ARGUMENT

Sistemul nervos face legtura dintre organism i mediul nconjurtor; controleaz i regleaz

activitatea tuturor esuturilor i organelor. Sistemul nervos ne controleaz activitatea de la o micare

la alta, totul fr excepie; este cea mai complex i cea mai important reea de control i distribuie

a informaiilor.

Fr sistemul nervos nu exist auz i vedere. Nu este durere i bucurie, dar nu sunt nici

micari coordonate; ar fi de nenchipuit reglarea unor funcii fiziologice ca digestia sau respiraia

fr s mai vorbim despre importana memoriei i a lurii de decizii, despre sentimente, afectivitate,

gndire i vorbire.

Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecine grave deoarece celulele distruse nu se

refac niciodat.Pentru susinerea activitii SNC este nevoie de mult oxigen i substane nutritive,

adic de o bogat circulaie sanguin.

La baza tulburrilor vasculo-cerebrale stau perturbarea n concentraia de oxigen i

ntreruperea circulaiei prin anoxie. Astfel se produc grave suferine tisulare cu leziuni mari i

deficite motorii. Acestea sunt tranzitorii cand capacitatea de redresare hemodinamic a creierului se

poate restabili. Leziunile devin ireversibile atunci cnd aportul celular energetic pentru meninerea

vieii celulare devine insuficient. Alturi de tulburrile de motilitate apar i alte tulburri : de

sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale.

Factorii determinani sunt : HTA, ateroscleroza, traume psiho-afective, stri de ncordare,

conflictuale i de tensiune emoional, oboseal fizic, excese alimentare i/sau alcoolice, insolaia,

variaiile brute de temperatur i de presiune.

Dorind s tiu ct mai multe n ceea ce privete aceast afeciune am efectuat un studiu de

cercetare intitulat : Incidena pacienilor cu AVC n Secia de Neurologie a Spitalului ,,Clinic de

urgen Sf. Ap. Andrei Galai pe o perioad de 10 zile ( 26.04.2014 5.05.2014).

,,Rolul asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas (sau s-l asiste

n ultimile clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut for,

voin sau cunotinele necesare. Persoana bolnav trebuie s i recatige indepena

-Virginia Henderson Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului.

4

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE AFECIUNE

1.1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Principalele funcii ale sistemului nervos sunt: integrarea organismului n mediul

nconjurtor;coordonarea activitii tuturor esuturilor, organelor i sistemelor care constituie

oragnismul.

Din punct de vedere morfologic i funcional sistemul nervos este constituit din 2

componente: SN al vieii de relaie (SN somatic), care asigur legtura dintre oragnism i mediul

extern, transform excitaiile n funcie de natura i intensitatea stimulilor n senzaii, reacii de

aprare sau de adaptare.

SN al vieii vegetative care regleaz i coordoneaz activitatea organelor interne: nutriia,

respiraia, circulaia, excreia etc.

Fig.1.1 SISTEMUL NERVOS CENTRAL

SN somatic cuprinde - sistemul nervos central SNC

- sistemul nervos periferic SNP

SNC este alctuit din mduva spinrii i encefalul, format la rndul lui din trunchi cerebral

(bulb rahidian, puntea lui Varolio, mezencefal), cerebel, diencefal (talamus, epitalamus, hipotalamus

i metatalamus) i emisferele cerebrale.

SNP este alctuit din ganglioni nervoi i nervi (cranieni i spinali).

Sistemul nervos vegetativ cuprinde centrii nervoi situai n SNC, ganglioni i nervi, i are 2

componente: SN simpatic i SN parasimpatic.

5

Neuronul

Definiie: este unitatea structural i morfofuncional a sistemului nervos, capabil de excitabilitate,

conductibilitate i integrare.

Alctuire:

1. corp celular: a) neurilem sau membran plasmatic, care este subire i are structur lipoproteic.

b) neuroplasm, care conine organe celulare: mitocondrii, ribozomi, lizozomi,

reticuli endoplasmatici, organite specifice ce le ntlnim doar n neuroni.

2. prelungiri neuronale: a) dendrite prelungiri ramnificate scurte ce conin neurofibrile i corpii

Nissl care produc impuls nervos centripet.

b) axonul este o prelungire unic, lung (poate atinge 1 m)

conine 3 teci de la interior la exterior:

teaca de mielin, format din lipide i proteine i care d culoarea alb fibrei nervoase; teaca

Schwan, format din celule gliale, i care secret mielina, cu rol trofic i de protecie;

teaca Henle, format din substan fundamental i fibre conjunctive elastice cu rol n permeabilitate

i rezisten.

Nevroglia, sau celula glial, este al doilea tip de celul nervos, cu rol trofic i n fagocitoz.

Clasificarea neuronilor dup funcie:

Neuroni senzitivi (receptori): sunt neuroni pseudounipolari din ganglionii spinali ce trimit

impulsuri de la receptorii specifici pentru sensibilitatea exteroceptiv i proprioceptiv (neuroni

somato-senzitivi).

Neuroni motrici sau multipolari: determin contracia muchilor scheletici (prin neuronii

somato-motori) i a musculaturii netede (prin neuronii viscerali-motori).

Neuroni de oscilaie sau intercalari: realizeaz legtura dintre neuronii senzitivi i cei motori.

Sinapsa reprezint legtura morfofuncional de continuitate ntre neuroni, sau dintre neuroni

i alte structuri.

Are 3 componente: presinaptic, fanta sinaptic i postsinaptic.

Sunt 2 tipuri de sinapse:

1. chimice, care transmit impulsul nervos unidirecional

2. electrice sau jonciuni gap, care transmit multidirecional.

Prin intermediul sinapsei neuronale se realizeaz o reea de receptare, conducere, stocare i

integrare a informaiilor, n vederea elaborrii unor rspunsuri adecvate, reflexe sau voluntare.

6

Acestea sunt transmise prin intermediul sinapselor neuroefectoare la muchi i glande, determinnd

reacii de adaptare sau de aprare a organismului la condiiile variabile ale mediului.

Arcul reflex

SN i desfoar activitatea prin acte reflexe cu centrii nervoi situai n substana cenuie

din diferite segmente ale nevraxului, pe baza informaiilor transmise prin fibre nervoase, prin

constituia nervilor i din substana alb a SNC.

Actul reflex este reacia de rspuns a organismului la aciunea unui stimulent din mediul

extern sau intern asupra unui receptor. Suportul anatomic al actului reflex este arcul reflex, format

din urmtoarele componente:

receptor proprioceptori, exteroceptori;

calea aferent reprezentat de prelungirile neuronilor din ganglionii spinali sau ganglionii

omologi ai nervului cranian;

centrul reflex reprezentat de neuroni motori medulari din trunchi, cerebel i cortex;

calea eferent reprezentat de axonii neuronilor motori medulari i de fibrele motorii ale

nervilor cranieni;

efectorul muchiul.

Fig. 1.2. MADUVA SPINARII

Mduva spinrii

7

Configuraia extern mduva spinrii se afl n canalul medular delimitat superior de

gaura occipital, inferior se termin la nivelul vertebrei L2, de unde se continu cu filum terminale

i coada de cal. Este nvelit de 3 membrane:

a) la exterior dura mater. ntre dura mater i canalul medular se afl spaiul epidural;

inferior se termin cu ligamentul coccigian;

b) median arahnoida. ntre ea i dura mater se afl spaiul subdural;

c) n interior pia mater. ntre ea i arhnoid se afl spaiul subarhnoidian, n care se gsete

lichidul cefalorahidian LCR.

Aspectul mduvei aceasta prezint 2 umflturi, un cervical corespunztoare plexului

brahial, i una lombar corespunztoare plexului lombar (L1-L2...L5-S1 rdcinile nervoase).

Structura mduvei este format din substana cenuie dispus n centru, avnd aspectul

literei H, i substana alb, la periferie, dispus sub form de cordoane (funicule).

Substana cenuie este format din corpii neuronilor. Bara transversal a H-ului formeaz

comisura cenuie, iar poriunile laterale sunt individualizate n coarne: anterioare, laterale i

posterioare.

Comisura cenuie prezint n centru canalul ependimar ce conine LCR. Aceast comisur se

dilat la nivelul trunchiului cerebral formnd ventriculul IV, iar la nivelul filumului terminale

formeaz ventriculul V.

Coarnele anterioare conin dispozitivul somato-motor i conin 2 tipuri de neuroni motori:

- neuroni ce ajung la muchiul striat prin palca motorie

- neuroni ce ajung la poiunea periferic (contractil) a fusului neuro-muscular.

Coarnele posterioare conin neuroni senzitivi numii i deutoneuroni ( al II-lea neuron),

protoneuronul ( I neuron) fiind situat n ganglionii spinali.

Coarnele laterale sunt vizibile n regiunea cervical inferior (C8), n regiunea toracal (T1-

T12) i n regiunea lombar superioar (L1-L2), i conin neuroni vegetativi simpatici

preganglionari.

Substana alb conine:

- fascicule ascendente situate periferic (conduc informaii senzitive);

- fascicule descendente situate profund (conduc inform. motorii);

- fascicule de asociaie situate cel mai profund.

Funcia de conducere a mduvei spinrii are ca substrat anatomic substana alb.

1. Cile ascendente sunt cile sensibilitii:

8

a) cile sensibilitii exetroceptive sunt ci lungi specifice cu proiecie cortical:

A. sensibilitatea tactil grosier este condus prin fasciculul spinotalamic anterior;

receptorii se afl n piele i sunt reprezentai de corpusculii Meissner i discurile tactile Merkel.

B. sensibilitatea tactil fin (epicritic) este condus prin fasciculele spinobulbare i

utilizeaz calea cordoanelor posterioare mpreun cu calea proprioceptiv kinestezic; receptorii

sunt reprezentai de corpusculii neurotendinoi ai lui Golgi i corpusculii Ruffini i Paccini.

C. sensibilitatea termic i dureroas este condus prin fasciculul spinotalamic lateral;

receptorii sunt n piele i sunt reprezentai de terminaii nervoase libere.

b) cile sensibilitii proprioceptive sunt ci nespecifice cu proiecie cortical i subcortical.

c) cile sensibilitii interoceptive sunt ci nespecifice, conduse prin fasciculele

spinotalamice alturi de sensibilitatea exteroceptiv, i prin substana reticulat medular.

2. Cile descendente (ale motricitii) sunt voluntare i involuntare:

a) cile motilitii voluntare (piramidale) sunt conduse prin fasciculele piramidale cortico-

spinale direct i ncruciat. Ambele ci pornesc din cortex i ajung la motoneuronii somatici

medulari. Prin axonii acestora influxul nervos se distribuie musculaturii scheletice, determinnd

contracii musculare voluntare. Calea sistemului piramidal are doi neuroni:

- un neuron cortical, central, de comand. Lezarea lui duce la paralizie spastic cu exagerarea

reflexelor osteotendinoase.

- un neuron inferior, periferic sau de execuie. Este denumit i calea final. Lezarea lui duce la

paralizie flasc i atrofie muscular.

b) calea motilitii involuntare (extrapiramidale) este automat, condus prin cile extrapiramidale

cu origine n trunchiul cerebral. Motilitatea automat are rol n meninerea tonusului muscular i a

echilibrului n activitatea reflex medular, n coordonarea micrilor i n realizarea unor activiti

umane complexe: mersul, scrisul, condusul mainii, notul etc.

Nervii spinali conecteaz mduva spinrii cu receptorii i efectorii (somatici i vegetativi). Sunt

n numr de 31 de perechi. n regiunea cervical sunt 8 pereche de nervi, n regiunea toracal 12

perechi, n regiunea lombar 5 perechi, n regiunea sacral 5 perechi, i o pereche n regiunea

coccigian. Ei prezint cte 2 rdcini: - anterioar (ventral) motorie - posterioar (dorsal)

senzitiv.

Ramurile ventrale ale nervilor spinali au n structura lor fibre motorii i senzitive care se

distribuie la muchi i pielea membrelor i a peretelui antero-lateral al trunchiului. Ramurile ventrale

9

sunt mai groase dect cel dorsale, i, cu excepia celor din regiunea trunchiului, se anastomozeaz

formnd plexuri.

Plexul cervical este format din ramurile ventrale ale nervilor C1-C4. Ramurile plexului

cervical se distribuie gtului. Una din ramurile lui, nervul frenic cu originea n C3-C4, inerveaz

diafragma.

Plexul brahial format din ramurile nervilor C5-C8 i primul nerv toracal, inerveaz centura

scapular i membrul superior.

Ramurile ventrale ale nervilor toracici se numesc intercostali i sunt n numr de 12

inerveaz pielea i muchii din pereii trunchiului i abdomenului.

Plexul lombar este alctuit din ramurile ventrale ale nervilor L5, S1, S2, S3 i este destinat

centurii pelviene i membrului inferior.

Plexul ruinos conine fibre din ramura ventral a nervului S4. El se distribui la viscerele

pelviene, organele genitale externe i la perineu.

Plexul sacro-coccigian format din ramurile ventrale ale nervilor S4-S5 i ale nervului

coccigian, se distribuie muchii perineului.

Reflexele spinale somatice.

Reflexul miotatic const din contracia brusc a unui muchi ca rspuns la ntinderea

tendonului su. Este un reflex proprioceptiv ce particip la meninerea tonusului muscular, a posturii

generale a corpului mpotriva gravitaiei (reflexul rotulian, achilian).

Reflexul nociceptiv (reflex de flexie, de retragere) este un reflex de aprare al organismului

i const din retragerea brusc a unui membru din faa unui agent nociv (corp fierbinte, neptur

etc).

Trunchiul cerebral

Este format din 3 etaje: - bulbul cerebral

- puntea lui Varolio

- mezencefal

Structura trunchiului cerebral

La exterior se afl substana alb, exceptnd faa dorsal a mezencefalului unde se afl substana

cenuie format din 4 coliculi cvadrigemeni. Substana cenuie este localizat central. Datorit

ncrucirii fibrelor descendente motorii i a celor ascendente senzitive care fragmenteaz coloanele

de substan cenuie, aceasta apare ca fiind format din nuclei.

10

Nervii cranieni fac parte din SN periferic i sunt n numr de 12 perechi. Nu au 2 rdcini (fa de

cei spinali).

I, II, VIII nervi senzoriali

III, IV, VI, XI, XII nervi motori

V, VII, IX, X nervi micti

I olfactiv, senzitiv

II optic, senzitiv

III oculomotor, motor

IV trohlear, motor

V trigemen, mixt

VI abducens, motor

VII facial, mixt

VIII statoacustic (vestibulo-cohlear), senzitiv

IX glosofaringian, mixt

X vag, mixt

XI accesor, motor

XII hipoglos, motor

Funciile motorii ale trunchiului cerebral activitatea motorie a trunchiului cerebral este reflex:

1) Meninerea posturii prin - reflexe tonice

- reflexe de redresare

2) Meninerea echilibrului - se datoreaz acelorai centrii motori responsabili de reglarea tonusului

i a posturii.

Funciile trunchiului cerebral.

1. Prin trunchiul cerebral trec toate cile ce leag mduva spinrii de etajele superiore ale SNC

precum i ci proprii trunchiului ce conecteaz diferitele sale segmente.

2. La nivelul trunchiului se afl nucleii de releu ai cilor ascendente i descendente, precum i

nucleii de releu cu cerebelul.

Cerebelul

Topografie ocup fosa posterioar a creierului, fiind separat de emisferele cerebrale prin cortul

cerebelui, care este o formaiune desprins din dura mater. Este situat napoia trunchiului cerebral,

11

are forma unui fluture, prezentnd o poriune median numit vermis, i dou poriuni laterale

voluminoase numite emisferele cerebeloase.

Cerebelul este situat n derivaie pe toate cile senzitive i motorii i este n consecin,

informat asupra tuturor stimulilor provenii din mediul extern i/ sau intern. Prin procesele de

integrare a informaiilor primite poate exercita o aciune coordonatoare asupra activitii musculare

iniiate de cortexul cerebral motor. Aa se explic de ce leziunile cerebeloase dau tulburri de

coordonare.

Cerebelul este legat de bulb, punte i mezencefal prin pedunculii cerebeloi (inferiori,

mijlocii i superiori). Acetia conin fibre aferente i eferente. Din punct de vedere onogenetic i al

localizrii funcionale, cerebelul poate fi divizat n 3 lobi:

1. lobul floculonodular aici se gsete centrul echilibrului vestibular, centrul de orientare i

centrul de meninere a poziiei corpului.

2. lobul anterior, numit i paleocerebel sau spinocerebel constituie centrul de control al

tonusului de postur al muchilor extensori antigravitaionali, cu rol de compensare i de opoziie a

forelor de gravitaie.

3. lobul posterior, numit i neocerebel constituie centrul de control automat al motilitii

voluntare i semivoluntare.

Leziunile cerebelului produc o serie de tulburri clinice caracteristice:

Astazia este o tulburare a posturii i echilibrului static al corpului, care nu se poate menine

n picioare fr lrgirea bazei de susinere.

Astenia se caracterizeaz prin instalarea unei senzaii de oboseal muscular la cele mai

uoare micri.

Atonia reprezint scderea tonusului muscular.

Tremurtura intenional reprezint imposibilitatea executrii de micri voluntare, acestea

efectundu-se sacadat.

Mersul de om beat i tulburri n vorbirea articulat, precum i alte anomalii ale motilitii

somatice, nsoesc, de asemenea, leziunile cerebeloase.

Dup cteva luni de la ndeprtarea cerebelului, gravitatea acestor tulburri se reduce prin

intervenia unor mecanisme compensatorii.

Diencefalul (creier intermediar)

Este aezat deasupra mezencefalului, pe care l depete n sens anterior, i sub emisferele

cerebrale.

12

Faa bazal a diencefalului este singura fa vizibil prin simpla rsturnare a encefalului.

Este delimitat anterior de chiasma optic, lateral de tracturile optice i posterior de piciorele

pedunculilor cerebrali.

Feele laterale sunt acoperite de emisferele cerebrale i vin n raport cu nucleii bazali.

Faa dorsal este acoperit de corpul calos i de fornix.

1. Talamusul

Este format din 2 mase de substan cenuie de form ovoid, situate de o parte i de alta a

ventriculului III. Este un centru senzitiv care din punct de vedere filogenetic cuprinde:

a) paleotalamusul poriunea cea mai veche; primete aferene de la trunchiul cerebral i

este n legtur cu nucleii anteriori i mediali.

b) arhitalamusul are n componena sa nucleii de asociaie; acetia sunt n legtur cu

formaia reticulat a trunchiului cerebral. n timpul strii de vigilen SRAA (sistemul reticular

activator ascendent) inhib activitatea nucleilor nespecifici, iar n somn cortexul se afl sub aciunea

nucleilor nespecifici ai talamusului.

c) neotalamusul primete aferene i trimite eferene de la i spre scoara cerebral.

Leziunile talamusului stng se rsfrng asupra funcionalitii emisferului stng i determin

afazia talamic manifestat prin deficiene ale vorbirii articulate i de interpretare i cunoatere a

cuvintelor.

Leziunile talamusului drept afecteaz emisferul drept i se caracterizeaz prin:

dificulti n perceperea relaiilor spaiale, dezorientare spaial n ceea ce privete stimuli din

jumtatea controlateral a trunchiului

Leziunile bilaterale ale talamusului implic alterarea funciilor superioare psihice cu labilitate

emoional, amnezie, alterarea personalitii, mergnd pn la demen.

2 .Metatalamusul

Este format din 2 corpi geniculai , mediali i laterali, care sunt situai napoia talamusului.

Corpul geniculat medial reprezint releul talamic al cii auditive, iar cel geniculat lateral

reprezint releul talamic al cii vizuale.

3. Epitalamusul

Este situat posterior de ventriculul III i n structura sa intr epifiza, comisura habenular,

trigonul habenular i nucleul habenular.

4 .Hipotalamusul

13

Este partea din diencefal conectat la reglarea activitii vegetative, viscerale i a funciilor

endocrine. n structura hipotalamusului substana cenuie este dispus n 4 regiuni: regiunea

supraoptic, tuberal, mamilar i lateral.

5 .Subtalamusul

Este situat n continuarea pedunculului cerebral i napoia hipotalamusului.

Funciile talamusului:

Funcia de releu poate controla voluntar intensitatea senzaiilor dureroase.

Fucnia de asociaie elaboreaz comenzi voluntare mpreun cu scoara cerebral.

Funcia motorie realizat de ganglionii bazali al neocerebelului i al substanei negre de la

care primete aferene. Prin poziia sa pe traiectul cilor senzitive i motorii, talamusul

particip la integrarea senzitivo-motorie.

Funcia nespecific realizat de nucleii talamici nespecifici, care fac parte din formaia

reticulat; astfel talamusul particip la reglarea ritmului somn-veghe i la elaborarea unor

procese afectiv-emoionale.

Funciile hipotalamusului:

Numit i creierul vegetativ al organismului nostru, hipotalamusul este organul cu cele mai

multe funcii pe unitate de volum. Astfel, hipotalamusul, care reprezint mai puin de 1% din masa

cerebral:

este unul din cele mai importante ci eferente ale sistemului limbic.

controleaz cea mai mare parte a funciilor endocrine i vegetative, precum i multe aspecte

ale comportamentului emoional.

poriunea sa anterioar coordoneaz activitatea SN parasimpatic, iar poriunea posterioar pe

cea a SN simpatic.

are rolul de a integra activitatea cardio-vascular cu cea respiratorie, digestiv, excretorie etc.

intervine n reglarea metabolismelor intermediare: lipidic, glucidic, protidic, energetic.

partea anterioar favorizeaz procesele anabolice, iar partea posterioar pe cele catabolice,

generatoare de energie. Lezarea hipotalamusului produce obezitate sau slbire exagerat, n

funcie de sediul leziunii.

regleaz activitatea secretorie a glandei hipofize. Prin intermediul hipofizei anterioare,

hipotalamusul coordoneaz activitatea ntregului sistem endocrin al organismului.

regleaz temperatura corpului (37C).

14

regleaz echilibrul hidric al organismului prin dou mecanisme diferite: produce senzaia de

sete i controleaz excreia renal a apei.

regleaz aportul alimentar, aici gsindu-se centrii foamei i ai saietii.

regleaz activitatea de reproducere, prin participarea la geneza impulsului sexual, ct i prin

reglarea secreiei de hormoni gonadotrop i hipofizari.

este un centru important al vieii afective alturi de sistemul limbic. La acest nivel se

elaboreaz emoiile, sentimentele i pasiunile, precum i expresia vegetativ a acestora:

variaiile frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, transpiraia, determin apariia reaciei de

fric sau de pedeaps, senzaii de linite, plcere sau furie.

regleaz ritmul somn-veghe, particip la reacia de trezire, la creterea strii de vigilen.

Leziunile hipotalamusului pot produce boala somnului.

hipotalamusul ndeplinte nc o mulime de roluri: regleaz hematopoieza, crete

capacitatea de lupt antiinfecioas etc. Activitatea sa este influenat de scoara cerebral,

att de ariile vegetative, ct i de cel de asociaie.

Emisferele cerebrale

Prezint partea cea mai voluminoas a SNC. Sunt legate ntre ele prin comisurile creierului,

i n interior conin ventriculii laterali I i II. Activitatea mai mare a membrului superior, precum i

localizarea centrului vorbirii (aria 44 Broca) n emisfera stng determin asimetria de volum,

emisfera stng fiind mai dezvoltat la dreptaci.

ntre cele 2 emisfere se afl fisura longitudinal a creierului, n care se gsete coasa

creierului, o dependen a dura mater ce separ cele dou emisfere.

Feele emisferelor cerebrale

a) faa supero-lateral este convex i pe ea observm mai multe fisuri sau anuri:

fisura lateral a lui Sylvius;

anul central Rolando;

anul occipital transvers;

incizura preoccipital;

Aceste anuri delimiteaz cei 4 lobi:

o lobul frontal, situat naintea anului central;

o lobul parietal, situat deasupra fisurii laterale;

o lobul temporal, situat sub fisura lateral;

o lobul occipital, situat n spatele cutiei craniene;

15

b) faa medial deasupra corpului calos se observ anul corpului calos

c) faa bazal ncepe de la fisura lateral a lui Sylvius, care mparte aceast fa n lob orbitar

(situat naintea fisurii) i lob temporo-occipital.

Structura emisferelor cerebrale:

Ca i la cerebel, scoara cenuie este dispus la suprafa, formnd scoara cerebral i n

profunzime formnd nucleii striai (bazali). Substana alb formeaz o mas compact ce nconjoar

ventriculii cerebrali.

Corpii striai reprezint un nucleu important al sistemului extrapiramidal i sunt reprezentai

de nucleul caudat i nucleul lentiform.

Substana alb este format din 3 feluri de fibre: de protecie, comisurale i de asociaie.

Localizri corticale

Ariile corticale pot fi clasificate dup funcia lor n:

arii de proiecie aferente receptoare i senzoriale;

arii de proiecie eferente efectuare i motorii.

1. Ariile de proiecie aferente sunt: somestezice; vizuale; auditiv; gustativ; olfactiv; vestibular.

Aria primar a sensibilitii generale, numit i aria somestezic primar, este localizat n

girul post-central, situat posterior de anul Rolando.

Aria vizual este localizat n lobul occipital.

Ariile auditive sunt situate pe faa superioar a girului temporal superior.

Aria gustativ este situat imediat superior de anul lateral Sylvius.

Aria vestibular nu are o localizare precis, ns se consider a fi localizat n lobul

temporal.

Aria olfactiv este localizat n cortexul piriform.

2. Ariile de proiecie eferente au rol n iniierea micrilor voluntare, n integrarea funciilor motorii

i modificarea tonusului muscular.

Aria somato-motorie primar este localizat anterior de anul central Rolando.

Ariile extrapiramidale ocup aproape n ntregime regiunea cortexului.

Centrul limbajului emisfera stng la dreptaci i cea dreapt la stngaci intervin n limbajul

articulat. Lipsa dominanei unei emisfere duce la blbial.

Centrii scrisului se afl n lobul frontal, anterior de aria motorie principal. Lezarea lui

determin agrafia.

16

Zonele de asociaie determin activiti psiho-motorii i psiho-senzitive prin integrarea

funcional a ariilor motorii cu cele senzoriale.

Sistemul limbic

Structurile care alctuiesc acest sistem sunt interpuse ntre diencefal i neocortex. Are conexiuni cu

sistemul olfactiv, hipotalamus, talamus, epitalamus, i mai puin cu neocortexul.

Este format din: - calea olfactiv; substana perforat anterioar; corpul amigdalian; stria terminal;

aria septal; hipocampul.

1.2. NOIUNI GENERALE DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR

CEREBRAL HEMORAGIC

1.2.1. DEFINIIE Accidentul vascular cerebral (AVC) - este o boal care se caracterizeaz prin apariia unui

deficit neurologic (amoreli, ameeli, tulburri de vorbire sau vedere), deficit cauzat de afectarea

primar sau secundar a unui vas cerebral. Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o

sngerare n interiorul creierului (numit hemoragie intracerebral) sau n spaiul din jurul creierului

(numit hemoragie subarahnoidian).

CLASIFICARE

Exist doua tipuri de AVC: ischemice si hemoragice.

Cele ischemice sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 80% din numrul de accidente

vasculare.

1.2.2. ETIOLOGIE Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic.

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sngerare n interiorul creierului

(numit hemoragie intracerebral) sau n spaiul din jurul creierului (numit hemoragie

subarahnoidian). Sngerarea n interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un

timp ndelungat a tensiunii arteriale. Sngerarea n spaiul din jurul creierului poate fi cauzat de

ruperea unui anevrism sau de tensiunea arterial crescut care nu a fost inut sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai puin frecvente, sunt: inflamaia vaselor sangvine, care

poate aprea n sifilis sau tuberculoz, tulburri de coagulabilitate ale sngelui, precum hemofilia,

leziuni ale capului sau gtului care afecteaz vasele sangvine din aceste regiuni, iradierea

terapeutic pentru cancere ale gtului sau creierului, angiopatia amiloidic cerebral (o tulburare

degenerativ a vaselor sangvine).

17

Factorii de risc care pot fi controlai sunt:

tensiunea arterial crescut (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importan dup

vrst, diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaz prin AVC.

Prezena diabetului crete de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectrii

circulaiei care apare n aceast boal;

nivelul crescut de colesterol din snge poate duce la afeciuni ale arterelor coronare i la

infarct miocardic, care la rndul lor determin lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar

aceasta la rndul ei poate determina creterea riscului de AVC;

afeciuni ale arterelor coronare, care pot determina apariia unui infarct miocardic i a unui

accident vascular cerebral;

alte afeciuni ale inimii, precum fibrilaia atrial, endocardita, afeciuni ale valvelor cardiace,

fumatul, inclusiv fumatul pasiv;

lipsa activitii fizice;

obezitatea;

folosirea unor medicamente, cum sunt anticoncepionalele orale;

n special la femeile care fumeaz sau care au avut pan n prezent tulburri de coagulare;

i anticoagulantele sau corticosteroizii.

Se pare ca la femeile aflate n menopauz, terapia de nlocuire hormonal are un risc mic de

accident vascular cerebral.

consumul crescut de alcool. Persoanele care consum excesiv alcool, n special cele care au

intoxicatii acute cu alcool, au un risc mare de AVC. Beia alcoolic se definete prin

consumul a mai mult de 5 pahare de alcool ntr-o perioad scurt de timp.

folosirea de cocain sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificai sunt:

- vrsta. Riscul de accident vascular cerebral crete cu vrsta. Riscul se dubleaz cu fiecare decad

dup 55 ani. Cel puin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au vrsta de 65 de ani sau mai

mult.

- rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare dect persoanele de alte rase. n comparaie

cu albii, americanii negri tineri, att femeile ct i barbaii, au un risc de 2

- 3 ori mai mare de a face un AVC ischemic i de a deceda din aceast cauz

18

- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la brbai dect la femei pn la vrsta de 75

ani, dar dup aceast vrst femeile sunt mai afectate. La toate vrstele, mai multe femei dect

brbai decedeaz din cauza unui AVC,

- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare dac un printe, un frate sau o sor a avut un

accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor,

- prezena n trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.

1.2.3. FIZIOPATOGENIE

Se disting dou mari grupe n cazurile de hemoragie cerebral: hemoragiile

intraparenchimatoase i hemoragiile meningiene. n cazul hemoragiei intraparenchimatoase, sngele

se revars n parenchimul cerebral fie n urma unei rupturi vasculare, fie prin eritrodiapedez. n

cazul hemoragiei meningiene, sngele se scurge n meninge (nveliul care nconjoar creierul).

a) Hemoragiile intraparenchimatoase

Factorii de risc:

Vrsta incidena maxim fiind ntre 50-70 de ani;

Sexul frecvena mai mare la brbai;

Ereditatea este legat de predispoziia ereditar la HTA;

Obezitatea relaia dintre suprancarcarea ponderal i HIP este evident;

Diabetul este important datorit deteriorrilor peretelui vascular;

Toxicele importante sunt alcoolul i tutunul;

Factori de mediu se pare ca apa prea bogat mineralizat predispune la producerea precoce a

HIP;

Anotimpul frigul i variaiile barometrice din timpul iernii reprezint un factor de risc real;

Sedentarismul are un rol nefast.

Factorii determinani:

Hipertensiunea arterial este factorul cel mai important, ea fiind prezent la peste 75% din

bolnavii cu HIP;

Anevrismele arteriale;

Ateroscleroza cerebral particip direct la apariia HIP prin favorizarea eritrodiapedezei la

bolnavii cu HTA;

Bolile ale sngelui leucemia, trombocitopenia de diferite naturi, hemofilia, diatezele

hemoragice, discrazia sanguin;

Arteriopatiile trombangeita obliterant, arterite de diferite nature;

19

Ali factori etiologici rari unele substane toxice sau medicamentoase, eclampsia,

traumatisme, malformaii vasculare, tumori.

Factorii declanatori: efortul fizic, traume afective, emoii intense, stri conflictuale, insolaii,

excese alimentare i alcoolice.

b) Hemoragiile meningiene

Hemoragia meningian rezult n urma unei rupturi spontane a unui anevrism arterial (o mica

zon de dilatare a unei artere) sau a unui traumatism cranian. Sngele se scurge ntre foiele

meningelor. Semnele i simptomele unei hemoragii meningiene sunt: bolnavul acuz brusc dureri

insuportabile de cap, vomit n jeturi, nu suport lumina sau lesin incontient, nu poate vorbi,

deficit motor pe o singur parte sau paralizie facial. Durata de dezvoltare a acestor semne i

simptome poate varia de la cteva minute la cteva ore.

n accidentul vascular cerebral hemoragic este o sngerare n creier. Dupa aproximativ 4

minute fr snge i oxigen, celulele creierului devin afectate i pot muri.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecvent cauz de dezabilitate fizic datorat unei

afeciuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravieuiesc dup un AVC, jumatate din ei vor

mai prezenta un deficit nc 6 luni dup aceea.

Vindecarea depinde de localizarea i de extinderea leziunii din creier cauzat de AVC i de

capacitatea altor regiuni sntoase din creier de a prelua funcionarea regiunii afectate. n general, cu

ct este mai mic lezarea esuturilor cerebrale, cu att este mai mica i dizabilitatea rezultat i cu

att este mai mare ansa unei vindecri ct mai complete.

Cea mai mare ans de recuperare a abilitilor este n timpul primelor luni de dup un

accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abiliti, precum vorbirea, se face lent, dac se

face. Aproximativ jumtate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o

perioad ndelungat de timp unele dificulti n vorbire, n nelegere i n luarea deciziilor. De

asemenea ei pot avea tulburri ale comportamentului, care le afecteaz relaiile cu membrii familiei

sau cu prietenii.

Complicaiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia i

pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dup o perioad de cteva luni pn la civa ani dup AVC.

Unele complicaii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu i prin

monitorizare de ctre un medic.

20

1.2.4. SEMIOLOGIE I SIMPTOMATOLOGIE Prezena de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de

urgen. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:

strii de amoreal, slbiciune sau paralizie a feei, braului sau piciorului, de obicei pe o

parte a corpului;

tulburri de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclar, nceoat, cu pete,

vedere dubl sau pierderea vederii,

confuzie, tulburri de vorbire sau de nelegere a cuvintelor celorlali;

tulburri de mers, ameeal, pierderea echilibrului sau a coordonrii;

dureri de cap severe;

simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difer de cele ale celui

hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a

hemoragiei i de extinderea regiunii afectate,

simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sngerare n creier) pot fi similare celor

produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescut n

creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "nepenirea" gtului, ameeli,

convulsii, iritabilitate, confuzie i posibil incontient,

simptomele unui AVC pot progresa n curs de cteva minute, ore sau zile, adesea n mod

treptat. De exemplu, slbiciunea usoar poate evolua spre o incapacitate de a mica braul i

piciorul de pe o parte a corpului.

n cazul n care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de snge mare

(ischemic), simptomele apar brusc, n decurs de cteva secunde.

n cazul n care o arter care este ngustat deja de ateroscleroz este blocat, de obicei

simptomele se dezvolt gradat, n curs de cteva minute sau ore, sau mai rar, n cteva zile.

Dac n cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,

persoana respectiv poate prezenta o modificare treptat a gndirii, comportamentului, echilibrului

sau a micrii (demena multi-infarct).

Nu sunt ntotdeauna uor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite greit

vrstei mai naintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afeciuni i care pot fi

asemanatoare.

n plus fa de dizabilitaile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot

aparea:

21

- modificri n rapiditatea cu care sunt fcute activitile,

- modificri ale judecii, raiunii,

- modificri ale emoiilor,

- modificri ale percepiilor (capacitatea de a aprecia distana, mrimea, poziia, ritmul

micrilor, forma, i relaia dintre prile componente ale unui ntreg),

- tulburri de memorie,

- probleme datorate neglijrii prii afectate a corpului.

De aceea se recomand ca aceste probleme s fie discutate cu un medic.

Doctorul (de preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar i poate oferi sugestii

pentru ameliorarea acestor probleme.

1.2.5. INVESTIGATII PARACLINICE A. Examinarea fundului de ochi: este util la bolnavii cerebro-vasculari pentru c ofer

indirect informaii asupra strii arterelor mici i a arteriolelor cerebrale i mai puin asupra strii

arterelor cerebrale mari.

B. Electroencefalografia (EEG): are valoare deoarece poate contribui la certificarea

diagnosticului de accident vascular cerebral, poate aduce clarificri privitoare la patogenia i

topografia A.V.C.-ului, dup cum poate da informaii privitoare la stadiul evolutiv i asupra

prognosticului.

C. Examenul Ultrasonic Doppler: aceast metod permite aprecierea vitezei sngelui n

funcie de modificarea frecvenei ultrasunetului reflectat, ntre aceti doi parametri existnd o direct

proporionalitate. Metoda este neinvaziv i aplicabil la nivelul vaselor extracraniene. Curbele de

vitez sunt diferite n marile artere, n primul rnd datorit rezistenei circulatorii diferite. n artera

carotid intern i n artera vertebral exist o rezisten relativ mic, astfel nct irigarea creierului

este apreciat i n timpul sistolei.

D. Efectuarea punciei rahidiene: Este recomandabil s se fac n toate accidentele vasculare

cerebrale, pentru c prezena hematiilor ratatinate certific un accident hemoragic (hemoragie

subarahnoidian, hemoragie cerebro-meningee, infarct hemoragic), chiar dac absena hematiilor nu

exclude o hemoragie intraparenchimatoas cu certitudine. n cazul ptrunderii masive a sngelui n

spaiul subarahnoidian, cum se ntmpl n hemoragia subarahnoidian i n cea cerebromeningee, n

primele ore dup A.V.C se gsesc n spaiul subarahnoidian eritrocite de aspect normal i leucocite

izolate, n conformitate cu tabloul sanguin. n aceast etap iniial exist o cretere crespunztoare

a albuminorahiei. Dup 24-48 de ore apare o reacie inflamatorie a meningelui, cu o cretere foarte

22

nsemnat a granulocitelor, precum i a monocitelor, care dobndesc caracter de

macrofage(eritrofage).

Eritrocitele ncep s-i piard progresiv conturul n primele ore, proces care se accentueaz

rapid dup 1-2 zile. Creterea numrului de eritrofage este progresiv pn n ziua a 5-7-a de la

sngerare, dup care ncepe regresia acestora, concomitent descrescnd i albuminorahia, precum i

aspect xantocromic al L.C.R-ului. Aproximativ n ziua a -7 -a apar hematomacrofage, care

nglobeaz hemosiderina. Numrul hematomacrofagelor crete n urmtoarele zile i pot fi

evideniate chiar i dup 2-3 sptmni, timp n care ceilali parametri ai L.C.R-ului s-au normalizat.

E. Tomografia computerizata (CT): Permite diferenierea unui infarct cerebral care se

prezint ca o zon hipodens n comparaie cu hemoragia cerebral care apare hiperdens. Infarctul

cerebral este cel mai devreme vizibil 3-48 ore. n faza acut a infarctului, zona hipodens nu este

bine delimitat. n general, dup, o sptmn, zona infartizat devine mai mic i mai bine

delimitat prin retrocedarea edemului cerebral.

n faza acut hiperdens (hemoragie) este deseori nconjurat de o zon hipodens circular

(edemul cerebral). Ulterior, edemul dispare, iar n decursul sptmnilor densitatea focarului

diminu progresiv, ajungndu-se n cele din urm, dup 6 sptmni, la o densitate sugestiv pentru

lipsa de esut cerebral (densitate identica cu cea a L.C.R), sngele nemaifiind detectabil. Uneori

aceasta zon cerebral distrus este foarte mic, comparativ cu tabloul clinic i C.T. iniial, ceea ce

explic evoluia clinic surprinztor de bun a bolnavului. Tomografia computerizat a modificat

substanial concepia privitoare la diagnosticul inundaiei ventricular. Considerat anterior cu

prognostic fatal, C.T. a demonstrat, pe de o parte, c inundaiile ventriculare sunt mai frecvente

dect se credea i c aproximativ 35% dintre bolnavii cu inundaie ventricular triesc.

F. Electrocardiograma: Este obligatorie la toi bolnavii internai de urgen cu accidente

vasculare cerebrale, pentru aprecierea gravitii cardiopatiei ischemice, precizarea tipului de

tulburri de ritm, nu arareori depistndu-se un infarct miocardic. n numeroase situaii este necesar

s se efectueze ecocardiografia, cnd exist suspiciunea de colaps de valv mitral sau, mai rar de

mixom cardiac.

G. Explorri neinvazive ale rinichiului: examenul sedimentului urinar, creatininei i

principalilor ioni n snge i urina poate orienta spre diagnosticul de glomerulonefrit cronic,

pielonefrit sau nefroangioscleroz i poate da informaii asupra gradului de alterare a funciei

renale.

23

H. Examinarea radiografic pulmonara: este obligatorie la bolnavii febrili i dispneici,

confirmnd adeseori supoziia de congestie pulmonar sau de bronhopneumonie.

I. Explorrile hematologice: Sunt utile pentru precizarea etiologiei unor accidente vasculo-

cerebrale, permind diagnosticarea leucemiilor, anemiilor, a purpurelor, hemofiliilor, lupusului

eritematos, periarteritei nodoase. Uneori sunt necesare investigaii imunologice, virusologice i

bacteriologice mai complexe, diverse investigaii endoscopice, investigaii biochimice mai puin

uzuale, nu numai pentru stabilirea unui anumit diagnostic etiopatogenic, ci i pentru excluderea cu

certitudine a unor afeciuni ce ar putea imita simptomatologia accidentului vascular cerebral.

1.2.6. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i a datelor de laborator.

Examenul clinic trebuie sa se fac amnunit, cu cercetarea tuturor aparatelor i sistemelor,

efectuarea unui examen neurologic complet i ascultaia arterelor carotide.

Se efectueaz urmatoarele teste de laborator: sumarul de urin, ureea i creatinina sangvin i

urinar, glicemia, VSH, teste de coagulare, VDRL, funcia tiroidian, ECG pentru determinarea

eventualelor aritmii care pot fi surse de trombi, puncie lombar pentru decelarea infeciilor sau

hemoragiei subarahnoidiene (trebuie evitat la cei cu hipertensiune intracranian risc de moarte

subita prin angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipital).

Investigaiile paraclinice :

LDH valori crescute (300-400 UI), valori normale 50-240 UI;

Creatinfosfokinaza valori crescute 250-300 UI, valori normale 5-200UI ;

Cel mai important examen este efectuarea unei CT sau IRM care arat cu acuratee aria de

infarct i eventuala hemoragie intracerebral, mai ales c n ultimul timp s-au fcut mari progrese

tehnologice n domeniul imagisticii.

n cazul bolii aterotrombotice a arterei carotide interne, imagistica cerebral rmane

explorarea cea mai importanta, mai ales dac pacientul vine n urgen.

Tomografia computerizat (CT) este ideal n detectarea hemoragiilor intracraniene, dar i a

neoplasmelor, abceselor, ns este mai puin sensibil n localizarea infarctelor. Se poate totui folosi

CT cu substan de contrast dac nu este disponibil o IRM. Imagistica prin rezonan magnetic

(IRM) este foarte util n detectarea cu acuratee a infarctelor cerebrale, chiar i pe cele din

profunzimea substanei albe sau din fosa posterioar. Alte metode imagistice sunt explorarea

fluxului sangvin cu xenon i tomografia cu emisie de pozitroni, ultrasonografia.

24

Evaluarea de baz a sistemului vascular cerebral este reprezentat de angiografia cerebral

cu substant de contrast. Aceast metod poate identifica cu precizie localizarea trombilor, leziunile

ulcerative, stenozele sau malformaiile arteriovenoase sau spasmul arterial. Complicatiile metodei

(ce apar la 0.5 -3% din pacieni) sunt: reaciile alergice la substana de contrast, AVC, insuficiena

renal. O variant a angiografiei clasice este angiografia cu rezonan magnetic, tehnica

neinvaziv, folosit mai ales pentru identificarea leziunilor pe carotida extracranian.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei n

jumatatea corpului de partea opus zonei din creier n care este cheagul. De exemplu, un AVC n

partea dreapt a creierului d simptome n partea stang a corpului.

1. Criza migrenoas

2. Infecii sistemice cu afectare meningeal

3. Meningita,encefalita acuta

4. Encefalopatia HTA

5. AVCI

6. Arterite cervicale

7 . EVOLUIE. COMPLICATII

1. Spasmul arterial:- 30 % cazuri

- cauze: eliberarea de substane vasospastice (serotonin, triptofan, prostaglandine) prin

dezintegrarea extravascular a hematiilor n spaiu subarahnoidian, din ziua 2-3, pan n ziua 12.

- poate apare oriunde

- este urmat de proliferare endotelial ce menine un calibru micorat al vaselor- ischemie, infarcte

multiple, edem cerebral-> deces.

2. Resngerarea: masiv n primele 24 ore, cu risc cumulativ pn la 20 % n urmatoarele 14 zile.

Aceste cazuri au un risc de deces de pn la 60 %.

3. Hematomul intracerebral: apar semne de localizare.

4. Hematomul subdural: apar semne de localizare.

5. Hidrocefalia acuta: prin ocluzia spaiului subarahnoidian determinat de hematiile dezintegrate i

de rspunsul inflamator. Apare la peste 50 % din cazuri n primele 30 de zile.

6. Secreia inadecvat de ADH: urmat de hiponatremie, apare tot datorit prezenei produilor de

rezorbie a sngelui.

25

7. Infecii pulmonare,urinare

8. Tulburri hidroelectrolitice

1.2.7. PROGNOSTIC

Prognosticul hemoragiei cerebrale este dezastruos, att prin mortalitatea ridicat, ct i prin

sechelele grave la cazurile care supravieuiesc. Mortalitatea este estimat la 60-80% din cazuri; din

ansamblu cazurilor letale 65% mor n primele trei zile, 90% n prima sptmn, iar restul pana la 4

sptmni. n hemoragia supraacut, mortalitatea este de 100% n primele ore, maximum n primele

3 zile prin fenomene de suferin a trunchiului cerebral, consecutiv edemului mare emisferic. n

hemoragiile acute i subacute rata de mortalitate este mai redus. Gravitatea prognosticului este dat

de urmtoarele elemente: etatea naintat, hipertensiunea arterial malign, debutul brutal, com

profund, hipertermia nalt, ictusurile repetate, precocitatea escarelor, paroxismele convulsive care

nsoesc ictusul, hemoragiile retiniene, LCR intens sanguinolent, apariia infeciilor (n special

bronhopulmonare i urinare).

Cazurile de hemoragie cerebral care supravieuiesc rmn cu grave sechele, recuperarea

funcional este mult redus, iar o parte dintre hemiplegici au i afazie. Prognosticul ndeprtat este

similar cci dintre supravieuitori muli prezint recidive letale.

1.2.8. TRATAMENT I NGRIJIRI SPECIFICE Tratamentul iniial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauz - dac a

fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare n creier (hemoragic). nainte de

nceperea tratamentului, se recomand efectuarea unei tomografii computerizate (TC) craniene sau,

dac este posibil, o rezonan magnetic nuclear (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste

pot fi efectuate n continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei i pentru

evaluarea extinderii leziunii creierului. n timp ce se determin opiunile de tratament, se vor

monitoriza cu atenie tensiunea arterial i capacitatea respiratorie i poate fi necesar administrarea

de oxigen.

Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulaiei sanguine pe controlarea hemoragiei

(n AVC hemoragic). Ca i n cazul infarctului miocardic, lezarea permanent datorat unui accident

vascular cerebral se dezvolt adesea n primele cteva ore. Cu ct se administreaz mai repede un

tratament, cu att lezarea este mai mic.

De regula nu se recomand interventii chirurgicale pentru controlarea sngerrii uoare sau

moderate. Totui, dac a avut loc o sngerare n cantitate mare i dac starea general a persoanei se

26

nrutaeste rapid, poate fi nevoie de o operaie cu scopul ndeprtrii sngelui care s-a acumulat n

creier i a scderii presiunii intracraniene.

n cazul n care sngerarea se datoreaz rupturii unui anevrism, se face o intervenie

chirurgical pentru a se repara anevrismul.

Repararea poate include folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu

scopul prevenirii unei noi resngerri, embolizarea endovascular.

Decizia de efectuare sau nu a acestor intervenii chirurgicale depinde de localizarea

anevrismului i de starea general a persoanei respective dup accidentul vascular cerebral.

Tratament de ntreinere

Dup ce s-a administrat tratamentul de urgen i dup ce starea general a pacientului s-a

stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea i prevenirea apariiei unui alt accident vascular

cerebral. Este important controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arterial

crescut, fibrilaia atrial, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul. Se poate recomanda

administrarea de aspirin sau alt medicament antiagregant plachetar.

Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum statine, pentru scderea colesterolului

sau de medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale. De asemenea se poate recomanda o

endarterectomie chirurgical carotidian cu scopul ndeprtrii plcii de aterom formate n arterele

carotidiene.

O procedur relativ nou care const n montarea de stenturi n artera carotid este o alt

opiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceast procedur seamn mult cu

angioplastia, care este folosit frecvent pentru deschiderea arterelor inimii (coronarele) care sunt

blocate. n timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vascular insera un tub de metal numit

"stent n interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii fluxului sanguin n ariile blocate de placa de

aterom. Chirurgul poate folosi un stent n asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea

ulterioar a carotidei. Modificarea stilului de viat poate fi de asemenea o parte important

tratamentului de ntretinere, avand ca scop reducerea riscului de apariie a unui nou accident

vascular cerebral.

Este important efectuarea de exercitii fizice att ct este posibil, respectarea unei diete

echilibrate, renunarea la fumat. Se poate recomanda o dieta special care s ajute la scderea

tensiunii arteriale sau la scderea colesterolului. Aceste diete recomand consumarea alimentelor cu

coninut scazut n grsimi (mai ales grsimi saturate) i conin mai multe cereale, fructe, legume i

produse lactate srace n grsimi.

27

Tratament n cazul agravarii bolii

Depresia apare frecvent la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral. Poate fi

necesar administrarea de medicamente antidepresive care s-l ajute pe pacient s suporte mai bine

durerea.

Dac starea general se nruteste, poate fi necesar ca partenerul de via s transfere

pacientul ntr-un centru de ngrijiri specializat, mai ales dac nsoitorul are propriile probleme de

sntate care-l mpiedic s aib grij n mod adecvat de pacient.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Dup un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte important a

procesului de reabilitare.

alimentarea: dac mna este slbit, se pot folosi dispozitive de agat, din metal prin a caror

manevrare cu uurin, se pot apuca i utiliza obiectele n cazul persoanelor slbite.

Evaluarea deglutiiei este recomandat. Suplimentele alimentare orale se recomand numai

la pacienii cu AVC fr disfagie i care sunt malnutrii;

mbrcarea: dispozitive denumite "reachers" pot ajuta la punerea osetelor sau a ciorapilor

dca mna sau braul este slbit;

mersul, plimbarea: pot fi folosite crje pentru a se preveni cderile;

posturarea segmentului de membru n sprijin absolut pe un plan orizontal sau n chingi,

cautnd, prin intermediul inhibiiei centrale, s suspendm orice activitate muscular n

segmentul respective;

scuturarea ritmic a membrului de ctre terapeut, concomitent cu efortul bolnavului de a

relaxa la maxim musculatura;

masaj pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici.

1.2.8.1. TRATAMENT CHIRURGICAL

n cazul n care se ia n considerare o intervenie chirurgical dup un accident vascular

cerebral, factorii majori de decizie sunt vrsta, starea de sntate general de dinainte de eveniment

i starea de sntate actual. Chirurgia nu este recomandat ca parte a tratamentului iniial sau a

celui de urgen a unui AVC.

Medicul chirurg poate efectua:

intervenie chirurgical pentru drenarea sau ndeprtarea sngelui din interiorul sau din jurul

creierului, sngerare cauzat de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)- intervenie

28

chirurgical (embolizare endovascular) pentru repararea unui anevrism cerebral care a

cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic crlig n interiorul

anevrismului ca s l blocheze. Dac aceast intervenie chirurgical se poate face sau nu

depinde de localizarea anevrismului, de mrimea lui i de starea de sntate a pacientului

(dac poate suporta aceast procedur terapeutic),

intervenie chirurgical pentru repararea vaselor sangvine anormal formate (adic

malformaiile arteriovenoase) care au cauzat sngerarea n creier. O malformaie

arteriovenoas este o afeciune congenitala care formeaz o reea anormal a vaselor

sanguine din creier sau din maduva spinrii. Pereii vasculari ai unei malformaii

arteriovenoase pot deveni mai subiri i se pot fisura sau rupe.

1.2.8.2. TRATAMENT MEDICAMENTOS

Se poate recomanda administrarea de aspirin sau alt medicament antiagregant plachetar.

Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum statine, pentru scderea colesterolului sau de

medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale. Medicamentele care scad tensiunea arterial

includ:

inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC);

blocani ai receptorilor angiotensinei II, betablocante, diuretice bloca.

Tratamentul trebuie s conin :

Vasodilatatoare (vit.PP, B1,B6, papaverin, miofilin, sermion).

Sedative: plegomazin, fenobarbital

Anticoagulante : -Heparina, trombostop

Diuretice:-Furesomid, sulfat de magneziu 25%

Hidratare: -glucoz10% sau 20%, manitol 20%, ser fiziologic 33%, hemisuccinat de

hidrocotizon , persantin

Hemostatice vitamina K, adrenostazin, etamsilat.

Tratamentul cu vasodilatatoare:

Vitamina B1 : Sub forma de comprimate ; sub forma de fiole 1ml si 2ml soluie apoas

injectabil.

administrarea oral 3 cp/zi; intramuscular 10 mg/zi sau n perfuzie.

Vitamina B6 : sub form de comprimate a 250 mg; sub form de fiole a 2ml sau 5ml soluie

apoas injectabil ; administrare pe cale oral de la 250 mg -1g/zi ;intramuscular sau

intravenos lent 100mg-1g/zi.

29

Vitamina PP :-sub form de comprimate , sub form de fiole 2 ml soluie apoas injectabil;

administrarea pe cale oral 1-3 cp/zi ca vasodilatator se administreaz 100-200mg de 2-3

ori/zi ; pe cale intramuscular sau intravenoas foarte lent.

Papaverina : administrarea pe cale oral 3-5cp/zi ; intramuscular sau n perfuzie intravenoas

lent diluat n soluie clorurat sau glucozat izotone cte 40-200 mg odat .

Miofilin : sub form de comprimate; sub form de fiole a 20ml sau 10ml soluie apoas

injectabil, se administreaz pe cale oral inravenoas sau n perfuzie.

Sermion :se exercit la nivelul cerebral prin reducerea rezistenei vasculare i prin creterea

fluxului arterial i consumului de O2 i glucoz. Este deosebit de bun n creterea i

normalizarea circulaiei arteriale. Se administreaz pe cale oral 5 10mg de 3 ori pe zi la

intervale regulate pe perioade prelungite de timp; n perfuzie intravenos 4-8mg /doz n

100ml ser fiziologic sau glucozat prin ifuzie lent.

Tratamentul cu anticoagulante:

Heparina sub form de fiole a 1ml de soluie apoas coninnd heparin sodic 5.000U.I

se administreaz pe cale intravenoas prin injecie a 5.000 UI, la 4-6 ore sau chiar 8 ore , se

poate admnistra i n perfuzie.

Trombostop. -sub form de comprimate coninnd acenocumarol 2mg, se administreaz pe

cale oral 4mg/zi, timp de 2 zile ca doz de atac , apoi 1-2mg/zi pentru ntreinerea efectului

n funcie de timpul de protrombin cca 25% valoarea normal.

Tratamentul cu diuretice

Furesomid :-sub form de comprimate coninnd furesomid 40 mg; sub form de fiole a 2ml

soluie apoas injectabil coninnd furosemid 20 mg, administrarea pe cale oral 40-

80mg/zi i se crete sub controlul ionogramei pan la 240 mg/zi pe cale intravenoas foarte

lent cel mult 4mg/min pe cale intramuscular 40-80mg.

Tratamentul anticonvulsivant

Sulfat de magneziu : sub form de fiol a 10 ml soluie apoas injectabil coninnd sulfat de

magneziu 2gr; administrarea intramuscular sau intravenos lent cu mult pruden 1-3fl/zi.

Tratamentul cu hemostatice:

Vitamina K, Fitomenadion: sub form de fiole a 1ml soluie apoas injectabil coninnd

fitomenadion a 10mg, intravenos foarte lent 2-10mg/zi;dozarea poate fi controlat prin timp

Quick sau prin trombotest.

30

CAPITOLUL II. NGRIJIRI GENERALE

2.1. INTERNAREA PACIENTULUI N SPITAL

La internarea pacientului cu AVC n spital, forma de internare este cea de urgen iar

internarea pacienilor cu aceast afeciune se face la terapie intensiv sau n secia de nurologie a

spitalului. Pacienii sunt preluai de ambulan, n cazurile grave.

Pacienii internai sunt nscrii la biroul serviciului de primire n registrul de internri, pe

baza crii de identitate. Tot aici, se completeaz foaia de observaie clinic, ea fiind dosarul

bolnavului pe perioada internrii, document medico-legal, stiinific i de gestiune. n ea se nscriu

date fixe, date variabile, date clinice, examinri paraclinice, evoluie, tratament.

Pacienii vor fi examinai de ctre medicul de specialitate. Se va acorda ajutor att medicului

ct i pacientului n cursul examinarii clinice, scutindu-l astfel pe acesta din urm de eforturi fizice.

De asemenea se va contribui la crearea unui climat favorabil ntre pacient si medic, pe ct posibil, se

va face accesibil medicului, explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-i i instrumentar

necesar, dac este cazul. Acest ajutor este indispensabil n cazul pacienilor grav bolnavi.

n vederea pregtirii si asistrii examenului clinic medical se va efectua:

poziionarea pacientului in decubit dorsal pentru a putea fi examinat;

dezbrcarea si imbrcarea pacientului.

n cadrul diagnosticrii AVC-ului, un rol important l ocup, anamneza, istoricul bolii i

examenul obiectiv. Aparintorii vor fi ntrebai de existenta altor afeciuni n antecedente (personale

sau familiale), eventualele tratamente n desfurare, alergii la medicamente sau substane (elemente

de care se va ine cont n tratamentul medicamentos pe perioada spitalizrii), consumul de buturi

alcoolice, fumatul i eventual consumul de droguri. Toate acestea trebuie menionate deoarece

constitue informaii deosebit de importante.

Dup efectuarea examenului medical, medicul va trece imediat in foaia de observaie a

pacientului datele anamnezice culese de la insoitor.

Se va msur temperatura pacientului, pulsul, frecvena respiratorie i tensiunea arterial. La

indicaia medicului, se va recolta snge pentru analize de urgent: grup sanguin, Rh,

hemoleucograma, glicemie; urin (pentru examen sumar de urin) i programeaz pacientul la

ecografie, radiologie, consult cardiologic si electrocardiogram.

De asemenea n timpul examinrii va urmri igiena corporal a pacientului i va interveni

dac este cazul.

31

Dup aplicarea primelor msuri terapeutice de urgen, pacientului i se va schimba hainele

de strad cu cele de spital i ulterior va fi transportat pe seciea de neurologie, n vederea internrii.

Lucrurile pacientului vor fi predate la magazia spitalului, pe baza unui bon, nmnate

aparintorilor, iar la registratur se depune cartea de identitate. Unde este cazul se efectueaz

dezinfectarea i deparazitarea hainelor, ulterior acestea vor fi aezate pe un umera, invelite n manta

de protecie pentru a fi ferite de praf.

2.2. ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE

n cazurile pacienilor cu AVC, internarea n spital este obligatorie ntr-un serviciu de

neurologie. Pentru a facilita vindecarea sau ameliorarea simptomelor, este absolut necesar

asigurarea unor condiii de mediu corespunztoare. De aceea salonul trebuie amenajat

corespunztor, mobilierul redus la strictul necesar, uor de dezinfectat.

Paturile, trebuie aezate distanat pentru a nu se deranja pacientii ntre ei, iar obiectele uzuale

(plosca, urinar) vor fi plasate la ndemana acestora. Fiecare salon trebuie s aib chiuvet cu

oglind, mas i scaune.

Aerisirea salonului este obligatorie, completandu-se astfel cantitatea de oxigen consumat de

pacieni i mprospatandu-se aerul poluat prin mirosul degajat de ploti, urinare, pansamente,

transpiraie, dezinfectante etc. Aerisirea se poate face continuu sau discontinuu dup modul de

construcie al ferestrelor.

Umidificarea suficient a salonului este necesar deoarece o atmosfer prea uscat irit cile

respiratorii superioare, favorizeaz transpiraia care prin evaporare produce frison, iar o atmosfer

prea umed nu produce evaporarea transpiraiei.

Iluminatul n salon trebuie asigurat prin ferestre largi, lumina solar avnd un rol important

att pentru pacient cat si rolul de a distruge agenii patogeni.

Inclzirea saloanelor trebuie fcut pe timpul anotimpurilor reci, meninandu-se o

temperatur constant peste zi de aproximativ 180-190C iar noptea de 160 -170C.

O condiie important ce trebuie asigurat pacienilor este linitea pentru a se putea odihni.

Odihna poate fi pasiv (somn) .

Curenia n salon se face dimineaa prin tergerea umed a mobilierului, uilor , tocurilor

ferestrelor, pardoselii.

Instalaiile de semnalizare vor fi plasate la ndemana pacienilor pentru a putea cere ajutor la

nevoie.

32

2.3. ASIGURAREA CONDIIILOR IGIENICE PACIENILOR

INTERNAI

2.3.1. PREGATIREA PATULUI I A ACCESORIILOR LUI Patul trebuie s satisfac toate necesitile pacientului, de aceea, acesta trebuie s fie comod,

pentru a-i asigura odihna i o poziie ct mai adecvat, iar lenjeria de pat va fi schimbat ori de cte

ori este nevoie.

Patul va trebui s corespund pacienilor: lungimea lui trebuie s fie de cel puin 2m, iar

limea de 80-90 cm. nlimea de la duumea la saltea trebuie s aibe 60 cm. Patul trebuie

confecionat din tuburi uoare de metal, somier confecionat din srm inoxidabil, puternic,

elastic, bine intins pentru a nu ceda sub greutatea pacientului. Accesoriile patului sunt:

salteaua: poate fi confecionat dintr-o bucat sau mai multe buci, din burete sau

material plastic; 1-2 perne cu lungimea de 75 cm, iar limea de 55 cm;

ptura: confecionat din ln moale s se poat spla usor;

lenjeria de pat: 2 cearafuri, 2 fee de pern, muama i alez.

Utilaje auxiliare patului: noptiera i stativul pentru perfuzii.

2.3.2. SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT Schimbarea lenjeriei de pat se poate efectua cu pacient n pat. Schimbarea lenjeriei de pat se

efectueaza n special dimineaa nainte de curenie, dup masurarea temperaturii, a pulsului, a

tensiunii arteriale i dup ce pacientului i se efectueaz toaleta de dimineat dar la nevoie se va

schimba de mai multe ori.

Lenjeria se va schimba pe lungime atunci cand pacientul poate fi ntors n poziie decubit

lateral. Astfel cearaful se ruleaz in lungime iar muamaua i aleza se vor rula n lime.

2.3.3. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE I VESTIMENTARE A

PACIENTULUI Asigurarea igienei personale este un factor important n vindecarea pacientului, asigurandu-i

o stare de confort. Neglijarea igienei corporale scade capacitatea funcional a pielii si reduce

posibilitile de aprare i regenerare ale organismului. De aceea, la internare, pacientului trebuie s

i se fac baie apoi mbrcat cu lenjeria de spital.

Pacientul aflat n stare grav, i se va face baie parial, si va fi supravegheat tot timpul.

Hainele pe care le mbrac trebuie s fie largi i descheiate la nasturi, pentru a-i oferi acestuia

lejeritate i usurint la dezbrcat.

33

Lenjeria de corp va fi schimbat ori de cate ori va fi nevoie.

2.3.4. EFECTUAREA TOALETEI PE REGIUNI A PACIENTULUI IMOBILIZAT

Pentru a efectua, n bune condiii, toaleta pe regiuni a pacientului se verific mai ntai

temperatura camerei, evitnd astfel rcirea acestuia, pe urm se izoleaz patul pacientului cu ajutorul

unui paravan pentru a-i asigura intimitatea . Se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei:

cearaf, 3 prosoape, 2 perechi de mnui sau 2 burei de culori diferite, spuniera cu spun, vas cu

ap nclzit la 37o C, musama, cni cu ap cald, instrumente pentru ngrijirea cavittii bucale, a

unghiilor, a prului, termometru de baie, bazinet.

Toaleta pe regiuni se va ncepe ntotdeauna cu fata, apoi urmeaz gtul, membrele superioare,

partea anterioar a toracelui, abdomenul, partea posterioar a toracelui, regiunea sacral, coapsele,

membrele inferioare, organele genitale i regiunea perianal.

Dup splare, cltire i uscare se va face o frecie pentru stimularea circulaiei cu alcool sau

spirt mentolat. ngrijirea prului const n pieptnatul i periatul zilnic, cel puin de 2 ori, precum i

splarea lui o dat pe sptmn. Dup efectuarea toaletei, se cur i se taie unghiile cu grij.

2.3.5. OBSERVAREA POZIIEI PACIENTULUI IN PAT

Poziia n pat a pacientului cu AVC poate fi: aezare n poziie decubit lateral, de partea

sntoas sau decubit dorsal fr pern; decubit lateral n timpul efecturii toaletei, schimbrii

lenjeriei, administrrii supozitoarelor.

Urmrirea faciesului poate trda gradul de inteligen precum i anumite stri psihice ca:

durere, spaim, agitaie, depresie, oboseal.

n cazul AVC-ului faa bolnavului exprim durere, spaim, agitaie.

Supravegherea fizionomiei bolnavului trebuie s fie o preocupare permanent.

2.3.6. SCHIMBAREA POZIIEI I MOBILIZAREA PACIENTULUI

n cazul pacienilor n stare grav, pentru a preveni apariia escarelor de decubit i nu numai,

se va schimba poziia pacientului la 2-3 ore (la nevoie mai des). Escarele pot aprea n cateva ore

sau n cateva zile, formarea lor fiind variabil, depinznd de factorul de risc i de tolerana pielii la

presiune ndelungat.

Pentru prevenirea escarelor se pot folosi saltele speciale, colaci de vat sau cauciuc; pentru

ungerea pielii: unguent cu oxid de zinc i vitamina A + D2, pudr de talc.

Schimbarea poziiei cu susinerea necesar

Mobilizare prin exerciii pasive apoi micri active ; masaj al regiunilor expuse,

34

Asigurarea poziiei fiziologice : susinerea segmentelor afectate cu suluri, perne, etc.,

La mobilizarea pacientului se urmresc urmtoarele obiective: stimularea metabolismului;

stimularea circulaiei sanguine pentru profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor,

contracturilor;

- normalizarea tonusului muscular, meninerea mobilittii articulare, asigurarea strii de bine.

Mobilizarea bolnavilor paralizai :

1. Mobilizarea pasiv:

se maseaz extremitaile pentru prevenirea complicaiilor tromboembolitice;

se efectueaz micri ale segmentului paralizat;

se menine supleea articular;

durata unei edine de mobilizare pasiv sa fie ntre 10-30 minute;

ntre mobilizri se vor face scurte pauze obligatoriu.

2. Mobilizarea activ. Se vor supraveghea: calitatea micrilor, viteza de execuie a micrilor

deficitare, fora fizic excitare micrilor deficitare.

2.3.7. CAPTAREA ELIMINRILOR

Vrsturile. Prin vrsturi inelegem evacuarea prin cavitatea bucal a coninutului stomacal.

Voma este un act reflex, cu centrul n bulbul rahidian. Pacienii cu AVC pot prezenta vrsturi n jet

n timpul vrsturilor se va ntoarce capul pacientului pe o parte i se va ine tvia renal sub brbie.

Se va pstra produsul eliminat pentru a-l arta medicului. La indicaia medicului i administreaz

medicaie simptomatic. Se asigur c pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic, de aceea stabilete

raportul ingesta-excreta.

Diureza. Este procesul de formare i eliminare a urinei din organism timp de 24 ore. La

pacienii cu AVC in form grav, frecvent se constat incontinen sau retenie de urin si

constipaie, mai rar incontinen de fecale.

Scaunul. Scaunul sau materiile fecale sunt resturi alimentare supuse procesului de digestie,

eliminate din organism prin actul defecaiei. Captarea scaunului n cazul pacientului cu AVC se

efectueaz astfel: se protejeaz patul cu musama i alez, se separ patul pacientului de restul

salonului cu ajutorul paravanului, se dezbrac pacientul, se ridic i se introduce bazinetul cald sub

regiunea sacral i se acoper cu o nvelitoare. Dup terminarea actului defecrii se efectueaz

toaleta regiunii perianale, se ndeparteaz bazinetul cu atenie din salon, se strng materialele

folosite, se mbrac pacientul, se reface patul, se aerisete salonul i se spal minile pacientului. Se

va avea grij ca pacientul s aib tegumente i mucoase perianale curate.

35

2.4. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE SI VEGETATIVE

Una din sarciniile cele mai importante este supravegherea pacientului. Se vor culege toate

datele referitoare la starea general a pacientului i la evoluia bolii sale. Datele culese, prin

msurarea funciilor vitale si vegetative, se noteaz grafic, n foaia de temperatur, componenta foii

de observaie. La un pacient cu AVC, funciile vitale urmrite sunt: respiraia, tensiunea arterial,

pulsul si temperatura. Acestea se masoar ori de cate ori este nevoie.

Respiraia

Este funcia organismului prin care se realizeaz aportul de oxigen necesar proceselor vitale

n paralel cu eliminarea n atmosfer a dioxidului de carbon. O bun respirie determin o circulaie

corespunztoare i o bun mobilitate. Elementele de apreciat n observarea i msurarea respiraiei

sunt: tipul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul si frecvena. La pacienii cu AVC,

uneori se constat respiraie de tip Cheyne-Stockes.

Tensiunea arterial

Reprezint tensiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Factorii care

determin presiunea arterial sunt: debitul cardiac, fora de contracie a inimii, elasticitatea i

calibrul vaselor i vscozitatea sngelui. Tensiunea scade de la centru spre periferie. Supravegherea

tensiunii arteriale are drept scop evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii,

rezistena determinat de elasticitatea si calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiunea

arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic. Prbuirea tensiunii arteriale concomitent cu

reducerea tensiunii difereniale, nsoit de accelerarea pulsului, indic starea de oc provocat de

hemoragie. La pacienii cu AVC, tensiunea arterial poate fi mrit i poate fi una din cauze, de

aceia va fi controlat n mod regulat. Valorile obinute se noteaza n foaia de temperatur .

Pulsul

Pulsul arterial reprezint expansiunea ritmic a arterelor, sau senzaia de oc perceput la

palparea acestora, comprimate incomplet pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular.

Pulsul trebuie urmrit deoarece creterea frecvenei i scderea amplitudinii sunt semne ale alterrii

circulaiei .Calitile pulsului sunt: frecvena, ritmul, amplitudinea, celeritatea.Valorile normale ale

pulsului se situeaz intre 60-80 pulsaii pe minut.

Peste 80 pulsaii pe minut avem puls tahicardic, iar sub 60 pulsaii pe minut avem puls bradicardic.

n AVC, pulsul este tahicardic.

Temperatura

36

Mentinerea temperaturii n limite normale, este necesitatea organismului de a conserva o

temperatur la un grad aproximativ constant pentru a-i menine starea de bine. Scopul

supravegherii temperaturii este acela de a descoperi unele modificri patologice ale acesteia.

Temperatura se masoar de 2 ori pe zi, dar la indicaia medicului i n funcie de starea

pacientului se poate masura de mai multe ori pe zi. Valoarea obinut se noteaz in foaia de

temperatur. Hipertermia este ridicarea temperaturii corpului peste limita normala de 370 C la aduli.

In caz de hipertermie, se vor asigura urmatoarele intervenii: aplic comprese reci, mpachetari reci,

punga cu ghea; administreaz medicamente recomandate de medic (antitermice, antibiotice);

schimb des lenjeria de pat i de corp pentru meninerea ingienei tegumentelor. La bolnavii cu

AVC, temperatura uneori crete progresiv, ajungnd la 39-40 C

2.5. ALIMENTAIA PACIENTULUI

Regim hipolipidic, alimentaie pasiv si hidratare per os sau prin sonda endo-nazal (la

nevoie). Plasarea alimentelor, apei pentru a putea fi accesibile cu partea sntoas.

2.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR I HIDRATAREA

ORGANISMULUI

Administrarea sedativelor la cei cu agitaie psihomotorie ;

Administrarea i.v.de furosemid la valori foarte mari ale TA.

Tratamentul n H.C. :

-administrare de hemostatice si combaterea edemului cerebral,

-tratament chirurgical-hematoame,

-combaterea cefaleei : algocalmin, tramadol,

-combaterea vrsturilor : metoclopramid.

Montarea p.i.v.cu Ringer lactat (nu glucoz-mai ales la glicemii peste 120-150mg%.)

Administrarea de electroliti (conform ionogramei si R.A.)

Reducerea edemului cerebral :

Manitol 20%(0,5-1 g/kgc/zi,in p.i.v.),

Cortizonice :Dexametazona-1-4 fiole/zi.

Administrarea antibioticelor la instalarea febrei,

Recuperare prin terapie si reabilitare : fizioterapie, terapie ocupaional, terapie corectoare a

modului de a vorbi.

37

2.7. RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE I PATOLOGICE

Examenele de laborator au o deosebit importan deoarece acestea completeaz

simptomatologia bolilor cu elemente obiective, confirm sau infirm diagnosticul clinic, reflect

evoluia bolii si eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea si semnaleaz apariia unor

complicaii. In cazul pacienilor cu AVC, la indicaia medicului, se va recolta snge pentru

efectuarea probelor de laborator.

a) Hemoleucograma: se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe cristale de EDTA si se

amestec prin omogenizare.

- eritrocite: 4,5 - 5,5 milioane/mm3; leucocite: 4000 - 8000/mm

3; hemoglobina: 12 15 g %;

hematocrit: 40 45 g %.

b) Ionograma: se recolteaz 5 ml sange prin puncie venoas fr substana anticoagulant.

- Na+= 135 150 mEq/l; K+= 3,5 5 mEq/l.

In cazurile cu vrsturi si deshidratri pot fi evideniate modificari in cadrul acestor valori.

c) Teste de coagulare: Din lobul urechii: Ts= 2 4 min; Tc= 8 10 min.

Prin puncie venoas se recolteaz 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu, pentru a afla indicele

de protrombina.

- Timpul Quick = 12 sec 14 sec; Timpul Howel = 90 sec 150 sec (=1 30 2 30).

d) VSH: Prin puncie venoas se recolteaz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 %.

e) Se va recolta snge pentru determinarea grupei sanguine si al Rh-ului.

f) Sumarul de urina este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferenial, cu o

afeciune a tractului urinar.

2.8. PREGATIREA PACIENTULUI I EFECTUAREA TEHNICILOR

SPECIALE IMPUSE DE AFECIUNE

Desi explorarea clinic ramne in continuare primordial, explorarea paraclinic reprezint

o partea important a examinrii bolnavului, fr aportul ei neputindu-se realiza un diagnostic de

certitudine absolut necesar executrii unei intervenii chirurgicale in condiii optime. Din acest

motiv, explorarea paraclinic trebuie temeinic cunoscut att de medic, ct mai ales de asistenta

medicala.

Pe parcursul explorrii paraclinice ntre cadrele medicale participante trebuie s existe o

colaborare profesional permanent care s se desfaoare ntr- o atmosfer de stim si respect.

38

Rolul propriu si delegat al asistentei medicale se evideniaz prin participarea acesteia la

urmtoarele explorari :

puncia rahidian ;

efectuarea electroencefalogramei.

2.8.1. PUNCIA RAHIDIANA Reprezint tehnica de ptrundere printre vertebre in spaiul subarahnoidian cu ajutorul unui ac cu

mandren. Scop :

- explorator pentru msurarea lichidului cefalorahidian, pentru recoltare de lichid cefalorahidian si

pentru injectare de substane radioopace in spaiul subarahnoidian pentru examene radiologice,

- terapeutic pentru introducerea de substane medicamentoase ca : antibiotice, semiimune ;

-anestezic pentru rahianestezii.

Contraindicatii: infecii ale tegumentelor, cand se face tratament cu anticoagulante si exist

hipertensiune intracranian, de aceea nainte se face obligatoriu oftalmoscopie care evideniaz

edemul papilar ce indic hipertensiune intracranian.

Pregtirea materialelor si instrumentelor necesare:

- ace pentru puncia rahidian sterile(8-10 cm.)cu mandren ;

- seringi de 2-5-10 cm.sterile ;

- materiale pentru dezinfecia regiunii : tampoane si soluii dezinfectante ;

- tavia renal, pense sterile, mnusi sterile de cauciuc;

- 2 eprubete sterile,manometru Claude pentru msurarea tensiunii lichidului cefalorahidian ;

- substane analeptice si tonicardiace in cazul unor accidente puncionale;

Pregtirea bolnavului. Asistenta medical va explica bolnavului necesitatea efectuarii

tehnicii si importana meninerii poziiei corecte care va fi aleas de medic. Ea va ncuraja si susine

moral pacientul. Puncia se execut n sala de tratament, dar n cazurile mai grave se face n salon

la patul bolnavului care trebuie izolat cu un parvan. Se vor asigura condiiile de mediu :

luminozitate, aerisire, temperatura optim.

n poziia seznd bolnavul este adus la marginea patului, cu spatele ctre asistenta si

picioarele pe pat, minile vor fi incruciate pe piept, iar capul aplecat nainte si spatele ncovoiat in

form de arc (pozitia ,, spate de pisic).

n poziia culcat bolnavul este aezat in decubit lateral pe marginea patului cu coapsele

flectate pe abdomen si cu capul aplecat nainte, pentru a ncovoia spatele sub form de arc.

39

Locul punciei va fi ales de ctre medic : punctia lombar se execut ntre vertebrele D12-L1

sau L4-L5.

Rolul asistentei n timpul tehnicii. Puncia se efectueaz de ctre medic ajutat de dou

asistente. Prima asistent va efectua asepsia minilor i va mbrca mnui sterile de cauciuc pentru

a servi medicul cu mnui si instrumente medicale, a doua asistent va menine poziia bolnavului si

va supraveghea starea lui general. Initial i se serveste medicului (cu ajutorul unei pense sterile) acul

de puncie. Dup introducerea acului i se va nmna manometru Claude pentru a masura tensiunea

lichidului cefalorahidian, a crui valoare normal este de 2O-3Ocm apa n poziia seznd, n

regiunea lombar scznd treptat spre regiunea cranian. Dup masurarea tensiunii se recolteaz

lichid cefalorahidian pentru examinrile de laborator n eprubete sterile. Dup ce medicul scoate

acul, asistenta badijoneaza locul punciei cu iod si aplic un pansament steril pe care il fixeaz.

Ingrijirea pacientului dup puncie. Pregtirea lichidului cefalorahidian pentru examinrile

de laborator :

Asistenta medical eticheteaz recipientele cu lichid recoltat, completeaz biletele de

trimitere i le duce la laborator. Se noteaz data punciei si cantitatea de lichid extras in

foaia de observaie.

Lichidul cefalorahidian recoltat pentru examinri bacteriologice pe medii de cultur se

plaseaz imediat in termostat sau la temperatura corporala (37 C) i se transport la

laborator.

EEG este o metod de explorare a activitii bioelectrice a creierului.

Scop: diagnostic.

Pregtirea pacientului:

Psihica:

- se nltur factorii emoionali;

- se lmurete asupra inofensivitaii tehnicii (nu e dureros, dureaz aproximativ o or);

- se asigur odihna necesar si linitea (inclusiv in timpul examinrii).

Fizica:- cu 3 zile inainte se intrerupe medicaia;

- poziie decubit dorsal pe pat sau ntr-un fotoliu prevzut cu rezemtoare pentru cap,

- prul sa fie splat proaspt sau se degreseaz cu un amestec de alcool-eter-aceton,

- in timpul tehinicii va sta cu ochii nchii, nemicat, pentru evitarea nregistrrii

biocurenilor din timpul contraciilor musculare si al interpretrii eronate a E.E.G.

- copii mici vor fi adormii si apoi se va efectua nregistrarea,

40

- prul capului trebuie sa fie curat,fr uleiuri, creme, fixativ.

Efectuarea tehnicii:

- se efectueaz cu ajutorul electroencefalografului, care culege, filtreaz, amplific i

nregistreaz biocurenii rezultai in urma proceselor metabolice cerebrale, se aplic pasta de

contact, se repartizeaz electrozii pe toat suprafaa craniului i se fixeaz cu o banda de

cauciuc, se evit orice micare in timpul inregistrrii biocurenilor. nregistrarea se face cu o

viteza de 15 cm./min.

- se pot nregistra in paralel si T.A., pulsul, respiraia si fonocardiografia,

- se pot face nregistrri si in hiperpnee voluntar (20-25 respiraii/min.)-3 min., n timpul

somnului, cu ajutorul stimularii luminoase (stroboscop-20-30 stimuli/min.) sau dup activare

medicamentoas.

ngrijirea pacientului dup tehnic:

- se indeprteaz electrozii si se terge prul cu prosop curat,

- este asezat ntr-o poziie confortabil.

Reorganizarea locului de munc: curelele se spal la fel si electrozii care apoi se aeaz in soluia

salin. Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia).

Examinarea se face ntr o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului care marete

elementele de 15 20 ori . Prin oftalmoscopie direct se examineaz : corpul vitros , retina ,

papilla nervului optic ( pata oarb ), macula ( pata galben ), vasele retiniene .

Pregtirea bolnavului : pentru examinarea fundului de ochi ( F.O.) este necesar ca pupila s

fie dilatat . n acest scop asistenta medical va instila 1 2 picturi de homatropin 1% sau

mydrium n sacul conjunctival , cu 30 minute nainte de examinare .

Administrarea de homatropina i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom.

2.8.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Aceast tehnic realizeaz imagini detaliate (este mai eficient si pentru detecia neoplaziei

creierului).

Pregtirea pacientului

nu necesit nici o msura special de pregtire;

durata= aproximativ 20-30 minute- fr substana de contrast; 60 minute, dac este facut cu

substan de contrast;

procedura nu este dureroas;

se face testarea sensibilitii la iod, dac se folosete substan de contrast.

41

Dup procedur- nu apar efecte adverse.

2.8.3. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA(RMN) Aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un

computer pentru a produce imagini asemntoare razelor X.

Aceast procedur este extrem de folositoare in vizualizarea zonelor creierului ce nu se

vizualizeaz uor, de exemplu trunchiul cerebral.

Pregtirea pacientului:

nu este necesar o pregatire fizic;

se ndeprteaz obiectele ce ar putea fi vtmate de magnet ( ceasuri, proteze metalice,

pacemaker);

se explic pacientului durata- de aproximativ 60 minute.

2.9. EDUCAIA PENTRU SNTATE

Sfaturi pentru o recuperare bun

Pacientul trebuie s se implice ct de mult poate n ngrijirea sa. Dei el poate simi nevoia s

l lase pe ng