitIhnenalsfachlicheExpertinnen/ fachlichen Experten in einen Austausch treten. Für einen multiperspektivischen Austausch haben wirausgewählte fachliche Experten/innen von Interessensverbänden, Verbänden der Leistungserbringer,SelbsthilfeverbändensowieWissenschaftler/innenrelevanterWissenschaftsdisziplineneingeladen.

Aus Interessensgründen wird Frau Laura Linden, Referentin der Abteilung Gesundheitsförderung bei vulnerablenGruppenderBZgA,amWorkshopteilnehmen.

ImRahmen einesWorkshopsmöchtenwir Raumund Zeit zum gemeinsamenDenken und Entwickeln schaffen undladenSiedazuherzlichindieFachhochschuleBielefeldein.WirfreuenunsaufIhreRückmeldungundstehenIhnenbeiRückfragensehrgernezurVerfügung.

LeiderkönnenwirReisekostennichtübernehmen.FallseineTeilnahmeamWorkshopnichtzurealisierenist,möchtenwir den Vorschlag unterbreiten, ein Telefoninterview oder eine Videokonferenz mit Ihnen oder einer Vertreterin/einemVertreterzuführen.

Prof.Dr.Änne-DörteLatteck JuttaBackhaus,M.A. Projektleitung Projektmitarbeiterin

Umbesserplanenzukönnen,bittenwirSieumeineAnmeldungbiszum28.11.2016perE-Mail:[email protected]

Workshop:PräventionundGesundheitsförderungbeiMenschenmitBehinderungen

Termin: Freitag,den09.Dezember2016von14.00–17.00UhrOrt: FachhochschuleBielefeld,Interaktion1,33619BielefeldRaum: F333


Anlage 4: Präsentation zum Workshop




Anlage 5: Anschreiben Telefoninterview

100……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

LiteraturrechercheGesundheitsförderungundPräventionbeiMenschenmitBehinderung

Anlage5:AnschreibenTelefoninterview

SehrgeehrteExpertin,sehrgeehrterExperte,

aufgrundmangelnderDatenzurGesundheitsförderungundPräventionvonMenschenmitBehinderungenführtdieFachhochschuleBielefeldimAuftragderBundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung(BZgA)eineLiteraturrecherchedurch.

UmnichtnurdieLiteraturzuanalysieren,sondernauchdaswertvolleWissenderExpertinnenundExpertenzudiesemThemazusammenzutragen,möchteichSieherzlichdarumbitten,aneinemTelefoninterviewzudemThema“InterventionenzurGesundheitsförderungundPräventionbeiMenschenmitBehinderungen“teilzunehmen.

ZieldesGesprächesistes,IhreSichtweiseundIhreErfahrungenzudemThemaGesundheitsförderungundPräventionvonMenschenmitBehinderungindasProjektmiteinzubeziehen.

WirmöchtenverschiedeneExpertinnenundExpertenausunterschiedlichenBereichenderInteressenvertretungenvonMenschenmitBehinderung,derBehindertenhilfeundderGesundheitsförderungundPräventionzuihnenbekanntenInterventionenderGesundheitsförderungundPräventionbeiMenschenmitBehinderungbefragen.

Ichwürdemichsehrfreuen,wennSiealsExpertinoderExperteandertelefonischenBefragungteilnehmenwürden.DasInterviewdauertungefähr30Minuten.DieDatenwerdenanonymisiertausgewertet,sodasskeineRückschlüsseaufSiealsPersonoderIhreInstitutionmöglichsind.FallsSienichtdierichtigeAnsprechpersonsind,bitteichSie,denFragebogenandieentsprechendeStelleweiterzuleiten.

DadasProjekteinesehrkurzeLaufzeithat,möchteichSiebitten,mirmöglichstbaldIhreZusageoderAbsagezumailen.BittemailenSieimFalleeinerZusagegerneinbiszweiVorschlägefüreingemeinsamesTelefonat.

IchdankeIhnensehrherzlichfürIhreUnterstützung.

FürRückfragensteheichIhnengernezurVerfügung.

MitfreundlichenGrüßenProf.Dr.Änne-DörteLatteck

Fachhochschule Bielefeld Fachbereich Wirtschaft und Gesundheit LE Pflege und Gesundheit Prof. Dr. Änne-Dörte Latteck Interaktion 1 33619 Bielefeld Telefon +49.521.106-7424 Telefax +49.521.106-7178 [email protected] www.fh-bielefeld.de Bielefeld, 11.01.2017

FHBielefeldPostfach1033511Bielefeld

TelefoninterviewzudemThemaGesundheitsförderungundPrävention

vonMenschenmitBehinderung


Anlage 6: Interviewleitfaden zum Experteninterview

Fragebogen für ein Telefoninterview im Projekt:Durchführung einer systematischen nationalen und internationalen Literatur- und Datenbankre-cherche zu Gesundheitsförderungs- und Präventionsansätzen bei Menschen mit Behinderungen und der Auswertung der vorliegenden Evidenz der Ansätze

Name des/der Teilnehmer/in:

Datum: Interviewdauer:

Hinweis auf handschriftliche Gesprächsnotizen:

Hinweis auf Anonymisierung der Daten:

Hinweis auf Gesprächsabbruch ohne Konsequenzen für den/die Teilnehmerin:

Hinweis auf freiwillige Teilnahme:

1. Allgemeine Fragen1.1. Welche Erfahrungen haben Sie bisher im Rahmen Ihrer Arbeit mit Gesundheitsförderung und

Prävention bei Menschen mit Behinderung gemacht?

1.2. Welche Themen bearbeiten Sie oder Ihre Institution Im Rahmen von Gesundheitsförderung und Prävention bei Menschen mit Behinderung?

2. Themenfeld Behinderung2.1 Der Begriff Behinderung wird in der Literatur und in der Bevölkerung viel diskutiert,

Was verbinden Sie mit dem Begriff Behinderung?

2.2 Wie stellt sich für Sie das Verhältnis zwischen ‚chronischen Erkrankungen’ und ‚Behinderung’ dar? – Gibt es einen Unterschied und wenn ja, was macht diesen aus?

2.3 Welche Bereiche der Gesundheit bedürfen aus Ihrer Sicht in unterschiedlichen Lebensphasen besonderer Beachtung (Kinder, Jugendliche, Erwachsene, ältere Menschen)?

3. Themenfeld Intervention3.1 Was verstehen Sie unter ‚einfachen’ Interventionen, ‚komplexen’ Interventionen und einer

Interventionsstrategie? Worin unterscheiden sich? Haben Sie Beispiele?

3.2 Was sind für Sie effektive Interventionen? Woran machen Sie wirkungsvolle Interventionen fest?


4. Themenfeld Gesundheitsförderung und Primäre Prävention4.1 Gibt es aus Ihrer Sicht Gesundheitsförderung und Prävention nur in der Theorie oder finden

Sie Konzepte auch in der Praxis? Welche beispielhaften Konzepte kennen Sie?

4.2 Welche Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention erachten Sie für die Zielgruppe als wichtig? Ggf. Unterscheidung in Altersgruppen

4.3 In welchen Lebenswelten (Schule, Beruf, Wohnbereiche, Versorgungseinrichtungen, etc.) müssten präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen für Menschen mit Behinde-rungen ausgebaut werden?

4.4 Wie müssten Zugangswege und/oder Rahmenbedingungen gestaltet sein, um Menschen mit Behinderungen zu erreichen (Setting-Ansatz)?

4.3 Wie sind allgemein gesundheitsfördernde und primärpräventive Ansätze für die Gesamt-bevölkerung hinsichtlich ihrer Effekte auf die Zielgruppe der Menschen mit Behinderung zu beurteilen?

4.4 Kennen Sie Leitlinien oder Aktionspläne oder wissenschaftliche Studien oder Projekte? Wenn ja, wo sind diese zu finden?

5. Themenfeld Handlungsfelder5.1 Laut Gesetz erfolgt Prävention primär in 4 Handlungsfeldern: Bewegung, Suchtmittel,

Stressmanagement. Gibt es aus Ihrer Perspektive weitere/andere Handlungsfelder, die Sie für die Zielgruppe als besonders wichtig erachten?

5.2 Die Handlungsfelder ‚Suchtmittel’ und ‚Stressmanagement’ finden aus unseren bisherigen Erfahrungen wenig Berücksichtigung in Verbindung mit Behinderungen. Wie beurteilen Sie diesen Zustand? Haben Sie andere Erfahrungen aus der Praxis gemacht? Wie könnte man diese Leerstelle füllen?

5.3 Die Handlungsfelder für die primäre Prävention sind deutlich vom GKV-Spitzenverband formuliert: Welche Handlungsfelder/Themengebiete sind Ihnen in Bezug auf Gesundheits-förderung wichtig?

6. AbschlussHaben Sie Anmerkungen? Gibt es weitere Inhalte, von denen Sie berichten möchten? Wurden für Sie wichtige Themen nicht angesprochen?

Vielen Dank für das Gespräch

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Literatur- und Datenbankrecherche zu Gesundheitsförderungs ... · Psychologie und Pädagogik können herangezogen werden, um der Gesundheitsförderung und Prä-vention mehrperspektivisch