Ls 58 edentation maxillaire unitaire

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Dans le secteur esthétique, la préservation alvéolaire est de mise, etles protocoles d’extraction-implantation-mise en esthétique immé-diate donnent aujourd’hui la plus grande prévisibilité (à conditionde les associer à un biomatériau non ou faiblement résorbable, etune greffe conjonctive).

Quand cela n’a pas été possible (infection aiguë...) ou après uneextraction ancienne, il est nécessaire de reconstruire.

En effet, même en cas de volume osseux suffisant pour placer unimplant, cela ne peut aboutir à un succès esthétique étant donné larésorption systématique du volume vestibulaire.

Le cas des figures 1.a et 1.b a met en exergue la différence de typed’os obtenu par comblement alvéolaire (préservation du volume, ici6 mois après une mise en place de Bio-oss S, en site de 11) et unereconstruction par onlay autogène mentonnier (bloc cortical en sitede 21)

Les 2 techniques ont permis un positionnement des implants dansun axe prothétique favorable pour des prothèses transvissées, avecun volume d’os buccal favorable à une stabilité osseuse, donc bio-logique et esthétique dans le temps.

La trabeculation/vascularisation en 11 signe une trophicité prochede l’os maxillaire natif, ce qui peut paraitre un objectif dans nosreconstructions. Les techniques de RTG/ROG permettent d’obtenir cette qualité de

résultats quand le volume a été perdu, en évitant l’emploi de blocs,qu’ils soient autologues ou en allogreffe.

Les blocs sont plus compliqués dans les édentements de faible

(...)

implantologie

Edentation maxillaire unitaire: Intérêt de la Régénération Osseuse Guidéeà l’aide de membrane en dPTFE renforcéetitane et d’allogreffe osseuse en poudre. Dr Carole Leconte, Paris

Exercice exclusif en parodontologie et en implantologie

*fig 1.a:

-1: site l’alvéole

comblée (Bio oss S)

-2: onlay mentonnier

Fig 1.b: rapport

os/implant

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étendue, et leur avantageuse résistance mécanique (stabilité 3D dugreffon) est substituée à l’armature Titane de la membrane.

Pour la reconstruction osseuse de notre patient, 63 ans, sans patho-logie médicale et non fumeur, nous avons opté pour une ROG avecmembrane non résorbable en dPTFE armée (Cytoplast), associée àune allogreffe osseuse en poudre (Biobank).

DU PTFE?Bien souvent, nous utilisons des membranes de collagène, résor-bables, qui font office de séparateur tissulaire temporaire.

Leur facilité d’emploi et leur rapide pénétration vasculaire en fontun très bon biomatériau dans de nombreuses situations favorables,mais leur résorption souvent rapide et l’absence de possibilité derenfort titane limite leur indication.

Le cas des fig. 2 a, b, c, d met en exergue la différence de résultatde cicatrisation osseuse sous les portions protégées par le dPTFE etla portion sous la membrane de collagène:

Fig 2a: comblement péri-implantaire avec du Biobank

Fig 2b: mise en place de 2 cytoplast dPTFE renforcées. (l’utilisation de 2

membranes permet de négocier la courbure de l’arcade)

Fig 2c: sur-couverture en Biogide (membrane de collagène)

Fig 2d: réouverture à 6 mois, l’os a recouvert les implants, meilleure forma-

tion osseuse sous le dPTFE, légère résorption sous la membrane de colla-

gène, et fibrose superficielle.

dPTFE/ePTFE?Le polytetrafluoroéthylène expansé, Teflon, initialement connue sousle nom commercial Gore-Tex®, est un polymère inerte, hydro-phobe, non toxique (à basse température), dont la porosité de 300µm sert de barrière cellulaire.

Cette porosité élevéepermet la pénétrationbactérienne en casd’exposition, problèmeà l’origine de nom-breuses déposes pré-maturées de mem-branes (Becker, 1988).

La densité élevée dudPTFE (cytoplast) luiconfère une porositéinférieure à 0,5 µm, cequi en fait une barrièreétanche aux bactéries.

Ainsi, elle supporte l’exposition (Barboza et Al., 2010), tout en per-mettant les mêmes gains que le traditionnel ePTFE (Ronda, 2013)

Son utilisation s’avère être plus simple, et moins risquée.

Allogreffe osseuse

Notre choix s’oriente vers ce substitut (Biobank) car l’utilisation desparticules facilite l’adaptation aux parois osseuses, l’ostéoconduc-tion est idéale, et sa richesse en collagène en fait un atout pour unecicatrisation rapide.

Sa revascularisation rapide et sa résorption sont dans cette indica-tion 2 atouts majeurs.

Un mélange à 50% avec une hydroxyapatite peut etre envisagée,mais l’utilisé est discutable étant donné l’emploi d’une membranenon résorbable renforcée, assurant le maintien du volume le tempsde la différenciation tissulaire et de l’organisation trabeculaire del’os greffé.

Dans notre expérience, les cas de dépose précoce de membranessur allogreffe sont celles qui ont donné les meilleurs résultats, lespires ayant été avec du bTCP.


*fig 3: dimensions des bactéries (procaryotes de0,5 et 5 µm)

*fig 2 a, b, c, d

implantologie

(...)

*fig 4: MEB des ePTFE et dPTFS


NOTRE CASCLINIQUE:

Notre patient présente un défaut horizontal mais également verticalen 11 (Fig 5, 6, 7)

L’abord chirurgical vise à préserver le maximum de vascularisation,ainsi, une incision sulculaire avec une seule décharge a distance aété réalisée.

Le palais a été légèrement décollé pour pouvoir clouer la

membrane en palatin afin de commencer le coffrage, puis nousavons mis en place le Biobank mélangé au sang de façon densemais non tassée (fig 8).

La reconstruction de crête est défini par le positionnement et l’ar-rondi donné, et des clous stabilisent la forme.

Attention à ne pas toucher une racine avec un clou!

Des incisions périostées sont réalisées pour pouvoir fermer le sitesans aucune tension.

La figure 10b montre les difficultés qu’auraient généré desdécharges de part et d’autre de l’édentement.

(...)6N°58 - juin 13LLSS

fig 6: vue occlusale

*fig 8

*fig 9: positionnement de la membrane

Fig 10a: incisions réalisées

Fig 10b: problème des décharges à proximité immédiate

fig 7: simulation 3D

*fig 5: défaut initial

implantologie


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Après 6 mois de cicatrisation, nous pouvons évaluer le gain enépaisseur sur la vue occlusale (fig 11) , les les gains en 3D sur lacoupe du CBCT (fig 12):

Comme avant chaque pose d’implant, ilest nécessaire de se référer au projet pro-thétique, et de prendre en compte l’espacebiologique pour le positionnement tri-dimensionnel de l’implant.

Reprendre le «fantôme» de la dent peutnous aider pour projeter les besoins chi-rurgico-prothétiques, et mettre en évidenceun éventuel besoin d’apport osseux ouconjonctif complémentaire.

Ceci est matérialisé sur la figure 13:

Lors de la réouverture, une ouverture a minima pour la vascularisa-tion du tissus est nécessaire, afin de prévenir d’une souffrance tissu-laire d’un os encore peu mature, qui aurai une tendance accrue àse résorber.

les figures 14 a, b et c nous montrent la dépose aisée de la mem-brane qui n’adhère pas, et la qualité de la régénération osseusesous-jacente.

L’os est corticalisé légèrement en surface et bien vascularisé.

Le gain est total, et nous pouvons même noter un gain parodontalau niveau des dents adjacentes.

Dans ce principe de sur-correction modérée, une plastie osseuseprécède la pose de l’implant pour ne pas aboutir à la réalisationd’une dent trop courte, dont le collet serait trop coronaire.

Il nous faut donc définir le futur niveau de collet par transpositionsymétrique de la dent restante (fig. 15 a, b , c) et adapter l’osreconstruit par soustraction à la pièce à main (fig. 16 a, b).


implantologie

*fig 12: CBCT de

contrôle à 6 mois

(...)

*fig 11: gain horizontal à 6 mois

fig 13: En bleu le volume osseux reconstruit.

*fig. 14 a, b, c

Figure 15a


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.


Basée sur des concepts qui ont30 ans, ce choix de ROG bénéfi-cie de 2 paramètres de prévisibi-lité majeurs qui permettent unplus faible taux de complicationet d’une meilleure prévisibilité encas d’exposition:

-l’emploi d’une membrane enPTFE de haute densité, étancheaux bactéries,

-le choix d’utiliser de l’allogreffe osseuse en poudre qui donne unrésultat osseux accéléré, dense, vascularisé, extrêmementproche de l’os naturel en quelques mois.

Après la mise en place de l’implant (ici un Nobel Biocare SpeedyRP), il est intéressant de mettre en place un pilier de cicatrisation de3mm, car cette hauteur correspond à la hauteur gingivale idéalepour l’espace biologique et le futur travail de profil d’émergence(fig 17a, b).

La temporisation adjointe sans aucun contact a pu être retouchée etmaintenue en place le temps d’ostéointégration. (fig 18)

La comparaison des figures 8 et 14 donne le sens à ce choix dereconstruction osseuse, et le suivi à 28 mois (fig 19 a, b) témoignede la stabilité dans le temps ce ces traitements.


implantologie

*fig 15 b, c (la fig. 15b est une simulation «miroir» de 21 en 11)

*fig 16 a, b

*fig 17a, b

*fig 18: temporisation adjointe non compressive

*fig 19 a et b: suivi à 28 mois.

Prothèse d’usage réalisée par le DrAndré Tuil, Paris


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