Long Case Anestesi TIVA

PRESENTASI KASUS

Anestesi Umum Menggunakan TIVA pada Pasien Post ORIF Medial Epicondyler

Humeri Sinistra Dengan Status ASA I

Diajukan Kepada :

dr. Kurnianto Trubus K, M.kes, Sp.An

Disusun Oleh :

Woro Nugroho

20100310103

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan Presentasi Kasus dengan judul

Anestesi Umum Menggunakan TIVA pada Pasien Post ORIF Medial Epicondyler

Humeri Sinistra Dengan Status ASA I

Oleh :

Woro Nugroho

Mengetahui,

Dokter pembimbing,

dr. Kurnianto Trubus K, M.kes, Sp.An

BAB I

STATUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur

Jenis kelamin

Alamat

Pekerjaan

Berat badan

Diagnosis

: Nn. D

: 16 tahun

: Perempuan

: Derman RT 6 Sumbermulyo

: Pelajar

: 46 kg

: Post ORIF Medial Epicondyler Humeri Sinistra

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Pasien ingin melepas implan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien post operasi pemasangan implan dan saat ini ingin melepas implan yang

terpasang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Operasi : Post ORIF Medial Epicondyler Humeri Sinistra

4. Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

A : Clear

B : Spontan, RR : 21x/menit, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

C : TD = 110/80 mmHg, N = 76x/menit, S1-S2 reguler

D : Afebris, oedem (-), GCS 15

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Thorak Foto : Cor dan Pulmo dalam batas normal

2. EKG : normal sinus rithym

3. EEG : Tidak dilakukan

4. Laboratorium

Hb : 1216

Al : 7.40

AE : 4.69

AT : 210

HMT : 37.4

Hitung jenis

E/B/B/S/L/M : 3/1/0/52/38/6

Golongan Darah : B

Hemostasis

PPT : 13.9 detik APTT : 32.2 detik

C. PPT : 14.0 detik C. APTT : 31.1 detik

Kimia Klinik

Fungsi Ginjal

Ureum : 16

Creatinin : 0.60

Diabetes

GDS : 123

Elektrolit

Natrium : 140.0

Kalium : 4.07

Klorida : 108.6

HbSAg : negative

E. DIAGNOSIS KERJA

Post ORIF Medial Epicondyler Humeri Sinistra dengan status fisik ASA I

Rencana General Anestesi

F. PENATALAKSANAAN

1. Persiapan Operasi

- Lengkapi Informed Consent Anestesi

- Puasa 8 jam sebelum operasi

- Tidak menggunakan perhiasan/kosmetik

- Tidak menggunakan gigi palsu

- Memakai baju khusus kamar bedah

2. Premedikasi : Midazolam 2,5 mg; Fentanyl 50 µg

3. Diagnosis Pra Bedah : Post ORIF Medial Epicondyler Humeri Sinistra

4. Diagnosis pasca Bedah : Post Roi

5. Jenis Anestesi : General Anestesi

6. Teknik : TIVA

7. Induksi : Ketamin 30 mg; Propofol 20 mg

8. Pemeliharaan : O2

9. Obat-obat : Ondansentron 4 mg, Ketorolac 30 mg

10. Jenis Cairan : Ringer laktat

11. Kebutuhan cairan selama Operasi

MO : 2 x 46 = 92 cc

PP : 8 x 92 = 736 cc

SO : 4 x 46 = 184 cc

Keb. Cairan jam I : ½ x 736 + 92 + 184 = 644 cc

EBV : 65 x 46 = 2.990 cc

12. Instruksi Pasca Bedah

Posisi : Supine

Infus : Ringer laktat 20 tpm

Antibiotik : Sesuai dr. Operator

Analgetik : Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV mulai jam 19.00

Anti muntah : Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam/IV K/P mulai jam 19.00

Lain-lain : - Awasi Vital sign dan KU

- Jika sadar penuh, Peristaltik (+) , mual (-), muntah (-), coba minum

makan perlahan.

13. Lama Operasi : 5 menit

14. Maintanence anastesi

B1 (Breathing) : Suara nafas vesikuler, nafas terkontrol

B2 (Bleeding) : Perdarahan ± 20 cc

B3 (Brain) : Pupil Isokor

B4 (Bladder) : tidak terpasang kateter

B5 (Bowel) : BU (-)

B6 (Bone) : Intak

15. Monitoring pasca Operasi

Skor Lockharte/Aldrete Pasien

Jam I (per 15’) Jam II Jam III Jam IV

Aktivitas 2

Respirasi 2

Sirkulasi 2

Kesadaran 1

Warna Kulit 2

Skor total 9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi

yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O.

TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut

Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A)

dalam anestesi yaitu

1. Amnesia

2. Arefleksia otonomik

3. Analgesik

4. +/- relaksasi otot

Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari

obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat

anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang

mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling

lengkap.

Kelebihan TIVA:

1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih

akurat sesuai yang dibutuhkan.

2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada

operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru.

3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus.

4. Cepat menghasilkan efek hypnosis.

5. Mempunyai efek analgesi.

6. Disertai amnesia pasca anestesi.

7. Cepat dieliminasi oleh tubuh.

8. Dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya.

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan

obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan

untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya

tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada

tindakan analgesia regional. Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat –

obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti,

Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

INDIKASI ANESTESI INTRAVENA

1. Obat induksi anesthesia umum

2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat

3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat

4. Obat tambahan anestesi regional

5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)

CARA PEMBERIAN

1. Sebagai obat tunggal :

· Induksi anestesi

· Operasi singkat: cabut gigi

2. Suntikan berulang :

· Sesuai kebutuhan : colonoscopy

3. Diteteskan lewat infus :

· Menambah kekuatan anestesi.

OBAT OBATAN YANG DIPAKAI :

PROPOFOL

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih

dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada

tahun 1977 sebagai obat induksi.

Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien

dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan

minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam

etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat

obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik

dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8.1,2

Propofol adalah 98% protein terikat dan mengalami metabolisme hati untuk metabolit

glukuronat, yang akhirnya diekskresikan dalam urin.

Efek Klinis: propofol menghasilkan hilangnya kesadaran dengan cepat, dengan waktu

pemulihan yang cepat dan langsung kembali pada kondisi klinis sebelumnya (sebagai hasil

waktu paruh distribusi yang pendek dan tingkat clearance tinggi). Propofol menekan refleks

laring sehingga sangat cocok untuk digunakan dengan perangkat LMA agar dapat

dimasukkan dengan lancar. Ada insiden rendah mual dan muntah pasca operasi dan reaksi

alergi atau hipersensitivitas. Karena propofol tidak signifikan menumpuk setelah bolus

ulangan, propofol sangat cocok untuk infus jangka panjang selama operasi sebagai bagian

dari teknik anestesi Total intravena (Tiva) dan di ICU untuk obat penenang jangka panjang.3

Efek pada sistem kardiovaskuler

Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah

dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan

Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi

vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :

· Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali

· Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara

bolus

· Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung

Efek pada sistem pernafasan

Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat

menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail

konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut:

· Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis

induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.

Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.

b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus

c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect), bolus

iv 25-50mg.

d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung

penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%

f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang

steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah

kontaminasi dari bakteri.1,2

Efek Samping

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul

akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan

menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit

dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V

melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien

setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga

pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti

hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik

(thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan

terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus

terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian

propofol.3

Propofol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia kurang dari

3 tahun. Ada laporan kematian tak terduga pada anak-anak karena asidosis metabolik dan

kegagalan miokard setelah penggunaan jangka panjang di ICU.

TIOPENTON

Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton

Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol

dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu

1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi

mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau

dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.

Efek pada sistem saraf pusat

Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis

subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada

dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut

menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah

pemberian dosis tinggi.

Efek pada mata

Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital.

Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan

intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.


Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung,

penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini

disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan

dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan

disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat

ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau

dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh

darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi

oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.


Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi

penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya

asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding

propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.

Dosis

Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif

dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.

Efek samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini

kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat

menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi

pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-

aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan

kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat

diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.

KETAMIN

Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson

tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.

Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi,

hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah

, pandangan kabur dan mimpi buruk.

Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan

mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.

Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh

organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis

induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek

baru akan muncul setelah 15 menit.

Efek pada susunan saraf pusat

Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan

tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan

dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic

appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek

anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila

diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan

mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi.

Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Efek pada mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan

tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.


Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan

tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan

vasokonstriksi pembuluh darah perifer.


Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan

dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada

pasien asma.

Dosis dan pemberian

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh

darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat

diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10

mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk

mendapatkan efek yang diinginkan.

Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara

intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai

operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8

mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.

Efek samping

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu

dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca

operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin

juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya

nistagmus dan diplopia.

Kontra indikasi

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan

diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita

penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang

meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan

intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler.

Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik,

seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dl1,2

OPIOID

Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan

opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam

dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam

potensi, farmakokinetik dan efek samping.

Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler,

dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan

metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia

dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).

Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin

memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja

juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat

setelah injeksi bolus.6


Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun

tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi

penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian

meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.


Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas,

dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2

tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu

menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid

juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.

Efek pada sistem gastrointestinal

Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.

Efek pada endokrin

Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan

pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.1,2

a. Morfin

Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan

dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan

edema paru.

Dosis :

Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam

Induksi : iv 1 mg/kg

Awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit

Lama aksi : 2-7 jam

Efek samping obat :

Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia

Bronkospasme, laringospasme

Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia

Retensi urin, spasme ureter

Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah, penundaan pengosongan

lambung

Miosis 4

b. Petidin

Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum

pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk

menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan

acute left ventricular failure. 5

Dosis

Oral/ IM,/SK :

Dewasa :

Dosis lazim 50–150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,

Injeksi intravena lambat : dewasa 15–35 mg/jam.

Anak-anak oral/IM/SK : 1.1–1.8 mg/kg setiap 3–4 jam jika perlu.

Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 – 100 mg IM/SK

Petidin dimetabolisme terutama di hati

Kontraindikasi

Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14 hari sebelumnya

(menyebabkan koma, depresi pernapasan yang parah, sianosis, hipotensi,

hipereksitabilitas, hipertensi, sakit kepala, kejang)

Hipersensitivitas.

Pasien dengan gagal ginjal lanjut

Efek samping obat

Depresi pernapasan,

Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa mengantuk,

koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang,

Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,

Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,

Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria.

Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot, pergerakan

yg tidak terkoordinasi, delirium atau disorintasi, halusinasi.

Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit

Peringatan

Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja & efek

kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah, anoreksia,

hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma

bronchial

c. Fentanil

Digunakan sebagai analgesic dan anastesia

Dosis :

Analgesic : iv/im 25-100 µg

Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB

Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB

Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB

Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit

Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam

Efek samping obat :

Bradikardi, hipotensi

Depresi saluran pernapasan, apnea

Pusing, penglihatan kabur, kejang

Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat

Miosis 4

Tramadol

Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara

stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghambat sensasi nyeri dan

respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmiter dari

saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Tramadol

peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioavailabilitas 75%. Tramadol dan metabolitnya

diekskresikan terutama melalui urin dengan waktu 6,3 – 7,4 jam.

Indikasi : Untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan.

Dosis : Dewasa dan anak di atas 16 tahun :

Dosis umum : dosis tunggal 50 mg Dosis tersebut biasanya cukup untuk meredakan nyeri,

apabila masih terasa nyeri dapat ditambahkan 50 mg setelah selang waktu 4 – 6 jam.

Dosis maksimum 400 mg sehari.

Dosis sangat tergantung pada intensitas rasa nyeri yang diderita. Penderita gangguan hati

dan ginjal dengan bersihan klirens < 30 mL/menit : 50 – 100 mg setiap 12 jam, maksimum

200 mg sehari.

Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan cirrhosis adalah 50 mg setiap 12 jam.

Efek samping

Efek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala , pruritis, berkeringat, kulit kemerahan, mulut

kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi.

BENZODIAZEPIN

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam

(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut

dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol.

Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik,

antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral.

Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 -

8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini

adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan

efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus,

metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.

Efek pada sistem saraf pusat

Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi,

efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.


Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak

mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada

dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid


Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin

dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.

EFek pada sistem saraf otot

Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal ,

sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.4,6

a. Diazepam

Karena tidak larut air, maka obat ini dilarutkan dalam pelarut organic (propilen glikol dan

sodium benzoate). Karena itu obat ini bersifat asam dan menimbulkan rasa sakit ketika

disuntikan, trombhosis, phlebitis apabila disuntikan pada vena kecil. Obat ini

dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui ginjal. 2

Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini digunakan untuk induksi

dan supplement pada pasien dengan gangguan jantung berat. 2

Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat induksi,

relaksan otot rangka, antikonvulsan, pengobatan penarikan alcohol akut dan serangan panik.

Awitan aksi : iv < 2 menit, rectal < 10 menit,

oral 15 menit-1 jam

Lama aksi : iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam 4

Dosis :

Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg

Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB

Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg

Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg,

PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari 4

Efek samping obat :

Menyebabkan bradikardi dan hipotensi

Depresi pernapasan

Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,

Inkontinensia

Ruam kulit

DVT, phlebitis pada tempat suntikan 4

b. Midazolam

Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad amnesia.

Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam.

Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7 pada

neonatus. 2

Dosis :

Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg

Sedasi : iv 0,5-5 mg

Induksi : iv 50-350 µg/kg 4

Efek samping obat :

Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi

Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi

Euphoria, agitasi, hiperaktivitas

Salvasi, muntah, rasa asam

Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan 4

Target controlled infusion

Propofol terutama digunakan untuk intravena Total anaesthesia, teknik konvensional dicapai

dengan hanya menyuntikkan obat melalui pompa jarum suntik pada tingkat yang telah

ditentukan (mg / jam atau ml / jam) berdasarkan berat badan. Satu masalah dengan metode ini

adalah bahwa, jika tingkat infus pompa meningkat dari, misalnya, 10 ml / jam untuk 20 ml /

jam, perubahan tidak akan secara cepat tercermin dalam konsentrasi darah atau otak.

Meningkatnya teknologi pompa, bersama dengan estimasi yang lebih baik dari konsentrasi

situs efek (konsentrasi agen di otak untuk setiap konsentrasi darah yang diberikan)

memfasilitasi pengembangan infus dikendalikan target. Dengan teknik ini, dokter anestesi

hanya menetapkan konsentrasi darah target awal (atau daerah efek) yang dibutuhkan:

konsentrasi target dicapai dan dipertahankan tanpa intervensi lebih lanjut diperlukan oleh

pengguna. Nomogram dari studi klinis (dan pengalaman klinis operator ) digunakan untuk

mengkorelasikan konsentrasi darah (atau daerah efek) dengan efek klinis. Konsentrasi darah

(atau daerah efek) ditampilkan oleh pompa adalah perkiraan dari percobaan besar yang

menghubungkan dosis infus dengan konsentrasi darah.3,7

Tabel 1. Dosis induksi TIVA7

Tabel 2. Dosis pemeliharaan TIVA 7

Tabel 3. Properti ringkasan dari obat-obat intravena anestesi3

BAB III

DISKUSI KASUS

Pada pasien dengan diagnosis Post ORIF Medial Epicondyler Humeri Sinistra ini dilakukan

anestesi umum intravena dengan nasal canule dengan alasan :

Durasi operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah

Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien cukup baik

(ASA I)

Lambung dalam keadaan kosong

Tidak adanya manipulasi posisi kepala

Posisi pasien terlentang

Urutan tindakan :

1. Pasien dibaringkan diatas meja operasi, kemudian dipasang monitor EKG dan manset

sfignomanometer. Lalu kita lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemasangan infus

RL ini dikarenakan agar pasien tidak kekurangan cairan.

2. Kemudian premedikasi masukanobat sedative Midazolam 2,5mg agar pasien merasa

nyaman, serta obat analgetik Fentanyl 50 mcg yang berguna untuk menghilangkan

rasa sakit pada saat pembedahan.

3. Masukkan ketamin 30 mg kemudian propofol 20 mg sebagai obat induksi yanrg

membuat pasien dari keadaan sadar menjadi tidak sadar.

4. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak

cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Jika stadium anestesi

sudah cukup dalam, reflek bulu mata hilang, nasal canule dipasang dengan aliran

oksigen 2 liter.

5. Selama operasi perhatikan tanda-tanda vital.

6. Operasi berlangung 5 menit, tanda vital dan Saturasi O2 baik selama operasi.

7. Pada saat pasien sudah berada di recovery room oksigenasi dengan O2 tetap diberikan,

kemudian dilakukan fungsi vital menurut Aldrette’s score

Kesadaran : orientasi baik, dapat dibangunkan

Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam

Warna kulit : merah muda, tanpa oksigen Sat O2> 98%

Aktivitas : 2 ekstrimitas bergerak

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

Pada pasien ini :

Kesadaran : 2

Warna kulit : 2

Aktivitas : 1

Respirasi : 2

Tekanan darah : 2

Jumlah pulih sadar :9

Kesimpulan : pasien diperbolehkan keruang perawatan

KESIMPULAN

1. Pada kasus ini pasien dengan diagnosis Post ORIF Medial Epicondyler Humeri

Sinistra dilakukan Removal of Implant dengan anestesi umum intravena dengan nasal

canule dikarenakan :

Durasinya operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah

Keadaan umum pasien baik (ASA I)

2. Selama anestesi dan operasi barlangsung tidak didapati kendali/masalah.

3. Setelah operasi berhasil pasien segera dipindahkan ke ruang pulih sadar. Dan

berdasarkan kriteria skala pulih sadar yang dinilai pada pasien ini, didapatkan

penilaian pulih sadar dengan nilai 9, yang bermakna pasien dapat langusng

dipindahkan ke dalam ruang perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan Terapeutik Ed 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2007

2. Mangku G,dkk. Buku ajar Ilmu Anasthesia dan Reanimasi. Cetakan pertama. Jakarta :

Universitas Udayana Indeks ; 2010

3. Jaideep J Pandit. Intravenous Anaesthetic Drug. 2007. ANAESTHESIA AND

INTENSIVE CARE MEDICINE 9:4. Diunduh dari :

http://www.philippelefevre.com/downloads/basic_sciences_articles/iv-anaesthetic-

agents/intravenous-anaesthetic-agents.pdf

4. Omoigui, S. 1997. Obat-obatan Anastesia. EGC : Jakarta

5. Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor), Kapita Selekta Kedokteran,

Cetakan keenam 2007 : Media Aesculapius – FK UI

http//ascf.en.enzl.com/ACM619_multi_functional_anasthesia_machine

6. Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi

Intensif Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2007

7. Collage of anaesthesiologist Academy of Medicine Malaysia. Total Intravenous

Anaesthesiologist using target controlled infusion. A pocket reference 1st edition. 2012.

Documents

Long Case Anestesi TIVA