L'optimisation du ciblage des Instants Santé Modélisation et

www.msa.fr

Direction des Etudes des Rpertoires et des Statistiques

ETUDE

dcembre 2016

Loptimisation du ciblage

des Instants Sant

Modlisation

et rsultats exprimentaux

V 10 29/01/2016

CCMSA DERS Loptimisation du ciblage des Instants Sant - Modlisation et rsultats exprimentaux 1

Dcembre 2016

Loptimisation du ciblage des Instants Sant

modlisation et rsultats exprimentaux

V 10 29/01/2016

DIRECTION DES ETUDES, DES REPERTOIRES ET DES STATISTIQUES Directeur de la publication : Alain PELC [email protected] Rdacteur en Chef : David FOUCAUD [email protected] Dpartement "Rgulation, Evaluation et Etudes en Sant" : Ralise par : Vronique DANGUY [email protected]

Cdric VALLE [email protected]

Mise en page : Michle LALLAOURET Diffusion : Claudine GAILLARD [email protected]

Mireille MEDELICE [email protected]

Nadia FERKAL [email protected]

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


Table des matires

1. Prsentation de lexprimentation Optimisation des Instants Sant .............................. 11

1.1. Le dispositif Instants Sant classique ............................................................................. 11

1.2. Le contexte de lexprimentation ........................................................................................... 12

1.2.1. Les objectifs de loptimisation des Instants Sant ................................................................ 12

1.2.2. Description des particularits de laction exprimentale ....................................................... 12

2. Objectifs de ltude ................................................................................................................ 15

2.1. tudier limpact du protocole exprimental sur la participation de la population et en

particulier celle de la population cible. ................................................................................... 15

2.2. Description des populations participantes ............................................................................. 15

2.3. Apprcier le respect, la faisabilit et lacceptabilit du protocole, par lensemble des

effecteurs ............................................................................................................................... 15

2.4. clairer la pertinence des paramtres didentification de la population cible ........................ 16

2.5. Produire des lments pouvant alimenter la ngociation sur la gnralisation du protocole

exprimental .......................................................................................................................... 16

3. Matriel et Mthodes ............................................................................................................. 16

3.1. Suivi et pilotage ..................................................................................................................... 16

3.1.1. De lexprimentation ............................................................................................................. 16

3.1.2. De lvaluation ....................................................................................................................... 17

3.2. Donnes recueillies ............................................................................................................... 17

3.3. Gestion et traitement des donnes ....................................................................................... 18

3.3.1. Exclusions ............................................................................................................................. 19

3.3.2. Nettoyage des donnes, gestion des incohrences et des valeurs manquantes ................ 21

3.3.3. Dfinitions et variables construites ....................................................................................... 22

3.3.4. Les outils ............................................................................................................................... 26

3.4. Choix mthodologiques ......................................................................................................... 26

3.4.1. Comparaison des taux de participation ................................................................................. 26

3.4.2. Volet financier ....................................................................................................................... 28

3.4.3. Apprciation des critres de ciblage de la population .................................................... 30

3.5. Populations dtude ............................................................................................................... 31


4. Rsultats ............................................................................................................................... 33

4.1. Mise en place de lexprimentation ....................................................................................... 33

4.1.1. Les carts dapplication la procdure ................................................................................ 33

4.2. Rsultats de la participation .................................................................................................. 34

4.2.1. La participation des sous consommants la sance pr-mdicale ..................................... 35

4.2.2. Participation des sous consommants la consultation de prvention ................................. 38

4.2.3. Participation des consommants la consultation de prvention .......................................... 41

4.2.4. Participation de lensemble des invits la consultation de prvention ............................... 42

4.3. Efficacit des apports du protocole exprimental sur la participation ................................... 43

4.3.1. Linvitation et les relances des sous consommants participer la sance

pr-mdicale ......................................................................................................................... 43

4.3.2. Les relances des non participants la consultation de prvention ...................................... 51

4.3.3. Synthse de la participation et des processus dinvitation. .................................................. 54

4.4. Description des populations .................................................................................................. 61

4.4.1. Composition de la population cible ....................................................................................... 61

4.4.2. Profil de la population participante ........................................................................................ 62

4.4.3. Taux de participation par ge ............................................................................................... 64

4.5. Evaluation des critres de ciblage ......................................................................................... 65

4.5.1. Evaluation des critres de ciblage exprimentaux ............................................................... 65

4.5.2. Recherche damlioration des critres de ciblage ................................................................ 70

4.6. Volet financier relatif la mise en oeuvre ............................................................................. 81

5. Etude qualitative, faisabilit .................................................................................................. 84

5.1. Mise en place de lexprimentation ....................................................................................... 84

5.1.1. Phase prparatoire ................................................................................................................ 84

5.1.2. Ralisation sur le terrain ....................................................................................................... 84

5.1.1. Temps pass ......................................................................................................................... 88

5.2. Apprciation des acteurs, caisses et laboratoires ................................................................. 89

5.2.1. Relations caisses / laboratoires ............................................................................................ 89

5.2.2. Organisation .......................................................................................................................... 90

5.2.3. La fiabilit des requtes ........................................................................................................ 91


5.2.4. Critres de ciblage ................................................................................................................ 91

5.2.5. Relances ............................................................................................................................... 92

5.2.6. Remise du dossier mdical et des rsultats lassur ......................................................... 93

5.2.7. Le bilan dress par les acteurs ............................................................................................. 93

6. Discussion ............................................................................................................................. 95

6.1. Objectifs et mthode .............................................................................................................. 96

6.2. Les rsultats de la participation ............................................................................................. 97

6.3. Ciblage ................................................................................................................................. 103

6.4. Profil des participants .......................................................................................................... 104

6.5. Volet financier la mise en oeuvre ..................................................................................... 105

6.6. Mise en place et Faisabilit ................................................................................................. 105

6.7. Synthse .............................................................................................................................. 107

Annexe 1. Tableaux de suivi ................................................................................................................ 110

Annexe 2. Questionnaires qualitatifs .................................................................................................... 114

Annexe 3. Dossier mdical des participants, items entrant dans la dtermination des variables :

Sensibilis et Dpist .......................................................................................................................... 120

Annexe 4. Modle logistique sur les soins dentaires pour dterminer les actes traceurs

dune attitude prventive. .................................................................................................... 123

Annexe 5. Choix des variables dajustement : ..................................................................................... 126

Annexe 6. Taux de participation bruts dans lensemble des caisses exprimentatrices ..................... 129

Annexe 7. Profil des invits 2012 en fonction de leur participation la consultation de

prvention ........................................................................................................................... 131

Annexe 8. Courbes de densit, nombre seuil optimum de consultations chez un mdecin

gnraliste par tranche dge. ............................................................................................ 132

Annexe 9. Structure des chantillons dapprentissage et test ............................................................. 134

Annexe 10. Slection des variables de ciblage modle A ........................................................... 135

Annexe 11. Slection des variables de ciblage, analyse par genre modle B ............................ 138

Annexe 12. Points principaux des runions de suivi caisses et laboratoires, sur lorganisation

et les difficults rencontres lors de lexprimentation ................................................ 142


Tableaux :

Tableau 1 : Champ sur lequel sont calculs les taux de participation. ................................................. 21

Tableau 2 : Variation des taux de participation 2012 2013 dans les caisses non

exprimentatrices, donnes ajustes sur le rgime et lge. ............................................ 28

Tableau 3 : Nombre d'invits en 2012 et 2013, inclus dans l'tude du modle. ................................... 32

Tableau 4 : Nombre dinvits 2013, dans le cadre de lexprimentation, inclus dans ltude

des taux de participation ................................................................................................... .32

Tableau 5 : Taux de Participation la sance pr-mdicale, par laboratoire ....................................... 36

Tableau 6 : Taux de Participation la sance pr-mdicale, par caisse .............................................. 37

Tableau 7 : Taux de Participation des sous consommants la Consultation de Prvention, par

laboratoire .......................................................................................................................... 38

Tableau 8 : Taux de Participation des sous consommants la Consultation de Prvention,

par caisse ........................................................................................................................... 39

Tableau 9 : Nombre de points d'cart entre le taux de participation au pr-mdical et la

consultation de prvention ................................................................................................. 40

Tableau 10 : Taux de participation des consommants la consultation de prvention,

par laboratoire .................................................................................................................. 41

Tableau 11 : Taux de participation des consommants la consultation de prvention, par caisse ..... 42

Tableau 12 : taux de participation de l'ensemble des invits la consultation de prvention .............. 43

Tableau 13 : Rponses spontanes la 1ere

lettre d'invitation ............................................................. 45

Tableau 14 : Proportion de personnes destinataires dune tentative de relance par tlphone et

proportion de personnes touches par la relance. .......................................................... 47

Tableau 15 : Taux de relance, rponses positives et participation la sance pr mdicale

en fonction de la relance .................................................................................................. 50

Tableau 16: Taux de participation des personnes ayant manifest leur souhait de participation

la sance pr-mdicale, selon l'tape du processus de relance et en fonction

de l'envoi d'un rappel SMS .............................................................................................. 51

Tableau 17: Synthse des taux de participation des sous consommants et des particularits

de mise en uvre .............................................................................................................. 58

Tableau 18 : Synthse des taux de participation des consommants et des particularits de

mise en uvre ................................................................................................................. 61

Tableau 19 : Rpartition de la population invite selon sa qualification ............................................... 61


Tableau 20 : Profil des participants la consultation de prvention ..................................................... 63

Tableau 21 : Performance des critres de ciblage exprimentaux, proportion de participants

sensibiliss et dpists, dans la population cible et la population non cible ................. 67

Tableau 22 : Test du critre de ciblage exprimental chez les 25-34 ans ............................................ 68



Tableau 25 : Test du critre de ciblage chez les 55-64 ans .................................................................. 70

Tableau 26: Test du critre de ciblage chez les 65-74 ans ................................................................... 70

Tableau 27 : Modle logistique, ensemble des participants 2012-2013, Sensibiliss .......................... 71

Tableau 28: Propositions de critres de ciblage des 25 - 34 ans ........................................................ 75

Tableau 29 : Comparaison des propositions de critres de ciblage chez les 25 - 34 ans ................... 76

Tableau 30 : Propositions de critres de ciblage des 35 - 44 ans ....................................................... 77








Tableau 38 : Modle de cot ................................................................................................................. 82

Tableau 39 : Proportion d'invits en 2013 pour lesquels il y a divergence dans la dfinition

consommant / sous consommant .................................................................................... 86

Tableau 40 : Nombre de sances pr-mdicales et nombre de participants ces sances ............... 88

Tableau 41: Temps pass la mise en uvre des Instants Sant exprimentaux, en nombre

de demi-journes. ............................................................................................................ 88

Tableau 42 : Rsultats des rgressions logistiques sur les taux de participation 2012 ...................... 127

Tableau 43 : Rsultat de la rgression logistique sur les taux de participation 2013 ......................... 128


Figures

Figure 1 : Processus Instants Sant exprimental ................................................................................ 14

Figure 2 : Caisses de MSA et laboratoires participant l'exprimentation ........................................... 33

Figure 3 : Effectifs tudis chaque tape du processus d'invitation et de relance des sous consommants ........................................................................................................ 44

Figure 4 : Taux bruts de participation au pr-mdical chaque tape du processus d'invitation et de relance des sous consommants .................................................................................. 49

Figure 5 : Processus de relance la consultation de prvention des sous consommants ayant particip au pr mdical, effectifs et taux bruts de participation. .......................................... 52

Figure 6 : Processus de relance la consultation de prvention des sous consommants nayant pas particip au pr mdical, effectifs et taux bruts de participation. ...................... 53

Figure 7 : Processus de relance la consultation de prvention des consommants, effectifs et taux bruts de participation. ................................................................................................ 54

Figure 8 : Processus d'invitation et de relance des sous consommants, taux bruts de participation la consultation de prvention ......................................................................... 56

Figure 9 : Proportion dindividus cibls selon lge des invits, CMSA exprimentatrices 2013 .......... 62

Figure 10 : Taux de participation par ge la consultation de prvention de la population des sous consommants en 2013 et 2012 ............................................................................ 64

Figure 11 : Taux de participation par ge la consultation de prvention de la population des ............. consommants en 2013 et 2012 ........................................................................................... 65

Figure 12 : Modle logistique, ensemble des participants 2012-2013, Dpists .................................. 72

Figure 13 : Courbe de densit du nombre de consultations chez le MG des 55-64 ans, selon les modalits de la variable Dpist ......................................................................................... 74

Figure 14 : Variation du cot moyen par invit en fonction du % d'invits cibls ................................. 83

Figure 15 : Variation du cot moyen par invit en fonction du taux de participation global. ................. 83

Figure 16 : Rpartition par laboratoire du nombre de sances pr-mdicales ..................................... 90

Tlcharger les donnes au format Excel :

inclusions

Taux de participation pris en compte dans l'valuationTaux de particiaption donns titre d'information

(taux ajusts)(taux bruts)

laboratoirecaisse de MSAdpartementinvits "consommant"invits "sous consommant"taux globalinvits "consommant"invits "sous consommant"taux global

Labo-AAin-RhneAin---XXX

Rhne---XXX

Labo-ADordogne Lot-et-GaronneDordogne------

Lot-et-Garonne---XXX

Labo-ASud-AquitaineLandesXXXXXX

Pyrnes-AtlantiquesXXXXXX

Labo-BHaute-NormandieEureXXXXXX

Seine-MaritimeXXXXXX

Labo-CArmoriqueCtes-d'ArmorXXXXXX

Finistre------

Labo-CLoire-Atlantique VendeLoire-AtlantiqueXXXXXX

VendeXXXXXX

Labo-DAuvergneAllier------

Cantal------

Haute-loire------

Puy-de-Dme------

Labo-DBourgogneCte-d'OrXXXXXX

NivreXXXXXX

Sane-et-LoireXXXXXX

YonneXXXXXX

Labo-DLanguedocGardXXXXXX

HraultXXXXXX

LozreXXXXXX

Labo-DNord Pas-de-CalaisNordXXXXXX

Pas-de-CalaisXXXXXX

Donnes inclues dans l'valuation Xsource CCMSA - DERS

rg logistique

20132012

Indice de Gini0.302Indice de Gini0.272Indice de Gini0.272

Analyse des estimations de la vraisemblance maximumAnalyse des estimations de la vraisemblance maximumAnalyse des estimations de la vraisemblance maximum

ParamtresValeur de testP_valueParamtresValeur de testP_valueParamtresValeur de testP_value

Constante-0.9410


Tous nos remerciements vont :

Aux caisses et leur quipe en charge des Instants Sant qui ont bouscul leur organisation pour

mettre en place cette exprimentation dans un calendrier trs serr et qui ont rpondu nos

nombreuses demandes de donnes et dexplications.

Et tout particulirement Samira Legsir, Pascal Desmidt, Yann Victor

Au professeur William Dab, pour toutes les recommandations et encouragements quil a bien voulu

nous prodiguer en tant quexpert du comit scientifique de lexprimentation.

A lquipe en charge du protocole exprimental : Penda Sall NDiaye, Dr Herv Treppoz, Hicham

Ghafri et celles qui ont apport leur regard neuf : Dr Mariam Arvis et Laurence Hue.

Ainsi qu Yannick Sevestre, Alain Demay et Nicolas Sabin pour leurs contributions.

Aux quipes des laboratoires prestataires.

Grce auxquels lexprimentation et son valuation ont pu tre menes bien.

Les auteurs,

Vronique Danguy, Cdric Valle


Rsum

Objectifs :

Afin de rnover ses examens de sant dans un esprit defficience, en concentrant ses moyens sur la

population qui en a le plus besoin, la Mutualit Sociale Agricole a test, en 2013, un protocole

privilgiant une population cible sur des critres de sous consommation de soins. Ltude mesure la

pertinence des critres de ciblage, leffet de lincitation renforce et la viabilit du processus.

Mthodes :

Le taux de participation ajust est compar au taux attendu 2013 et au taux observ 2012 structure

de population constante. Les critres de ciblage sont analyss en rapprochant les informations

rapportes par le mdecin gnraliste, lors de la consultation de prvention, de la consommation de

soins des participants. Une analyse qualitative du droulement des processus et des questionnaires

permettent dclairer les points positifs et ngatifs de la mise en place de lexprimentation.

Rsultats :

Le taux de participation la consultation de prvention des 5 650 invits cibls (22,4 %) a progress

de quatre points par rapport lanne prcdente et celui des 14 350 invits non cibls est rest

stable (21,6 %). Pour ces deux populations, le taux de participation a progress significativement par

rapport au taux attendu 2013, de + 45 % chez les cibls et de + 12 % chez les non cibls. Il existe par

ailleurs des diffrences significatives entre les laboratoires prestataires et entre les caisses de MSA

ayant mis en place lexprimentation.

Lamlioration de la participation de la population cible repose sur une srie de relances afin de

linciter participer la sance pr-mdicale, puis la consultation de prvention. Les invits

rpondant positivement aux courriers participent dans leur majorit la consultation de prvention. La

relance tlphonique permet de toucher 35 % des non rpondants qui participent, aprs cette

incitation, hauteur de 15 %.

Les participants cibls sont ceux chez lesquels les mdecins ont dtect le plus de pathologies non

encore diagnostiques (41 % vs 29 %). Ce sont aussi les patients auxquels ils ont adress le plus de

messages de sensibilisation vise prventive (74 % vs 68 %).

Discussion :

Le processus pour la population cible est efficace dans sa globalit, les diffrents canaux de relance

(courrier, tlphone, rappel par SMS), se compltent et se potentialisent. Les rsultats sont

troitement lis au respect du protocole, celui-ci nest efficace que sil est strictement mis en place.

Les critres de sous consommation de soins, choisis pour cibler la population, se sont rvls

pertinents. Cibler la population qui peut tirer un bnficie de lexamen de sant, revient galement

cibler la population la moins participante. Les donnes recueillies pour lvaluation constituent une

base qui permettra damliorer encore la performance du ciblage.


Introduction

Le taux de participation national aux Instants Sant est en baisse rgulire depuis plusieurs annes, -

4 % de diminution moyenne annuelle depuis 10 ans. En 2011, il tait 20,7 %, contre 22 % en 2010.

Parmi les facteurs pouvant expliquer cette baisse, il faut probablement prendre en compte

lamlioration continue de ltat de sant des ressortissants agricoles, un accs plus facile aux

structures de soins, une volution sociologique. Comme pour la population gnrale en France, ils

sont aujourdhui globalement en meilleure sant quils ne ltaient les premires annes de la mise en

place des examens de sant. Ce constat conduit la Mutualit Sociale Agricole repenser lobjectif et

la cible des bilans de prvention offerts ses adhrents aujourdhui.

Une tude a montr que les Instants Sant accueillaient beaucoup de personnes bien suivies par leur

mdecin (Gosselin S, 2013). Par contre, nous ne disposons daucune estimation du nombre de

personnes concernes par les Instants Sant et qui seraient susceptibles den tirer un bnfice en

termes de sant ; c'est--dire des personnes en situation de prcarit ou en situation de sous

consommation de soins et de prvention au regard de leur tat de sant ou de leurs comportements.

Dans le cadre de la COG 2011-2015, la CCMSA sengage raliser une valuation mdico

conomique du dispositif des Instants Sant, afin de ladapter aux besoins rels de ses ressortissants

et de mieux cibler les personnes qui en auraient le plus besoin au regard de leur situation sanitaire et

sociale.

Afin de rpondre cet engagement, une vaste rflexion sur la stratgie doptimisation des Instants

Sant, associant diffrents acteurs de terrain, a t initie.

Ce travail a abouti la recommandation dune meilleure identification des besoins des adhrents pour

pouvoir personnaliser le bilan de prvention et mieux cibler les personnes au regard des critres issus

de lidentification pralable.

Afin de tester cette piste de personnalisation du bilan de prvention et dvaluer sa faisabilit et son

impact, une exprimentation a t mene durant la campagne Instants Sant 2013 par dix caisses de

MSA.

Ltude de cette exprimentation porte sur la mise en uvre du protocole exprimental et sa rponse

aux objectifs fixs. Son impact en termes de sant individuelle ou collective, nen fait pas partie. Cette

tude a pour objectifs de mesurer limpact du protocole sur la participation de la population et en

particulier celle de la population cible, dapprcier le respect, la faisabilit et lacceptabilit du

protocole par lensemble des effecteurs, de dcrire la population participante, dclairer la pertinence

des paramtres didentification de la population cible et enfin, de produire des lments financiers

pouvant alimenter la ngociation sur la gnralisation du protocole.

Le matriel recueilli a t abondant, ce qui a permis de mettre en place une dmarche qualit assez

stricte qui confre un bon niveau de robustesse aux donnes quantitatives tudies.


1. Prsentation de l exprimentation Optimisation des

Instants Sant

1.1. Le dispositif Instants Sant classique

La MSA propose ses assurs, salaris et exploitants agricoles, des examens de sant diffrentes

priodes de leur vie : 16-24 ans, 25-34 ans, 35-44 ans, 45-54 ans, 55-65 ans et 65-74 ans. Ces

examens, nomms Instants Sant , sont centrs sur les principaux risques lis chaque classe

dge et sappuient sur le mdecin gnraliste choisi par ladhrent.

Ils sont organiss par les services des caisses de MSA, et sont raliss sous la responsabilit

mdicale dun mdecin conseil ou dun mdecin du travail, la phase pr-mdicale est dlgue un

laboratoire prestataire.

Les Instants Sant tels quils ont mis en uvre depuis 2003 sont proposs tous les dix ans

systmatiquement tous les assurs dune classe dge. Ils se droulent en trois grandes tapes :

Etape 1 - un bilan pr-mdical

Ce bilan, ralis par un laboratoire prestataire au plus proche gographiquement des participants,

concerne les adhrents gs de 25 74 ans. Ceux-ci reoivent une invitation pour sinscrire une

sance de bilan pr-mdical, accompagne dun auto questionnaire remettre le jour de la sance

pr-mdicale. Lexamen pr-mdical comporte un bilan sanguin, des mesures biomtriques et des

examens complmentaires en fonction de lge de lassur ou de ses comportements relevs dans

lauto questionnaire. Les rsultats de ces examens sont adresss directement au mdecin traitant en

vue de la consultation de prvention.

Etape 2 - une consultation de prvention

Cette consultation est propose aux seuls adhrents ayant particip au bilan pr-mdical. Elle est

ralise par le mdecin gnraliste, choisi par lassur, en sappuyant sur lauto questionnaire et les

rsultats des examens raliss lors du bilan pr-mdical. Le mdecin doit renseigner, lors de cette

consultation de prvention, un dossier mdical quil renvoie au mdecin de prvention de la CMSA. Le

dossier mdical comporte un volet excution de lacte qui permet la caisse de rgler les honoraires

du mdecin (acte quivalant 1,5 C).

Etape 3 - des actions de prvention adaptes

Des actions de prvention peuvent tre proposes lassur lors du bilan pr-mdical sur la base de

ses rponses lauto questionnaire ou, aprs la consultation de prvention, sur indication du mdecin

traitant.

Les Instants Sant (IS) sont proposs par toutes les CMSA plus de 200 000 assurs par an, et font

intervenir six laboratoires prestataires pour la ralisation du bilan pr-mdical.


1.2. Le contexte de lexprimentation

Le protocole exprimental a t labor par un groupe de travail sur la base dune tude statistique et

des expriences de terrain des participants.

Le groupe de travail tait constitu de reprsentants administratifs et de mdecins des services de

prvention, de directeurs sant des caisses de MSA. Il comprenait les responsables au niveau

national de la prvention sant, ainsi que du secteur valuation.

Ltude mene sur les donnes des Instants Sant 2011 (Gosselin S, 2013), a mis en exergue une

forte relation entre une faible consommation de soins et une faible participation aux Instants Sant.

Par ailleurs, elle a mis en vidence lge comme facteur dterminant de la participation, avec un point

de rupture 45 ans.

1 . 2 . 1 . L e s o b je c t i f s d e l o p t im i sa t i o n d e s I n s t a n t s S a n t

Accrotre la participation des adhrents pouvant tirer un bnfice pour leur sant dun bilan de

prvention.

Supprimer les examens redondants

Permettre un accs direct la consultation de prvention aux non participants la sance

pr-mdicale.

1 . 2 . 2 . De sc r i p t i o n d e s p a r t i cu l a r i t s d e l a c t i o n

e xp r im e n t a l e

1 . 2 .2 . 1 . D t e rm ina t i on de l a popu la t ion pouv an t t i r e r un

bn f i c e pour s a san t d un b i lan de p rv en t i on

Lobjectif de laction est daccrotre la participation des adhrents pouvant tirer un bnfice pour leur

sant dun bilan de prvention.

Lors de llaboration du protocole exprimental, la rflexion sur cette notion a abouti aux constats

suivants : il est indispensable que les lments permettant de caractriser cette population soient

facilement mobilisables dans les systmes dinformation des caisses, il nexiste pas dindicateur

satisfaisant au regard de cette contrainte.

A dfaut, il a t retenu comme proxy, pour les 25-44 ans, le remboursement de moins de deux

consultations chez un mdecin gnraliste dans les deux ans prcdant linvitation, et pour les 45-74

ans, la non ralisation dun bilan biologique comprenant un dosage du cholestrol ou de la glycmie

dans les deux ans prcdant linvitation.

Par convention ces populations seront appeles sous consommants dans la suite du document.


1 . 2 .2 . 2 . P rs en t a t ion du p rocessus

Dans le processus exprimental (Figure 1), les principales fonctions assignes aux acteurs sont les

suivantes :

La caisse de MSA :

Extrait de ses bases les invits et prpare la campagne avec le laboratoire : localisation des

sances pr-mdicales, calendrier

Organise au long de lanne cette campagne : communication, location de salles, animation

des sances pr-mdicales, actualisation des bases de donnes

Le laboratoire :

En dbut de campagne, envoie aux consommants les courriers dinvitation la consultation

de prvention.

Cal sur le calendrier des sances pr-mdicales, le laboratoire envoie le courrier dinvitation

sinscrire au bilan pr-mdical, traite les retours, ralise les relances courrier, puis les

relances / motivation tlphoniques.

Organise et ralise les sances pr-mdicales. Traite les prlvements biologiques. Transmet

aux sous consommants linvitation la consultation de prvention avec, le cas chant les

rsultats du pr-mdical. Et transmet ces rsultats au mdecin traitant avec un courrier

dinformation.

La caisse de MSA :

Rceptionne les dossiers mdicaux issus de la consultation de prvention et vrifie quils ont

t renseigns par les mdecins traitants. Paie les honoraires correspondants.

Relance, prioritairement par tlphone, les invits pour lesquels elle na pas reu de dossier

mdical. Si ladhrent rpond quil a ralis la consultation, elle contacte le mdecin pour quil

lui transmette le dossier mdical.

1 . 2 .2 . 3 . Spc i f i c i t s du p ro toco le expr imen t a l pa r r appor t au

p ro toco le c lass ique .

Deux parcours diffrents (passage au pr-mdical ou non), linscription dans un parcours

tant dtermine par un indicateur compos partir de lge et de la consommation de soins.

Un parcours avec une invitation directe raliser la consultation de prvention

Une phase de relance renforce pour les non rpondants linvitation la sance pr-

mdicale : relance motivation par tlphone.

Afin doptimiser lorganisation des sances en fonction des examens complmentaires

raliser, un formulaire didentification des besoins sant des adhrents accompagne le bulletin


dinscription au pr-mdical,

Une invitation systmatique raliser la consultation de prvention quelle que soit la

participation la sance pr-mdicale.

Lors de linvitation la consultation de prvention, le dossier mdical support de la

consultation ainsi que les rsultats biologiques, et les autres rsultats collects lors de la

sance pr-mdicale, sont transmis lassur. Le mdecin est destinataire dune copie des

rsultats. Dans le protocole classique, cest le mdecin qui reoit le dossier complet et rien

nest transmis lassur.

Figure 1 : Processus Instants Sant exprimental


2. Objectifs de l tude

Lobjectif donn la prsente tude par le comit de pilotage est de raliser un bilan du protocole

exprimental et de disposer dlments propres loptimiser et ceci en vue de la ngociation de la

Convention dObjectif et de Gestion entre lEtat et la MSA qui portera sur la priode 2016 2020 et

concernera le financement des Instants Sant pour les six ans venir. Il sagira donc :

Dvaluer la mise en uvre du protocole exprimental

Dvaluer la pertinence de ce protocole au regard des objectifs fixs

Limpact en termes de sant, individuelle ou collective, ne fait pas partie de cette tude.

A partir de ces deux axes, cinq objectifs ont t confrs cette tude :

2.1. tudier l impact du protocole exprimental sur la

participation de la population et en particulier celle de la

population cible.

Il sagira de dgager les gains de participation dus la modification du parcours des Instants Sant,

selon les populations cibles ou non. Donc ce qui est attribuer une simplification du parcours, et le

gain de participation attribuable la relance cible et renforce, selon le type et lintensit des

relances, avec les :

Mesure de la participation aux diffrentes tapes du processus

Comparaison aux taux de participation observs avec le protocole classique .

Selon lindicateur certains rsultats pourront tre dclins par caisse.

2.2. Description des populations participantes

Il sagit de dcrire les caractristiques des populations participantes, dans le cadre du protocole

exprimental en 2013. Elle concernera les variables dordre dmographique (ge, sexe, rgime) et

la consommation de soins au regard de la participation.

2.3. Apprcier le respect, la faisabilit et lacceptabilit du

protocole, par lensemble des effecteurs

La conformit de mise en uvre du protocole exprimental sera vrifie sur la base de critres qui

figureront dans le protocole exprimental et seront rappels dans le protocole dtude. Les caisses

nayant pas respect ce protocole seront exclues de ltude.

Les diffrents effecteurs, caisses et laboratoires seront interrogs sur les ventuelles difficults

rencontres et sur leur apprciation comparative protocole classique / protocole exprimental.


2.4. clairer la pertinence des paramtres didentification de

la population cible

Les paramtres retenus pour dfinir la population cible (pour les 25-44 ans la frquence de

consultations chez le mdecin gnraliste, et pour les 45-74 ans, la mesure de certaines constantes

biologiques) sont-ils pertinents au regard de lobjectif vis, accrotre la participation de la population

pouvant tirer un bnfice des IS, et peuvent-ils tre amliors, le cas chant ?

2.5. Produire des lments pouvant alimenter la ngociation

sur la gnralisation du protocole exprimental

Il sagit de fournir des lments financiers, en termes de cots directs sur lensemble du processus.

3. Matriel et Mthodes

3.1. Suivi et pilotage

3 . 1 . 1 . De l e xp r im e n t a t i o n

La mise en place de lexprimentation de loptimisation des Instants Sant, a t ralise par lquipe

projet du secteur Prvention, compose de : Dr Herv Treppoz (chef de projet), Hicham MGhafri et

Penda Sall NDiaye.

Par ailleurs, un comit de suivi et dalerte a t mis en place pour assurer un suivi oprationnel de

l'exprimentation, alerter, anticiper et solutionner les ventuelles difficults lies sa mise en place.

La prsidence de ce comit a t assure par Mme Samira Legsir (sous directrice de la MSA Loire

Atlantique Vende). Deux types de runions ont t organises :

Runions de suivi des caisses exprimentatrices.

Qui ont pour missions de rpondre aux interrogations des caisses sur la mise en place de

lexprimentation, de rsoudre les problmes techniques, de veiller au respect du cahier des charges

et le cas chant de relever les carts par rapport la procdure, de suivre la monte en charge des

invitations et de rgler ventuellement les difficults entre les caisses et les laboratoires. Ce comit

tait compos des caisses exprimentatrices, de lquipe projet de lexprimentation et de lquipe

dvaluation.

Runions de suivi des laboratoires

Constitu sur le mme modle que le comit de suivi caisses, ses missions taient identiques du point

de vue des laboratoires.


3 . 1 . 2 . De l va lu a t i o n

Lvaluation est supervise par :

Un comit scientifique prsid par le mdecin national de la MSA : la professeure Anne-

Claude Crmieu et compos dun expert scientifique, le professeur William DAB, de lquipe

charge de la mise en place de lexprimentation, de lquipe charge de lvaluation et de

leurs responsables hirarchiques, ainsi que dune reprsentante des caisses

exprimentatrices (Samira Legsir, MSA Loire-Atlantique Vende).

Afin de rendre les arbitrages techniques et de prparer le comit scientifique,

un comit de pilotage a t mis en place, compos des deux quipes projet et de leur

responsable hirarchique : Alain Pelc (DERS), Franck Duclos (DDPS) ou son reprsentant

Bruno Lachesnaie (DSS) et le Dr Jean-Marc Harlin (Mdecin Conseiller Technique National

Adjoint)

Lquipe charge de lvaluation est compose de Cdric Valle (valuateur), Vronique Danguy

(chef de projet) et Nicolas Sabin.

3.2. Donnes recueillies

Ltude est mene partir de diffrentes sources de donnes, permettant un suivi individualis des

invits dans le processus exprimental, de leurs remboursements de soins sur les deux ans

prcdant linvitation, de leurs donnes mdicales recueillies par les laboratoires lors de la sance

pr-mdicale et par les mdecins lors de la consultation de prvention, ainsi que dlments qualitatifs

sur le droul de lexprimentation.

Toutes les donnes individuelles recueillies incluent le numro didentification local du bnficiaire

(NIL) qui est utilis comme variable de jointure entre les diffrentes bases (participation,

remboursements de soins, rsultats mdicaux).

Mise en uvre de laction.

Le respect de la procdure, telle que dcrite dans le Guide de mise en uvre de lexprimentation

est apprci partir des informations recueillies lors des diffrents changes (Copil, comits de suivi,

changes de mails) et complt par lanalyse des donnes de suivi de laction renseignes par les

caisses et les laboratoires prestataires.

Lapprciation de laction par les acteurs de terrain (intervenants des caisses et des laboratoires)

prend galement appui sur les changes entre la CCMSA et ces acteurs, elle est objective par un

questionnaire qualitatif renseign par tous (Annexe 2).


Donnes de suivi de la population invite

Les taux de participation aux diffrentes tapes du processus sont calculs partir des tableaux de

suivi, utiliss par les caisses et les laboratoires, que ce soit pour la population invite dans le cadre

exprimental ou pour la population de rfrence. Ces tableaux, datent et qualifient pour chaque invit

les diffrents processus engags : invitation, relances, participation (Annexe 1).

Consommation de soins

Onze fichiers permettent de recueillir les caractristiques sociodmographiques des assurs et leur

consommation dtaille de soins rembourss par la MSA dans les deux ans prcdant linvitation aux

Instants Sant, pour la population invite dans le cadre exprimental et pour la population de

rfrence (dtail des variables en 0).

Rsultats mdicaux

Les rsultats des examens pratiqus lors des sances pr-mdicales et les informations reportes par

le mdecin gnraliste sur le dossier mdical lors de la consultation de prvention (Annexe 3), sont

recueillis et traits par un prestataire extrieur (QUANTA MEDICAL), qui les met disposition des

Caisses et de la CCMSA sur un serveur scuris. Pour les besoins de ltude une extraction de ces

donnes a t ralise.

3.3. Gestion et traitement des donnes

Anonymisation du nom des laboratoires

Quatre laboratoires ont mis en place lexprimentation. Dans cette tude, chacun deux a t

renomm, les noms : Labo-A, Labo-B, Labo-C et Labo-D, recouvrent toujours la mme entit.

Donnes de suivi de la population invite

Le suivi, par les caisses et les laboratoires, des invits 2013 a t ralis sur un tableau Excel pr-

format dans le cadre de lvaluation de lexprimentation.

En revanche, pour la population de rfrence, invite en 2012, les donnes ont t rcupres partir

des outils de suivi spcifiques chaque acteur. Afin dviter un travail trop important localement,

lharmonisation du codage des variables et lhomognisation des tables ont t ralises par la

CCMSA.


inclusions





Rhne---XXX








Finistre------


VendeXXXXXX


Cantal------

Haute-loire------

Puy-de-Dme------


NivreXXXXXX

Sane-et-LoireXXXXXX

YonneXXXXXX


HraultXXXXXX

LozreXXXXXX


Pas-de-CalaisXXXXXX


rg logistique

20132012




Constante-0.9410


3 . 3 . 1 . E xc lu s i o n s

Les assurs Apria Gamex

Les invits, exploitants ou ex-exploitants agricoles, qui ntaient pas assurs en maladie auprs de la

MSA en 2012 ou en 2013, mais auprs dun autre organisme (Apria Gamex), sont exclus de ltude

car les CMSA ne disposent pas de leur consommation de soins.

CMSA dont les donnes sont incompltes

Entre 2012 et 2013, le laboratoire retenu pour raliser la prestation a chang en Dordogne (un

laboratoire danalyses mdicales plus un prestataire pour les examens complmentaires en 2012,

puis Labo-A en 2013). Les donnes de ce dpartement ont t exclues de ltude, car non strictement

comparables entre lexprimentation et lanne de rfrence.

Dans la caisse Armorique (Finistre et Ctes-dArmor), pour le dpartement du Finistre, les donnes

de consommation de soins sont fournies uniquement pour les participants au pr-mdical en 2012.

Cela ne permet pas de comparer les rsultats de lexprimentation avec lanne de rfrence, pour ce

dpartement, ces donnes ont t exclues de ltude.

La CMSA Auvergne (Allier, Puy-de-Dme, Cantal, Haute-Loire) na fourni les donnes de

Il est noter que depuis le1er

janvier 2014, ces populations sont maintenant gres directement par les caisses

de MSA


consommation de soins que sur la seule population des invits sous consommants 2013. En

revanche, les donnes de consommation de soins couvrent toute la population invite en 2012. Par

ailleurs, le codage de la participation la consultation de prvention des invits 2012 est fausse

(dtecte en rapprochant cette donne avec les rsultats de la sance pr-mdicale). Aussi, seuls les

taux de participation la sance pr-mdicale intgrent les donnes de cette caisse.

Pour les caisses de Dordogne Lot-et Garonne et Ain Rhne Les donnes sur le rgime (salari ou

non salari) des invits en 2012 et 2013 sont manquantes, empchant ainsi dajuster les taux de

participation sur cette variable. Les taux de participation dans ces deux caisses ne sont pas inclus

dans ltude. Toutefois, les taux bruts sont donns titre informatif.

Le Tableau 1 prsente le champ sur lequel les taux de participation sont calculs. Lorsque cela est

possible les taux bruts seront calculs et fournis en annexe pour toutes les caisses exprimentatrices.

Les taux de participation support de lvaluation, sont calculs sur un nombre de caisses diffrent

selon les sous populations considres, afin dinclure le maximum dindividus dans le calcul pour

disposer de la meilleure puissance statistique possible.


Les taux de participation des invits sous consommants sont calculs sur huit CMSA ce qui

reprsente 22 dpartements, les taux de participation des invits consommants sont calculs sur sept

CMSA et concernent 16 dpartements de mme que les taux de participation globaux concernant

lensemble des invits.

Tableau 1 : Champ sur lequel sont calculs les taux de participation.

Les comparaisons 2012 / 2013 sont ralises sur des donnes harmonises et portant sur le mme

champ les deux annes.

Les caisses exclues des exploitations statistiques sont nanmoins prises en compte dans les

analyses qualitatives.

3 . 3 . 2 . Ne t t o ya ge d e s d o n n e s , ge s t i o n d e s

i n co h re n ce s e t d e s va le u rs m a n q u a n t e s

Un processus qualit a t mis en place afin de disposer de rsultats fiables.

Les tables Excel reues des diffrents laboratoires et caisses, aprs lhomognisation de leur forme

et recodage des variables, ont t agrges. Puis elles ont t harmonises.

La seconde tape du contrle qualit a t ralise sous SAS, elle a port sur la compltude des

donnes et leur cohrence.

Vrification de louverture des droits maladie en MSA sur la totalit de la priode dobservation

(deux ans avant linvitation), afin de garantir la robustesse de lantriorit des soins.


Suppression des individus diffrents identifis sous un mme numro, et des individus sans

identifiant.

Suppression des doublons par slection qualitative, en comparant les fichiers remplis par la

caisse, le laboratoire, et les fichiers de consommation de soins.

Suppression des invits perdus de vue (retour du courrier NPAI - nest pas ladresse

indique),

Suppression des personnes ayant intgr le processus en cours de route (prsentation

spontane la sance pr-mdicale ou la consultation de prvention)

Suppression des invits en 2013 dont la qualification (consommant / sous consommant)

tablie par la caisse diffre de celle calcule pour cette tude partir de la consommation de

soins. Cela, afin de garantir une dfinition identique entre les donnes de lexprimentation

(2013) et celles de lanne de rfrence (2012).

Les donnes individuelles ne sont pas prises en compte dans les analyses les plus fines

lorsquau moins une variable dajustement a une valeur manquante.

3 . 3 . 3 . D f i n i t i o n s e t va r i a b le s co n s t ru i t e s

Aprs recodage des variables, harmonisation des bases et application des exclusions, des nouvelles

variables sont cres.

Lge, est calcul la date dinvitation.


Le type de peuplement de la commune de rsidence de lassur comporte 2 modalits :

urbain et rural - priurbain.

Cette codification a t tablie partir des codes postaux. Or les nomenclatures disponibles

ncessitant un Code Commune INSEE, une approximation a t ralise lorsquun code postal

couvrait des communes appartenant diffrentes catgories. Le choix a t fait de qualifier durbain

tout code postal couvrant au moins une commune urbaine.

Les notions durbain et de rural sont dfinies partir de la catgorie de commune du zonage en aires

urbaines (ZAUER 1999, INSEE1). Un premier regroupement a dfini trois catgories : urbain,

priurbain (regroupant les communes mono polarises et les communes multi polarises) et rural pour

les autres catgories de communes. Toutefois, aprs analyse, le rural ntant pas significatif pour

expliquer la participation par rapport au priurbain, un regroupement entre ces deux catgories a t

ralis pour aboutir diffrencier les invits habitant en milieu urbain de ceux habitant en milieu pri

urbain ou en milieu rural.

Les notions de sous consommant et consommant sont dfinies pour 2012 et pour 2013 de la

mme faon :

1 Dfinition sur le site de lINSEE dossier n34 dcembre 2011. Les modalits de cette variable sont :

0 : communes des DOM, 1 : communes appartenant un ple urbain, 2 : communes mono polarises,

3 : communes multi polarises, 4 : communes appartenant un ple d'emploi de l'espace rural, 5 : communes

appartenant la couronne d'un ple d'emploi de l'espace rural, 6 : autres communes de l'espace dominante

rurale.

http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=13&ref_id=17764&page=insee_dossier/id34_dd/id34_defi5_peri_def.htm#def


Si un invit de 25 44 ans a moins de deux consultations chez un mdecin gnraliste dans les deux

ans prcdant linvitation ou si un invit de 45 74 ans na pas de dosage de glycmie ou de

cholestrol dans les deux ans prcdant son invitation, il est dfini comme sous consommant. A

contrario, il est dfini comme consommant.

Un individu relancer est un assur sous consommant nayant rpondu ni au courrier

dinvitation ni la relance courrier linvitant participer la sance pr-mdicale.

Il est, selon la mthodologie exprimentale, destinataire dune relance tlphonique.

La notion de relance aboutie, concerne les relances tlphoniques.

Une relance est qualifie daboutie sil y a eu conversation tlphonique ou message vocal laiss au

destinataire. Cette notion est utilise dans ltude des taux de participation. Pour ltude de la mise en

uvre de lexprimentation deux notions alternatives la relance aboutie sont utilises : relance

non ralise et absence de rponse (non dcroch et pas de rpondeur enregistreur). Le taux

de relances abouties est le rapport entre le nombre de relances abouties et le nombre de personnes

relancer.

La participation au pr-mdical.

Dans cette exprimentation, elle ne concerne que les sous consommants. La participation est acte

par la prsence la sance pr-mdicale et la ralisation des examens de laboratoire prvus dans ce

cadre.

La participation la consultation de prvention.

La participation la consultation de prvention est acte par le retour du dossier mdical la caisse,

dossier renseign par le mdecin gnraliste ayant ralis cette consultation.

Cette participation est lacte qui qualifie un rpondant aux Instants Sant, c'est--dire un invit ayant

fait lensemble du parcours quil soit consommant ou sous consommant .

Il est noter que lorsque les caisses appellent les assurs dont le dossier mdical na pas t

transmis, certains affirment avoir ralis la consultation de prvention bien que leur mdecin nait pas

renvoy le dossier. Dans ce cas, linformation est note dans les fichiers de suivi, toutefois, elle nest

pas prise en compte dans le calcul du taux de participation, car dclarative et spcifique au recueil

2013.


Participant Dpist ou Sensibilis lors de la consultation de prvention

Lors de la consultation de prvention le mdecin traitant renseigne un dossier mdical quil transmet

ensuite la CMSA de ladhrent. En fonction des items renseigns par le mdecin deux variables

sont cres : patient sensibilis et patient dpist. En Annexe 3 figurent les dossiers mdicaux avec

les items retenus pour dfinir chacune ces deux variables.

Un participant est dclar Dpist si le mdecin a indiqu que le bilan de sant avait t loccasion

de dcouverte de pathologies ou si le mdecin a prvu au cours de la consultation de solliciter un avis

mdical spcialis ou encore si le mdecin a lissue de la consultation de prvention initi un

nouveau suivi ou un nouveau traitement.

Un participant est dclar Sensibilis si le mdecin a dcouvert loccasion du bilan un facteur de

risque, sil a orient son patient vers un dpistage ou vers une consultation de sevrage, sil a mis

jour ses vaccinations ou encore sil la orient vers un service social ou de mdecine du travail.

Attitude prventive : Prvention Dentaire dtartrage (SC 12)

Pour caractriser un comportement prventif dans le domaine des soins dentaires, un modle a t

ralis (Annexe 4). Ce modle, construit partir des variables sensibilis et dpist et de la

consommation de soins dentaires sur deux ans, permet de dterminer lacte traceur le plus li ces

deux variables. Il sagit des actes2 SC 12, SCM 12 correspondant soit un dtartrage complet sus et

sous-gingival, soit lobturation dune cavit compose, traitement global intressant deux faces et

2 Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (2013), code acte des soins conservateurs : CS, 12 :

coefficient de lacte.


des actes C et CS raliss par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue.

3 . 3 . 4 . L e s o u t i l s

A lissue du processus qualit, les donnes sont importes et traites sous SAS.

Le questionnaire qualitatif a t labor avec Limesurvey les contributeurs y ont rpondu directement

en ligne, les rsultats ont t exploits avec ce mme logiciel.

3.4. Choix mthodologiques

3 . 4 . 1 . Co m p a ra i so n d e s t a u x d e p a r t i c i p a t i o n

Pour juger de limpact du protocole dans les caisses ayant mis en place lexprimentation, le taux de

participation dans le cadre exprimental est compar au taux de participation 2012 et au taux estim

de participation hors exprimentation 2013. Ces comparaisons sont ralises aprs ajustement et

neutralisation de lvolution interannuelle.

3 . 4 .1 . 1 . M t hode av an t / ap r s

Pour mesurer leffet de la procdure exprimentale sur le taux de participation, la mthode retenue est

une comparaison avant / aprs. Elle permet de minimiser le biais induit par des procdures ou des

comportements diffrents dune caisse lautre.

La priode avant est lanne de rfrence 2012, soit lanne prcdant la mise en place du protocole

exprimental.

Le taux de participation par sous population (sous consommant, consommant) est compar celui de

la population qualifie selon les mmes critres en 2012, dans les mmes caisses.

3 . 4 .1 . 2 . A jus t ement

Les taux de participation sont calculs en les ajustant la structure de la population de rfrence par

laboratoire, ge (tranche dcennale) et rgime (salari, non salari).

La population de rfrence est la population assure en maladie auprs du rgime agricole en 2013

(population RNIAM moyenne 2013).

Cet ajustement est ralis sur les taux 2012 et sur les taux 2013 afin de les comparer toutes choses

gales par ailleurs.

Le choix des variables dajustement a t ralis avec un modle logistique, afin de

slectionner les variables les plus discriminantes au regard de la participation. (Annexe 5)

Les taux de participation, en 2012 et 2013 sur les caisses exprimentatrices, sont modliss par

rapport aux caractristiques des invits (variables explicatives), pour dterminer les variables

permettant dexpliquer au mieux la participation aux Instants Sant.

Les rgressions logistiques sur les donnes 2012 et 2013, mettent en vidence le caractre trs


discriminant du laboratoire et de lge des invits sur le taux de participation. Par ailleurs, la variable

est plus discriminante que le type de peuplement 2012. A partir de ces lments, le choix a t fait

dajuster les estimations des taux de participation, par : laboratoire, ge et rgime. Ainsi, la russite

ou non de lobjectif ne sera imputable qu lexprimentation mise en place et non un tirage

particulier de la population invite.

3 . 4 .1 . 3 . Cor r ec t ion de l v o lu t i on in t erannue l l e

Depuis plusieurs annes, il a t constat une baisse significative dune anne sur lautre du taux

global de participation aux Instants Sant. Lhypothse a t mise que la tendance gnrale

dvolution interannuelle aurait t enregistre dans les caisses exprimentatrices en labsence

dexprimentation.

Pour neutraliser cet effet, une correction, calcule partir de lvolution constate sur les

mmes laboratoires dans les autres CMSA, est applique.

Les taux de participation, 2012 et 2013, des caisses non exprimentatrices sont ajuts par les mmes

variables et sur la mme population de rfrence que les taux des caisses exprimentatrices.

Lvolution interannuelle obtenue aprs cet ajustement, est applique au taux de participation 2012

des caisses exprimentatrices afin dobtenir une estimation de leur taux de participation 2013, en

labsence dexprimentation.

Donnes appliques

En 2012, le taux de participation national au bilan pr-mdical des Instants Sant est de 30,1% et de

27,9% en 2013. Aprs ajustement, ce taux sur les caisses non participantes lexprimentation, est

de 30,8% en 2012 et de 29,5% en 2013. Soit une baisse de plus dun point (diminution de 4,3 %).

Le taux de participation national la consultation de prvention des Instants Sant est de 21,1 % en

2012, et de 17,0 % en 2013. Aprs ajustement, ce taux sur les caisses non participantes

lexprimentation est de 21,0% en 2012 et de 17,4% en 2013. Ce qui constitue une baisse de presque

4 points (diminution de 16,9%).

Pour la prsentation des rsultats par laboratoire, les rsultats spcifiques chaque laboratoire sont

appliqus. Sauf pour le laboratoire Labo-B, qui faute de caisse non exprimentatrice pour tablir la

comparaison, se verra appliquer la valeur nationale.


Tableau 2 : Variation des taux de participation 2012 2013 dans les caisses non exprimentatrices, donnes

ajustes sur le rgime et lge.

3 . 4 .1 . 4 . Tes t de s i gn i f i c a t i v i t

La significativit de la progression du taux de participation entre le protocole exprimental et lanne

de rfrence 2012, ainsi quavec le taux attendu 2013, sera teste laide dun test unilatral avec un

risque de premire espce de rejeter lhypothse nulle tort de 5%.

3 . 4 . 2 . V o le t f i n an c ie r

Le volet financier propose un modle de valorisation de la mise en uvre des Instants Sant

exprimentaux ralis en prenant en compte deux prconisations faites lors de llaboration du

protocole : dterminer un cot fixe par caisse et maintenir un nombre de sances pr-mdicales

identique celui du protocole classique. Ce modle est construit sur la base du financement des

Instants Sant classiques sur trois annes 2012, 2013 et 2014, en conservant le mme montant

global de dpenses.

3 . 4 .2 . 1 . Donnes m ob i l i s es

Les montants sont extraits des arrts de compte FNPEISA 2012, 2013 et 2014, ventils par caisse,

compte n 656.311.113 organisation et ralisation des Instants Sant par les CMSA .

Le nombre de participants, correspondant ces donnes financires, est extrait des statistiques

dactivit de prvention, donnes dclaratives transmises annuellement par les caisses.

Sont exclues :

les donnes des caisses exprimentatrices, car en 2013 une prime dexprimentation leur a

t alloue afin de couvrir des cots supplmentaires lis la relance tlphonique.

les caisses prsentant des donnes manquantes (absence dun montant de dpenses, du


nombre dinvits ou du nombre de participants sur une des trois annes)

Aprs nettoyage des donnes, les donnes de vingt caisses sont incluses dans les calculs.

Par ailleurs, des options ont t prises :

Le nombre de sances est dtermin partir des ralisations 2012.

Le cot fixe de la sance pr-mdicale est celui factur par Labo-A : 919 .

Le cot variable est obtenu en dduisant le cot fixe des 52 attribus aux caisses pour la

rmunration des laboratoires.

Sont ajouts le cot des relances et celui de lenvoi du dossier aux non participants au pr-

mdical (en retenant la tarification de la facture dLabo-A).

Les autres forfaits sont pris pour leur valeur rglementaire : forfait mdecin gnraliste, retour du

dossier mdical, prime dmatrialisation.


3 . 4 .2 . 2 . T ra i t em ent des donnes

Une rgression linaire est ralise sur les trois annes, la moyenne des trois ans est retenue pour

constituer le modle.

3 . 4 . 3 . A p p r c ia t i o n d e s c r i t re s d e c i b l a ge d e l a

p o p u la t i o n

3 . 4 .3 . 1 . M t hode de t r ava i l

Contrairement aux autres parties de cette tude, lvaluation des critres de ciblage a t construite

sur le modle de lvaluation participative.

Un groupe de travail3 comprenant notamment des acteurs de terrain a t constitu afin de proposer

une nouvelle configuration des Instants Sant, reposant notamment sur les rsultats de lvaluation de

lexprimentation.

Les deux premires runions, en septembre et octobre 2015, ont t consacres principalement aux

3 Ce groupe de travail, baptis groupe mdical est compos de deux mdecins gnralistes, de mdecins

conseils et dadministratifs en charge des Instants Sant dans les caisses : Portes de Bretagne, Nord Pas-de-

Calais, Lorraine, Haute-Normandie, Franche comt, Sud Champagne, Beauce Cur de Loire, de lquipe projet

Instants Sant et de lquipe en charge de lvaluation.


objectifs des instants Sant et au ciblage de la population invite. Les rsultats de cette tude,

concernant la participation et le volet financier, ont t prsents au groupe de travail, ainsi quun

premier modle sur les critres de ciblage. Les autres propositions ont t ralises partir des

travaux du groupe sur ce thme et de ses prconisations.

3 . 4 .3 . 2 . Donnes m ob i l i s es

Pour clairer la pertinence des paramtres de ciblage de la population, retenus dans

lexprimentation, une analyse est ralise partir de la consommation de soins des participants et

des donnes mdicales recueillies lors de leur participation aux Instants Sant.

Cette tude est mene sur lensemble des participants des caisses exprimentatrices en 2012 et

2013.

Ces donnes constituent galement la base partir de laquelle sont ralises les propositions de

nouveaux critres.

3 . 4 .3 . 3 . M t hodes s ta t i s t i ques

Statistiques descriptives

Mthode dajustement

Rgression linaire

Test dindpendance

Modle logistique

Mthode dchantillonnage

Scoring

Sensibilit, spcificit

Le traitement des donnes a t ralis sur le logiciel SAS version 9.1.

3.5. Populations dtude

La population retenue pour ltude du modle exprimentation de loptimisation des Instants

Sant , sur laquelle sont calculs les taux de participation ajusts, comprend 14 448 invits qualifis

de sous consommants et 37 301 invits qualifis de consommants, affilis auprs de sept CMSA

diffrentes.


Tableau 3 : Nombre d'invits en 2012 et 2013, inclus dans l'tude du modle.

La population de rfrence 2012 comprend 22 913 invits consommants et 8 800 invits sous

consommants.

Afin de maximiser la puissance statistique, les donnes de participation des sous consommants la

sance pr-mdicale de la caisse Auvergne sont intgres aux calculs des taux de participation la

sance pr-mdicale (et juste celle-ci), en plus des effectifs du tableau ci-dessous (soit 1 624 invits

sous consommants en 2012 et 853 invits sous consommants en 2013).

Tableau 4 : Nombre dinvits 2013, dans le cadre de lexprimentation, inclus dans ltude des taux de

participation.

Afin de bien reprsenter la ralit du terrain, les cas exclus des individus non catgoriss (dont la

qualification par la caisse en consommant / sous consommant est diffrente de celle dtermine

partir des donnes de consommation de soins) sont rintgrs dans le calcul des taux de participation

globaux la consultation de prvention. Ceci afin dobtenir des taux de participation les plus proches

possible de la ralit (si on gnralisait lexprimentation, il ny aurait pas ces exclusions ralises a

posteriori).


4. Rsultats

4.1. Mise en place de lexprimen tation

Dix Caisses de MSA se sont portes volontaires pour mettre en place le protocole exprimental sur la

campagne Instants sant 2013. Elles ont travaill avec quatre laboratoires prestataires.

Le dmarrage de lexprimentation na pas pu se faire en dbut danne, les caisses participantes ont

lanc les premires invitations de leur population selon le processus exprimental, partir de mars

2013.

La description de la mise en uvre de lexprimentation, par les caisses et les laboratoires

prestataires, fournit des informations quant la facilit de mise en place du processus et des

lments pouvant clairer leurs rsultats en termes de participation.

Figure 2 : Caisses de MSA et laboratoires participant l'exprimentation

4 . 1 . 1 . L e s ca r t s d a p p l i ca t i o n l a p ro c d u re

Par rapport au protocole exprimental.

Bien quil ait t spcifi aux caisses et aux laboratoires que le protocole exprimental devait tre

strictement respect, des diffrences dapplication de la procdure ont t constates.

Seuls les carts pouvant influer sur les rsultats de la participation sont mentionns ici. Une analyse

qualitative complte de la mise en uvre du protocole exprimental sera mene pour en apprcier le

strict respect et lacceptabilit par lensemble des effecteurs.

Les lments mentionns ci-aprs ont t relevs lors des runions de suivi menes avec les caisses

et les laboratoires. Lanalyse des donnes de participation pourra, le cas chant, rvler dautres

carts dans lapplication du protocole.

La caisse Nord Pas-de-Calais, contrairement aux autres caisses exprimentatrices, a choisi


de raliser en interne lensemble de la procdure dinvitation et de relance, ne confiant au

laboratoire Labo-D que la seule organisation de la sance pr-mdicale.

Les invits la sance pr mdicale devaient avoir le choix entre diffrents horaires et dates,

deux laboratoires nont pas strictement mis en place cette consigne. Le laboratoire Labo-C a

demand aux adhrents leurs indisponibilits pour organiser ses sances sans leur laisser de

choix ultrieur. Le laboratoire Labo-B a mis en place un systme de choix dhoraires mais pas

de dates.

Les laboratoires ont demand aux caisses de leur transmettre les coordonnes tlphoniques

des invits. Pour y rpondre, une requte a t labore par la caisse Loire Atlantique

Vende aprs le dbut des invitations. Il semble que sa mise en uvre nait pas t

systmatique dans toutes les caisses exprimentatrices.

Le laboratoire Labo-D a rencontr des difficults respecter le protocole exprimental :

erreurs dans les courriers dinvitation des sous consommants, oubli de lenvoi dune partie des

documents (auto questionnaire), audiomtre en panne lors de certaines sances, rsultats du

pr-mdical (biologie et autres examens) transmis aux participants et aux mdecins hors

dlai, invitations des consommants non ralises dans le planning prvu. Ces lments de

non-conformit ont t corrigs aprs leur signalement, lorsque cela tait possible.

Les particularits dans la mise en uvre du prot ocole classique

Afin de disposer de tous les lments pouvant avoir un impact sur lvolution des taux de participation

entre le dispositif classique et le protocole exprimental, il savre ncessaire de raliser un point sur

les pratiques spcifiques des caisses et des laboratoires en 2012, cest--dire sur lanne de

rfrence.

Pr-mdical et rappel de rendez-vous : les laboratoires Labo-D et Labo-A avaient mis en place un

rappel par SMS la veille ou lavant-veille de la sance pr-mdicale. Le laboratoire Labo-B faisait un

rappel par tlphone.

Le laboratoire Labo-C navait pas mis en place ce type de procdure. En revanche, il avait mis en

place lenvoi doffice dune convocation la sance pr-mdicale tous les invits nayant pas

exprim explicitement leur refus de participation.

Relance des non participants la consultation de prvention. Les caisses pratiquaient une relance

systmatique par courrier (Haute-Normandie, Loire-Atlantique Vende, Armorique, Languedoc), une

relance par tlphone ou SMS (Nord Pas-de-Calais, Dordogne Lot-et-Garonne), deux relances une

par courrier puis une par SMS (Sud-Aquitaine) ou navaient aucune procdure de relance (Auvergne,

Bourgogne).

4.2. Rsultats de la participation

La population des sous consommants est invite une sance pr-mdicale, puis raliser la


consultation de prvention auprs du mdecin gnraliste libral de son choix, alors que la population

des consommants est invite directement raliser la consultation de prvention.

Les sous consommants reprsentent prs du quart des invits (28 %). Les taux de participation sont

prsents pour chacune de ces sous populations, puis de faon globale.

Les taux de participation bruts, par laboratoire et par caisse, sont prsents en Annexe 6. Ils

concernent toutes les caisses exprimentatrices, y compris celles dont les donnes nont pas pu tre

retenues pour les calculs des taux ajusts, prsents ci-dessous.

4 . 2 . 1 . L a p a r t i c i p a t i o n d e s so u s conso m m an t s l a

s a n ce p r -m d i ca le

Aprs ajustement sur lge, le rgime (salaris, non-salaris) et le laboratoire, le taux de participation

des sous consommants la sance pr-mdicale est de 32,5 %, dans le cadre de lexprimentation.

Ce taux est significativement plus lev que le taux observ en 2012, sur la mme population et

ajust selon les mmes variables, (28 %). La diffrence est encore plus importante, elle atteint six

points, lorsquil est compar au taux attendu 2013 hors exprimentation (26,8 %).

Les rsultats diffrent nettement selon le laboratoire prestataire.

La progression la plus importante, entre le taux de participation dans lexprimentation et celui de

2012, concerne la caisse Nord-Pas-de-Calais (+16 points). Pour rappel, cette caisse a mis en uvre

elle-mme la procdure dinvitation et de relance ne confiant que la ralisation de la sance pr

mdicale au laboratoire Labo-D.

En revanche, le taux de participation des sous consommants invits et relancs par le laboratoire

Labo-D dans les autres caisses a diminu entre 2012 et 2013.

Les autres laboratoires ayant appliqu le protocole exprimental ont vu le taux de participation des

sous consommants progresser, les augmentations sont toutes significatives. Laugmentation la plus

importante concerne le laboratoire Labo-A (+11 points). Le laboratoire Labo-C dont le taux de

participation sur lanne de rfrence tait le plus lev, 40 % de participants la sance pr-

mdicale en 2012, a enregistr une progression de quatre points dans le cadre exprimental et reste

le laboratoire ayant le taux de participation le plus lev en 2013.


Tableau 5 : Taux de Participation la sance pr-mdicale, par laboratoire


inclusions





Rhne---XXX








Finistre------


VendeXXXXXX


Cantal------

Haute-loire------

Puy-de-Dme------


NivreXXXXXX

Sane-et-LoireXXXXXX

YonneXXXXXX


HraultXXXXXX

LozreXXXXXX


Pas-de-CalaisXXXXXX


rg logistique

20132012




Constante-0.9410


Dans les caisses exprimentatrices, le taux attendu 2013 hors exprimentation est calcul en

appliquant le taux dvolution observ sur les autres caisses entre 2012 et 2013, ce taux est

globalement en baisse par rapport 2012. La progression entre le taux de participation obtenu dans

le cadre exprimental et le taux attendu 2013 hors exprimentation est plus importante encore

quavec le taux observ en 2012, et significative, pour les laboratoires Labo-C, Labo-A et la caisse

Nord-Pas-de-Calais.

Les rsultats par caisse sont calqus sur les rsultats par laboratoire. Les caisses travaillant avec

Labo-C ont les taux les plus levs. La caisse Loire-Atlantique Vende, avait dj le taux de

participation le plus lev avant lexprimentation (42 % en 2012). Avec le protocole exprimental, le

taux progresse, 48 % des sous consommants participent la sance pr-mdicale, ce qui est

nettement plus lev que les rsultats des autres caisses. En seconde position par ordre dcroissant,

la caisse Armorique enregistre 36 % de participants au pr-mdical, ce taux est lgrement infrieur

au taux observ en 2012.

Lorsque la procdure a t mise en place par les laboratoires Labo-A ou Labo-B et par la CMSA

Nord-Pas-de-Calais, le taux de participation a nettement augment par rapport 2012, + 16 points

dans la caisse Nord-Pas-de-Calais, + 11 points en Sud-Aquitaine et + 7 points en Haute-Normandie.

En revanche, les trois CMSA ayant confi la mise en place de la procdure dinvitation et de relance

au laboratoire Labo-D ont enregistr une performance infrieure celle du protocole habituel. Par

rapport lanne prcdente, le taux de participation des sous consommants au pr-mdical a baiss

de six points en Bourgogne, de quatre points en Auvergne et de deux points en Languedoc.

Tableau 6 : Taux de Participation la sance pr-mdicale, par caisse


4 . 2 . 2 . P a r t i c i p a t i o n d e s so u s co n som m a n t s l a

co n su l t a t i o n d e p r ve n t i o n

Quils aient ou non particip la sance pr-mdicale, les sous consommants sont invits raliser la

consultation de prvention auprs du mdecin gnraliste libral de leur choix. Ils reoivent pour cela

une invitation, et le cas chant, les rsultats des analyses ralises durant la sance pr-mdicale,

ainsi que le dossier faire complter par le mdecin gnraliste comprenant le bon de prise en

charge de ses honoraires. Le retour de ces derniers lments la caisse atteste la ralisation de la

consultation de prvention.

Dans lexprimentation, 22,4 % des invits sous consommants ont ralis la consultation de

prvention.

Tout comme le taux de participation des sous consommants la sance pr-mdicale, le taux de

participation la consultation de prvention est plus lev dans le cadre du protocole exprimental

que celui enregistr en 2012 (18,7 %, soit une progression de 3,8 points) ou que celui attendu en

2013 (+ sept points). Ces diffrences sont significatives.

Les rsultats par laboratoire sont contrasts.

La progression par rapport au taux 2012 ou au taux attendu 2013, est importante et significative pour

les laboratoires Labo-C, Labo-B, Labo-A et la caisse Nord-Pas-de-Calais. Au contraire du laboratoire

Labo-D qui enregistre une baisse de cinq points entre le taux de participation observ en 2012 et le

taux obtenu dans le cadre exprimental.

Tableau 7 : Taux de Participation des sous consommants la Consultation de Prvention, par laboratoire


Cest dans la caisse Loire-Atlantique Vende que le taux de participation

Documents

L'optimisation du ciblage des Instants Santé Modélisation et