lucrare diploma cancer mamar

7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar

1/74

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aspecte privind diagnosticarea si evolutia leucemiei cu celule

paroase. Metode clasice si moderne

INTRODUCERE

Descoperit relativ recent i recunoscut ca o entitate de sine stttoare abia n 1971,

leucemia cu celule proase suscit i astzi un interes deosebit.

Aflat la rscruce ntre leucemiile acute i leucemiile cronice, asupra leucemiei cu

celule proase planeaz nc ntrebri care i caut rspunsul n ceea ce privete ncadrarea

bolii etiologia, celula care prolifereaz, tratamentul cel mai potrivit pentru a crete

supravieuirea.

Tabloul clinic, dar mai ales cel paraclinic, (celule proase cu aspect att de particular

vizibile cel mai bine la microscopul electronic cu contrast de faz; fosfataza acid tartratrezistent, imunofenotiparea) permit astzi un diagnostic cert al leucemiei cu celule proase.

n evoluia cronic a bolii exist riscul apariiei unui al doilea neoplasm, al

sngerrilor dar mai ales riscul unor infecii severe potenial letale.

Mijloacele terapeutice extrem de diverse de-a lungul timpului au cuprins

splenectomia, chimioterapia, iradierea, glucocorticoizii, transplantul de mduv osoas iar

mai nou INTERFERONUL.

Exist numeroase studii privind eficiena acestui preparat n tratamentul leucemiei cucelule proase iar rezultatele de pn acum sunt ncurajatoare.

Pagina 1 din 74


2/74


Partea teoretic

Pagina 2 din 74


3/74


Definiie.

Leucemia cu celule proase este o form rar de limfoproliferare cronic malign

caracterizat prin splenomegalie, pancitopenie, infiltrarea mduvei osoase, creterea

susceptibilitii la infecii i limfocite cu citoplasm palid, abundent i cu prelungiri.

Istoric.

n 1923, EWALD descrie o boal pe care o numete leukemia reticuloendotheliosis.

Dou caracteristici sunt considerate distinctive: o splin foarte mare i o cretere a

celulelor mononucleare cu numeroase proiecii citoplasmatice.

Numeroase rapoarte ale unor boli care preau nrudite au aprut publicate sub titluri

ca:

Leucemie cu celule proase;

Reticuloz histocitar medular;

Reticuloz hemoragic familial;

Reticuloz;

Reticuloendotelioz aleucemic;

Reticuloendotelioz;

Boal neoplazic limforeticular;

Leucemie reticulolimfocitar cronic.

Leucemia cu celule proase a fost considerat o boal rar de ctre BOURONCLE i

colaboratorii si care au publicat n 1958, 26 de cazuri.

Abia n 1971 YAN i colaboratorii si o prezentau ca pe o boal distins de celelalte

boli prin coloraia celulei cu fosfataza acid tartrat rezistent (TRAP).

Termenul de hairy cell a fost sugerat de SCHRECK i DONELLY n 1966 datorit

aspectului celulelor mononucleare proliferate care prezint nite prelungiri citoplasmaticednd aspectul firelor de pr.

De atunci a nceput s fie mai des recunoscut. Se estimeaz c reprezint 2% din

totalul leucemiilor.

ETIOLOGIE

Etiologia este necunoscut. Dei se asociaz uneori cu expunerea la radiaii totui

studiile pe aceast tem nu au adus rezultate convingtoare.

Pagina 3 din 74


4/74


Studiile cu anticorpi monoclonali i rearanjamente de gene n cazul celulelor din

leucemia cu celule proase au artat c aproape toate au antigene CD20 i CD19 dar mai

puin CD21.

Celulele leucemice reacioneaz adesea cu anticorpi PCA-1 care detecteaz un antigen

prezent n stadiile iniiale ale diferenierii plasmocitelor, dar nu au anticorpi PC1 care

detecteaz un antigen ce apare mai trziu.

Aceasta, ca i prezena imunoglobulinelor de suprafa sugereaz c celulele din

leucemia cu celule proase sunt limfocite B n stadii intermediare sau tardive sau

preplasmocite.

Civa anticorpi au fost gsii crescui n celule proase, cel mai prezent fiind anti

HCL-3 (CD11C). Antigenul recunoscut de aceti anticorpi este prezent n celulele proase ale

tuturor pacienilor cu leucemie cu celule proase dar de asemenea i n monocite i neutrofile

i ocazional n alte boli limfoproliferative.

n plus, receptorii pentru interleukina 2 (Tac) care sunt cel mai adesea asociai cu LT

active au fost evideniate n cele mai multe celule proase.

n general nu este un singur anticorp care s identifice un antigen unic n leucemia cu

celule proase dar, n mod sigur, folosirea unei combinaii de anticorpi monoclonali poate fi

caracteristic.

O explicaie a acestei diversiti fenotipice ar fi c leziunea este la nivelul celulei stem

i natura acestei injurii genetice favorizeaz maturarea limfocitelor B i mai puin a altor linii

celulare.

Evidenierea unei diseritropoeze i unor anomalii de agregare plachetar asociate cu

leucemia cu celule proase, de asemenea poate fi explicat printr-o leziune la nivelul celulei

stem pluripotente.

Iniial celulele tumorale sunt limitate la pulpa roie splenic ocupnd foliculei i

zonelor celulelor T.Alte organe limfoide secundare n afar de splin nu sunt afectate, dar celulele

proase infiltreaz masiv mduva osoas i cei mai muli pacieni se prezint cu simptome de

insuficien medular complicate prin hipersplenism. Leucemia se dezvolt secundar, ca un

eveniment tardiv.

Celulele tumorale din splin, mduv, snge sunt limfoide monocucleare avnd nite

filamente fine pe suprafa, de unde i numele bolii, alternnd cu nite procese pseudopode.

Pagina 4 din 74


5/74


Aceste limfocite proase de asemenea au o serie de caracteristici diagnostice care pot

distinge leucemia cu celule proase de alte leucemii sau limfoame cu celule B. Aceste

caracteristici sunt:

Pagina 5 din 74


6/74


izoenzima 5 a fosfatazei acide tartrat rezistente (TRAP)

lamelele ribozomale agregate n citoplasm vizibile cu microscopul electronic.

numeroi receptori C3b pe suprafa.

receptori pentru poriunea Fc a IgG.

expresia frecvent a imunoglobinelor monoclonale de suprafa.

EPIDEMIOLOGIE

Vrsta medie a pacienilor este de 53 de ani.

Raportul pe sexe este Brbai:Femei=5:1.

Boala este rar la copii.

Nu s-au identificat factori toxici ocupaionali sau predilecie genetic pentru aceast

boal.

SUPRAVIEUIREA

Leucemia cu celule proase este o boal cronic.

Cei mai muli pacieni triesc minim 5 ani din momentul diagnosticului i 35-40%

supravieuiesc peste 10 ani.

30-40% din pacienii netratai mor n 2-3 ani de la diagnosticare, dar n cei 2 ani de la

supravieuire au o via normal i sufer de cteva complicaii.

n rare cazuri boala se reduce spontan.

Pagina 6 din 74


7/74


Nr. de ani de la debutul bolii

(dup TURNER A. i K JELDSBERG)

PATOGENIE

Controverse legate de originea i gradul de difereniere a celulelor n leucemia cucelule proase exist de foarte mult timp.

Evidenierea localizrii genelor corespunztoare lanurilor H i L imunoglobulinice i

ARNm a indicat faptul c n leucemia cu celule proase celulele care prolifereaz sunt de tip

LB.

Corespunztor genotipului celulei B, toate cazurile expun HLA-DR i antigene

asociate LB. n plus, i neateptat, toate cazurile demonstreaz factor de activare pentru

limfocitul T (Tac) pentru celulele leucemice care reacioneaz cu anticorpi monoclonali anti

Tac ce recunosc componente p53-57 a antigenului, receptorul IL-2 asociat cu exprimarea IL-

2 pe celule T activate.

Celulele proase sunt hibrizi fenotipici.

Prezena antigenilor Tac (IL-2 receptor) pe celule neoplazice ce posed markeri de LB

i sunt capabile de rearanjareaa genelor imunoglobulinice i sinteza imunoglobulinelor

monoclonale de membran crete posibilitatea ca celule proase s fie hibrizi fenotipici.

Acest bifenotip nenatural a fost postulat fie s reflecte transformarea asociat cu

exprimarea malign a IL-2, fie s indice faptul c clona malign a ngheat ntr-un stadiu de

Pagina 7 din 74

0

40

80

120

0 2 4 6 8 10

speranta de viata normala supravietuirea la bolnavii netratati


8/74


tranziie din maturarea limfocitelor B n care factorul de cretere al celulelor T, IL2, poate fi

exprimat.

Confuzia legat de dubla origine a celulelor proase este creat de faptul c unele

cazuri ce prezint caractere hibride T-B n acord cu markerii de suprafa iniiali studiai mai

trziu au fluctuaii inexplicabile n care are loc ablaia uneia sau chiar a ambelor linii de

markeri.

n ciuda acestor ambiguiti fenotipice se subliniaz c cele mai multe celule

neoplazice proase au fenotip de limfocit B, exprim un singur tip de lan L i analiza

citogenetic a evideniat anomalii cromozomiale cele mai multe implicnd cromozomii 14,

12, 7 i 22 n ordine descresctoare.

Variante de celul T:

n foarte rare cazuri, leucemia cu celule proase tipic clinic i morfologic

demonstreaz o variant de fenotip celular.

Este notabil n aceste situaii legtura cu retrovirusul uman de tip HTLV-II (human I

cell lymphotropic virus II) care a fost izolat dintr-o variant de celule T provenind de la 2

pacieni cu leucemie cu celule proase.

Acest lucru crete posibilitatea ca populaia dens de receptori IL-2 pe celule proase

tip B s implice n patogenia lor un virus similar care s justifice i varianta fenotipic

hibrid.

Peste 12 pacieni cu leucemie cu celule proase varianta T au fost raportai, iar

caracteristicile clinice (incluznd predominana masculin, vrsta de debut, splenomegalia cu

adenopatie minim, modificrile sanguine, rspunsul la splenectomie) au fost identice cu

forma clasic de leucemie cu celule B.

Originea celulelor T a fost certificat prin identificarea markerilor de suprafa

incluznd receptorii pentru hematiile de oaie.

La aproximativ 1/3 din pacieni cu celule T fenotipul este dual, B i T, s exprim attrozete eritrocitare ct i Ig de suprafa.

Markerii pe suprafaa celulei hibride cresc i scad. Progresia spre fenotipul T este n

general semn de mbuntire n timp ce ntoarcerea brusc la rozet, Ig de suprafa arat o

deteriorare clinic.

Numai 2 cazuri de leucemie cu celule proase tip T i cu infecie HTLV-II au fost

raportate.

Pagina 8 din 74


9/74


CARACTERISTICILE IMUNOLOGICE ALE CELULELOR PROASE

n ciuda varietii i complexitii celulelor proase i a probabilitii ca celulele

proase s fie hibrid, dominana caracteristicilor de celul B apare n peste 90% cazuri.

ntr-adevr, celulele neoplazice probabil sunt arestate ntr-un stadiu de maturitate mai

avansat dect n leucemia limfocitar cronic i exprim multiple fenotipuri imunologice.

n 1/3-1/2 din cazuri, celulele leucemice exprim numai IgG cu predominana

lanurilor K. n restul cazurilor celulele proase exprim 2, 3 sau 4 lanuri grele dar un singur

lan uor (monoclonal).

Spre deosebire de leucemia limfocitar cronic, celulele nule i IgG mpreun

reprezint mai puin de 10% din cazuri, n timp ce paraproteinele monoclonale se gsesc n

ser la 10% din pacienii cu spectrul cel mai matur al LB.

Acest spectru fenotipic larg indic faptul c expansiunea clonelor este blocat n

diferite stadii ale dezvoltrii producnd o ierarhizare a fenotipurilor i un grad de difereniere

mai mare dect n leucemia limfocitar cronic. Dei este evident diversitatea imunologic a

liniilor celulare, subgrupurile de leucemie proas clasificate pe baza markerilor de suprafa

nu prezint diferene statistice de supravieuire. Numai cazurile care exprim lanurile

monoclonale asociate cu lanuri grele au o durat de supravieuire mult sczut.

CELULA PROAS

Descrierea manifestrilor clinice ale leucemiei cu celule proase trebuie prefaat de

descrierea structurii celulelor proase care sunt unice i reprezint cea mai important

caracteristic a bolii.

Identificarea acestor celule proase constituie cheia diagnosticului.

Microscopia optic reprezint pasul iniial n diagnostic.

Se examineaz un frotiu de snge pe care se observ celule cu procese citoplasmatice

fine, delicate, zburlite.

Heterogenitatea nuclear este n general mult mai evident pe seciune de mduv sausplin dect pe frotiu de snge, dar printre diferite conformaii sunt nuclei cu aspect reniform

sau n boab de cafea, clivai sau bilobai.

Proporia ntre citoplasm i nucleu variaz de la pacient la pacient.

Pagina 9 din 74


10/74


Pagina 10 din 74


11/74


Dei rar, este necesar, confirmarea tinctorial a

diagnosticului celular ce poate fi obinut prin demonstrarea activitii fosfatazei acide tartrat

rezistente, datorit prezenei izoenzimei 5 n lizozom, vezicule i aparatul Golgi. Exist i 5%

din cazuri care sunt negative pentru fosfataza acid.

Microscopie electronic i cu contrast de faz

Prelungirile citoplasmatice ale celulelor proase sunt mult mai evidente la

microscopia electronic. Flageli fini celulari apar ca n imaginea de mai jos obinut prin

microscopie electronic.

Pagina 11 din 74


12/74


Microscopie electronic la un pacient cu leucemie cu celule proase

Dup TURNER A. i K JELDSBERG CR: Leucemia cu celule proase

Medicin 57: 477, 1978.

Pagina 12 din 74


13/74


Spre deosebire de nucleii din imaginea anterioar, cei mai muli pacieni au nucleii

clivai.

n 50% din cazuri, microscopia electronic evideniaz nite incluzii citoplasmatice,

aa numitele complexe ribozomale lamelare care sunt formate dintr-un halou cilindric, n jur

baghete de membrane paralele ntre care, ca ntr-un sandwich sunt ribozomii. Pe seciune

transversal, ribozomii sunt dispui n cercuri concentrice. La microscopia optic aceste

incluzii apar sub form de baghete.

Complexele ribozomi lamele sunt sugestive pentru diagnosticul de leucemie cu

celule proase, dar structuri identice sau similare apar i n cteva tipuri de leucemii i

limfoame.

Examinarea la

microscopul electronic cu contrast de faz ofer cea mai bun imagine a celulei proase.

Dup GOLOMB HM: Leucemie cu celule proase

Studii a 8 cazuri prin scanare la microscopul electronic

BT J HAEMATOL 29:455 , 1975

Pagina 13 din 74


14/74


DIAGNOSTICUL CLINIC.

Pacienii cu leucemie cu celule proase prezint o simptomatologie datorat

splenomegaliei, pancitopeniei, infeciilor i vasculitei.

Muli pacieni sunt ns asimptomatici, diagnosticul punndu-se la un control de

rutin al sngelui.

Manifestrile generale constau n: fatigabilitate, senzaie de slbiciune, scdere n

greutate, dureri abdominale, senzaie de plenitudine.

SPLENOMEGALIA apare invariabil i adesea este cel mai important semn al bolii. n

unele cazuri dimensiunile splinei sunt att de importante nct determin tulburri de ordin

mecanic, produce durere, disconfort, senzaie de saietate precoce i sindrom de

hipersplenism intensificnd caracteristicile pancitopeniei.

Infarctele splenice, unele dureroase, altele silenioase, sunt comune dar riscul de

ruptur splenic este mai mic dect n alte situaii cu splenomegalie gigant.

Greutatea splinei la autopsie variaz ntre 0,5 Kg i 5 Kg (n medie 2 Kg).

HEPATOMEGALIA la debut este neobinuit, dei microscopic se evideniaz

adesea infiltrarea spaiului portal cu celule proase.

ADENOPATIA. n stadiile iniiale ale bolii, adenopatia este evident numai la 20%

din pacienii cu leucemie cu celule proase, i implicarea ganglionar rmne limitat.

Ulterior, pe parcursul dezvoltrii leucemiei, poate apare adenopatie voluminoas sau

hilar, abdominal, periferic.

Celulele proase pot eventual s infiltreze zonele T din ganglionii limfatici i s

penetreze ulterior capsula.

Implicarea ganglionar poate induce reacii fibroblastic i hemangioame simulnd

sarcomul KAPOSI.

Aproximativ 30% din pacienii cu leucemie cu celule proase asociaz manifestri de

vasculit (eritem nodos, noduli cutanai i chiar afectare visceral ca n panarterita nodoas).

Pagina 14 din 74


15/74


Leucemie cu celule proase: ganglion limfatic

Pagina 15 din 74


16/74


PARAPROTEINEMIA

Stadiul n care este blocat maturarea limfocitelor B n leucemia cu celule proase

este mai difereniat dect leucemia limfatic cronic, dar mai puin difereniat dect n

macroglobulenemia WALDENSTROM i mielomul multiplu.

Prin urmare nu este surprinztor n leucemia cu celule proase s apar uneori

paraproteinemie monoclonal corelat cu excreia de lanuri uoare monoclonale. Aceast

asociere a suscitat un interes deosebit deoarece att n leucemia cu celule proase ct i n

mielom celula este un limfocit B.

LEZIUNILE OSTEOLITICE

Rar pacienii cu leucemie cu celule proase pot dezvolta leziuni osteolitice

asemntoare celor din mielomul multiplu.

Mult mai rar apare un sindrom cu leucemie cu celule proase, leziuni osteolitice,

paraproteinemie, iar n cteva cazuri a fost raportat chiar coexistena leucemiei cu celule

proase cu mielomul multiplu.

n cteva cazuri leucemia cu celule proase a dezvoltat crioglobulinemie mixt.

Cei mai muli pacieni cu leucemie cu celule proase i leziuni osteolitice

necomplicate cu mielom multiplu, au fost splenectomizai nainte s apar manifestrile

osoase.

De aici s-a tras concluzia c prevenirea recirculrii celulelor osoase n splin prin

extirparea acestui organ care este situsul preferenial pentru celule tumorale mai mature,

secretorii, duce la aglomerarea acestor celule la nivelul mduvei osoase. Spaiile medulare

sunt afectate prin dispunerea celulelor proase n special la nivelul capului i colului femural,

vertebrelor i craniului.

Extinderea acestor leziuni este extrem de dureroas, iar eroziunea cortical poate

precipita manifestrile patologice.Leziunile litice ale capului femural pot duce la necroz aseptic.

(vezi figura de mai jos).

Radiografia oldului drept evideniaz leziuni litice pe partea lateral a capului i

colului femural (sgeile mici) i la nivelul osului iliac drept (sgeat mare). Exist i leziuni

adiionale la nivelul acetabulului.

Pagina 16 din 74


17/74


Tomografiacapului femural drept evideniaz o zon extins de necroz aseptic (vezi sgeile).

Dup QUESADA JR. :

Afectarea osoas n leucemia cu celule proase. (Am. J. Med. 74: 228, 1983)

Pagina 17 din 74


18/74


Durerile osoase diminueaz progresiv sub iradiere local.

De asemenea este ncetinit progresiunea infiltrrii. Fracturile compresive necesit

ns tratament chirurgical.

O ameliorare rapid temporar a durerii osoase poate fi obinut prin administrarea de

PREDNISON.

Apariia leziunilor osteolitice n leucemia cu celule proase nu presupune obligatoriu

un prognostic prost, cteva cazuri cu astfel de complicaii supravieuind muli ani.

IMPLICAREA ORGANELOR NON-HEMATOPOIETICE

Evoluia cronic a leucemiei cu celule proase este agravat de apariia unor

complicaii, cele mai importante fiind infeciile i tumorile maligne secundare.

Celulele proase infiltreaz invariabil splina, ficatul, mduva, adesea implic nodulii

limfatici i se extinde de la medular la corticala osoas. n afar de aceste structuri mai

exist cteva organe i esuturi cu risc de a fi infiltrate.

Complicaiile neurologice apar la 5% din pacieni, dar cele mai serioase leziuni

neurologice sunt cauzate de infecii i mai rar de invazia corpilor vertebrali i compresia

radicular.

Celulele proase invadeaz foarte rar direct sistemul nervos central.

AFECTAREA CUTANAT

Infiltrarea cutanat de ctre celulele proase apare n 10% din cazuri, cel mai frecvent

sub forma unui rash maculopapular nepruriginos.

Unii pacieni dezvolt pe toat suprafaa corpului o erupie eritematos

maculopapular.

Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial cu dermatita medicamentoas se face

pe baza biopsiei din aria tegumentar implicat.Examinarea la microscopul electronic a unei seciuni colorat cu hematoxilin eozin

relev o epiderm intact, un derm superficial neafectat iar, subjacent un derm infiltrat de

celule limfoidale avnd caracteristicile celulelor proase.

Leziunile cutanate dispar gradat dup cteva sptmni de la splenectomie fr s mai

necesite radioterapie.

Principalele manifestri clinice din leucemia cu celule proase au fost sistematizate i

comparate n dou studii ale lui GOLOMB i BOURONCLE.

Pagina 18 din 74


19/74


GOLOMB BOURONCLENr. pacieni 71 82Raport brbai: femei 3,7:1 4,4:1

Vrsta Limite 22-79 22-76Medie 55 55

Simptome

%

Sngerri 34 9Slbiciune, fatigalitate 51Infecii 38 17Disconfort abdominal 24 14

Semne

%

Limfadenopatie 38 23Splenomegalie 83 (peste 5

cm sub

rebord 60%)

93 (sub ombilic)

Hepatomegalie 19

Anomalii

hematologice %

Anemie 82 87Leucocitoz 18 17Leucopenie 57 41Trombocitopenie

(sub 50000/mm3)

82 8439 35

Celule proase prezente 91 98Peste 10% 66 83Peste 50 % 18 35

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

ANALIZA SNGELUI

EXAMINAREA MDUVEI

MICROSCOPIE ELECTRONIC

HISTOCHIMIA CELULELOR PROASE

ASPECTUL HISTOPATOLOGIC AL SPLINEI

PARAPROTEINEMIA

FLOW CITOMETRIA

Pagina 19 din 74


20/74


A. Analiza sngelui.

Prezena, structura, caracteristicile imunologice ale celulelor proase au fost discutate

anterior.

n momentul diagnosticrii, 60-70% din pacieni prezint pancitopenie. Aproximativ

50% prezint leucocite sub 3000/mm3, trombocitele sunt sczute la 2/3 din pacieni, iar

hemoglobina sub 12 g/dl apare la 80% din pacieni.

Anemia n general este moderat, normocitar sau uor macrocitar.

Leucocitele sunt n limite normale la 30% din pacieni i n exces la 20% din cazuri,

dei o cretere important peste 25000/mm3 este o raritate.

Tabloul clinic al acestor pacieni este prezentat n tabelul de mai jos.

PACIENI CU LEUCEMIE CU CELULE PROASE NETRATAI

Leucocite Trombocite HemoglobinNr leucocite/mm3 %

pacieni

Nr trombocite/mm3 %

pacieni

g/dl %

pacieni

Sub 3000 45 Sub 25000 7 3-5,9 73000-5000 17 25000-50000 14 6-8,9 325000-10000 17 50000-100000 36 9-11 4310000-25000 19 100000-200000 39 12-14,9 11Peste 25000 2 Peste 200000 4 15 7

Dup GOLOMB: Ann Intern Med 89: 677-683, 1978

Pagina 20 din 74


21/74


Procentul de celule proase variaz ntre 0-20% la pacienii leucopenici i majoritatea

la pacienii cu leucocite peste 10000/mm3.

Patogenia pancitopeniei progresive care apare n leucemia cu celule proase nu este

pe deplin elucidat.

Exist studii care iau n considerare ipoteza scderii hematopoezei n leucemia cu

celule proase datorit scderii factorului de cretere.

Un studiu din Austria, publicat n 1996 de ctre SCHWARTZMEIER a investigat

producia de factor stimulator de cretere a coloniilor granulocitare, factor stimulator al

macrofagelor, IL3, IL6, factorul de necroz tumoral la 8 pacieni cu leucemie cu celule

proase. Rezultatele au fost comparate cu donatori sntoi.

Cele mai severe modificri s-au evideniat la IL6.

Incubaia celulelor mononucleare periferice mpreun cu INTERFERONUL a dus la

creterea semnificativ a IL6 la pacienii cu leucemie cu celule proase dar nu i la donatorii

sntoi.

Aceast cretere a fost observat n celulele leucemice pozitive pentru CD19 i CD11C.

Concluzia studiului a fost c pacienii cu leucemie cu celule proase au un aport

inadecvat de factor de cretere hematopoietici. De asemenea s-a observat c

INTERFERONUL poate induce producerea IL 6 n monocitele pacienilor cu leucemie cu

celule proase.

Acest studiu susine observaiile clinice potrivit crora INTERFERONUL conduce la

reconstituirea hematopoezei.

Pagina 21 din 74


22/74


A.DEPLEIA MONOCITAR

O caracteristic constant i important este monocitopenia profund cu nivele care

variaz ntre 1-80 celule/mm3 la cei mai muli pacieni (media fiind 70) i rar depind 100

celule/mm3 comparativ cu valorile normale care sunt de 200-900 monocite/mm3 (media 440).

Monocitopenia este persistent i reflect un deficit sistemic: reducerea sau absena

rspunsului la inflamaie, depleia monocitelor la nivelul ganglionilor, splinei, mduvei.

Monocitopenia va duce la scderea imunitii celulare care este caracteristic

leucemiei cu celule proase i explic vulnerabilitatea la infecii.

Reducerea masei celulare leucemice prin chimioterapie sau splenectomie are n

general mici efecte pe nivelul de monocite.

Pagina 22 din 74


23/74


B. EXAMINAREA MDUVEI

Funcia aspiraie este neconcludent la majoritatea pacienilor datorit fibrozei

reticulinice.

Biopsia este recomandat la cei la care se suspicioneaz diagnosticul de leucemie cu

celule proase.

Mduva este invadat la toi pacienii de ctre celule proase. n 25% din cazuri

esutul hematopoietic este complet invadat iar n 75% din cazuri sunt mase de celule proase,

insule de esut hematopoietic i celule grsoase.

Leucemie cu celule proase: mduv osoas

Celule proase cu incluzii azurofile

Pagina 23 din 74


24/74


Coloraia PAS a aceluiai frotiu

Granulaii fine tipice celulelor proase

Natura proas a celulelor tumorale este mai puin evident pe mduv dect pe frotiu

de snge.

n momentul diagnosticrii de cele mai multe ori mduva este hipercelular dar au

fost raportate i cazuri de mduv hipocelular care mimeaz anemia aplastic.

Raportul mieloid: eritroid n general este mai mic dect 1 i exist insule de

eritropoiez unde predomin precursorii eritroizi.Hematopoieza poate fi redus cantitativ cnd celulele proase invadeaz mduva.

Plasmocitele i mastocitele sunt uneori numeroase.

C. MICROSCOPIA ELECTRONIC cu contrast de faz reprezint cea mai bun

metod prin care pot fi puse n eviden caracterele celulelor proase i a fost discutat pe

larg anterior.

D. HISTOCHIMIA CELULELOR PROASE

La majoritatea pacienilor exist celule proase pozitive pentru fosfataza acid tartrat

rezistent.

YAN i colaboratorii si sugerau c ar fi specific pentru leucemia cu celule proase.

Studii ulterioare au artat c dei este un test foarte util, nu este specific.

KATAYAMA i YANG modific acest test astfel nct s-i creasc sensibilitatea i s

reduc rezultatele fals pozitive.

Pagina 24 din 74


25/74


Aceasta nu reprezint ns singura

coloraie diagnostic pentru celula proas. Se mai practic coloraia SUDAN sau reacia

PAS.

Pagina 25 din 74


26/74


Nu toate leucemiile cu celule proase au ns aspectul clasic descris anterior. Exist i

celule atipice ca cele din figurile de mai jos.

Coloraia Romanowsky arat nucleii centrali, nucleolii mult mai evideni, iar

prelungirile citoplasmatice mai grosolane.

Pagina 26 din 74


27/74


Coloraia negru de Sudan arat trei celule proase negative, dou neutrofile i dou

monocite cu granulaii pozitive mprtiate.

Fosfataza acid arat o polaritate marcat fa de celulele proase tipice.

Pagina 27 din 74


28/74


E. ASPECTUL HISTOPATOLOGIC AL SPLINEI

Aspectul histopatologic al splinei este uor diferit de alte leucemii sau limfoame.

Pulpa roie este invadat de celule limfoide, cu nuclei dinai i clivai i sunt inute la

distan una de alta datorit prelungirilor citoplasmatice zburlite, astfel nct sunt mai puin

nghesuite dect n celelalte leucemii sau limfoame.

Distensia pulpei roii prin acumularea masiv de celule proase produce atrofia pulpei

albe prin presiune i rupturi la nivelul sinusurilor care permit hematiilor i leucocitelor s

scape formnd lacuri sau pseudosinusuri.

Pseudosinusurile sunt limitate de celulele

proase i nu de celulele endoteliale.

Splin la un pacient cu leucemie cu celule proase.

O mare variabilitate a tipului de nuclei i o tendin a citoplasmei de a forma

prelungiri i de a se fragmenta.

G. FLOW - CITOMETRIA

Flow citometria este o nou tehnic promitoare n diagnosticul hemopatiilor

maligne.

Pagina 28 din 74


29/74


Celulele tumorale tipice din linia B exprim antigenele CD19, CD20, CD22, CD79.

Ele au imunglobuline de suprafa, cu restricie de lanuri uoare. Toate lanurile grele au fost

descrise dar, n special, IgM sau IgM i IgD.

Celulele proase sunt frecvent CD25 i tipic dar nu ntotdeauna, CD5-, CD10-, i CD23-.

CD11c i CD22 sunt intens exprimate. CD25 este moderat exprimat.

Antigenul limfocitar CD103 pare a fi cel mai important marker, deoarece difereniaz

leucemia cu celule proase de alte tipuri de leucemie.

Epitopul CD103 pare s fie membrul unei familii de integrine, care de asemenea se

exprim pe celule T asociate i pe unele limfocite activate.

Flow citometria este de asemenea utilizat pentru detectarea unei boli minime

reziduale n mduva osoas, cu o sensibilitate de 1%.

Imunohistochimia este de asemenea sensibil n detectarea bolii minime reziduale.

Pn n prezent nu este ns foarte clar dac markeri menionai pot cu adevrat s

disting leucemia cu celule proase de variante de leucemii cu celule proase sau de

limfoame.

Cele mai multe studii se refer la cazuri cu CD25-.

Distincia este foarte important pentru c cele mai multe variante de leucemie cu

celule proase nu rspund foarte bine la terapia leucemiei cu celule proase tipice.

Unele din medicamentele foarte eficiente n terapia leucemiei cu celule proase, este

CLADRIBINE (2-CHLORODEOXYADENOSINE). Una din complicaiile acestui tratament

este supresia prelungit a limfocitelor CD4 care pot fi monitorizate prin flow citometrie.

Folosind flow citometria bicolor sensibilitatea crete la sub 1% celule proase n

circulaie.

Unii markeri sunt reprezentai de coexistena CD103 i CD22, expresie intens i

uniform a CD11c cu CD19, i expresie moderat intens a CD25 cu CD19.

Expresia CD11c este de 30 de ori mai intens n leucemia cu celule proase dect nleucemia limfatic cronic, iar expresia CD25 este de 6 ori mai intens dect n leucemia

limfatic cronic.

n concluzie, coexpresia CD103 i CD22 este cea mai specific pentru leucemia cu

celule proase.

Pagina 29 din 74


30/74


DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Descoperit trziu i recunoscut ca o entitate aparte, leucemia cu celule proase pune

i n prezent mari probleme de diagnostic diferenial.

Coexistena pancitopeniei splenomegalie forma cea mai frecvent de prezentare a

leucemiei cu celule proase apare n 5% din cazurile de pacieni cu limfoame maligne, 15%

din cazurile de metaplazie mieloid i adesea n boala Waldenstrom.

Prezena splenomegaliei impune o serie de diagnostice prefereniale.

I. INFECII:

Acute sau subacute:

tifos, abcese, mononucleoz infecioas

endocardit bacterian subacut.

Cronice

tuberculoz, sifilis

malarie, schistosomiaz

leishmanioz, tripanozomiaz

histoplasmoz, echinococoz

II. NEOPLAZII

Leucemii:

leucemia granulocitar cronic

leucemia limfatic cronic

Limfoame:

limfomul malign non HODGKINIAN

limfomul malign HODKINIANPolicitemia vera

Metaplazia mieloid

Histiocitoza X

Reticuloendotelioz malign

Metastaze

III. BOLI INFLAMATORII

Artrita reumatoid (sindromul FELTY)Sarcoidoza

Pagina 30 din 74


31/74


Lupus eritematos sistemic

IV. BOLI HEMOLITICE

Ereditare: talasemie, hemoglobinopatie C, sferocitoz, elitocitoz

Dobndite:

imune (idiopatice sau postmedicamentoase)

anemii hemolitice

V. DEFICIENE

Deficit de fier, anemie pernicioas

VI. TEZAURISMOZE

Boala GAUCHER

Boala NIEMANN PICK

Amiloidoz

VII. HIPERTENSIUNE VENOAS SPLENIC

Ciroz, tromboz venoas splenic i portal

Splenomegalie congestiv

VIII. IDIOPATIC

Hipersplenism prezent sau absent

Pagina 31 din 74


32/74


Printre bolile cu splenomegalie gigant (grad 3) care este frecvent ntlnit n

leucemia cu celule proase se numr i:

Leucemia granulocitar cronic

Mielofibroza cu metaplazie mieloid

Boala GAUCHER

Boala NIEMANN PICK

Talasemia major COOLEY

Malaria cronic

Leishmanioz

Sifilis congenital

Obstrucia venei porte

Pagina 32 din 74


33/74


Tot n diagnosticul diferenial intr i metaplazia mieloid deoarece fibroza mduvei

osoase apare i n leucemia cu celule proase.

Analiza atent citologic i histochimic a sngelui , mduvei i uneori a splinei, ca i

unele diferene clinice i de laborator, permit un diagnostic corect.

n metaplazia mieloid simptomatologia este similar celei din leucemia cu celule

proase. Apar de asemenea splenomegalia, fibroza mduvei osoase, dar hematiile sunt cu

anizocitoz, poikilocitoz, hematii n pictur i lipsesc celulele proase att de

caracteristice leucemiile cu acelai nume.

Puini pacieni cu leucemie cu celule proase i limfocitoz trebuie difereniai de

leucemia limfocitar cronic limfom cu implicarea mduvei i sngelui i alte boli

asemntoare.

Argumentele pentru leucemia granulocitar cronic sunt reprezentate prin leucocitoza

important cu predominana segmentatelor i bazofilelor; fosfataza alcalin sczut sau

absent; hipercelularitatea mduvei; prezena cromozomului PHILADELPHIA.

Datele care deriv din analizele morfologice i histochimice sunt cele mai importante

pentru diagnosticul diferenial.

Rar, pacienii pot mima anemia aplastic cu pancitopenie sever i aplazia mduvei.

Prezena splenomegaliei va pune sub semnul ntrebrii existena anemiei aplastice.

Analiza atent a sngelui i mduvei vor aduce elementele de diagnostic diferenial

care va fi confirmat de histologia splinei.

Se pot meniona i afeciuni nehematologice care se nsoesc de splenomegalie i

pancitopenie cum ar fi hepatopatiile cronice, splenomegalice, cu hipersplenism hematologic,

bolile cu mecanism autoimun (lupus eritematos), unele anemii hemolitice.

Pagina 33 din 74


34/74


MANIFESTRILE DIN LEUCEMIA CU CELULE PROASE I ALTE BOLI

SIMILARE

LEUCEMIA CU

CELULE PROASE

LEUCEMIE

LIMFATIC

CRONIC

LEUCEMIE

PRELIMFOCITAR

CU CELULE B

LIMFOM

SPLENIC

VARIA

LEUC

CELU

PROei 4 : 1 1,5 : 1 1,5 : 1 2 : 1 4 : 1e palpabil 75 90% > 50% > 90% 80% > 90%ie palpabil 5% 70% 30% 25% < 50%uv Parcelar/difuz Nodular/difuz

interstiial

Nodular/difuz

interstiial

Nodular/difuz

interstiial

Parcela

Pulp roie Pulp roie alb Pulp alb roie Pulp alb roie Pulp r mm3 5000 112000 175000 17000 88000 - - +

CD5 - + -CD11c + - - -CD19 + + + + +CD25 + - - + -Ig MDAG

Moderat

MD

slab

MD

puternic

MDAG moderat G

Modera

Pagina 34 din 74


35/74


TRATAMENTUL

Tratamentul propriu zis al leucemiei cu celule proase este indicat la pacienii cu

pancitopenie, infecii recurente, splenomegalie simptomatic, complicaii autoimune sau

progresie a bolii.

Cei mai muli pacieni au pancitopenie i splenomegalie .

Dac pacienii nu se confrunt cu una din cele dou probleme, n general nu se aplic

un tratament hazardat.

Aproximativ 15% din pacienii cu leucemie cu celule proase au splenomegalie

minim, un procent redus de celule proase n snge (n medie 7%) i sunt lipsii de

simptomele neutropeniei (nivelul mediu de neutrofile 1000/mm3).

Aceti pacieni care au o vrst mai naintat dect vrsta medie din cazurile tipice de

boal, au o speran de viat aproape normal i vor fi urmrii cu atenie, fr o terapie

agresiv.

SPLENECTOMIA

Iniial s-a considerat c deoarece hipersplenismul contribuie la pancitopenie, cea mai

eficient terapie la pacienii simptomatici este splenectomia.

Splina mrit sechestreaz mai multe celule dect o splin cu dimensiuni similare din

alte boli limfo sau mieloproliferative.

Splenectomia era indicat la pacienii cu pancitopenie, splenomegalie tumoral,

hemoragii secundare trombocitopeniei, infecii repetate atribuite neutropeniei, dependen de

transfuzii, infarcte splenice.

Splenectomia este o urgen la pacienii cu hematom splenic sau ruptur splenic.

La un timp dup splenectomie ns, progresia bolii ducea la pancitopenie recurent i

la creterea celulelor proase n snge.

Rolul splenectomiei la pacienii cu splin mic este incert.

Actualmente, splenectomia este aplicat rar, n situaii n care citopenia ameninviaa i este necesar o corectare imediat.

Pagina 35 din 74


36/74


Mijloacele terapeutice n leucemia cu celule proase constau n:

splenectomie

chimioterapie

leucaferez

androgeni

iradiere

glucocorticoizi

INTERFERON

transplant de mduv

Pagina 36 din 74


37/74


Tratamentul dup splenectomie:

Dei splenectomia este unul din mijloacele terapeutice preferate, aproximativ 40% din

pacienii cu leucemie cu celule proase nregistreaz o progresie a bolii manifestat fie prin

pancitopenie fie prin transformarea ntr-o leucemie acut.

CLORAMBUCILUL n doze mici (4 mg p.o. zilnic) a fost ales pentru aceti pacieni,

dei trebuie administrat cu foarte mari precauii, datorit rezervelor medulare reduse.

Dei mbuntete supravieuirea i diminu morbiditatea nu crete semnificativ

nivelul de neutrofile postsplenectomie, ceea ce constituie un impediment major, avnd n

vedere faptul c mortalitatea n aceast boal se datoreaz n 60% din cazuri infeciilor.

Chimioterapia agresiv la pacienii cu boal agresiv:

Chimioterapia intensiv poate produce mai mult ru dect bine n cazul leucemiei cu

celule proase, dar n unele cazuri selecionate care nu au rspuns la CLORAMBUCIL, se

poate ncerca o chimioterapie mai agresiv.

La pacienii tineri poate induce remisiunea. Datorit efectului mielosupresiv mai puin

important se poate ncerca combinaia VINBLASTIN + BLEOMYCIN sau

CICLOFOSFAMID.

LEUCAFEREZA

Leucafereza seriat poate induce o remisiune temporar la unii pacieni cu leucemie

cu celule proase n faz acut, dar nu poate fi aplicat n cazuri de leucopenie.

ANDROGENII

Terapia cu androgeni n leucemia cu celule proase a adus rezultate accidentale, darbeneficii mai importante s-au nregistrat n cazul administrrii de OXYMETHOLONE (150

mg zilnic) sau FLUOXYMESTERONE (30 mg zilnic) la pacieni splenectomizai cu

progresie necontrolat a bolii.

RADIOTERAPIA:

Doze mici de radiaii pe splin (300 600 razi n 6 12 fraciuni n 1-2 sptmni)

produc remisiune la muli pacieni, dar recderile apar la 3-6 luni, necesitnd repetarea curei.

Pagina 37 din 74


38/74


Celulele proase sunt uor radiosensibile, iar iradierea splenic este aleas n situaia

unor splenomegalii manifeste dar cu risc operator.

GLUCOCORTICOIZII:

Glucocorticoizii se pare c nu au efect citolitic pe celulele proase i chiar pot

contribui la complicaii infecioase.

Ei sunt administrai totui n cure scurte pentru controlul manifestrilor de vasculit

sau alte boli asociate leucemiei cu celule proase, dar nu sunt indicai ca terapie de prim

alegere.

ACTUALMENTE, trei medicamente sunt considerate foarte active n inducerea

remisiunii:

2-DEOXYCOFORMYCIN (PENTOSTATIN) DCF

2-CHLORODEOXYADENOSINE (2 CDA)

INTERFERONUL alfa

PENTOSTATINUL:

Produsul microbian PENTOSTATIN este un inhibitor potent al adenozin deaminazei

care pare s fie foarte activ n inducerea remisiunii n cazul unor leucemii cu celule proase

avansate.

Cele mai bune rezultate au fost obinute cu doze mici de 4 mg

DEOXYCOFORMYCIN iv sptmnal i cu efecte minime.

Rspunsul complet este atins n aproximativ 4 luni.

Rspunsul hematologic este atins n dou luni, aproximativ, iar reducerea celulelor

proase n mduv se face cu 50-95%.

n afar de reducerea celulelor proase din mduv se reduce i nivelulmonocitopeniei.

Dei pacienii pot avea recdere medular, remisiunea poate avea o durat medie de 6

luni.

Un studiu efectuat n perioada 1989 1996 pe 49 de pacieni cu leucemie cu celule

proase (unul avnd o variant de leucemie cu celule proase) tratai cu PENTOSTATIN a

adus rezultate pozitive.

Vrsta medie a pacienilor tratai a fost de 59 ani.Repartiia pe sexe a fost brbai : femei = 41: 8.

Pagina 38 din 74


39/74


17 pacieni nu au primit tratament anterior;

31 pacieni au primit tratament anterior cu INTERFERON

un pacient a primit tratament anterior INTERFERON + PENTOSTATIN

Toi au primit 4 mg / m2/ 2 sptmni n medie 12 cicluri (4-18).

Au rspuns 98% 22 pacieni (45%) rspuns complet

18 pacieni (37%) rspuns bun (mduva infiltrat sub 5%)

8 pacieni (16%) rspuns parial

1 pacient a murit

Pagina 39 din 74


40/74


Rspunsul complet i rspunsul bun au fost de 29% la cei netratai anterior

comparativ cu 38% la cei tratai anterior.

Dup 26 luni n medie, 5 au fcut recderi ntre 12 i 60 luni.

3 pacieni au fost retratai cu PENTOSTATIN i au supravieuit

2 pacieni au fost retratai dar au decedat prin progresia bolii

Rata deceselor n general a fost de 10% (5/49) :

2 prin progresia bolii

1 prin limfom non HODGKINIAN care a aprut dup 3 luni de rspuns bun

1 prin complicaii cardiace dup 35 luni

doar unul a murit dup aciunea toxic a PENTOSTATINULUI care a determinat

aplazia medular. ntre curele 2-4 de PENTOSTATIN acest pacient a prezentat citopenie i

au sczut leucocitele, interpretndu-se ca leucemie cu celule proase persistent. El a murit

dup transplant de mduv osoas. Acest pacient avea variant de leucemie cu celule proase.

Alte reacii adverse majore:

febr 12 pacieni

zoster 4 pacieni

grea, vrsturi 14 pacieni

anemie 9 pacieni

leucopenie 20 pacieni

trombocitopenie 5 pacieni

La trei pacieni au aprut tumori secundare (1 limfom malign non HODGKINIAN, 1

cancer piele, 1 cancer pulmonar).

Rata de supravieuire fr acuze a fost identic pentru cei cu rspuns complet i cei cu

rspuns bun.

Rata de supravieuire n medie pentru 90% din pacieni a fost de 32 luni (limite de 3-93 luni).

Aceasta confirm att remisiunea bun, ct i durabilitatea ei cu PENTOSTATIN n

leucemia cu celule proase tipic.

Dei este att de activ, PENTOSTATINUL, efectele sale de citopenie i

imunosupresie trebuie atent monitorizate.

2-CHLORODEOXYADENOSINE (2-CDA)

Pagina 40 din 74


41/74


Este un important agent nou. Se apreciaz c rata rspunsurilor este de 80%, iar

recderile foarte rare.

Aflat deocamdat n experiment, cnd va fi aprobat de U.S.FOOD and DRUG

ADMINISTRATION va fi probabil tratamentul de ales.

INTERFERONUL alfa

n 10 20% din cazuri, pacienii cu leucemie cu celule proase nu rspundeau

satisfctor la splenectomie, iar la 1/3 din cazuri care rspundeau la CLORAMBUCIL

administrat n doze mici zilnic, nu se puteau menine neutrofilele n limite de siguran (> 500

celule/mm3).

Pacienii cu boal progresiv hematologic care nu rspund la chimioterapie pot primi

intramuscular sau subcutanat injecii cu INTERFERON (leucocitar) parial purificat n doze

de 3- 6 mil. U.I. zilnic sau de trei ori pe sptmn cu un rspuns excelent n cele mai multe

din cazuri sau o remisiune parial n unele situaii.

mbuntirea este rapid i neacompaniat de reacii adverse semnificative.

C -INTERFERONUL este un agent eficient n aceast form impur este confirmat

de succesul n inducerea unei remisiuni complete n cazuri de leucemie cu celule proase prin

administrarea subcutanat de -INTERFERON uman recombinat n doze de 2-10 mil. U.I.

zilnic sau de 3 ori pe sptmn.

Exemple de preparate de INTERFERON sunt:

INTRON A

WELLFERON

ROFERON A.

Peste 90% din pacienii tratai cronic cu INTERFERON recombinat administrat

parenteral ca prim linie de terapie au o normalizare a tabloului hematologic n aproximativ 6

luni, dar eliminarea celulelor proase din mduv i corectarea fibrozei reticulinice necesitaproximativ 1 an de tratament.

Utilizarea INTERFERONULUI n tratamentul leucemiei cu celule proase nu este

ns absolut lipsit de riscuri.

Preparatul trebuie administrat sub supravegherea atent a unui medic specialist cu

experien n controlul indicaiei respective.

Pacienii trebuie informai nu numai despre beneficiile terapiei, ci i despre faptul c

vor suferi probabil reacii adverse.

Pagina 41 din 74


42/74


n cazul existenei de disfuncii uoare renale, hepatice, medulare, este necesar

monitorizarea atent a funciei acestora.

Este recomandat monitorizarea periodic neuropsihic a tuturor pacienilor, iar n

cazul apariiei unui comportament suicidar va fi ntrerupt tratamentul.

O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu supresie medular sever la care

este necesar efectuarea de examene hematologice periodice, existnd riscul unor infecii sau

hemoragii.

La pacienii crora li s-a fcut un transplant (de exemplu transplant de mduv

osoas) imunosupresia terapeutic poate fi slbit datorit efectului imunostimulator al

INTERFERONULUI.

Folosirea INTERFERONULUI a fost arareori asociat cu exacerbarea fenomenelor

din psoriazis.

Manifestrile clinice ale bolilor autoimune n cursul tratamentului cu INTERFERON

se constat mai frecvent la subiecii predispui la boli autoimune.

Fenomene autoimune ca de exemplu vasculita, artitra, anemia hemolitic, disfunciile

tiroidiene i sindromul de lupus eritematos au fost observate n cazuri rare la pacienii care

beneficiaz de tratament cu INTERFERON

Utilizarea INTERFERONULUI la copii nu este recomandat, deoarece inocuitatea i

eficiena la copii nu au fost nc bine stabilite.

Nu se tie dac preparatul se elimin prin lapte.

Este preferabil s fie administrat cu pruden n sarcin deoarece dei nu s-au pus n

eviden efecte teratogene nu poate fi exclus o influen negativ asupra ftului.

REACII ADVERSE:

Dintre reaciile adverse mai importante ale INTERFERONULUI amintim:

simptome generale pseudogripale: astenie, febr, frison, scderea apetitului, cefalee,artralgii. Aceste efecte sunt cupate de administrarea de PARACETAMOL simultan i tind s

se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Totui, continuarea terapiei poate

duce la letargie, slbiciune, fatigabilitate.

tulburri digestive: 2/3 acuz anorexie, acuz grea. Vom, tulburri de gust,

uscciunea gurii, scdere n greutate, diaree, dureri abdominale de intensitate mic sau

moderat au fost mai rar semnalate. Izolat au fost raportate cazuri de constipaie, flatulen,

hipermotilitate sau pirozis. Rar a fost modificat funcia hepatic - lucru evideniat mai alesde creterea bilirubinei i a transaminazelor.

Pagina 42 din 74


43/74


sistem nervos central : ameeli, vertij, tulburri de vedere, tulburri de memorie,

depresie, somnolen, confuzie mental, tulburri de comportament. Foarte rar au fost

semnalate comportamentul suicidal, convulsiile, manifestri cerebrovasculare, parestezii,

neuropatie, tremor, prurit.

Tegumente i mucoase: exacerbri ale herpesului labial, rash, prurit, uscciunea

tegumentelor i mucoaselor, rinoree, epistaxis.

Cderea prului: uoar sau moderat i reversibil la oprirea tratamentului

Sistemul hematopoietic: 1/3 din pacieni au prezentat o leucopenie tranzitorie care de

regul nu a necesitat reducerea dozei

n cazul pacienilor fr aplazie medular, trombocitopenia a fost observat foarte rar.

n cazul pacienilor cu aplazie medular ns, trombocitopenia i scderea valorilor

hemoglobinei au fost mult mai frecvent semnalate. Revenirea la valorile iniiale ale

parametrilor hematologici sever afectai s-a realizat n general dup 7-10 zile de la oprirea

tratamentului cu INTERFERON.

Contraindicaiile INTERFERONULUI sunt reprezentate de hipersensibilitatea n

antecedente la INTERFERON, afectarea sever preexistent cardiac hepatic cronic cu

ciroz sever decompensat, hepatita cronic tratat de curnd cu ageni imunosupresori

incluznd tratamentul de scurt durat cu corticoizi.

Pacienii tratai mai puin de 1 an au recderi, dar pacienii care primesc n continuare

terapie au civa ani buni de remisiune.

Interferonul pare a preveni cel mai bine recderile.

Utilitatea pe termen lung pentru controlul unei astfel de boli cronice capricioase este

influenat de supravieuire, raportul cost-eficien, apariia reaciilor adverse.

Un studiu care i propunea evaluarea eficienei tratamentului cu INTERFERON n

leucemia cu celule proase a cuprins 125 de pacieni care au primit cte 2 mil. U.I. de

INTERFERON subcutanat de trei ori pe sptmn.98 de pacieni, reprezentnd 78%, au avut un rspuns parial definit ca normalizare

hematologic pe cele trei linii celulare asociat cu scderea celulelor proase n mduv.

9 pacieni (7%) au avut un rspuns minim incluznd o mbuntire numai sub aspect

hematologic.

5 pacieni (4%) au avut chiar rspuns complet, adic eradicarea virtual a celulelor

proase din mduv.

Numai 13 pacieni (11%) nu au rspuns.

Pagina 43 din 74


44/74


Sistarea tratamentului cu INTERFERON dup 12 luni de tratament nu a dus la o

deteriorare rapid hematologic.

Dup 5 ani de tratament din 107 pacieni, 48 au atins un rspuns complet, 38 un

rspuns parial, 17 un rspuns minor i numai 2 nu au rspuns la tratament.

62% din pacienii care au ntrerupt tratamentul au avut recderi. Totui, toi au

rspuns dup 3 luni sau mai mult la terapie de reinducie.

Anticorpi neutralizani au aprut la unii pacieni tratai cu INTERFERON 2a iar la o

parte din acetia titrul important de anticorpi , a redus rspunsul la tratament.

Aceti anticorpi neutralizani nu au aprut la pacienii aflai sub tratament cu

INTERFERON 2b.

Toxicitatea la doze minime de INTERFERON a fost redus.

Majoritatea pacienilor au prezentat un sindrom pseudogripal.

Mult mai rar au avut modificrile bilirubinei, transaminazelor, fosfatazei alcaline.

Studii privind durata de supravieuire a pacienilor cu leucemie cu celule proase

aflai sub tratament cu INTERFERON au adus o valoare medie de 75 luni (variind ntre 62

78 luni).

INTERFERONUL s-a dovedit un excelent tratament paleativ pentru cei mai muli

pacieni cu leucemie cu celule proase.

Este indicat att pentru inducerea remisiunii ct mai ales pentru meninerea acesteia.

Dei nu exist nc suficient experien n ceea ce privete terapia cu INTERFERON

i mai exist nc multe semne de ntrebare privind acest preparat, rezultatele de pn acum

sunt ncurajatoare.

TRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS

Nici un agent terapeutic sau program descris pn acum nu poate eradica clona de

celule maligne iar tratamentele nu pot dect s fie paleative prin eliminarea celulelor proase.La cei mai muli pacieni, boala progreseaz foarte lent dac nu apar complicaii

infecioase. La unii pacieni relativ tineri ns, boala este att de agresiv, cu pancitopenie

care pune viaa n pericol, cu complicaii infecioase inevitabile nct recurgerea la un

transplant medular este justificat dac exist donatori histocompatibili.

Puini pacieni au fost tratai prin transplant de mduv singenic de la frate geamn

urmat de chimioterapie i radioterapie fracionat. Consecutiv aceti pacieni au avut o

refacere rapid a funciei mduvei i o remisiune complet lipsit de infecii sau decomplicaii toxice induse de tratament pe o perioad de 6 ani indicnd o aparent vindecare.

Pagina 44 din 74


45/74


Dac exist un donator geamn de mduv disponibil, practic fiecare pacient peste 50

ani va deveni candidat la un transplant de mduv n situaia n care leucemia i pune viaa n

pericol deoarece mortalitatea prin complicaiile datorate unui transplant de la un frate geamn

este sub 15% fa de stadiile avansate ale bolii.

Pagina 45 din 74


46/74


COMPLICAII

Pacienii cu leucemie cu celule proase arareori mor prin progresia bolii n special

dac tratamentul antineoplazic este corect.

De cele mai multe ori decesul survine n urma unor infecii sau tumori secundare.

COMPLICAIILE INFECIOASE:

Pacienii cu leucemie cu celule proase care dezvolt o infecie documentat pe

culturi, cel mai adesea cu germeni piogeni sau flor mixt au un prognostic extrem de prost

comparativ cu pacienii neinfectai.

n graficul ce mai sus sunt reprezentai pacieni cu leucemie cu celule proase, 40 fr

infecii, 47 cu infecii.

(Dup GOLOMB An J Hematom 16: 393 , 1984)

Pagina 46 din 74


47/74


Pagina 47 din 74

0 1 2

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

% s u p r a v i e t u i r e a

2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 1 3 2 1 4 4

l u n i .

_ _ _ _ _ N E I N F E C T A T I

_ _ _ _ _ I N F E C T I E G E R M E N I N O N P I O G E N I

_ _ _ _ _ I N F E C T I E G E R M E N I P I O G E N I_ _ _ _ _ A M B E L E I N F E C T I I


48/74


Contrar ateptrilor nici numrul de neutrofile iniial i nici cel de monocite nu se

coreleaz cu prognosticul.

Infeciile cu germeni gram pozitivi i gram negativi sunt aproape la fel de frecvente,

iar infeciile cu mycoplasme atipice sau fungi oportuniste sunt comune acestei boli. Cele mai

frecvente sunt bacteriemiile i pneumoniile cu germeni ca: Legionella, Escherichie coli,

Pseudomonos aeruginosa, Stafilococul auriu, Pneumocystis cariiny, Aspergillus, Nocardia,

bacilul Koch, mycobacterii atipice.

Dei au nivel funcional de anticorpi virus neutralizani dependeni de complement,

muli pacieni sunt infectai cu virusul EPSTEIN-BARR.

La aceti pacieni cu celule proase tip B, celulele leucemice posed receptori pentru

virusul E.BARR, iar prevalena infeciilor cu acest germene este demonstrat prin nivelul

crescut de anticorpi, antigenul nuclear i antigenul capsidei virale.

Infecia cronic cu virus E.BARR reflect o deficien n imunitatea celular i n

activitatea NK i celule B normale i nu celulele proase sunt rezervorul de virus care se

perpetueaz.

Studii ale aprrii pacienilor cu leucemie cu celule proase au dovedit o ntrziere n

rspunsul la antigen, o absen a anticorpilor citotoxici celular dependeni i un nivel foarte

sczut de aderen a monocitelor n snge. Msuri de corectare a rspunsului imun mediat

celular care este deficitar, incluznd administrarea de INTERFERON par s mbunteasc

foarte mult prognosticul acestor pacieni.

TUMORILE SECUNDARE:

Aa cum am amintit deja, leucemia ce celule proase i are n general originea ntr-o

celul B care se afl ntre leucemia limfatic cronic i mielom pe schema de difereniere a

celulei B.

Astfel apariia paraproteinemiei ntr-o leucemie cu celule proase i rara coexisten

cu mielomul multiplu preau iniial rspunsul biclonal la un fenomen oncogenic cu unprecursor comun celula B.

Suportul pentru idea c tumorile maligne secundare tind s rezulte ca o expresie

alterat a celulei stem a aceleiai linii este observarea evoluiei sindromului SEZARY n

cursul evoluiei leucemiei cu celule proase, varianta cu celule T.

Celulele Sezary sunt limfocite neoplazice incompetente din celule T ancestrale care

infiltreaz pielea pacienilor cu mycosis fungoides i circul prin snge n varianta leucemic

a bolii cu celule T.

Pagina 48 din 74


49/74


Aceast nlocuire a celulelor proase cu celule leucemice Sezary reprezint un shift

genetic n expresia clonei neoplazice originale.

Oricum, creterea frecvenei tumorilor secundare n leucemia limfatic cronic,

mielomul multiplu i leucemie cu celule proase implic o serie de localizri i tipuri de

celule.

Tumori secundare invazive nelegate de familia celular B sau T apar n peste 10% din

cazurile de leucemie cu celule proase.

Unele tumori secundare reprezint efectul carcinogen al agenilor alchilani sau

iradierii, dar frecvena crescut la pacienii netratai pare a fi cauzat de o aprare sczut a

gazdei, cum este i n cazul sarcomului KAPOSI care este o tumor frecvent n leucemia cu

celule proase.

Un studiu realizat n Canada i propunea s determine riscul relativ al pacienilor cu

leucemie cu celule proase de a face un al doilea cancer fa de populaia general. Au fost

urmrite, de asemenea, efectele tratamentului precum i distribuia cancerelor.

ntre anii 1976-1996 au fost diagnosticai i tratai 117 pacieni cu leucemie cu celule

proase.

Distribuia pe sexe a fost de 90 brbai : 27 femei.

Vrsta medie este 53 de ani.

Au fost urmrii 68 de luni.

Tratamentele urmate au fost:

splenectomie pentru 23 de pacieni;

INTERFERON pentru 65 de pacieni;

DEOXICOFORMYCIN pentru 24 pacieni;

CLADRIBINE (2-Chlorodeoxyadenosine) pentru 67 pacieni;

36 de pacieni (30,7%) au avut neuplasm secundar;

6 pacieni (5,1%) au avut dou sau mai multe neoplasme.n total au fost 44 de tumori.

n majoritatea cazurilor, tumorile secundare au fost diagnosticate dup leucemia cu

celule proase, n medie la 28 de luni.

25 de pacieni (21,3%) au avut diagnosticat tumora dup leucemie

3 pacieni (2,6%) au fost diagnosticate simultan

14 pacieni (12%) au avut diagnosticat tumora naintea leucemiei.

Rata relativ a tumorilor maligne a fost de 2,91 la femei i 1,65 la brbai, comparativcu grupul de control similar ca vrst i sex.

Pagina 49 din 74


50/74


Nu s-au observat un exces important al cancerelor la aceti pacieni. Totui, un risc

mai mare a existat pentru mieloame (riscul relativ = 13) i pentru limfoame (riscul relativ =

8,7).

20 de pacieni au decedat:

6 datorit leucemiei;

10 secundar neoplaziilor;

4 cauze nelegate de acestea.

Aceti pacieni par a avea un risc mai crescut de a face o a doua neoplazie. Acest risc

este mai degrab legat de povara leucemiei dect de predispoziia genetic sau efectele

tratamentului.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Dei modalitile de tratament sunt continuu mbuntite, totui mortalitatea rmne

ridicat. Evoluia ca boal cronic este lent, dar complicaii de tipul infeciilor i neoplaziilor

asociate pot reduce cu mult rata de supravieuire.

Pagina 50 din 74


51/74


Partea special

Pagina 51 din 74


52/74


A.SCOPUL LUCRRII:

Studiul pe care l-am realizat n cadrul Clinicii de Hematologiei Colea a cuprins

pacienii cu o hemopatie malign rar leucemia cu celule proase.

Au fost urmrii 8 pacieni pe baza foilor de observaie, spitalizai n perioada 1997-

1999.

Principalele probleme abordate au constat n:

1) PROBLEME DE DIAGNOSTIC:

repartiia pe sex i vrst a pacienilor

modalitile de debut

particularitile clinice ale lotului studiat semne i simptome diagnostice

date paraclinice de diagnostic

complicaiile aprute pe parcursul evoluiei bolii

2) PROBLEME DE TRATAMENT

principii n alegerea tratamentului i metode de tratament utilizate

apariia complicaiilor datorate tratamentului

durata de supravieuire

Pagina 52 din 74


53/74


B. MATERIAL I METODE

I. Materialul de studiu a fost reprezentat de un lot de 8 cazuri de leucemie cu celule

proase diagnosticate prin metode clinice i paraclinice i tratate cu INTERFERON, internate

n Clinica de Hematologie a Spitalului Colea sau aflate n urmrire, n perioada ianuarie

1997 august 1999.

Lotul a cuprins 6 cazuri de brbai i 2 cazuri de femei (raport B:F=6:1).

II. Metoda de studiu

Studiul realizat este de tip retrospectiv, const n raportarea unei serii de cazuri i s-a

bazat pe foile de observaiei ale pacienilor.

Pentru urmrirea fiecrui pacient din lot a fost creat o fi de studii care a cuprins:

date de identitate

date privind debutul bolii

date privind starea pacientului la internare (semne i simptome)

date de laborator

date privind tratamentul

complicaiile aprute i bolile asociate

date privind evoluia bolii.

Un rezumat al acestor foi de observaie este redat n cele ce urmeaz.

Pagina 53 din 74


54/74


CAZ 1. I.O. 40 ani, masculin

DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase

Stare septic. Plag infectat mna stng deget 2

DEBUT Mai, 1997. Evoluie 2 ani

MOD: splenomegalie important

VSH mult crescut

Anemie sever

Febr

CLINIC Paloare

Adenopatie laterocervical ganglioni 0,5-1 cm, elastici, mobili, nedureroi, ficat cu

marginea inferioar la 1-2 cm sub rebord

Splin tumoral la debut

PARACLINIC anemie sever: Hb=6,5 g/dl

Leucopenie cu limfocitoz leucocite 2000/mm3

- limfocite 59,7%

VSH = 115 mm/h

Activitate protrombinic 43% (normal 70-100%)

FROTIU DE SNGE PERIFERIC limfocite mari, megalocite, rulouri, polimorfism

Limfocite cu prelungiri 2%

Trombocite n grupe miciMDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 82%

COMPLICAII sau BOLI ASOCIATE infecii

TRATAMENT INTRON

Fr splenectomie

EVOLUIE favorabil, remisiune

Pagina 54 din 74


55/74


CAZ 2. B.R. 48 ani, feminin


DEBUT Februarie, 1998. Evoluie 1 ani

MOD: dureri la nivelul hipocondrului drept i stng

Pancitopenie

Splenomegalie

Focare de liz vizibile pe radiografie

DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv

CLINIC Tegumente palide

Ficat la 1 cm sub rebord

Splin 15-16 cm diametru longitudinal

Febr 390C

PARACLINIC anemie sever: Hb=5,6 g/dl

Leucopenie cu limfocitoz leucocite 2900/mm3

- limfocite 53%

VSH = 140 mm/h

Electroforeza proteinelor: hiperproteinemie 8,8 g/100ml

hipergamaglobulinemie 50%

fosfataza alcalin 264 UI/ml

sideremie 199 mcg/100 ml

FROTIU DE SNGE PERIFERIC dismorfism eritrocitar, schizocite, policromatofilie

Tendine la rulouri

Limfocite plasmocitare

Limfocite cu citoplasma vacuolizat, rulouriMDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 62%

COMPLICAII Lize osoase, infecii repetate

TRATAMENT INTRON

AREDIA

Fr splenectomie

EVOLUIE nefavorabil, deces n august 1999 cu seciune medular i complicaii

septice

Pagina 55 din 74


56/74


CAZ 3. P.S. 76 ani, masculin


Fractur col femural drept

Escar coccigian

Adenom de prostat

Cardiopatie ischemic cronic

DEBUT Decembrie, 1998. Evoluie 9 luni

MOD: fractur col femural accidental, traumatic

Pancitopenie: leucocite=1200/mm3

Hb=8,9 g/dl.

Tr=78.000/mm3 trombocite

VSH normal

DIAGNOSTICARE: mduva osoas prezint celule proase, fosfataza acid tartrat

rezistent.

CLINIC paloare

Splina i ficatul de dimensiuni normale

PARACLINIC Anemie uoar: Hb=9 g/dl

Leucopenie cu limfocitoz 1300/mm3

Trombopenie 100.000/mm3

VSH normal

FROTIU DE SNGE PERIFERIC anizocitoz eritrocitar, rare schizocite,

policromatofilie

Neutrofile cu granulaii toxice

2% limfocite cu citoplasma etalattrombocite n grupe mici

fosfataza acid tartrat rezistent prezent

MDUV Flow- citometrie caracteristic

COMPLICAII sau BOLI ASOCIATE fractur de col femural

Adenom de prostat

TRATAMENT INTRON

substituieantibiotic

Pagina 56 din 74


57/74


protez de old

adenectomie

EVOLUIE favorabil sub tratament

Pagina 57 din 74


58/74


Flow-citometria

Pagina 58 din 74


59/74


CAZ 4. N.I. 68 ani, masculin


Hematom bra drept

Litiaz vezicular

Sechele toraco-pleuro-pulmonare post-TBC

DEBUT August, 1997. Evoluie 2 ani

MOD: anemie sever

Sindrom febril

Splenomegalie tumoral

DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv

CLINIC paloare

380C

splenomegalie 16-17 cm diametru longitudinal

tumefacie, eritem, cldur local, sensibilitate la locul injectrii n braul drept

PARACLINIC anemie medie: Hemoglobulin 7,3 g/dl

Leucocite normale 7200/mm3


VSH mult crescut 150 mm/h

Sideremie 25 mcg/100 ml

FROTIU DE SNGE PERIFERIC rulouri, anizocitoz, eritrocitoz

Polimorfism limfocitar important

Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 61% care sub tratament scad la 2% - acelai

aspect medular

COMPLICAII hematom bra dreptTRATAMENT INTRON , actualmente n remisiune

EVOLUIE rspuns favorabil, fr splenectomie

Pagina 59 din 74


60/74


CAZ 5. C.V. 50 ani, masculin


Hipertensiune arterial

DEBUT August, 1995. Evoluie 4 ani

MOD: sindrom febril prelungit

Splenomegalie (suspiciune de abces splenic) - splenectomizat

Anemie sever

Astenie

DIAGNOSTICARE: frotiu snge periferic i mduv.

CLINIC Adenopatie submandibular, 1 cm, bilateral, mobili, nedureroi

Telangiectazie la nivelul feei

PARACLINIC anemie uoar: Hb=8,7 g/dl

Leucocite normale sau sczute 7000-3600/mm3

VSH normal 8mm/h

FROTIU DE SNGE PERIFERIC hematii micro i macrocite, poikilocitoz, corpi

Jolly, schizocite

Limfocite mari, cu prelungiri 2%, polimorfe, rar nucleate

COMPLICAII Hipertensiune arterial secundar stadiu II

TRATAMENT INTERFERON

Splenectomizat anterior diagnosticului, fiind suspectat de abces splenic

EVOLUIE favorabil, remisiune

Pagina 60 din 74


61/74


CAZ 6. T.T. 45 ani, feminin


DEBUT 1996. Evoluie 3 ani

MOD: anemie

Fr splenomegalie

DIAGNOSTICARE: biopsie osoas medulogram,

Fosfataz acid tartrat rezistent

CLINIC paloare

Echimoze la traumatisme

PARACLINIC Anemie uoar: Hb=6 g/dl

Leucopenie3000/mm 3 cu limfocitoz 75%


VSH =110 mm/h

FROTIU DE SNGE PERIFERIC limfocite cu citoplasm imprecis delimitat, cu

nucleul mare i cromatina fin (snge i mduv)


substituie

antibiotic

protez de old

adenectomie

EVOLUIE favorabil , remisiune sub tratament

Pagina 61 din 74


62/74


CAZ 7. L.G. 61 ani, masculin


DEBUT Februarie, 1995. Evoluie 4 ani

MOD: febr

Anemie

Dureri abdominale

DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv.

PARACLINIC anemie uoar: Hb=6 g/dl

Leucopenie2600/mm 3


VSH =90 mm/h

FROTIU DE SNGE PERIFERIC rulouri, anizocitoz, eritrocitoz

Polimorfism limfocitar important

Limfocite cu prelungiri citoplasmatice

MDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice

COMPLICAII Infecii


Fr splenectomie

EVOLUIE Favorabil sub tratament

Pagina 62 din 74


63/74


CAZ 8. G.D. 70 ani, masculin


DEBUT Octombrie, 1997. Evoluie 1 ani

MOD: astenie fizic remarcat

Inapeten

Scdere n greutate

DIAGNOSTICARE: mduva cu peste 40-50% celule proase

Activitate protrombinic 50%

Splenomegalie

VSH= 92 mm/h.

CLINIC Paloare

Epistaxis nar dreapt

Splenomegalie 14 cm lungime

Ficat palpabil la 3 cm sub rebord

PARACLINIC Anemie medie: Hb=8 g/dl

Leucopenie sever 750/mm3 cu limfocitoz 88%


VSH normal=11 mm/h

Activitate protrombinic 50%

FROTIU DE SNGE PERIFERIC rare schizocite, rulouri eritrocitare

Limfocite polimorfe

Trombocite izolate, foarte rare

MDUV Celule proase 40-50%

COMPLICAII Infecii repetateHemoragii - epistaxis


EVOLUIE Nefavorabil. Deces

Pagina 63 din 74


64/74


REZULTATE OBINUTE

Repartiia pe sexe a pacienilor cu leucemie cu celule proase este urmtoarea:

brbai: 6 cazuri (75%)

femei: 2 cazuri (25%)

Raportul brbai:femei=3:1

Se observ o predominan net a pacienilor de sex masculin.

Pagina 64 din 74

Repartitia pe sexe a pacientilor culeucemie cu celule paroase

75%

25%

Barbati Femei


65/74


Repartiia pe vrste a artat urmtoarea configuraie:

sub 40 ani: nici un pacient

40-49 ani: 3 pacieni

50-59 ani: 1 pacient

60-69 ani: 2 pacieni

peste 70 ani: 2 pacieni.

Boala apare dup vrsta de 40 de ani, cele mai multe cazuri aprnd ntre 60 i 75 de

ani.

Pagina 65 din 74

Repartitia pe vrste a pacientilor cu

leucemie cu celule paroase

37%

13%

25%

25%

40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani


66/74


Principalele complicaii care au aprut n cursul evoluiei leucemiei au fost:

infecii: 4 pacieni

hemoragii: 3 pacieni

complicaii osoase: 2 pacieni

HTA: 1 pacient.

Pagina 66 din 74

4

3

2

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Infectii Hemoragie Complicatii

osoase

HTA

PRINCIPALELE COMPLICATII CARE AU APARUT IN

CURSUL EVOLUTIEI LEUCEMIEI


67/74


Principalele modaliti de debut clinic sunt subliniate n graficul de mai jos:

Pagina 67 din 74

50%

37.50%

25%

25%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Febra

Splenomegalie

Astenie

Dureri abdominale

Principalele modalitati de debut clinic la pacientii

cu leucemie cu celule paroase


68/74


Modalitile principale de debut paraclinic sunt subliniate n graficul de mai jos:

Conform cu prezentrile acestei boli n literatura de specialitate, principalele

modaliti de debut clinic i paraclinic sunt reprezentate de febr, anemie, splenomegalie.

Pagina 68 din 74

62.50%

25% 25%

12.50%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Anemie Pancitopenie VSH crescut Liza osoasa

Modalitatile principale de debut paraclinic la

pacientii cu leucemie cu celule paroase


69/74


Modificrile examenului clinic n ordinea frecvenei manifestrilor clinice sunt

subliniate n graficul de mai jos:

Tipurile de hemoleucogram ntlnite la pacienii cu leucemie cu celule proase sunt

subliniate mai jos:

Pagina 69 din 74

75%

50%

50%

37.50%

25%

25%

0% 20% 40% 60% 80%

Paloare

Splenomegalie

Hepatomegalie

Manifestari

hemoragipare

Adenopatie

Febra

Modificarile examenului clinic n

ordinea frecventei manifestarilor

clinice


70/74


Principalele manifestri clinici i paraclinici sunt reprezentate de paloare,pancitopenie, splenomegalie.

Pagina 70 din 74

62.50%

37.50%

12.50% 12.50%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Pancitopenie Anemie Leucopenie Trombopenie

TIPURILE DE HEMOLEUCOGRAMA INTALNITE LA PACIENTII CU

LEUCEMIE CU CELULE PAROASE


71/74


Supravieuirea n medie a fost de 2 ani.

Cea mai lung perioad de supravieuire a fost de 4 ani.

Cea mai scurt perioad de supravieuire a fost de 3 luni.

Distribuia perioadelor de supravieuire a fost urmtoarea:

4 ani: 2 pacieni

3 ani: 1 pacient

2 ani: 2 pacieni

ani: 2 pacieni

1 an: 1 pacient.

Pagina 71 din 74

2

1

2 2

1

0

0.5

1

1.5

2

4 ani 3 ani 2 ani 1/2 ani 1 an

Distributia cazurilor cu leucemie cu

celule paroase n functie de durata

minima de supravietuire


72/74


Tratamentul urmat de aceti pacieni a fost urmtorul:

numai INTERFERON aplicat n cazul a 5 pacieni.

INTERFERON i splenectomie practicat unui pacient.

INTERFERON asociat cu AREDIA pentru un pacient.

Tratament complet cuprinznd INTERFERON + substituie + protez de old +

antibiotic + adenectomie n cazul unui singur pacient.

TRATAMENT

Modalitatea de selecionare a pacienilor :

Criteriul de selecie a pacienilor care au urmat tratament cu INTERFERON a fost

reprezentat de indicaia acestui preparat n terapia leucemiei cu celule proase.

Pacienii au fost n prealabil testai asupra sensibilitii la INTEFERON. Acesta a fostadministrat indiferent de vrsta pacienilor.

Pagina 72 din 74

5

1 1 1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Interferon Interferon +

splenectomie

Interferon + Aredia Tratament complex

Tratamentul urmat de pacientii cu leucemie cu

celule paroase


73/74


Modul de administrare a INTERFERONULUI:

S-a utilizat INTERFERON -2b sub form de preparat INTRON A (mai rar

ROFERON) n flacoane de 3.000.000. U.I. , n administrarea subcutanat de trei ori pe

sptmn dup testarea intradermic i cu PARACETAMOL.

Durata tratamentului:

Durata tratamentului a fost n medie de 6 luni 1 an i uneori chiar peste.

Nu au aprut reacii adverse majore care s necesite ntreruperea acestui tip de

tratament.

Rspunsul la tratament a fost favorabil ilustrat de 6 remisiuni complete din 8 cazuri.

Pagina 73 din 74


74/74


CONCLUZII

Lucrarea const ntr-un studiu clinic retrospectiv bazat pe date rezultnd din foile de

observaie ale celor 8 pacieni care au fost internai n Clinica de Hematologie Colea n

ultimii 2 ani cu diagnosticul de leucemie cu celule proase i care au primit tratament cu

INTERFERON.

n urma acestui studiu se constat:

O predominan net a sexului masculin n rndul acestor pacieni, raportul brbai:

femei fiind 3:1.

Vrsta la care se ncadreaz cei mai muli dintre pacieni 40-50 ani (3 din 8 pacieni).

Nici unul nu are o vrst sub 40 ani.

Modalitatea de debut cea mai frecvent a fost cu anemie i sindrom febril. Un singur

caz a avut VSH n limite normale.

Modalitatea de diagnostic a constat n examinarea sngelui i a mduvei la

microscopul optic i cu contrast de faz completat n unele cazuri cu fosfataz acid tartrat

rezistent i flow citometrie.

Evoluia pacienilor sub tratament cu INTERFERON a fost n general favorabil (6

din 8 cazuri) i numai doi au decedat prin complicaii septice.

Din pacienii luai n studiu unul a fost splenectomizat, fiind suspicionat de abces

splenic.

Fiind o boal rar i o perioad de studiu destul de scurt numrul de pacieni cuprini

n studiu este mic, rezultatele obinute neputnd fi generalizate.

Pacienii avnd diagnosticul de leucemie cu celule proase au nregistrat o evoluie

favorabil sub INTERFERON, practic ca unic terapie.

Documents

lucrare diploma cancer mamar