L'occlusion dentaire après traitement d'orthopédie dento-faciale …aspbd.free.fr/IMG/pdf/Occlusion_traitt_ortho_Aquitaine... · 2012-09-14 · Service médical d'Aquitaine - L'occlusion

PRAM

2002

L'occlusion dentaire

après traitement d'orthopédie

dento-faciale en Aquitaine

Période étudiée : juin 2000 à mai 2002

Novembre 2004

_______________________________________________________________________________________________________________ Service médical d'Aquitaine - L'occlusion dentaire après traitement d'orthopédie dento-faciale en Aquitaine - novembre 2004 - p 2

Maîtrise d'ouvrage : Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie d' Aquitaine. Maîtrise d'œuvre :

Groupe Méthode

• Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

Chef de projet : Docteur Michel ROUCH, Chirurgien dentiste conseil, échelon local de Bayonne. Docteur Claude ENGEL , Chirurgien dentiste conseil, Chef de Service chargé de mission sur le plan régional. Docteur Jacques SORHAITZ, Chirurgien dentiste conseil, Chef de Service, échelon local de Bordeaux. Docteur Colette DELMAS-MARSALET, Chirurgien dentiste conseil, échelon local des Landes. Docteur Françoise REIBEL, Chirurgien dentiste conseil, échelon local de Pau. Docteur Alain WALDMANN, Chirurgien dentiste conseil, échelons locaux de Pau/Bayonne.

• Mutualité Sociale Agricole

Docteur Françoise GEORGES, Chirurgien dentiste conseil de Gironde. Docteur Jean BATIFOUYE, Chirurgien dentiste conseil des Pyrénées-Atlantiques. Docteur Florent MAGNES, Chirurgien dentiste conseil des Landes et du Gers. • Assurance Maladie des Professions Indépendantes Docteur Micheline CHAMARET, Chirurgien dentiste conseil. • Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie d'Aquitaine Madame Maylis BOYER-GIBAUD


Membres du groupe projet Docteur GRAFEILLE (ELSM 24) Docteur REIBEL (ELSM Pau) Docteur SZERSNOVICZ (ELSM 24) Docteur ROUCH (ELSM Bayonne) Docteur BASSELERIE (ELSM 33) Docteur WALDMANN (ELSM Pau/Bayonne) Docteur IRIGOYEN (ELSM 33) Docteur POISSON (MSA 24) Docteur LAFOURCADE (ELSM 33) Docteur GEORGES (MSA 33) Docteur PINEL (ELSM 33) Docteur MAGNES (MSA 40 et 32) Docteur VIGNAU (ELSM 33) Docteur TONNERRE (MSA 47) Docteur DELMAS-MARSALET (ELSM 40) Docteur GAUTRAND (MSA 64) Docteur VINCENT (ELSM 47) Docteur CHAMARET (CRACA) Ont participé à l'élaboration méthodologique :

Madame Béatrice BALLION, Service Information de la DRSM. Mademoiselle Ségolène DE BAILLIENCOURT, Service Information de la DRSM. Ont participé à la rédaction des requêtes informatiques : Madame Karine LABORDERE, Responsable du Service Statistiques CPAM Bayonne. Madame Eliane LESPADE, Service Statistiques CPAM Bayonne. Monsieur Frédéric PLAISANCE, Service Statistiques CPAM Bayonne.


Sommaire Résumé .................................................................................................................. Page 5 1 - Introduction ..................................................................................................... Page 6 2 - Matériel et méthodes ....................................................................................... Page 7 3 - Résultats ......................................................................................................... Page 11 4 - Discussion ....................................................................................................... Page 15 5 - Conclusion ..................................................................................................... Page 21 Annexes Annexe 1 : Références bibliographiques .............................................................. Page 22 Annexe 2 : Guide de remplissage de la fiche ....................................................... Page 24 Annexe 3 : Courriers ............................................................................................ Page 31


Résumé Objectif L'objectif consistait à décrire les rapports occlusaux obtenus après traitements d'ODF en Aquitaine et à assurer un retour d'information auprès de la profession afin d'initier un dialogue sur la qualité des traitements en ODF. Méthodes Une étude a été menée sur un échantillon d'assurés sociaux des trois principaux régimes d'Assurance Maladie d'Aquitaine. Etaient inclus dans l'échantillon : - les bénéficiaires âgés de treize ans ou plus au 01/12/2000, ayant fait une demande d'entente préalable pour un semestre de traitement remboursé entre le 01/06/2000 et le 30/11/2000 et non suivi d'une demande d'ODF (traitements terminés sans autre demande) entre la date du dernier avis et la 01/07/2002; - les bénéficiaires ayant fait une demande de contention remboursée entre le 01/12/2001 et le 31/05/2002 (traitements terminés avec demande de contention). Le recueil de l'information s'est déroulé en septembre et octobre 2002. Résultats Après traitement d'orthopédie dento-faciale, 487 patients ont été examinés ; 71 % d'entre eux présentaient une occlusion de classe I canine bilatérale ou bien , en cas d’absence ou de non-évolution des canines, une classe I ou classe II thérapeutique bilatérale au niveau des molaires. Chez 72 % des patients, les mouvements de propulsion mandibulaire s'effectuaient sans interférence occlusale au niveau des secteurs postérieurs. De même, les mouvements de latéralité mandibulaire n'ont révélé aucune interférence non-travaillante chez 66 % des patients. En revanche, les deuxièmes molaires sont apparues fortement impliquées (95 %) dans les 34 % d'interférences non-travaillantes au cours de ces mouvements. Seuls 16 % des patients présentaient l'ensemble des 15 critères retenus. Conclusion Le degré d'excellence des résultats occlusaux des traitements d'ODF étudiés est apparu faible. Leur degré d'acceptabilité fonctionnelle et esthétique a semblé meilleur mais n'a pu être que partiellement évalué. Mots-clés : Fin de traitement d'ODF - Examen clinique - Occlusion dentaire - Classe d'ANGLE.


1 - Introduction L'orthopédie dento-faciale (ODF) a pour objet la correction des anomalies du développement de la face, des maxillaires et des dents. De 1995 à 2000, les honoraires des chirurgiens-dentistes spécialistes en ODF ont affiché un taux de croissance annuel moyen de 5,2 % [1]. Parallèlement, entre 2000 et 2001, les remboursements du Régime Général enregistraient une évolution du même ordre pour un montant total remboursé de près de 244 millions d'euros, ce qui représente 11,7 % des dépenses dentaires. [2] En traitant les dysmorphies sur le plan fonctionnel, l'orthopédie dento-faciale va, à long terme, favoriser la protection des dents, de leurs tissus de soutien et de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). En traitant l'aspect esthétique dento-facial, l'ODF contribue au bien-être du patient. Dans ses recommandations de Juin 2002, l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) [9] précise les indications des traitements d'Orthopédie dento-faciale. Elle recommande "de ne pas traiter une anomalie, c'est-à-dire une variation par rapport à la moyenne, pour elle-même, mais de traiter les anomalies qui entraînent des handicaps." L'ANAES ne fixe pas de critère de qualité pour les résultats des traitements d'Orthopédie dento-faciale proprement dits. Elle indique que "les concepts occlusaux classiques, essentiellement décrits en thérapeutique prothétique, n'ont pas démontré leur validité en orthopédie dento-faciale (ODF) " et qu' "il existe une multitude d'occlusions possibles non-pathogènes et efficaces." [10] Une étude sur les rapports dentaires en fins de traitement d'ODF a été réalisée en 1997 par le Service Médical CNAMTS de Grenoble [3]. Elle concluait à des relations occlusales statiques satisfaisantes avec 83,6 % de classes I canines bilatérales. L'analyse des relations dynamiques de l'occlusion au cours des mouvements de latéralité mettait en évidence 28 % d'interférences non-travaillantes uni- ou bilatérales au terme des traitements d'ODF. Lors des mouvements de protrusion en bout à bout incisif, 30 % d'interférences furent observées dans les secteurs postérieurs. Peu de travaux ayant été publiés sur les résultats des traitements d'ODF, l'URCAM d'Aquitaine a décidé d'inscrire cette étude à son programme de santé publique 2002. Les objectifs étaient les suivants : - décrire les rapports statiques et dynamiques de l'occlusion dentaire lorsque les traitements d'ODF sont terminés ; - assurer un retour d'information auprès des professionnels de la santé.


2 - Matériel et méthodes Il s'agit d'une étude conduite en mode évaluation chez des assurés sociaux des trois principaux régimes d'assurance maladie. 2.1 - Définition de la population source C'est l'ensemble des patients d'Aquitaine examinés après traitement d'orthopédie dento-faciale (quel que soit le type d'exercice des praticiens traitants), affiliés aux trois régimes. 2.2 - Sélection de la population étudiée 2.2.1 - Etaient inclus les sujets ayant bénéficié

⎣ de contentions remboursées par les organismes sociaux participants entre le 01/12/2001 et le 31/05/2002 (TO/ORT 75 et 50). ⎣ de semestres remboursés entre le 01/06/2000 et le 30/11/2000 (TO 90), non suivis d'une quelconque demande (semestre, surveillance ou contention) à partir de la date d'accord du dernier semestre remboursé, chez des sujets âgés de treize ans ou plus au 01/12/2000. En effet, à treize ans la plupart des enfants sont en denture définitive, ce qui limite l'indication d'une période de surveillance orthodontique. L'absence de remboursement de semestre à compter du 01/12/2000, associée à l'absence de demande d'ODF entre le 01/12/2000 et le 01/07/2002 (date de la requête informatique) constitue un délai de dix-huit mois qui permet d'éliminer de la population les traitements non terminés. ⎣ étaient inclus les sujets après traitement orthodontique qui avaient changé de praticien au cours du traitement. Lors de l'examen, il a été demandé aux patients ou à leurs parents si leur traitement d'ODF était fini. 2.2.2 - Etaient exclus

- les sujets dont le traitement orthodontique était associé à une chirurgie orthognathique. - les patients présentant des dysmorphies telles que fentes labiales, divisions palatines. - les patients qui déclaraient un abandon du traitement.


2.2.3 - Echantillonnage - L'individu statistique est le patient après traitement d'orthopédie dento-faciale. - La taille de l'échantillon a été calculée à partir des résultats de l'étude de Grenoble réalisée en 1997. Nous avons pris pour hypothèse de travail la valeur moyenne de l'étude grenobloise, soit 11,5 % d'occlusions dentaires statiques non satisfaisantes en fin de traitement. Pour un risque d'erreur de 5 % avec un intervalle de confiance de 3 % centré sur 11,5 %, la taille minimum de l'échantillon devait être de 450 sujets.

- L’effectif de l’échantillon a été majoré de 30 % pour tenir compte de l’absentéisme éventuel des bénéficiaires aux convocations, ce qui donne un échantillon final de 643 bénéficiaires. - Chaque site a effectué sa propre requête. - Répartition par régime au prorata de la population protégée en Aquitaine :

CNAMTS MSA AMPI (82 %) (12 %) (6 %)

527 sujets 77 sujets 39 sujets.

2.3 - Référentiels Les référentiels utilisés sont scientifiques : - Manuel d'Orthopédie Dento-Faciale. F. Bassigny (Masson - 1991). - Revue Médicale de l'Assurance Maladie (n°3/4, 1999) : Evaluation des rapports dentaires en fin de traitement d'orthopédie dento-faciale (Echelon du Service Médical de Grenoble). - Orthopédie Dento-Faciale : Bases fondamentales. M. Château (Julien Prélat – 1975). - Recommandations de l’ANAES sur l’orthopédie dento-faciale – Juin 2002. - Recommandations de l'ANAES sur l'orthopédie dento-faciale – Décembre 2003. 2.4 - Recueil et saisie des données (Annexe 2) Les patients concernés ont reçu une convocation au service médical. Le chirurgien-dentiste conseil a pratiqué l’examen clinique de chaque arcade dentaire et celui des relations inter-arcades du point de vue statique et dynamique. Les résultats de cet examen et les réponses des bénéficiaires ont été consignés sur une fiche de recueil individuelle et anonyme qui comprenait les informations suivantes :


• Informations administratives ⎣ Générales

Régime d'assurance maladie de l'assuré ; Département où a été effectué le recueil de l'information ; Numéro de la fiche incluant le numéro du poste de recueil.

⎣ Concernant le bénéficiaire Sexe ; Année de naissance ; Réponse à la convocation ; Nombre de semestres remboursés ; Nombre de contentions remboursées ; Année du début de traitement d'ODF ; Année du dernier remboursement d'ODF. • Informations médicales ⎣ Pour l'occlusion statique

3 critères du sens transversal : - Décalage des points inter-incisifs médians par rapport au plan sagittal médian de la face (Item 5) ; - Décalage des points inter-incisifs médians entre eux (Item 6) ; - Inversion d'occlusion (Item 7).

2 critères du sens vertical : - Recouvrement incisif (Item 8) ; - Alignement des crêtes marginales (Item 9)

3 critères du sens sagittal : - Surplomb incisif (Item 10) ; - Classe d'ANGLE canine bilatérale (Item 11) ; - Classe d'ANGLE molaire bilatérale (Item 12) ; 2 critères dentaires : - Rotations dentaires résiduelles (Item 13) ; - Diastèmes résiduels (Item 14)

⎣ Pour l'occlusion dynamique

5 critères : - Amplitude de l'ouverture buccale (Item 15) ; - Protection travaillante (Item 16) ; - Interférences non-travaillantes toute dent confondue (Item 17) ; - Participation des deuxièmes molaires aux interférences non-travaillantes (Item 18) ; - Désocclusion postérieure en protrusion mandibulaire (Item 19).


⎣ Anomalies de position des dents : 2 critères : - Rotations dentaires résiduelles (Item 13) ; - Diastèmes résiduels (Item 14). ⎣ Autres paramètres : 2 critères : - Type d'exercice du dernier praticien traitant (Item 24) ; - Moyens thérapeutiques utilisés en cours du traitement (Item 25). Toutes les fiches papier ont été transmises au chef de projet et validées. Une saisie informatique des données anonymes de chaque site de recueil a ensuite été réalisée sous Excel, au moyen d'une grille de saisie, en conformité avec les directives de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL). 2.5 - Analyse des données Les données ont été exploitées après agrégation à l'aide du logiciel Excel 7 en utilisant la statistique descriptive. En effet, les données de sorties sont des dénombrements et des pourcentages ; elles n'ont pas fait intervenir la statistique comparative.


3 - Résultats 3.1 - Description de l'échantillon Tableau I : Nombre de patients examinés par rapport au total des convoqués

Patients Nombre de patients %

Patients convoqués 703 Patients absents à la convocation 216 31 Patients examinés 487 69 Tableau II : Répartition par sexe des patients examinés

Sexe Nombre de patients %

Filles 283 58 Garçons 204 42

Tableau III : Répartition des patients examinés par tranche d'âge de fin de traitement

Age (ans) Nombre de patients %

10 - 12 8 2 13 - 15 281 58 16 - 21 198 40

3.2- Les traitements d'orthopédie dento-faciale

Tableau IV : Répartition du nombre de semestres remboursés

Nombre de semestres remboursés Nombre de patients

1 4 2 37 3 89 4 131 5 102 6 112

Total 475 La médiane était de 4 semestres (semestres suivis ou non de contention). Remarque : La différence (12 patients) constatée entre le total des "patients examinés" du tableau I (487) et celui du "nombre de patients" du tableau IV (475) correspond aux bénéficiaires ayant eu un remboursement de contention sans qu'il y ait trace de remboursement de semestre (changement de circonscription ou de régime d'assurance maladie en fin de traitement actif).


Tableau V : Répartition des contentions remboursées

Année(s) de contention Remboursée(s) Nombre de patients %

0 177 36 1 264 54 2 46 10

Tableau VI : Répartition des moyens thérapeutiques

Moyen thérapeutique Nombre de patients %

Fixe 379 78 Amovible 16 3 Mixte 92 19

Tableau VII : Répartition des praticiens traitants selon leur spécialité

Praticiens traitants Nombre de patients %

Spécialistes ODF 365 75 ODF exclusifs 38 8 Omnipraticiens 40 8 Stomatologues 44 9

3.3 - Les rapports occlusaux de fins de traitement d'ODF Tableau VIII : Rapports occlusaux en fin de traitement

Critères occlusaux Nombre de patients % Intervalles de

confiance Classe I canine bilatérale (ou molaire à défaut)* 3 critères observés** 8 critères observés*** La totalité des critères observés****

345 210 120 77

71 43 25 16

[67-75] [39-47] [21-29] [13-19]

* Item 11/12 (12 dans le cas où 11 est indéterminé) de la grille de saisie. ** Items 11/12, 17 et 19. *** Items 11/12, 17, 19 et 6, 7, 8, 10, 16. **** Items 5 à 19.


Tableau IX : Sens transversal en fin de traitement


confiance Centrage des milieux par rapport au plan sagittal 376 77 [73-81] Concordance des milieux incisifs* 355 73 [69-77] Pas d'articulé inversé** 434 89 [86-92] * Dans certains cas, les milieux inter-incisifs coïncident entre eux mais sont décalés par rapport au plan sagittal médian de la face (PSM). ** Les inversions d'articulé observées : 10 % des patients examinés présentaient des articulés inversés unilatéraux et 1 % des articulés inversés bilatéraux (Item 7 de la grille de saisie). Tableau X : Sens vertical en fin de traitement

Critères occlusaux Nombre dePatients % Intervalles de

confiance Rapports incisifs selon critère * 339 70 [66-74] Alignement crêtes marginales selon critères 312 64 [60-68] * Inversement, 20 % des patients examinés présentaient une supraclusion et 10 % une infraclusion ou un bout à bout incisif (Item 8 de la grille de saisie).

Tableau XI : Sens sagittal en fin de traitement

Critères occlusaux Nombre de patients % Intervalles de confiance

Rapports incisifs selon critère * 388 80 [76-84] Classe I canine bilatérale 342 70 [66-74] Occlusion molaire : classe I ou II thérapeutique 369 76 [72-80]

* A l'inverse, 14 % des patients examinés présentaient un surplomb augmenté et 5 %

un surplomb négatif (Item 10 de la grille de saisie). Tableau XII : Rotations dentaires et diastèmes en fin de traitement

Critères occlusaux Nombre de Patients % Intervalles de

confiance Absence de rotation résiduelle 338 69 [65-73] Absence de diastème résiduel 413 85 [82-88]


Tableau XIII : Occlusion dynamique en fin de traitement


confiance Ouverture buccale normale 483 99 Protection canine ou fonction de groupe côté travaillant en diduction 322 66 [62-70] Absence d'interférence côté non travaillant en diduction * 321 66 [62-70] Désocclusion bilatérale des secteurs postérieurs en propulsion 350 72 [68-76] * Lorsqu'il y a interférences du côté non travaillant, les deuxièmes molaires y participent dans 95 % des cas.

Tableau XIV : Rapports occlusaux en fins de traitement et contentions remboursées Résultats occlusaux Contention Nombre de

cas %

3 critères observés (11/12*,17 et 19) oui 151 49 ** non 59 34 *** Classe I canine bilatérale (item 11/12) oui 235 76 ** non 107 61 *** * Items 11 (12 dans le cas où 11 est indéterminé), 17 et 19 de la grille de saisie. ** Rapporté au total des contentions : 310 (voir tableau V). *** Rapporté à l'absence de contention : 177 (voir tableau V). Tableau XV : Moyens thérapeutiques employés et rapports occlusaux en fin de traitement

Moyens thérapeutiques Résultats occlusaux Nombre de cas %

Amovible 3 critères observés (11/12*,17 et 19) 3 19 (16 cas au total) Classe I canine bilatérale (item 11/12) 7 44 Fixe ou mixte 3 critères observés (11/12*,17 et 19) 207 44 (471 cas au total) Classe I canine bilatérale (item 11/12) 335 71 * Items 11 (12 dans le cas où 11 est indéterminé), 17 et 19 de la grille de saisie.


4 - Discussion 4.1 - L'échantillon et les critères retenus 4.1.1 Le taux de participation des bénéficiaires Estimé initialement à 70 %, il a été de 69 %. Il est satisfaisant puisque l'échantillon étudié comprenait d'une part, des bénéficiaires dont le traitement était terminé depuis au moins six mois (cas des traitements suivis de remboursement de contention) et d'autre part, des bénéficiaires pour qui aucune demande d'ODF (semestre, surveillance ou contention) n'avait été faite depuis au moins dix-huit mois. 4.1.2 Limites de l'étude Au niveau des critères cliniques ⎣ Le groupe méthode a décidé de ne pas prendre en compte la pathologie initiale des patients afin de limiter les biais possibles dans cette enquête. En effet, l'étude du diagnostic initial aurait pu être conduite à partir : - de la déclaration des praticiens traitants sur la demande d'entente préalable ; - des documents cliniques avant traitement (photographies, radiographies, moulages) ; - des éléments précédents réunis. Quelle que soit l'option choisie, des difficultés de "calibrage" des examinateurs seraient apparues au moment du recueil des données dans un échantillon régional de plus de 600 sujets. Pour des raisons similaires, il n'y a pas eu d'étude céphalométrique des cas en fin de traitement. ⎣ Le groupe méthode a donc choisi de produire une "photographie" de l'occlusion dentaire des patients après traitement en se basant sur l'examen de quinze critères statiques et dynamiques jugés importants pour décrire les résultats des traitements d'orthopédie dento-faciale. Au nombre des critères du sens sagittal, la classification occlusale d'ANGLE a été retenue car elle est de lecture simple. Elle est familière à tout praticien de la sphère oro-faciale ; cela est de nature à limiter les biais au moment de l'examen des patients. Difficultés rencontrées ⎣ L'obtention de l'échantillon Le taux de non-réponses prévu à 30 % s'est avéré optimiste, notamment dans la circonscription de Bordeaux. Aussi un deuxième tirage aléatoire a été nécessaire ; il a conduit à la convocation de 703 patients au lieu de 643 ; 487 ont été examinés. ⎣ L'examen clinique


Les renseignements recueillis sur l'alignement vertical des crêtes marginales (Item 9) doivent être interprétés avec prudence en raisons des difficultés rencontrées lors de l'examen des sujets (Image de "gouttière" occlusale mandibulaire). De même pour les données concernant la protection canine ou fonction de groupe bilatérales (Item 16) : Le but de l'orthodontiste est de reconstruire l'occlusion de ses patients. Ainsi, créer une protection latérale va de pair avec l'absence d'interférence occlusale. Il s'agit en fait d'une approche simplifiée, néanmoins recevable dans le cadre d'un traitement orthodontique. A l'inverse, chez un patient "normal" (notamment sans indication orthodontique), on peut observer en même temps une protection latérale (travaillante, par définition) contrariée par l'existence d'une ou plusieurs interférences non-travaillantes. L'élimination de ces contacts interférents fera appel à une analyse occlusodontique précise, effectuée en différentes étapes (en intercuspidie maximum rapportée à la relation centrée, en propulsion mandibulaire, en latéralité droite et gauche) avec montage préalable sur articulateur programmé selon les paramètres du patient. 4.1.3 - Les patients examinés L'âge des patients examinés était compris entre 10 ans et 21 ans. Ces sujets ont été répartis en trois tranches d'âge significatives en ODF : ⎣ 10 - 12 ans : Les patients de cette période d'âge sont en cours de croissance (pic pubertaire chez les filles) ; le potentiel de croissance de l'ensemble anatomique mandibulo-maxillaire peut ainsi être favorisé ou au contraire freiné en fonction de la dysmorphose présentée par le sujet. La denture est mixte le plus souvent, elle est en effet composée de dents définitives et de dents lactéales, ces dernières étant appelées à disparaître à brève échéance. A ce stade, le traitement d'ODF peut être orthopédique, fonctionnel ou orthodontique. ⎣ 13 - 15 ans : Croissance résiduelle chez les filles, pic pubertaire chez les garçons. Etablissement de la denture adulte jeune (les dernières dents de lait sont tombées ; les dents définitives terminent leur éruption). Le traitement peut encore être orthopédique, fonctionnel et surtout orthodontique. ⎣ 16 - 21 ans : Fin de croissance. Denture adulte jeune établie. Le traitement est essentiellement orthodontique ou, si l'indication est posée, il associe orthodontie et chirurgie orthognathique. 4.2 - Interprétation des résultats L'orthopédie dento-faciale traite les dysmorphies dento-maxillo-faciales sur le plan fonctionnel mais aussi esthétique. Cependant tous les critères n'ont pas la même valeur. Ainsi, chez certains patients, il existe des irrégularités dans l'alignement des dents ou des anomalies dans leurs rapports, sans que soient observées des altérations fonctionnelles ou esthétiques qui nécessitent un traitement d'ODF. Partant de ce constat, nous avons défini quinze critères cliniques pour décrire les résultats occlusaux après traitement.


Les résultats montrent que tous les critères non pas été pleinement obtenus ; cela souligne l'importance relative des critères les uns par rapport aux autres. A propos de la recherche d'objectifs thérapeutiques idéaux, F. BASSIGNY écrit : "De nombreux traitements d'orthodontie, bien que conduits par des mains expertes, ne satisfont pas à tous les critères (idéaux), aussi bien en fonction des données morphologiques initiales que des choix thérapeutiques ou de la motivation du patient." [4] Remarque : Pour éviter les traitements encore en cours chez les patients pour lesquels le Service Médical n'a pas reçu de demande de contention, ces patient ont été examinés plusieurs mois après dépose des appareils. Nous avons donc observé les effets de la récidive qui se produit partiellement après les traitements orthodontiques. 4.2.1 - Importance relative des critères occlusaux ⎣ Item 11 seul observé : Classe I canine bilatérale ou, à défaut (si item 11 indéterminé), item 12 : Occlusion des premières molaires définitives. Dans l'échantillon de patients examinés, 71 % présentaient une classe I canine bilatérale ou (à défaut) une classe molaire I ou II thérapeutique bilatérale. La classe I d'ANGLE canine bilatérale (en position mandibulaire centrée) représente une clé essentielle pour une occlusion équilibrée, élément préalable le plus souvent à l'obtention de rapports inter-arcades harmonieux. F. BASSIGNY cite la relation d'arcades de classe I d'ANGLE comme étant l'objectif occlusal le plus satisfaisant [5]. Néanmoins, dans certains cas, au niveau molaire la classe II thérapeutique est un compromis acceptable. Notons qu' une étude nationale conduite en 2000 sur la base MEDICIS de la CNAMTS a montré que les pathologies associées à la classe I d'ANGLE représentaient 29,7 % des diagnostics déclarés par les praticiens traitants au début des traitements d'ODF [6]. ⎣ Item 19 seul observé : Désocclusion bilatérale des secteurs postérieurs des arcades dentaires en propulsion mandibulaire (occlusion dynamique). Dans l'échantillon, nous avons constaté la présence d'une désocclusion bilatérale des secteurs postérieurs lors des mouvements de propulsion mandibulaire chez 72 % des patients. Par définition, cette situation de désocclusion signifie qu'il ne se produit aucune interférence occlusale au niveau des groupes prémolaires et molaires des deux côtés des arcades. De manière générale, il est admis que les interférences occlusales sont contraignantes et asymétriques ; elles sont réputées pathogènes à terme pour l'ATM car "elles peuvent déclencher des activités musculaires asynchrones réflexes d'évitement sans forcément faire apparaître des signes de surcharges au niveau de la dent responsable de l'interférence occlusale." (A. FONTENELLE et A. WODA) [7] La désocclusion postérieure en propulsion est tributaire du déterminant articulaire (ATM), de l'orientation du plan occlusal et des rapports inter-incisifs. Cependant, peu de temps après la dépose d'un appareillage multi-attaches, une relation inter-incisive de bout à bout ne doit pas être considérée dans tous les cas comme une anomalie. En effet, le praticien peut vouloir surcorriger une supraclusion incisive pour en prévenir ou limiter le risque de récidive. Par ailleurs, l'objectif de certaines techniques multi-attaches (TWEED) est d'obtenir quasiment une relation inter-incisive de bout à bout (objectif contre-indiqué chez les patients traités pour une classe III). De même, au niveau postérieur des arcades, dans le sens vertical,


le contact entre premières et deuxièmes molaires définitives est supprimé par inversion de la courbe de Spee inférieure et par son accentuation à l'arcade supérieure au niveau des molaires. Dans cette configuration, il n'existe ni interférence postérieure ni guidage incisif bien établi au cours des mouvements de propulsion mandibulaire. Cette situation est transitoire : une fois l'appareillage multi-attaches déposé, elle vise à permettre à l'occlusion de s'établir d'elle-même au cours des fonctions manducatrices : la nouvelle donne occlusale, livrée au modelage fonctionnel, va créer naturellement une fonction incisive et une courbe de Spee adaptées au schéma facial du patient. ⎣ Trois critères observés (critères 11/12, 19 plus item 17 : Absence d'interférence occlusale non-travaillante en latéralité mandibulaire) : 43 % des sujets répondaient à ces trois critères. En pratique, l'association des trois critères 11/12, 19 et 17 a été considérée au cours de cette étude comme la base essentielle pour décrire les rapports dentaires en fin de traitement d'ODF. Il existe de fait une association fonctionnelle entre les critères 17 et 19 dans le cadre de l'occlusion dynamique. - Le critère 17 et le critère 16 (Présence d'une protection canine ou d'une protection de groupe bilatérale) caractérisent les mouvements de diduction mandibulaire. En conséquence, les trois critères 11/12, 19,17, avec le critère 16, réalisent une association selon une séquence équilibrée qui peut être schématisée comme suit : . Classe I canine. . Protection canine ou Absence d'interférence . Classe molaire I Fonction de groupe. occlusale transversale ou II thérapeutique. . Guide incisif. et sagittale. ⎣ Huit critères observés chez les mêmes patients (items 11/12, 19, 16, 17 plus items 6, 7, 8, 10) : 25 % des patients y répondaient. Pour rappel : Les items 6 et 7 décrivent respectivement la position des points inter-incisifs médians entre eux et l'occlusion dans le sens transversal. L'item 8 décrit le recouvrement incisif, l'item 10 le surplomb incisif. ⎣ Les quinze critères étudiés (items 5 à 19) ont été observés chez 16 % des sujets examinés. Remarque : Le recouvrement incisif (overbite) du critère 8 est assez souvent augmenté chez un sujet de type facial hypodivergent.


4.2.2 - Caractéristiques occlusales obtenues en fin de traitement ODF L'occlusion statique ⎣ Dans le sens transversal - Les milieux inter-incisifs coïncidaient avec le plan sagittal médian de la face chez 77 % des sujets traités. De même, les milieux inter-incisifs correspondaient entre eux chez 73 % des patients. - En fin de traitement, il n'y avait pas d'inversion d'occlusion unilatérale ou bilatérale chez 89 % des patients examinés. Pour les 11 % restants, il convient de nuancer l'impact négatif éventuel des anomalies du sens transversal. En effet, dans certains cas rares d'endognathie maxillaire non corrigée précocement, il n'est pas toujours indiqué de vouloir traiter à tout prix l' inversion d'occlusion bilatérale lorsque les dents ont des axes corrects et des rapports cuspide/fosse ou cuspide/embrasure équilibrés bien répartis sur l'ensemble des arcades. Le risque existe alors de provoquer une vestibulo-version coronaire des secteurs latéraux qui pourrait entraîner un déséquilibre de l'occlusion avec notamment l'apparition de contacts prématurés par égression relative des cuspides palatines. ⎣ Dans le sens vertical Chez 70 % des bénéficiaires examinés, on a observé un recouvrement incisif (overbite) conforme aux critères retenus. Dans 64 % des cas, les crêtes marginales (prémolaires et molaires) n'étaient pas rigoureusement au même niveau. Ce résultat est lié au positionnement des verrous orthodontiques (brackets) sur la couronne clinique des dents. La mise en place d'un bracket peut agir dans les trois sens de l'espace : égression/ingression (sens vertical), mais aussi version coronaire (sens sagittal) et induction d'un torque (sens transversal). ⎣ Dans le sens antéro-postérieur Chez 80 % des sujets examinés, le surplomb incisif (overjet) était conforme aux critères définis ; 6 % présentaient un surplomb incisif négatif. L' axe sagittal des incisives qui détermine l'angle inter-incisif n'a pas été mesuré puisque l'étude n'a pas eu recours à l'analyse céphalométrique du profil des sujets. Les canines étaient en classe I d'ANGLE bilatérale chez 70 % de l'échantillon (83,7 % dans l'étude de Grenoble). Chez 76 % des cas (89,7 % à Grenoble), les premières molaires ont été observées soit en classe I bilatérale, soit en classe II thérapeutique bilatérale. ⎣ Rotations dentaires et diastèmes résiduels Nous avons observé 69 % de patients qui ne présentaient pas de rotation dentaire résiduelle.


De même, 85 % de l'échantillon ne présentaient pas d'espace inter-dentaire résiduel. Mais il faut rappeler que, en présence d'une dysharmonie dento-dentaire ou d'une dysharmonie dento-maxillaire par défaut, l'obtention d'un calage occlusal de qualité peut contre-indiquer la fermeture totale et systématique des espaces en excès. Remarque : La persistance de rotations dentaires et de diastèmes résiduels est souvent liée aux fibres desmodontales qui enveloppent chaque dent (fibres circulaires) et se prolongent d'une dent à sa voisine (fibres transeptales). Après traitement orthodontique, ces fibres sont longues à se remanier dans la nouvelle position des dents et sont fréquemment à l'origine de récidives. L'occlusion dynamique ⎣ Au cours des mouvements de diduction droite et gauche, nous n'avons pas observé d'interférence occlusale non-travaillante uni- ou bilatérale chez 66 % des bénéficiaires examinés (72 % dans l'étude grenobloise). Ici il est intéressant de citer à nouveau A. FONTENELLE et A WODA : "INGERVALL (1972) a montré sur un échantillonnage suffisant que 80 % des sujets ayant une occlusion normale avaient des contacts non-travaillants. Seulement 2 % des sujets examinés avaient une occlusion en protection canine bilatérale." Ces auteurs précisaient par ailleurs : "Pour un orthodontiste qui reconstruit l'occlusion, il semble prudent d'éviter de créer délibérément des situations qui sont souvent associées à des conditions pathologiques." [8] Particularité des deuxièmes molaires : Ces dents apparaissent les dernières au stade de denture adulte jeune. Les traitements orthodontiques débutent le plus souvent (et finissent parfois) avant l'éruption de ces dents. L'un des objectifs de l'étude a été d'examiner leur participation à l'occlusion dynamique. C'est pourquoi la recherche de contacts prématurés non-travaillants au niveau des deuxièmes molaires a été conduite séparément. Ainsi parmi les 166 patients présentant au moins une interférence occlusale non-travaillante sur l'ensemble des arcades (Item 17), 157 sujets révélaient un contact prématuré non-travaillant au niveau d'au moins une deuxième molaire (Item 18), soit 95 % des cas. Cette observation doit être nuancée : lorsque le traitement s'achève avec une classe II thérapeutique molaire, la première molaire inférieure peut être à l'origine du contact interférent. De même, dans les classes I occlusales, une première molaire maxillaire peut interférer avec une deuxième molaire mandibulaire. ⎣ En ce qui concerne les mouvements de propulsion mandibulaire, nous avons observé une désocclusion immédiate des secteurs dentaires postérieurs chez 72 % de l'échantillon . Il y avait donc un guidage incisif correct chez presque trois-quarts des patients examinés (70 % dans l'étude de Grenoble).


5 - Conclusion Cette étude constitue une première approche de l'évaluation des résultats des traitements d’ODF en Aquitaine. Dans la grande majorité des cas, les traitements ont été conduits par des praticiens spécialistes. La plupart des patients présentaient une classe I d'ANGLE, élément clé d'une occlusion équilibrée. Seuls 16 % des patients présentaient l'ensemble des 15 critères retenus. Cependant, ces critères définissaient un référentiel d'excellence en matière d'occlusion qu'il est difficile de reproduire en fin de traitement. Le degré d'acceptabilité fonctionnelle et esthétique des rapports occlusaux, bien que partiellement évalué, paraissaient meilleurs. In fine, cette étude permettra d'initier le dialogue avec les professionnels de la région sur la qualité des traitements ODF.


Annexe 1 Références bibliographiques


[1] - CNAMTS : Le secteur libéral des professions de santé en 2000 - carnets statistiques n°108 - Direction des statistiques et études CNAMTS. [2] - CNAMTS : Direction des statistiques et des études CNAMTS - statistiques mensuelles - résultats à fin décembre 2001. [3] - Matysiak M., Gradelet J., Tardieu-Fabre F., Vigneau F., Mabriez J.C. - Evaluation des rapports dentaires en fin de traitement d'orthopédie dento-faciale. Revue Médicale de l'Assurance Maladie - n°3/4, 1999, pp 57-69. [4] et [5] - Bassigny F. - Manuel d'Orthopédie Dento-Faciale. Paris : Ed. Masson, 1991, pp 35-36. [6] - Matysiak M., Brochard P., Fouilleul T., Mérentier J.L., Peyrot B., Rouch M. - Orthopédie dento-faciale : fréquences, répartitions géographiques et durées de traitement des dysmorphoses dento-maxillaires. Etude nationale à partir des données du régime général d'assurance maladie. Revue Médicale de l'Assurance Maladie - volume 34, n°1, 2003, pp 23-32. [7] et [8] - Fontenelle A. et Woda A. - Activité tonique et posture de la mandibule. Mastication. Déglutition. In Château M., Orthopédie Dento-Faciale - Bases fondamentales. Paris : Ed J. Prélat, 1975, pp 264-265. [9] – Recommandations de l’ANAES – Orthopédie dento-faciale – Juin 2002. [10] - Recommandations de l'ANAES - Orthopédie dento-faciale - Décembre 2003.


Annexe 2 Guide de remplissage de la grille


GUIDE DE REMPLISSAGE DE LA GRILLE DE SAISIE FINS DE TRAITEMENT EN O.D.F

PRINCIPES GENERAUX

Tout bénéficiaire inclus dans l'échantillon après sélection aléatoire fait l'objet du remplissage d'un questionnaire papier.

Le questionnaire comprend dans sa partie droite des cellules. Elles sont renseignées par le chirurgien dentiste conseil chargé du recueil.

Les grilles de saisie sont ensuite transmises au référent de chaque régime d'Assurance Maladie afin qu'il les valide. Il les transmet (MSA et CRACA) au chef de projet pour la saisie informatique.

Remarque importante :

Il est recommandé aux praticiens enquêteurs de photocopier toutes les grilles de saisie avant de les transmettre au référent. Motif : Après envoi par les praticiens enquêteurs des grilles aux référents, si nécessaire certains points pourront être précisés au moyen du téléphone. But : Limiter (voire supprimer) le nombre de grilles inexploitables pour maintenir le niveau de représentativité de l'échantillon étudié.


REMPLISSAGE de la Grille de Saisie

Régime d'Assurance maladie A renseigner par un chiffre: code 1 : CRACA (AMPI) code 2 : MSA code 3 : CNAMTS (Régime général) Département de recueil A renseigner par deux chiffres : 24 - 33 - 40 - 47 - 64. Item 1 - N° de fiche Il comporte quatre chiffres. De gauche à droite le code du poste de recueil à deux chiffres de 01 à n (voir annexe)

le numéro séquentiel de la fiche à deux chiffres de 01 à n pour chaque poste de recueil

___________________________________________________________________________

INFORMATIONS RELATIVES AU PATIENT ___________________________________________________________________________ Item 2 - Sexe du patient : Cocher d'une croix la case correspondante. Item 3 - Année de naissance du patient : Indiquer les deux derniers chiffres. Item 4- Absence du patient à la convocation ou traitement déclaré terminé: Cocher d'une croix la case correspondante. Si la réponse est "OUI", la saisie s'arrête à cet item. ___________________________________________________________________________

L'OCCLUSION STATIQUE


___________________________________________________________________________ L'examen clinique sera classiquement fait en intercuspidie maximum. Il est cependant important de détecter les éventuels proglissements mandibulaires. Rappel : l'occlusion en relation centrée correspondra à une position mandibulaire plus postérieure que la position mandibulaire en ICM, la différence ne devant pas être supérieure à 1,3 millimètres. But: S'assurer que le patient ne propulse pas sa mandibule au moment de l'examen. Sens transversal Item 5 - Décalage d'un des milieux incisifs par rapport au plan sagittal médian : Le patient doit être examiné bien de face.

Suggestion: le faire asseoir perpendiculairement à l'axe du fauteuil. Cocher la case correspondante.

Item 6 - Concordance des milieux entre eux : Même démarche qu à l'item 5. Item 7 - Articulé inversé : Concerne les secteurs latéraux des arcades, de canines à canines comprises. Sens vertical Item 8 - Recouvrement incisif (over bite) Trois possibilités :

Normalité : 0mm < OB ≤ 2mm Excès : OB > 2mm (supraclusion) Insuffisance : OB ≤ 0mm

Si OB négatif : béance inter-incisive Remarque : Le recouvrement incisif (overbite) est assez souvent augmenté chez un sujet hypodivergent.

Item 9 - Alignement des crêtes marginales dans le sens vertical :

Les faces triturantes en vue occlusale forment une gouttière dont les sillons sagittaux en constituent le fond. L'examen se fait en position bouche du patient ouverte. Une sonde est promenée le long de la gouttière occlusale; elle ne doit pas enregistrer de ressaut au passage d'une dent à l'autre (prémolaires et molaires). En effet les crêtes marginales de deux dents contiguës pluri-cuspidées doivent être à la même hauteur et contribuer ainsi à un meilleur équilibre occlusal.


Sens sagittal Item 10 - Surplomb incisif (over jet) Trois possibilités : Normalité : 0mm < OJ ≤ 2mm Excès : OJ > 2mm Insuffisance : OJ ≤ 0 mm Si OJ négatif : inversion d'occlusion inter incisive. Item 11 - Classe I canine bilatérale : Selon classification d'ANGLE pour les deux crêtes d'arcades. une classe I unilatérale implique de cocher la case "Non"

en cas de canine incluse non traitée il faudra cocher la case "indéterminé" y compris si les canines du côté opposé ont des rapports de classe I.

Item 12 - Occlusion des premières molaires : Selon classification d'ANGLE.

Rappel : En classe I d'Angle, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire supérieure se situe sagittalement au niveau du sillon mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure. "Autre classe": il s'agit de la classe II d'ANGLE bout à bout ou de la classe III. La question se pose pour chaque côté d'arcades; une réponse "Autre classe" d'un seul côté justifiera de cocher cette case. Exemple : classe I droite et classe II bout à bout gauche justifiera de cocher la case "Autre classe" mais ne justifiera pas de cocher la case "Classe I bilatérale".

Anomalies dentaires : Item 13 - Rotations dentaires résiduelles :

Par rapport à un décalage d'arcade (classe II, III) ces anomalies pourraient apparaître mineures. Elles constituent néanmoins une rupture de l'harmonie d'une arcade dentaire et peuvent induire des problèmes parodontaux et / ou occlusaux.

Item 14 - Diastèmes résiduels :

Cet item décrit l'existence d'espace(s) résiduel(s), que le cas ait été traité avec ou sans extractions dentaires.


___________________________________________________________________________ L'OCCLUSION DYNAMIQUE

___________________________________________________________________________ Item 15 - Ouverture buccale : Ouverture normale : environ 4,5 centimètres (3 "travers de doigt"). Item 16 - Protection canine bilatérale ou protection de groupe bilatérale :

Mot-clé : bilatérale. La protection, quel qu'en soit la nature, concerne le côté travaillant lors des mouvements de diduction. Protection canine : seules les canines sont "protectrices" (contact inter-canines) Protection de groupe : la protection est assurée par les canines, prémolaires et molaires.

Item 17 - Interférence(s) occlusale(s) côté non-travaillant Synonyme de non-travaillant : équilibrant

Du côté équilibrant considéré, il ne doit exister aucun contact inter-arcade. Une interférence occlusale à ce niveau est une anomalie. (Détection visuelle. En cas de doute, glisser un papier à articuler fin.)

Item 18 - Interférence(s) occlusale(s) non-travaillante(s) des deuxièmes molaires (7) en diduction :

Les techniques multi-attaches n'intègrent pas toujours les deuxièmes molaires maxillaires et mandibulaires. Il est donc justifié de vérifier la présence éventuelle d'une interférence occlusale non-travaillante à ce niveau ; elle peut révéler une différence angulaire trop importante entre l'axe des premières molaires et celui des deuxièmes molaires.

Item 19 - Désocclusion bilatérale des secteurs postérieurs en propulsion mandibulaire :

Les relations inter-incisives constituent le guide occlusal antérieur. Le passage en bout-à-bout incisif doit s'accompagner immédiatement de la désocclusion bilatérale des secteurs latéraux.

___________________________________________________________________________

AUTRES PARAMETRES ___________________________________________________________________________ Item 20 - Nombre de semestres remboursés. Item 21 - Nombre de contentions remboursées. Item 22 - Année du début de traitement


Item 23 - Année du dernier remboursement : En quatre chiffres. Il s'agit du remboursement du dernier semestre ou d'une période de contention.

Item 24 - Type d'exercice : Spécialiste : praticien qualifié. Exclusif : praticien non-qualifié. Item 25 - Moyens thérapeutiques mis en œuvre :

- fixe : quadhélix, multi-attaches, double-arc de Theuveny, etc… - amovible : plaque à vérin, à ressorts poussoir, activateurs

Remarques :

Cocher la case "Fixe" quand le patient déclare avoir été traité par appareillage fixe uniquement .

Cocher la case 'Amovible" si appareillage amovible uniquement. Cocher la case "Mixte" lorsque le patient a porté un appareillage amovible

suivi d'un appareillage fixe en phase active du traitement. (Remarque : les appareillages multi-attaches sont les plus longtemps portés des appareils fixes.)

Les moyens mis en œuvre au cours de la contention sont exclus du recueil. Les forces extra-buccales et les élastiques inter-arcades sont des dispositifs

associés ; ils ne définissent pas la catégorie des moyens thérapeutiques.


Annexe 3 Courriers

► Lettre au Conseil Régional et aux Conseils Départementaux de l'Ordre (chirurgiens-dentistes et médecins). ► Lettre aux praticiens traitants (chirurgiens-dentistes et stomatologues).


MODELE DE LETTRE AU CONSEIL REGIONAL ET AUX CONSEILS DEPARTEMENTAUX DE L'ORDRE (chirurgiens-dentistes et médecins)

Le

Monsieur le Président, Dans le cadre de son Plan Régional de l'Assurance Maladie, l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) d'Aquitaine met en œuvre, au cours de l'année 2002, une Etude régionale portant sur l'occlusion dentaire obtenue en fin de traitement d'orthopédie dento-faciale. Cette Etude a pour finalité d'évaluer les résultats des traitements d'orthopédie dento-faciale en examinant les rapports d'occlusion dentaire obtenus à la fin des traitements. Aussi, dans ce cadre, nous tenions à vous informer que les praticiens traitants pourront être contactés par courrier, dont vous voudrez bien trouver, ci-joint, copie. Par ailleurs, nous vous précisons que cette Etude, pour laquelle la CNIL a donné un avis favorable, est strictement anonyme. Bien entendu, nous vous tiendrons informé des résultats de cette Etude régionale. Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous prions de croire, Monsieur le Président, à l’assurance de notre considération distinguée.

LE MEDECIN CONSEIL REGIONAL,


MODELE DE LETTRE AUX PRATICIENS TRAITANTS (chirurgiens-dentistes et stomatologues)

le Notre référence : Dr Dossier suivi par : Dr Tél : Objet : Fin de traitement O.D.F

Cher Confrère,

Dans le cadre de son Plan Régional de l'Assurance Maladie, l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) d'Aquitaine met en œuvre, au cours de l'année 2002, une Etude régionale concernant l'occlusion dentaire obtenue en fin de traitement d'orthopédie dento-faciale. Cette Etude a pour finalité d'évaluer les résultats des traitements d'orthopédie dento-faciale en examinant les rapports d'occlusion dentaire obtenus à la fin des traitements. L'exploitation des données recueillies dans le cadre de cette Etude fera l'objet d'un traitement informatisé et sera anonymisée. Aussi, je tenais à vous informer qu'il est possible que certain de vos patients soient concernés par cette Etude. Dans ce cas, ils recevront une convocation du Service Médical de la Caisse d'Assurance Maladie à laquelle ils sont affiliés. Bien entendu, nous vous tiendrons informé des résultats de ce travail. Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Docteur, à l’assurance de ma considération distinguée. LE CHIRURGIEN DENTISTE CONSEIL,

Documents

L'occlusion dentaire après traitement d'orthopédie dento-faciale …aspbd.free.fr/IMG/pdf/Occlusion_traitt_ortho_Aquitaine... · 2012-09-14 · Service médical d'Aquitaine - L'occlusion