76

„gustoÊa kosti manja od gustoÊe kosti nor-malne populacije iste dobi, spola i rase". Valja-lo je razlikovati postmenopauzalnu osteopo-rozu, koja se javlja u æena unutar 15-20 godinanakon menopauze i senilnu osteoporozu u lju-di oba spola starijih od 70 godina (Harrison,1987.; Vrhovac i sur., 1991.).

LijeËnici koji su radili osamdesetihi devedesetih, znaju da se u to vrijeme osteo-poroza nije niti traæila, niti nalazila, niti lijeËila.SpecifiËne pretrage poput denzitometrije nisuse joπ prakticirale, a terapije nije bilo. „NemazadovoljavajuÊeg lijeËenja", kaæe „Robbins",„StevanoviÊ" i „Harrison" navode kalcij, fluoridi estrogene u fazi kliniËkih ispitivanja, a tek„Vrhovac" uvodi hormone kao prevenciju, tepo prvi puta spominje bisfosfonate „za kojese Ëini da Êe imati mnogo znaËajniju ulogu zalijeËenje osteoporoze u buduÊnosti".

O tada do danas stanje stvari sebitno promijenilo. Svjetska zdravstvena orga-nizacija proglasila je u meuvremenu osteo-porozu jednim od vodeÊih zdravstvenih pro-blema; raËuna se sa stotinama milijunaoboljelih i milijunima osteoporotiËnih prije-

loma godiπnje, te se procjenjuje da od te bo-lesti pati treÊina æena u dobi od 60-70 godinai dvije treÊine starijih od 80 godina. Od ukup-nog broja lijeËenih i praÊenih zbog kroniËnihbolesti u Europi, 8% otpada na osteoporozu.U Hrvatskoj od nje boluje 250 000 æena, dok400 000 ima smanjenu koπtanu masu.

LijeËnici obiteljske medicine, kao ifizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi, spe-cijalisti nuklearne medicine, internisti, endo-krinolozi i ginekolozi, vrlo su senzibilizirani ieducirani za ovu problematiku, pa osobe kojesu doæivjele koπtani prijelom, one starije dobi,ali i druge, Ëesto upuÊuju na dijagnostiËkuobradu. UltrazvuËna pretraga nudi se u sklopurazliËitih akcija, a denzitometrija je dostupnau mnogim zdravstvenim ustanovama.

Prema vaæeÊim kliniËkim smjerni-cama, za prevenciju se joπ uvijek, premda ma-nje nego ranije, preporuËuje hormonsko na-domjesno lijeËenje, dok se terapija uvodi usluËaju preæivjelog prijeloma uz mali intenzitettraume (najËeπÊe fraktura kraljeπka), te kadpostoji smanjena mineralna gustoÊa kostiju.Niskom gustoÊom kostiju, na temelju koje sedefinira osteoporoza, smatra se ona s tzv. T-vrijednoπÊu jednakom ili manjom od -2,5 SD,gdje je SD oznaka za standardnu devijacijuprosjeËne vrijednosti gustoÊe kostiju mladeodrasle æene. Pri razmatranju lijeËenja u obzirse mogu uzeti i drugi (neprecizno definirani)Ëimbenici rizika, pa je dopuπtena priliËnasloboda u indiciranju terapije, i u situacijamakad je gustoÊa kostiju iznad -2,5 SD. Tako jei kategorija graniËne koπtane mase s T-vrijed-noπÊu izmeu -2,5 i -1,0, nazvana osteope-nija, otvorena za moguÊnost uvoenja lijeko-va. Kao posljedica navedenog, danas znaËajnapopulacija, uglavnom æena, uzima lijekove zaosteoporozu (bisfosfonati, raloksifen, kalcij,vitamin D, teriparatid) i potroπnja tih prepa-rata je u porastu.

©to se to dogodilo da je osteopo-roza od praktiËki nepostojeÊeg medicinskogproblema, koji ljudski rod nije prepoznao utisuÊu godina, tijekom samo jednog desetljeÊaprerasla u globalnu epidemiju?

Presudna je bila definicija bolestikoja se pojavila 1994. godine. Za razliku odranijeg, opisnog i kvalitativnog odreenja,ona uvodi brojËanu, T-vrijednost gustoÊekosti. Napuπta usporedbu s istom dobnomskupinom, veÊ referentnu vrijednost pomiËeu mladu æivotnu dob (20-30 godina) u kojojse postiæe maksimalna koπtana masa. Iakopostoji i Z-vrijednost koja mjeri otklon u odno-su na prosjeËnu osobu iste dobi, ona se rijetkospominje; kliniËke smjernice utemeljene su naT-vrijednosti.Nadalje, za razliku od ranijegodreenja, danaπnja definicija osteoporoze

• Poglavlje o osteoporozi u studen-tskom udæbeniku patologije iz kojeg je uËiladanaπnja srednja generacija lijeËnika, zauzimaneπto viπe od jedne stranice (cijeli „Robbins",izd. 1979., ima ih ukupno 1676). Stanje jeopisano kao „redukcija koπtane tvari" i „neiz-bjeæna popratna pojava poodmakle dobi".Naglaπeno je da neki autori smatraju „daredukciju koπtane tvari treba nazvati osteo-porozom samo onda kada izaziva boli uleima uz istodobni objektivni nalaz prijelo-ma".

Posegnemo li za udæbenikom in-terne medicine iz tog doba, vidjet Êemo dase osteoporoza definirala kao smanjenje koπ-tane mase „ispod one koja je potrebna za va-ljano obavljanje mehaniËkih zadataka kosti".Razmatranje kliniËke slike odnosilo se na pos-ljedice prijeloma, koji se javljaju „na izgledspontano ili poslije malih trauma" (Steva-noviÊ, 1982.).

LijeËnici koji su se odluËili za inter-nu medicinu, poËetkom devedesetih godinaza specijalistiËki su ispit morali, osim gore na-vedenog, znati da je u sluËaju osteoporoze

* Autorica, koja je po struci internist i tajnica je Hrvatskog bioetiËkog druπtva,objavila je u proπlom broju, u istoj rubrici, priliËno oπtru i izazovnu kritiku „medicinetemeljene na dokazima". I izazovni Ëlanak o osteoporozi koji ovdje donosimo zapravoje poglavlje iz njezine knjige "Lijekovi ili priËa o obmani", podnaslov "Zaπto raste potroπnjalijekova i kako je zaustaviti" (Pergamena, Zagreb, 2009, 517 stranica; www.pergamena.hr/gajski/), koji je na molbu uredniπtva adaptirala za LijeËniËke novine.

Autorica hrabro, ali na znanstveno-struËnoj razini, iznosi svojevrsno «drugomiπljenjefl o stanju suvremene medicine i farmakoterapije, razotkrivajuÊi komercijalnuzloporabu i medicine i farmacije radi profita. Njezino izlaganje, koje je kao „drugomiπljenje" u suprotnosti s opÊe prihvaÊenim miπljenjem, odlikuje se logikom, jasnoÊomi uvjerljivoπÊu.

Urednik

Proizvodnja bolesti;prikaz sluËaja

Lidija Gajski*

drugo miπljenje

77

festnom boleπÊu - onih koje su veÊ doæivjeleprijelom kao posljedicu znaËajno smanjenegustoÊe kostiju. U populaciji bez fraktureuËinkovitost ovih pripravaka je zanemariva.

Drugi lijekovi koji se koriste u te-rapiji osteoporoze joπ su manje djelotvorni odbisfosfonata. Raloksifen nema efekta na frak-turu kuka i druge nevertebralne prijelome. Zahormonsko nadomjesno lijeËenje demon-strirana je (skromna) redukcija stope fraktura,no korist je bila anulirana πtetom na drugimtjelesnim sustavima. UËinkovitost vitamina Dodgovara bisfosfonatima za prijelome kra-

ljeπka, ali je manja za ostale prijelome, tj. ekvi-valentna je raloksifenu. Kalcij sam za sebe, upokusima i u opservacijskim studijama nijedosegao znaËajan uËinak na prevenciju koπta-nih fraktura. NaroËito je upitna korist od teri-paratida (parathormon), imajuÊi u vidu sub-kutani naËin primjene i visoku cijenu.

Valja posebno napomenuti da ne-ma dokaza da ijedan lijek za osteoporozusmanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produ-æuje æivot. Takoer treba ukazati na Ëinjenicuda su pokazatelji djelotvornosti dobiveni uznanstvenim istraæivanjima ovih (a i drugih)lijekova, ma koliko skromni bili, u stvarnostijoπ i manji. Oni naime ne ukljuËuju nuspojavelijekova, smanjenje kvalitete æivota ljudi naterapiji, te izravne i neizravne troπkove lijeËe-nja, πto sve znaËajno utjeËe na prosudbu ko-risti od terapije. KonaËno, rezultati istraæivanja

kao stanja karakteriziranog malom koπtanommasom i propadanjem mikroarhitektonikekoπtanog tkiva πto vodi poveÊanoj lomljivostikosti i sklonosti prijelomima, ne ukljuËujenuæno kliniËki poremeÊaj.

Ovakva definicija osteoporoze unajmanju je ruku kontroverzna (zanimljivo jeda klasifikacija na kojoj je utemeljena nije za-miπljena kao oslonac za formuliranje dijagnos-tiËkih standarda i terapijskih odluka, veÊ je bi-la namienjena u istraæivaËke svrhe). Dijag-nostiËki kriteriji koji ne samo da ne ukljuËujusubjektivnu tegobu i funkcionalni poremeÊaj,veÊ kao normalnu postavljaju gustoÊukostiju mlade æene i prema tom stan-dardu procjenjuju kosti starijih æena,vrlo su prijeporni. Gubitak koπtanemase fizioloπka je pojava vezana uzstarenje. S obzirom na to da se kostistarijih æena usporeuju s onima znat-no mlaih, ova je konstrukcija dovelado toga da je velikom broju æena upostmenopauzi automatski postav-ljena dijagnoza osteoporoze.

Zadatak je i cilj medicine dasprijeËi i lijeËi bolesti, te da produæavaæivot. U tom svjetlu vjerojatno je legi-timno i ispravno nastojati odgoditistarost i njezine manifestacije, ma ko-liko ona bila fizioloπka. Meutim, os-teoporoza nije primjer koji bi ohra-brivao takav naËin razmiπljanja. Onoπto nam medicina nudi na ovom pod-uËju, vrlo je upitne kvalitete i u naj-manju ruku nejasno.

Glavni cilj lijekova za osteo-porozu trebao bi biti sprjeËavanje koπ-tanih prijeloma, a posredno, na πtose Ëesto pozivaju njihovi promotori,smanjenje uz to vezanog mortaliteta.Najpotentnija i najËeπÊe primjenjivanaterapijska skupina, bisfosfonati, toËnijenjihov predstavnik alendronat, prema nala-zima sustavnog pregleda nakon dvije godineuzimanja smanjit Êe rizik frakture kuka u æenas postmenopauzalnom osteoporozom za0,4% (s 0,86% na 0,46%). To znaËi da Êe,svedeno na godinu dana, tek otprilike svaka475. æena imati u tom smislu koristi od lije-Ëenja. Niti prema kriterijima statistiËke pouz-danosti, a naroËito kliniËke relevantnosti,alendronat u prevenciji frakture kuka ne za-dovoljava kriterije djelotvornosti. Oni sustatistiËki bili ispunjeni tek kad je pribrojenuËinak na ostale prijelome, no njihov jekliniËki znaËaj manji. Niti prijelom kraljeπka,a alendronat prevenira tek jedan na oko 200æena godiπnje, ne mora biti vezan uz zna-Ëajniji morbiditet i ne dovodi do skraÊenjaæivota. O odreenoj koristi od bisfosfonatamoglo bi se govoriti u skupini æena s mani-

su precijenjeni i stoga πto dolaze od proizvo-aËa lijekova koji su u znaËajnoj mjeri preuzelinjihovo testiranje, a tu je dokazana jasna pris-tranost. Naime, studije plaÊene od farmaceut-skih tvrtki Ëetiri do pet puta ËeπÊe dolaze dorezultata koji pogoduju sponzoru, nego stu-dije financirane iz drugih izvora. To se ostva-ruje kroz manipulaciju izvedbom, metodo-logijom, dizajnom i interpretacijom istraæi-vanja.

U sluËaju kliniËkih pokusa s priprav-cima za osteoporozu dokazane su prijevare spodacima; u jednom sluËaju Ëak 40% po-

dataka nije bilo ukljuËeno u analizu.Utvren je Ëitav niz sustavnih pogre-πaka u metodologiji istraæivanja.Sudionici pokusa s bisfosfonatima bilisu, primjerice, zdraviji od opÊe popu-lacije s osteoporozom. U veÊini poku-sa s hormonskom nadomjesnomterapijom nije se poπtivala tajnost raz-vrstavanja. Gubitak velikog broja ispi-tanika bio je najveÊa slabost studija slijekovima za osteoporozu, a postojei velike dileme u vezi s trajanjem istra-æivanja i praÊenja. Bisfosfonati suodobreni na temelju eksperimenatakoji su trajali nekoliko godina. Zna lise mehanizam njihova djelovanja(blokada osteoklasta koji s vremenomprelaze u osteoblaste), nameÊe se pi-tanje buduÊe reparacije kosti. Oprav-danost tog straha potvruju nuspo-jave koje se opisuju zadnjih godina(osteonekroza Ëeljusti). Teriparatid jeregistriran na temelju razmjerno krat-kih istraæivanja koja nisu razmatralanjegove efekte na druga skeletna ineskeletna stanja i kombinacije sdrugim lijekovima.

Kao mjera ishoda u is-traæivanjima i pokazatelj djelotvornosti

lijekova za osteoporozu uzima se porast mi-neralne gustoÊe kostiju. RijeË je o parametrukoji moæe imati razliËite vrijednosti na raz-liËitim aparatima i populacijama i Ëija jevjerodostojnost kao Ëimbenika rizika frakturevrlo upitna. Prijelomi se deπavaju uz razliËitevrijednosti gustoÊe kosti, a pridonose im idrugi faktori. DugoroËna prediktivna vrijed-nost tog parametra je slaba i predvia uËinaklijekova na frakturu kraljeπka, ali ne i na prije-lome ostalih kostiju. Porast gustoÊe kosti uzlijekove je vrlo skroman, moæe izostati, a ne-kad se usprkos lijeËenju i dalje smanjuje.

Kad je rijeË o frakturama kao kliniËkirelevantnim mjerama ishoda u testiranjulijekova, i tu postoje nepreciznosti. Prvo, nijejasno postavljena distinkcija izmeu frakturaopÊenito i osteoporotiËnih fraktura (uz malutraumu). Drugo, mijeπaju se postmenopa-

drugo miπljenje

78

genericon

amlodipin

79

da u tom procesu informacije isporuËuje far-maceutski sektor, pa su one jednostrane,proizvoljne i pristrane, puno bliæe marketingunego edukaciji.

SliËno vrijedi za informiranje, od-nosno prosvjeÊivanje javnosti. Kroz tiskovnekonferencije na „Dan osteoporoze", izvjeπtajes okruglih stolova i kongresa, te kroz nastupe

bolesnika i medicinskih struËnjaka, u medijimase promiËe bolest i poziva na njezino otkri-vanje i lijeËenje. Jedna od PR (public relations)tehnika koja se pri tom najËeπÊe koristi jepobuivanje zabrinutosti i straha od poslje-dica bolesti. Druga je pretvorba fizioloπkihstanja u medicinske entitete koje treba lijeËiti.Zamaπnom kampanjom kreiranja javne svijestiod menopauze i osteoporoze stvorena su„opasna, podmukla i onesposobljavajuÊa" pa-toloπka stanja, za koja, sreÊom, postoje „ne-dvojbeni dokazi o dramatiËno djelotvornomlijeËenju".

Uz medicinske struËnjake, vaænuulogu u tim kampanjama odigrale su udrugebolesnika, odnosno druπtva za osteoporozu.Financirana od farmaceutskih kompanija,nerijetko od njih i osnovana, ona sluæe za pro-

uzalne i senilne frakture, πto takoer nije isto.KonaËno, mjeri se ukupnost svih prijeloma,od kojih su brojni od malog kliniËkog zna-Ëenja, a u sluËaju kad se pravi razlika, dijelese na vertebralne (frakture kraljeπka) i neverte-bralne (sve ostale), a u toj podjeli frakturakuka ostaje skrivena, pa se ne vidi koliko je ustvari rijetka i koliko je u kliniËkom smislu uËi-nak terapije minoran. U interpretaciji nalazaistraæivanja rezultati se prikazuju samo u formiredukcije relativnog rizika prijeloma, kojaobiËno iznosi 40-50%. Skriva se, meutim,apsolutna redukcija tog rizika, koja je uglav-nom manja od 1% godiπnje.

Ne manipulira se samo kliniËkimpokusima. Propusti u metodologiji i inter-pretaciji epidemioloπkih studija dovode donerealnih i pretjeranih podataka o prevalencijiosteoporoze i njezinih posljedica. Lokalni pa-rametri ne postoje, veÊ se nekritiËki preuzi-maju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD-a.Marketinπki orijentirana istraæivanja o razinisvijesti i znanja o osteoporozi, skreÊu pozor-nost na ovu temu i promiËu bolest i terapiju.

I tako kliniËki problem relevantantek za vrlo mali broj ljudi, s lijekovima Ëiji jeuËinak skroman ili dvojben, uz pomoÊ zna-nosti instrumentalizirane za potrebe stvaranjaprofita, biva preuveliËan do nerealnihrazmjera. Na znanstvena istraæivanja potomse nadovezuju kliniËke smjernice. Kad je rijeËo dijagnostici, neka struËna druπtva prepo-ruËuju probir osteoporoze svakoj æeni starijojod 65 godina, a i mnogim mlaima ako imajuËimbenike rizika. U dijelu o lijeËenju i preven-ciji, u pravilu se potiËe viπegodiπnje uzimanjeskupe farmakoterapije. Meutim, istraæivanjakoja su se bavila metodologijom i sadræajemsmjernica za osteoporozu doπla su do zak-ljuËka da su slabo utemeljene i niske kvalitete.Znanstveni nalazi od kojih su polazile Ëestonisu bili adekvatni, veza izmeu njih ipreporuka bila je nejasna, kao i opis koristi,πtete i troπkova njihove primjene. ZakljuËakanalitiËara bio je da uglavnom ne zado-voljavaju kriterije za uporabu u kliniËkojpraksi. Meutim, u odborima koji sastavljajukliniËke smjernice, kao i u struËnim druπtvimaza osteoporozu dokazan je jak utjecaj farma-ceutske industrije. Kriteriji djelotvornosti,sigurnosti i isplativosti lijekova, odnosno indi-kacije za njihovu primjenu, odreeni su takoprema standardima i potrebama proizvoaËalijekova, a ne bolesnika i druπtva.

Svjedoci smo da je osteoporozajedna od ËeπÊih tema trajne medicinske edu-kacije. Pregledni Ëlanci, predavanja, simpoziji,pa i Ëitavi kongresi nude se lijeËnicima razli-Ëitih struka koji su se svesrdno ukljuËili u izu-Ëavanje i lijeËenje ove bolesti. Treba biti jasno

midæbu bolesti i lijekova, ali i za pritisak nazdravstvene osiguravatelje i dræavu u smjerupoveÊavanja dostupnosti farmaka (npr. do-laska na osnovnu listu lijekova). Velike civilneudruge tog tipa, kakva je primjerice Meu-narodna zaklada za osteoporozu (Interna-tional Osteoporosis Foundation) koja pred-stavlja asocijaciju Ëak 179 nacionalnih i regio-nalnih druπtava, prave su politiËke organi-zacije sa zadatkom lobiranja za interese multi-nacionalnih kompanija. Pod krinkom borbeprotiv bolesti, a uz moÊnu infrastrukturu i kon-kretne projekte, ovakve udruge usmjeravajuse s jedne strane prema nacionalnim vladama,a s druge prema tijelima Europske unije i Svjet-skoj zdravstvenoj organizaciji, s ciljem „pobolj-πanja pristupa dijagnostici i terapiji". Ovo suneke od preporuka Zaklade koje je prihvatilaEurop-ska komisija: prevencija osteoporozekao prioritet zdravstvene politike, kampanjeosvjeπtavanja i edukacije zdravstvenih profe-sionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozipo dræavama, osiguravanje financijske potporeu zdravstvenim proraËunima, dostupnost ranedetekcije bolesti (denzitometrija), oslobaanjepacijenata participacije u troπkovima lijeËenja,izrada terapijskih smjernica, financijska pomoÊstruËnim i bolesniËkim udrugama, te pomoÊu znanstvenim istraæivanjima osteoporoze. Aπto se tiËe utjecaja na Svjetsku zdravstvenuorganizaciju, treba primijetiti da je upravo podnjenim okriljem formulirana sporna definicijaosteoporoze, s tim da su kljuËni sastanak dije-lom platile tri zainteresirane farmaceutskekompanije.

Projekt „Osteoporoza" otkriva se ta-ko ne samo kao korporacijski, veÊ i kao politiË-ki projekt. On se ostvaruje uz jasnu podrπkupolitiËkih organizacija i institucija, ukljuËujuÊidræave koje pruæaju infrastrukturu i potporuiz javnih izvora. Takvim se projektima, u uvje-tima globalizacije provodi transfer tehnologijei centri korporacijske moÊi osvajaju nova tr-æiπta. I u okolnostima u kojima ponestajestvarnih bolesnika, dalje zarauju na izmiπ-ljenim bolestima.

lidijja-gajski@zg.htnet.hr•••••

drugo miπljenje

IZ UREDNI©TVA

IduÊi broj izlazi 15. rujna.

U kolovozu LijeËniËke novine ne izlaze.

IZ UREDNI©TVA

IduÊi broj izlazi 15. rujna.

U kolovozu LijeËniËke novine ne izlaze.