INREGISTRAREA ACTIVITATII

MECANICE SI ACUSTICE A

INIMII

FONOCARDIOGRAMA

Înregistrarea zgomotelor cardiace

În cursul unui ciclu cardiac, peretii cordului,

aparatul valvular al inimii, vasele mari produc o serie de

vibratii care se percep ca zgomote sau sufluri.

Acestea se propagă prin diferite planuri ale

toracelui până la suprafaţă unde se manifestă ca

fenomene vibratorii.

La suprafaţa toracelui, fenomenele sonore pot fi:

– ascultate cu urechea sau cu ajutorul stetoscopului;

– captate de un microfon şi ulterior înregistrate grafic

(FONOCARDIOGRAMA).

ZONELE DE ASCULTATIE A CORDULUI :

1. FOCARUL MITRALEI:

in sp. V ic. lmc. stg., la varful inimii

2. FOCARUL TRICUSPIDIAN:

in sp. IV ic. dr. parasternal, la baza

apendicelui xifoid

3. FOCARUL AORTIC:

in sp.II ic. dr. parasternal

4. FOCARUL ARTEREI PULMONARE:

in sp. II ic. stg. parasternal

5. FOCARUL ERB ( AORTIC ):

in sp. III ic. stg., la marginea sternului

Dispozitivul de înregistrare a fenomenelor acustice produse în cursul activităţii cardiace se numeşte fonocardiograf.

Componentele principale ale fonocardiografului sunt:– Microfonul : are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafata

anterioara a toracelui in impulsuri electrice

– Amplificatorul: Impulsurile electrice obtinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mica si de aceea trebuie amplificate pentru a putea fi inregistrate

– Filtrele: au rolul de a lasa sa treaca un grup de vibratii de o anumita frecventa eliminand in acelasi timp alte vibratii

– Sistemul de înregistrare: converteste energia electrica in energie mecanica

– Sistemul de înscriere: inscriere cu penita pe hartie speciala

Recomandări pentru înregistrarea corectă a fonocardiogramei:

• încăperea unde se face înregistrarea va fi izolată de surse sonore iar pe durata înregistrării va fi menţinută o atmosferă silenţioasă;

• se va menţine în camera de înregistrare o temperatură de confort (20gradeC);

• aparatura de înregistrare să ofere posibilitatea înregistrării concomitente şi a ECG-ului;

• pacientul se aşează comod, în decubit dorsal, cu toracele dezvelit;• plasarea microfoanelor se va face în focare speciale, de exteriorizare

maximă a fenomenelor sonore. Este important de ştiut că zgomotele şi suflurile pot fi captate pe toată suprafaţa toracelui, dar au un maxim de exprimare în anumite puncte (focare de ascultaţie maximă);

• înregistrarea fonocardiogramei se face în „expir relaxat” (după un inspir adânc, se expiră lent şi, către sfârşitul expirului se realizează o apnee de 2-3 secunde, timp în care se face înregistrarea) sau în respiraţie liniştită;

• focarele preferenţiale pentru plasarea microfonului sunt:– apex;– spaţiul IV intercostal (i.c.) drept parasternal;– spaţiul II i.c. parasternal stâng şi drept;

• focarele de plasare a microfonului se determină prin ascultarea inimii înainte de înregistrare.

Zgomotele cardiace

Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmări:– I. cauza producerii;– II. focarul maxim de ascultaţie;– III. poziţia în ciclul cardiac;– IV. raportul de timp cu înregistrarea

electrocardiografică;– V. durata;– VI. calitatea zgomotului.

• Zgomotul I

I. Este produs de inchiderea valvelor atrioventriculare.II. Focare de ascultaţie maximă = amplitudinea

zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral.- pentru VD se ascultă maxim la baza apendicelui xifod;- pentru VS se ascultă maxim în spaţiul V intercostal

stâng, la intersecţia cu linia medio-claviculară (locul de lovire al vârfului inimii ).

III. Este un zgomot sistolic. Sistola are loc intre primul si al doilea zgomot.

IV. Localizarea în funcţie de EKG este la 0,02”- 0,04” după unda Q sau R (aproximativ în dreptul ultimei jumătăţi a complexului QRS).

V.Durata zgomotului este de 0,08”- 0,15”.VI. Calitatea : este un zgomot lung cu tonalitate joasa.

• Zgomotul II

I. Este produs prin închiderea valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare.

II.Focare maxime de ascultaţie:• pentru valvula sigmoidă pulmonară - spaţiul II

intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului;• pentru valvula sigmoidă aortică - spaţiul II intercostal

drept la 2 cm de marginea sternului.III. Este un zgomot diastolic. Diastola are loc

intre al doilea si primul zgomot.IV. Este situat la sfarsitul undei TV. Durata : 0,04 – 0,08 secundeVI. Calitatea : este un zgomot scurt şi cu

tonalitate înaltă.

• Zgomotul III

I. Este un zgomot muscular ventricular care apare în perioada de umplere rapidă protodiastolică, fiind determinat de umplerea bruscă a cavităţii ventriculare după deschiderea valvulei atrio-ventriculare.

II. În mod normal nu se aude (eventual la tineri, la nivelul apexului). Se accentuează în cursul expiraţiei.

III. Pozitia in ciclul cardiac : diastola ventriculara

IV. Apare la 0,12”- 0,15” de la sfarsitul undei T

V. Durata este de 0,04”- 0,06”.

VI. Calitatea : se înscrie sub forma a 2-3 oscilaţii mici cu frecvenţă foarte joasă

• Zgomotul IV

I. Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei atriale.

II. In mod normal nu se aude

III. Este un zgomot presistolic

IV.Se înregistrează la 0,04”-0,05” după începutul undei „P” pe ECG.

V. Durata : 0,1 secunde

VI. Calitatea : pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici de frecvenţă foarte joasă la nivelul apexului.

Deschiderea valvelor este inaudibila !!!

DESCHIDEREA VALVELOR ESTE INAUDIBILA !!!

Suflurile cardiace sunt zgomote produse de curgerea turbulenta a sangelui, ele aparand in momentul ingustarii vaselor de sange, ingustarii orificiilor de ejectie a sangelui, cresterii vitezei sangelui etc.

Suflurile ocupa de obicei toata sistola (holosistolice) sau toata diastola (holodiastolice).

Din punctul de vedere al intensitatii, suflurile se impart in 6 grade:

gr I : se aude daca folosim cu maxima dexteritate stetoscopul

gr VI : se aude daca ascultam la 2 cm de torace

Deschiderea incompleta a valvulelor se numeste stenoza iar

inchiderea incompleta se numeste insuficienta.

Stenoza si insuficienta sunt valvulopatii.

MECANOCARDIOGRAMELE

Înregistrarea pulsului carotidian

Inima expulzează ritmic sângele, provocând pulsaţii presionale,

transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial.

Această undă poate fi percepută la nivelul carotidei, prin

comprimarea acesteia pe tuberculul vertebrei C6.

Înregistrarea pulsaţiilor arterei carotide cu ajutorul unui traductor

plasat laterocervical reprezintă CAROTIDOGRAMA (pulsul carotidian).

Ea reflectă fidel variaţiile presiunii intraventriculare. Acest traseu

cuprinde două porţiuni:

• sistolică;

• diastolică.

• Porţiunea sistolică este distanţa

(e-i), care cuprinde:

– punctul e - piciorul undei

anacrote;

– punctul P - vârful

carotidogramei.

• Porţiunea diastolică este panta

descendentă care cuprinde:

• punctul i - incizura dicrotă;

• unda D - dicrotă, cea de-a doua

undă pozitivă a traseului

e

Pi

D

• Punctul e - marchează momentul în

care presiunea intraventriculară stg

depăşeşte presiunea din aortă,

determinând deschiderea valvelor

aortice.

• Ejecţia rapidă a sângelui în aortă şi

ramurile ei provoacă o undă de

percuţie ce se exprimă pe

carotidogramă prin panta ascendentă

e-P.

• În punctul P intensitatea undei

pulsului este maximă. e

P

• Apoi apare o scădere gradată a presiunii

(unda catacrota ) până la nivelul incizurii

dicrote (i).

• Incizura dicrotă corespunde închiderii

valvulelor aortice. Deflexiunea pozitivă

consecutivă acestei incizuri semnifică

lovirea sângelui de valvele sigmoide

închise şi reflectarea coloanei de sânge

spre periferie (unda D - unda reflectată de

sigmoidele aortice).

• În continuare, se înregistrează o pantă ce

coboară progresiv şi corespunde scăderii

presiunii consecutiv distribuirii sângelui în

arborele arterial.

i D

Cel mai important parametru pe care-l poate furniza

carotidograma este perioada ejecţiei ventriculului stâng (PEVS).Se

măsoară ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului

carotidian şi incizura dicrotă (e-i).

Modificări ale conturului carotidogramei apar în obstrucţiile

valvei aortice (stenoza aortică) sau în regurgitaţiile aortice

(insuficienţă aortică).

• În stenoza aortică, intervalul de ejecţie este semnificativ prelungit,

iar panta de ascensiune este lentă şi neregulată, crestată.

• În insuficienţa aortică, debutul ejecţiei este normal, cu panta

ascendentă rapidă si unda D atenuata sau absenta.

Înregistrarea şocului apexian

Impactul sistolic al ventriculului stâng asupra peretelui toracic

anterior provoacă şocul apexian. El se manifestă ca o expansiune ritmică

a peretelui toracic, ce se gaseste normal în spaţiul V intercostal stâng pe

linia medioclaviculară.

Clinic, socul apexian poate fi apreciat prin inspecţie (la persoane

slabe, copii), palpare sau ascultatie (la obezi, femei etc.).

Transductorul utilizat în acest caz trebuie să perceapă vibraţii de

frecvenţă foarte joasă (infrasonore).

APEXOCARDIOGRAMA se înregistrează mai bine cu pacientul

situat în decubit lateral stâng, poziţie în care inima se apropie de peretele

toracic

Apexocardiograma normală

cuprinde:

A - sistola atrială;

C - debutul contracţiei

izovolumetrice;

E - începutul ejecţiei;

H - sfârşitul ejecţiei;

O - deschiderea valvei

mitrale;

F - umplerea rapidă;

UL - umplerea lentă.

UL

F

Unda „A” semnifică sistola atrială. Înălţimea ei este de obicei sub 15%

din înălţimea totală a apexocardiogramei (distanţa E-O).

Punctul „C” marchează debutul contracţiei izovolumetrice a ventriculului

stâng. În timpul acestei faze, apexul ventricular este îndreptat spre peretele

toracic şi se înscrie pe panta ascendentă rapidă CE.

La nivelul punctului „E” - vârful acestei pante - se deschid valvele

aortice şi începe golirea ventriculului stâng (VS). Durata ejecţiei este măsurată

de intervalul EH.

Din punctul „H” începe relaxarea izovolumetrică, HO, la sfârşitul căreia

se deschid valvele mitrale (punctul O).

Urmează umplerea rapidă ventriculară, exprimată printr-o undă

ascendentă rapidă - F, ce se continuă cu umplerea lentă, evidenţiabilă prin

atenuarea pantei (UL). Umplerea pasivă ventriculară se încheie o dată cu

debutul unei noi unde „A” (sistola atrială).

Valoarea apexocardiogramei :

Apexocardiograma informează asupra calităţii contracţiei VS, putând investiga deopotrivă funcţia sistolică şi funcţia diastolică ventriculară şi este cea mai valoroasă înregistrare de referinţă pentru identificarea zgomotelor cardiace.

Înregistrarea pulsului venos

Informaţiile referitoare la evenimentele inimii drepte

pot fi obţinute prin studierea pulsului venos jugular.

Înregistrarea grafică a acestor pulsaţii -

JUGULOGRAMA - se realizează cu ajutorul unui

transductor plasat deasupra şi la dreapta joncţiunii dintre

clavicula dreaptă şi manubriul sternal. Transductorul va fi

orientat în jos spre diafragm. Cu această tehnică se pot

înregistra pulsaţiile venei jugulare interne.

Jugulograma

normala :

unda „a” - contracţia atriului

drept;

unda „c” - contracţia

izovolumetrică a VD;

unda „x” - ejecţia ventriculului

drept;

unda „v” - umplerea pasivă a

AD;

unda „y” - deschiderea

tricuspidei şi umplerea

pasivă a VD.

Unda „a” este generată de sistola atriului drept (ea dispare în

fibrilaţia atrială). De obicei, „a” este cea mai mare deflexiune pozitivă de pe

jugulogramă.

Unda „c”, corespunzătoare închiderii tricuspidei şi bombardării

planseului atrioventricular spre atriul drept în cursul contracţiei

izovolumetrice a VD.

Unda „x” urmează unda „c” şi reprezintă relaxarea atriului drept în

timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vârful inimii în timpul ejecţiei

VD.

Unda „v” apare de obicei tardiv în sistolă; ea rezultă din umplerea

atriului drept în timp ce valvele tricuspide sunt închise. La vârful undei „v”

valvele tricuspide se deschid. Sângele pătrunde în VD, reducând presiunea

din AD şi determinând deflexiunea „y”.

În mod normal unda „a” este cea mai mare undă pozitivă a ciclului,

iar „x” reprezintă deflexiunea negativă ce atinge punctul de minim al

graficului.