1. a.
Pengertian Dislokasi ialah keluarnya (bercerainya)
kepala sendi dari mangkuknya.
Dislokasi merupakan suatu
kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera (Kapita Selecta
Kedokteran, 2000). Sebuah sendi yang pernah mengalami dislokasi,
ligmen ligmennya biasanya menjadi kendor. Akibatnya sendi itu akan
gampang mengalami dislokasi kembali. Apabila dislokasi itu disertai
pula patah tulang, pembetulannya menjadi sulit dan harus dikerjakan
di rumah sakit. Semakin awal usaha pengembalian sendi itu
dikerjakan, semakin baik penyembuhannya. Tetapi apabila setelah
dikirim ke rumah sakit dengan sendi yang cedera sudah dibidai. b.
Traksi adalah : Suatu metode yang dipakai yang mengalami
untuk mempertahankan reduksi ekstremitas Dislokasi.
Traksi adalah : pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh. 2.
Macam Macam Dislokasi a. Dislokasi Sendi Rahang
Dislokasi sendi rahang dapat terjadi karena : a) b) Menguap atau
terlalu lebar. Terkena pukulan keras ketika
rahang sedang terbuka, akibatnya penderita tidak dapat menutup
mulutnya kembali.
1
Tindakan Pertolongan : Rahang ditekan ke bawah dengan kedua ibu
jari sudah dilindungi balutan tadi. Ibu jari tersebut diletakkan di
graham yang paling belakang. Tekanan itu harus mantap tapi pelan
pelan. Bersamaan dengan penekanan itu jari jari yang lain
mengangkat dagu penderita ke atas. Apabila berhasil rahang itu akan
menutup dengan cepat dan keras. Setelah selesai untuk beberapa saat
pasien tidak diperbolehkan terlalu sering membuka mulutnya. b.
Dislokasi Sendi Jari. Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila
tidak ditolong dengan segera sendi tersebut akan menjadi kaku
kelak. Sendi jari dapat mengalami dislokasi ke arah telapak tangan
atau punggung tangan. Tindakan Pertolongan : Jari yang cedera
dengan tarikan yang cukup kuat tapi tidak disentakkan. Sambil
menarik, sendi yang terpeleset ditekan dengan ibu jari dan
telunjuk. Akan terasa bahwa sendi itu kembali ke tempat asalnya.
Setelah diperbaiki sebaiknya untuk sementara waktu ibu jari yang
sakit itu dibidai. Untuk membidai dalam kedudukan setengah
melingkar seolah olah membentuk huruf O dengan ibu jari.
c.
Dislokasi Sendi Bahu
2
Dislokasi yang sering ke depan. Yaitu kepala lengan atas
terpeleset ke arah dada. tetapi kemampuan arah dislokasi tersebut
ia akan menyebabkan gerakan yang terbatas dan rasa nyeri yang hebat
bila bahu digerakkan. Tanda tanda lainnya : Lengan menjadi kaku dan
siku agak terdorong menjauhi sumbu tubuh. Ujung tulang bahu akan
nampak menonjol ke luar. Sedang di bagian depan tulang bahu nampak
ada cekungan ke dalam. Tindakan Pertolongan : Usaha memperbaiki
letak sendi yang terpeleset itu harus dikerjakan secepat mungkin,
tetapi harus dengan tenang dan hati hati. Jangan sampai itu justru
merusak jaringan jaringan penting lainnya. Apabila usaha itu tidak
berhasil, sebaiknya jangan diulang lagi. Kirim saja klien ke Rumah
sakit segera. Apabila tidak ada patah tulang, dislokasi sendi bahu
dapat diperbaiki dengan cara sebagai berikut : Ketiak yang cedera
ditekan dengan telapak kaki (tanpa sepatu) sementara itu lengan
penderita ditarik sesuai dengan arah letak kedudukannya ketiak
itu.Tarikan itu harus dilakukan dengan pelan dan semakin lama
semakin kuat, hal itu untuk menghidarkan rasa nyeri yang hebat yang
dapat mengakibatkan terjadinya shock. Selain tarikan yang mendadak
merusak jaringan jaringan yang ada di sekitar sendi. Setelah
ditarik dengan kekuatan yang tetap beberapa menit, dengan
3
hati hati lengan atas diputar ke luar (arah menjauhi tubuh). Hal
ini sebaiknya dilakukan dengan siku terlipat dengan cara ini
diharapkan ujung tulang lengan atas menggeser kembali ke tempat
semula. d. Dislokasi Sendi Siku Jatuh pada tangan dapat menimbulkan
dislokasi sendi siku ke arah posterior. Reposisi dilanjutkan dengan
membatasi gerakan dalam sling atau gips selama tiga minggu untuk
memberikan kesembuhan pada sumpai sendi. e. Phalangeal Dislokasi
disebabkan oleh hiperekstensi ekstensi persendian direposisi secara
hati hati dengan tindakan manipulasi tetapi pembedahan terbuka
mungkin diperlukan untuk mengeluarkan jaringan lunak yang terjepit
di antara permukaan sendi. f. Dislokasi Sendi Pangkal Paha
Diperlukan gaya yang kuat untuk menimbulkan dislokasi sendi ini dan
umumnya dislokasi ini terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(tabrakan mobil). Dalam posisi duduk benturan dash board pada lutut
pengemudi diteruskan sepanjang tulang femur dan mendorong caput
femuris ke arah poterior ke luar dati acetabulum yaitu bagian yang
paling pangkal. Tindakannya adalah reposisi dengan anestesi umum
dan pemasangan gips selama enam minggu atau tirah baring dengan
traksi yang ringan untuk mengistirahatkan persendian dan memberikan
Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal Dan Inter
4
kesembuhan bagi ligamentum. Dislokasi sendi lutut dan eksremitas
bawah sangat jarang terjadi kecuali peda pergelangan kaki di mana
dislokasi disertai fraktur. 3. Macam Macam Traksi a. Traksi lurus
atau langsung Pada traksi ini memberikan gaya tarikan dalam satu
garis lurus dengan bagian tubuh berbaring di tempat tidur. b.
Traksi Suspensi Seimbang Traksi ini memberikan dukungan pada
eksremitas yang sakit di atas tempat tidur sehingga memungkinkan
mobilisasi pasien sampai batas tertentu tanpa terputusnya garis
tarikan. c. Traksi Kulit Traksi kulit tidak membutuhkan tindakan
pembedahan. Traksi kulit terjadi apabila beban menarik kulit, spon
karet, atau bahan kanvas yang diletakkan pada kulit, beratnya bahan
yang dapat dipasang sangat terbatas, tidak boleh melebihi toleransi
kulit, yaitu tidak lebih dari 2 sampai 3 kg beban tarikan yang
dipasang pada kulit. Traksi pelvis pada umumnya 4,5 sampai dengan 9
kg tergantung dari berat badan. Rumus traksi kulit : 1/7 x BB d.
Traksi Skelet Dipasang langsung pada tulang, metode traksi ini
digunakan paling sering untuk menangani fraktur tibia, humerus dan
tulang
5
leher. Traksi skelet biasanya menggunakan 7 12 kg untuk dapat
mencapai efek therapi, Rumus traksi skelet 1 / 10 x BB. e. Traksi
Manual Traksi yang dipasang untuk sementara, saat akan dilakukan
pemasangan gibs. 4. Anatomi Fisiologi Tulang pelvis adalah
penghubung antara badan dan anggota bawah yaitu tulang sakrum dan
koksigis bersendi antara satu dengan yang lainnya. Pada simfasis
pubis pelvis terbagi atas 2 bagian : 1. Pelvis mayor atau rongga
panggul besar. 2. Pelvis minor atau rongga panggul kecil Di antara
ke 2 rongga tersebut dibatasi oleh garis tepi atau linea
terminalis. Sendi sendi pelvis antara lain : sendi sakro iliaka
adalah sendi antara ilium yang disebut aurikuler dan kedua sisi
sakrum, gerakan ini sangat sedikit karena ligamennya sangat kuat
menyatukan permukaan sendi sehingga membatasi gerakan ke seluruh
jurusan.
5. Penyebab Dislokasi a. Trauma
Jika disertai fraktur, keadaan ini disebut fraktur dislokasi. b.
Kongenital Sebagian anak dilahirkan dengan dislokasi, misalnya
dislokasi pangkal paha. Pada keadaan ini anak dilahirkan dengan
dislokasi sendi
6
pangkal paha secara klinik tungkai yang satu lebih pendek
dibanding tungkai yang lainnya dan pantat bagian kiri serta kanan
tidak simetris. Dislokasi congenital ini dapat bilateral (dua
sisi). Adanya kecurigaan yang paling kecil pun terhadap kelainan
congenital ini mengeluarkan pemeriksaan klinik yang cermat dan
sianak diperiksa dengan sinar X, karena tindakan dini memberikan
hasil yang sangat baik. Tindakan dengan reposisi dan pemasangan
bidai selama beberapa bulan, jika kelainan ini tidak ditemukan
secara dini, tindakannya akan jauh sulit dan diperlukan pembedahan.
c. Patologis
Akibatnya destruksi tulang, misalnya tuberkolosis tulang
belakang
6. Tanda dan Gejala 1. Deformitas pada persendiaan Kalau sebuah
tulang diraba secara sering akan terdapat suatu celah. 2. Gangguan
gerakan Otot otot tidak dapat bekerja dengan baik pada tulang
tersebut. 3. Pembengkakan Pembengkakan ini dapat parah pada kasus
trauma dan dapat menutupi deformitas. 4. Rasa nyeri terdapat sering
terjadi pada dislokasi Sendi bahu, sendi siku, metakarpal
phalangeal dan sendi pangkal paha servikal.
7
7. Lokasi Yang Sering Terjadi Dislokasi Sendi bahu, sendi siku,
metakarpal phalangeal dan sendi pangkal paha servikal. 8.
Patofisiologi Dislokasi panggul paling sering dialami oleh dewasa
muda dan biasanya diakibatkan oleh abdukasi. Ekstensi dan ekstra
traumatik yang berlebihan. Contohnya posisi melempar bola
berlebihan. Caput humeri biasanya bergeser ke anterior dan inferior
melalui robekan traumatik pada kapsul sendi panggul.
Skema Patofisiologis Abdukasi Posisi Ekstensi Akstra Traumatik
Pergeseran Berlebihan dan Dalam Waktu Cepat
Dislokasi Inferior Kekakuan Sendi Karena Terjadi Dislokasi
Dengan tanda : yeri N
Dislokasi Anterior
8
engkak aku sendi
B K
9. Penatalaksanaan a. Dislokasi
Penatalaksanaan dislokasi sebagai berikut : 1) 2) Lakukan
reposisi segera. Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di
tempat kejadian tanpa anestesi, misalnya : dislokasi siku,
dislokasi bahu, dislokasi jari pada fase syok), sislokasi bahu,
siku atau jari dapat direposisi dengan anestesi loca; dan obat
penenang misalnya valium. 3) Dislokasi sendi besar, misalnya
panggul
memerlukan anestesi umum. b. Traksi
Periksa sesering mungkin kulit pasien mengenai tanda tekanan
atau lecet. Perhatian lebih ditekankan pada tonjolan tulang.
Lakukan perubahan posisi sesering mungkin untuk membantu mencegah
kerusakan kulit.
10. Prinsip Traksi Efektif
9
Pada setiap pemasangan traksi harus dipikirkan adanya
kontratraksi. Kontratraksi adalah gaya yang bekerja dengan arah
yang berlawanan (hukun Newton yang ketiga mengenai gerak.
Menyebutkan bahwa bila ada aksi maka akan terjadi reaksi dengan
besar yang sama namun arahnya berlawanan). Umumnya berat badan
pasien pengaturan posisi tempat tidur mampu memberikan kontraksi.
Prinsip prinsip traksi efektif adalah : 1. Kontraksi harus
dipertahankan agar traksi tetap efektif. 2. Traksi skelet tidak
terputus 3. Pemberat / beban tidak boleh diambil kecuali bila
traksi dimaksudkan intermiten. 4. Tubuh pasien harus dalam keadaan
sejajar dengan pusat tempat tidur ketika traksi dipasang. 5. Tali
tidak boleh macet. 6. Pemberat harus tergantung bebas dan tidak
boleh terletak pada tempat tidur atau lantai. 7. simpul pada tali
atau telapak kaki tidak boleh menyentuh katrol atau kaki tempat
tidur.
11. Tindakan Pada Dislokasi a. Dengan memanipulasi secara hati
hati, permukaan
diluruskan kembali. Tindakan ini sering memerlukan anestesi umum
untuk melemaskan otot otonya.
10
b.
Pembedahan terbuka mungkin diperlukan
khususnya
kalau jaringan lunak terjepit di antara permukaan sendi. c.
Persendian tersebut, disangka dengan pembebatan dengan
gips. Misalnya : pada sendi pangkal paha, untuk memberikan
kesembuhan pada ligamentum yang teregang. d. Fisioterapi harus
segera dimulai untuk mempertahankan
fungsi otot dan latcher (exercise) yang aktif dapat diawali
secara dini untuk mendorong gerakan sendi yang penuh khususnya pada
sendi bahu.
12. Dampak Masalah Bila salah satu anggota tubuh mengalami
gangguan yang mengakibatkan cedera, maka tubuh akan memberikan
reaksi baik fisik maupun psikologis sebagai mekanisme pertahanan
tubuh, disamping itu juga akan memberikan pengaruh atau dampak
terhadap kebutuhan penderita sebagai makluk hidup yang holistik dan
juga akan berpegaruh terhadap keluarga klien. Pola Persepsi dan
Tata Laksana Kesehatan Bahwa biasanya klien dislokasi mempunyai
harapan dan alasan masuk Rumah Sakit, Adapun alasannya ingin segera
sembuh dari penyakitnya dan harapan tersebut adalah tidak ingin
terjadi kecacatan pada dirinya kelak di kemudian hari. Pola Nutrisi
dan Metabolisme.
11
Pola nutrisi dan metabolik pada klien dislokasi jarang mengalami
gangguan kecuali apabila terdapat trauma pada abdomen atau
komplikasi lain yang dapat menyebabkan klien antreksia. Pola
Aktifitas dan Latihan Pada klien dislokasi setelah dilakukan
pemasangan traksi akan mempengaruhi gerak dan pola. Aktivitasnya,
oleh sebab itu dalam memenuhi kebutuhan hidupnya sehari hari, klien
akan di bantu oleh perawat atau keluarganya dan suami mungkin untuk
dilakukan latihan rentang gerak baik aktif maupun pasif. Pola Tidur
dan istirahat Terganggunya pola tidur dan kebutuhan istirahat pada
klien pemasangan traksi dengan dislokasi biasanya di sebabkan olah
raga nyeri dan pemasangan juga di sebabkan adanya traksi. Pola
Perceptual dan Kognitif Klien biasanya kurang memahami tentang
proses penyembuhan dan pembentukan atau penyambungan sendi kembali
yang memerlukan proses dan waktu sehingga dalam tahap tahap
perawatan perlu kata penatalaksanaan yang kompraktif. Pola Defekasi
dan Miksi Klien kadang kadang masih dalam perawatan di rumah sakit
membatasi makan dan minum, hal ini dikarenakan adanya immobilisasi
pemasangan traksi yang mengharuskan pasien tidak mempergunakan
12
kakinya yang cedera untuk aktifitas sehingga klien kurang
beraktifitas dan dapat mengakibatkan konstipasi (sembelit).
Pola Seksual dan Repraduksi Klien Dislokasi dengan pemasangan
traksi jelas akan
mempengaruhi pola kebutuhan seksualitas, di samping klien harus
menjaga agar daerah traksi seminimal mungkin mendapat beban dan
rasa nyeri yang tidak memungkinkan klien untuk melakukan aktifitas
seksualnya. Pola Hubungan Peran Pola hubungan peran berpengaruh
sekali terutama sekali apabila klien seorang kepala rumah tangga
yang merupakan satu satunya orang yang mencari nafkah bagi
keluarganya. Dampak Psikologis Dampak psikologis yang ditimbulkan
adalah rasa kuatir terhadap kecacatan yang mungkin terjadi kelak
dikemudian hari sehingga memungkinkan tidak mampu beraktifitas
seperti biasa. Immobilisasi Untuk memungkinkan kesembuhan fragmen
yang dipersatukan.
13. Komplikasi a. Komplikasi yang dapat menyertai dislokasi
antara lain :
13
a) b) c) b. a) b) c) d) e) f)
Fraktur. Kontraktur. Trauma jaringan. Komplikasi yang dapat
terjadi akibat pemasangan traksi : Dekubitus Kongesti paru dan
pneumonia Konstipasi Anoreksia Stasis dan infeksi kemih Trombosis
vena dalam
B. Asuhan Keperawatan 1. a. 1) Anamnese a) Klien Meliputi nama,
umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa, status
perkawinan, pendidikan dan pekerjaan. b) Utama Klien Pada anamnese
ini yang perlu dikaji adalah apa yang diperlukan pada saat itu
seperti nyeri, bengkak, kelainan Keluhan Identitas Pengkajian
Pengumpulan data
14
bentuk, hilangnya fungsi dan krepitasi serta pada daerah mana
dislokasi terjadi. c) Penyakit Sekarang Dalam pengkajian ini
meliputi riwayat terjadinya terutama apakah dikarenakan kecelakaan,
terjatuh atau terjadi benturan langsung dengan vektor kekerasan dan
sifat pertolongan yang pernah diberikan. d) Penyakit Dahulu Dalam
pengkajian ini perlu ditanyakan meliputi riwayat yang berhubungan
dengan trauma pada tulang, apakah klien mempunyai penyakit tulang
seperti osteomylitis, ostroporasis dan apakah klien pernah
mengalami riwayat trauma Riwayat Riwayat
sebelumnya. 2) a) Umum Klien Klien dislokasi dengan pemasangan
traksi biasanya terbaring total dengan seminimal mungkin
melaksanakan aktifitas gerak ini disebabkan karena adanya
immobilisasi dan rasa nyeri akibat pemasangan traksi, sehingga
klien takut untuk bergerak, keadaan umum klien biasanya baik tetapi
dapat menimbulkan Pemeriksanan Fisik Keadaan
15
dampak seperti gangguan miksi dan defekasi, integritas kulit dan
gangguan aktivitas lain yang menunjang kehidupan sehari hari. b)
Dislokasi Gejala klinis dari dislokasi dapat dibagi menjadi dua,
yaitu : 1) Tanda tanda pasti Gerakan abnormal pada tempat
terjadinya dislokasi Gejala Klinis
menjadi sendi palsu sehingga terjadi gerakan yang deformitas
pada persendian; apabila sebuah tulang diraba secara sering akan
terdapat suatu celah. Gangguan gerak : otot otot tidak dapat
bekerja
dengan baik pada sendi tersebut. Pembengkakan : pembengkakan ini
dapat parah
pada kasus trauma dan dapat menutupi deformitasnya.
2) Tanda tanda tidak pasti Rasa nyari, bengkak dan berubah warna
(membiru)
dikarenakan terjadi pendarahan di sekitar bagian dislokasi rasa
nyeri hebat terutama apabila dilakukan pergerakan atau aktivitas.
Kelainan bentuk (deformitas), hal ini disebabkkan
oleh karena adanya perdarahan dan pembengkakan.
16
-
Hilangnya fungsi (fungtiolaesa), disebabkan oleh
rasa nyari serta terlepasnya sebuah sendi sehingga tidak mampu
melakukan pergerakan. c) Penunjang atau Tambahan Pemeriksaan
Laboratorium Pemeriksaan laboratorium darah lengkap seperti
Pemeriksaan
hemoglobin, trombosit, leukosit, glukosa sewaktu. Pemeriksaan
faal hemostasis meliputi waktu
pendarahan, waktu pembekuan. Pemeriksaan kimia klinik rutin,
yaitu sikap darah
puasa, agot, sgpt. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Radiologi
digunakan untuk menguatkan diagnosa patah tulang yang dapat
menggambarkan
kerusakan tulang, ketidaklurusan tulang dan kesalahan bentuk
dari tulang itu sendiri, sedangkan posisi foto tulang dilakukan
secara : Dua waktu yang berbeda yaitu setelah terjadi
trauma dan sehari setelah dilakukan tindakan. Dua extremitas
sebagai pembanding apabila garis
patah tulang meragukan. 3) Analisa Data
17
Setelah data dikumpulkan dan dikelompokkan kemudian dianalisa
sebagai berikut, untuk pengelompokkan data dapat dibedakan menjadi
dua jenis yaitu data subyektif dan data obyektif. Data subyektif
yaitu data yang didapat dari ungkapan atau keluhan, klien sendiri
atau keluarga dan data obyektif yaitu data yang didapat dari suatu
pengamatan, observasi, pengukuran dan hasil pemeriksaan. Data
tersebut dikumpulkan berdasarkan perannya untuk menunjang suatu
masalah, di mana masalah berfokus pada klien dan respon klien. 4)
Diagnosa Keperawatan Dari analisa data kemudian dirumuskan suatu
diagnosa keperawatan berikut ini adalah beberapa diagnosa
keperawatan yang mungkin timbul pada dislokasi dengan pemasangan
traksi (Suzanne c smetler dn brenda G Bare (2001) ). 1. Nyeri
berhubungan dengan traksi dan imobilisasi. 2. Kerusakan mobilitas
fisik yang proses penyakit, immobilisasi, dan traksi. 3. Kerusakan
integritas kulit / jaringan berhubungan dengan pemasangan traksi
dan immobilisasi. 4. Defisit perawatan diri, makan, hygiene atau
toileting yang berhubungan dengan traksi. berhubungan dengan
18
5. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan /
alat traksi. 6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang
informasi tentang program therapi.
2.
Perencanaan Berdasarkan pada pengkajian keperawatan mengenai
kebutuhan dan
pengetahuan pasien tentang perawatan pasien yang menjalani
program traksi, khususnya pada pasien dengan dislokasi sendi
panggul (pelvis). Dalam perencanaan mempunyai beberapa tahap antara
lain : penentuan tujuan dan kriteria hasil serta merumuskan rencana
tindakan keperawatan. Diagnosa I. Nyeri berhubungan dengan
pemasangan traksi immobilisasi Tujuan : Mengatakan nyeri hilang
Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang,
klien tidak gelisah, klien menunjukkan tindakan santai, mampu
beradaptasi dengan aktivitas nyeri 1 3. Rencana Tindakan : a. Kaji
lokasi, tipe dan intensitas nyeri / tidak / istirahat, skala
dengan menggunakan skala (1 10.) b. c. Ukur tanda tanda vital.
Jelaskan penyebab nyeri.
19
d.
Anjurkan mempergunakan teknik alternatif
penghilang nyeri dengan napas dalam.
Diagnosa II. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
nyeri dan immobilisasi. Tujuan : Meningkatkan / mempertahankan
mobilitas pada tingkat yang paling tinggi. Kriteria hasil :
Mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan / fungsi
yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh menunjukkan teknik yang merupakan melakukan
aktivitas.
Rencana Tindakan : 1) Kaji derajat immobilisasi yang dihasilkan
oleh pengobatan dan perkalian persepsi pasien terhadap
immobilisasi. 2) Instruksikan pasien untuk melakukan latihan rom
pasif dan aktif pada extremitas yang sakit dan tidak sakit sesuai
toleransi. 3) Bantu klien dalam perawatan diri kebersihan. 4) Ubah
posisi periodik dan dorong untuk latihan napas dalam. 5) Auskultasi
bising usus, awasi kebiasaan eliminasi dan berikan keteraturan
defekasi rutin. 6) Kolaborasi dengan rehabilitasi dalam terapi
fisik / okupasi.
20
Diagnosa III. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit /
jaringan berhubungan dengan pemasangan traksi. Tujuan : Menyatakan
ketidaknyamanan hilang.
Kriteria hasil : Menunjukkan perilaku / uniq untuk mencegah
kerusakan kulit / memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu. Rencana Tindakan : 1) Kaji kedaan
kulit, kemerahan, pendaharan, perubahan warnadan rasa nyeri. 2)
Ubah posisi sesering mungkin. 3) Observasi untuk potensial ares
yang tertahan, khususnya pada akhir dan bawah babatan.
Diagnosa IV. Defisit perawatan diri, makan, hygiene, atau
toileting yang berhubungan dengan traksi. Tujuan : Kebutuhan
perawatan diri, makan, hygiene atau toileting terpenuhi. Kriteria
Hasil : Mengungkapkan perasaan segar, bersih dan menyenangkan.
Rencana Tindakan : 1) Tentukan hambatan saat ini dan hambatan untuk
berpartisipasi dalam perawatan.
21
2) Ikut sertakan klien dalam formulasi perawatan pada tingkat
kemampuan klien. 3) Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan
yang ada saat ini, jangan menekan klien di luar kemampuannya. 4)
Berikan dan tingkatkan keleluasan pribadi termasuk selama mandi. 5)
Dorong / bantu klien dengan perawatan mulut / gigi setiap hari.
Diagnosa V. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status
kesehatan krisis. Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang. Kriteria
hasil : Mengungkapkan perasaan lebih santai, memperagakan teknik
relaksasi dengan tepat.
Rencana Tindakan : 1) Pantau tingkat ansietas klien. 2) Berikan
penekanan penjelasan dokter mengenai pengobatan dan tujuan,
klarifikasi kesalahan konsep. 3) Berikan dan luangkan waktu untuk
mengungkapkan perasaan. 4) Ajarkan dan bantu dalam teknik manajemen
stress. 5) Berikan dorongan untuk berinteraksi dengan orang
terdekat dengan teman serta saudara.
22
Diagnosa VI. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi tentang penatalaksanaan perawatan dan program therapi.
Tujuan : Kurang pengetahuan dapat teratasi. Kriteria hasil :
Mengungkapkan pengertian tentang prognosis, pengobatan sdan program
rehabilitasi, mengekspresikan tentang gejala, potensial komplikasi.
Rencana Tindakan : 1) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
penyakitnya. 2) Tekankan pentingnya rencana rehabilitasi aktivitas,
istirahat dan latihan. 3) Diskusikan tanda dan gejala untuk
dilaporkan pada dokter : nyeri hebat, perubahan suhu tubuh.
23
BAB III LAPORAN KASUS
Pada bab ini penulis akan melaporkan hasil pengelolaan asuhan
keperawatan pada Tn. M dengan dislokasi sendi panggul (pelvis) di
Ruang Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda tanggal 12 sampai dengan 14 September 2003. A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Identitas klien Klien bernama Tn. M yang berumur 40 tahun, klien
berjenis kelamin laki - laki, beragama Islam, suku Jawa dengan
status duda beranak satu, pendidikan terakhir SMA. Klien tinggal di
jalan Sulawesi No. 26 Sangata. Masuk Rumah Sakit Umum Daerah Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda pada hari Kamis, 08 Juli 2004, dengan
nomor Register 04018961 dengan diagnosa medik / klinik Dislokasi
HIP Sinistra. Adapun pengkajian ini dilakukan pada hari Senin,
tanggal 12 Juli 2004 pukul 08.30wita. 2. a. 1) Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : Saat masuk tanggal 08 Juli 2004 klien
menyatakan
sangat nyeri pada daerah dislokasi yaitu pada paha dan panggul.
2) Saat mengkaji 12 Juli 2004
24
Klien menyatakan nyeri pada daerah dislokasi yaitu pada
ekstremitas yang terkena. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal
8 Juli 2004 jam 09.000 wita, klien mengalami tabrakan mobil, waktu
kejadian sadar, klien mengeluh pusing, dan sangat nyeri pada paha
kanan dan tidak bisa digerakkan kemudian klien dibawa ke IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda setelah dilakukan
foto rontgen pada femoralis kanan, didapatkan dislokasi sendi
panggul oleh dokter jaga dikonsultasikan ke spesialis ortopedi dan
dilakukan tindakan pemasangan traksi, lebih kurang satu jam klien
sadar dan dikirim ke ruang Cempaka dan mengalami perawatan, sampai
dengan penulis mengadakan pengkajian. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang kronis atau berat, klien
juga tidak mempunyai penyakit tulang seperti osteomylitis dan
osteoporosis dan juga klien pernah mengalami riwayat kecelakaan
sebelumnya. Yaitu fraktur tibia dekstra. d. Riwayat Penyakit
Keluarga Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular ataupun penyakit keturunan.
25
3.
Genogram Keluarga : S
Tn.M 40
S
S
S
S
S
Sr . 39
S
S
S
S
S 7 th
Keterangan : : Perempuan : Laki laki : Klien : Meninggal :
Tinggal Serumah. S : Sehat : Cerai. Dari keterangan genogram di
atas menyebutkan bahwa kedua orang tuanya telah meninggal dunia
sejak usia, 61 th untuk bapak dan 50 th untuk ibu, sedangkan
penyebab meninggalnya klien tidak tahu, karena klien hidup terpisah
jauh dengan kedua orang tuanya, saat ini klien tinggal sendiri
dalam satu rumah.
4.
Data Psikososial dan Ekonomi
26
Status psikologis klien gelisah, hubungan sosial klien dengan
keluarga / saudara berlangsung baik, selama di rumah sakit ditunggu
oleh saudaranya, klien pasrah dan memberikan kepercayaan sepenuhnya
pada petugas kesehatan untuk dilakukan tindakan keperawatan dan
pengobatan. Untuk biaya pengobatan / perawatan rumah sakit
ditanggung oleh klien dan keluarga.
5.
Data Spiritual Klien beragama Islam, selama di rumah sakit tidak
bisa melakukan
ibadah, klien selalu berdoa dan berzikir, klien optimis akan
diberi kesembuhan oleh Tuhan.
6. a.
Pola Kebiasaan Sehari hari Pada pola nutrisi kebiasaan makan di
rumah tiga kali
sehari, minum kurang lebih tujuh sampai delapan gelas sehari.
Adapun jenis minuman antara lain : teh, susu, kopi dan air putih,
sedangkan di rumah sakit klien tidak ada perubahan pola makan,
selera makan dan minum seperti biasa. b. Pada pola eliminasi
kebiasaan di rumah buang air besar
satu kali sehari dengan konsistensi lembek terbentuk. Kemudian
buang air kecil kurang lebih tiga sampai lima kali sehari. Sedang
selama di rumah sakit sejak masuk rumah sakit sampai dengan saat
penulis mengkaji belum pernah buang air besar.
27
c.
Pada kebiasaan istirahat klien biasa tidur di rumah pada
malam hari, sekitar enam sampai tujuh jam, sedangkan istirahat
siang jarang dilakukan, sedangkan selama di rumah sakit istirahat
tidur siangpun klien tidak teratur tiga sampai empat jam saja. d.
Sedangkan pada aktivitas dan gerak di rumah, semua
aktivitas dapat dilakukan seperti biasa, tidak ada hambatan
sedangkan pada saat di rumah sakit kebutuhan sehari hari klien
dibantu oleh keluarga dan perawat. Dan gerak klien terbatas karena
adanya
immobilisasi daerah dislokasi, klien hanya berbaring di tempat
tidur. e. Untuk memenuhi personal hygiene klien selama di rumah
mandi dua kali sehari, ganti pakaian dua kali dan berpenampilan
rapi sedangkan di rumah sakit klien diseka oleh perawat dan tidak
dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene sendiri. 7. Pemeriksaan
Fisik Pada pemeriksaan fisik ini penulis menggunakan empat teknik
pemeriksaan yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada
kesadaran klien sadar penuh atau compos mentis sedangkan tanda
tanda vital didapatkan tekanan darah 120/60 mmHg suhu tubuh 36,60C
denyut nadi 84 kali per menit dan pernapasan 18 kali per menit.
Pada pemeriksaan selanjutnya rambut klien bertekstur kasar dan
tidak terawat, karena selama dirawat tidak pernah dicuci, pada
kulit kepala kotor, tidak didapatkan ketombe ataupun bekas luka,
wajah berbentuk bulat simetris ekspresi wajah meringis menahan
sakit dan kusam, pada
28
mata sklera tidak ikterik dan konjungtiva tidak anemis pada
mulut didapatkan bau mulut mukosa bibir lembab, sariawan tidak ada,
caries tidak ada, gigi kotor, lidah kotor, karena selama dirawat
klien tidak pernah gosok gigi, nyeri menelan tidak ada. Sedangkan
pada hidung bentuk simetris dapat mengidentifikasi bau dengan
jelas. Septum di tengah, polip tidak ada, pada leher bentuk
simetris kaku kuduk tidak ada, mobilitas leher baik, nyeri gerak
tidak ada, tidak terjadi distensi pada vena jugularis. Pada
pemeriksaan dada dilakukan inspeksi bentuk simetris, pada palpasi
tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, pada periksa ketuk area
dinding dada bunyi sonor pada periksa dengar (auskultasi)
didapatkan bunyi paru vesikuler tidak ada, ronchi tidak ada,
whezing bunyi jantung S1, S2 regular. Pada abdomen sama dengan
pemeriksaan dada dilakukan inspeksi perut terlihat datar, simetris,
asites tidak ada, periksa dengar (auskultasi) bising usus enam kali
permenit irreguler dan lemah, periksa ketuk
(perkusi) didapatkan tympani kemudian palpasi tidak teraba
pembesaran lien atau hepar. Pada pemeriksaan tungkai didapatkan
kekuatan otot pada tungkai kanan kekuatan otot satu sedangkan
sebelah kiri lima, pada kaki kanan terdapat pemasangan traksi.
Klien meringis kesakitan pada daerah pemasangan traksi, klien
menunjukkan skala nyeri empat sampai enam. Nyeri terutama bila
bagian yang cedera digerakkan.
29
Pada pemeriksaan punggung didapatkan bentuk simetris. Pada
pemeriksaan lengan didapatkan adanya pemasangan infus pada lengan
kanan kekuatan otot sebelah kanan lima dan sebelah kiri lima.
Sedangkan pada pemeriksaan kulit ditemukan elastisitas kulit baik
turgor kembali ke dalam kurang dari dua detik. Posisi traksi baik,
bandul atau beban dalam keadaan tergantung. 8. Pemeriksaan
Penunjang Pemeriksaan laboratorium kimia darah pada tanggal 09 Juli
2004, glukosa sewaktu 140 m/dl, bilirubin total 0,5 mg/dl, albumin
3,3g/dl, globulin 2,8 mg/dl. Ureum 23,6 mg/dl, creatinun 0,8 mg/dl,
dan laju endap darah 85 mg/dl. Pada pemeriksaan foto rontgen
ditemukan Post Reposisi Skin Traksi. 9. Penatalaksanaan Diit tinggi
kalori tinggi protein Obat oral : Danalgin 3 x 1tablet, Amoxillin 3
x 1 tablet
Pronalges. Supp 2 x II/ Anus. 10. a. Data Fokus Data Subyektif
Klien menyatakan nyeri saat menggerakkan kaki, paha dan pada daerah
dislokasi dan pemasangan traksi,
pinggangnya
ekstremitas bawah kanan. Klien mengatakan tidak dapat buang air
besar sejak
masuk rumah sakit.
30
-
Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak selama di
rumah sakit tidur hanya 4 jam perhari saja. Klien mengatakan
tidak dapat melakukan aktivitas tanpa
bantuan perawat atau keluarga. Klien mengatakan selama di rumah
sakit belum pernah
mandi dan menggosok gigi. Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
Klien mengatakan badannya terasa lemas. Klien mengatakan perutnya
terasa penuh. Klien mengatakan tidak tahu tentang keadaannya
dan
meminta penjelasan. b. Klien mengatakan badannya terasa kotor.
Data Objektif Terdapat pemasangan traksi pada tungkai kanan. Klien
meringis kesakitan pada daerah dislokasi sendi
panggul. Klien menunjukkan skala nyeri 4 - 6. Penampilan klien
tidak rapi dan bersih. Klien gelisah Klien tidak dapat melakukan
aktivitas, nyeri bila kaki
kanan digerakkan. Klien hanya berbaring di tempat tidur Hasil
foto rontgen menunjukkan Post Reposisi Skin Traksi
31
tidak. -
Klien lemas Lingkar mata hitam Klien sering bertanya tentang
kondisi kakinya patah atau
Bising usus 6 kali permenit irreguler dan lemah
11. a.
Analisa Data Kelompok data pertama 1) Data Subyektif
Klien mengeluh nyeri pada daerah dislokasi dan pemasangan
traksi. 2) Data Obyektif Terdapat pemasangan traksi pada tungkai
kanan. Klien meringis menahan nyeri. Klien menunjukkan skala nyeri
4 6. Klien gelisah hasil foto rontgen menunjukkan Post Reposisi
Skin Traksi. 3) 4) dislokasi. b. 1) Kelompok data kedua Data
Subyektif Masalah : nyeri Penyebab discontinuitas jaringan saraf
akibat
32
-
Klien menyatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari
hari seperti biasa tanpa bantuan perawat atau keluarganya. Klien
menyatakan kaki, pinggang dan paha kanan nyeri bila
digerakkan. 2) Data Obyektif Klien tidak dapat melakukan
aktivitas, nyeri bila kaki dan
paha digerakkan. Klien hanya berbaring di tempat tidur Klien
tidak dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan Hasil foto rontgen
menunjukkan terjadi Post Reposisi Skin
Traksi 3) 4) c. 1) Masalah : gangguan mobilitas fisik. Penyebab
: Imobilisasi fisik Kelompok data ketiga Data Subyektif Klien
mengatakan tidak dapat buang air besar selama 5 hari
sejak masuk rumah sakit. 2) 3) 4) Klien mengatakan perutnya
terasa penuh. Data Obyektif Klien hanya berbaring di atas tempat
tidur. Bising usus enam kali permenit irreguler dan lemah Masalah :
Gangguan eliminasi BAB (Konstipasi) Penyebab : Kurangnya mobilitas
fisik
33
d. 1)
Pengelompokkan data Data Subyektif
Klien mengatakan tidak dapat tidur lelap selama di rumah sakit.
2) Data Obyektif
Klien gelisah, lemah, sering menguap, lingkar mata hitam tidur
hanya 4 jam sehari. 3) dan tidur. 4) e. 1) Penyebab : Stress
psikologis Pengelompokkan data kelima Data Subyektif Klien
mengatakan selama di rumah sakit belum pernah Masalah : Gangguan
pemenuhan kebutuhan istirahat
mandi dan menggosok gigi karena tidak dapat melakukannya
sendiri. 2) Klien mengatakan badannya terasa kotor. Data
Obyektif
Terdapat bau mulut, penampilan klien tidak rapi dan bersih,
keluarga tidak mampu membantu klien dalam pemenuhan ADL. 3) 4) f.
1) Masalah : Defisit perawatan diri. Penyebab : Keterbatasan
aktivitas. Pengelompokkan data ke enam. Data Subyektif
34
Klien mengatakan tidak tahu tentang keadaannya, dan meminta
penjelasan dari perawat. 2) Data Obyektif
Klien sering bertanya apakah kakinya patah atau tidak dan
bagaimana cara menggerakkan kakinya. 3) Masalah : Kurang
pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis dan
program therapi. 4) Penyebab : Kurang mendapatkan informasi.
1. Berdasarkan Prioritas Masalah 5)
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan discontinuitas jaringan
syaraf akibat dislokasi. 6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan
immobilitas dan nyeri. 7) Gangguan eliminasi buang air besar
(konstipasi)
berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik. 8) Gangguan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
berhubungan dengan stress psikologis. 9) keterbatasan aktivitas.
10) Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang Defisit
perawatan diri berhubungan dengan
kondisi prognosis berhubungan dengan kurang mendapatkan
informasi.
35
B. Perencanaan 1. Diagnosa keperawatan pertama : Nyeri
berhubungan dengan
discontinuitas jaringan saraf akibat dislokasi. Tujuan : Nyeri
berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu kali
dua pukuh empat jam. Kriteria hasil : Klien menyatakan nyeri telah
berkurang; Klien lebih rileks; Klien menunjukkan skala nyeri 5;
Tanda tanda vital : tensi 120/80, suhu 36 370C, nadi 60 80 x menit,
respirasi 16 20 x menit; Klien dapat beraktivitas sesuai toleransi.
Rencana Tindakan : 1) Kaji lokasi, durasi dan frekuensi nyeri
dengan menggunakan skala nyeri. Rasional : Mempengaruhi pilihan
pengawasan keefektifan intervensi tingkat ansietas dapat
mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri. 2) Ukur tanda tanda
vital setiap satu jam, jelaskan proses terjadinya nyeri. Rasional :
Sebagai petunjuk nyeri non verbal. 3) Diskusikan tindakan
penghilang nyeri yang efektif misalnya dengan teknik napas dalam.
Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri. 4)
Hindari penggunaan sprei / bantal plastik di bawah ekstremitas yang
terkena.
36
Rasional : Meningkatkan produksi panas.
ketidaknyamanan karena peningkatan
5) Berikan obat golongan analgetik. Rasional : Analgetik
ditujukan menekan nyeri 6) Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak
biasa / tiba tiba. Rasional : Menandakan terjadi komplikasi seperti
infeksi. 2. Diagnosa keperawatan kedua : Gangguan mobilitas
fisik
berhubungan dengan imobilisasi dan nyeri. Tujuan : Kerusakan
mobilitas fisik dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu tiga kali dua puluh empat jam. Kriteria
hasil : Klien dapat melakukan mobilitas fisik tanpa bantuan
keluarga / perawat sesuai dengan kemampuan klien, tidak terjadi
kontraktur sendi. Rencana Tindakan : 1) Berikan papan / bantal
pada kaki. Rasional : Mempertahankan posisi fungsional eksremitas
kaki mencegah kontraktur. 2) Tempatkan dalam posisi telentang
secara periodik bila traksi digunakan untuk menstabilkan daerah
dislokasi bawah. Rasional : menurunkan risiko kontraktur fleksi
panggul. 3) Bantu / dorong perawatan diri / kebersihan, seperti :
mandi, mencukur, menggosok gigi. Rasional : meningkatkan kekuatan
otot dan sirkulasi.
37
4) Awasi tekanan darah dengan melakukan aktivitas. Perhatikan
keluhan pusing. Rasional : Hipotensi postural adalah masalah umum
menyerta tirah baring lama. 5) Kaji integritas alat traksi Rasional
: Ikatan dapat mengubah tekanan kerangka dan menyebabkan kesalahan
posisi. 6) Dorong klien untuk melanjutkan latihan aktif untuk
sendi. Rasional : mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan
otot. Meningkatkan kembalinya aktivitas sehari hari secara dini. 7)
Mengajarkan dan membantu klien dalam rentang gerak (ROM) Rasional :
Mencegah kekakuan sendi, dan kelelahan sendi. 3. Diagnosa
Keperawatan ketiga : Gangguan pola eliminasi BAB
(konstipasi) berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik.
Tujuan : Gangguan pola eliminasi dapat teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan, dalam waktu 3 x 24 jam. Kriteria Hasil :
klien mengatakan BAB lunak dan berbentuk, BAB satu kali sehari.
Rencana Tindakan : 1) Mulai program latihan, istirahat dan diet
individual. Rasional : tergantung pada kebutuhan klien, kehilangan
tonus musculer akan mengurangi peristaltik, atau dapat merusak
kontrol sfingter rektal.
38
2) Batasi makanan atau minuman sejenis susu. Rasional :
meningkatkan konsistensi feses, dan meningkatkan pengeluaran feses.
3) Anjurkan diet dengan kadar serat tinggi misalnya : tepung
sereal, roti, buah buahan dan sayur - sayuran. Rasional :
meningkatkan konsistensi faeces normal. meningkatkan pengeluaran
feses. 4) Anjurkan klien untuk banyak minum. Rasional :
meningkatkan konsistensi feses normal. 5) Berikan obat sesuai
program tehrapi. Rasional : meningkatkan regularitas dengan
meningkatkan serat.
4.
Diagnosa
Keperawatan
keempat
:
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan stres
psikologis. Tujuan : Klien mampu menciptakan pemenuhan kebutuhan
tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang
layang setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam.
Kriteria Hasil : Klien mengatakan pemenuhan kebutuhan tidur
terpenuhi. Rencana Tindakan : 1) Berikan kesempatan untuk
beristirahat atau tidur sejenak. Rasional : Karena aktifitas mental
maupun fisik yang lama mengakibatkan kelelahan. 2) Evaluasi tingkat
stres / orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.
39
Rasional : peningkatan kebingungan dapat melanggar pemenuhan
kebutuhan tidur. 3) Anjurkan klien untuk makan makanan kecil sore
hari, susu hangat, mandi dan masase. Rasional : Meningkatkan
relaksasi dengan perasaan mengantuk. 4) Menganjurkan klien untuk
mendengarkan musik lembut atau dengan suara yang jernih. Rasional :
Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara suara lain
dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur nyenyak. 5.
Diagnosa keperawatan kelima : defisit perawatan diri
berhubungan
dengan keterbatasan aktivitas. Tujuan : klien dapat menunjukkan
aktivitas perawatan diri setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam waktu 3 x 24 jam. Kriteria : klien mengatakan dapat memenuhi
kebutuhan personal hygienenya. Rencana Tindakan : 1) Ikut sertakan
klien dalam formulasi rencana perawatan pada tingkat kemampuan.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol dan meningkatkan kerja
sama dan perkembangan kemandirian. 2) Dorong perawatan diri,
bekerja dengan kemampuan yang sekarang.
40
Rasional : Melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan
harga diri. 3) Jangan menekan pasien di luar kemampuannya. Rasional
: Kegagalan dapat menyebabkan keputusasaan dan depresi. 4) Seka
klien setiap pagi dan sore Rasional : memberikan rasa segar kepada
klien. 5) Bantu dengan perawatan mulut / gigi setiap hari. Rasional
: Mengurangi risiko penyakit gusi / kehilangan gigi. 6. Diagnosa
keperawatan keenam : Kurang pengetahuan (kebutuhan
belajar) tentang kondisi, prognosis berhubungan dengan kurang
masukan informasi. Tujuan : Klien mengatakan paham tentang kondisi
dengan prognosisnya setelah diberikan pendidikan kesehatan dalam
waktu 25 menit. Kriteria : Klien memperlihatkan peningkatan tingkat
pengetahuan tentang keadaan dan kondisinya. Rencana Tindakan : 1)
Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai intruksi dengan
therapis fisik bila diindikasikan. Rasional : Banyak fraktur dan
dislokasi memerlukan gips, traksi : bebat atau penjepit selama
proses penyembuhan. Kerusakan lanjut dapat memperlambat
penyembuhan. 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang dislokasi.
41
Rasional : Mengetahui pengertian, penyebab dan tindakan
keperawatan yang diberikan. 3) Bicara perlahan dan berjarak dengan
menggunakan kalimat sederhana. Rasional : Membantu dalam pemahaman
komunikasi, klien dapat berespon buruk terhadap bicara kasar atau
keras. 4) Gunakan tindakan kreatif untuk membantu dalam komunikasi
misalnya : leaflet, lembar balik. Rasional : Untuk memudahkan klien
dalam mengingat. 5) Identifikasi tanda tanda dan gejala gejala yang
memerlukan evaluasi medik misalnya. Nyeri berat, demam atau
menggigil bau tidak enak.
C. Pelaksanaan Pelaksanaan berikut realisasi dari rencana
tindakan yang telah ditentukan dan diuraikan sesuai dengan
prioritas sebagai berikut : 1. a. Tanggal 12 Juli 2004 Diagnosa
Keperawatan I Jam : 09.30 Mengkaji lokasi durasi dan frekuensi
nyeri dengan menggunkan skala nyeri. Hasil : DS : Klien mengatakan
nyeri pada daerah pinggang dan paha sampai kakinya. DO : Skala
nyeri 6, klien meringis menahan sakit. Jam : 10.00. Mengukur tanda
tanda vital.
42
Hasil : DS : Klien menanyakan hasil tekanan darah. DO : TD :
120/80 mmHg, S : 36 0C N : 80 x/I, RR : 18 x/i. b. Diagnosa
Keperawatan II Jam : 09.30 Membantu dan mendorong klien untuk
melanjutkan latihan aktif untuk sendi. Hasil : DS : Klien
mengatakan dapat melakukan gerakan aktif dan pasif dengan bantuan
perawat. DO : Klien menggerakkan kedua tangan dan kaki kirinya
secara aktif di tempat tidur kecuali kaki dan paha kanan yang
terpasang traksi. Jam 09.30 : Mengukur tekanan darah sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas. Hasil : DS : klien menanyakan hasil
vital signnya. DO : TD : 120/80 mmHg, S : 36,6 0C, N : 80 x/I, RR :
18 x/i. Jam 09.30 : Mengawasi tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas. Hasil : DS : klien menanyakan hasil vital
signnya. DO : TD : 120/80 mmHg, S : 36,6 0C, N : 80 x/I, RR : 18
x/i. Jam 13.55 : Menempatkan klien dalam posisi telentang, bila
traksi digunakan untuk menstabilkan daerah dislokasi. Hasil : DS :
Klien mengatakan lebih merasa nyaman dengan posisi
43
terlentang. DO : Klien berbaring dengan poisisi terlentang,
posisi traksi tidak berubah dan klien rileks. Jam 21.30 :
Memberikan papan kaki atau bantalan kaki pada eksremitas yang
terkena dislokasi. Hasil : DS : Klien mengatakan dirinya merasa
lebih nyaman dengan menggunakan bantalan kaki. DO : Tungkai yang
terkena disangga dengan bantal, posisi kaki dan paha tidak berubah,
beban dalam posisi tergantung. Jam 23.10 : Mengkaji integritas alat
traksi. Hasil : DS : Klien mengatakan beban tidak pernah disangga
di kaki tempat tidur oleh siapa pun. DO : Beban dalam posisi
menggantung, posisi kaki tidak berubah. C. Diagnosa Keperawatan III
Jam 11.30 : Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan berserat
tinggi seperti sayuran (buah buahan), roti dan makanan yang berasal
dari tepung sereal. Hasil : DS : Klien mengatakan sudah dua kali
makan (buah Buahan), tetapi belum BAB juga. DO : Klien makan buah
pepaya dan pisang setelah makan Nasi dan sayuran.
44
Jam 13.30 : Memberikan obat pronalges supp 2 x II, melalui anus
sesuai therapi medis. Hasil : DS : Klien bertanya obat apa yang
diberikan kepadanya. DO : Obat masuk dan tidak terdapat tanda tanda
infeksi, perawat memberi penjelasan tentang kegunaan
pronalges supp. Jam 16.30 : Memulai program latihan, istirahat
dan diet individual. Hasil : DS : Klien mengatakan akan melakukan
program latihan gerak, sesuai yang telah dianjurkan oleh perawat.
DO : Klien melakukan gerakan sesuai kemampuannya untuk anggota
gerak yang tidak sakit, namun pada anggota gerak yang sakit klien
hanya mampu memfleksikan jari jari kakinya. Jam 17.00 :
Menganjurkan klien untuk banyak minum. Hasil : DS : Klien
mengatakan dirinya sering minum. DO : Klien menghabiskan 1500 ml
aqua dalam sehari. Jam 21.30 : Membatasi mkanan dan minuman sejenis
susu. Hasil : DS : Klien mengatakan dalam sehari hanya satu kali
saja minum susu. DO : Klien minum susu satu gelas pada sore hari
bila akan tidur. D. Diagnosa Keperawatan IV. Jam 14.00 : Memberikan
kesempatan pada klien untuk beristirahat
45
tidur sejenak. Hasil : DS : Klien menyatakan akan mencoba
menenangkan pikiran dan beristirahat atau tidur. DO : Klien mau
beristirahat dan memejamkan mata untuk memulai tidur. Jam 20.00 :
Mengevaluasi tingkat stres, orientasi sesuai perkembangan hari demi
hari. Hasil : DS : Klien mengatakan tidak mengetahui keadaan dan
kondisi yang sebenarnya terjadi pada dirinya. DO : Klien sering
bertanya kepada perawat tentang keadaan dan kondisinya, gelisah.
Jam 22.10 : Menganjurkan klien untuk makan makanan kecil, minum
susu hangat dan mandi pada sore hari. Hasil : DS : Klien mengatakan
mandi sore hari hanya selama dirawat oleh suster theresia. DO :
Klien sudah mandi sore hari dibantu oleh perawat, dan minum 1 gelas
susu hangat. Jam 22.30 : Menganjurkan klien untuk mendengarkan
musik lembut melalui walkman. Hasil : DS : Klien mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat. DO : Klien dan keluarganya kooperatif,
mau bekerjasama dengan perawat dalam proses keperawatan. E.
Diagnosa Keperawatan V
46
Jam 05.30 : Mengikut sertakan klien dalam formulasi rencana
perawatan pada tingkat kemampuan klien. Hasil : DS : Klien
mengatakan ia dapat menyeka kedua tangan dan menggosok gigi di
tempat tidur, dengan bantuan perawat. DO : Klien menyeka kedua
tangan dan menggosok gigi di tempat tidur, dengan bantuan perawat.
Jam 05.35 : Tidak menekan klien di luar kemampuannya. Hasil : DS :
Klien mengatakan dirinya tidak dapat menyeka daerah kaki dan
punggung. DO : Klien hanya mampu menyeka kedua tangan dan menggosok
giginya di tempat tidur dengan bantuan perawat. Jam 16.00 :
Membantu menyeka klien Hasil : DS : Klien mengatakan badannya
terasa segar kembali, setelah 3 hari tidak mandi. DO : Klien
bersih, penampilan rapi, mulut tidak berbau lagi. F. Diagnosa
Keperawatan VI Jam 11.00 : Mengidentifikasi tanda tanda dan gejala
gejala yang memerlukan evaluasi medik. Hasil : DS : Klien
mengatakan selama dipasang traksi dirinya tidak mengetahui penyebab
yang sebenarnya
47
terjadin. DO : Klien sering bertanya tanya tentang keadaan dan
kondisinya. Jam 11.30 : Mengkaji tanda tanda vital. Hasil : DS :
Klien menanyakan hasil tanda tanda vital DO : TD : 120/80 mmHg, S :
35,5 0C, N : 84 x/I, RR : 18 x/i.
48
Pelaksanaan tanggal 13 Juli 2004 a. Diagnosa Keperawatan I : Jam
09.00 : Mendiskusikan tindakan penghilang rasa nyeri (bernafas
dalam) Hasil : DS : Klien mengatakan jika nyeri datang ia akan
menerapkan teknik nafas dalam. DO : Klien antusias mau bekerjasama
dengan perawat dalam manajemen pengurangan nyeri. b. Diagnosa
Keperawatan II :
Jam 10.00 : Membantu dan mendorong klien untuk melanjutkan
latihan aktif untuk sendi. Hasil DS : Klien mengatakan dapat
melakukan latihan aktif pada kedua tangannya sendiri namun. Untuk
tungkai yang sakit klien meminta bantuan perawat. DO : Klien
melakukan gerakan aktif sendiri. Gerakan pasif pada tungkai yang
terkena dilakukan oleh perawat. Jam 11.30 : Mengkaji tanda tanda
vital klien setelah melakukan aktivitas gerak. Hasil DS : Klien
menanyakan hasil tekanan darahnya dan
mengatakan badannya terasa lelah. DO : Klien berkeringat, TD :
120/90x/menit, N : 84x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 35,7 0C. Jam
12.00 : Menempatkan klien dalam posisi terlentang.
49
Hasil DS : Klien mengatakan punggungnya terasa pegal. Dengan
berbaring terlentang. DO : Tidak ada tanda tanda dekubitus, tidak
ada lecet, tidak ada nyeri tekan. Jam 20.00 : Mengkaji integritas
alat traksi. Hasil DS : Klien mengatakan tidak pernah mengubah
posisi traksi. DO : Beban traksi tetap pada posisi menggantung. c.
Diagnosa Keperawatan III
Jam 08.50 : Menganjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan
berserat tinggi. Hasil DS : Klien mengatakan akan memperbanyak lagi
makan buah yang berserat. DO : Klien makan Pepaya dan Pisang Jam
10.00 : Memulai program latihan gerak dan istirahat Hasil DS :
Klien mengatakan dirinya akan melakukan latihan gerak pada anggota
tubuh yang tidak sakit, sesuai yang telah diajarkan perawat. DO :
Klien melakukan gerak aktif pada kedua lengan dan kepalanya tanpa
bantuan perawat. Jam 13.40 : Memberikan obat : Pronalges supp 2 x
II / Anus. Hasil DS : Klien mengatakan sudah satu kali memakai obat
tersebut tetapi belum BAB juga.
50
DO : Klien selalu mengeluh tentang keadaaan yang dialami,
perawat memberi penjelasan tentang pola BAB dan aktivitas. d.
Diagnosa Keperawatan IV
Jam 14.30 : Memberikan kesempatan kepada klien untuk
beristirahat dan tidur. Hasil DS : Klien mengatakan pikirannya
tidak tenang sehingga ia dapat tidur. DO : Klien mengeluh tidak
tahu tentang keadaan dan kondisi yang sebenarnya terjadi pada
kakinya. Jam 20.00 : Menganjurkan klien untuk mendengarkan musik
lembut melalui wolkman. Hasil DS : Klien mengatakan dirinya akan
mendengarkan musik Lembut, dan mencoba untuk tenang dan berdoa. DO
: Klien mendengarkan musik lembut melalui walkman. e. Diagnosa
Keperawatan V
Jam 05.50 : Membantu klien dalam perawatan diri seperti mandi
dan gosok gigi. Hasil DS : Klien mengatakan badannya terasa segar
DO : Klien bersih penampilan segar dan rapi. Jam 1630 : Membantu
klien dalam perawatan diri seperti mandi dan gosok gigi. Hasil DS :
Klien mengucapkan terimakasih kepada perawat karena
51
sudah membantunya dalam perawatan diri. DO : Klien terlihat
segar penampilan rapi. f. Diagnosa Keperawatan VI
Jam 14.30 : Mengkaji tanda tanda vital klien. Hasil DS : Klien
menanyakan hasil pemeriksaan tanda tanda vital. DO : Tensi
110/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36,4oC, RR : 20x/menit. Jam 17.00 :
Mengidentifikasikan kembali tanda tanda dan gejala yang memerlukan
evaluasi medis. Hasil DS : Klien mengatakan hingga saat ini dirinya
tidak mengalami demam, menggigil. DO : Klien masih bertanya tanya
keadaan dan kondisinya.
Pelaksanaan tanggal 14 Juli 2004 a. Diagnosa Keperawatan I
durasi dan frekuensi nyeri dengan
Jam 11.15 : Mengkaji
menggunakan skala nyeri. Hasil DS : Klien mengatakan dirinya
dapat mengontrol nyeri dengan teknik bernafas dalam. DO : Skala
nyeri 3 klien tidak meringis. Jam 14.00 : Selidiki keluhan yang
tidak biasa atau tiba tiba. Hasil DS : Klien mengatakan nyeri
datang bila ia menggerakkan pinggang, paha dan kakinya.
52
DO
: Klien meringis menahan nyeri skala nyeri 5.
Jam 16.00 : Memberikan obat Danalgin 3 x 1 tablet oral sesuai
program therapi. Hasil DS : Klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah minum obat yang diberikan perawat. DO : Nyeri berkurang,
skala nyeri 2, klien tidak meringis, klien rileks. b. Diagnos
Keperawatan II
Jam 09.50 : Membantu dan mendorong klien untuk melakukan gerak
aktif untuk sendi. Hasil DS : Klien mengatakan dapat melakukan
gerakan aktif pada kepala dan kedua tangannya sendiri tanpa bantuan
orang lain namun untuk anggota gerak yang sakit klien meminta
bantuan perawat. DO : Klien melakukan aktivitas gerak untuk gerak
atas tanpa dibantu perawat dan anggota gerak yang sakit klien masih
dibantu, klien hanya dapat menggerakkan jari jari kaki saja. Jam
10.00 : Mengukur tanda tanda vital klien Hasil DS : Klien
menanyakan hasil pemeriksaan tekanan darahnya. DO : T : 120/70mmHg,
N : 84x/menit, S : 36,30C, RR 20x/menit. c. Diagnosa Keperawatan
III
53
Jam 09.00 : Memulai program latihan gerak dan istirahat pada
klien. Hasil DS : Klien mengatakan dapat melakukan gerak aktif
sendiri tanpa bantuan perawat untuk anggota gerak yang tidak sakit,
namun untuk anggota gerak yang sakit klien mengatakan masih
membutuhkan perawat. DO : Klien melakukan latihan gerak pada
anggota yang
sakit hanya sebatas memfleksikan jari jari kakinya saja. Jam
13.40 : Memberikan obat Pronalges supp 2 x II / Anus. Hasil DS :
Klien mengatakan sudah berak satu kali. DO : Konsistensi lembek
berbentuk berwarna hitam kehijauan. d. Diagnosa Keperawatan IV
Jam 20.00 : Memberikan kesempatan kepada klien untuk
beristirahat dan tidur. Hasil DS : Klien mengatakan badannya sangat
lelah, dan akan
mencoba untuk tidur. DO : Klien sering menguap, setelah
ditinggal sejenak oleh perawat klien pun tertidur mulai pukul 20.05
hingga ppukul 05.25. Jam 05.35 : Menanyakan kepada klien tentang
pemenuhan kebutuhan tidurnya semalam. Hasil DS : Klien mengatakan
tadi malam tidurnya lelap hingga pagi. DO : Klien terlihat rileks
dan tidak menguap. e. Diagnosa Keperawatan V
54
Jam 05.30 : Membantu klien dalam program keperawatan diri
seperti mandi dan menggosol gigi. Hasil DS : Klien mengatakan
badannya terasa segar. DO : Klien bersih, penampilan rapi, mulut
klien tidak berbau. Jam 16.30 : Membantu klien dalam program
perawatan diri, mandi dan menggosok gigi. Hasil DS : Klien
mengucapkan terima kasih kepada perawat dan mengatakan badannya
terasa segar. DO : Klien bersih, penampilan rapi. f. Diagosa
Keperawatan VI
Jam 09.30 : Memberikan pendidikan kesehatan tentang dislokasi
dan tindakan penangannya. Hasil DS : Klien mengatakan sudah
mengetahui tentang keadaan dan kondisi yang dialaminya. DO : Klien
sudah tidak bertanya tanya lagi tentang
keadaannya. Jam 09.30 : Membicarakan secara perlahan dan
sederhana. Hasil DS : Klien mengatakan mengerti dan paham dengan
cara penyampaian perawat. DO : Klien kooperatif, mau memperhatikan
dan mendengarkan penyampaian perawat Jam 09.30 : Menggunakan
tindakan kreatif untuk membantu dalam koomunikasi.
55
Hasil DS : Klien bertanya tentang komplikasi dari dislokasi. DO
: Klien mengerti tentang komplikasi dari dislokasi setelah
mendapatkan penjelasan dari perawat.
1. 2.
Evaluasi Diagnosa Keperawatan I padaa tanggal 12 Juli 2004
S : Klien mengatakan klien masih ada nyeri jika ia menggerakkan
kakinya. O : Skala nyeri 6, klien meringis menahan nyeri saat
mencoba untuk menggerakan kakinya. T : 120/70mmHg, N : 84x/menit, S
: 36,30C, RR : 18x/menit. A : Masalah nyeri masih terjadi, karena
klien masih terpasang alat traksi untuk mereposisi sendi tulang. P
: Rencana tindakan diteruskan. 1, 2, 4, 5. 3. Diagnosa Keperawatan
II tanggal 14 Juli 2004
S : Klien mengatakan dapat melakukan gerakan aktif pada kepala
dan kedua tangannya tanpa bantuan perawat, namun pada daerah yang
terpasang traksi klien mengatakan belum dapat melakukan pergerakan
sendiri tanpa bantuan. O : Klien melakukan aktivitas gerak untuk
anggota gerak atas tanpa dibantu, namun pada anggota gerak yang
sakit dan terpasang traksi, gerakan yang dilakukan klien hanya
sebatas menggerakkan jari jari kaki (fleksi saja) dan, klien hanya
berbaring di tempat tidur saja.
56
A : Masalah moobilitas fisik klien belum teratasi dikarenakan
klien masih menggunakan alat traksi. P : Rencana tindakan
diteruskan 1, 2, 4, 5 . 4. Diagnosa Keperawatan III tanggal 14 Juli
2004
S : Klien mengatakan BAB satu kali setelah mendapatkan anjuran
dan pemberian obat oleh perawat. O : Klien BAB dengan konsistensi
lembek berbentuk, dan berwarna kehijauan. A : Masalah konstipasi
pada klien teratasi setelah mengikuti anjuran dan tindakan
pemberian obat oleh perawat. P : Rencana tindakan dipertahankan 1,
2, 3, 4. 5. Diagnosa Keperawatan IV tanggal 14 Juli 2004
S : Klien mengatakan tadi malam tidurnya lelap hingga pagi hari.
O : Terlihat lebih rileks, dan tidak menguap, klien tidur 6 7 jam.
A : Masalah pemenuha kebutuhan tidur sudah teratasi dikarenakan
klien dapat tidur lelap hingga pada pagi hari. P : Rencana tindakan
keperawatan dipertahankan 1, 2, 3, 4. 6. Diagnosa Keperawatan V
tanggal 14 Juli 2004
S : Klien mengatakan belum dapat melakukan perawatan diri
sendiri tanpa bantuan perawat. O : Klien hanya berbaring di tempat
tidur saja, klien diseka oleh perawat setiap pagi dan sore, klien
bersih dan rapi.
57
A : Masalah perawatan diri sudah teratasi dikarenakan klien
dibantu oleh perawat dalam melakukan aktivitas perawatan diri,
klien berbaring di tempat tidur. P : Rencana tindakan diteruskan1,
2, 3, 4, 5. 7. Diagnosa Keperawatan VI tanggal 14 Juli 2004
hanya
S : Klien mengatakan sudah mengerti dan paham tentang keadaan
dan kondisi yang sebenarnya. O : Klien tidak bertanya tanya dan
tidak mengeluh tentang kondisinya. A : Masalah kurang pengetahuan
sudah teratasi dikarenakan klien tidak bertanya tanya lagi setelah
diberikan pendidikan kesehatan tentang dislokasi oleh perawat. P :
Rencana tindakan dipertahankan 5.
58
