103
LITIAZA CBP Autor: Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni Asist.Univ.Doctorand Clinica de Chirurgie generala Cristian Badiu

LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Autor: Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni

Asist.Univ.Doctorand Clinica de Chirurgie generalaCristian Badiu

Page 2: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Entitate aparte in cadrul litiazei biliare(veziculare/intrahepatice)

Frecv.medie:10-15% Mai des la F Max.incidenta 60-70ani

Page 3: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

EtiologieCel mai des=complicatie de migrareMai rar consecinta unei litogeneze localeDpdv sursa:1.Litiaza migrata din VB2.Forma migrata din cadrul unei litiaze

intrahepatice3.Litiaza autohtona

Page 4: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP1. Litiaza migrata din VB Demonstrata de: Morfologia/compozitia calculilor Fatetate Predom.colesterolinici Modificarile:1. Cisticului Scurt larg2. VB Scleroasa golita

Page 5: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

2. Forma migrata din cadrul unei litiaze intrahepatice

Dezv pe anom morfologice ale cailor biliare intrahepatice

Congenitale Dobandite Secundara unor parazitoze hepatice

Page 6: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP3. Litiaza autohtona Dezv.sub act.fact.locali litogenetici Staza biliara Tulb.de evac a coledocului terminal:

Stenoze congenitale/dobanditeOddite scleroasePancreatita cr.

Corpi straini intracoledocieni:Resturi parazitareResturi alimentare prin reflux transpapilarFire de sutura

Page 7: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Morfologie si struct.diferite:Forma cilindroida/ovalaraNefatetateCuloare brun-galbuieSfaramiciosiNoroiosiSaraci in colesterinaBogate in bilirubinat de Ca

Page 8: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP nr. Calculi: Extrem de variabil:1. Unic 1/3 din cazuri In general calcul autohton Mai rar migrat2. Multiplii Aprox.50%din cazuri Volum redus Cel mai frecv.migrati3. Foarte mare Transformand calea biliara intr-un sac cu pietre Constituind o forma aparte “de impietruire coledociana”

Page 9: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Relatiile calculilor cu CBP:1. Flotanti2. Inclavati Calculii mari mai putin ocluzivi-mai bine tolerati Calculii micicei care se inclaveaza cel mai frecv.Mai zgomotosi clinicMai greu tolerati Cu cat relatiile dintre coledoc si calcul sunt mai

stranse(mai ocluzive)cu atat intensitatea suferintei clinice va fi mai mare si invers

Page 10: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Prezenta calculilor in CBP det. Suferinta cu

expresie morfologica:Dilatarea in amonte de calculCresterea diam.fiind identificabila pe:1. Colangiografie2. ecografie Ingrosarea pereteluiIntraoperator-schimbarea aspectului din

“coledoc venos” in “coledoc arterial”

Page 11: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Simptomatologie clinicaDecurge din elementul dominant

patogenic:obstacol in calea fluxului biliarVariaza Generand o serie de forme clinice:1.Forma clinica obisnuita-comune2.Forme clinice in afara celei comune

Page 12: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

1. Forma clinica obisnuita-comuna Clinic: Tablou clinic complet Prefigurat de Charcot si Villard-3 semne

majore:1. DUREREA2. ICTERUL3. FEBRA

Page 13: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP1. DUREREA 3 Forme distincte:a. Colica intensa Aparuta brusc Local.cel mai frecv in hip.dr/epigastrub. Durere vie Colicativa Pe fondul unei suferinte biliare de intensitate mica Urmata de semnele obstructiei coledociene: Icter Febra Consecinta migrarii

Page 14: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

c. Dureri cvasicontinue Aspect de jena Greutate Arsura Local.:hip.dr. Exacerbata dp.pranzurile colecistokinetice

Page 15: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Caracterul biliar al durerii reiese din:a. Apare dp. Cateva ore postprandial In special dp.mesele bogate in grasimib. IradierePosteriorOmoplat dr.Epigastru“in bara”-nu de putine oriMarcand componenta pancreatica a suferintei

Page 16: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

c. Caracter colicativ Mai ales intensitatea care variaza foarte mult: Jena continua durere de intensitate foarte

mare(sugerand abdomen acut)2. ICTERUL 24-48h dp. Criza dureroasa Succesiune caracteristica pentru obstructia

de natura litiazica a coledocului

Page 17: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Intensitatea icteruluiEste in fct.directa de gr.obstr.Cu cat inclavarea este mai jos situata(coledoc

terminal/papila) obstructie mai completa icterul mai intens

De regula este mica(3-7mg%bilirubinemie)Rar val.mai mariObstr.prin calcul este rareori completa

Page 18: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

DezinclavareaDovada unei obstructii temporareReducerea spasmului/edemuluiIcterul retrocedeaza=>caracter remisiv

Page 19: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP3. FEBRA Expresie a infectiei biliare(angiocolita) Aparitie: La sf.crizei/la cateva ore dp.criza Precedata intotdeauna de frison Acces febril de scurta durata-max.39⁰ Ulterior scade Descrie o curba cu caracter oscilant: Asemanator cu febra din infectiile urinare/malarie Diferita de cea din colecistita ac.-platou

Page 20: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Ex.fizic:1.InspectieIcter-coordonate in raport cu: forma clinicaDurata evolutieiComplicatiiSemne de grataj-prurit posibil(nu este la fel de

semnificativ ca in obstructiile proliferative)

Page 21: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

2. Palpare: Sensibilitate difuza in cadranul superior dr. z.Chauffard-intre linia mediana si bisectoarea

cadranului superior dr. In pct.Dejardins(5 cm de ombilic pe linia

ombilico-axilara)

Page 22: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Paraclinic:1. Rx abd.simpla sau de hip.dr2. Colangiografia i.v.3. Tomografia hepatobiliara4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP)5. Colangiografia transparietohepatica6. Scintigrama de eliminare7. Ecografia Mai au oarecare valoare:8. tubajul dd9. Teste funct.hepatice10.Bilirubinemia11.Hemoleucograma

Page 23: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

1. Rx abd.simpla sau de hip.dr Uneori de real folos Calculi radioopaci in aria de pr.a hepato-

coledocului Pneumobilie-comunic.patologica-cai

biliare/tub digestiv

Page 24: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

2. Colangiografia i.v. De mare folos dg. Se ef.numai in formele anicterice Icter de mica intensitate(bilirub<3mg%) Date despre calibru/omogenitatea CBP=>existanta/abs.calculilor Nr./dim.calculi Poate sugera exist.lit biliare/intrahepatice(sursa

pt.cea coledociana)

Page 25: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

3. Tomografia hepatobiliara Practicata rar Adm subst.contrast pev Date: Topografie Nr/dim calculi coledocieni

Page 26: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP) Deosebit de utila in formele icterice(>3mg%) Preciz.natura/sediul obstr.5. Colangiografia transparietohepatica Grad mai mare cde agresivitate/risc Permite opacif.cai intra/extrahep.in

cond.icter intens la care alte inv.nu au putut prec dg.

Page 27: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

6. Scintigrama de eliminare Roz bengal Tehnetiu Evid gr.dilat cai bil supratum Local/caract.(compl/incompl)al obst.7. Eco Aprec.nr/dim.calculi Morfol.coledoc. Multitudine rez fals +/-

Page 28: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP9. Teste funct.hepatice In general nesemnif. Alterare doar in: Colestaza cr. Angiocolita10. Bilirubinemia Rap:bil dir/indir Predom neta bil dir =>dg:icter obstructiv11. HLG Leucocitoza f.mare(20-30.000/mm3) Sugest.forme supaacute

Page 29: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

• B. Forme cliniceForma comunaTabl.cl.-cele 3 semne ale triadei CharcotMultitudine de forme cu sufer.cl.abs.1.Asimpt2.Monosimpt.3.oligosimpt

Page 30: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP1. Forma asimpt Descop.radio-ecosonica Necroptica2. Forma monosimpt. Un simpt.dominant Dureroasa Icterica Anciocolitica3. Forma oligosimpt: 2semne de baza prezente/mai evidente

Page 31: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Evolutie:Forme latenteLa purtatori cr.de lit.coledocianaEvolutie torpida putin zgomotoasaAcutizari mai mult/mai putin intenseDureri epig/hip.dr.Fen.dispeptConstip/diareeTabl. Ac.angiocolita

Page 32: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Forma supraacuta/hipertoxica Intens.suf cl.mare Dramatism evolutiv Necesit.trat de urgenta Dominata de prezenta/gravitatea angiocolitei Denumita angiocolita ictero-uremigena(Caroli) Deosebit de severa Dezv rapida sd.icteric-infectios Cauzat de ocl.biliara compl. Apare pe fondul unui dezechil intre: virulenta exacerbata a germenilor rezist organismului Apare la org: In convalescenta varstnici

Page 33: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Semne clin.1. Febra cont.foarte mare(>40⁰)2. Frisoane repetateAccentueaza de fiec.data intens icter3. Icter intens rapid progresiv-teros4. Hepatomegalie MoaleRegulataDureroasa

Page 34: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

5. aligo-anurie Retentie azotata-2-3gr%6. st.generala profund/rapid alterata

singurul gest salvator il reprezinta interventia chirurgicala

Scop:I. decompresie-drenaj CBPII. Evacuarea calculilor Dc nu este pos-se face in timul II cand st

gen/locala o permite

Page 35: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Masuri concomitente: Restab. Fct.renale Trat.antiinfl.energic/eficient Restab hidroionica Evol/compl Compar. Cu un vulcan care mocneste fara sa poti sti cand

erupe Evol in general cr/marcata de acutizari de int</> Compl Majore grave cronice

Page 36: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP ComplI. Acute1. Colecistita ac de or.coledociana 2. Angiocolita ac.ictero-uremigena sau angiocolita

supurata +/-abcese hepatice multiple3. Pancr.ac4. Peritonite prin perf.5. Pileflebite(tromboflebita v.porta)I. Cronice1. Ciroza biliara2. Pancr.cr.

Page 37: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

1. Colecistita ac de or.coledociana Rar Posibila prin inclavarea calc. In coledoc terminal3. Pancr ac Seroasa Necroticohemoragica Una dintre cele mai grave compl Inclav.calcul la niv.papilei Obst.Wirsung-reflux bil in pancr.

Page 38: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Compl cr Agrs repet pe cel hep/pancr Tratament Chirurgical Impus de gravit complic evol posibile Exceptii: Varstnicii Cei foarte tarati Cei care tolereaza bine calculul coledocian

Crize foarte rareDe mica intensDurata scurtaFara febra/icter

Page 39: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Tratam chirurgicalObiective1.Evacuarea completa a calculilorFrecv.coledocotomieRar transcistic(ideal/rar posibil)2.Modalitati de rezolvare a coledocotomiei

Page 40: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP Coledocotomia Incizia peretelui anter aprox 15-20mmCel mai des in lungul axului (longit)Rar transv/oblica Extragerea in total a calculilorcea mai delicata probl in chir.arb.biliarPreciz exacta a nr. Nu este intotdeauna posExist calculi mici/multiplii/flotanti pot migra usor

in CBIH in cursul man chirExist inclavati in pseudodivert dd

Page 41: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

Modalitati extragere1.Pensa Dejardins2.Sonda Dormia3.Lavaje sub presiune pe sonda Nelaton4.Aspiratie directa cu aspiratorul cu piesa

intermediara speciala5.Abord bipolar(pedicular/transdd)Calculi incl.in papila

Page 42: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP2. Modalitati de rezolvare a coledocotomiei Coledocorafia Zisa ideala Risc enorm peritonita biliara Modalitati drenaj:a. Extern Pe tub Kehr Sonda Nelaton Presupun cel mai putin certitudinea vacuitatii complete a CBP Avantaje: posib trat direct Local Control rx po

Page 43: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

LITIAZA CBP

b. intern Anast biliodigestiva Coledoco-dd Coledoco-jej

Page 44: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE

Rare EtiologieInsuf.cunoscutaFactori incriminati:Iritatii mecaniceInflamatorii ale epit biliarPrin prezenta litiazei/parazitoze

Page 45: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE Localizare:Coledocul-cel mai frecv.Reg.ampularaHepatic comunHepaticele(stg/dr)Cisticul Histopatol:Adenoamepapiloame

Page 46: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE

ApIngrosare simpla a per biliarMai frecv.Format. PolipoidaPapilomatoasa(sesila/pediculata)Unice/generalizateMaj sunt tum epiteliale

Page 47: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE

1. Papiloamele: Cele mai frecv Dim reduse<1-2cm De ob.unice/sesile Papilomatoza generalizata Cateodata Cuprinde intreg arborele bil

Page 48: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE

2. adenoamele: Talie mica De ob. Unice/pediculate Struct clasica a polipului adevarat Local predilect segm prox al arborelui

bil.extrahep

Page 49: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE

Clinica:Asem obst in calea flux bil1.DurereColicativaSubcostala dr.Irad umar dr+Fen.dispept2.Icter+/-angiocolita

Page 50: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI BENIGNE Tum epit aprox 63% din tum benigne de CBEH Tum conjunctive 19% Indif de struct prezenta lor antreneaza intotd. Dilat

segm.supratum ca expresie a obst in tranzit bil Tratament Exclusiv chir1. Rezectia tumoriiUnicapediculata2. Rezectia segm de cale bil+anast biliodig(de pref segm

ansa jej)

Page 51: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE• Relativ rare• 10%din icterele mecanice• Repartizare in z.biliopancreatico-dd 70%cefalopancr 15-30%VB 6%la niv papilar 8%strict la niv CBP Jonct.cisticohep-cel mai des Conv celor 2 hep Coledoc term

Page 52: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Etiologie Rolul lit.biliare indiscutabil(30%) Asoc lit coledoc cu cancerul mult mai rara Angiocolitele obstructive repetaterol imp.Det.carcinogeneza CBP prin:

Iritatie infl.repetataConv.ac biliari in meticholantren(subst.chim. cancerigena)

Parazitoze-lambliaza in spec. Degenerarea unor tom ben.-papilomatoza difuza

Page 53: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE AP Macrosc 3 forme:a. vegetanta Cea mai frecv int. Tum.unica Ferma Stenozeaza partial/total lumenul can biliar Se preteaza la rezectii limitateb. Infiltranta(stenozanta/virola) Infiltratie inelara aperetelui Bine delim Cuprinde putin in inaltime calea bil. “cancer pitic”

Page 54: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

c. Difuza sau extensiva Deseori orig multicentrica Depasind cel mai rapid peretele biliar Histologic: Cele 3 forme clasice ale tum mal epit1. Tipica2. Atipica3. metaplazice

Page 55: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

1. Forma tipica: Bine dif Se poate rec struct hist a tes de pornire Cel mai frecv int2. Forma atipica: Nediferentiata Anaplazica Anarhie histologica mare Nu permite recunoasterea tes de pornire

Page 56: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

3. Forma metaplazice: Corespunde: Epidermoide Hipermucipare Extensia canceruluia. Locoregionalab. De-a lungul tecilor fibroase dependente ale

capsulei Glisonienec. limfatica

Page 57: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

a. Locoregionala Catre org.vecine Rapid Peretele caii biliare este subtire Nu ofera rezist proliferarii neoplazice Cand se face catre pancreasul retrodd distinctia

clinica nu este posubila O parte din cancerele socotite cefalopancr sunt

la orig.ale ductului biliar

Page 58: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

b. In lungul tecilor fibroase Forma cilica aparte”cancerul in evantai” Rapida Invazie catre par.hep.c. Limfatica Retrograd Dinspre ficat Invadeaza ggl.regionali

Page 59: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

Clinica:Debut insidiosSuferinta inconstantaPolimorfaTulb.dispeptAnorexieReducere apetitGreturi

Page 60: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNEAcompaniate repede de:Alterarea starii generaleScadere ponderalaPreclinicPruritul

DominaintensChinuie bolnavulObiectivat de leziuni de grataj

Page 61: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Icterul mecanic Progresiv Indolor Precedat de prurit nu de colica Caracteristic cancerului de cale bil Instalare Brusca Progresiva Insot de hepatomeg-uniforma Splenomeg-in etapele tarzii ascita

Page 62: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

Semnul Courvoiser-TerrerVB destinsaConf.exist obstr.prolifPermite local ei sub jonct.cisticohepLocal.la niv jonct.=>distensia VB prin mec

asem hidrops vezic-prin calcul inclavat in cistic

Page 63: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

Concl.clinica e dom de 5 semne:1.Icter2.Prurit3.Hepatomeg4.Scadere pond marcata5.Aspect VB

Page 64: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

1. Icter Rapid progresiv Intens apiretic Indolor2. Prurit Intens Insoteste icterul3. Hepatomeg Ferma nedureroasa

Page 65: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE5. Aspect VB: Destinsa Semnifica local sub jonct cisticohep Flasca-local deasupra jonctiunii PC1. Hbilirubinemie2. Colangiografie retrograda3. Eco4. Scintigrama de eliminare5. Tubaj dd

Page 66: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE1. Hbilirubinemie Pred fr.directa Conf icter obstr. Teste enzimatice Val relativa N-in fazele recente Atrerare in fctt dir –fct durata/intens obstr.-a colestazei Inaparente/inutile explor Rx Unele din cauza icterului/ins hepatocitara(colangio i.v.) Altele risc sporit choleperitoneu(colangio

transparietohep)

Page 67: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Utile:2. Colangiografie retrograda Prec natura/local obstr. Intinderea in lungul ax.bil principal3. Eco In spec.ecotomografia computerizata Fiabilitate dg>decat eco simpla4. Scintigrama de eliminare Tehnetiu radioactiv Evid drumul tonsonului prin arborele bil ext catre dd Nivelul ocluziei

Page 68: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

5. Tubaj dd Elem val pt dg Absentabilei Prezenta fermentilor pancr. Prezenta in centrifugatul dd de elem cel.

(neo)

Page 69: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Dg Etape:1. Dg precoce Tratament chirurgical Sanse mari suprav Intuit: Varstnic Fen dispept Astenie Patigolitate inexplicabila Scadere pond semnif Prurit permanent fara cauza dermatol.

Page 70: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

2. In faza clinica declarata: Mai usor de stab: Cele 5 semne maj Tubaj dd(cel neo) Scintig hep de elim Colangiografia endosc retrogr. CT

Page 71: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Explorari intraop: Colangiografia transhepatica intraoperatorie Colangiografia prin punctia ductului bil deasupra tumorii Tratament: Exclusiv chirurgical Contra ind: Tarati St.gen.precara Metastaze viscerale Afect concom grave decomp. Radical/paliativ

Page 72: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE1. Local retrodd-pa St.rezecabil:DCP De amploare Mortalitate destul de mare Singura cap.sa asig suprav la 5 ani 30-47%2. In cancerele segm pedicular Al axului bil princip Rezectie segm a CBP Cel putin 2 cm deasupra tum Refacere: Anast biliobiliara-neindicata Anast hepatico-dd Hepatico-je-de pref

Page 73: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE Op.paliative-deriv biliodigRezolva icterulForme avansate local pediculat/segm retroddpaCand starea bolnavului nu permite o int de

amploareMultitudine de posib derivativeMai putin ind anast cu VB-functionalitate proaste poDd-cand sunt facute in vecin proc.neo

Page 74: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE De preferat:Anast hepaticoddColedoco/hepatico-je anast pa ansa in Y-mai ales Foraj tumoralLocal inalte la niv confluentului bilPe unul din hep primareCu aj benique-urilor/histerometrului+trenaj cu tub

KehrRam sup multiperf deasupra tumDrenaj extern totalSuprav pe per imp.

Page 75: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

TUMORI MALIGNE

PronosticLegat in pp de stab tardiva a dgReduce(<10%)posib unui trat radical<50%trat paliativSuprav-luni

Page 76: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Tumori ampulareMajoritatea clinicienilor sunt dispusi a

cuprinde tumorile ampulei VaterBenigneMaligneSub denumirea generica de “ampulom”

Page 77: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

1. Tumori benigne Incidenta Redusa nu poate fi corect apreciata Sunt dominate clinic de elementul obstructiv al

fluxului biliar Au evolutie imprevizibila datorita potentialului malign Multe dintre ele fiind transformate in cancere in

momentul in care dezvolta o simptomatologie clinica

Page 78: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

a. Cele mai frecv sunt tumorile papilareDezv de pe mucoasa dd a papileiSub forma de papiloameAdenoame chistice viloaseAdenoame BrumerieneAdenofibroame-mai rar

Page 79: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

b. Tumori benigne cu pct de pornire Epiteliu coledocian Wirsungian Mai rar intalnite Examenul histologic nu are alt scop decat sa

precizeze natura benigna a proliferarii orientarea tratamentului chirurgical

Page 80: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN SimptomatologiaPoate fi marcata de un Sd biliar-icterObstructivVariabilDurerosSuferinta biliar dispepticaAnicterica pe fondul careia apar mici accese

febrile cu frisonete

Page 81: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN Evolutia indelungata Numai icterul obstructiv poate aduce bolnavul pe

masa de operatie Dg.Aproape intotdeauna intamplatorDescoperire intraoperatorie printr-o

duodenotomieColangiografie endoscopica retrogradaAmbele facute pentru icter mecanic

Page 82: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Tratamenta. Exereza papilei vateriene cu ampulom cu tot-

dg conf histol-benignb.Ca in cancerul vaterian-dg histol indoielnic

Page 83: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN Cancerul VaterianSe form din unul din cele 3 elem ce constituie

ampula lui Vater:1. Duodenul2. Coledocul3. Wirsungul=>dand o entitate autonoma a carei gravitate tine

de localizarea sa la nivelul trepiedului bilio-pancreatico-dd

Page 84: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

DebutLa niv coledocului terminalWirsungRecunoasterea histologica nu est eusoaraDeseori imposibilaNu are mare importanta dpdv

clinic/terapeuticSe foloseste termenul de carcinom ampular-

diferentiindu-l de tum benigne

Page 85: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN AP La debut tumora mica Circumscrisa Dim unui sambure de cireasa Mai tarziu bombeaza in lumenul dd Nu are tendinta extensiva/de generalizare Ramane mult timp limitata Este caracterizata de: raritatea metastazelor Lentoarea evolutiei

Page 86: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Clinic:Localizare la niv raspantiei biliare=>Sd.ictericCronicObstructCu caracter ondulant

Page 87: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN Debut: De obicei marcat prin tulb.digestive banale:AnorexieGreturiDisconfort digestivTulburari AstenieScadere ponderalaTrec cel mai des neobservate –icterul apare ca

prim simptom

Page 88: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Simptomatologia clinicaIcter cronic obstructiv cu remisiuni sau

ondulantDecolorarea scaunelorCresterea in volum a ficatuluiRereori continuuFara caracter ondulant

Page 89: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

• Remisiunile icterului in ampulom:Reducerea spasmului sfincterian(HANNOT)Rolul de supapa pe care-l joaca ampula vis a

vis de canalul biliarEliminarea unor burjoni tumorale necrozate

Page 90: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN2. Scadere ponderala Importanta/raportata la unitatea de timp3. Duodenoragia Evidenta clinic Tulburari digestive cu diaree Evidentiabile prin prezenta “melenei” Tubaj dd Cel mai des microscopica Relevata prin proba Addler-Weber-Meyer in scaune/tubaj

dd Anemia ar trebui sa atraga atentia

Page 91: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

4. Durerea Nu trebuie confundata cu colica de origine

litiazica Poate fi intalnita la 40%din bolnavi Caracter cvasicontinuu Nu precede icterul-il insoteste dp.aparitie- o

diferentiaza de durerea din icterul litiazic

Page 92: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

5. Febra si frisoanele Mult mai rar intalnite(20%) Semnifica instalarea complicatiilor de tip

inflamator(angiocolita)6. Distensia veziculei biliare(Courvoissier-

Terrier) Element comun tuturor icterelor obstructive

cu localizare sub jonctiunea cisticului cu hepaticul comun cu exceptia celui litiazic

Page 93: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

ParaclinicIn general aceleasi ca pentru orice icter

mecanic cu mici diferente:1.HemogramaEvidentiaza hemograma secundara

duodenoragiilor2.Hleucocitoza3.Hbilirubinemia

Page 94: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

4. Absenta bilei din tubul digestiv Atestata prin scaderea(pana la disparitia

stercobilinogenului/stercobilinei sub val.normale 150-180mg/24h)

5. Absenta/reducerea urobilinei echivalentul urinar al stercolalinei sub limitele normale(1,5mg/24h)

6. Hcolesterolemie

Page 95: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Dintre cele specifice1.Tranzit baritatEste cap sa evidentieze modif.sugestive la

niv.dd II Sub forma clasicului 3(inversat semnul

Frosberg)Mai frecv.sub forma unor stenoze mai mult/

mai putin stranse in fct.directa de stadiul evolutiv al ampulomului

Page 96: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

2. Duodenografia hipotona Evidentiaza cel mai bine modificarile

morfologice Ancose duodenale Lacune 3 inversat3. Duodenofibroscopia A devenit explorarea cea mai relevanta Evidentiaza tumora Permite prelevarea bioptica

Page 97: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

4. Tubajul dd Evidentiaza in 2/3din cazuri prezenta cel neopl.in

centrifugat Absenta bilei din intestin disociatia Prezenta fermentilor pancreatici biliopa.!!patognomonica pt.ampulom Vaterian-mizandu-se pe

originea Pa mult mai rara a acestor tumori+posibilitatea evidentierii sangerarilor dd

macro/microscopica=>explorarea este foarte valoroasa-desi neglijata la noi

Page 98: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN Dg 2 etape:1. Recunoasterea caracterului obstructiv a icterului Eliminarea celorlalte cauze de obstructie2. Recunoastere etiologica(ampulom)a icterului Relativ usor de facut:Semne clinice de baza:

IcterDdragieScadere ponderala

Page 99: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

Rezultatele explorarilor pcHbilirubinemieHLGTranzit baritatTubaj ddendofibroscopia

Page 100: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN TratamentChirurgical Impus de icterul obstructiv+/-febraStabileste gradul de urgentaPoate fi:1. Radical-DCPRar posibila in stadiul icteric manifest-in care

ajung bolnavii in serviciile de chirurgie

Page 101: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

DCPCu refacerea celor 3 circuiteDigestivBiliarPaOperatie socantaMortalitate ridicataBeneficiu de supravietuire de 5 ani de cca 35%

Page 102: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

2. papilo-ampulectomie Op.de mai mica amploare Interventie paliativa Mai putin riscanta Beneficiul se apropie de cel al interventiilor

radicale(30%suprav.la 5 ani)

Page 103: LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

AMPULUM VATERIAN

3. Derivatii biliodigestive Bolnavi tarati Tumori voluminoase Cu invazia dd Coledocoddanast Coledoco(hepato)jeanastomoza