Lucrare de Diploma hemoragia digestiva superioara

5/22/2018 Lucrare de Diploma hemoragia digestiva superioara

1/77

CUPRINS

PARTEA I

1. Defini\ie .pag. 32. Etiopatogenie. Clasificare ..pag. 6

3. Examenul clinic =i paraclinic .pag. 14

4. Diagnostic pozitiv ..pag. 2

!. Diagnostic "iferen\ial .pag. 46

6. #ratament ...pag. 4$

%. &rofilaxia reci"ivelor 'emoragice...pag. %4

PARTEA a II- a

1. ()iectivele lucr*rii .pag. %$

2. +aterial =i meto"* ..pag. $,

3. -ezultate .pag. $2

4. Concluzii pag. 1,6

BIBLIOGRAFIE


2/77

HEMORAGIA DIGESTIV{ SUPERIOAR{

VALOAREA DIAGNOSTICULUI }N ORIENTAREA

ATITUDINII TERAPEUTICE

1. DEFINI|IE.

emoragie "igestiv* superioar* /D0 reprezint* o extravazare a sngelui

n segmentele superioare ale tu)ului "igestiv situat "easupra ung'iului #reitz

care se poate exterioriza sau nu prin 'ematemez* =i5sau melen* =i a c*rei

manifestare clinic* este func\ie "e intensitatea =i "e rapi"itatea snger*rii.

n D0 exteriorizarea sngelui se face prin7

8 Hematemeza8 eliminarea prin v*rs*tur* a sngelui provenit "in esofagul

inferior stomac si "uo"en. Dac* 'emoragia este a)un"ent* v*rs*tura va

con\ine c'eaguri "e snge ro=u. Dac* 'emoragia este lent* 'emoglo)ina va fi

transformat* "e c*tre aci"ul clor'i"ric n 'ematin* /maronie iar v*rs*tura

cap*t* aspect tipic n 9za\ "e cafea9 v*rs*tura cu acest "in urm* aspect

purtn" numele "e melanemnez*.

8 Mee!a8 reprezint* exteriorizarea sngelui prin "efeca\ie. 0caunul are

aspect "e 9p*cur*9 8 moale neformat negru lucios. :cest aspect se

"atoreaz* "igestiei sngelui n tractul "igestiv =i apare la !81, ore "e la

sngerare. +elena este tipic* pentru D0 "ar =i o sngerare la nivelul

intestinului su)\ire sau colonului "rept poate avea aspect "e melen*; pentru

apari\ia melenei este necesar* existen\a n tractul "igestiv a aproximativ 1,,

8 2,, ml "e snge. Dup* 'emoragii severe melena poate continua cteva zile

8 pn* la evacuarea complet* a tu)ului "igestiv 8 f*r* s* reprezinte neap*rat

continuarea 'emoragiei.

3


3/77

8 Hemat"#$ez%e8 reprezint* exteriorizarea "e snge proasp*t =i c'eaguri

pe cale rectal*. Este caracteristic* 'emoragiilor "igestive inferioare "ar poate

fi =i manifestarea unei D0 masive asociate cu tranzit accelerat n general

'ematemeza se asociaz* cu melen* "ar n D0 recent* sngele nu are timp s*

co)oare pn* n rect /"eci clinic apare "oar 'ematemez* =i invers e posi)il

s* apar* clinic "oar melen* n snger*rile gastrice cu "e)it mic sau n cele cu

sursa "incolo "e pilor fiin" rezultatul com)ina\iei ntre rata mare a

'emoragiei =i mo)ilitatea exagerat* a tu)ului "igestiv.

8 Hem"&a'%% "#(te 8 reprezint* expresia unei snger*ri "e intensitate

mic* =i nu au expresie clinic*. &ot "uce la anemie feripriv* "ac* serepet* timp "e zile 8 s*pt*mni.

8 Re#t"&a'%e8 pier"ere "e snge ro=u proasp*t concomitent cu scaunul

sau prin "efeca\ie. :par extrem "e rar n D0 =i cu prevalen\* n afec\iuni

rectosigmoi"iene.

8 S%!#")apoate fi revelatoare pentru o 'emoragie nc* neexteriorizat*; n

toate cazurile "e st*ri sincopale cu paloare transpira\ii reci sete persistent*

se va suspecta o 'emoragie "igestiv* ce va fi c*utat* prin #- urmat la

nevoie "e clism* evacuatorie sau "e sp*l*tur* gastric* pe son"*.

D0 este o urgen\* me"ico8c'irurgical* ea fiin" "e o)icei o complica\ie

acut* a unei afec\iuni cronice uneori cunoscute /ulcer gastro"uo"enal

ciroz* 'epatic* "ar poate fi =i expresia clinic* a unei afec\iuni acute

/sin"rom +allor iar

n cazul 'emoragiilor masive ea cre=te la 2!8!,>.

4


4/77

C\iva factori sunt responsa)ili "e gravitatea situa\iei7 vrsta pacien\ilor cu

D0 )oli asociate mai frecvente la vrstnici /)oli car"iovasculare renale

infec\ii sau neoplazii lipsa mi?loacelor mo"erne "e "iagnosticare =i

tratament. @a ace=tia se a"aug* sau autoa"ministrarea unor me"icamente f*r*

avizul me"icului /ex. :AB0 regimul "e via\* /tutun cafea alcool etc. ct

=i iatrogenia /prin a"ministrarea "efectuoas* sau ne?ustificat* n unele cazuri

a me"icamentelor precum :A05:AB0 "ar =i a anticoagulantelor ct =i prin

proce"ee invazive8n cazul nostru en"oscopia.

0everitatea 'emoragiei lipsa ten"in\ei "e autolimitare recuren\a acesteia

sunt tot at\ia factori "e prognostic sever. A"entificarea pacien\ilor cu risccrescut este unul "in o)iectivele importante ale ec'ipei.

5


5/77

2.ETIOPATOGENIE. CLASIFICARE

D0 poate avea "in punct "e ve"ere etiopatologic unele particularit*\i

care implic* "ificult*\i ma?ore "iagnostice =i terapeutice7

8 D0 constituie "e regul* o complica\ie acut* a unei afec\iuni cronice

cunoscute /"e o)icei ulcerul gastric =i "uo"enal sau ciroza

'epatic* "ecompensat* vascular;

8 D0 poate constitui prima manifestare relevant* a unei afec\iuni

"igestive sau extra"igestive asimptomatic* sau oligosimptomatic* pn* n

momentul apari\iei 'emoragiei.

Din punct "e ve"ere topografic D0 pot fi7 esofagiene gastrice sau

"uo"enale.

Clasificarea etiologic* este cel mai frecvent utilizat*. :fec\iunile care se

pot complica cu o D0 sunt numeroase ele pot fi clasificate n 7

A. :fec\iuni "igestive

AA. :fec\iuni extra"igestive

I. A*e#+%(!% ,%'et%e7

1.ae t&a#t((% e"'at&",(",e!a

1.1.1. afec\iuni esofagiene:varice esofagiene esofagita acut* eroziv* sau

cronic* /#C luetic* micotic* sau nespecific* esofagita "e reflux ulcerul

peptic esofagian traumatisme prin corpi str*ini iatrogene explor*ri

en"oscopice =i )ioptice "ilata\ii instrumentale sin"rom +allor


6/77

)enigne gastrice prolapsul "e mucoas* gastric* n )ul)ul "uo"enal

/piloro)ul)ar "iverticulii gastrici =i "uo"enali corpii str*ini intragastrici

crize gastrice ta)etice sifilisul =i #C8ul gastric infec\ii cu 'erpes

citomegalovirus anevrisme ale arterei gastrice =i "uo"enale "uo"enita

'emoragic* ampulomul vaterian anomalii 'eterotopice /pancreas )oala

Cro'n volvulus gastrica gastrita "e ira"iere.

VE gradul I-II fr stigmate Angiodisplazie pe

hemoragice mucoasa duodenal

Ne")az%e (#e&"e'eta!t0 P"%) 'at&%# (#e&ata!t&")%"&%#0 )a&+%a te!"za!t0

Va&%#e 'at&%#e Va&%#e e"*a'%e!e

7


7/77

P"%)"z0 'at&%#0 (#e&at0 Lez%(!% (#e&"$em"&a'%#e

(a&e

Lez%(!% *0&0 t%'mate U#e& $em"&a'%# )&e)%"&%#

$em"&a'%#e

Lez%(!e $em"&a'%#0 (#e&at0 D(( (#e& )%"&%# #(

a!t&a0 t%'mate $em"&a'%#e

8


8/77

Lez%(!e

)"%)"%,0 e'eta!t0 Gat&%t0 $em"&a'%#0 (#e&at0

)"t%!'et%e a)%&%!0

II. A*e#+%(!% e2t&a,%'et%e la care D0 poate constitui o posi)ilitate

evolutiv*7

- Hem")at%e3purpura trom)ocitopenic* i"iopatic* /A si simptomatic*

'emofiliile /: =i purpura enoc' 0c'oenlein purpura alergic*

policitermia vera leucemiile acute )oala o"gin 'ipoprotrom)inemii

'ipofi)rinogenemii fi)rinoliza trom)astenia lantzmann )oala ille)ran"

anemia pernicioas* iermer;- Va#(")at%e3 ateroscleroza #: anevrismul arterei mezenterice =i

'epatice telengiectazia ere"itar* 'emoragic* /)oala -en"u8(sler

'emangioamele malforma\ii vasculare rare telengiectazia generalizat*

sarcomul Fapo=i infarcte entero8mezenterice prin trom)oze sau em)olii

complica\ii "up* opera\ii reconstructive vasculare /fistula aorta enteric*

pseu"oxantoma elasticum sin"rom #urner;

- B"% %tem%#e3 periarterita no"oas* mieloneul multiplu sarcoi"oza =i

amiloi"oza "igestiv* uremia;

- B"% &e!aeinso\ite "e uremia;

- Sta&e ,e t&e3traumatisme craniocere)rale leziuni cere)rale /ulcerul

Cus'ing opera\ii intracraniene =i alte interven\ii ma?ore ce pun in"ivi"ul n

con"i\ii "e suprasolicitare fizic* =i psi'ic* =ocuri toxicoseptice arsuri

ntinse grave /ulcerul Curling;

-Ca(z0 %at&"'e!03 postme"icamentoas* "up* manevre en"oscopice

postoperatorie.

+ai frecvente sunt cele postme"icamentoase7aspirina =i "eriva\ii "e aci"

salicilic antiinflamatorii =i antalgice "iverse ca fenil)utazona )utazoli"ona

i)oprofen etoprofen in"ometacin clofezon* aci"ul mefenamic

"iclofenac piroxicam rezerpina steroizi anticoagulantele 'eparina

calciparina antivitamina F citostaticele FCl c'iar "iuretice /exemplu7

9


9/77

aci"ul etacrinic tonicar"iace /"igital* procestativele "e sintez* tol)utami"

amfetamine @8D(&: etc.

0tatisticile clinice au relevat c* n serviciile c'irurgicale %!8$,> "in

pacien\ii interna\i pentru D0 sunt reprezenta\i "e ulcerele gastrice =i

"uo"enale 'emoragice sau "e 'ipertensiunea portal* cu varice esofagiene

rupte

#a)elul 1.

Ca(za I!#%,e!+aGD 4,>

G 1,82,>

astrit* "ifuz* 1!82,>HE 1,>

0in"romul +allor

Carcinom gastric +ai pu\in "e !>

U#e&( 'at&%# 4% ,(",e!a complicat cu D0 reprezint* ma?oritatea

cazurilor "e D0 /ntre 6,> =i %!> "in cazuri. 0ursa =i patogenia

'emoragiei n cazul )olii ulceroase pot fi7

1. &rin ero"area unui ram arterial "e c*tre ulcerul tere)rant

/fistul* arterial* consecin\a fiin" "eclan=area unor hemoragii mari =i

grave. Complica\ia se ntlne=te n ulcerele cronice caloase penetrante

profun" n pancreas ficat micul epiloon. Hasele implicate n G sunt7

ramuri ale arterei gastrice stngi splenice /mai rar ulcerele fe\ei posterioare

gastrice gastroepiploica "reapt* 'epatice sau pilorice /ulcerele micii

cur)uri. n GD sunt ramuri ale arterei pancreatico"uo"enale superioare sau

arterei gastro"uo"enale /n special ulcerele )ul)are posterioare. /Glcerele

)ul)are posterioare ero"eaz* "e o)icei artera gastro"uo"enal*. Glcerele micii

cur)uri pot ero"a ramurile sau trunc'iul arterei coronare sau pilorice. +ai

rar ulcerele fe\ei posterioare gastrice pot ero"a artera splenic*. Hasul

uneori ero"at tangen\ial sau c'iar complet sec\ionat apare n fun"ul

craterului ulceros. emoragia poate fi provocat* =i "e un ulcer mai recent

f*r* calozitate mare ce ero"eaz* o arterial* "in su)mucoas*. 0ngereaz* mai

10


10/77

frecvent ulcerele posterioare "eoarece pe fa\a anterioar* a stomacului =i

"uo"enului nu exist* vase ma?ore.

2. Hemoragii mucoase prin ruperea capilarelor "ilatate "in zona

gastro"uo"enitei periulceroase sau extravazarea sngelui "in \esutul "e

granula\ie )ogat vascularizat "ezvoltat la )aza ulcerului. 0tenoza

piloric* ulceroas* prin gastrita "e staz* ce se "ezvolt* proximal "uce la

'emoragii n suprafa\* "in mucoasa gastric* tumefiat* fria)il* cu exu"a\ii

superficiale.

3. Ulcerul peptic /postoperator mai frecvent

"up* gastroenteroanastomoz* /E: "ect "up* rezec\ie. +elena apare mai

frecvent "ect 'ematemeza. Complica\ia cea mai "e temut este fistula

gastro?e?unocolic*.

H%)e&te!%(!ea )"&taa este "efinit* ca o cre=tere a presiunii n vena

port* peste 2,, mm 2( sau peste 1! mm g /normal 1,,814, mm 2( sau

%81, mm g n prezen\a unei presiuni normale n vena cav*.

11


11/77

#a)elul 27 Cauzele 'ipertensiunii portale

B"%

"t&(#t%e

%!t&a$e)at%#e

Ciroza /alcoolic* post'epatic* ciroza )iliar* /primar* =i

secun"ar* ciroza toxic* /me"icamentoas* 'epatotoxic*

ciroza meta)olic* /genetic* )oala ilson 'emocromatoza

galactozemia ciroza "up* )


12/77

()stacolul n fluxul sanguin portal "etermin* n amonte staz* =i

'ipertensiune care se transmit n re\eaua capilar* "igestiv* cren"u8se c*i

"erivate "e "rena? la nivelul plexului venos su)mucos situat n regiunea eso8

car"io8tu)erozitar*. C*ile "erivate ale circula\iei portale sunt "e "ou* feluri7

hepatopete /sistemul port accesoriu "ezvoltate mai ales n )ara?ele

pre'epatice =i hepatofuge ntlnite n )ara?ele intra'epatice /c*ile

anastamotice cu sistemul cav superior =i inferior.

Dintre anastamozele portosistemice cele situate la nivelul regiunii eso8

car"io8tu)erozitare realizeaz* comunic*ri prin venele su)mucoase ntre

venele splenice gastrice scurte vena coronar* =i sunt tri)utare venei porte =i

plexului venos esofagian care "reneaz* sngele spre sistemul cav superior

prin interme"iul venelor mare =i mic* az

"eoarece se pro"uc ntr8o cavitate. -uptura varicelor este provocat* "e

sumarea mai multor factori7 tul)ur*rile trofice ale mucoasei consecutive

anoxiei prin faza venoas* =i 'ipoproteinomie eroziuni sau ulcere gastrice

a"esea asociate cu ciroza suscepti)ile "e a "esc'i"e varicele. ( serie "e al\i

factori favorizeaz* apari\ia acestei complica\ii7 mo"ific*rile inflamatorii ale

peretelui venos tul)ur*ri vasomotorii esofagita acut* "e reflux sau

consecutiv* ingestiei "e alcool con"imente existen\a unei fragilit*\i

vasculare particulare asociate cu tul)ur*ri ale 'emostazei existente n

ciroz* 'ipoprotrom)inemiei a sc*"erii proconvertinei prin "efect "e sintez*

fi)rinoliz* crescut* a trom)openiei prin 'ipersplenism.

13


13/77

U#e&( ,e t&e se "efine=te ca o pier"ere "e su)stan\* ap*ruta pe o

mucoas* gastro"uo"enal* anterior s*n*toas* f*r* mo"ific*ri inflamatorii

locale. &atogenic afec\iunea este ini\iat* "e isc'emia mucoasei

gastro"uo"enale la care se a"aug* 'iperaci"itatea. @eziunile sunt localizate

mai frecvent pe stomac "ect pe "uo"en mai mult n suprafa\* "ect n

profunzime fiin" mai frecvent multiple "ect unice au o evolu\ie rapi"* spre

complica\ii iar complica\ia 'emoragic* este mai frecvent* "ect perfora\ia.

Bu exist* o corela\ie ntre tipul lezional =i calitatea 'emoragiei. @eziunile

ne"ecela)ile intraoperator sau en"oscopic pot "a 'emoragii.

n raport cu profunzimea leziunii +outier le clasific* n78 a&az%(!% 8 focare "e necroz* punctiform* "iseminate care

intereseaz* numai mucoasa f*r* s* intereseze musculara mucoasei; leziunile

sunt cele mai ntinse n suprafa\* putn" interesa ntreaga mucoas* gastric*;

8 e&"z%(!easau exulcera\ia p*trun"e pn* n su)mucoas*;

8 (#e&a+%ap*trun"e pn* n stratul muscular. &oate "etermina 'emoragii

mari prin fistul* vascular*. @ocalizarea cea mai frecvent* este pe "uo"en sau

pe antrul gastric.

Glcerele "e stres pot apare n con"i\ii etiologice multiple7 traumatisme

cranio8cere)rale c'irurgie cranian* )olnavi cu masive transfuzii "e snge

arsuri ntinse /Curling "eger*turi insuficien\* respiratorie acut* )olnav cu

insuficien\e renal* "ializate st*ri toxico8septice prelungite )olnavi

politraumatiza\i insuficien\* circulatorie acut* interven\ii c'irurgicale

a)"ominale complicate prin 'ipovalemie =i5sau infec\ie. De=i pot pro"uce

'emoragii masive prognosticul este mai )un "ect in cazul "e ulcer gastric

sau "uo"enal pentru c* sunt superficiale "e regul* localizate exclusiv la

nivelul stratului mucos neprezentn" reac\ie scleroas* =i "eci vin"ecn"u8se

spontan n 283 s*pt*mni.

Gat&%ta a#(t0 $em"&a'%#08 este caracterizat* "e 'emoragii su)epiteliale

"ifuze la care se pot a"*uga eroziuni ale mucoasei cel mai frecvent cauzate

"e etanol =i ::0.

14


14/77

#umorile gastrice maligne =i )enigne 'ernia 'iatal* sin"romul +allor


15/77

5.E6AMENUL CLINIC 7I PARACLINIC

Examinarea se ncepe cu anamneza cn" )olnavul7

"escrie aspectul v*rs*turii =i5sau al scaunului sau "escrie o lipotimie

ne informeaz* asupra unor antece"ente patologice personale /'epatit*

ulcer )oli 'ematologice sau me"ica\ii /aspirin* trom)ostop.

:namneza la )olnavul cu D0 u=oar* compensat 'emo"inamic

f*r* semne "e D0 activ* va insista asupra suferin\elor gastrice 'epatice

asupra consumului a)uziv "e me"icamente sau alcool =i asupra faptului "ac*

)olnavul se afl* la prima 'emoragie sau este o repetare a ei =i la ce interval

"e timp. :namneza ne poate orienta uneori spre un "iagnostic etiologic "e

pro)a)ilitate. #re)uie avut ns* n ve"ere c* multe situa\ii nu se

nca"reaz* automat n ecua\ii "iagnostice simple astfel7

"oar 153 "in pacien\ii cu ciroz* 'epatic* =i varice esofagian

sngereaz* prin ruptura acestora /n restul situa\iilor cauza snger*rii este

gastrita 'emoragic* sau ulcerul;

prin ingestia "e ::0 se poate "eclan=a o gastrit* acut* eroziv* "ar se

poate reactiva =i un ulcer preexistent.

Examenul clinic tre)uie s* fie concor"ant cu starea general* a )olnavului

=i s* sta)ileasc* ntr8o prim* etap* gravitatea 'emoragiei =i reac\ia

organismului fa\* "e 'emoragie.

ematemeza poate fi unic* sau repetat* =i este o posi)ilitate "e

manifestare a !,8%!> "in D0. ematemeza este prece"at* "e o serie "e

simptome pro"romale generale caracteristice sin"romului "e anemie

acut* post'emoragic* senza\ie "e sl*)iciune pn* la lipotimie transpira\ii

palpita\ii ta'icar"ie anxietate paloare 'ipotensiune arterial* =i simptome

"igestive7 senza\ie "e plenitu"ine gastric* gre\uri. &entru pro"ucerea

'ematemezei este necesar ca pacientul s* piar"* peste 1,,, ml snge ceea ce

confer* acestei manifest*ri un in"ice "e gravitate crescut fa\* "e melen*.

16


16/77

+elena apare la %!8$,> "in D0 =i se exteriorizeaz* su) forma scaunelor

ca p[cura negre moi lucioase. n a)sen\a 'ematemezei melena poate

s* constituie singurul simptom al D0 =i apare la 12824 ore "e la

simptomele pro"omale.

De regul* 'ematemeza =i5sau melena reprezint* sin"romul clinic principal

pe care se pune "iagnosticul "e D0. Bumai n situa\ii excep\ionale acest

ta)lou poate fi creat "e o sngerare nazal* faringian* sau 'emoptizie ng'i\it*.

n cazuri "e asemenea rare "iagnosticul "e D0 tre)uie pus n a)sen\a

'ematemezei =i melenei. Diagnosticul "e D0 este uneori foarte greu "e

pus el putn" s* nu fie nso\it "e 'ematemez* sau melen* atunci cn"

'emoragia este microscopic* /exemplu7 n cancer gastric evi"en\ia)il* "oar

la testele speciale "e "epistare a 'emoragiei oculte /mai pu\in "e !, ml7

e)er +e


17/77

e)er +e


18/77

unei atitu"ini terapeutice astfel nct c'iar n lipsa unui "iagnostic etiologic

poate s* impun* o interven\ie c'irurgical* "e urgen\*.

&arametrii cei mai importan\i "e gravitate sunt7

emo"inamica /tegumente tensiunea arterial* puls =i capitalul 'ematic

/) t; acestea reflect* att cantitatea "e snge ct =i viteza cu care se

pier"e aceast* cantitate /"e)itul 'emoragiei7 astfel !,, ml "e snge pier"ut

rapi" pot "ezec'ili)ra 'emo"inamic un )olnav n timp ce o pier"ere lent* "e

1,,,81!,, ml "e snge poate fi )ine tolerat*. n func\ie "e aceste criterii

(rfani"i clasific* D0 n7 mici mi?locii mari foarte grave =i cataclismice.

0emnele clinice generale ale D0 se instaleaz* "ac* pier"erea "e snge

"ep*=e=te !,, ml. #otu=i la )olnavii anemici la vrstnici c'iar pier"erile

mai mici pot "etermina apari\ia simptomelor su)iective.

n 'emoragiile u=oare pacien\ii acuz* ame\eli astenie sete pulsul se

accelereaz* cu 2, )*t*i5minut =i re"ucerea tensiunii arteriale maxime n

ortostatism cu 1,82, mm in"ic* pier"erea a aproximativ 1,,, ml "e snge.

n formele me"ii pulsul este "e 1,, )*t*i5minut iar valorile tensiunii

arteriale maxime sca" n ?urul valorii "e 1,, mm g. :pare agita\ie

transpira\ii reci gre\uri sete ame\eli paloare extrem* =i c'iar lipotimii la

emisia "e scaun sau o"at* cu apari\ia 'ematemezei.

n 'emoragiile grave se pier"e peste 4,> "in volumul sanguin semnele

clinice sunt pronun\ate la cele anterioare a"*ugn"u8se pier"erea "e

cuno=tin\* =i starea "e =oc. &ulsul este "e peste 12, )*t*i5minut iartensiunea arterial* su) 1,, mm g "e regul* 6,8%, sau c'iar $,.

Concor"an\a cu cantitatea sngelui pier"ut nu este tot"eauna linear*.

#re)uie ns* avut n ve"ere faptul c* aceast* clasificare nu are valoare

a)solut* /spre exemplu o tensiune arterial* n limite normale nu

nseamn* neap*rat c* 'emoragia e mic* organismul compensn" ini\ial

pier"erea prin mecanisme neuro'ormonale7 orice D0 tre)uie evaluat n

"inamic*. Gn puls accelerat mic "epresi)il corespun"e unei D0 grave.

Halorile tensiunii arteriale tre)uie interpretate n raport cu valorile tensionale

19


19/77

"inaintea acci"entului 'emoragic /la 'ipertensivi o tensiune arterial* maxim*

"e 12,813, mm g poate reprezenta o valoare foarte mic* n raport cu

tensiunea ini\ial*.

#erenul )iologic pe care survine 'emoragia /vrsta peste !, "e ani )oala

"e fon" tare asociate. :ceea=i pier"ere "e snge poate fi )ine compensat* la

un tn*r viguros fa\* "e un )olnav vrstnic tarat. :stfel "up* cum am

amintit corela\ia simptom8cantitate "e snge pier"ut nu este neap*rat "irect*.

Gn )*trn "ia)etic poate prezenta =oc 'ipovalemic la pier"eri "e !,, ml

iar un tn*r poate tolera )ine pier"eri mari. &e un fon" isc'emic cronic

/cere)ral sau car"iac se pot instala acci"ente vasculocere)rale sau infarct

miocar"ic acut uneori silen\ios "e aceea mortalitatea este mult mai mare la

vrstnici in"iferent "e etiologia D0.. &rezen\a sngelui n intestin poate

"etermina apari\ia su)fre)ilit*\ilor. n cazul coexisten\ei unor afec\iuni

organice /renale car"iace 'epatice evolu\ia acestora este agravat* "e D0.

( situa\ie o reprezint* ciroza 'epatic* n care apari\ia 'emoragiei variceale

agraveaz* sau "etermin* instalarea encefalopatiei 'epato8portale.

C"!t%!(a&ea $em"&a'%e% /su) tratament sau reci"iva acesteia la

intervale scurte; criteriile sunt7

r*spuns 'emo"inamic nefavora)il su) transfuzii;

persisten\a setei anxiet*\ii =i a palorii tegumentelor;

exteriorizarea "e snge proasp*t pe son"a "e aspira\ie nazogastric*;

la )olnav ini\ial compensat 'emo"inamic su) tratament conservator la

care sca"e "in nou tensiunea arterial* =A 'emoglo)ina

C&%te&%% e!,"#")%#e ,e '&a%tate7

sngerare activ* /ulcer cu fistul* vascular* varice rupte;

prezen\a unei protu)eran\e n craterul ulcerului /vas vizi)il sau c'eag;

situarea craterului ulceros n prea?ma unui vas mare etc.

20


20/77

#a)elul 3. Clasificarea (rfani"i

G&a%tatea

$em"&a'%e%

Sem!e #%!%#e I!et%'a+%% ,e

a"&at"& 4% )a&a#%!%#e

emoragiimici

/u=oare

Exteriorizarea prin melen* #: =i puls normale

&ier"eri mai mici "e !,, ml

/circa $81,> "in volemie

t mai mare "e 3!> ) mai mare "e

6,>=1,812g>

emoragii

mi?locii

/mo"erate

ematemeze =i5sau melene

#: max mai mare "e 1,,

&uls mai mic "e 1,,

&ier"ere ntre !,,81!,, ml /1,8

2,> "in volemie Hasoconstric\ie periferic* /extre8

mit*\i reci pali"e lipotimii n

ortostatism

t=2!83!>

)=4!86,>

=881,g>

An"ice :lgover p5#:

mai mic "e 1

emoragii

mari /grave

ematemeze =i melene a)un"en8

te lipotimii transpira\ii reci

ta'ipnee oligurie

&ier"ere ntre 1!,,82,,, ml /3,8

4,> "in volemie #: mai mic* "e 1,, mm g cu

ten"in\* "e sc*"ere $,8%, mm

&uls mai mare "e 1,,812,

t mai mic "e 2!>

)=3084,>=!8$g>

emoragii

foarte grave

/mortale

ematemeze repetate extremit*\i

reci paloare accentuat* ta'ipnee

agita\ie psi'omotorie

&ier"eri ntre 2,,,83,,, ml "e

snge /mai mult "e !,> "in volemie

#: mai mic* "e %, mm g

&uls filiform sla) percepti)il

An"ice :lgover mai

mare "e 1!

emoragii

cataclismice

Hiteza =i volumul pier"erilor "e

snge "uc rapi" la "ecesul )olna8

vului nainte "e a se putea interveni

terapeutic

Experien\a clinic* =i urmarirea atent* a )olnavului este "eose)it "e

important* pentru aprecierea gravit*\ii 'emoragiei. n practic* nu tre)uie

21


21/77

s* a=tept*m semnele evi"ente "e insuficien\* circulatorie /sc*"erea tensiunii

arteriale maxime su) 6,8%, mm g semn "e "ecompensare a =ocului

'emoragic; pentru a ne "a seama c* ne afl*m n fa\a unei 'emoragii grave7

pulsul =i tensiunea arterial* insta)ile in "ecu)it "orsal =i mo"ificarea lor n

pozi\ie =ezn"* sunt in"ici "e gravitate a 'emoragiei. ( D0 este cu att mai

grav* cu ct ea reci"iveaz* la intervale mai scurte "e timp.

&entru a aprecia "ac* 'emoragia s8a oprit sau continu* ne folosim "e "ate

clinice =i "e la)orator7

persisten\a setei a vasoconstric\iei periferice cu paloare =i r*ceala

extremit*\ilor nelini=te su) transfuzie 8 semnific* faptul c* 'emoragiacontinu*;

la un )olnav compensat 'emo"inamic su) tratament conservator ten"in\a

la sc*"ere a unei tensiuni arteriale ini\ial sta)ilizat* =i reapari\ia

semnelor "e anemie acut* constituie semne evi"ente "e reluare a D0;

n situa\ia )olnavilor cu son"* "e aspira\ie nazo8gastric* reluarea

'emoragiei se evi"en\iaz* prin reapari\ia sngelui proasp*t peson"* /aten\ie la posi)ilitatea colmat*rii son"ei cu un c'eag sanguin.

De principiu n sta)ilirea "iagnosticului "e repetare a 'emoragiei nu

tre)uie s* a=tept*m exteriorizarea D0 prin 'ematemez* =i5sau melen*.

Investiga\ii paraclinice:

1. E2)"&a&ea ,e a"&at"&. Este util* n urgen\a ime"iat* pentru

aprecierea cantit*\ii "e snge pier"ut pentru precizarea grupei sanguine n

ve"erea transfuziei "e snge =i pentru "ecelarea unor "isfunc\ii meta)olice

/glicemie uree. Glterior )olnavului i se pot efectua o serie "e investiga\ii

"e la)orator prin care s* se realizeze o evaluare )iologic* general* ct =i

teste specifice "iagnosticului etiologic.

:nemia post'emoragic* se caracterizeaz* prin sc*"erea eritrocitelor )t n func\ie "e pier"erea masei sanguine. @eucocitoza cre=te la peste

1,,,, mpreun* cu trom)ocitele care cresc ime"iat "up* 'emoragie /n22


22/77

prima or* a?ung la $,,,,,. Concomitent se pro"uce o scurtare a timpului "e

coagulare. @eucopenia =i trom)ocitopenia ple"eaz* pentru afec\iuni

'epatosplenice sau sanguine. &entru evaluarea intensit*\ii 'emoragiei a

continu*rii opririi sau repet*rii ei sunt utili in"icii 'ematologici /) t

eritrocite volemie cu men\iunea c* nu exprim* exact "eficitul real ini\ial

"in cauza 'emoconcentra\iei vasoconstric\iei reflexe =i mo)iliz*rii

eritrocitelor "in organele 9"epozit9 /splin* =i ulterior "in cauza

'emo"ilu\iei care face ca n zilele urm*toare s* sca"* c'iar "ac* 'emoragia

s8a oprit. De remarcat c* n primele 2484$ ore valorile t sunt paralele cu ale

volemiei. Glterior "atorit* "ilu\iei volemia cre=te n timp ce t sca"e.ematocritul poate fi utilizat pentru calculul volumului sanguin pier"ut.

&entru exemplificare se ia cazul unui )olnav "e %, g al c*rui t a sc*zut "e

la valoarea pro)a)il* 42 > la 3! >. Holumul sanguin se apreciaz* ca fiin" "e

%, ml5g corp. Deci n cazul ales el este "e7

%, ml5gc x %, g =4,, ml.

@a t=

42 > volumul eritrocitar Her=2,!$iar la t = 3! > este Her=1%1!.

Deci volumul eritrocitar pier"ut este 7

Her=2,!$ 8 1%1! =343

care corespun"e unui volum sanguin pier"ut "e $16 ml.

n primele ore ale unei D0 se o)serv* o 'iperazotemie /su) 1 g >

consecin\a stazei =i resor)\iei proteinelor sanguine "in intestin =i care

"ureaz* 384 zile ea pro"ucn"u8se n con"i\iile unei func\ii renale normale

n a)sen\a st*rii "e =oc "es'i"rat*rii sau inani\iei. @a )olnavii cu stare "e =oc

'emoragic pot s* apar* fenomene "e insuficien\* renal* acut* oligoanurie

reten\ie azotat* progresiv* aci"oz* =i 'iperaliemie. Dup* reec'ili)rarea

'emo"inamic* func\ia renal* tre)uie urm*rit* n continuare cu aten\ie.

n prezen\a =ocului se poate constata o u=oar* 'iperglicemie prinparticiparea glan"ei suprarenale n mecanismele compensatorii. Disfunc\ia

'epatic* temporar* provocat* "e anorexie =i =oc poate s* explice la )olnavii23


23/77

f*r* )oli 'epatice cre=terea )iliru)inei uro)ilinogenului =i alterarea

temporar* a unor pro)e func\ionale.

#ul)ur*rile 'i"roelectrolitice sunt a)sente sau minore n ma?oritatea

cazurilor cu excep\ia stenozelor pilorice cu v*rs*turi.

@a ciroticii cu varice esofagiene sngern"e se constat* sc*"erea

proteinelor total plasmatice 'ipoprotrom)inemie neuropenie

trom)ocitopenie 'iperamoniemie. #estele "e "isproteinomie n con"i\iile

D0 nu au specificitate. iliru)inemie total* crescut* /mai mare "e 1!

mg > in"ic* o alterare a parenc'imului 'epatic /"ac* se exclu"e o

'emoliz* crescut* =i are valori orientative asupra riscului operator =i aprognosticului cazului7 o )iliru)in* total* crescut* peste 3 mg > in"ic* un

prognostic rezervat =i recoman"* o interven\ie paleativ* /"e 'emostaz*.

Dintre testele )ioc'imice "e explorare a func\iei 'epatice cel mai specific

pare testul cu .0.&. /in?ectn" ! mg colorant pe g corp 8 sol. ! >; la 4!

minute se constat* o reten\ie mai mic* "e 6 >. ( reten\ie "e peste 1! > se

consi"er* semnificativ* pentru o afec\iune parenc'imatoas* sever*.

Iolosirea acestui test n 'emoragiile severe este critica)il* su) mai multe

aspecte7 o reten\ie crescut* "e .&.0. apare la )olnavul o)ez fe)ril n

o)struc\iile c*ilor )iliare. n =ocul 'emoragic se poate pro"uce o reten\ie

"atorit* mo"ific*rilor fluxurilor sanguine.

/. E2ame!( e!,"#")%#.

Este meto"a cea mai rapi"* sigur* =i fia)il* /peste !> "iagnostice

corecte "e a preciza sursa 'emoragiei. /Explorarea prezinta riscuri minime

putan" fi realizata in con"itii "e urgenta8 'emoragie recenta sangerare

activa etc.. Cu a?utorul en"oscopiei pot fi vizualizate leziuni pe care

examenul ra"iologic nu le poate evi"en\ia7 ulcere "e stres sin"rom +allor


24/77

"e alt* parte instrumentarele mo"erne permit efectuarea 'emostazei prin

alcoolizare local* termocoagulare electrocoagulare sau fotocoagulare cu

laser cu rezultate )une7

n varicele esofagiene7 sclerozare /controleaz* 'emoragia "e la

prezentare n 283> "in cazuri =i este eficient* =i n resnger*ri =i5sau

ligatura cu )enzi elastice a varicelor;

n ulcerele 'emoragice7 electro8 termo8 sau fotocoagulare in?ectare "e

su)stan\e locale /alcool a"renalin* aplicare "e agen\i topici /factori "e

coagulare cianacrilat etc. meto"e mecanice /sutur* 'elicoi"al*

tampona"* cu )alona=e.

5. Ate e2ame!e %ma'%t%#e.

a. Examenul radiologic baritat.

#ranzitul )aritat gastro"uo"enal "e principiu se efectueaz* "up* 24 "e ore

sau c'iar n plin* sngerare n con"i\iile unui )olnav 'emo"inamic cu

tensiunea arterial* mai mare "e 1,, mm g =i sta)il*. @a )olnavii cu

'emoragie activ* care nu r*spun" la tratamentul conservator este

contrain"icat examenul ra"iologic. 0e poate efectua o examinare

en"oscopic* "ar =i f*r* ea se impune interven\ia operatorie "e urgen\*.

#emerea c* examenul )aritat ar putea "etermina o reluare a 'emoragiei sau o

perforare a unei leziuni ulceroase este ne?ustificat*. Cu toate acestea n cazul

examin*rilor efectuate 9"e urgen\*9 tre)uie luate anumite precau\ii7 se

examineaz* numai )olnavii ec'ili)ra\i circulator; manevre )ln"e cu ocazia

transportului =i examin*rii; supraveg'ere me"ico8c'irurgical* atent* =i

interven\ia prompt* la nevoie.

Dac* cerin\ele acestea sunt n"eplinite examinarea poate fi executat* n

con"i\ii "e siguran\* pentru pacient. Ea poate s* "eceleze leziunea *n cazul

ulcerului gastro"uo"enal la 6,8%!> "in cazuri iar la varicele esofagiene la

!,86,> "in cazuri. Cu toate acestea valoarea sa este relativ* "eoarece7

25


25/77

poate evi"en\ia o leziune care s* nu fie "e fapt a"ev*rata surs* a

'emoragiei;

craterul ulceros poate fi o)turat "e un c'eag =i nu mai este vizi)il

ra"iologic.

). ngiografia selectiv[ /0el"inger 1!3

&rin punc\ia arterei femurale /"e o)icei sau a arterei 'umerale se

intro"uce n aort* un cateter prin care se in?ecteaz* selectiv cel mai frecvent

in ramurile trunc'iului celiac sau n artera mezenteric* superioar* su)

presiune su)stan\a "e contrast. Este pus* n evi"en\* topografia sursei

snger*rii prin su)stan\a "e contrast care se extravazeaz* n tu)ul "igestiv.

Con"i\ia vizualiz*rii este existen\a unui "e)it al snger*rii "e cel pu\in ,!

ml5minut. &roce"eul se folose=te mai pu\in "ect en"oscopia "ar se

"ove"e=te foarte valoros n "iagnosticul unor cauze rare "e D07 'emo)ilia

sin"romul +allor


26/77

ra"ioizotopic* a fluxului sanguin 'epatic n ve"erea evalu*rii circula\iei

'epatice =i a sistemului port pentru alegerea tacticii terapeutice.

c. !olosirea sondei "engsta#en$%la#emore poate fi util* n

sta)ilirea topografiei snger*rii prin umflarea alternativ* sau concomitent* a

)alona=elor esofagiene =i gastrice n timpul aspira\iei =i lava?ului gastric.

". "canarea cu radioi&otopi const* n a"ministrarea intravenoas* "e

'ematii =i al)umin* marcate cu izotopi ra"ioactivi /#c'8. +arcarea

ra"ioizotopic* a 'ematiilor sau a al)uminei =i "etectarea extravaz*rii lor n

tu)ul "igestiv este o meto"* neinvaziv* care poate localiza topografia

snger*rii "ar f*r* s* precizeze tipul lezional. Ca =i angiografia selectiv*

scanarea cu ra"ioizotopi este mai util* n "iagnosticul etiologic al

'emoragiilor "igestive inferioare. Iolosirea acestui proce"eu nu a intrat n

practica curent*.

8. E2)"&a&ea %!t&a")e&at"&%e.

Dac* investigarea clinic* =i paraclinic* a "us la precizarea "iagnosticului

explorarea intraoperatorie are "rept scop verificarea "iagnosticului sta)ilirea

coafect*rii altor organe =i a prezen\ei unei alte leziuni concomitente.

Exist* "ou* situa\ii n care explorarea intraoperatorie are "rept o)iectiv

precizarea topografiei =i a su)stratului lezional al D07

)olnavi la care "iagnosticul etiologic nu a putu fi precizat preoperator =i la

care exist* o in"ica\ie a)solut* "e interven\ie c'irurgical*; )olnavi la care interven\ia operatorie se impune "e urgen\* ime"iat* cn"

nu exist* timp pentru alte explor*ri sau posi)ilitatea efectu*rii acestora n

unitatea me"ical* respectiv*.

&entru efectuarea unei )une explor*ri intraoperatorii este necesar*7 o cale

"e acces larg* anestezie =i relaxare muscular* )un* efectuarea explor*rii

sistematic =i cu perseveren\* a tuturor viscerelor. C'iar "ac* n cursulexplor*rii se "eceleaz* leziunea explor*rea nu tre)uie ntrerupt*. Ea se va

27


27/77

continua pn* se realizeaz* o trecere n revist* a tuturor organelor pentru a nu

sc*pa o alt* leziune concomitent*.

'actica explor[rii intraoperatorii presupune:

Explorarea extern* vizual* =i palpatorie a for\ei ventrale a stomacului =i

"uo"enului a cur)urilor =i fornixului gastric verificarea 'iatusului

esofagian explor*rea ficatului =i a splinei a circula\iei venoase mezenterice

pentru evi"en\ierea cirozei 'epatice =i a "ecompns*rii vasculare. Examenul

palpator se face "in aproape n aproape. Dac* "up* aceast* etap* nu s8a

"ecelat nimic patologic se efectueaz* sec\ionarea ligamentului

gastro'epatic n zona pars flacci"a =i se exploreaz* marginea posterioar* a

micii cur)uri gastrice =i par\ial fa\a posterioar*.

0ec\ionarea ntre ligaturi pe o lungime "e 1,81! cm a ligamentului

gastrocolic permite un a)or" )un vizual =i palpator al fe\ei posterioare

gastrice =i a "uo"enului /manevra Foc'er se verific* fa\a posterioar* a

"uo"enului AA "in cele "ou* ung'iuri. Dac* explorarea extern* a organelor "in

eta?ul a)"ominal superior r*mne negativ* se pune pro)lema gastrotomiei

exploratorii.

astrotomiei exploratorie este in"icat* cn" explorarea preoperatorie nu s8

a putut face "atorit* gravit*\ii 'emoragiei care a impus o interven\ie "e urgen\

*. Ea este "e asemenea util* n situa\ia unor topografii particulare /ulcerul

?uxtacar"ial pentru aprecierea raporturilor cu car"ia =i esofagul n ve"ereasta)ilirii unei tactici operatorii.

astrotomiei exploratorie poate fi "e mici "imensiuni atunci cn" ea este

f*cut* n vecin*tatea unei zone "e leziune "u)ioas* care nu poate fi

l*murit* prin palpare extern*. astrotomia minim* pentru efectuarea

gastroscopiei intraoperatorii sau "uo"enscopiei a fost a)an"onat*.

astrotomia larg* este longitu"inal* =i ncepe "in regiunea antrului ntinzn"u8se pn* la 3 laturi "e "eget su) car"ie. Dup* incizia seroasei

gastrice se face 'emostaza vaselor "in su)mucoas*. Dup* "esc'i"erea

28


28/77

stomacului acesta se gole=te =i se spal* cu ser fiziologic. Cu a?utorul a

"ou* valve nguste se exploreaz* cu aten\ie fa\a intern* a stomacului

ncepn" cu regiunea antropiloric*. 0e )loc'eaz* refluxul )iliar intr"ucn" o

me=* n "uo"en. 0e exploreaz* regiunea corporal* =i fornixul "eplisn"

fiecare pliu al mucoasei. &entru o mai )un* evi"en\iere a regiunii fornixului

=i fe\ei posterioare folosim unele manevre "e expunere7 se intro"uce mna

stng* printr8o )re=* prin ligamentul gastro'epatic =i se a"uce n plaga "e

gastrotomie fa\a mucoas* a peretelui posterior. ( variant* "e gastrotomie

poate fi transversal* /ofer* lumin* insuficient* sau o)lic* pe o linie

similar* celei "in incizia anterioar* "in rezec\ia gastric* 253 care porne=te la3 cm su) car"ie =i se opre=te pe marea cur)ur* n zona "e sc'im)are a

"irec\iei ramurilor arterei gastroepiploice "repte =i stngi.

Dac* n urma gastrotomiei se constat* leziuni ce necesit* o rezec\ie ea va

cuprin"e n ntregime toat* )re=a parietal*. nc'i"erea gastrotomiei se face

n "oua straturi.

n unele situa\ii este necesar* efectuarea unei "uo"enotomii exploratorii.

( variant* util* pentru efectuarea "uo"enotomiei este incizia c*lare pe pilor

/antropiloro"uo"enotomia care prin sutur* se transform* intr8o piloroplastie

/este )un* cn" se efectueaz* 'emostaza in situ.

astrotomia se "ove"e=te util* pentru "iagnosticul leziunilor greu sau

imposi)il "e "escoperit prin explorarea extern* a stomacului ulcere

gastro"uo"enale f*r* expresie pe seroas* ulcere gastrice plane ulcere"uo"enale posterioare ulcere acute "e stress sin"rom +allor


29/77

8. DIAGNOSTIC PO9ITIV

:DE CERTITUDINE;

Diagnosticul D0 parcurge cteva eta)e7

1. Sta%%&ea &ea%t0+%% HDS7 tre)uie excluse alte "ate care pot

"etermina colorarea n negru a scaunului =i "ac* "iagnosticul "e sin"rom

'emoragic este pus tre)uie precizat "ac* el provine "in tu)ul "igestiv sau

este vor)a "e un epitaxis ng'i\it sau o 'emoptizie confun"at* cu o

'ematemez*.

2. L"#a%za&ea e,%((% $em"&a'%e% este un moment important al

"iagnosticului =i nseamn* afirmarea D0 "ac* se"iul este "easupra

ligamentului lui #reitz sau inferioare "ac* este su) acesta. &rezen\a

'ematemezei este un semn sigur "e 'emoragie superioar*. :)sen\a ei nu

exclu"e se"iul nalt. De=i melena n mo" o)i=nuit este urmarea "egra"*rii

micro)iene a 'emoglo)inei =i "enot* se"iul nalt al 'emoragiei n cazuri

rare cn" "e)itul snger*rii este re"us =i se asociaz* =i o 'ipomotilitate

colonic* se pot nregistra scaune melenice =i n snger*rile inferioare.

ematoc'ezia /rectoragia reflect* n general snger*rile colonice. #otu=i se

impune eliminarea D0 c*ci n snger*rile masive se asociaz* tranzitul

intestinal accelerat =i apari\ia sngelui ro=u n scaun. Antro"ucerea unei

son"e "e aspira\ie poate fi "e un real a?utor "ac* se aspir* lic'i" 'emoragic.

@ic'i"ul "e aspira\ie clar nu exclu"e ns* o sngerare superioar*. 08a

constatat c* uneori ulcerele "uo"enale pot sngera masiv f*r* s* existe un

reflux "uo"eno8gastric =i "eci aparatul r*mne clar. &entru sngerarea

superioar* pot ple"a zgomotele 'i"roaerice 8 urmarea peristaltismului

accelerat care lipse=te n 'emoragiile inferioare =i cre=terea azotului

sanguin "e asemenea prezent "oar n 'emoragiile superioare /a)sor)\iaintestinal* a sngelui.

30


30/77

3. Sta%%&ea '&a%t0+%% $em"&a'%e%se face prin evaluarea semnelor

'emo"inamice enun\ate sta)ilitatea sau insta)ilitatea lor cantitatea "e snge

pier"ut prin 'ematemez* =i5sau melen* cantitatea "e snge necesar* pentru

re"resarea 'emo"inamic* 8 cantitatea "e snge evi"en\iat* la examenul

en"oscopic n stomacul pacientului sau cantitatea "e snge extras* prin son"a

"e aspira\ie. -epetarea snger*rii n primele 4$ "e ore "e la internare este un

in"ice "e gravitate. De asemenea prezen\a 'ematemezei. Hasele vizi)ile

en"oscopic n craterul ulceros sunt consi"erate cu poten\ial "e repetare a

'emoragiei =i reprezint* un factor "e gravitate.

Tae( 8

Ca%*%#a&ea $em"&a'%e% ,%! (#e& ,()0 F"&&et

0ta"iu Iorrest #ratament

Aa emoragie arterial* n ?et (&/'emoragie "in peretele )ul)ar

post J a. gastro"u"enal*

A) emoragie "ifuz* lent* (prirea en"oscopic* a 'emoragiei

AA @ocalizarea cauzei

'emoragiei f*r* )ont

vascular vizi)il

Cu )ont vascular vizi)il

@a fel ca n sta"iul AAA

(& ime"iat* "in cauza pericolului

"e reci"iv*

AAA Glcer f*r* semne "e 'emo8

ragie constatat*

&rofilaxia reci"ivei

De altfel =i alte "ate culese la examenul en"oscopic pot constitui

in"icatori "e gravitate a )olii prin riscul "e repetare a 'emoragiei. :stfel

sngerarea arterial* /sngerarea pulsatil* c'eagul n crater sau mem)rana

'ematic* ce acoper* leziunea sunt constat*ri care arat* gravitatea

'emoragiei. n lipsa acestor 9stigmate9 /2,8!,> "in pacien\i )oala are un

curs )enign cu =ans* re"us* "e resngerare sau c'irurgie "e urgen\* /,83>. n sc'im) sngerarea n ?et arterial* are =anse "e repetare n peste

31


31/77

$,> "in cazuri iar c'irurgia "e urgen\* este necesar* la peste 2,> "in

pacien\i.

Hasele vizi)ile /c'eagul 9santinel*9 se nt*lnesc la 1$82!> "intre

pacien\ii cu D0 =i riscul "e resngerare poate "ep*=i !,> "intre ace=tia.

0tu"ii recente arat* c* mpreun* 8 sngerarea arterial* =i vasele vizi)ile 8

acoper* peste ,> "intre cazurile "e ulcer care resngereaz* =i peste %,8!>

sunt supuse c'irurgiei "e urgen\* 8 nregistrn" o mortalitate "e peste 6,>.

@ocalizarea ulcerului constituie un alt factor "e gravitate. :stfel s8a

constatat c* recuren\a 'emoragiei ca =i mortalitatea mai crescut* apar\in

mai "egra)* ulcerului gastric "ect celui "uo"enal. &roximitatea unui vasimportant7 artera gastro8"uo"enal* 8 n ulcerul "uo"enal posterior artera

gastric* n ulcerele gastrice nalte ale micii cur)uri confer* acestor localiz*ri

gravitate crescut*.

#re)uie sta)ilit "e asemenea "ac* 'emoragia este activ* sau s8a oprit.

Diagnosticul "e 'emoragie "igestiv* se face n mo" o)i=nuit la

"ou* categorii "e )olnavi7

)olnavi care se prezint* cu 'ematemez* =i5sau melen* sau

rectoragie;

)olnavi cu semnele =ocului 'emoragic la care D nu s8a

exteriorizat nc* prin 'ematemez* =i5sau melen*.

n ierar'ia elementelor "e "iagnostic n primul loc se

afl* simptomatologia clinic* care "epin"e "e etiologia D0 "e forma

clinic* "e cantitatea "e snge pier"ut "e terenul =i vrsta )olnavului.

4. Diagnosticul etiologic al unei HDSreprezint* ultima etap* a

"iagnosticului "eose)it "e important* "in punct "e ve"ere al con"uitei

terapeutice.

( "at* "iagnosticul pozitiv al D0 fiin" pus =i apreciat* gravitatea

'emoragiei simultan cu m*surile terapeutice "e prim a?utor seexamineaz* clinic )olnavul o)iectivul fiin" precizarea etiologiei 'emoragiei.

32


32/77

Anvestigarea clinic* =i explorarea paraclinic* n scopul preciz*rii etiologiei

tre)uie s* se a"apteze particularit*\ilor fiec*rui caz =i este n func\ie "e

gravitatea 'emoragiei "e evolu\ia ei ulterioar* =i "e felul cum r*spun"e la

tratamentul conservator instituit "up* primirea )olnavului.

Dac* ne afl*m n fa\a unei D0 grave nso\it* "e semne "e =oc

'emoragic prima m*sur* const* n instituirea tratamentului conservator care

are "rept o)iectiv principal resta)ilirea volemiei =i o)\inerea 'emostazei.

Dac* nu se o)\ine un r*spuns la m*surile "e reanimare corecte =i energice

interven\ia c'irurgical* se impune "iagnosticul etiologic n aceste cazuri are

caracter prezumptiv se )azeaz* pe elemente anamnestice =i "e exameno)iectiv urmn" s* fie precizat prin explorarea intraoperatorie.

Dac* prin m*surile "e tratament conservator se o)\ine o ec'ili)rare

'emo"inamic* n a)sen\a semnelor "e D0 activ* )olnavul poate fi

investigat paraclinic n zilele urm*toare astfel nct s* se precizeze

"iagnosticul etiologic "e certitu"ine element "e mare importan\* n alegerea

momentului =i proce"eului "e tratament cel mai a"ecvat.

n sta)ilirea "iagnosticului etiologic o importan\* particular* o are

examinarea en"oscopic* cu en"oscopul flexi)il care poate fi efectuat* n

plin* 'emoragie =i cu a?utorul c*reia se poate realiza n anumite situa\ii

'emostaza.

@a )olnavii cu 'emoragii mari grave "ezec'ili)ra\i 'emo"inamic o

anamnez* am*nun\it* =i insistent* poate fi amnat* pn* la rezolvarea

urgen\ei reprezentat* "e starea "e =oc 'emo"inamic.

:namneza )olnavilor cu D0 poate s* ofere "ate suficiente astfel nct

coro)orn"u8se cu "atele examenului o)iectiv s* orienteze asupra

"iagnosticului etiologic n %,8%6> "in cazuri "ar este insuficient* pentru

sus\inerea lui =i pentru precizarea se"iului =i caracterului morfologic al

leziunii.

An"iferent "e starea )olnavului "in antece"ente este important "e

cunoscut7 existen\a unui istoric "e )oal* ulceroas* gastrit* eroziv* =i ruptura

33


33/77

varicelor esofagiene. mpreun* ele acoper* aproximativ %!8$, > "in totalul

D0. emoragia mai poate proveni "in sin"romul +allor


34/77

:par pete melanice pe )uze =i pe mucoasa )ucal*. I*r* pericol "e

malignizare f*r* tratament.

Glcerul gastric =i "uo"enal constituie cauza cea mai frecvent* a D0. n

cazul )olnavilor cu ulcer gastric sau "uo"enal ntlnim "e o)icei

urm*toarele situa\ii7

ulceros cunoscut cu istoric lung =i caracteristic "iagnosticat

clinic =i ra"iologic cu tratamente repetate;

)olnav operat pentru ulcer gastric sau "uo"enal cu sau f*r* sin"rom

clinic "e ulcer peptic reci"ivant care prezint* D0;

)olnav la care D0 constituie prima manifestare a unui ulcer

"uo"enal /circa 1,> "in cazuri.

emoragia este cea mai grav* complica\ie a )olii ulceroase =i e

responsa)il* "e 4,> "in "ecesele prin aceast* )oal*. :=a cum s8a mai

men\ionat 'emoragiile "e origine ulceroas* reprezint* 6,8%!> "in totalul

D0 sunt mai frecvente ntre 4, =i 6, "e ani la )*r)a\i "ect la femei /351 8

451 n ulcerul "uo"enal fa\* "e cel gastric /3 8 451. Bu se constat* 8 n ciu"aaparen\elor =i a prezum\iilor anterioare 8 o "iferen\* sezonier* semnificativ*.

Glcerele fe\ei posterioare sngereaz* cel mai frecvent. Iormele severe "e

D0 variaz* ntre !81, > mai ales n ulcerele gastrice =i la )olnavii peste

!, "e ani. n ciu"a progreselor nregistrate n terapia intensiv* =i n

c'irurgie ca =i a m)un*t*\irilor "e "iagnostic mortalitatea s8a mo"ificat

pu\in situn"u8se ntre !814 >. :ceasta "e "atoreaz* n primul rn" a=a cum

am v*zut num*rului tot mai mare "e pacien\i peste 6, "e ani cu )oli asociate

severe care fac 'emoragiile "in ulcerele gastro8"uo"enale. Gn factor

important "e gravitate este apari\ia 'emoragiei ulceroase la pacien\i interna\i

pentru alte afec\iuni. @a ace=tia mortalitatea se ri"ic* la 4,86,> n special

"atorit* afec\iunilor grave asociate =i interven\iei c'irurgicale "e urgen\

* necesare la mai mult "e 3! > "in ei. Dup* cum se =tie mortalitatea

postoperatorie n c'irurgia "e urgen\* este mult mai mare "ect n cea

selectiv* /2,84, > fa\* "e !8$ >. %, > "in 'emoragiile grave se

35


35/77

manifest* su) form* "e 'ematemez* =i melen* iar "in totalul D0 "e origine

ulceroas* 1, > se manifest* numai prin melen*. n $,8, > "in cazuri exist*

un istoric tipic pentru )oala ulceroas* cu prezen\a sin"romului "ureros =i

"ispeptic 'iperstenic gastric. :ce=tia au "e regul* un prognostic mai

favora)il "ect cei la care nu se poate constata un trecut "ispeptic "intre care

mul\i vrstnici cu )oli grave =i al c*roro risc este crescut. :pari\ia

concomitent* a 'emoragiei cu perfora\ia poate fi ntlnit* la cel mult 1> "in

pacien\i. n aceste cazuri "urerea gastric* persistent* fe)ra leucocitoza =i

ta'icar"ia "ispropor\ionat* sau persistent* n ciu"a ec'ili)r*rii 'i"ro8

electrolitice sunt semnele "e prezum\ie.0ngerarea are caracter repetitiv =i sunt rare cazurile la care sngerarea

o"at* nceput* s* nu se opreasc* pn* la "eces. &rezen\a 'ematemezei

semnific* o 'emoragie mai grav* =i mai rapi"* "ect la cazurile la care D0

se exteriorizeaz* "oar prin melen*. #re)uie precizat "ac* )olnavul este la

prima 'emoragie "ac* ea s8a repetat =i la ce interval.

Diagnosticul etiologic se confirm* =i tre)uie precizat prin examen

en"oscopic sau n lipsa lui ra"iologic "eoarece c'iar n situa\ia unor

)olnavi cunoscu\i ulcero=i 'emoragia poate avea alt* surs* "ect leziunea

cunoscut* /un al "oilea ulcer un neoplasm "ezvoltat ulterior varice

esofagiene.

:pari\ia D0 la )olnavii cu stomac operat se "atoreaz* ctorva cauze

principale7 rezec\ia insuficient* sau vagotomie incomplet* p*strarea antrului

anastomoza ina"ecvat* sin"romul Lollinger8Ellison tratament

me"icamentos ina"ecvat.

Iumatul "ar mai ales utilizarea antiinflamatoarelor nesteroi"iene sunt

factori importan\i n "eclan=area D0 la ulcero=i.

n cazul leziunilor maligne gastrice sugestiv pentru "iagnostic este

sin"romul "e impregnare neoplazic* /pier"ere pon"eral* paloare inapeten\*

intricat cu sin"romul "ispeptic gastric 'ipostenic forma\iune tumoral* n

eta?ul a)"ominal superior a"enopatia supraclavicular* stng* /sin"rom

36


36/77

irc'ov8#roisier. Irecven\a D0 provocate "e cancerul gastric

reprezint* 384> "in totalul D0 iar sngerarea a)un"ent* este rar* particular

fiin" caracterul ei persistent.

astritele erozive reprezint* o cauz* important* "e D0 n unele statistici

mergn" pn* la 2!> "ar pro)a)il au fost supraevaluate mai ales la

nceputurile folosirii en"oscopiei "e urgen\*. @ipsa "e experien\* "ificultatea

examin*rii aparatura mai pu\in performant* precum =i coexisten\a leziunilor

erozive cu ulcerele gastrice "ar mai ales "uo"enale greu o)serva)ile a f*cut

ca o parte "in 'emoragiile ulceroase sau c'iar "eterminate "e sin"romul

+allor "in cauzele D0.

Etiologia gastritelor erozive este variat* =i poate fi i"entificat* anamnestic.

En"oscopic si 'istologic aspectul este i"entic in"iferent "e etiologie.

En"oscopic se evi"en\iaz* 'emoragii su)epiteliale "enu"*ri plate sau u=or

"epresate cate realizeaz* aspectul "e eroziuni sau ulcera\ii acoperite cu

mem)rane 'ematice /stigmatul 'emoragiei recente sau cu mem)rane

fi)rinoase ncon?urate "e un inel eritemetos. Bu exist* o corela\ie ntre

severitatea leziunilor =i simptomatologie. @eziunile exprimate pot fi

constatate la voluntari s*n*to=i f*r* s* apar* 'emoragii.

:spirina =i antiinflamatoarele nesteroi"iene sunt factorii etiologici cei mai

importan\i. De=i num*rul persoanelor care consum* aspirina sau

antiinflamatoarele este foarte mare numai o mic* parte "intre ace=tia fac

D0. #otu=i "intre pacien\ii cu D0 3,> au consumat n trecutul apropiat

antiinflamatoare sau aspirin*. +ai mult "e !,8%,> "intre reumaticii

consumatori "e antiinflamatoare au leziuni en"oscopice ale mucoasei

gastrice. emoragiile sunt mai frecvente la vrstnici. @eziunile mucoasei

sunt mai frecvente localizate antral. emoragiile sunt in general autolimitate

$,8!> "intre leziuni vin"ecn"u8se spontan.

De=i leziunile en"oscopice par a fi "epen"ente "e "oz* 'emoragiile pot

apare "up* o prim* a"ministrare =i uneori la o "oz* minim*

37


37/77

/3,, mg aspirin*. Este "e remarcat c* 'emoragia poate apare "e=i mai rar

=i la a"ministr*rile parenterale rectale sau la antiinflamatoarele tamponate

/aspirin* calcic*. De*i se pare c* aci"ul clor'i"ric favorizeaz* apari\ia

eroziunilor acestea sunt "escrise =i la aclor'i"rie. &rotec\ia preventiv* pare

c* se poate realiza "oar cu prostaglan"ine /+isoprolol.

:lcoolul poate pro"uce gastrite erozive =i D0 ca =i antiinflamatoarele.

@eziunile mucoasei "epin" "e cantitatea "e alcool concentra\ia acestuia =i

"urata expunerii. Mi aici aci"itatea gastric* ?oac* un rol a"?uvant "e=i

leziunile apar =i n aclor'i"rie.

@eziunile "e stres "e=i fac parte "in categoria gastritelor erozive se

evi"en\iaz* prin gravitatea evolu\iei "eterminat* cel mai a"esea "e )oala "e

)az*7 pacien\ii n stare critic* "in serviciile "e terapie intensiv*. @eziunile

en"oscopice sunt caracteristice7 ulcera\ii mari multiple localizate cu

pre"ilec\ie n fornix =i corpul gastric. Bumai 1,82,> "intre pacien\ii cu

leziuni ale mucoasei gastrice "ezvolt* 'emoragii 9"esc'ise9. @a ace=tia "e

regul* nu s8au aplicat m*surile "e prevenire a D07 antisecretoare

protectoare ale mucoasei prostaglan"ine. +ortalitatea pacien\ilor cu D0

a?unge la !,8$,> fa\* "e 1,82!> "intre cei cu leziuni "e stres "ar

f*r* 'emoragie. +ecanismul "e pro"ucere a leziunilor este realizat "e o

com)ina\ie "e factori n care intr*7 isc'emia mucoasei "iminuarea secre\iei

"e mucus =i )icar)onat n con"i\iile secre\iei normale sau crescute "e aci"

clor'i"ric =i pepsin* retro"ifuzia ionilor "e 'i"rogen.0tomacul 9n pepene ver"e9 este o form* particular* "e gastropatie

ntlnit* n 'ipertensiunea portal*. En"oscopic se constat* prezen\a n antru a

pliurilor convergente longitu"inale vasculare angioi"e concomitent cu

gastrita atrofic* fun"ic* cu aclor'i"rie. #ratamentul cu in'i)itori 2sucralfat

=i c'iar su)stitu\ia "e ser sau transfuziile nu "au rezultate. Ectaziile

vasculare pot fi tratate en"oscopic prin electrocoagulare /electro" cal" sau

n caz "e e=ec se recoman"* antrectomia 8 "ar este grevat* "e mortalitatea

operatorie ri"icat*.

38


38/77

Duo"enita reprezint* n unele statistici pn* la > "intre cazurile "e D0.

&oate apare n con"i\ii "e stress /concomitent sau nu cu mo"ific*rile gastrice

"up* ingestia "e antiinflamatoare nesteroi"iene sau alcool infec\ii isc'emie

insuficien\* renal*. #otu=i cel mai frecvent se ntlne=te n ca"rul )olii

ulceroase concomitent cu ulcerul "uo"enal sau n lipsa acestuia "ar n

acela=i context simptomatic =i secretor cu o faz* premerg*toare sau

alternativ* apari\iei ulcerului.

En"oscopic se constat* 'iperemie mucoas* ngro=at* fria)ilitate

eroziuni.

#ratamentul este acela=i ca =i pentru ulcerul "uo"enal7 cu antiaci"ealcaline =i se nregistreaz* att "ispari\ia simptomelor ct =i ameliorarea

en"oscopic* =i 'istologic. n caz "e D0 8 aceasta este cel mai a"esea

autolimitant* mai ales "ac* a ap*rut n urma consumului "e antiinflamatoare

sau alcool.

Esofagita. &on"erea acesteia variaz* ntre 28$>. Cel mai a"esea este

secun"ar* refluxului gastroesofagian =i cunoa=te gra"e "iferite "e gravitate7

'iperemii ulcera\ii. emoragiile sunt prezente n formele avansate "e

esofagit* sever* cu ulcera\ii extinse sau c'iar ulcere esofagiene. -*spun" la

tratament cu7 alcaline antiaci"e /(meprazol 8 continun" cu tratamentul "e

"urat* al esofagitei "e reflux.

@a pacien\ii imunocompromi=i su) tratament n"elungat cu imunopresive

sau anti)iotice pot apare esofagite grave cu 'emoragii consecutive.Ioarte rar esofagitele secun"are ingestiei "e "ra?ee sau ta)lete pot

"eclan=a D0. Este vor)a "e pacien\ii care ng'it seara n pat f*r* ap*

anti)iotice sau s*ruri "e potasiu. &rin stagnarea n"elungat* n esofag se

pro"uce o ulcera\ie vizi)il* en"oscopic care poate fi cauza D0.

0in"romul +allor "in cazuri. Irecven\a

"escrierii a crescut o"at* cu utilizarea larg* a en"oscopiei "e urgen\* cuperfec\ionarea aparaturii /vi"eo8en"oscopia =i cre=terea experien\ei

en"oscopi=tilor. 0e caracterizeaz* prin prezen\a unei rupturi a mucoasei la39


39/77

nivelul ?onc\iunii eso8gastrice cu lungime "e 38! cm si o l*\ime "e 283mm

n urma v*rs*turilor5eforturilor "e v*rs*tur* puternice. #re)uie "iferen\iat "e

sin"romul oer'aave 8 ruptur* esofagian* cu emfizem su)cutanate.

-uptura vascular* 8 "e o)icei arterial* 8 concomitent* 8 "uce la D0 care

poate avea gravitate foarte variat* 8 "e la mici 'emoragii care nu

necesit* tratament pn* la 'emoragii severe 8 grevate "e o mortalitate ce

poate a?unge la $>. +anifestarea clasic* a D0 este prin 'ematemez*. 0e

estimeaz* totu=i c* in !81,> "in cazuri 'ematemeza poate lipsi =i D0 se

manifest* prin melen* sau 'ematoc'ezie.

0in"romul +allor

"in cazuri procentul sc*zn" cu ct en"oscopia este mai ntrziat*.

-a"iologic leziunea nu poate fi "escoperit* "ect rar =i numai prin

examinarea n "u)lu contrast.

Este posi)il "iagnosticul angiografic prin angiografie care

evi"en\iaz* efectul snger*rii. Contrain"ica\iile angiografiei7 tul)ur*ri "e

coagulare /timp Nuic su) !,> 'ipertiroi"ie =i contrain"ica\ii relative7

insuficien\* renal* =i car"iac*.

0ngerarea se opre=te spontan n ma?oritatea cazurilor /%!8,> astfel

nct tratamentul se rezum* la suportul 'emo"inamic =i apoi 'ematologic "e

su)stitu\ie.

n cazurile re)ele se utilizeaz* in?ec\ii 'emostatice en"oscopice /alcool

a)solut electrocoagularea vasopresina somatostatina. n centre utilate se

poate efectua em)olizarea arterial*. De=i sunt autori care

recoman"* )alona=ul compresiv /son"a 0engstaen8laemore utilizarea

40


40/77

acesteia este teoretic insuficient* fiin" vor)a "e sngerare arterial* =i poate

"eveni c'iar periculoas* prin favorizarea perfora\iei =i accentuarea snger*rii.

:proximativ !81,> "intre pacien\i necesit* interven\ia c'irurgical*7 sutura

lacera\iei /rupturii printr8o gastrotomie longitu"inal*.

+alforma\iile vasculare sunt tot mai frecvent "escrise ca o cauz* "e D0

"up* intro"ucerea pe scar* larg* a en"oscopiei "e urgen\*. 0e cunosc mai

multe forme clinico8morfologice.

:ngio"isplaziile sunt malforma\ii venoase caracterizate prin "ilata\ii cu

pere\i su)\iri ale venelor capilare mucoase =i su)mucoase. :par ca leziuni

c=tigate =i se manifest* tar"iv *n ?urul vrstei "e 6, "e ani spre "eose)ire

"e malforma\iile arteriovenoase congenitale care se manifest* n tinere\e.

@ocalizarea poate fi n oricare segment al tu)ului "igestiv fiin"

"escris* ini\ial pe colon un"e reprezint* principala cauz* "e sngerare

intermitent* la pacien\ii "e peste 6, "e ani. :ngio"isplaziile tractului "igestiv

superior sunt cauza 'emoragiilor "igestive n 18!> "in cazuri. 0unt citate

frecvente asocieri cu stenoza valvular* aortic* =i c'iar "ispari\ia leziunilor

"up* c'irurgia valvular*. :par a"esea =i la pacien\ii cu insuficien\

* renal* cronic* constituin" una "intre cauzele "e D0 la ace=tia.

Bu se poate exclu"e nici originea congenital*.

Diagnosticul este en"oscopic. 0e evi"en\iaz* su) forma unor mici leziuni

eritematoase plate sau u=or elevate cu margini circulare sau stelate uneori

n con?urate "e un 'alou pal. :u "iametru "e aproximativ !mm =i lacompresiune "evin al)e sau sngereaz*. Diagnosticul etiologic este posi)il n

prezen\a 'emoragiei active =i pro)a)il atunci cn" leziunile "e

angio"isplazie sunt prezente la un pacient care a sngerat n trecutul apropiat

=i nu se constat* alt* cauz*.

:ngiografia poate "epista se"iul 'emoragiilor atunci cn" en"oscopia nu

a evi"en\iat cauza sau cn"e segmentul "e tu) "igestiv sngern" nu este

accesi)il en"oscopiei /intestin su)\ire.

41


41/77

Dispersia mare a leziunilor face tratamentul "ificil. 0unt utilizate te'nicile

en"oscopice "e electrocoagulare in?ec\iile sclerozante /moruat "e so"iu

alcool fotocoagularea laser.

C'irurgia uneori n lipsa "iagnosticului precis al se"iului sau c'iar al

cauzei constituie meto"a utilizat* n cazurile "e insucces terapeutic

en"oscopic cu 'emoragii n repeti\ie sau severe.

oala e)er8-en"u8(sler se manifest* prin malforma\ii vasculare

musculo8cutanate =i viscerale congenitale transmise prin mecanism

autosomal "ominant. &ot coexista toate cele trei forme "e prezentare7

telengiectazia malforma\iile arterio8venoase =i anevrismele. &n* la 4,> "incazuri pot prezenta D0. +anifestarea 'emoragic* apare n "eca"a 4 sau !

"e via\*. +a?oritatea pacien\ilor fac 'emoragii mici repetate cu anemii

feriprive severe.

#ratamentul en"oscopic const* n scleroterapie electrocoagulare laser. n

'emoragiile grave rezec\ia c'irurgical* se impune.

emo)ilia reprezint* sngerarea "in ar)orele )iliar cu exteriorizare

"igestiv* "e regul* prin melen* =i este urmarea unei comunic*ri ntre tractul

)iliar =i vasele sanguine. 0nger*rile a)un"ente pot "uce la formarea "e

c'eaguri n calea )iliar* principal* cu icter "urere =i "istensie 'epatic*.

(riginea snger*rii poate fi 'epatic* vezicular* sau "in c*ile )iliare

extra'epatice. 0unt urmarea traumatismelor 'epatice cel mai a"esea

atrogene7 punc\ii "iagnostice sau proce"uri terapeutice cancerelor "evezic* )liliar* sau "e c*i )iliare parazi\i anevrisme.

En"oscopia exclu"e alte cauze "e D =i se poate evi"en\ia scurgerea "e

snge prin ampula lui Hater. Etiologia se va sta)ili folosin" mi?loace

imagistice /ecografie eco"oppler tomografie computerizat* sau

angiografia.

emoragiile se pot opri spontan; n caz contrar este necesar* interven\ia

c'irurgical* cu ligatura vaselor sngern"e.

42


42/77

Glcerul Dieulafo< a fost "escris n 1$$% ca o leziune

sngern"* cauzatoare "e moarte. 0e "atoreaz* unei malforma\ii vasculare

arter* "ilatat* tortuoas* ce se trom)ozeaz* =i perforeaz* mucoasa

gastric* pro"ucn" 'emoragii masive n plin* s*n*tate =i nenso\ite "e alte

simptome "igestive.

En"oscopic se constat* "oar o mic* ulcera\ie a)ia vizi)il* "oar pe un vas

sngern" pe peretele posterior gastric n treimea superioar*. Dac* 'emoragia

este oprit* se poate o)serva un vas cu c'eag a"erent pe peretele posterior

gastric la !86 cm "e ?onc\iunea eso8gastric*.

#ratamentul este en"oscopic7 electrocoagulare fotocoagulare in?ec\ii'emostatice /alcool moruat. E=ecul terapeutic impune interven\ia

c'irurgical*; n peste 2,> "in cazuri aceasta se practic* f*r* ca sursa

'emoragiei s* fi fost i"entificat*.

Iistulele aorto8enterice constituie o cauz* rar* "e D0. 0unt masive cel

mai a"esea fatale. :par n anevrismele aortice mai ales "up* protezarea lor.

emoragia se pro"uce la nivelul "uo"enului AAA mai rar AA ceea ce face

"iagnosticul "ificil sau imposi)il.

Exteriorizarea 'emoragiei este prin 'ematemez* melen* rectoragii.

-areori pot ap*rea 'emoragii mici acute. &ot fi prezente "urerile

a)"ominale fe)ra "urerile lom)are. ()iectiv se poate constata forma\iunea

tumoral* a)"ominal* pulsatil*.

Becunoa=terea originii snger*rii are consecin\e letale. 0e vor utilizameto"ele imagistice mo"erne arteriografia singura =ans* a pacientului fiin"

interven\ia c'irurgical* cu refacerea integrit*\ii aortei =i a "uo"enului.

&acien\ii cu ciroz* 'epatic* pot face 'emoragii care s* ai)* cauze =i se"ii

foarte "iferite; "in varicele esofagiene "in varicele gastrice sau "uo"enale

"in gastropatia congestiv* sau stomacul 9n pepene ver"e9 "in 'emoroizi.

Haricele esofagiene se "ezvolt* "atorit* 'ipertensiunii portale "eci ele vorfi prezente =i la pacien\ii cu 'ipertensiune portal* "e alte cauze "ect ciroza

'epatic*. &entru pro"ucerea varicelor esofagiene este nevoie ca43


43/77

'ipertensiunea portal* s* "ep*=easc* 1,82,mm g. 0tu"iile necroptice

arat* c* varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 6,> "intre

cirotici. n stu"iile en"oscopice frecven\a cu care sunt "epistate

variaz* foarte mult7 ntre 33> =i $>. &rezen\a varicelor reprezint* "oar un

risc crescut "e 'emoragie. Exist* pacien\i cu ciroz* =i varice care nu fac

nicio"at* ruptur* "e varice. 0e apreciaz* c* "oar o treime "in cei care au

varice pot "ezvolta D0. Grm*ririle n"elungate arat* c* aproximativ 1,>

"intre pacien\ii cu varice fac D0 ntr8un an.

Bu exist* criterii precise care s* arate c* un )olnav sau altul va face sau nu

ruptur* "e varice. #otu=i au fost "escri=i c\iva factori "e risc7 varicele "egra" mare /AAA sau AH "up* tipul clasific*rii.

#a)elul 4.

G&a, D%amet&(

A 0u) 1 mm

AA 0u) 2 mm

AAA 0u) 3 mm

AH &este 3 mm

-isc crescut "e sngerare l au varicele "in cele "ou* treimi inferioare.

colora\ia al)astr* a varicelor semnele ro=ii pe suprafa\a varicelor /Exist* 4

categorii "e 9re" signs97 &e, t&ea


44/77

emoragiile variceale se pro"uc prin ruptura 8 explozia 8 tractului

variceal. -uptura se pro"uce n peste %,> "in cazuri n ultimii ! cm

supracar"iali ai traiectelor variceale. :numite con"i\ii anatomice /lipsa

\esutului celular lax =i raportul intim ntre ar)orele variceal =i epiteliul

esofagian sunt responsa)ile "e aceast* repartizare. Celelalte !> sunt

repartizate rupturii varicelor gastrice =i foarte rar varicelor "uo"enale.

0nger*rile "in varicele gastrice sunt mai grave =i mai greu "e tratat "ect

cele "in varicele esofagiene.

ravitatea snger*rii variceale este foarte mare. +ortalitatea n cursul

primului episo" 'emoragic este "e peste 3,> /"up* al\i autori c'iar !,>.@a 6 s*pt*mni "e la 'emoragie mortalitatea atinge 4,84!>. +ortalitatea

este foarte ri"icat* la cei care repet* n cursul spitaliz*rii 'emoragia =i

aproape 253 pot repeta episo"ul 'emoragic "ac* nu sunt luate m*suri "e

prevenire.

+ortalitatea se "atoreaz* pe "e o parte gravit*\ii 'emoragiei care n

rupturile mari poate "uce la exsanguinare "ar =i rezervei func\ionale

'epatice.

n func\ie "e aceasta 'emoragia poate apare la pacien\ii cu rezerva

func\ional* 'epatic* satisf*c*toare /sta"iile C'il" : =i sau la pacien\ii n

sta"iul C. -evenirea acestora "up* episo"ul 'emoragic este foarte "ificil*

mai ales "ac* 'emoragia a fost masiv* sau 'emostaza s8a realizat trziu n

aceast* situa\ie pier"erea "e snge cu consecin\e 'emo"inamice =i

isc'emice "eregleaz* "efinitiv func\ia 'epatic* 8 pacien\ii intrn" n

insuficien\* 'epatic* terminal*.

Dezec'ili)rarea "e acest tip poate surveni =i la pacien\ii "in sta"iul : =i

8 C'il" motiv pentru care instituirea rapi"* =i eficient* a m*surilor

terapeutice au o importan\* "eose)it* n cre=terea num*rului "e

supravie\uitori.

n sfr=it 'emoragia poate surveni n faza final* a evolu\iei cirozei

'epatice sau la )olnavii cu cancer 'epatic la care este prezent* encefalopatia

45


45/77

=i la care insuficien\a 'epatic* este ireversi)il*. n asemenea situa\ii

'emoragia face parte "in complexul clinic final =i 'emostaza nu are

repercursiuni asupra mersului )olii. #otu=i ntruct este "estul "e "ificil "e

evaluat punctul exact al evolu\iei n care se afl* un pacient con"uita general*

va fi "e realizare a 'emostazei n i"eea c* pacientul are nc* rezerve

func\ionale iar encefalopatia a putut fi in"us* sau agravat* "e 'emoragie.

n marea ma?oritate a cazurilor 'emoragia se manifest* prin

'ematemez* masiv* n repeti\ie. &acien\ii sunt cu suferin\

* 'epatic* necunoscut* sau prezint* semnele clinice ale suferin\ei 'epatice7

ascita splenomegalia circula\ia colateral* icterul eritroz* palmar* stelu\evasculare ginecomastia.

En"oscopia "iagnostic* este o)ligatorie c*ci pacien\ii cu

ciroz* cunoscut* sau evi"ent* pot sngera =i "in alte cauze7 ulcere gastrice

erozive sin"rom +allor


46/77

>. DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

#re)uie f*cut "iagnosticul "iferen\ial al 'ematemezei =i melenei precum

=i "iferen\ierea 'emoragiei "igestive superioare "e 'emoragia

"igestiv* inferioar*.

n cazul melenei tre)uie excluse falsele meleneprovocate "e ingestia7

i;

Ie;

C*r)une me"icinal;

:limente preparate cu snge;

@egume precum spanacul urzicile;

Iructe precum afinele "u"e negre etc.

n cazul 'ematemezei "up* ce "iagnosticul "e sin"rom 'emoragic este

pus tre)uie precizat "ac* el provine "in tu)ul "igestiv sau este vor)a "e7

snger*ri )ucofaringiene ng'i\ite /'emoragii "entare epitaxis;

'emoptizie confun"at* cu o 'ematemez*.

("at* 'emoragia "igestiv* confirmat* etapa urm*toare "iagnostic* tre)uie

s* sta)ileasc* "ac* 'emoragia "igestiv* este superioar* sau inferioar*. n cazul

'emoragiei "igestive superioare manifest*rile clinice sunt 'ematemeza =i

melena foarte rar rectoragia n timp ce n 'emoragiei "igestive inferioare

apare foarte frecvent rectoragie. n D0 rectoragia apare "ac* sngerarea

este nso\it* "e un tranzit intestinal accelerat. &rezen\a 'ematemezei este un

semn sigur "e D0 "ar a)sen\a ei nu exclu"e se"iul nalt. De=i melena n

mo" o)i=nuit este urmarea "egra"*rii micro)iene a 'emoglo)inei n cazuri

rare cn" "e)itul 'emoragiei este re"us =i se asociaz* cu o 'ipomotilitate

colonic* se pot nregistra scaune melenice =i n snger*rile inferioare.

Antro"ucerea unei son"e "e aspira\ie poate fi "e un real a?utor "ac* se

aspir* suc 'emoragic. :spiratul clar nu exclu"e ns* o sngerare superioar*.

47


47/77

&entru sngerarea superioar* pot ple"a zgomotele 'i"roaerice 8 urmarea

peristaltismului accelerat care lipse=te n 'emoragiile inferioare =i cre=terea

azotului sanguin "e asemenea prezent "oar n 'emoragiile superioare

/a)sor)\ia intestinal* a sngelui.

De un real folos n "iagnosticul "iferen\ial este efectuarea "e urgen\* a

en"oscopiei care precizeaz* sursa 'emoragiei /n cazul D0 n circa !>

"in cazuri.

48


48/77

?. TRATAMENTUL H.D.S.

#re)uie efectuat nuan\at n func\ie "e gravitatea cazului.

n principiu cuprin"e "ou* categorii "e m*suri o)ligatorii7 resuscitative

"e men\inere a func\iilor vitale =i de oprire a hemoragiei. @a acestea se

a"aug* =i tratamentul patogenic al )olii "e fon".

n fa\a unei 'emoragii "igestive mici a unei 'emoragii simptom con"uita

are n ve"ere precizarea "iagnosticului etiologic important* pentru instituirea

tratamentului acestuia ct =i corectarea sin"romului anemic.

emoragia "igestiv* cu r*sunet 'emo"inamic prin volumul =i viteza

pier"erii sanguine impune n primul rn" corectarea ime"iat* a

'ipovolemiei =i a consecin\elor sale =i tratamentul curativ etiologic avn"

"rept o)iectiv prim efectuarea 'emostazei. :ce=ti )olnavi tre)uie interna\i

"e la nceput ntr8un serviciu "e c'irurgie sau la o sec\ie "e terapie intensiv*

trata\i =i supraveg'ea\i cu maximum "e aten\ie "e c*tre c'irurg =i anestezist8

reanimator pentru a putea interveni n momentul optim.

I.M0(&% 'e!e&ae ,e )&%m0 (&'e!+03

1. olnavul se culc* n "ecu)it "orsal cu mem)rele inferioare u=or ri"icate

/#ren"elen)urg "ar asigurn"u8se mpotriva pericolului "e aspira\ie a

refluxului con\inutului gastric 'emoragic;

2. Determinarea =i monitorizarea constantelor vitale /puls #: respira\ie;

3. Cateterizarea a 182 vene;

4. -ecoltarea "e pro)e "e la)orator n special pentru7

"eterminarea "e grup sanguin;

'ematocrit 'emoglo)in* num*rul "e trom)ocite =i eritrocite;

timpi "e sngerare coagulare amoniemia.

49


49/77

!. Anstituirea "e perfuzii cu solu\ii cristaloi"e /-inger ser fiziologic =i

"e al)umin* uman* /mai ales "ac* exist* 'ipoal)uminemie pn* ce se execut*

pro)ele "e compati)ilitate sanguin*.

n situa\ii cu totul excep\ionale n care transfuzia nu poate fi amnat* pn*

la executarea pro)elor "e compati)ilitate se poate a"ministra snge "e grup

, -'/8 f*r* a "ep*=i %!, ml;

6. (xigenoterapia;

%. 0on"* "e aspira\ie nazogastric* n stomac "e preferat Iauc'er mai

su)\ire "e plastic transparent. n ciu"a aparentului "isconfort instalarea unei

son"e "e aspira\ie ofer* "ate foarte pre\ioase pentru "iagnostic =i con"uit*7"ecomprim* stomacul apreciaz* activitatea 'emoragic* n plus pe ea se

poate evacua c'eagul ini\ial "in stomac =i se spal* stomacul cu solu\ii reci.

:spirarea "e snge "in stomac n prezen\a unor rectoragii permite

"iagnosticul "e D0. De asemenea aspirarea "e snge proasp*t este un

in"iciu "e activitate a 'emoragiei. -eapari\ia sngelui "up* ore sau zile

reflect* reci"iva 'emoragic*. Dup* cum am v*zut aspiratul clar

ne'emoragic este totu=i posi)il n unele snger*ri c'iar a)un"ente "in

"uo"en "ac* lipse=te refluxul "uo"eno8gastric.

0unt "e semnalat "ou* constat*ri importante. Gn c'eag voluminos

gastric se lizeaz* n 486 ore astfel c* aspiratul continu* s* fie sangvinolent

mult timp "up* oprirea 'emoragiei. : "oua remarc* se refer* la pro"ucerea

prin aspira\ie a unor leziuni ale mucoasei care pentru un en"oscopist

neavizat opt constitui surse "e eroare consi"ern"u8le cauza 'emoragiei.

$. Estimarea pier"erilor sanguine func\ie "e #: puls paloarea

tegumentelor sete etc.

.Grm*rirea "iurezei ea constituin" un criteriu "e apreciere a perfuziei

tisulare; la )olnavii cu =oc 'emoragic se pune son"a urinar*;

50


50/77

1,. n cazul D0 prin varice esofagiene rupte n ca"rul sin"romului "e

#& tratamentul "e urgen\* mai implic* unele m*suri specifice7 'epatoliofe

a"ministrarea "e snge proasp*t profilaxia encefalopatiei prin clisme

evacuatorii =i me"ica\ie anti)iotic* pentru in'i)area florei amoniogenetice

aplicarea n urgen\* ime"iat* n scop 'emostatic a son"ei 0engstaen8

laemore sau @inton 'emostaza en"oscopic* n urgen\* ime"iat*.

II. Re*a#e&ea "em%#0 :&ee#$%%&a&ea;.

&entru rezolvarea acestei pro)leme tre)uie s* avem n ve"ere r*spunsul la

urm*toarele ntre)*ri7A. Ae'e&ea (ta!+e"& )e #a&e e )e&*(z0m3

Cel mai )un nlocuitor volemic este com)ina\ia snge izogrup + solu\ii

cristaloi"e =i coloi"ale "e tip al)umin* uman*. #re)uie su)liniat

c* su)stitu\ia volemic* \ine cont "e remanen\a intravascular* a solu\iei

a"ic* "e ec'ivalentul volemic care pentru snge =i al)umin* uman* este "e 1

pe cn" pentru solu\ii saline izotone este "e 153 /"in 3 unit*\i una r*mneintravascular./"extranul nu se a"ministreaz* "ect "up* ce s8a realizat

'emostaza "eoarece are propriet*\i antiagregante. n general cu solu\ii

cristaloi"e se poate compensa o pier"ere "e pn* la 1 l "e snge f*r* a fi

nevoie "e transfuzii.

emo"iluzia n D0 este util* pn* la 1 t "e 2!> avn" avanta?e

reologice mic=orn" vscozitatea favorizn" "isocia\ia oxi'emoglo)inei =i

crescn" la 283 D&.

0ngele tre)uie s* fie proasp*t /c*ci "up* 24 "e ore "e la recoltare

amoniacul a?unge la ,,1!>o n special pentru )olnavii cu D0 "e

natur* cirotic*. (portunitatea a"ministr*rii =i cantitatea sunt "ecise *n func\ie

"e gravitatea 'emoragiei =i particularit*\ilor cazului. 0ngele poate fi

transfuzat su) form* "e snge integral sau su) form* "e

mas* eritrocitar* /+E- ultima form* fiin" in"icat* mai ales )olnavilor

51


51/77

'ipertensivi a c*ror tensiune arterial* nu a sc*zut prea mult /"eci pentru a nu

pro"uce supranc*rcarea volemic* cu cre=terea tensiunii arteriale.

B. Ca#(a&ea #a!t%t0+%% ,e (ta!+0 #e t&e(%e )e&*(zat03 i"eal 8 ml5ml

su)stitutiv =i rapi" pn* ce valorile #: cresc =i se men\in la 1,,mm g

/men\inerea #:>1,,mm g =i a pulsului su) 1,, )*t*i5minut "etermin* )

=i t n "inamic*. Gn tratament "e reec'ili)rare eficient poate fi apreciat

prin meto"e simple sau meto"e sofisticate "e m*surare a volemiei /in?ectare

"e coloran\i "ilu\ia al)uminelor ra"ioactive te'nic* cu 'ematii marcate.

Dac* "e)itul snger*rii n D0 conteaz* la un moment "at mai mult "ect

volumul sanguin pier"ut n "eterminarea \ocului atunci =i ritmul su)stitu\iei

este mai important n resta)ilirea 'emo"inamic* "ect re"resarea valorilor

'ematocritului.

C. C&%te&%% ,e a)&e#%e&e a &e*a#e&%% "em%#e (t%e @! (&'e!+03

Cre=terea =i men\inerea #: la 1,, mm g )ra"icar"izarea pulsului su)

1,,5min constituie un criteriu practic =i simplu "e apreciere a r*spunsului

pozitiv la terapia "e urgen\* la care se a"aug* elemente "e simptomatologie

clinic* =i examenele "e la)orator /'ematocritul 'emoglo)ina 'ematiile

privite "inamic.

D. Ae'e&ea #0%% ,e t&a!*(z%e

@a nceput utiliz*m venele periferice ale mem)relor superioare. :)or"ul

venos central /vena cav* superioar* se face prin cateterizarea venei

su)claviculare /a)or" supra8 sau infraclavicular cateterizarea venei ?ugulare

interne a venei ?ugulare externe a venei cefalice n =an\ul "eltopectoral.

E. C"&e#ta&ea %!#"!e!%e!te"& t&a!*(z%%"& ma%e /a"ministrarea n

"ecurs "e 24 ore a cel pu\in 152 "in volemia )olnavului sau o cantitate "e

snge peste 3 litri a"ministrat* n cteva ore se realizeaz* prin7 alcanizarea

)olnavilor transfuza\i masiv cu )icar)onat "e Ba 14>o #:+

a"ministrarea "e calciu gluconic /1g la fiecare !,, ml snge transfuzat

a"ministrarea "e glucoz* cu insulin* tonicar"iace.

52


52/77

()iectivul principal este oprirea 'emoragiei. &rin aceasta se realizeaz* =i

o serie "e o)iective secun"are7 re"ucerea necesarului "e snge pentru

transfuzii re"ucerea num*rului "e zile "e spitalizare n serviciul "e terapie

intensiv* re"ucerea mortalit*\ii. &entru meto"ele neuroc'irurgicale un

o)iectiv important este sc*"erea num*rului "e cazuri care necesit* c'irurgie

"e urgen\* sau c'iar renun\area la m*surile "e 'emostaz* c'irurgical*. #oate

aceste o)iective pot constitui criterii "e apreciere a eficien\ei 'emostazei. @a

acestea se mai a"aug* propor\ia pacien\ilor care resngereaz* "eci m*sura n

care o meto"* sau alta reu=e=te s* previn* episoa"ele "e reci"iv* a

'emoragiei.

III. Hem"taza - )"ate *% tem)"&a&0 a( ,e*%!%t%0

+i?loacele prin care se realizeaz* 'emostaza sunt foarte numeroase. Ele

pot fi me"icamentoase en"oscopice =i c'irurgicale. n prezent meto"ele

en"oscopice =i cele c'irurgicale ofer* siguran\a cea mai mare n realizarea

'emostazei =i prevenirea reci"ivelor.

1. Hem"taza )&%! m%"a#e #"!e&at"&%% se poate o)\ine prin lava?ul

gastric care constituie una "intre meto"ele clasice "e interven\ie n D0.

:l*turi "e imo)ilizare =i regimul "e foame sau lactat 'i"ric lava?ul cu solu\ii

'ipoterme a constituit prima m*sur* terapeutic* n epoca noastr*. #eoretic s8a

crezut c* 'ipotermia gastric* /sp*larea stomacului cu ser fiziologic rece

pro"uce vasoconstric\ie =i prin aceasta realizeaz* 'emostaza. Cercet*rilerecente arat* c* "e=i la sc*"erea temperaturii intragastrice cu 1! gra"e

Celsius se re"uce fluxul sanguin cu 66> totu=i timpul "e sngerare se

prelunge=te cu 333> ca =i timpul "e protom)in* =i "e coagulare care "e

asemenea cresc. +ai mult 'ipotermia gastric* poate fi nso\it* "e fenomene

"e 'ipotermie generalizat* aritmii ventriculare care pun via\a pacientului n

pericol. Din aceste motive s8a renun\at la lava?ul 'ipotermic n toate

variantele sale /ma=ina "e 9r*cit9 aplicarea "e solu\ii saline cu g'ea\* =i

c'iar la clasica pung* cu g'ea\* pe a)"omen.

53


53/77

0on"a "e aspira\ie gastric* tre)uie s* ai)* cali)ru suficient pentru a permite

evacuarea c'eagurilor. Dac* stomacul este golit n mo" a"ecvat =i se

realizeaz* un lava? refrigera\ia gastric* folosin" cel pu\in 2 litri ser fiziologic

cu g'ea\* n "ecurs "e 1 or* la aproape $,> "in cazuri se poate o)\ine

oprirea snger*rii

Anstalarea "e noratrinal /$ fiole "e 2>oin 2,, ml ser fiziologic rece pe

son"a gastric* ce se las* pensat* 2, minute poate "a rezultate )une.

-*mne n uz c'iar cu o r*spn"ire "in ce n ce mai mare intro"ucerea n

solu\ia "e lava? sau a"ministrarea pe son"* =i ng'i\ire a"renalina =i

nora"renalina. Efectele secun"are nu apar "atorit* a)sor)\iei =i "istrugeriirapi"e la nivelul ficatului.

P&")&a!"(=i8a "ove"it eficien\a n prevenirea D0 prin varice rupte la

cirotici /sca"e presiunea n sistemul port prin sc*"erea "e)itului car"iac sau

gastrit* eroziv* /"oza eficient* este cea care sca"e pulsul normal cu 2!>; "e

o)icei nu este in"icat n plin* sngerare "eoarece sca"e "e)itul car"iac la un

pacient "e?a 'ipovolemic; totu=i s8a ncercat =i utilizarea sa n astfel "e

situa\ii asociat cu un 8 agoni=ti /glucagon.

V%tam%!a 1 calciul gluconic coagulante "e tip7 venostat "icinon; sunt

preparate a"ministrate "e rutin*. &reparatele 'emostatice cu ac\iune pe

factorul vascular arterio8capilar gen a"renostazin =i g*sesc in"ica\ia n D0

"in gastritele 'emoragice me"icamentoase cu fragilitate vascular* crescut*.

T&atame!t( a!t%*%&%!"%t%# se recoman"* "up* punerea n evi"en\* a

fi)rinolizei prin testele specifice "e urgen\* /testul Faulla8 liza c'eagului "e

euglo)uline 8 "oza?ul fi)rinogenului cu aci" epsilon amino8caproic 1,8

2,g524' la 4 ' interval; fi)rinogen tras "in cazuri f*r* ns* a

re"uce mortalitatea. :"ministrarea prin angiografie

selectiv* "iminueaz* efectele generale =i m*re=te eficien\a terapeutic*.

54


54/77

I!$%a&ea a#%,%t0+%% 'at&%#e este o ac\iune ?ustificat* teoretic. 0e

cunoa=te efectul fi)rinolitic al secre\iei gastrice "atorat* nu att aci"ului

clor'i"ric ct pepsinei. Dar activitatea acesteia are loc n me"iu aci".

0c*"erea p8ului la ! "etermin* activarea pepsinei =i "isolu\ia c'eagului.

+ai mult s8a constatat efectul nefavora)il al aci"it*\ii asupra agreg*rii

plac'etare. 0c*"erea p8ului "e la % la 6$ "uce la o re"ucere a a"ezivit*\ii

plac'etare cu 6,>.

-e"ucerea activit*\ii mai poate fi ?ustificat* =i prin interven\ia acesteia ca

factor patogenic n unele cazuri "e D07 gastrite erozive ulcere "e stres

esofagit* "e reflux inclusiv la cirotici.#ratamentul se face cu in'i)itori "e 2=i )locan\ii pompei "e protoni /A&&

7 exemplu7 omeprazol a"ministra\i oral sau intravenos.

:"ministrarea antiaci"elor este cunoscut* =i aplicat* "e mult* vreme

inclusiv a"ministrarea continu* pe son"*. Kustificarea teoretic* este aceea=i

iar rezultatele compara)ile cu ale in'i)itorilor secre\iei gastrice.

Efectele cele mai favora)ile ale com)aterii aci"

Documents

Lucrare de Diploma hemoragia digestiva superioara