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L’ORGANISATION DU RETOUR À DOMICILE Education et conseils, prévention des risques. Colloque national des Centres Hospitaliers Locaux et des Hôpitaux de proximité , 25 novembre 2016 Isabelle Helly Dordet Directrice des Soins

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L’ORGANISATION DU RETOUR À DOMICILE

Education et conseils, prévention des risques.

Colloque national des Centres Hospitaliers Locaux

et des Hôpitaux de proximité , 25 novembre 2016

Isabelle Helly Dordet Directrice des Soins

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Le Centre Hospitalier de Pont-St-Esprit 461 lits et places

• 5 lits de Médecine (dont 4 LISP)

• 30 lits de SSR (dont 2 LISP)

• lits d’HAD

• EHPAD : 8 lits d’h e ge e t pe a e t do t u it s Alzhei e , UHR, PASA

• lits d’h e ge e t te po ai e do t o fi a s à e jou

• pla es d’a ueil de jou

• lits d’EHPA

• 70 places de SSIAD (55 PA, 5 PH, 10 ESA)

• 1 CLIC niveau 3

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Contexte et population accueillie sur le SSR

• Polyvalent / gériatrique

• > 77 ans

• >70% de retour à domicile

• Pathologies chroniques les plus fréquentes :

• AVC

• Diabète de type 1 et 2

• Maladie d’Alzhei e

• Maladie de parkinson

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Les objectifs • Améliorer le parcours des personnes vulnérables /personnes âgées

• Rep e les f agilit s d s l’e t e, d ele les situatio s à is ue au do i ile

• Développer des compétences

• A lio e l’a ti ulatio hôpital /ville

• Limiter les ré hospitalisations

Titre du programme «Education et conseils pour la prévention des risques au domicile

pour la personne âgée et son aidant»

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LES FRAGILITES

Chutes

répétées

Dénutrition

Iatrogénie

médicamenteuse

Isolement

social

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Diagnostic éducatif

•Médecin

•Assistante sociale

• Ergothérapeute

•Psychologue

•Diététicienne

Analyse réalisé par :

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Actions mises en place

1. Séance collective toutes les 3 semaines à destination :

• Des patients repérés fragiles

• Des patients et de leurs aidants en questionnement sur leur projet de vie

2. Un suivi individuel avec les professionnels :

• rééducateurs, diététicienne, psychologue et conseil pharmaceutique

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Dossier

Informatisé

du Patient

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Préparation au Projet de Sortie

OBJECTIFS

• Réflexion

• Information

• Mobilisation des compétences et ressources

• Echanges

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Vivre au domicile

Ce ui e p o upe, ’i ui te…… Ce ue j’app ie, e ui ’est ag a le…

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• Pas d’auto di atio utilise seule e t les di a e ts de l’o do a e de sortie),

• Lire et conserver la notice des médicaments,

• Sig ale au de i t aita t l’appa itio d’effets se o dai es ve tiges, hute de tension, somnolence, saignement..),

• Conserver soigneusement votre ordonnance et la présenter systématiquement à tout professionnel (médecin, pharmacien, dentiste..).

Médicaments

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• sensibilité aux infections et maladies

• Consommer des protéines • Consommer du calcium • Surveiller son poids

• perte des muscles et de la force

risque de chutes fractures

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Si j’ai esoi d’aide, o e t faire ?

• Quelles aides? • Pour quels actes ? • Qui ? • Comment financer ? • Où s’ad esse ?

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L’APA ou l’allocatio perso alisée à l’auto o ie Les caisses de retraites

L’aide so iale

Les CESU

La mutuelle

EN RÉSUMÉ, QUELLES AIDES FINANCIÈRES…

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Prévenir le risque de chute

Le responsable est un professionnel de rééducation : • Questionnaire sur les antécédents de chutes, • Test d’ uili e, • Atelier relevé du sol, • Bilan en fin de programme.

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Prévenir le risque de dénutrition

• Patient ciblé dès leur entrée et inclus dans le programme avec la diététicienne en séance collective ou individuelle

• Programme pour les patients dénutris ou à risque de dénutrition • Équilibre alimentaire

• Besoin nutritionnel

• I po ta e de l’hyd atatio

• Bie fait de l’a tivit physi ue

• Régime et pathologies

• Bilan des compétences acquises sous forme de quiz.

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Organiser des visites à domicile

Visite alis e si esoi pa l’e goth apeute et l’assista te so iale : • Évaluer le domicile

• Mettre le patient en situation

• Proposer des aménagements

• Évalue les dispositifs d’aides à ett e e pla e

• Fai e le lie ave le CLIC d s u’u pla APA ou PACH est e ou s

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Prévenir le risque de iatrogénie à la sortie

• Action conduite par le pharmacien et les médecins du service

• Action collective avec une information lors de la réunion de préparation à la sortie, plaquette sur le bon usage des médicaments

• L’o do a e de so tie p ise les o seils de o usage su médicament en vue de la bonne observance du traitement

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Conseils du

pharmacien

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L’évaluatio du progra e

• Enquête de satisfaction à la fin de chaque réunion avec les participants

• Réunion annuelle avec des représentants des usagers, des patients ayant bénéficiés du programme et des patients hors programme

• Bilan annuel réalisé dans le rapport de gestion

• Enquête téléphonique des patients hospitalisés sur le SSR de Pont Saint Esprit pour évaluer la pertinence des actions mises e œuv e pa le SSR pour l’a lio atio du ai tie à do i ile.

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LES SUPPORTS MIS À

DISPOSITION

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BILAN

•Depuis 2011 , 512 patients et aidants ont participé à cette action et ont exprimé leur satisfaction au regard des compétences acquises. •Programme d’ETP validé par l’ARS Occitanie en 2016.

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Modalité de tra s issio ave l’aval

• Précisions dans le courrier de sortie adressé au médecin traitant et remis au patient

• Information sur la fiche de liaison des rééducateurs ou des infirmiers

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Merci de votre attention