T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi II. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: PROF. DR. Hidayet AKDEMİR

LOMBER DİSK HERNİASYONUNDABAŞARISIZ BEL CERRAHİSİ; EPİDURAL FİBROZİS VE NÜKS

OLGULARININ REOPERASYONDAKİ BAŞARI SKORLAMASININ RETROSPEKTİF İNCELENMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Metehan ESEOĞLU

İSTANBUL-2008

TEŞEKKÜR

Nöroşirürji ihtisasım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,

mesleki yetişmemde büyük katkısı bulunan, bizlere zevkli bir çalışma ortamı sunan

ve ayrıca tezimin hazırlanmasında bana destek olan değerli klinik şefimiz Sayın

Prof. Dr. Hidayet Akdemir’e,

Asistanlığımın ilk yıllarında bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren ve

yardımlarını esirgemeyen kıymetli hocamız Sayın Op. Dr. Zeki Oral’a,

Geçtiğimiz yıllarda elim bir kaza sonucu aramızdan ayrılan klinik şefi

yardımcımız merhum Op. Dr. Semih Bilgiç’e

Eğitimime katkılarından dolayı, I. Nöroşirurji Klinik Şefi Doç. Dr. Murat

Taşkın'a, III. Nöroşirurji Klinik Şefi Op. Dr. Halil Toplamaoğlu 'na,

Nöroloji rotasyonum sırasında şefi bulunduğu klinikte eğitim aldığım III. Nöroloji

Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun Kırbaş’a,

Tez çalışmalarım süresince yardımları ve kritikleri ile bana destek olan,

çalışmalarıma yön veren ve önemli katkılar sağlayan Op. Dr. Müslüm Güneş’e,

Asistanlık süreci içerisinde kendilerinden önemli kazanımlar edindiğim II.

Nöroşirürji Klinik uzmanlarımız Op. Dr. Bülent Karakaya’ya, Op. Dr. Bülent

Demirgil’e, Op. Dr. Lütfü Şinasi Postalcı’ya, Op. Dr.Ali Kemal Güler’e, ayrıca

istatistiksel çalışmalarımda bana yardımcı olan Op. Dr. Bekir Tuğcu’ya,

Birlikte zevkle çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarım Dr.Ömür Günaldı’ya,

Dr.Barış Çöllüoğlu’na, Dr.Eser Gümüş’e, Dr.Osman Tanrıverdi’ye, Dr.Aykut

Akpınar’a ve Dr.Serhat Baydın’a,

Daima yardımlarını gördüğüm değerli hemşirelerimize, personelimize ve

sekreterimize,

Ayrıca bana her konuda destek olan ve yabancı yayın çevirilerimde büyük

katkısı bulunan sevgili eşim Sena’ya ve biricik oğlum Muhammed Batuhan’a en içten

teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim.

Dr Metehan Eseoğlu

İÇİNDEKİLER

1-GİRİŞ …………….…………………………………………………………… 1-22-GENEL BİLGİLER………………………………………………………… 3-29 TANIM…………………………………………………………………………………… 3 TARİHÇE………………………………………………………………………………. 4 PATOLOJİ………………………………………………………………..…….……. 5 PATOGENEZ…………………………………………………………….…….……. 7 Disk Hernisi Predispozan faktörler………………….…….…… 7 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR………………………………..…….…… 9 Ağrı…………………………………………………………………..…….…… 9 Duyu Değişiklikleri…………………………………………….…….… 11 Motor Bozukluklar…………………………………………….…….…… 11

Refleks Değişiklikleri………………………………………..…….… 11 Otonom Bozukluklar………………………………………… …….… 11

Vegetatif Değişiklikler…………………………………………….… 11 Kauda Equina Sendromu………………………………………….… 12

KLİNİK TESTLER………………………………………………………..……. 13 TANI YÖNTEMLERİ……………………………………………….…… 15 EMG………………………………………………………….…………

Radyolojik Tanı Yöntemleri……………………………..

15

15

Direk radyografi…………………………………….…….… 16 Bilgisayarlı Tomografi……………………………………… 17 Magnetik Rezonans Görüntüleme………….…….…… 20 Myelografi……………………………….…………………………… 22 Diskografi……………………………………………………………… 23 AYIRICI TANI………………………………………………………..…… 24 TEDAVİ…………………………………………………………………………….. 27 Tıbbi Tedavi……………………………………………………. 27 Cerrahi Tedavi………………………………………….……. 27 Komplikasyonlar…………………………………. 29 PROGNOZ…………………………………………………………………..……. 293-MATERYAL VE METOD………………………………………………. 30-324-BULGULAR…………………………………………………………………. 33-425-TARTIŞMA…………………………………………………………….……. 43-516-SONUÇ…………………………………………………………………..……. 52-537-KAYNAKLAR………………………………………………………………. 54-71

KISALTMALAR

• BBC: Başarısız Bel Cerrahisi

• BT: Bilgisayarlı Tomografi

• BOS: Beyin-Omirilik Sıvısı

• DH: Disk Hernisi

• EMG: Elektromyografi

• FSU: Fonksiyonel Spinal Ünite

• KEB: Kauda Equina Basısı

• JOA: Japon Ortopedi Birliği

• MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme

• NİM: Nörolojik intermittan kladikasyo

GİRİŞ

Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı açısından ilk sırayı alan hastalıklar

içindedir. Amerika Birleşik Devletler’inde yapılan çalışmalar da erişkin

populasyonun %60-90’ı hayatlarının bir döneminde kronik bel ağrısı ile karşı karşıya

kalmaktadır (53,165). Bu problem genellikle 40-50 yaş arasında görülmekle birlikte,

özellikle sanayi kesimi ve hizmet sektöründe çalışanlarda daha sık ortaya

çıkmaktadır (10, 86,111). Kronik bel ağrısı, üst solunum yolu hastalıklarından sonra

iş gücü kaybı nedenlerinden ikinci sırayı almaktadır. Amerika Birleşik Devletler’inde

her yıl 7 milyon yeni kronik bel ağrısı hastası ortaya çıkmakta ve bunların 200.000

lomber spinal cerrahi uygulanmaktadır. Bu hastaların %20’sinin ağrıların devam

etmesi nedeniyle tekrar opere edilmektedir (53,165).

Tüm bel ağrılarının %2-3’i lomber disk hernisine (DH) bağlı gelişen ağrılardır (99).

Diagnostik test yöntemlerdeki yeni gelişmeler lomber disk hernisi teşhis oranlarını

artırması yanında gelişen diğer yeni teknolojiler sayesinde cerrahi yöntemler de

gelişmektedir (40). ABD’de yılda 250.000 kişide lomber DH operasyonu

yapıldığından, bu cerrahi pratiğe yönelik retrospektif ve prospektif çalışmaların ne

kadar önemli olduğu kendiliğinden ortaya çıkmaktadır.

Lomber DH en çok orta yaş grubunda görülen bir hastalıktır. Olguların %70’i

30-50 yaş grubu arasında iken, %10’u 60 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır (109).

Buna karşılık lomber DH’leri çocukluk yaşlarında çok nadiren görülmektedir (75).

Bütün Lomber DH’lerininin % 15’inde cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Lomber

DH’sinde cerrahi başarı oranı %90 gibi çok yüksek olmasına rağmen, literatürde

ağrısı geçmeyenlerde nasıl bir tedavi protokolu izleneceği konusunda bir çok

çalışma yapılmıştır (97, 104, 105, 159, 164, 180). Bu kadar yoğun çalışmalara

rağmen, başarısız bel cerrahisinde (BBC) hala standart bir yaklaşım veya ameliyat

protokolu oluşturulamamıştır (158,164). Günümüzde tekrarlayan Lomber DH’lerinin

insidansı seriler arasında farklı olmasına rağmen %4 olarak olarak bildirilmektedir.

Bu çalışmada Lomber DH cerrahisi sonrası görülen BBC özellikle epidural

fibrozis ve nüks olgularının reoperasyondaki başarı skorlamaları yapılarak

retrospektif olarak incelenmiştir.

GENEL BİLGİLER

TANIM

Lomber intervertebral disk dokusu anulus fibrozusu ile nükleus pulpozusunun

vertebral kanal içine yer değiştirmesine disk herniasyonu denilmektedir (176).

Lomber DH spinal sinirlere ya da köklere bası yaparak semptomatik hale gelebilir.

Herniye disk materyalinin direkt mekanik etkisiyle ya da oluşturduğu inflamatuar

cevap ve buna sekonder gelişen ödem etkisiyle, köklerin vasküler yapılarına

kompresyonu sonucu sinir kökü iskemisine yol açmaları ve böylece semptomların

ortaya çıkmasında rol oynamaktadır (123).

Lomber DH’nin etyolojisinde, mikrotravma sorumlu tutulmakla beraber,

motorlu taşıt kullananlarda, düzenli spor alışkanlığı olmayanlarda, sigara içenlerde

daha sık görüldüğü bildirilmektedir (50, 82, 183).

Lomber DH’nin doğal seyri üç aşamada özetlenebilir, birinci aşama

dejenerasyon; internal disk bütünlüğünün bozulması ve harabiyeti sonrası ortaya

çıkar. İnsan oğlu yürüme ile birlikte diskteki dejenerasyon başlar ve zamanla

engellenemez bir şekilde tam dejenerasyonla sonuçlanır. İkinci aşama ise hastalık

zamanı olup, herniye disk dokusu sinir elemanlarına yönelir böylece bel ağrısı ve

bacak ağrıları ortaya çıkar. Lomber DH’lerinin konservatif tedavi ile %70’i 4-6 hafta

içinde tam fonksiyonel iyileşme görülür. İlerleyici nörolojik defisiti olanlar, kauda

equina sendromu gelişenler, tıbbi tedaviye direnç gösterenler ve klinik semptom ve

bulguları radyolojik olarak da korele olanlarda cerrahi tedavi uygulanır. Son aşama

ise, diskin kollaps olduğu, kemik ve eklem deformitelerinin oluştuğu, ankiloz ile

sonuçlanan devredir. Bu aşamanın temel yakınması ise bel ağrısı ve hafif radiküler

ağrıdır (21, 90, 100, 145, 146, 179, 183, 184).

TARİHÇE

MÖ 3000-2500 yıllarında yazılan Mısır papiruslerinde vertebral

yaralanmalardan bahsedilmiş olsa da, bel ağrısı ve siyatik sinir tutulumu, ilk kez

(MÖ 460-379) Hipokrat tarafından “ Hipokrat’ın Bedeni” adlı kitabında tarif

edilmiştir (73,143).

Çağlar boyu kan nakli ile siyatiği iyileştirme, sıcak su ve yağlar ile bölgenin

ovulması, koterize edilmesi ve yakı yakılması gibi birçok ampirik tedavi yöntemleri

kullanılmıştır.

İntervertebral diskin ilk anatomik tanımlaması 1555 yılında Vesailus

tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugno ilk kez siyatik ağrısını

tanımlamıştır.1852’de Valleix siyatik sinir seyri boyunca tetik (trigger) noktaları

tanımlamıştır. 1864’de Laseque bel ağrısı ile siyatalji arasındaki ilişkiyi ilk kez

tanımlamıştır (6, 34, 173). Ancak Laseque testini ilk olarak öğrencisi Forst 1881 de

tanımlamıştır (94). Daha sonra, Wirchov ve Von Luschka, intervertebral disk ve

patolojilerini tanımlayarak, diskin posterior herniasyon kliniğini açıklamışlardır

(46, 34).

1911 yılında, Goldtweight, kauda equina basısını (KEB), Middieton ve

Teacher, KEB neden olan santral disk hernisini açıklamışlardır (109,154).

1927’de, Schmorl otopsi çalışmasında %15 oranında intervertebral disk

protrüzyonları tanımlamışlar. 1929’de Dandy KEB olan iki lomber DH’li olguyu

ameliyat etmiş, travma sonucu intervertebral diskten ayrılan bir disk parçanın

şikayetlerin nedeni olduğunu bildirmiştir (6, 34,154).

Lomber DH cerrahisinin modern dönemi 1933’de Mixter ve Barr yayınladıkları

11 olguluk küçük seriyle başlamıştır (69). 1963’de Smith, kemonükleozisi, 1975’te

Hijikata perkütan diskektomiyi, 1977’de Caspar ve Yaşargil mikrocerrahiyi

tanımlamışlardır (1). Son olarak Kambin ise endoskopik disk cerrahisinin

öncülerindendir (84).

Günümüzde mikrodiskektomi ve seçilmiş olgularda endoskopik diskektomi

teknikleri uygulanmaktadır.

PATOLOJİ

İntervertebral diskte yaşam boyu ilerleyici dejenerasyon görülür. Yaşlanmayla,

diskin mikrosirkülasyonunun bozulması ve osmoz yoluyla beslenmesi, tekrarlayıcı

mikrotravmalar, dejenerasyondan sorumludur. Nükleus pulpozusun matriks yapısı

bozulup, su tutma yeteneği ve esnekliği azalır. Kartilaj plaklarda skleroz gelişerek

çatlaklar oluşur. Anulus fibrozusun lifleri giderek parçalanır, anulus zayıflar ve

gevşer (71,139). Disk vertebra cisimlerinden dışarıya taşarken, intervertebral disk

yüksekliği azalır (Resim 1).

Resim 1: Disk dokusunu uygulanan vektör ve bu kuvetin dağılımı

Anulus fibrozusun difüz olarak korpus kenarlarından taşmasına, "bulging"

denilir. Genellikle, posterolateral bölgede, anulusun iç tabakalarının yırtılmasına

bağlı fokal genişlemesine, "protrüzyon" denilir. Bütün tabakaları yırtılmış anulustan,

nükleus pulpozusun posterior longitüdinal ligaman altına herniye olmasına,

"ekstrüzyon" denir (Resim 2). Ekstrüde nükleus pulpozusun, posterior longitüdinal

ligamanı yırtarak kanal içinde serbest kalmasına, serbest parça, "sekestre disk"

denir (33, 63, 87, 167, 173). İntervertebral diskteki, yaşla birlikte artan fibrotik

dejenerasyon nedeniyle, yaşlılarda disk hernisi daha seyrek görülür (63).

Tekrarlayan mikrotravmalar, zamanla disk kalsifikasyonuna yol açabilir (173).

Resim 2: Anulus fibrozusdaki dejenerasyon

PATOGENEZ

Lomber Disk Hernilerinde Predispozan Faktörler

Yanlış duruş, paravertebral kasların zayıflığı, eğilmiş ve rotasyon

pozisyonunda ağır bir cismin kaldırılması, uzun süreli motorlu araç kullanımı, sigara

alışkanlığı, travma, nükleus pulpozusta oluşan bioşimik değişiklikler dejenerasyon

ve disk hernisine yol açan risk faktörleridir (6,33,70,85).

Kompresyon testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu, ancak büyük

yük değerlerinde stabiliteyi artırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir

(178). Fonksiyonel spinal ünite (FSÜ) üzerinde yapılan statik kompresif yüklere

dayanım deneyinde ise vertebra son plaklarında, disk dokusundan önce hasar

oluştuğu görülmüştür (17). Bu nedenle son plak kırıklarının olduğu yerlerden

nükleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl nodülleri

oluşabilmektedir.

Günlük aktivite sırasında nükleus, çekme yüklerine maruz kalması nadir iken

anulus çekme yüklerine daha sık maruz kalmaktadır. Vertebra-disk-vertebra

modelinde yapılan eksenel tensil yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda

en sağlam olduğu, dış yan ve orta bölgelerde en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu

yapıda çekme yüklemeye en dayanıksız bölge ise nükleustur (17).

FSÜ modelinde yapılan posteriolateral annulus eksizyonu ve bu eksizyon

yerinden nükleusun çıkartılması (klasik disk cerrahisinde olduğu gibi) sonrasında

yapılan deneylerde; kompresyon ve torsiyonda çok fazla etkilenme olmazken

fleksiyon, yana eğilme ve traksiyonda çok daha büyük etkilenmeler olmaktadır(131)

Vertebral kolona binen yük, anulus fibrozusun kanal içine doğru genişlemesine

neden olur. Yük kalktığında, bu genişleme eski haline döner. Dejenerasyon gelişen

bir diskte, nükleus pulpozus yarı sıvı özelliğini yitirdiğinden, yükü eşit bir şekilde

dağıtamaz. Anulus fibrozus zayıfladığı için hafif travmalarda dahi yırtılabilir ve

nükleus pulpozus bu lezyondan dışarıya herniye olabilir (14,32).

Herniye disk orta hatta ise; lomber bölgede kauda ekuinaya, posterolateral

ise; duradan çıktıktan sonraki sinir köküne bası yapar.

Lomber disk hernilerinin dağılımına bakıldığında; %45-50'si L5-S1, %40-45’i L4–

5 e , %3-10'u L3–4 segmentinde görüldüğü bildirilmiştir (6). L1–2 ve L2–3 sementinde

ise nadir görüldüğü bildirilmiştir (70).

L3–4 mesafesindeki disk hernisinde L4, L4–5 mesafesinde L5, L5-S1

mesafesinde S1 kökleri en sık etkilenir. Bununla birlikte, sinir kökü varyasyonlarına

ve herniasyonun pozisyonuna göre, örneğin L4-5 mesafesinde bazen S1 köküne,

lateral olanlarında ise L4 sinir köküne bası olabilir (143).

GÖRÜLME SIKLIĞI VE KLİNİK

Lomber disk hernisine en sık orta yaşlarda rastlanır. Olguların %70'i 30–50 yaş

arasında iken, %10'u 60 yaşından sonra görülür (109). Çocukluk yaşlarında çok

nadirdir (76). Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür (149).

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

Öyküde, olguların çoğunda akut ya da kronik bir travma vardır. Travma hafif

olabilir ya da hiç olmayabilir. Travmanın tek neden olmaktan çok, yardım edici bir

faktör olduğu iddia edilmektedir (70). Bel ve bacak ağrısı yakınmasının özellikleri,

duyu değişiklikleri, motor bozukluklar, otonom ve vejetatif değişiklikler ile sinir

gerginliği bulguları klinikte araştırılır.

Bel ağrısı, çoğunlukla hastalığın ilk belirtisi olarak kendini gösterir.

Genellikle, akut olarak başlar ve zamanla şiddetlenerek süreklilik kazanır (6, 79,

143).

Sinovertebral sinir uçları, herniye nükleus pulpozusun bioşimik ve mekanik

etkisi, anulus fibrozusun, posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi ve yırtılması ile

uyarıldığı zaman, belde derin lokal ağrıya, paravertebral kaslarda refleks olarak

spazmaya yol açar. Eğer sinir uçları aşırı uyarılırsa, ağrı kalçaya, sakroiliak eklem

bölgesine derin ve difüz olarak yayılır. Hastanın iyi lokalize edemediği bu ağrıya

diskojenik, non-radiküler ya da skleratojen ağrı denir (70).

Öksürme, ıkınma gibi intratekal basıncı artıran olaylar, bazı pozisyonlar ve

hareketler ağrıyı şiddetlendirir (187). İntervertebral disk hernisinin bulunduğu

mesafedeki spinoz çıkıntının perküsyonu, ağrı ortaya çıkarır.

İntervertebral disk hernisinin sinir köküne yaptığı basıya göre, bir koruma

pozisyonu olarak, omurgada duruş bozuklukları ortaya çıkar. Sinir köküne lateralden

bası olursa karşı tarafa (Resim 3), medialden (aksilladan) bası olursa aynı tarafa

skolyoz gelişerek, sinir kökü rahatlatılmaya çalışılır (Resim 4).

Resim 3: Sinir köküne lateral bası Resim 4: Sinir köküne aksilladan bası

Orta hat basılarında hasta öne eğik postürdedir (6, 34, 143, 187). Lomber

lordoz sık olarak düzleşir. Belin özellikle öne ve arkaya eğilme hareketi olmak

üzere, tüm hareketleri ağrılı olabilir (6).

Anulus fibrozusun yırtılmasıyla bel ağrısı ortadan kalkarak, radiküler belirtiler

artma gösterebilir (143). Sinir kökünün irritasyonu ile dermatojen (radiküler) ağrı

ortaya çıkar. İlgili sinir kökü dermatomuna uyan, keskin ve batıcı nitelikte, iyi

lokalize edilebilen yüzeyel bir ağrıdır. Bu ağrı uyluğun arka yan tarafından bacağa,

dermatomal olarak yayılır. İntratekal basıncın artması ağrıyı artırırken, dinlenmek

genellikle ağrıyı azaltır.

DUYU DEĞİŞİKLİKLERİ

Tutulan sinir kökünün dermatomuna uyan duyu değişiklikleri ortaya çıkar.

Erken dönemde hiperpati, geç dönemde hipoestezi ve hipoaljezi görülür (13,23).

MOTOR BOZUKLUKLAR

Sinir kökündeki motor fibrillerin basısı, ilgili kaslarda kuvvetsizliğe, atrofi ve

tonus azalmasına neden olur. Güçsüzlük ileri derecede olmadıkça hasta farkına

varmayabilir (143).

REFLEKS DEĞİŞİKLİKLERİ

Derin tendon refleksleri, refleks arkının bozulmasına bağlı olarak azalır ya da

kaybolurlar (6, 143).

OTONOM BOZUKLUKLAR

Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur. Miksiyon sonrası artmış rezidüyü

içeren irritatif belirtiler olan, üriner sıkışma, pollaküri, noktüri görülür.

Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama şeklinde inkontinans

tanımlanır (80). Lomber disk hernisi, nadiren sadece mesane belirtileriyle kliniğe

başvururlar (80). Kauda ekuina sendromunda belirgin üriner retansiyon görülür.

Defekasyon ve seksüel potansla ilgili bozukluklar, diğer otonomik bozukluklardır.

VEJETATİF DEĞİŞİKLİKLER

Vücut ısısı değişiklikleri, deride aşırı hassasiyet, bacaklarda tromboflebitler,

trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket kısıtlanması görülebilir.

KAUDA EKUİNA SENDROMU

Kauda ekuina; genellikle büyük L4–5 orta hat disklerinde, önceden var olan spinal

stenoz, gergin omurilik gibi durumların üst üste binmesiyle ortaya çıkar (155). Bu

sendrom cerrahi alınan disk hernilerinin %1-2'sini oluşturur (80). Bel ağrısı, tek ya

da iki taraflı bacak ağrısı olabilir ya da olmayabilir. Birden fazla sinir kökünün

tutulmasına bağlı olarak baldırlarda kuvvetsizlik gelişir. Aşil refleksi kaybolur.

Bilateral kalça üzerinde, uyluk arka bölgesinde ve perineal bölgede, eyer şeklinde

(süvari yaması) anestezi görülür (151) (Resim 5). Üriner retansiyon, üriner ve fekal

inkontinans, anal sfinkter tonusunda azalma gibi sfinkter bozuklukları görülür (91,

127, 155). Seksüel disfonksiyon gelişebilir. Acil cerrahi gereklidir.

Resim 5: Kauda ekuina sendromu ve duyu defisiti

KLİNİK TESTLER

Laseque Bulgusu (Düz Bacak Kaldırma Testi): Sinir gerginliğini gösteren bir

testtir. Sinir kökünü gererek, kalça ağrısını radikülopatiden ayırır. Hasta sırt üstü

yatarken, bacak düz olarak, ağrı ortaya çıkana kadar kaldırılır. Ağrı ortaya

çıktığında bacağın yatay düzlemle yaptığı açı belirlenir. Bu test sırasında L5 ve S1

sinir kökleri, intervertebral foramen düzeyinde, 2-6 mm oynayabilirler. 60

derecenin üzerinde sinir kökünün hareketi çok az olup, gerginliği daha fazla

artmayacağından, ağrının 60 derecenin altında olması pozitif kabul edilir (Resim 6).

Resim 6: Laseque testi

Sadece bel ağrısının olması pozitif olarak kabul edilmez, bacağa yayılan ağrı

ve parestezilerin olması değerlendirilir. L4 ve üzerindeki kökler giderek daha az

hareket ederler. Dolayısıyla Laseque bulgusu, L5 ve S1 sinir kökü lezyonlarında daha

duyarlıdır (143). 30 yaşından genç hastalarda kök basısını ortaya çıkarmada daha

duyarlı olduğu bildirilmiştir. Genel olarak, sinir kökü kompresyonu, olguların

%83'ünde pozitif Laseque bulgusuna neden olur (102).

Kontr Lasque Bulgusu (Çapraz Düz Bacak Kaldırma Testi, Fajersztajn

Bulgusu):Ağrsız bacakta düz bacak kaldırma testinin uygulanmasıyla, karşı tarafta

bacak ağrısının olmasıdır. Düz bacak kaldırma testinden daha az duyarlı olmasına

karşın, daha spesifik bir bulgudur. Bu bulgu ile cerrahi uygulanan hastaların

%97'sinde disk hernisi bulunmuştur (144). Daha santral yerleşimli bir disk

herniasyonu ile uyumludur.

Bragard Testi: Ağrılı noktaya kadar bacağa düz kaldırma testi uygulanmış

hastada, ayağa pasif bir dorsofleksiyon uygulanırsa ağrıda artma olur (93). Laseque

testinin şüpheli pozitif olduğu durumlarda yararlıdır.

Bone Testi: Ekstansiyon durumundaki bacağın abdüksiyona getirilmesi ile bel,

kalça ve bacakta ağrı olmasıdır (93).

Neri Testi: Ayakta dururken ya da yatarken ve bacaklar ekstansiyon

pozisyonunda, baş pasif olarak öne eğilmeye çalışıldığında, öne eğilme sınırlıdır ve

ağrılı tarafta diz fleksiyona geçer (12).

Naffziger Bulgusu (Juguler Bası Bulgusu): Oturur pozisyonda juguler venlere

bir iki dakika bası uygulanarak intratekal basınç arttırılır. Bu olay, sinir kökünü

çevreleyen gerilmeye hassaslaşmış dura yoluyla radiküler ağrıya yol açar (6,93).

Cram Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, semptomatik bacak, diz hafif

fleksiyonda yükseltilir. Sonra, diz ekstansiyona getirilirse bacağa yayılan ağrı olur

(57).

Femoral Sinir Germe Testi (Ters Düz Bacak Kaldırma Testi): Hasta yüzükoyun

yatmış pozisyonda ve diz ekstansiyonda iken, kalça ekstansiyona getirilir. L2, L3, L4

sinir kökünün basısında, uyluğun ön yüzüne yayılan ağrı olur. Diabetik femoral

nöropati ve psoas hematomunda da pozitif olabilir (57).

Bowstring Bulgusu: Düz bacak kaldırma testinde ağrı olduğunda, kalça

fleksiyonda tutularak, dizin fleksiyona getirilmesiyle ağrının geçmesi radikülopatiyi

gösterir. Ancak kalça ağrısı devam eder (57).

Walleiks Noktaları Hassasiyeti: Siyatik sinir, uyluk ve bacak trasesi boyunca

parmakla kemik arasına sıkıştırıldığında ağrı duyulur. Polinöropati ve meninks

irritasyonunda da pozitif olabilir (12, 93, 132).

TANI YÖNTEMLERİ

EMG

Motor ünitenin elektrik aktivitelerinin, kaslara yerleştirilen elektrotlar

aracılığıyla kaydedilmesi yöntemidir. Lezyonun seviyesini, sinirdeki lezyonun

derecesini belirlemede, kas hastalıklarının, tuzak ve diğer nöropatilerin, atipik

olgularda, üst ve alt motor nöron tutulumunun ayırt edilmesinde yararlıdır (9).

Özgüllüğü %61-80 arasındadır (36).

RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

1-Direk radyografi

2-Bilgisayarlı Tomografi

3-MRG(Magnetik Rezonans Görüntüleme)

4-Myelografi

5-Diskografi

DİREK RADYOGRAFİ

Lomber DH’de düz lumbosakral grafiler, ancak indirekt bulgular verebilir

(Resim7). Hastaların %30-60'ında direkt radyografilerde patolojiye rastlanmayabilir.

Aşağıdaki bulgular saptanabilir (6, 34, 93, 95, 143).

Postür bozuklukları: Koruma pozisyonu olarak skolyoz ve fizyolojik lordozun

düzleşmesi gözlenebilir.

Disk yüksekliğinin azalması: Akut disk hernilerinden çok dejenere disklerde

görülür. Olguların %25'inde disk hernisi daralmış olan aralığa uymaz.

Schmorl nodülü: Nükleus pulpozusun kartilaj plaklardaki çatlaklardan,

korpusun spongioz kısmına herniye olması ile gelişir. Etrafında reaktif skleroz

gelişerek görünür hale gelir.

Vakum fenomeni (Knutson Bulgusu): Dejenere disk içinde beslenme

bozukluğuna bağlı azot gazının birikmesi izlenebilir.

Subkondral skleroz: İntervertebral disk hernisine komşu vertebra

korpuslarında, dejenerasyona bağlı subkondral skleroz görülebilir.

Osteofit oluşumu: Dejenerasyon ve osteoartritis sonucu, vertebra korpus

kenarlarında traksiyon osteofitleri görülür.

Kalsifikasyon: Anulus fibrozus, posterior longitüdinal ligaman ve nükleus

pulpozusun kalsifikasyonu izlenir.

Bunun dışında, direkt radyografiler; vertebral kolonun normal

konfigürasyonlarını, konjenital anomalilerini, spondilolistezis ve kompresyon

fraktürü gibi travmatik lezyonlarını, kemiğe ait dejeneratif, inflamatuar ve

neoplastik olayları gösterebilir.

Resim 7: Direk lombosakral (A-P ve lateral) grafi

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Bilgisayarlı tomografi, spinal patolojilerin ve özellikle disk hernisinin direkt

görüntülenmesinde non-invaziv önemli bir tanı yöntemidir (167,189). Dokuların X-

ışınlarını absorbe etme özelliğinin birbirinden farklı olmasına dayanan bu yöntem,

değişik absorpsiyon değerlerinden, bilgisayar ortamında yeniden görüntü oluşturma

tekniğine dayalıdır (59, 61, 101). Kemik dokuda mükemmel ayrıntı göstermektedir.

Disk hernisinin tanısında, standart aksiyel kesitler disk seviyesinin üstündeki

pedikülden, altındaki pediküle kadar yapılır. Kesit kalınlığı 3–5 mm arasında olup,

devamlı kesitler alınır. İntervertebral disklerin normal yüksekliğinin 5–15 mm

olduğu lomber bölgede, her seviye için 5–7 kesit alınır. Kesitlerden iki tanesi disk

aralığından geçerken, birer kesit vertebral kartilajenöz plaklardan ve birer kesit üst

ve alt vertebral korpuslarından geçer (189). Üst kesitlerde sinir kökünün nöral

foramenden ayrılışı, nöral foramenin üst kısmı, disk seviyesinden geçen kesitlerde

apofizer eklemler, alt kesitlerde ise artiküler proçesler ve pedikül görülür (143).

Üst ve alt kesitlerde spinal stenoz, spondilolizis ve serbest parçalar en iyi şekilde

izlenirken, diğer kesitlerde spinal kanaldaki patolojik değişiklikler ve çıkan

sinirlerin nöral foramen seviyesindeki olası basıları görülebilir. Lomber disk

hernisinin tomografi bulguları, İntervertebral diskin dural kese ve çıkan sinir kökü

ile ilişkisine dayanır.

Disk materyali, dural kesenin yaklaşık iki katı dansiteye sahiptir (57). Birçok

olguda dansite ölçülerek disk, nöral yapılardan ayrılabilir. Normalde L2-3, L3-4 ve

L4-5 diskinin arka konturu hafifçe konkavdır. L4-5 diskinin arka konturu ise

normalde düz ya da hafif konvekstir.

Aksiyel Bilgisayarlı Tomografide disk hernisi bulguları (189):

1. Diskin posterior konturunun bozulması: bulging, protrüzyon, ekstrüzyon

12. Epidural yağ dokusunun posterior disk konturu tarafından itilmesi

23. Dural keseye indentasyon

34. Diskin posterior konturunun kalsifikasyonu

45. Epidural yağ dokusu içinde yumuşak doku kitlesi

56. Dural kesenin yerdeğiştirmesi

67. Sinir köklerinin kompresyonu veya yerdeğiştirmesi

Çok şişman hastalarda disk konturları net olarak izlenemez. Santral stenoz,

dejeneratif hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, epidural yağ dokusu kaybına ve

fibrotik değişikliklere yol açıp, yumuşak doku kontrastını ortadan kaldırarak, disk

hernisi tanısını güçleştirir. Serbest bir disk parçası kesit düzeylerinin altına ya da

üstüne yerdeğiştirdiğinden saptanamayabilir. Konus medüllaris lezyonları yüksek

seviyeler taranmazsa gözden kaçırılır.

Bilgisayarlı Tomografi; Ligamen kalsifikasyonları, hipertrofileri, vakum

fenomeni, disk kalsifikasyonu, faset eklem bozuklukları ve lateral reses darlığını

göstermekte oldukça üstündür (Resim 8).

Bilgisayarlı Tomografi'de; postoperatif fibröz dokusu, genişlemiş epidural

venler, vasküler malformasyonlar. epidural hematomlar, spinal tümörler

(metastaz, nörofibroma, meningioma, lenfoma), enfeksiyonlar (diskitis,

epidural abse), spinal disrafizm, intraspinal kistler (meningial kistler, synovial

kistler), sinir kökü anomalileri (bileşik sinir kökü, sinir kökü kalınlaşması,

redundant sinir kökü), kalsifikasyonlar (ligaman kalsifikasyonları, posterior

Schmorl nodulü, apofiz ring fraktürleri), epidural gaz, yanlış disk hernisi

tanısına yol açan epidural kitleler olup, ayırıcı tanıya girerler.

Resim 8: Lomber aksiel BT’de orta hat disk hernisi

Bilgisayarlı Tomografi’de Lomber DH duyarlılığı %80-95, özgüllüğü %68-88

arasında bildirilmiştir (57). Bir BT çalışmasında, disk hernisi tanısında %40 yanlış

negatif, %13,8 yanlış pozitif sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (44).

İntratekal kontrast madde verilerek yapılan BT-myelografi ile dural kesenin ve

sinir kökü kılıfının konfigürasyonu daha iyi değerlendirilerek, daha kesin sonuçlar

elde edilir (117, 189). BT-myelografi beyin omurilik sıvısı (BOS) akım dinamiğini,

anormal akım şeklini, yapışıklıkları, araknoidit ve BOS bloğunu iyi göstermektedir.

İntravenöz kontrastlı BT, postoperatif fibröz doku ile tekrarlayan disk hernisi

ayrımında yararlıdır (117, 189). Fibröz doku kontrast maddeyi tutarken, tekrarlayan

disk hernisi kontrast tutmayan kitle olarak görülür.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)

Manyetik alan içindeki atom çekirdeklerine, radyofrekans dalgası gönderilerek

oluşturulan manyetik rezonansın kaydedilmesi ile görüntü elde edilmesine dayanır.

Günümüzde, omurgayı inceleyen en iyi yöntemdir. Omurga hastalıklarını çok

yüksek duyarlılıkla tespit eder. Hem yumuşak dokuyu, hem kemik yapıyı her üç

planda gösterir. Farklı sekanslar kullanılarak elde edilen T1 ve T2 ağırlıklı MRG

görüntülerindeki sinyal intensite değişiklikleri, anomalilerin tespitinde ve ayırıcı

tanısında yararlıdır. Sadece anatomik deformite ve destrüksiyonun tespiti yapılmaz,

aynı zamanda fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri de ortaya koyar. Normal

intervertebral disk T1'de izointens, T2'de hiperintens görülür. T2'de nükleus ve

anulusun iç tabakası, su içeriğinin farklı olması nedeniyle anulusun dış tabakasından

ayırt edilebilir. 30 yaşın üzerinde nükleus pulpozusun ortasında fibröz doku

gelişimine bağlı olarak, T2'de hipointens yarık görülür. Dejenere İntervertebral

disk, T2'de hipointens izlenir. Kalsifikasyon ve vakum fenomeni de MRG’de

hipointens olup birbirinden ayrılamaz (119).

Herniye disk T1'de izo ya da hipointens, T2'de izo ya da hiperintensdir.

Hiperintens olmasının nedeni serbest hidrojen iyonu artmasına ve sekestre diskte

gelişen granülasyona bağlanmaktadır.

Modic yaptığı çalışmada dejenere diske bitişik vertebra korpusunda,

subkondral kemik iliği dejenerasyonuna bağlı sinyal intensitesi değişikliklerini

saptamıştır (36,120) (Resim 9).

Bilgisyarlı Tomografi gibi MRG’de lateral (intraforaminal) ve far-lateral

(ekstraforaminal) disk hernilerini büyük bir duyarlılıkla göstermektedir.

Tüm rutin lomber spinal MRG incelemelerinde, spinal kord ve konus medüllaris

mutlaka görülmelidir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme ile konjenital deformiteler; ince spinal kord,

anormal kalın filum terminale, tethered kord kolaylıkla tanınırken, santral spinal

kanal stenozu çok iyi değerlendirilebilir.

BOS, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensitesine sahip olup, spinal

kanalda myelografi benzeri görüntü oluşturur. Aksiyel T2 ağırlıklı ya da gradient

eko görüntüler, BT-myelogram görüntüleri gibi, spinal kanaldaki sinir köklerini iyi

göstererek, adheziv araknoiditi tespit eder. Vertebra metastazı ve multipl myelomu

içeren tümörler dahil, vertebra tümörleri T1'de hipointens, T2'de hiperintens olarak

görülürler.

Kontrastlı MRG kemik metastazlarında çok az bilgi sunarken, spinal kord

tümörlerinden; meningioma, nörofibroma gibi kemik dışı tümörlerin tanısında çok

faydalı bilgiler vermektedir. Ayrıca kontrastlı MRG postoperatif epidural fibrozis,

tekrarlayan disk hernisinden ayırt edilmesinde çok faydalı bilgiler sunmaktadır.

Epidural fibrozis, silik yüzey konturları ile T1'de izo- hipointens. T2'de izo-

hiperintenstir. Tekrarlayan disk hernisi, T1'de epidural fibrozisten daha hiperintens

iken, T2'de izointenstir. Epidural fibrozis cerrahiden aylar, hatta yıllar sonra bile

kontrast tutarken, herniye disk parçası avasküler, kontrast tutmayan kitle olarak

izlenir.

Bir çalışmada MRG’nin, lomber disk hernisi tanısında %76,5 doğruluk oranına

sahip iken, ortalama %35,7 yanlış negatif, %13,5 yanlış pozitif sonuçlara olduğu

bildirilmiştir (57).

Resim 9: Lateral T 2 sekans da L4-5 DH

MYELOGRAFİ

Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanal içindeki

oluşumlar incelenir (93). Normalde subaraknoid mesafeye homojen olarak yayılan

kontrast madde, bütün sinir kökü kılıflarını doldurur. Bası olduğunda kontrast

madde kolonunda dolum defekti izlenir. Disk hernileri myelografide dolum defekti,

sinir kökünde itilme, amputasyon, komplet ya da inkomplet blok şeklinde

gözlenebilir (Resim 10). Günümüzde yapılan noninvaziv tetkiklerin spesifikliği

yüksek olduğundan myelografi hemen hemen terk edilmiş bir metoddur.

Resim 10: Lomber myelografide L4-5 dolma defekti

DİSKOGRAFİ

Anulus fibrozusun içine ince bir ponksiyon iğnesi ile girilip kontrast madde

enjekte edilir. Herniye diskte intradiskal basıncın azalmış olduğu, enjeksiyonun

radiküler ağrıya yol açtığı, kontrast maddenin düzensiz olarak dağıldığı ve vertebral

kanala yayıldığı görülür (19).

0

1

2

3AYIRICI TANI

4

Periferik sinir hastalıkları (tuzak nöropatiler); metabolik ve inflamatuar

hastalıklar (konnektif doku hastalıkları, infeksiyonlar); tümörler; gastrointestinal,

renal, jinekolojik, kalça, diz, sakroiliak hastalıkların yansıma ağrıları; disk hernisi,

travma, deformite, stenoz, faset hastalığı, spondilolistezise bağlı mekanik ağrılar;

konjenital lezyonlara bağlı ve psikojenik kökenli ağrılar olmak üzere, bel ve bacak

ağrısının birçok nedeni vardır (193). Ancak bel ve bacak ağrısı ile gelen bir hastada,

öykü, fizik ve nörolojik muayene ile birçok neden elimine edilerek, sinir kökü

sıkışmasının olup olmadığı anlaşılabilir. Radyolojik inceleme yöntemleri, sinir kökü

basısına yol açan nedenleri ortaya çıkarır.

Lomber disk hernisini klinik ve radyolojik olarak taklit eden lezyonlar

şunlardır:

2 -1 Epidural vasküler lezyonlar: Lomber epidural varisler, spinal arteriovenöz

malformasyonlar, spinal epidural kavernöz hemangioma.

3 -2 Birleşik sinir kökleri

4 -3 Postoperatif epidural fibrozis (Resim 11,12)

5 -3 Lateral reses darlığı (Resim 13)

64-İntraspinal kalsifikasyonlar: Apofiz ring fraktürü, posterior Schmorl nodulu,

subligamantöz kalsifikasyon

15-Spinal tümörler: Epidural tümörler (metastazlar, primer spinal tümörler),

intradural tümörler (sinir kılıfı tümörleri, meningioma, lipom), intramedüller

tümörler (astrositom. ependimom)

2 -6 İntraspinal kistler: Spinal synovial kistler, ligamatum flavum synovial kisti,

spinal meningeal kistler, laminektomi sonrası ekstradural psödokist, travmatik

lumbosakral sinir kökü psödomeningoseli, İntervertebral disk mesafesi diski,

epidural gaz kisti

3 -7 Spinal hematomlar: Spinal epidural hematom, lomber subdural hematom

4 -8 Ekstradural spinal infeksiyonlar: Pyojenik spondilodiskitis, tüberküloz

spondilitis, bruselloz spondilodiskitis, fungal ve parazitik infeksiyonlar(Resim

14)

5 -9 Lomber spondilolistezis

-10 Diğer patolojiler: pigmente villonodüler synovitis (22), kauda ekuina redundant

kökleri (175), elastofibroma (136), ligamentum flavum ünilateral lokalize

hipertrofisi (170), paraspinal kas hasarları (124), gut hastalığı (177), intraspinal

epidural sarkoidozis (187), spinal disrafizm (56), tethered kord (56).

1Resim 11 Resim 12

2Resim 11: Kontrassiz aksiel MR sol L4-5 fibrozis

3Resim 12: kontrastlı aksiel MR’da fibrozisin kontrast tuttuğu görülmektedir.

4

1

2

Resim 13: Foraminal stenozlu bir olgunun aksiel MR görülmektedir

3

5Resim 14: Postperatif abse gelişen bir vakanın saggital ve aksiyel MR görüntüleri

6

1

2

3

4

5TEDAVİ

6

7Tıbbi Tedavi

Esas olan hastaların, hastalıkları hakkında eğitilmesi ve aydınlatılmasıdır.

Semptomatik hastalara kısa süreli yatak istirahatı, ağrı kesici, kas gevşetici ve

sedasyon gereklidir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile desteklenebilir (114,122,188).

Kronik dönemde psikolojik tedavi unutulmamalıdır. Ağrısız sağlıklı dönemde ise

mini bel okulu uygulamaları ve düzenli yapılan bel egzersizleri ile iyilik hali

sürdürülmelidir (161).

Cerrahi Tedavi

Cerrahi basarıda en önemli nokta, uygun hastayı seçmektir.

Cerrahi tedavi endikasyonlar:

8 -1 İlerleyici nörolojik defisit

9 -2 Kauda ekuina sendromu

10 -3 Konservatif tedaviye cevap almamama (minimum 6 hafta)

11 -4 Radyolojik olarak tanının desteklenmesi

MacNab Cerrahi Endikasyon Kriterleri (107)

12 -1 Mesane ve bağırsak fonksiyonlarında bozulma

13 -2 Progresif parezi

-3 Yatak istirahatına rağmen, radikülopati bulgularında objektif artış

1 -4 Dört hafta yatak istirahatına rağmen, şiddetli siyatik ağrısının devam

etmesi

2 -5 Sinir kökü gerilmesi ve fonksiyonel bozukluğunun önlenemeyen tekrarlayan

disk hernileri

American Acedemy of Orthopedic Surgeons ve AANS cerrahi endikasyon

kriterleri (95)

3 -1 Konservatif tedavinin başarısızlığı

4 -2 Sinir kökü belirti ve bulgularıyla uyumlu radyolojik bulgular

5 -3 Radikülopati bulguları

Cerrahi Teknikler

6 -1 Standart makrodiskektomi

7 -2 Mikrodiskektomi

8 -3 Endoskopik diskektomi

9 -4 Perkütan artroskopik diskektomi

Amaç sinir kökünü ve durayı kompresse eden herniye diski çıkararak, nöral

yapıların serbestleştirilmesidir. Klasik standart diskektomide hemilaminektomi

yapılarak disk mesafesine ulaşılır, sinir kökü serbestleştirilmesi için gerekirse

foraminatomi yapılır.

0

1

2

3KOMPLİKASYONLAR

2

31-İntraoperatif Komplikasyonlar

0a-Negatif Eksplorasyon (Yanlış taraf, yanlış seviye, intradural disk herniasyonu)

(147).

1b- Duratomi (%5-6) (24, 182), sinir kökü yaralanması%1-10 (78).

2c- Retroperitoneal yaralanma ( Aorta, Vena Cava ve dalları gibi büyük damar

yaralanmalari %0.017- 0.05(2,147), barsak yaralanması, sempatik trunkus

yaralanması(58), üreter yaralanması (58) ).

3

42-Postoperatif Komplikasyonlar

5a- Radiküler ağrının devam etmesi (Rezidüel disk materyali, yanlış seviye)

(147).

6b- Ağrının tekrarlaması (Nüks disk herniasyonu %8, epidural skar formasyonu)

(147).

7c- Enfeksiyon( Diskitis %0.5, %1-3 ) (45, 147, 150).

d- Yara yeri enfeksiyonları: % 0,5-5 (72).

PROGNOZ

Uygun yöntem, doğru endikasyonda cerrahi tedavi başarısı % 80-95’tir.

Semptomların gerilemesi ve ağrı süresinin kısaltılmasında cerrahinin tıbbi tedaviye

nazaran belirgin üstünlüğü vardır (62).

MATERYAL VE METOD

Bu çalışma Prof.Dr Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Sinir Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ocak 2000-Aralık 2006 tarihleri arasında 2. Beyin

Cerrahi’si Kliniği’nde opere edilen toplam 1268 lomber disk hernisi olgusunda

yaıldı. Çalışmaya kliniğimizde opere edilip kontrollere gelen 1145 hasta dahil

edilip, kontrollere gelmeyen 123 olgu çalışma dışında tutuldu. Çalışmaya dahil

edilen olgular arasında 70 olgu BBC olarak değerlendirilip retrospektif olarak analiz

edildi. BBC, primer ameliyat öncesi durumundan kötü olan ya da daha iyi olmayan

olguları olarak kabul edildi.

Olguların tümünde cerrahiden önce radyolojik diagnostik tetkik yöntemleri;

direkt lomber grafiler, insitabilte veya pars defekti şüphesi olanlara dinamik

grafiler; (ayakta fleksion, ekstansion ve normal lomber grafiler), Lomber BT, ve

MRG yapıldı. Özellikle lomber BT’de daha önceki cerrahide alınan kemik alanı;

hemilaminotomi, hemilaminektomi, laminektomi hakkında fikir edinilmeye

çalışılırken, özellikle faset eklemleri (faset hipertrofisi, madial fasetektomi, total

fasetektomi) yapılıp yapılmadığı dikkatlice incelendi. Lomber MRG incelemesi

özellikle kontrastlı çekimlerde epidural fibrozis varlığı veya yokluğu, nüks

herniasyonun olup olmadığı, dural zedelenmeye ait BOS kolleksiyonun varlığı veya

yokluğu, disk mesafe enfeksionuna ait bulguların olup olmaması ve yüzeyel veya

derin enfeksiyona ait bulgular yönünden dikkatlice incelendi. Primer DH seviyesinin

aynı veya karşı tarafında DH olan olgular nüks olarak değerlendirildi.

BBC’si olgularının yaş, cins, radyolojik ve klinik tanıları, cerrahi girişim

teknikleri, muayene bulguları, ameliyat notları retrospektif olarak incelendi.

BBC olguların preoperatif klinik semptomların değerlendirilmesinde, JOA

skorlaması kulanıldı (Tablo 1). Bu skorlamaya göre; 29 çok iyi, 20-29 iyi, 15-20 orta,

15 ve daha düşük değerler kötü olarak değerlendirildi (77).

Cerrahi sonuç değerlendirmesi, preoperatif ve postoperatif JOA skorlarının

karşılaştırmasına göre yapıldı.

Başarı oranı tesbitinde aşağıdaki formül kullanıldı;

Başarı oranı: (postop JOA skoru-preop JOA skoru)/(29-preop JOA skoru)X100 %

Bu formüle göre başarı; % 90-100 çok iyi, %70-90 iyi, %50-70 orta, %50 ve

daha düşük değerler kötü olarak değerlendirildi (77).

Çalışmamızda olguların istatistiksel analizinde SSPS bilsiyasar programında

Student-T ve Ki Kare ( X2) testleri kullanıldı.

Tablo 1: JOA sınıflaması

1-Subjektif Semptomlar 9 puan

A-Bel ağrısıa-Hiçyok 3b-Ara ara 2c- Sıklıkla 1d Sürekli 0

B-Bacak ağrısıa-Hiç yok 3b-Ara ara hafif ağrı 2c-Ara ara şiddetli 1d-Sürekli şiddetli 0

C-Yürüyüşa-Normal 3b-500m den fazla yürüyor ama ağrılı 2c-500m den az yürüyebiliyor 1d- 100m den az yürebiliyor 0

2-Klinik Bulgular 6 puan

A-Düz Bacak Kaldırma Testia-Normal 2b-30-70 derece arası 1

c-30 dereceden az 0

B-Duyusal Hasara-Yok 2b-Hafif duyusal hasar 1c-Belirgin duyusal hasar 0

C-Motor Harabiyeta-Normal kas gücü 2b-Hafif güçsüzlük (4 puan) 1c-Belirgin güçsüzlük(0-3 puan) 0

3-Günlük Yaşam Aktivitesinde Kısıtlama 14 puan

sürekli ağrı seyrek ağrı ağrı yok A-Yatarken dönme 0 1 2

B-Ayakta Durma 0 1 2 C-Banyo Yapma 0 1 2 D-Uzanmak 0 1 2 E-Oturmak(1 Saat) 0 1 2 F-Kaldırmak ve tutmak 0 1 2 G-Yürümek 0 1 2

4-Mesane Fonksiyonu(İnkontinans veya üriner retansiyon)A-Normal 0B-Hafif dizüri -3C-Şiddetli dizüri -6

BULGULAR

Olguların 36’sı kadın (%51.4), 34’ü erkek (%48.6), yaş sınırı 22-74 arasında

olup, yaş ortalaması 49.9 bulundu. Olguların yaş ve cins dağılımları Tablo 2’ de

özetlendi.

BBC olguların semptomların başlama süresi 15 gün – 48 ay arasında olup

ortalama 8 ay olarak bulundu. Olguların preoperatif semptom ve bulguları Tablo 3

de özetlendi.

Tablo 2: Olguların yaş ve cins dağılımı

Cins N % Ortalalama yaş Yaş sınırıErkek 34 48.6 47.8 22-74Kadın 36 51.4 52 26-69

Toplam 70 100 49.9 22-74

Tablo 3: Olguların semptom ve bulguları

Semptom ve bulgular Olgu

1-Bel ağrısı 662-Siatik ağrı 65

a-Tek taraflı 56b-İki taraflı 15

3-Nörojenik kladikasyo 10 4-Mesane Disfonksiyonu 2

5-Lomber Hassasiyet 706-Siatik sinir boyunca has. 657-Pozitif Laseque testi 628-Motor Defisit 69

a)Ayak dorsifleksiyonunda zayıflık 32b-Başparmak dorsifleksionda zayıflık 52

9-Duyu Defisit 59a-L4 root 2b-L4 ve L5 root 4 c-L5 root 32 d-S1 root 21

10-Reflekslerde azalma 50a-Patellar refleks 4

b-Aşil refleks 46

BBC nedeniye opere edilen toplam 70 olgunun analizinde; 45’i (%64) nüks DH,

9’u (%12.8) epidural fibrozis ve nüks DH, 8’i (%11.4) paraspinal abse, 1’i (%1.4)

postoperatif diskitis, 3’ü (%4.2) darkanal, 3’ü (%4.2) foraminal stenoz, 1’i (%1.4) de

BOS fistülü idi (Tablo 4).

Tablo 4: BBC olguların etyopatogenez dağılımı

Etyopatogenez N %

Nüks DH 45 64Fibrozis+Nüks DH 9 12.8Paraspinal abse 8 11.4

Diskitis 1 1.4Dar kanal 3 4.2

Foraminal stenoz 3 4.2BOS Fistülü 1 1.4

Nüks DH nedeniyle reopere edilecek olgular önceki hemilaminektomi bölgesi

kısmen genişletildikten sonra diskektomi ve foraminotomi yapıldı. Nüks DH

nedeniyle opere edilen olguların analizinde; 26’sı (%37.1) sol L4-L5, 17 ‘si (%24.2)

sağ L4-L5, 8’i (%11.4) sol L5-S1, 10’u (%14.2) sol L5-S1, 4’ü (%5) sağ L3-L4, 4’ü (%5)

sol L3-L4, ve biri ise (%1,4) sağ L2-L3 mesafesinden opere edildi (Tablo 5).

Tablo 5: Nüks DH olguların seviye dağılım

BBC olguların

61’i (%87.2) bir kez,

7’si 2 kez (%10), biri 3 kez (%1.4), ve biri ise (%1.4) 4 kez reopere edildi.

BBC’li olgulardaki komplikasyonlar; 8 olguda dural zedelenme 3’ünde yanlış

mesafe açılması, 2’sinde yara yeri enfeksiyonu, 2’sinde instabilite, ve bir olguda

root zedelenmesi görüldü.

Nüks DH olguların preoperatif, postoperatif klinik semptomların JOA skoru ve

başarı oranı Tablo 5 özetlendi. Preoperatif skor en düşük -2, en yüksek 15 olarak

bulunurken, postoperatif skor ise en düşük 12, en yüksek 29 olarak bulundu.

Seviye N %

Sol L4-5 26 37.1Sağ L4-5 17 24.2Sol L5-S1 8 11.4Sağ L5-S1 10 14.2Sol L3-4 4 5Sağ L3-4 4 5Sağ L2-3 1 1.4

Tablo 6: Preop- postoperatif JOA skoru ve başarı oranı

Olgu Seviye Preop JOA skor Postop JOA skor Başarı oranı 1 L4-5 10 18 % 42.1 2 L4-5 7 18 %50 3 L4-5 7 17 %45.4 4 L4-5 6 21 %65

5 L4-5 10 24 %736 L5-S1 6 21 %657 L4-5 10 24 %738 L5-S1 7 25 %819 L4-5 8 28 %95.210 L4-5 15 29 %10011 L4-5 9 28 %9512 L5-S1 11 22 %6113 L4-5 10 23 %68.414 L4-5 7 22 %68.115 L4-5 9 24 %7516 L5-S1 10 26 %84.217 L5-S1 9 25 %8018 L5-S1 7 26 %86.319 L4-5 10 22 %6320 L4-5 10 23 %68.421 L4-5 8 22 %66.622 L5-S1 9 26 %8523 L2-3 6 21 %6524 L5-S1 5 23 %7525 L5-S1 4 18 %5626 L5-S1 12 29 %10027 L5-S1 6 23 %73.928 L4-5 9 24 %7529 L4-5 6 23 %73.930 L4-5 10 29 %10031 L4-5 2 24 %8132 l4-5 11 25 %77.733 L3-4 9 24 %7534 L5-S1 11 26 %83.335 L3-4 2 20 %66.636 L4-5 8 20 %5737 L4-5 10 27 %8938 L4-5 11 25 %77.739 L4-5 12 24 %70.5

40 L4-5 9 27 %9041 L5-S1 11 26 %83.342 L4-5 8 26 %85.743 L4-5 9 26 %8544 L4-5 6 26 %8645 L4-5 12 26 %82.346 L4-5 9 22 %6547 L4-5 9 21 %6048İ L4-5 5 15 %41.649 L3-4 10 23 %68.450 L4-5 10 29 %10051 L3-4 -2 12 %45

52 L4-L5 8 24 %76.153 L3-L4 6 21 %65.254 L4-L5 11 25 %77.755 L5-S1 10 21 %57.856 L5-S1 5 28 %95.857 L4-L5 7 25 %81.858 L3-4 9 21 %6059 L4-L5 8 23 %71.460 L3-L4 9 27 %9061 L4-L5 10 20 %52.6Ort. 8.33 23.4 %75.9

Epidural fibrozisli 9 olgunun preoperatif, postoperatif klinik semptomların JOA

skoru ve başarı oranı Tablo 7’de özetlendi. Bu olgularda en düşük preoperatif skor

9, en yüksek 15 olarak bulunurken, postoperatif skor ise en düşük 14, en yüksek 23

olarak bulundu (Tablo7).

Tablo 7: Preop- postoperatif JOA skoru ve başarı oranı

Olgu Seviye Preop JOA skor Postop JOA skor Başarı oranı1 L3-4 9 17 %402 L4-5 11 20 %44.43 L4-5 13 19 %374 L4-5 11 14 %16.6

5 L4-5 15 23 %576 L4-5 10 16 %31.37 L3-4 12 18 %35.28 L5-S1 12 18 %35.29 L5-S1 13 19 %37Ort. 11.62 18.12 %37.3

BBC’li olguların SPSS 13.0 bilgisayar programında, cins ile postoperatif

başarı oranı analizinde; erkeklerde %66.28, kadınlarda %66.98 bulunurken

istatistiksel karşılaştırılması anlamsızdı (p>0,05). BBC li olguların preoperatif

ortalama JOA skoru, erkeklerde 8.38, kadınlarda 8.91 bulunurken, postoperatif

ortalama JOA skoru, erkeklerde 22.17, kadınlarda 22.25 olarak bulundu (Tablo 8).

Preop skor ile postop skorların istatiksel karşılaştırılması anlamlı bulundu (P< 0.05).

Tablo 8: Cinse göre preop- postop JOA skorlarının analizi

Erkek N JOA skor

KadınN JOA skor

Preopoperif 34 8.38 36 8.91Postoperatif 34 22.17 36 22.25

Başarı oranı epidural fibrozislilerde % 37.3 bulunurken, nüks DH lerde ise %

75.9 olarak bulundu. İstatistiksel karşılaştırılması anlamlı bulundu (p<0.05).

Preoperatif ortalama JOA skoru nüks DH de 8.33, epidural fibrozislerde 11.62

bulunurken, postoperatif skor nüks DH lerinde 23.4, fibrozislerde 18.12 olarak

bulundu (Tablo 9). İstatistiksel karşılaştırması anlamlı idi (P<0.05).

Tablo 9: BBC olguların JOA skorlarının karşılaştırması

Nüks DHN Skor

FibrozisN Skor

P

Preoperatif 61 8.33 9 11.62Postoperatif 61 23.4 9 18.12 ,0.00** Student – T: P< 0.05

Cins ile BBC arasında bir ilişki olup olmadığının istatistiksel karşılaştırılması

ise anlamsız bulundu (P>0.05), (Tablo10).

Tablo 10:Olguların cins ile BBC arasındaki analiz

CinsBBC

Fibrozis Nüks DH Toplam P: ( KiKare)Erkek 5 29 34Kadın 4 32 36 ,188

Toplam 9 61 70

BBC: başarısız bel cerrahiDH: Disk Hernisi

BBC olgularda, L4-5 ve L5-S1 seviyeleri ile başarı oranlarının istatistiksel

analizi yapıldı (Tablo 11). Ancak L2-3 ve L3-4 seviyelerinde opere edilen olguların

sayısal yetersizliği nedeniyle istatistiksel karşılaştırması yapılamadı. Başarı oranı

L4-5 seviyesinde %67.23 bulunurken, L5-S1 seviyesinde %65.29 bulundu. İstatistiksel

karşılaştırılması anlamsızdı (P>0,05). Olguların preoperatif ve postoperatif JOA

skorları seviyelere göre analiz edildi. Ortalama preoperatif JOA skoru L4-5

seviyesinde 8.73 bulunurken, bu oran postoperatif 22.26 yükseldi. L5-1 seviyesinde

ise ortalama preoperatif JOA skoru 8.95 bulunurken, bu oran postoperatif 22.25

olarak bulundu (Tablo11). İstatistiksel karşılaştırması anlamlı idi (P<0.05).

Tablo 11: JOA skorlarının seviyelere göre analizi

Mesafe N % OrtalamaJOA skoru

Preoperatif

L4-5

L5-S1

43 61.3

18 25.6

8.73

8.95

Postoperati

f

L4-5

L5-S1

43 61.3

18 25.6

22.26

22,25

TARTIŞMA

Başarısız bel cerrahisi(BBC) tanımlama konusunda kesin bir konsensus

olmamakla birlikte literatürde pek çok tanım yapılmıştır. Çoğu Nöroşirürjenin

üzerinde hem fikir olduğu bir tanımlamaya göre; ameliyattan önce hastanın

beklentileri, hedefleri ve amaçlarını geçirdiği bel cerrahisinin karşılayamaması

durumunda BBC’nden bahsedilmektedir (181). Ayrıca kesin olarak primer ameliyat

öncesi durumundan kötü olan ya da daha iyi olmayan hastalar için BBC’nden söz

edilmektedir (181). Literatürde BBC’nin nedenleri tesbiti için birçok çalışma

yapılmıştır (49,51). 1981 yılında Burton ve arkadaşları BBC’nin nedenleri; %58

lateral stenoz, %7-14 santral stenoz, %16 rekürren veya rezidü DH, %6-16 araknoidit

ve %6-8 oranında epidural fibrosiz saptadıklarını bildirmişlerdir (20).

Fritch; klasik laminektomi ve diskektomi sonrasında reopere ettikleri 136

BBC’li olguluk serilerinde, nüks DH %62, başka seviye DH %23, instabilite %12,

fibrozis %5 oranında tespit ettiklerini bildirmişlerdir (49).

Bizim çalışmamızda BBC olguların 45’inde (%64.2) sebeb olarak nüks DH

bulundu. Literatürde nüks DH tanımında farklı görüşler mevcuttur (103). Nüks DH,

aynı seviyede aynı taraf veya karşı tarafta disk herniasyonu gelişmesi şeklinde

tanımlanmıştır (26,27,41,129,163). Diğer bazı araştırmacılar, farklı seviye

herniasyonlara ise nüks DH şeklinde tanımı yapmışlardır (8,29,35,38,43,67).

Literatürdeki nüks DH ilgili yapılan birçok araştırmadan, Davis ve ark. 10 yıl

takip ettikleri 984 retrospektif olguluk serilerinde, %6 aynı seviye veya başka seviye

nüks DH tespit ettiklerini bildirmişlerdir. Bunların %50’si aynı taraf, %6’sı karşı

taraf, %34’ü başka seviyede nüks DH olduğunu bildirmişlerdir (35). Özgen ve ark.

114 revize ettiği disk hastalarının 89’u (%78) aynı seviye veya karşı tarafta nüks DH

gözlediklerini bildirmişlerdir (126).

Nüks DH’de bulgu ve belirtiler, başka çalışmalar (2,7,42,181) ve bizim

çalışmamız da gösterildiği gibi ilk diskektomiden farklı değildir.

Serimizdeki olguların başlıca şikayeti radiküler ağrı idi. 10 olguda nörolojik

intermittan kladikasyon mevcuttu. Bu klinik semptom özellikle spinal kanalın

dejenerasyonuna sekonder olarak geliştiği bildirilmiştir (31). Serimizde santral

spinal kanalı dar olanlarda nörojenik intermittan kladikasyon (NİM) belirgin iken,

radiküler ağrı ve düz bacak kaldırma testi daha az sıklıkta bulundu. Bu durum disk

dokusu içerisinde proteoglikan ve su azalmasına bağlı disk herniasyonunun az

görülmesi ile açıklanabilir. Böyle olgularda root basısı azalarak radiküler ağrı

hafifleyecektir.

Nüks DH’de uzun süreli çalışmalar da birçok farklı faktörlerin prognozu etkilediği

gösterilmiştir. Finnegan ve ark. yaptıkları çalışmada bir yıl veya 6 aydan daha az

sürede meydana gelen semptomların daha iyi prognoza sahip olduklarını

belirtmişlerdir(42). Benzer semptomlar primer diskektomi içinde geçerlidir.

O’sullivan ve ark. yaptıkları çalışmada ilk cerrahiden sonra revizyon süresi

kısaldıkça postopratif klinik sonuçların daha iyi olduğunu belirtmişlerdir (129).

Bazı yazarlar, nüks DH’de sadece serbest disk fragmanının çıkarılmasını, ilave

diskektominin gereksiz olduğunu belirtmişlerdir (8,83,160). Buna karşın, Baba ve

ark. anulus ve nükleusun mümkün olduğunca çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir

(7). Radikal diskektomi ile disk fonksiyonlarında azalma postop bel ağrısının

artacağı belirtilmiştir (8).

Çalışmamızda ikinci sıklıkta (%12.8) görülen BBC sebebi ise epidural fibrozis

bulundu. Epidural fibrozis görülen olgularda başarı oranı %37.4 iken, fibrozis

görülmeyen nüks DH’lerde bu oranı % 75.18 olarak bulundu. Buda bize fibrozis

dokusu oluştuktan sonra opere edilen olgularda başarının belirgin şekilde azaldığını

göstermektedir. Bu nedenle radyolojik incelemede epidural fibrozis oluşumu ön

planda olan BBC ‘li vakaları, reoperasyona almadan önce çok iyi değerlendirmek

gerekir. Kontraslı lomber MR incelemesiyle epidural fibrozis ve nüks DH ayırımı %89

gibi yüksek oranda yapılmaktadır.

Braverman ve ark. epidural fibrozis nedeni ile opere ettikleri olgularda

başarı oranının sadece %30-35 olduğunu, olguların %10-20 sinde kötü sonuç tesbit

ettiklerini bildirmişlerdir (15). Epidural fibrozisli BBC olgularda ikinci bir cerrahi

planlanırken bu oranlar hastalara bildirilmelidir (53,148).

Lomber diskektomi sonrası hemen hemen tüm olgularda değişik derecelerde

epidural fibrozis geliştiği bilinmektedir. Yara iyileşmesi geliştikçe epidural yağ

dokusu yerine fibrotik doku oluşmaktadır (130). Epidural yağ dokusu histopatolojik

olarak subkutanöz yağ dokusundan farklıdır. Walfram ve ark. yaptıkları

histopatolojik çalışmada epidural yağ dokusu adipositlerden ve az miktarda bağ

dokusundan oluştuğunu bildirmişlerdir (190). Buna karşılık subkutan yağ dokusu ise

daha fazla bağ dokusu ihtiva etmektedir. Epidural yağ dokusunun yarı akışkan

yapısı, duranın ve sinir köklerinin gerilme ve sıkışma olmaksızın, düzgün bir şekilde

omurga ile hareket etmesini sağlamaktadır. Bunun aksine epidural fibrozis dura ve

sinir köküne yapışarak diğer dokulara sıkıca tesbit eder. Bu yüzden lomber disk

cerrahi sonrası epidural yağ dokusunun kaybı veya azalması ve epidural fibrozis

oluşması sinir kökü ve durada kompresyona ve gerilmeye neden olur. Sinir köklerini

kaplayan fibrotik dokular nedeni ile sinirlerde arteriel kan akımı düşer, venöz dönüş

azalır. Sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları mekanik deformasyonlara karşı hassas

hale gelir (128). Fibrozis de minimal bir bası bile sinir köklerindeki beslenmeyi

bozar. Sinir köklerinin bası sonucu ağrı, hissizlik, kas zayıflığı gibi klinik semptomlar

ortaya çıkar.

Lomber diskektomi sonrası oluşan fibrozisi önlemek için birçok prosedür ve

materyal geliştirilmiştir. Bu amaçla, kullanılan otojen yağ dokusu bu yöntemlerden

biridir (74,113). Yalnız epidural ve subkutan yağların histolojik farklılıklarından

dolayı ortaya çıkan sonuçlar tatmin edici olmaktan uzaktır

(18,54,198,110,112,137,174). Bazı araştırmalarda minimal invaziv cerrahi

yöntemlerinin kullanılması ve hemostazın titiz ve dikkatli yapılması ile epidural

fibrozis oluşumunu azalttığı belirtilmiştir (174). Diğer bir çalışmada da cerrahi

eldiven üzerindeki pudra ve epidural bölgeye yerleştirilen pamuklarında epidural

fibrozis oluşumunda rol aldığı bildirilmiştir (65). Bundan dolayı yaranın serum

fizyolojik irrigasyonu yapılmasının fibroz dokunun azaltılmasında etkili olabileceği

belirtilmiştir (65).

Steroid ve nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanımı fibrozisi

önlenmesinde etkili olacacağı bildirilmiştir (64,66,118). Genellikle steroidler depo

steroid şeklinde yeterli miktarda BT veya floroskopi eşliğinde yapılması tavsiye

edilmektedir (48,153). Lutze ve ark. lomber disk hernisine bağlı radikülopatisi olan

40 olguda periradiküler anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonu sonrasında ağrıların

istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığını göstermişlerdir (106). Aynı

araştırmacılar postoperatif epidural fibrozisli ayrı bir grup 40 olguda ise

periradiküler anestezik ve kortikosteroid enjeksiyon ile birinci grup kadar olmasa

da yine anlamlı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir (106). Bir klinik çalışmada

dokuları açarken karbondioksit lazer kullanımının, bistüri kullanımına oranla daha

az skar dokusu oluşturduğu belirtilmiştir (28). Ancak bu görüş yaygın uygulama alanı

bulamamıştır.

Lomber cerrahi sonrası epidural fibrozisin kontrolünde birçok sentetik

materyal de denenmiştir (3,37,121,125,138,156,157). Akdemir ve ark. yaptıkları

yağ dokusu ve Vicryl Mesh karşılaştırmalı deneysel çalışmalarında, Vicryl Mesh’in

epidural fibrozisi önlediğini, vicryl mesh’in laminektomi bölgesinde epidural

fibrozisi önlemede alternatif kullanılacağını bildirmişlerdir (3). ADCON-L sentetik

materyelin kullanımı ile postop fibrozis oluşumunu önlendiği ile ilgili çalışmalar da

bulunmaktadır (142). ADCON-L dura ve sinir kökü üzerinde koruyucu bir membran

oluşturmaktadır. Bu sentetik materyal yara iyileşmesinden 4 hafta sonra rezorbe

olmaktadır (3,16,134,141). Bununla beraber ADCON-L kullanımı ile BOS sızıntısı

görüldüğü rapor edilmiştir (68,92,96). Özer ve ark. yaptıkları çalışmada operasyon

esnasında Ligamantum Flavum’un korunmasının epidural fibrozisi anlamlı derecede

azalttığı belirtmişlerdir (130). Ligamentum flavum dura, sinir kökü, epidural yağ

dokusunu çevreler ve etraf dokuya karşı bir bariyer oluşturur.

Ayrıca Ligamen Flavum omurga hareketi sırasında dural saka olan basıyı

önlemektedir. Ancak bu araştırmanın majör limitasyonu vaka sayısının azlığı ve

takip süresinin kısalığıdır.

Çalışmada tesbit ettiğimiz diğer bir BBC sebebi ise foraminal stenozdur.

Foraminal stenoz çeşitli serilerde en sık görülen BBC sebebi olarak görülmektedir.

Burton ve ark yaptığı çalışmada foraminal stenoz oranı %57-58 oranında görülmüştür

(20).Waguespack ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (181) ise bu oran %29 olarak

bulunmuştur.

Çalışmamızdaki 70 olgunun 6’sında (% 8.4) foraminal stenoz ve santral stenoz

nedeni ile reopere edildi. Bu 6 olgu çalışmamızda fibrozisi olmayan bölümde

değerlendirildi. Bizim

yaptığımız çalışmada daha

az foraminal stenoz

görülmesinin nedeni

preoperatif stenozların

radyolojik olarak doğru

değerlendirilmesi ve operasyon sırasında standart foraminotominin yapılması olarak

düşünmekteyiz. Lateral spinal stenozda ağrı nörolojik defisitlere rağmen ön

plandadır.

Çalışmamızda görülen diğer bir BBC sebebi ise postoperatif diskitis ve

paraspinal abse idi. Serimizdeki olguların 10’unda (%13) enfeksiyon görüldü.

Postoperatif diskitis ve paraspinal abse gelişen olguların 2’sinde bakteriolojik

olarak Stafilokok Aureus üretildi. Uygun antibiotik tedavisiyle diskitis gerilemeye

başladığında oral antibiograma geçildi. Enfeksionlu olgularda haftalık kontrol CRP,

Sedimantasyon ve Hemogram takibi yapıldı.

Paraspinal abse veya ampiyemli olgular operasyon bölgesindeki abse

materyali drene edilerek, yeterli doku debritmanı yapıldıktan sonra cerrahi alan ise

36-48 saat devamlı kapalı sistem antibiotikli yıkama drenajına alındı.

Postoperatif diskitis MR kulanıma girmesinden önceki değişik serilerde % 0-3

arasında bildirilmesine rağmen, MR’ın yaygın kullanımasıyla bu oranın daha da

yüksek görüldüğü bildirilmektedir (5, 35, 55, 88, 115, 133, 135, 162, 168, 172, 186).

Diskitis cerrahi esnasında patojen mikroorganizmanın disk mesafesine inokulasyonu

sonucu gelişmektedir. Disk ve komşu vertebra end plateleri gibi avasküler yapıların

oluşturduğu saha, ameliyat sonrası kalan dejenere disk parçaları, nekrotik

materyaller ve değişik derecedeki kanamalar enfeksiyon gelişimine uygun bir zemin

hazırlamaktadır (133). Kıkırdak son plakların bariyer görev görmesi ve vertebra

korpusunun zengin kan dolaşımı enfeksiyonun disk mesafesinde sınırlı kalmasında

yardımcı olmaktadır.

Enfeksiyon etyolojisinde en sık görülen patojen mikroorganizmalar ise

stafilakokkus aureus ve epidermidistir. Bu mikro-organizmalar normalde cilt

florasında bulunur ve cerrahi esnasında disk mesafesinin bu patojenler ile

kontamine olması ile diskitis gelişmektedir.

Postoperatif diskitiste klinik tablo başarılı bir diskektomiden sonra sıklıkla ilk

iki hafta içinde spazmlarla seyreden bel ağrısı ile ortaya çıkar. Ağrılar özellikle

hareketle ortaya çıkıp istirahatle kısmen rahatlamaktadır. Bu ağrılar kalçaya,

kasıklara ve bacaklara yansımaktadır. Ağrı minimal bir hareketle şiddetlenir. Ağrı

devamlıdır narkotik analjezikler bile yetersiz kalabilir. Sistemik ateş genelde

normaldir. Laseque testi düşük derecelerde pozitiftir. Labaratuar bulgusu olarak

lökosit normal ya da orta derecede yükselir, sedimentasyon oranı hemen hemen

bütün olgularda karakteristik olarak çok yüksek değerlere yükselir. Sedimentasyon

oranı genelde uygun tedaviyle cerrahiden sonra 20 gün içinde normale inmeye

başlar. Diskitisli olguların takibinde C-Reaktif Protein (CRP) ölçümleri de önem arz

etmektedir. CRP normalde lomber disk cerrahisinin birinci postop değerleri yüksek

bulunmasına rağmen, genellikle 6. günde yapılan ölçümlerde daha düşük değerlere

düştüğü bulunmaktadır (116). Labaratuar da hem sedimantasyon hemde CRP

seviyelerindeki progressif yükselen değerler diskitis bulgularıdır. Diskitis

tedavisinde en az iki hafta olmak üzere intravenöz hassas antibiotik tedavisi sonrası

sedimentasyon ve CRP değerleri normale dönene kadar gerekirse oral tedaviye

devam edilmelidir (47, 140, 152).

Bu can sıkıcı komplikasyonun tedavisinde analjeziklere ilaveten

antidepresanlar hastanın rahatlaması için kullanılmalıdır.

Paravertebral abse veya ampiyemli olguların tedavisinde absenin yeterli

drenejı, cerrahi mesafenin antibiotik irrgasyonu gibi cerrahi girişimler gerekebilir

(195).

Çalışmamızdaki diğer bir BBC nedeni de BOS fistülü idi. Olgularımızdan biri

(%1,1) BOS fistülü nedeni ikinci kez cerrahiye alınarak doku yapıştırıcısı (tissel) ile

dura tamiri yapıldı, ancak BOS fistülü tekrarlaması üzerine üçüncü cerrahiye

alınarak primer dura tamiri yapıldı. Takiplerinde klinik ve radyolojik BOS fistülü

gözlenmedi.

Lomber disk cerrahisi esnasında dura ve radiks zedelenmesine bağlı BOS

fistülü %1-4 oranında görüldüğü bildirilmektedir (39). Dura zedelenmesi en sık

laminektomi sırasında görülmektedir. Bu nedenle laminektomi sırasında dura

kemiğin altından iyi diseke edilmeli özellikle spinal stenozlu olgularda kerrison ve

diğer cerrahi aletleri dikkatli kullanılmalıdır (195). Ayrıca diskektomi esnasında

dura veya sinir kökü zedelenmesini önlemek için biopsi forseps ağzı kapalı

pozisyonda iken özellikle spinal disk mesafesine sokulmalıdır. Ayrıca dura

zedelenmesi önlenmesi için işlemin, kanamasız temiz bir alanda iyi bir aydınlatma

veya cerrahi mikroskop büyütmesi ile yapılmasıdır. Bütün önlemlere rağmen cerrahi

esnasında dura zedelenirse, aspiratör içerisine sinir köklerinin aspire edilmemesine

dikkat edilmelidir. Zedelenen dura bölgesi pamuk pedilerle ile örtülmeli, ince çaplı

aspiratörler kullanılmalı, aspiratörün emiş gücü azaltılmalı, mümkünse açılan dura

bölgesi primer sütüre edilmeye çalışılmalıdır (195). Dura zedelenmesinde primer

dura tamir edilemezse BOS fistülüne neden olabilir. Mayfield’in reoperasyon

gereken BOS fistülü görülme oranı % 0,3 olarak bildirmektedir (113). BOS fistülü

gelişirse bazı olgularda devamlı lomber eksternal drenaj yara enfeksiyonu riskini

azaltıp dura ve cerrahi sahanın iyileşmesine izin verir. BOS fistülü 3-5 günlük

devamlı lomber eksternal drenaja rağmen devam ederse reoperasyon

düşünülmelidir (195).

BBC nedeni olarak postoperatif spondilolistezis oranı literatürde değişik

çalışmalarda %0.5-5 arasında bildirilmiştir (30,126). Bizim çalışmamızda postop

spondilolistezisli olguya rastlayamadık, bu durum muhtemelen böyle olgular postop

kontrollerini kliniğimizde yaptırmamalarına bağlı olabilir.

Literatürde BBC’nin sebebi olarak postoperatif araknoiditis öncü yayınlarda %6-16

arasında (11,21) son yıllardaki çalışmalarda ise daha düşük oranlar(30,126,181)

bildirilmiştir. Postoperatif araknoiditisin etyopatogenzinde primer enflamatuar

fokus, radyolojide kullanılan kontrast madde (iopamidol), BOS içindeki kan ve

otoimmün maddeler, araknoiditise yol açtığı bildirilmiştir (20, 25). Klinikte yaygın

olarak alt ekstremitede yanıcı tarzda ağrılar dışında, nörolojik defisitler çok yavaş

gelişmektedir. Araknoiditis tedavisinde intratekal steroid ve nörostimülatörler

kullanılmaktadır. Araknoiditisler lomber MR’da intradural fibrozis, sinirlerde

gruplaşma, dural kesede lobulasyon ve kalınlaşma şeklinde görülmektedir (194).

Çalışmamızda araknoiditis ile de takip ettiğimiz bir olgu yoktur.

SONUÇ

1: Lomber DH operasyonu geçiren hastalarda en sık (%64) reoperasyon sebebi

aynı seviyede, aynı taraf veya karşı tarafta oluşan nüks disk hernileridir. İkinci

sıklıktaki (%12.8) reoperasyon nedeni epidural fibrozis oluşumudur. Üçüncü sıklıkta

(%11.4) reoperasyon nedeni paraspinal abse dir. Dördüncü sıklıkta (%4.2) foraminal

stenozdur. Beşinci reoperasyon nedeni santral stenoz (%4.2). Altıncı reoperasyon

nedeni ise BOS fistülü ve postoperatif diskitistir (%1.4).

2. Reopere edilen 70 olgu radyolojik olarak fibrozis olanlar ve olmayanlar şeklinde

ayrılarak JOA skorlamasına göre preoperatif ve postoperatif olarak değerlendirildi.

Tüm BBC li olguların başarı oranı epidural fibrozislerde %37.3 iken fibrozis

olmayanlarda %75.9 olarak bulundu. Bu başarı oranların istatistiksel karşılaştırılması

anlamlı bulundu.(P <0.05). Bu sebeple epidural fibrozis bulunan olgular radyolojik

ve klinik olarak çok iyi değerlendirmeli en uygun tedavi planı amaçlanmalıdır.

Epidural fibrozisin önlenmesinde mümkün olduğunca minimal invazif cerrahi

teknikler uygulanmalı ve dikkatli bir hemostaz yapılmalıdır.

3. JOA skorlamasını kullandığımız çalışmamızda; yaş, cins, cerrahi seviyenin gibi

parametrelerin epidural fibrozis oluşumunda ve postoperatif cerrahi başarıda direkt

etkili olmadığı bulundu.

4. Çalışmamızda tesbit ettiğimiz postoperatif lateral ve santral stenoz oranı (%8.4),

literatürdeki diğer postoperatif lateral stenoz oranlarına (%29-58) göre belirgin

şekilde az görülmesi, kliniğimiz cerrahi protokolünde yeterli rutin foraminal

dekompresyon yapılmasına bağlı olabilir .

5. Postoperatif diskitis düşünülen olgularda klinik semptomların ortaya çıkma

süresi bir hafta ile bir ay arasında değişmektedir. Bu nedenle ilk iki haftada ortaya

çıkan çok şiddetli bel ve kalça ağrıları özeklikle hareketle artması halinde ve

labratuarda enfeksiyon markerlarının yüksek olduğu hallerde postop diskitis

düşünülerek mümkün olan en erken sürede spesifik tedaviye başlanılması

kanatindeyim.

KAYNAKLAR

1-Abdullah A, Ditto EW: Extreme-lateral lumbar disk herniations. J Neurosurgery

41: 229-234, 1974

2-Abramovitz JN, Neft S: Lumbar disc surgery. Neurosurgery 29: 301-308, 1991

3-Akdemir H, Paşaoğlu A, Selçuklu A, Ozturk E, Kurtsoy A. Prevention of adhesions

after laminectomy; an experimental study in dogs. Res Exp Med (Berl).193(1):

39-46, 1993

4-Alexis W, MD, Jerome SC. et all. Etiology of long term Failures of lumbar Spine

Surgery. Pain Medicine V 3; N 1. 2002

5-Andrews DW, Lavyne MH. Retrospective analysis of microsurgical and standart

discectomy. Spine 14: 239-245, 1990

6-Armstrong JR: Lumbar Disk Lesions E. S. Livingstone Ltd. Edinburg. 1967

7-Baba H, Chen Q, Kaminati K, Imura S, Tomita K. Revision surgery for lumbar disc

herniation: an anlysis of 45 patient. In Orthop; 19: 98-102, 1995

8-Balderston RA, Gilyard GG, Jones AA, Wiesel SW, Spengler DM, Bigos SJ, Rothman

RH. The tratment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc

space currate. J Spinal Disord; 4: 22-5, 1991

9-Baslo A: İst. Tıp Fak. Ders Kitapları. Elektromyografi; İstanbul, 1974

10-Battie MC and Bigos SJ: industrial back pain complaints: a broader perspect.

Orthopedic Clinics of North America; 22;2: 273-282, 1991

11-BenoistM, FicatC, BarafP, CauchoixJ: Postoperativelumbar epiduroarachnoiditis.

Diagnostic and therapeutic aspects. Spine 5: 432-436 1980

12-Bilgiç F: Siyatiklerde Elektromyografinin Değeri 1977

13-Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back pain. Texbook 1990

14-Bradford FK. Spurling RG: The intervertebral disc with special reference to

rupture of the annulus fibrosus with herniation of the nucleus pulposus III;

Springfield, 1945

15-Braverman DL, Slipman CW, Lendrow DA. Using Gabapentin to treat failed back

surgery syndrome caused by epidural fibrosis: a report of two cases. Arch Phys Med

Rehabil 82(5):691-3, 2001

16-Brochti J, Piratte B, De Witte O, Levivier M: Prevention of epidural fibrosis in a

prospective series of 100 primary lumbosacral discectomy patients: Follow up and

assesment at reoperation. Neurol Res 21: 47-51, 1999

17-Brown T, Hanson R, Yorra A. Some mechanical tests on the lumbosacral spine

with particular reference to the intervertebral discs. J Bone Joint Surg(Am) 39:

1135,1957

18-Bryant MS, Brevner A, Nquyen T: Autogenic fat transplants in the epidural space

in routine lumbar spine surgery. Neurosurgery 13: 367-370, 1980

19-Buirski G: Magnetic resonance signal patterns of lumbar discs in patients with

low back pain: A prospective study with discographic correlation. Spine 17; 10:

1199-1204, 1992

20-Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Younhg-Hing K, Herthoff KB. Cause of failure of

surgery on the lumbar spine. Clin Orthop 157: 191-9, 1981

21-Bush K, Cowan N, Katz DE and Gishen P: The natural history of sciatica

associated with disc patlhology: A prospective study with clinical and independent

radiologic follow-up. Spine; 17; 10: 1205-1212, 1992

22-Campbell AJ, Wells IP: Pigmented villonodular synovitis of a lumbar vertebral

facet joint. J Bone Joint Surg. 64: 145-146, 1982

23-Cashion EL. Lynch WJ: Personality factors and results of lumbar disc surgery

Neurosurgery 4: 141 -145, 1979

24-Caspar W, Campbell B, Barbier DD, et all. The caspar microsurgical discectomy

and comparson with a convantional standart lombar disc prosedure. Neurosurgery

28;1: 78-86, 1991

25-Cauthen JC. Lumbar spine surgery. Baltimore: Williams and Wilkins:190- 203,

1983

26-Cinotti G, Gumina S, Giannicola G, Postachini F. Contrlateral recurrent lumbar

disc herniation; results of discectomy compared with those in primary herniation.

Spine 24: 800-806, 1999

27-Cinotti G, Roysam S, Eisenstein SM, Postachini F. İpsilateral recurrent disc

herniation; prospective, controlled study. J Bone Joint Surg Br 80: 825-832, 1998

28-Colak A, Bavbek M, Aydın NE, Renda N, Acikgoz B: Effect of CO2 laser on spinal

epidural fibrosis. Acta Neurochir (Wien) 138:162-166, 1996

29-Connoly ES. Surgery for recurrent lumbar disc herniation. Clin neurosurg. 37;

211-216, 1991

30-Curtis W Slipman, Carl H. Shin, Rajeev K. Patel, Zacharia Isaac, Chiris W.

Huston, Jason S. Lipetz, David A. Lanrow, Debra L. Braverman, Edward J.

Vresilovic. Etiologies of Failed Back Surgery Syndrome. Pain Medicine V 3 N 3 2002

31-Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH. The effect of flexion-extansion motion of

lubar spine on the capasity of spinal canal: an experimental study. Spine ;14:

523-525, 1989

32-Dandy WE: Loose cartilage from intervertebral disk simulating tumor of the

spinal cord. Arch. Surg. 19; Chicago, 1929

33-Davis DO, KobrineA: Computed Tomography. Neurological Surgery V1 Saunders

London, 1982

34-Davis Jr CH: Extradural Spinal cord and nerve root compression lesions of the

lumbar area. Neurolojical Surgery II; 63, 1973

35-Davis RA. A long term outcome analysis of 984 surgically treated herniated

lumbar discs. J Neurjosurg 80: 415-422, 1994

36-de Roos A, Kressel H, Spritzer C, et al: MR imaging of marrow changes adjacent

to end plates in dejenerative lumbar disc disease. AJR 149: 531-534, 1987

37-DiFazio FA, Nichals JB, Pope MH, Ferymoyer JW: The use of expanded

polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar laminectomy.

Spine 20: 986-991, 1980

38-Ebstein JA, Lavine LS, Epstein BS. Recurrent herniation of the lumbar

intervertebral disc. Clin. Orthop 52: 169-178, 1967

39-Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ, Chadduck JB, Whitehill R. Complications of

posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device.

J Neurosurg 93(Spine 1): 45-52, 2000

40-Fager CA: identification and management of radiculopathy. Neurosurgery Clinics

of North America; 4: 1: 1993

41-Fandino J, Botana C,Vildrich A, Gomez-Bueno J. Reoperation after lumbar disc

surgery: results in 130 cases. Acta Neurosurg(Wien) 122: 102-104, 1993

42-Finnegan WJ, Fenlin JM, Marvel JP, Nardini PJ, Rothman RH. Resuls of surgical

intervention in the semptomatic multiply-operated back patient: analysis of sixty

seven cases followed three to seven years. J Bone Joint Surg Am 61: 1077-1082,

1979

43-Finnenson BE. A lombar disc surgery predictive scoreboard. Spine 3: 186-188,

1978

44-Fisher WS: Selection of patients for surgery. Neurosurgery Clin. of North Am. 4;

1: 35-44, 1993

45-Fouquet B, Goupille P, Jattiot F, et al: Discitis after disc surgery. Spine 17; 3:

356-357, 1992

46-Frank AM, Trappe AE. The role of MR imaging in the diagnosis of

spondylodiscitis. Neurosurg Rev 13: 279-283, 1990

47-Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Discitis after discography. J Bone Joint

Surg 69: 26-35, 1987

48-Fredman B, Nun MB, Zohar E, Iraqi G, Shapiro M, Gepstein R, Jedeikin R.

Epidural steroid for treating “failed back surgery syndrome” is fluoroscopy really

necessary? Anesth Analg 88(2):367-372, 1999

49-Fristsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons,

intraoperative findings, and long term results: a report of 182 operative

treatments. Spine 21: 626-633, 1996

50-Frymoyer JW and Gordon S: Research perspectives in low-back pain: Report of a

1988 workshop. Spine; 14; 12: 1384-1390,1989

51-Frymoyer JW, Matteri RE, Hanley EN, Kuhlmann D, Howe J. Failed lumbar disc

surgery requiring second operation. Spine 3: 7-11, 1978

52-Gabriel E.M, Friedman A.H. The failed back surgery syndrome Wilkins R.H.

Rengachary S.S. Neurosurgery, ABD: Mc Graw Hill pp:3863-3870, 1996

53-Gasinski EM, Radek M, Jozwiak J, lyczak P. Peridural fibrosis in lumbar disc

surgery-pathogenesis, clinichal problems and prophylactic attemps. Neurol.

Neurochir Pol34(5):983-993, 2000

54-Gill G, Sakovich L, Thompson E: Pedicle fat grafts for the prevention of scar

formation after laminectomy an experimental study in dogs. Spine 4: 176-186, 1979

55-Goald H. Microlumbar discectomy: Follow up of 477 patients. J Microsurg 2:

95-100, 1980

56-Gökay H, Barlas O, Hepgül KT, et al: Tethered cord in the adult mimicking in

the lumbar disc syndrome. Surg Neurol 39: 440-442, 1993

57-Greenberg MS: Low back pain. Handbook Neurosurgery 3. Ed. 476-477 1994

58- Greenberg MS: İnterverbral disc herniation. Handbook Neurosurgery 3. Ed.42.2;

467-473 1994

59-Griebel R, Tchang S: Correlation of computed tomography with surgical

diagnosis in lumbar disc disease. Can. J. Neurol. Sci. 248-251, 1983

60-Gurdjian ES, Ostrowski AZ, Hardy WG, et al: Results of operative treatment of

protruded and ruptured lumbar discs. J. Neurosurg. 6: 783-791, 1961

61-Hansen EB, Praestholm J: A clinical trial of amipaque in lumbar myelography.

Br. J. Radiol 49; 577: 34-38, 1976

62-Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahi D, and Soyka D: Risk Factors of

Chronicity in Lumbar Disc Patients. A Prospective Investigation of Biologic,

Psychologic, and social Predictors ofT herapy Outcome. Spine; 19; 24: 2759- 2765,

1994

63-Haughton VM: Disc disease, degenerative spine disease and tight spinal canal

The Clinical Neurosciences 4: 865-885 New York, 1984

64-Ha Y, Revel M, Loty B: A quantitative model of post laminectomy scar

formation. Effect of a nonateroidal anti-inflammatory drug. Spine 20: 557-563,

1995

65-Hayland JA, Freement AJ, Dentoy J, Thomas AM, McMillan JJ, Jaysom MI:

Retained surgical swab debris in postlaminectomy aracnoiditis and peridural

fibrosis. J Bone Joint Surg (Br) 70: 659-662, 1988

66-Henton JB, Mei Y: İnhibition of epidural scar formation after lumbar

laminectomy in rat. Spine 20: 564-570, 1995

67-Herron L. Recurrent lumbar disc herniation: results of repeat laminectomy and

discectomy. J Spinal Disord 7: 161-166, 1994

68-Hieb LD, Stevens DL: Spontaneous postoperative cerebrospinal fluid leaks

following application of antiadhesion barrier gel: Case report review of the

literature. Spine 26: 748-751, 2001

69-Hlavin ML, Hardy RW: Lumbar disc disease. Neurosurgery Quarterly 1: 29-53,

1991

70-Holmes HE. Rothman RH: Lumbar disc disease: Clinical and computed

tomographic evaluation. Computed Tomography of the Spine 1938; New York

71-Holm S: Pathophysiology of disc degeneration. Acta Orthop Scand 251; 64:13-15,

1993

72-Horwitz NH, Curtin JA: Prophylactic antibiotics and wound infections following

laminectomy for lumbar disc hemiation. J. Neurosurg 43: 727-731, 1975

73-Howort MB, Petrie JG: Injuries of the Spine. The Willams and Wilkins Comp.

1964

74-Hurme M, Katerio K, Nyskirts F, Aalta H, Alarata H, Heional S: CT five years

after myelographic diagnosis of lumbar disc herniation. Acta Radiol 32: 386-389,

1991

75-lngraham FD, Matson DD. Neurosurgery Of infancy And Childhood III; Springfield,

1954

76-lnoue H: Three-dimensional architecture intervertebral discs. Spine 6: 138-146,

1981

77-Japanese Orthopaedic Association. Assesment of treatment of low back pain.

Jpn Orthop Assoc 60: 391-394, 1986

78-Jena A: Primary spinal echinococcosis causing paraplegia. AJNR 12: 560, 1991

79-Jennett B: An introduction to Neurosurgery 1977; Willam Heineman Medical

Books Limt. London, 1977

80-Jones DL, Moore T: The types of neuropathic bladder dysfunction assodated with

prolapsed lumbar intervertebral discs. Br J Urol 45: 39-43, 1973

81-Jonsson B, Stroqvist B. Clinical characteristics of recurrent sciatica after lumbar

discectomy. Spine 21: 500-505, 1996

82-Junge A, Dvorak J, Ahrens St: Predictor of bad and Good Outcomes of Lumbar

Disc Surgery. Spine; 20; 4:460-468, 1995

83-Kahanovitz N, Viola K, Mc Culloch J. Limited surgical discectomy and

microdiscectomy: a clinical comparison. Spine 14: 79-81, 1989

84-Kambin P, Gellman H: Percutaneus lateral discectomy of the lumbar spine.

Clin Orthop 174: 128-132. 1983

85-Kelsey JL and Hardy RJ: Driving of motor vehicles as a risk factor for acute

herniated lumbar intervertebral disc. Am J. Epidemiol 102: 63-73, 1975

86-Kelsey JL, White AA: Epidemiology and impact low back. Spine; 5: 133-142, 1980

87-Kieffer SA, Sherry RG, Vallenstein DE, et al: Bulging lumbar intervertebral disc:

Myelographic differentiation from herniated disc with nerve root compression AJNR

3: 51-58, 1982

88-Klinger E. Spondylitis: A complication following lumbar disc operations.

Advances in Neurosurgery 10: 394-399, 1982

89-Knuttson B: Comparative value of electromyography, myelography and clinico-

neurological examination in diagnosis of lumbar root compression syndrome.

Acta Orthop Scand 49, 1961

90-Korff MV: Studying the natural history of back pain. Spine; 19; 18: 2041- 2046,

1994

91-Kostuik JP, Hamngton l, Alexander D, et al: Cauda equina syndrome and lumbar

disc herniation. J Bone Joint Surg 68A: 386-391, 1986

92-Kuhn J, Hoffman B, Knitelius HO, Conenen HH, Bewermeyer H: Bilaterl subdural

hematomata and lumbar psodomeningocele due to a choronic leakage of liquor

cerebrospinalis after a lumbar discectomy with the application of ADCON-L gel. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 76: 1031-1033, 2005

93-Kumral K: İntervertebral disk hernilerinde yardımcı incelemeler. İntervertebral

Disk Hernileri 1976

94-Laseque C: Consideration sur la sciatique. Arch Gen Med 4: 558-580, 1864

95-Laurance L: Diagnostic Roentgenology 1968

96-Le AX, Rogers DE, Dawson EG, Kropf MA, De Grange DA, Delamarter RB:

Unrecocnized duratomy after lumbar discectomy: A report of four cases associated

with the use of ADCON-L. Spine 26: 115-117, 2001

97-Le Doux MS, Langford KH, Spinal Cord Stimulation For The Failed Back

syndrome. Spine 18;2:191-194, 1993

98-Lea C: Prevention of post laminectomy scar formation. Spine 9: 305-312, 1984

99-Loeser JD, Bigos SJ, Fordyce WE and Volinn EP: Low back pain. Pain. Texbook

Ed. Bonica JJ. 1988

100-Lehmann T, Goel CV, van Akkerveeken P, Kraemer J, Bigos S, Rydevik B:

Presidential address: Natural course and prognosis of intervertebral disc diseases:

intemational society for the study of the lumbar spine. Spine; 20; 6: 635-639, 1995

101-Lewin P: The Back and its Disk Syndromes 2. Ed: 697-836, 1955

102-Lewis PJ. Weir BKA, Broad R, et al: Long-term prospective study of lumbosacral

discectomy. J Neurosurg 67: 49-53, 1987

103-Li-Yang D, Qing Z, Wei-Fang Y,ett all. Recurrent lumbar disc herniation after

discectomy: outcome of repeat discectomy. Surgical neurology 64; 226-231, 2005

104-Long DM, Reoperation On Lumbar Spine, Atlas Of Spinal Surgery Baltimore,

VVilliams And VVılkins, 23-57, 1992

105-Long DM, Filtzer DL, Ben Debba M, Hendler NH, Clinical Features Of The d-Back

Syndrome. J. Neurosurg 69: 61-67, 1988

106-Lutze M, Stendel R, Vesper J, Brock M. Periradicular therapy in lumbar

radicular syndromes: methodology and results. Acta Neurochir (Wien) 139(8):

719-24, 1997

107-MacNab L:Negative disc exploration. J. Bone Joint Surg 53A: 891-903, 1971

108-Maravilla KR, Cohen WA, Wessbecher FW: imaging studies in the assessment of

low back pain. Neurosurgery Clinics of North Am. 2; 4: 817-837, 1991

109-Marshall WJS And Scharstein J: Factors Affecting The Results Of Surgery

relapsed Lumbar intervertebral Disc. Scot. Med. J. ;13: 38-42

110-Martin-Ferrer, S: Failure of an autogenous fat grafts to prevent postoperative

epidural fibrosis in surgery of the lumbar spine. Neurosurgery 24: 718-721, 1989

111-Masset D, Maichaire J: Low back pain: Bpidemiologic aspects and work-related

factors in the steel industry. Spine; 19: 2: 143-146, 1994

112-Mayer PJ, Jacopsen FS: Cauda equina syndrome after surgical treatment of

lumbar spinal stenosis with application of free outogenous fat greft. A report of

two cases. J Bone Joint Surg Am 71: 1090-1093, 1983

113-Mayfield FH: Complications of laminectomy. Clin Neurosurg 23: 435-439, 1976

114-McCowin PR, Borenstein D, and Wiesel SW: The current approach to the

medical diagnosis of low back pain. Orthopedic Clinics of North America; 22; 2:

315-32, 1991

115-Meining G, Kretzschmar K, Samii M, et all. Spondylodiscitis: lumbar disc

removal. Advances in Neurosurgery 4: 55-57, 1977

116-Meyer B,Schaller K, Rohde V, et all. The C-reactive protein for detection of

early infections after lumbar microdiscectomy. Acta Neurochir 136:145-150, 1995

117-Meyer JD: Computed tomographic myelography in degenerative disc disease

and spinal stenosis. Computed Tomography of the Head, Neck and Spine 620-649,

1985

118-Minamide A, Tamaki T, Hashiszome H, Yashida M, Kawashaki M, Hayashi H:

Effect of steroid and lipopolysaccharide on spontaneous resorption of herniated

intervertebral disc. An experimantel study in the rabbit. Spine 23: 870-876, 1998

119-Modic MT, Pavlicek W, VVeinstein MA, et al: Magnetic resonance imaging of

intervertebral disc disease. Clinical and pulse sequence considerations. Radiology

152: 103-111, 1984

120-Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al: Degenerative disc disease. Assessment

of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 166: 193-199,

1988

121-Mohsenpour I, Daniauz M, Aichner F, Twerdy K: Prevention of local scar

farmation after operative discectomy for lumbar disc herniation. Acta neurochur

140:9-13, 1998

122-Moritz U: Physiotherapy. Acta Orthop Scand; suppl 251; 64: 25-26,1993

123-Murphy RW: Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. Clin

Orthop 129; 46, 1977

124-Newman PH: Sprung back. J. Bone Joint Surg.43: 30-37, 1952

125-Ng TH, Chan KH, Leung SY, Mann KS: An unusual complication of slastic dural

substitue: Case report. Neurosurgery 27: 491-493, 1990

126-Ozgen S, Naderi S, Ozek MM, Pamir MN: Finding and outcome revision lumbar

disc surgery. J. Spinal Disord. 12(4):287-92 1999

127-0'Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG: Prognosis for sphincter recovery after

operation for cauda equina compression swing to lumbar disc prolapse. BMJ 282:

1852-1854, 1981

128-Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22:

223-234, 1994

129-O’Sullivan MG, Connoly AE, Buckley TF. Recurrent lumbar disc protrusion.

Br J neurosurg 4: 319-26, 1990

130-Ozer FA, Oktenoglu T, Sasani M,Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan N, Sungurlu

SF, Sarioglu AC. Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new

technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery.

Operative Neurosurgery 1 59: 126-132, 2006

131-Panjabi MM, Krag MH, Chung CL. Effect of disc injury on the mechanical

behavior of the human spine. Spine 9: 707-713, 1984

132-Parke WW: Applied anatomy of the spine. The Spine 1; 1975

133-Pilgaard S. Discitis( closed space infection ) following removal of lumbar

intervertebral disc. J Bone Joint Surg 51: 713-716, 1969

134-Porchet F, Lambordi D, De Preux J, Pople JK: İnhibition of epidural fibrosis

with ADCON-L: Effect on clinical outcome one year following reoperation for

recurrent lumbar radiopathy. Neurol Res 21: 51-61, 1999

135-Piotrowski WP, Krombholz MA, Mühl B. Spondylodiscitis after lomber disc

surgery. Neurosurg Rev 17: 189-193, 1994

136-Prete PE, Henbest M, Michaiski JP, et al: intraspinal elastofibroma. Spine 8:

239-242, 1983

137-Prusick VR, Lint DS, Bruder WJ: Cauda equina syndrome as a complication of

free epidural fat grafting. A report of two cases and rewiev of the literature.

J Bone Joint Surg 70: 1256-1259, 1988

138-Quist JJ, Dhert WJ, Meiy BP: The prevention of peridural adhesions. A

comparative long-term histomorphometric study using a biodegradable barrier of

fat greft. J Bone Joint Surg Br 80: 520-526,1998

139-Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis:

Acta Orthop Scand 251; 4: 3-12, 1993

140-Riley III LH, Banovac K, Martinez OV, Eismont FJ. Tissue distrubition of

antibiotics in the intervertebral disc. Spine 19: 2619-25, 1994

141-Robertson JT, Maier K, Anderson RW, Mule JL, Palatinsky EA: prevention of

epidural fibrosis with ADCON-L in presence of a duratomy during lumbar disc

surgery. Experiences with a preclinical model. Neurol Res 21: 61-67, 1999

142-Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, Petrie JL, Obuchowski N,Modic MT,

deTribolet N: association between peridural scar and recurrent radiculer pain after

lumbar discectomy: Magnetic resonance evaluation. Neurosurgery 38: 855-861,

1996

143-Rothman RH, Simeone F. A: Lumbar disk disease. The Spine II; 9; WB Saunders

Comp. London 1975

144-Rothman RH. Simeone FA: The spine 1992; 3. Ed. WB Saunders London

145-Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain: Part I:

Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain.

Spine 8: 141-144, 1983

146-Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain: Part 11:

Development of the guidelines for trials of treatment in primary care. Spine; 8:

145-150, 1983

147-Russel W, Hardy JR, Perry A. Treatment of disc disease of the lumbar spine.

Youmans 5. Edition V 4 C 293; 4517-4519 2004

148-Samy Abdou M, Hardy RW. Epidural fibrosis and the failed back surgery

syndrome: history and physical findings. Neurol Res 21(1):S5-8, 1999

149-Schlesinger EB: intervertebral discs. Merritt's Textbook of Neurologv 1984-

Philadelpnia

150-Schulitz KP, Assheuer J: Discitis after procedures on the intervertebral disc.

Spine 19; 10: 1172-1177, 1994

151-Scott PJ: Bladder paralysis in cauda equina lesions from disc prolapse.

J Bone Joint Surg 47B: 224-235, 1965

152-Scuderi GJ, Greenberg SS, Banovac K, et al. Penetration of glycopeptide

antibiotics in nukleus pulposus. Spine 18: 2039-2042, 1993

153-Seibel RM, Melzer A, Schmidt A, Plabetamann J. Computed tomography and MR

imagıng: Guided Microthetapy. Semin laparosc Surg 4(2):61-73, 1997

154-Shapiro R: Myelograpy. Year book Medical Publishers Inc. 1968; Chicago

155-Shapiro S: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.

Neurosurgery 32: 743-747, 1993

156-Songer MN, Hash L, Spencer DL: Effect of sodium hyaluronate on peridural

fibrosis after lumbar laminectomy of discectomy. Spine 15: 550-554, 1990

157-Songer MN, Rausching W, Carson EW, Pandit SM: Analysis of peridural scar of

formation and its prevention after lumbar laminectomy and discectomy in dogs.

Spine 20: 571-580, 1995

158-Spangfort EV: The Lumbar Disc Herniation: A Computer Aided Anaiysis 2504

Operations. Acta Orthop Scand (Suppl) 142:1-95, 1972

159-Spengler DM, Freeman C, Westbrook R, Miller JW: Low Back Pain Following

Muitiple Lumbar Spine Procedures. Spine 5: 356-360, 1980

160-Spengler DM. Lumbar discectomy: results of a limited disc excision and

selective foraminotomy. Spine 7: 604-607, 1982

161-Stankovic R. and Johneli O: Conservative treatment of acute low-back pain:A

prospective randomized trial: McKenzie method of treatment versus patient

education in " mini back school Spine; 15:2:120-123, 1990

162-Stolke D, Sollman WP, Seifert V. İntra and postoperative complications in

lomber disc surgery. Spine 14: 56-59

163-Suk KS, Lee HM, Moon SH, Kim NH. Recurrent lumbar disc herniation: results of

operative management. Spine 26: 672-676, 2001

164-Sunny S, Kim MD, Revision Surgery For Failed Back Surgery Syndrome spine Vol:

17;Nr:8., 1992

165-Sypert GW. Arpin-Sypert E.J. Evaluation and management of the failed back

syndrome. Youmans J.R. neurological Surgery (CD). ABD: W.B. Saunders Company,

1997

166-Taylor JR: Growth of human intervertebral disk and vertebral bodies. J. Anat.

120: 49-68, 1975

167-Taylor S: CT of the normal and abnormal spine. Computed Tomography of the

Head, Neck and Spine 1985; Chicago

168-Thibodeau AA. Closed space infection following removal of lumbar

intervertebral disc. J Bone Joint surg. 50: 400-410,1968

169-Thomas AMC, Afshar F. The microsurgical treatment of lumbar disc protrusion.

J Bone Joint Surg 69: 696-699, 1987

170-Tihansky DP: Unilateral hypertrophy of the cervical ligamentum flavum

presenting as pseudotumor. New York State J. Med. 86: 536-538, 1986

171-Touliatos AS, Soucacos PN, Beris AE: Post discectomy perineural fibrosis:

Comparison of conventional versus microsurgical techniques. Microsurgery 13:

192-194, 1992

172-Tronnier V, Schneider R, Kunz U, Albert F. Et al. Postoperative

spondylodiscitis: Results of prospective study about aetiology of spondylodiscitis

after operation for lumbar disc herniationeurochir 117: 149-152, 1992

173-Tunçbay E: Nöroşirürji. Ege Üniv. Tıp. Fak. Yayınları 1977; Bornova-Izmir

174-Van Akkerveeken PF, Van de Kraun W, Muller JW: The fate of free fat graft. A

prospective clinical study using CT scanning. Spine 11: 501-504, 1986

175-Varughese G: Extradural extrusion of roots of the cauda equina. Surg. Neurol.

5:161-163, 1976

176-Vernon -Roberts B: Pathology of İntervertebral discs and apophyseal joints. The

Lumbar Spine and Back Pain 1987; 3. Ed.Edinburgh

177-Vinstein AL, Cockerill EM: Involvement of the spine in gout. Radiology ;

103:311-312, 1972

178-Virgin W. Experimental investigations into physical properties of intervertebral

disc. J Bone Joint Surg(Br) 33:607,1951

179-Waddell G: How patients reabt to low back pain. Acta orthop Scand; suppl 251;

64: 21-24, 1993

180-Waddell G, Reilly S, Tarsney B, Allan DB, Marris EW, DiPaola MP, Ener M,

Finlaysen D. Assesment Of The Out Come Of Low Back Surgery. J Bone Surg (Br)

70-B: 723-727, 1988

181-Waguespack A, Schofferman J, Slosar P, Reynols J. Etiology of long term

failures of lumbar spine surgery. Pain medicine 3: 18-22, 2002

182-Waisman M, Schvveppe Y: Postoperative cerebrospinal fluid leakage after

lumbar spine operations. Spine 16; l: 52-60, 1991

183-Weber H: The natural course of disc herniation. Acta Orthop Scand; suppl 251;

64: 19-20, 1993

184-Weber H: Spine update the natural history of disc herniation and the influence

of intervention. Spine; 19; 19: 2234-2238, 1994

185-Weingarden HP. Mikolich LM, Johnson EW: Radiculopathics. Practical

Elektromyography 1980

186-Weir BKA. Prospective study of 100 lumbosacral discectomies. J Neurosurg 50:

283-289, 1979

187-Weissman MN, Lange R, Kelley Chris, et al: intraspinal epidural sarcoidosis.

Neurosurgery 39; 1: 179-181, 1996

188-Wheeler AH. and Hanley EN: Spine update nonoperative treatment for low back

pain. Spine; 20; 3: 375-378, 1995

189-Williams AL, Haughton VM: Computed tomographic evaluation of lumbar and

thoracic degenerative disc disease. Computed Tomography of the Spine 1983

190-Wolfram-Gabel R, Beaujeux R, Fabre M, Kehrli P, Dietemann JL, Bourjat P:

Histologic caharacteristic of posterior epidoral fatty tissue (in French). J

neuroradiol 23: 19-25, 1998

191-Woodburne RT. Essential of Human Anatomy, Newyork: Oxford University

Press, pp, 283-303, 1978

192-Yenal O, Ağababa S, Güral I: Dejeneratif eklem romatizmaları. Hareket

Sistemi, Sermet Matb. Istanbul, 1974

193-Youmans J: Benign spine lesions. Neurological Surgery. 2630-2663 Montrea,

1990

194-Zileli M. Özer AF: Omirilik ve Omurga anatomisi ve embriolojisi. Omirilik ve

Omurga cerrahisi C 1 V:2 S:15-42, 2002

195-Zileli M. Özer AF: Omirilik ve Omurga anatomisi ve embriolojisi. Omirilik ve

Omurga cerrahisi C 2V:127 S:1737-47, 2002

196-Zileli M, Özer F; Omurilik ve omurga cerrahisi, Saray medikal yayıncılık, İzmir

1: 33-35, 54-61, 431-433, 2: 713-722, 1997