www.tocilar.ro

SCOALA POSTLICEALA PROF. DR. DOC. ENESCU LONGINUS BOTOSANI

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALISTPROIECT DE ABSOLVIRE

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

COORDONATOR: As. ANTON DORIN

CANDIDAT: DRON VIORELA OANA 2014

B O T O S A N I

MOTIVAIA LUCRRIIPoziia important pe care o ocup astzi asistenta medical generalist n ocrotirea i promovarea sntii, creeaz n acelai timp i importante obligaii pentru documentarea i continua perfecionare.

innd seama de spectrul att de larg al sarcinilor sale, menite s asigure acea ngrijire global a persoanei i a colectivitii, pe un anumit teritoriu, ea are nevoie de o informare adecvat preocuprilor sale, att practice ct i teoretice.

Prin aceste preocupri practice i teoretice asistenta medical vine n sprijinul persoanei pe care o ngrijete, oferindu-i date n legtur cu boala, cauza determinant, complicaiile care pot surveni, profilaxia bolii, aplicndu-i corect tratamentul indicat de medic i conferindu-i totodat suportul psihic necesar vindecrii.

CUPRINS INTRODUCERE .....4 Date statistice.4 CAPITOLUL I - ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI

RESPIRATOR .........................................................................................................6CAPITOLUL II PNEUMONIA PNEUMOCOCIC.................................................16

Definiie......................................................................................................16

Etiopatogenie..............................................................................................16

Anatomie patologic...................................................................................17

Tablou clinic...............................................................................................18

Diagnostic...................................................................................................19

Evoluie . Complicaii.....21CAPITOLUL III - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA PACIENILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC......................24 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE.................................................24 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I

CONDIIILOR DE MEDIU.........................................................................................25 ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE......................................................................27 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICARE..........................................34 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N MONITORIZAREA FUNCIILOR VITALE....45 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI..........51CAPITOLUL IV - STUDIUL PE CAZURI : I , II , III...........................................60BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................77INTRODUCEREDATE STATISTICE

Pneumoniile bacteriene afecteaz persoanele sntoase, sporadic sau sub form de epidemii i reprezint 70% din totalul pneumoniilor.

Toate bacteriile patogene pot determina pneumonii, ns germenii cei mai des ncriminai sunt : pneumococul, colibacilul, stafilococul, streptococul etc. In ultimii ani s-a produs o modificare n incidenta germenilor, n etiologia pneumoniilor bacteriene observndu-se o virare spre stafilococ i germeni gram negativi. Cu toate acestea pneumoniile pneumococice reprezint 90% din totalul pneumoniilor bacteriene.

Factorii implicit n incidenta pneumoniei pneumococice sunt:

1. Vrsta: pneumonia pneumococic poate apare la orice vrst, frecvena sa fiind mai crescut ntre 14 ani, 2040 ani i peste 70 ani.

- n primul caz (14 ani), este vorba probabil de o rezisten mai redus ;

- n al doilea caz (2040 ani), prin expunere mai frecvent la aciunea factorilor favorizani;

- n cazul btrnilor, printr-o rezisten sczut a organismului ca urmare a unor boli debilitare, dar este frecvent ntlnit n cminele de btrni (OSLER numea pneumonia ca fiind prietenul btrnilor).

Tot n legtur cu vrsta i starea de rezisten a organismului se estimeaz c mortalitatea crete cu vrsta, astfel c ntre 2040 ani, indicele de mortalitate este cuprins ntre 14 %, iar peste 70 ani 540 %.

2. Sexul: sexul masculin este mai afectat dect cel feminin (raportul 3/2 ), probabil prin efectul cumulativ: expunere la frig, eforturi i intemperii.

3. Profesia: poate constitui un factor de inciden n pneumoniile pneumococice, care se ntlnesc mai frecvent la: mineri, vnztori, ageni de circulaie, agricultori etc.

4. Mediul ambiant: pneumonia pneumococic este destul de frecvent n zonele cu schimbri meteorologice brute i n zonele poluate prin fum, praf, gaze, se poate vorbi chiar de o inciden maxim a bolii n anotimpurile primvara toamna, tocmai datorit variaiilor mari i brute de temperatur.

Agenii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variai , incidena lor depinznd de regiunea geografic , vrsta pacienilor i timpul n care se manifest . Astfel , potrivit autorilor anglo-saxoni , n USA pneumonia pneumococic apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind n 75-90% din pneumoniile bacteriene . nainte de 1940 etiologia bacterian era net predominant , dar dup 1980 , datorit schimbrii profilului etiologic sub aciunea antibioticelor, a crescut incidena pneumoniilor virale .

Tot sub influena antibioticelor , s-au observat modificri ale tabloului clinic , de prin anul 1960 avnd loc o scdere a semnelor de condensare pulmonar i a incidenei suflului tubar . n anul 1911 s-au facut primele ncercri profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de Sud , dar abia n 1945 , s-a obinut un vaccin eficient , cu o protecie specific de 5-8 ani dup o singur doz de vaccin . Aceast eficacitate se datoreaz descoperirii n 1930 a imunogenitii polizaharidelor capsulare pneumococice .

Dei medicina a fcut progrese uriae , iar pneumonia pneumococic a fost banalizat , totui copiii , vrstnicii i persoanele imunodeprimate continu s fie expuse riscului mbolnvirii , de unde reiese necesitatea seriozitii n efectuarea examinrilor clinice i bacteriologice i tratarea corect a tuturor infeciilor cu poarta de intrare respiratorie .

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATORTotalitatea organelor care asigur mecanismul respiriaei , cu rolul de a asigura aportul de O2 i de a elimina CO2 alctuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Cile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale ;

- Faringe ;

- Laringe ;

- Trahee ;

II. Cile respiratorii inferioare :

- Plmnii ;

- Arborele bronic bronhii ;

- Bronhiole ;

- Sacii alveolari .

NASUL I CAVITATEA NAZAL

Nasul reprezint primul segment al cilor respiratorii cu rol dublu funcional : respirator i olfactiv. Este o formaiune mediofacial de forma unei piramide cu baza n jos , desprit de septul nazal n dou caviti , numite fosele nazale. Acestea comunic cu sinusurile i faringele prin dou orificii largi .

Cavitile nazale sunt cptuite de o mucoas foarte bogat vascularizat i mprit funcional n dou regiuni :

- treimea superioar : mucoasa olfactiv ;

- partea inferioar : mucoasa respiratorie .

FARINGELE

Este un conduct muculomembranos , situat posterior n cavitatea bucal i naintea coloanei vertebrale , care reprezint segmentul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv .

Este divizat n trei etaje :

- nazofaringe ;

- orofaringe ;

- laringofaringe .

Este alctuit din:

- tunica extern de nveli (adventicea faringelui) ;

- tunica muscular (muchi) .

La nivelul su activeaz plexul faringian , o reea de nervi ce coordoneaz ptrunderea aerului n plmnii i a hranei n esofag .

Amigdalele formeaz inelul limfoepitelial al faringelui .

LARINGELE

Este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, de form triunghiular, cu baza n sus , ce deservete funcia respiratorie i pe cea de fonaie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- naintea esofagului ;

- pe linia median a gtului , n dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alctuit din :

- patru cartilagii pereche ;

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce nchide glota n timpul deglutitiei .

II.Articulaii i ligamente ce unesc cartilagiile ntre ele ;

III.Muchii ce acoper scheletul i intervin n respiraie i fonaie .

Cavitatea laringelui prezint trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;

- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoas bogat vascularizat .

TRAHEEAEste un tub fibrocartiloginos ce ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n cavitatea toracic la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situat :

- n faa esofagului ;

- napoia marilor vase sanguine .

Este format din 15-20 semi-inele cartilaginoase a cror parte dorsal este nlocuit de un muchi neted transversal .

Este captuit cu dou tunici :

- tunica extern fibro-musculo-cartilaginoas ;

- tunica intern mucoasa ciliat .

Traheea se bifurc n partea inferioar , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele dou bronhii principale .

ARBORELE BRONICEste format din cile respiratorii extra i intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se mparte n dou bronhii : dreapt i stang . Aceste bronhii ptrund n plmni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formnd arborele bronic : la dreapta n trei bronhii lobare (superioar , mijlocie i inferioar) , iar la stnga n dou bronhii lobare (superioar i inferioar) .

Bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare , apoi n bronhii terminale, care se continu cu canale alveolare (ai cror perei prezint dilataii n form de saci) , saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreapt :

Inainte de a ptrunde adnc n plmanul drept , bronhia principal dreapt se mparte n:

1. bronhia lobar superioar ce ptrunde n lobul superior i se distribuie segmentelor pulmonare alctuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se mparte n dou bronhii lobare:

a. bronhia lobar mijlocie , ce se mparte n dou bronhii segmentare corespunztor segmentelor lobului mijlociu ;

b. bronhia lobar inferioar ce se mparte n cinci bronhii segmentare , corespunztor segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stng :

Dup ce a intrat prin hil , nainte de a ptrunde mai adnc n plmn , bronhia principal se mparte n :

1. bronhia lobar superioar care ptrunznd n lobul superior se mparte n :

a. trunchiul superior ce se termin prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin dou bronhii segmentare .

2. bronhia lobar inferioar , mprit n cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentar d ramificaii din ce in ce mai reduse astfel :a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

c. bronhii acinoase.

PLMNII

Sunt organe pereche , situate n cavitatea toracic prin care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2 .

La exterior sunt nvelii ntr-o membran seroas numit pleur , care este de dou tipuri :

- pleura visceral - ce acoper plmnul ;

- pleura parietal - ce acoper pereii cavitii toracice .

Cavitatea pleural este virtual , n general devenind patologic n urma acumulrii ntre cele dou foie a unor produse ca :

- sange - hemotorax ;

- lichid - hidrotorax ;

- aer - pneumotorax ;

- puroi - piotorax ;

- limf - kilotorax .

Plmnul este alctuit din :

I. Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plmnul drept are dou scizuri - trei lobi ;

- plmnul stng are o scizur - doi lobi .

II. Segmentele sunt uniti morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alctuite din lobuli .

III. Lobulul este o formaiune anatomic , constituit din :

1. ramificaii ale bronhiilor i vaselor de snge nconjurate de esut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituii din :

a. bronhiola respiratorie ;

b. canale alveolare ;c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal ;- esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizaia plmnului este :

I. Nutritiv :

- face parte din marea circulaie ;

- este asigurat de arterele i venele bronice .

Venele dreneaz snge n vena cav superioar .

II. Funcional :

- asigur schimburile gazoase prin intermediul vaselor de snge (mica circulaie) ;

Reeaua nervoas a plmnului este reprezentat de :

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI

Respiraia reprezint funcia prin care organismul ia din mediul su de via O2 i elimin CO2 .

MECANISMUL RESPIRAIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice i muchii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite ptrunderea aerului n plmni fiind realizat prin contracia muchilor ridictori ai coastelor . Revenirea la poziia iniial se realizeaz sub aciunea muchilor ridictori ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muchi respirator contribuind la micorarea volumului cutiei toracice n repaus , iar prin contracie la mrirea acesteia.

Datorit elasticitii lor i presiunii negative existente ntre foiele pleurale , plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice .

TIPURI DE RESPIRAIE FIZIOLOGIC :I.Respiraia de tip costal - este cea n care , la micrile respiraiei contribuie mai ales muchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiraia de tip abdominal - este cea n care rolul cel mai important l are diafragmul. Aceast respiraie este caracteristic barbailor i copiilor mici .

MICRILE RESPIRATORII - reprezint totalitatea micrilor respiratorii care permit ptrunderea aerului n plmni i eliberarea lui n afar , realiznd inspiraia i expiraia.I. Inspiraia - const n contracia muchilor inspiratori , avnd drept rezultat mrirea de volum a cutiei toracice . Plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice, presiunea intrapulmonar scznd cu 2-3 mmHg fa de cea atmosferic , iar aerul atmosferic ptrunde n plmni .

II. Expiraia - este un proces pasiv, ce const n revenirea cutiei toracice la volumul iniial n momentul n care muchii inspiratori se relaxeaz , plmnii se contract . Are loc o cretere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fa de cea atmosferic , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat .

Inspiraia i expiraia realizeaz ventilaia pulmonar .

Numrul micrilor respiraiei n stare de repaus este :

- 16 respiraii/minut la barbai ;

- 18 respiraii/minut la femei .

CAPITOLUL II

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC

DEFINIIE :

Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut , provocat de pneumococ , care afecteaz un lob , debuteaz acut i are evoluie ciclic .

ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aezat n diplo , lanceolat i ncapsulat . Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit , producnd pneumonii severe i bacteriemie , n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) .

II. Patogenie . Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian . Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni , care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , i aspirrii pulmonare de secreii , dezvolt modificri patologice tipice.

Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare , determin o reacie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine , care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor . Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn . Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor , de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare . n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . ntr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz . Fagocitoza este dependent de activarea complementului de ctre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic .

Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare. Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii , germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii , ntlnite la 15-30% din bolnavi .

Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic , o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat , pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii . Printre acetia mai importani sunt : expunerea la frig i/sau umezeal , oboseala excesiv , infecii virale respiratorii , alcoolism , insuficien cardiac , diabet-ciroz , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale , mielom multiplu , situaii dup splenectomie sau transplant renal .

ANATOMIE PATOLOGICPneumonia pneumococic afecteaz , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului . Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri . Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii :

I. Stadiu de congestie : se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale , cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate , rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereii alveolari ngroai .

II. Stadiu de hepatizaie roie : se produce dup 24-48 de ore . Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul , are consisten crescut i culoare roie-brun . n spaiul alveolar se gsesc fibrin , numeroase neutrofile , eritrocite i germeni . Septurile alveolare prezint edem , infiltrat leucocitar , eritrocite i germeni . De regul , leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent .

III. Stadiu de hepatizaie cenuie : marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni . Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor , concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare .

IV. Stadiu final , de rezoluie : urmeaz cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit , pe cale limfatic , fie eliminat prin tuse.

TABLOU CLINICManifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc n plin sntate , prin frison solemn , febr , junghi toracic i tuse . La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare, precednd cu 2-10 zile , maifestrile pneumonice .

I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaz 30-40 minute , se poate nsoi de cefalee , vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic . Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal , sugernd pneumonie sever sau complicaii.

II. Febra : este important , 39-40o C , adesea n platou sau neregulat . Ea cedeaz de obicei rapid , n aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina) . Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat .

III. Junghiul toracic : apare imediat dup frison ; este de obicei intens , are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea . Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior , sau durere n umr , n pneumonia vrfului .

IV. Tusea : apare rapid dup debutul bolii : este iniial uscat , iritativ , dar devine productiv , cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent .

V. Dispneea : este o manifestare comun ; polipneea , de obicei moderat , se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic) , ct mai ales pulmonar (reflex) , prin creterea rigiditii pulmonare .

VI. Expectoraia este ruginie , omogen colorat , foarte aderent la vas , cantitatea ei depind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaz prezenei globulelor roii i hemoglobinei n consistena mucusului .

VII. Semnele digestive apar n formele grave , manifestndu-se prin grea , vrsturi, meteorism abdominal , diaree toxic (datorit strii de oc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorit insuficienei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte i uscat .

Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba i unghiile sunt cianotice , frecvent aprnd un herpes peribucal . Limba este alb , savural, uscat i ars n formele grave .

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse i nchise la culoare .

DIAGNOSTIC :Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor de pus n formele tipice. El se face pe baza examenului clinic i paraclinic .

I. Examenul clinic :

1.Examenul clinic al aparatului respirator : relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare : reducerea amplicaiei respiratorii de partea bolnav , matitate sau submatitate , vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat , respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar , cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat , respraie suflant , bronhofonie i raluri inspiratorii puine . n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dac examenul nu este riguros . Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dac afectarea pleural este semnificativ , pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural .

2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular relev tahicardie moderat , concordat cu febra , zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic . n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii , n special atriale , semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac , hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator . n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac .

3. Examenul aparatului digestiv :

n formele grave se constat :

- distensia abdominal cu caracter de ileus paralitic ;

- rar hepatomegalie ;

- subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare , ceea ce determin creterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugat la nivelul ficatului datorit hipoxiei .

II.Explorarea paraclinic :

Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie. VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal, aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur, ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

EVOLUIE . COMPLICAII :Pneumonia pneumococic are , n majoritatea cazurilor , o evoluie tipic . Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal , tusea i durerea toracic se reduc rapid , pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile . n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezoluia imagini radilogice . Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile , i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni . Orice opacitate pulmonar restant , dup aceast dat, trebuie explorat complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice .

Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile , urmat de vindecare , n cele mai multe cazuri . Sfritul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai , pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii .

Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare . Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene .

1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi , mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .

2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii netratai i la aproximativ 1% din cei tratai . Ea se manifest prin durere pleural continu , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariia sau persistena febrei , stare general toxic .

3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic , ntruct germenul nu produce necroz tisular .

4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar . Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin .

5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice , rareori diagnosticat . Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin , cel mai frecvent dup asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumat nepneumococic .

6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic , fibroz pulmonar , malnutriie sau alcoolism .

7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar . Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri) , sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic , mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice i , dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical .

8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale . Ea afecteaz mai ales valva aortic , dar posibil i mitral i tricuspid .

9. Meningita pneumococic apare , n present , foarte rar , tot prin diseminare hematogen . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vrsturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolen i lips de rspuns la antibiotice .

10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constat subicter, hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat .

11. Glomerulonefrita pneumococic apare rar , la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar .

12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente .

Alte complicaii : turburrile psihice ( manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai) , dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisime.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA PACIENILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor , agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie:

I. Educaia sanitar a populaiei, n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ are obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la dispensar , s-l sftuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate :

- S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ;

- S evite aglomeraia n anotimpurile reci ;

- S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ;

- S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C;

II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) .

O alt msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo-23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare, pulmonare , ciroz) , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani .

Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I CONDIIILOR DE MEDIU

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei .

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal .

Bolnavi contagioi trebuiesc spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite .

Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat .

SALONUL

- va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ;

- temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 1-2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ;

- curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa .

PATUL I ACCESORIILE SALE

- patul , de preferin deplasabil pe rotile , rabatabil , prevzut cu rezemtor mobil fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie seznd , pentru a favoriza respiraia ;

- salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu ap sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai ;

- perna trebuie s fie moale i elastic ;

- ptura trebuie sa fie confecionat din ln moale ;

- lenjeria trebuie sa fie alb , din bumbac , cu ct mai puine custuri , coninnd : dou fee de pern , un ceraf de pat i un ceraf plic ;

- muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de dejecii ;

- o alez din pnz fin , ce acoper muamaua .

TOALETA BOLNAVULUI

- n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ;

- se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ;

- dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ;

- deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ;

- unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ;

- ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ;

ALIMENTAIAOrganismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie .

n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia .

n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .

ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE

Asistenta medical are obligaia de a semnala toate modificrile aprute n starea bolnavului , avnd obligaia de a cunoate fiecare semn i interveniile specifice acestora .

I. FRISONUL

Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul c bolnavul prezint , n mod brusc, o senzaie de frig nsoit de termurturi inegale i neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde ntreg corpul i devine foarte puternic . Precede sau nsoete febra .

Interveniile asistentei medicale constau n :

- nvelete pacientul n pturi ;

- scade temperatura cu mijloace fizice i medicamentoase (Paracetamol , Aspirin)- administreaz lichide calde cu precauie (ceaiuri, compoturi) ;

- supravegheaz pacientul pentru a vedea dac frisonul este unic sau se repet , lucru important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA

Este o manifestare frecvent n bolile infecioase . Are un rol important n aprarea organismului n infecii cu microbi i virusuri .

Este considerat o reacie de necesitate , prin febr organismul mpiedic multiplicarea unor virusuri i ajut la omorrea virusurilor i microbilor .

n mod normal temperatura corpului se situeaza ntre 36-37oC , temperatura central (cea a organelor interne) fiind mai ridicat decat cea periferic .

Hipertermia cuprinde :

- subfebrilitate - meninerea temperaturii corpului ntre 47-38oC ;

- febr moderat - meninerea temperaturii corpului ntre 38-39oC;

- febra ridicat - meninerea temperaturii corpului ntre 39-40oC ;

- hiperpirexie - meninerea temperaturii corpului peste 40oC .

Hipotermia reprezint scderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai puin nociv decat hipertermia .

n cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridic brusc la 39-40oC , meninndu-se astfel n platou (febr continu) , timp ndelungat .

Interveniile asistentei medicale n cazul pacientului febril , sunt :

- administreaz antitermice conform prescripiilor medicului ;

- aplic comprese calde , realizeaz mpachetri reci ;

- ncurajeaz creterea aportului hidric i monitorizeaz bilanul hidroelectrolitic ;

- menine integritatea tegumentelor prin tergerea transpiraiilor i realizarea unei toalete corespunzatoare ;

- efectueaz , la indicaia medicului , recoltri sanguine n puseu febril (hemocultur);

III. JUNGHIUL TORACIC

Este o durere de cauz pleural ce apare prin inflamarea pleurei n contextul unei dureri corelabile cu micrile respiratorii . Apare imediat dup frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaz n inspir profound , tuse , strnut .

Interveniile asistentei medicale asupra durerii pacientului :

- va asigura confortul maxim al pacientului ;

- va ndemna pacientul s stea ntr-o poziie antalgic , care s favorizeze respiraia ; poziia pacientului cu pneumonie pneumococic s fie, de regul , pe partea pulmonului afectat ;

- va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute nainte de culcare ;

- va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .

IV. TUSEA

Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violent a aerului i n unele cazuri a corpurilor straine din cile respiratorii .

Tipuri de tuse :

- tuse uscat (neproductiv , fr expectoraie) : iritativ , cu timbru aspru - ntalnit n pleurezie , faringit , laringit ;

- tuse umed (productiv , cu expectoraie) prezent n leziuni acute i cronice , n bronhopneumonie .

Alte tipuri de tuse :

- tuse cvintoas ;

- tuse bitonal ;

- tuse ltrtoare ;

- tuse surd , raguit , voalat ;

- tuse emetizant urmat de vrsturi alimentare .

Dupa orar tusea mai poate fi :

- tuse matinal (n broniectazii , bolnavul i face toaleta bronhiilor) ;

- tuse vesperal (apare seara n TBC) ;

- tuse nocturn (apare n afeciuni cardiace) ;

- tuse continu (n bronhopneumonie) .

Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului care prezint tuse :

- supravegheaz pacientul pentru a observa caracteristicile tusei i simptomele care o nsoesc ;

- noteaz observaiile fcute pentru a informa medicul cu privire la frecven , orar , prezena sau absena expecoraiei ;

- n prima etap cnd tusea este neproductiv i frecvent trebuie sa fie calmat prin administrarea de antitusive prescrise de medic ;

- hidrateaz pacientul printr-o administrare de lichide ntr-o cantitate crescut , administrnd concomitent i mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitile aderente la bronhii i a favoriza eliminarea lor ;

- ndeprteaz cauzele care au favorizat iritaia faringian prin asigurarea unor condiii de mediu corespunztor i eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;

- aplic pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaia la acest nivel ;

- educ pacientul s-i stpneasc voluntar tusea iritativ printr-o inspiraie ampl cu apnee forat ;

- s nvee pacientul s tueasc cu batista la gur , pentru a nu mpratia germeni n jur , prin intermediul picturilor Pflgge ;

- dac pacientul prezint secreii , asistenta medical va poziiona bolnavul n aa fel nct sa-i favorizeze expectoraia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .

V. EXPECTORAIA (SPUTA)

Expectoraia este procesul prin care se elimin produsele formate n cile respiratorii n mod curent . Prin expectoraie se nteleg att actul de expulzie , cat i produsele eliminate (sputa). Expectoraia reprezint , materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate msuri de asepsie riguroas .

Expectoraia are o valoare fundamental din punct de vedere diagnostic , mai ales dac este recent. Trebuie precizate ntotdeauna cantitatea , aspectul , culoarea i mirosul.1. Cantitatea : n mod obinuit nu se elimin dup fiecare tuse mai mult de 5 ml . n unele boli (dilataie bronic , abces i gangren pulmonar , tuberculoz pulmonara avansat) , cantitatea crete , uneori chiar pn la 300 400 ml/24 de ore . O varietate special de expectoraie este vomica . Prin acest termen se nelege expulzarea brutal a unei colecii purulente situate n parenchimul pulmonar sau n vecinatate , prin deschiderea n cile respiratorii .

2. Culoarea : poate furniza de asemenea unele indicaii . Astfel , sputa din cancerul bronho-pulmonar este roie-gelatinoas ; n infarctul pulmonar , negricioas ; n pneumonie , ruginie ; n tuberculoza pulmonar i unele dilataii bronhice , hemoptoic .

3. Mirosul : poate fi fetid n abcesul pulmonar i n dilataia bronic i putrid , respingtor, n gangrena pulmonar .

4. Aspectul expectoraiei este uneori foarte revelator . Sputa mucoas este vscoas , aderent i aerat . Se ntalnete n bronsita acut i n astmul bronic . n aceast ultim afeciune , sputa poate fi perlat , numit aa din cauza dopurilor mici i opalescente de mucin din care este constituit . Sputa purulent este cremoas , alcatuit exclusiv din puroi . Sputa muco-purulent este netransparent , galben-verzuie i o ntalnim n infecii ale cilor aeriene (bronite , dilataii bronice) . Sputa sero-muco-purulent se deosebete de precedenta prin adaosul de serozitate .

Sputa pseudomembranoas conine mult fibrin sub form de membrane. Se ntalnete n unele bronite .

Rolul asistentei medicale const n a face educaia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze i cum sa utilizeze scuiptoarele ;

- s nvee femeile i copiii s expectoreze ;

- s remarce i s obinuiasc bolnavul cu utilizarea poziiei n care s expectoreze cu mai mult facilitate i abunden ;

- s tearg cu tampoane de vat montate pe pens , sputa adunat pe gura i dintii bolnavului.

- s strng i s msoare - n eprubete sau pahare gradate - expectoraia abundent. Dezinfectarea scuipatoarelor este o regul absolut.

- pentru dezobstruarea cilor aeriene se folosete , uneori provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc i sacadat , ventral , baza toracelui - bolnavul aflandu-se n poziie semi-seznd - dup o inspiraie forat , n timp ce bolnavul face un efort de tuse.- se recomand aprozimativ 2000ml de lichide/24h .

- realizeaz umidificarea cu pulverizatoare sau recipiente cu ap aezate pe o surs de cldur .

Drenajul postural :

- este un procedeu poziional care permite eliminarea secreiilor , poziia pacientului schimbndu-se la 20-30 de minute ;

- decubit ventral cu perna sub abdomen ;

- decubit ventral cu patul nclinat la 20o ;

- decubit dorsal ;

- decubit lateral drept ;

- decubit lateral stng ;

- poziie ezand .

La sfritul fiecrei poziii pacientul este rugat s respire profund . Se renun la poziiile n care pacientul prezint disconfort sau dispnee .

n cazul pacienilor imobilizai , folosete aspiraia orofaringian sau nazofaringian cu ajutorul sondei Nelaton i a dispozitivului de aspiraie ;

VI. DISPNEEA :

Respiraia dispneic este un act reflex , contient , voluntar n care pacientul simte sete de aer , iar obiectiv micrile respiratorii sunt forate cu modificarea frecvenei respiratorii , amplitituduni i ritmului respirator .Dup circumstanele de apariie se deosebesc :

- dispnee permanent ;

- dispnee de efort ;

- dispnee de decubit ;

- dispnee paroxistic . Dup ritmul respirator se disting :

1. Bradipneea respiraie cu ritm respirator rar , frecven respiratorie sczut , 8-12 respiraii/minut , amplitudine crescut ,inspiraiile sunt profunde nsoite de tiraj i cornaj .

2. Tahipneea respiraie cu creterea frecvenei micrilor respiratorii peste 40 pe minut , amplitudine sczut , respiraie superficial i ritmic .

Dup timpul respiraiei exist :

1. Dispnee inspiratorie (edem glotic , tumori laringiene) ;

2. Dispnee expiratorie (astm bronic , emfizem pulmonar) ;

3. Dispnee mixt (pleurezii cu lichid mult , pneumonie masiv) .

Alte tipuri de respiraie :

1. Respiraie de tip Cheyne-Stokes - respiraiile cresc pregresiv n amplitudine i frecven , ating un apogeu apoi descresc pn nceteaz , fiind urmate de o perioad de apnee ;

2. Respiraie de tip Kssmaul - este o respiraie n patru timpi : inspir pauz expir pauz , cu micri respiratorii profunde i zgomotoase ;

3. Respiraie de tip Biot - caracterizat prin cicluri de respiraie ntrerupte de perioade de apnee .

Asistenta medical trebuie s poat deosebi o respiraie defectuoas de una normal pentru a putea relata medicului schimbrile intervenite n starea bolnavului .

Interveniile asistentei medicale n favorizarea respiraiei pacientului :

- va dezobstrua cile respiratorii aeriene superioare ;

- va administra la nevoie O2 n doza de ntreinere ;

-va asigura pacientului poziia semi-eznd ridicnd extremitatea cefalic sau sprijinnd-ul de pern ;

- umidific aerul din ncpere pentru a evita uscarea mucoaselor ;

- nva pacientul exerciii de respiraie ;

Respiraia profund :

- favorizeaz oxigenarea i ventilaia adecvat a pacienilor anxioi ;

- crete volumul curent i diminueaz spaiul mort ;

- pacientul efectueaz o inspiraie profund i o expiraie prelungit cu buzele strnse;- este de preferat s se execute n poziie seznd .

Respiraia diafragmatic :

- pacientul este aezat n poziie semi-eznd , cu genunchii flectai , susinui n regiunea poplitee cu o ptur rulat ;

- minile pacientului sunt plasate cu faa palmar pe abdomen sau coaste ;

- pacientul va inspira adnc pe nas , cu gura nchis ;

- n timpul expiraiei pacientul i va contracta muchii abdominali , va ine buzele strnse i se va concentra asupra coborrii abdomenului ;

- timpul acordat exerciiului va crete progresiv , de la 5 la 10 minute ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICARE

Diagnosticul i tratamentul afeciunilor respiratorii necesit o anamnez foarte atent , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare (teste funcionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaii speciale) .

Rolul asistentei medicale const n pregtirea pacientului pentru executarea investigaiilor paraclinice i chiar efectuarea unora dintre acestea precum i asistarea medicului .

In cadrul vizitei medicale , asistenta medical are ndatorirea :

- de a explica pacientului n ce const aceasta , a-l sprijini , a-l liniti i ai explica cele ce se vor petrece ;

- de a dezbraca pacientul pentru consultaie - dac este necesar , n funcie de starea sa fizic i psihic ;

- de a poziiona pacientul conform etapei de investigare ;

- de a prezenta medicului evoluia strii pacientului i interveniile efectuate .

I. ANAMNEZA : - reprezint un interogatoriu la care este supus pacientul n vederea depistrii cauzelor ce au dus la mbolnavire , momentul apariiei primelor simptome i tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient n aceste circumstane .

Caiva parametrii necesit o abordare inevitabil , ei influennd posibilitatea stabilirii diagnosticului :

1.Vrsta :

- la copii apar mai frecvent infecii acute ale cilor respiratorii superioare , ce afecteaz mai rar plmnii ;

- la pubertate riscul maxim este al infeciilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilar;

- adultul i vrstnicul se confrunt cu boli cronice ce afecteaz mai des parenchimul pulmonar .

2. Sexul : poate determina particulariti , ca de exemplu , brbaii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ;

3. Antecedentele heredo-colaterale : explic existena unei predispoziii ereditare ;

4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existnd posibilitatea sensibilizrii locale , ca n cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaz repetarea pneumoniei n acelai loc ;

5. Conditiile de munc : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;

6. Conditiile de via : privesc salubritatea locuinei , numrul de persoane ce locuiesc ntr-o ncapere , cantitatea i calitatea alimentelor , consumul de alcool , tabagismul ;

7. Condiiile psiho-sociale : vizeaz existena problemelor morale , familiale sau profesionale .

Pentru realizarea planului de ngrijire , asistenta va purta o discuie similar cu pacientul , denumit culegere de date , insistnd asupra sferei socio-familiale .

In timpul anamnezei asistenta va ndemna pacientul s vorbeasc deschis medicului , l va ncuraja i susine .

II. EXAMENUL FIZIC - este realizat de ctre medic bazndu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate n acest scop .

1. Inspecia are drept scop depistarea modificrii conformaiei toracelui ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecina afeciunii respiratorii .

Uneori n pneumonie se poate observa o deformare toracic asimetric , unilateral, mai exact dilatarea unilateral a toracelui nsoit de bombarea spaiilor intercostale .

2. Palparea ofer date privind :

- conintorul (cutia toracic cu toate elementele sale constitutive : tegumente , esut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaii) ;

- coninutul cutiei toracice (pleura , plmnii , mediastinul , cordul i vasele mari) .

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :

- vibraii vocale ;

- frecturi pleurale sau pericardice ;

- sufluri cardiace ;

Tehnica const n amplasarea suprafeei palmare a unei mini pe faa anterioar iar cealalt pe faa posterioar a hemitoracelui examinat , palpnd sistematic i succesiv ntreaga suprafa .

Pentru determinarea vibraiilor vocale se roag pacientul s pronune un cuvnt cu multe consoane: 33 .

3. Percuia toracelui - este o metod de examen fizic care const n lovirea unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obine sunete din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului patologic din regiunea explorat . Percuia toracelui trebuie s respecte anumite reguli:

- se face de sus n jos i dinspre medial spre lateral ;

- se face pe toate feele : anterior , posterior , lateral ;

- se face o percuie general i una comparativ , topografic pe aceeai regiune .

Sunetul rezultat din percuia toracelui poart denumirea de sonoritate pulmonar .

Modificrile sonoritii pulmonare privesc intensitatea , timbrul i tonalitatea sonoritii sau privesc intensitatea i limitele sale .

La percuia toracelui , n stri patologice se observ :

- sonoritate diminuat (submatitate) ;

- sonoritate abolit (matitate) - pneumonie ;

- sonoritate crescut (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;

- sonoritate nlocuit de sunet timpanic .

4. Auscultaia - permite sesizarea i interpretarea diverselor zgomote care se produc n timpul respiraiei , a tusei sau n timpul vorbirii .

Auscultaia se poate realiza :

- direct cu urechea pe torace ;

- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracic ;

Poziia pacientului trebuie adaptat :

- n picioare sau semieznd cnd starea pacientului o permite ;

- poziia n care se afla pacientul .

Auscultaia se face n ambii timpi ai respiraiei (inspir/expir) , inclusiv dup tuse . Murmurul vezicular rezult din trecerea undei fluide sonore din bronhiole n spatiul lrgit al alveolelor .

a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezult din nlocuirea murmurului vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :

- suflu tubar ;

- suflu pleuretic ;

- suflu cavitar .

b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii i se modific prin respiraie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .

Dintre ralurile umede ntalnim :

- raluri subcrepitante (bronite , TBC , supuraii pulmonare) ;

Dintre ralurile uscate ntlnim :

- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;

- raluri ronflante ;

- raluri sibilante .

c. Frecturile sunt zgomote patologice care iau natere ntre cele dou foie pleurale, cnd se produce o inflamaie la acest nivel . Ele nu se modific dup tuse sau repiraie .

Asistenta medical :

- trebuie s cunoasc etapele examenului clinic , pentru a putea explica pacientului n ce constau tehnicile ;

- asigur confortul psihic i fizic al pacientului ;

- poziioneaz pacientul conform indicaiilor medicului sau etapei de execuie ;

- asigur instrumentarul necesar efecturii tehnicilor .

III.RADIOGRAFIA PULMONAR :

Este o metod static de examinare i reprezint fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia i funcionalitatea plmnilor .

Acest examen ofer certitudinea diagnosticului de pneumonie lobar datorit imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobar sau segmentar , uneori triunghiular cu varful n hil .

Asistenta medicala realizeaz pregatirea fizic i psihic a pacientului n vederea examenului ce va fi efectuat .

1. Pregtirea psihic :

- asistenta medical anun pacientul , explicandu-i condiiile de obscuritate n care va fi efectuat examenul ;

- conduce pacientul n serviciul de radilologie ;

- instruiete pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii i asupra necesitii efecturii ei .

2. Pregatirea fizic :

- se dezbrac complet regiunea toracic ;

- se aaz pacientul n poziie ortostatic , cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr a ridica umerii ;

- pacientul va sta n spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poart filmul;

- cnd poziia vertical este contraindicat , se aaz pacientul n poziie eznd sau n decubit ;

- se explic pacientului necesitatea apneei n timpul radiografierii , dup o inspiraie profund ;

- dup terminarea examenului , pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la salon , la pat ;

- se va nota n foaia de observaie examenul efectuat i data .

Plmnii , organe pline cu aer , contrasteaz cu opacitatea inimii i a vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ uoar medicului . Imaginea plmnilor aprut pe filmul radiologic , va fi n funcie de coninutul lor n aer , snge sau lichid .

IV. RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic .

n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal , diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat :

a. Pregtirea materialelor :

- cutie Petri , pahar conic ;

- scuiptoare special (sterilizat) ;

- pahar cu ap ;

-erveele sau batiste de unic folosin .

b. Pregtirea psihic a pacientului :

- i se anun i i se explic tehnica ;

- se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ;

- s expectoreze numai n vasul dat ;

- sa nu introduc n vas i saliv .

c. Execuia tehnicii :

- i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ;

- i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ;

- se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse ;

- se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore .

d. Pregtirea produselor de laborator :

- se acoper recipientele ;

- se eticheteaz ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii effectuate .

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :

a. Pregtirea materialelor :

- ap distilat ;

- port-tampon ;

- eprubet ;

- abeslang ;

- serveele sau batiste de unic folosin ;

- pahar cu ap .

b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului :

- i se explic tehnica i necesitatea ei ;

- este instruit s nu nghit sputa ;

- pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate .

c. Execuia tehnicii :

- i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura ;

- se umezete tamponul cu ap distilat steril ;

- se apas limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ;

- sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat n eprubeta steril .

d. Pregtirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate .

3. Recoltarea sputei prin spltur gastric :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric ;

- dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spltur bronic :

- se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ;

- se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin 3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ;

- pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate de expiraii scurte ;

- se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid ;

- dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ;

- sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic , n urmtoarele 4 zile , n vase separate .

5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ;

6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism.

Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale : bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient .

Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar .

VI. RECOLTAREA SNGELUI :

Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac , ataat la sering sau la holder , n lumenul unei vene , n scop explorator sau terapeutic .

Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl , sigur , meninnd ns precauii generale ca :

- splarea minilor cu ap i spun , dezinfectarea lor ;

- echipament de protecie : mnui , halat , ort , ochelari ;

- evitarea expunerii la contaminare cu ageni infecioi ;

- meninerea securitii personalului medical.

n funcie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :

- rou - vacutainer pentru chimie clinic ;

- verde - vacutainer cu litiu heparin , pentru analize bio-chimice ;

- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinic ;

- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

- albastru - vacutainer , pentru determinri de coagulare ;

- negru - seditainer pentru determinri VSH .

Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate , n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului la orice or .

1. Pregtirea materialelor :

- ac special vacutainer ;

- tampoane de vat ;

- soluie dezinfectant ;

- eprubete vacutainer ;

- holder ;

- garou .

2. Loc de elecie :

- plica cotului;

- antebra ;

- faa dorsal a minilor ;

- vena maleolar intern ;

- vena jugular ;

- venele epicraniene la sugari i la copii .

3. Tehnica :

nainte de efectuarea punciei , asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie .

Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i apoi monteaz acul la holder . Execut o micare de rsucire , avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului , apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoare alb i nurubeaz captul liber al acului n holder . Se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns . Se alege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng , iar cu acul fixat la holder , ntr-un unghi de 45 se puncioneaz , micornd unghiul i naintnd 1-1,5 n lumenul venei .

Se introduce tubul Vacutainer n holder , apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul , iar cu policele mpingem tubul . Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului , nu i asupra acului aflat n ven . Cnd sngele nu mai curge n tub , acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor .

Dup ce s-au recoltat analizele , se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic .

4. Accidente :

- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sangelui n esutul perivenos ; - stare de lipotimie ; - colaps .

CONSTANTE BIOLOGICE

ANALIZAVALORI NORMALEMOD DE PRELEVARE

FEMEI BRBAI

HemoleucogramaHematii4-5ml/mm4,5-5,5 ml/mmSe recolteaz 2 ml singe pe EDTA

Hemoglobin12-15 g %14-16 g %

Hematocrit40-455 g %

Leucocite4000-8000 / mm

VSH5-10 la o orSe recolteaz 1,6 ml snge pe citrate de sodium 0,4 ml .

10-20 la dou ore

Glicemia80-120 mg %-2 ml snge pe florur de sidiu ;

- 2 ml snge pe heparin ;

- snge simplu .

Colesterol120-250 mg %2 ml snge simplu

2 ml snge simplu .

Trigliceride50 mg %

Uree20-40 mh %

Acid uric 3-5 mg %

Creatinin0,6-1,3 mg%

VII. HEMOCULTURA reprezint introducerea sngelui pe un mediu de cultur pentru examen bacteriologic n scopul depistrii unei bacteremii sau septicemii .

1. Pregtirea materialelor :

- masc de tifon ;

- mnui sterile ;

- flacoane de hemocultur cu mediu sub vacuum ;

- holder ;

- ace pentru puncie venoas ;

- alcool iodat , alcool 70 % ;

- tampoane i comprese sterile ;

- tava medical , spun , prosop

2. Pregtirea psihic a pacientului se face explicnd tehnica i necesitatea ei .

3. Pregtirea fizic :

- locul punciei se dezinfecteaz pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % i se aplic prin frecare tinctur de iod lsnd s acioneze dezinfectantul cel puin 2 minute ;

- aria dezinfectat nu se recontamineaz ;

4. Execuia tehnicii :

- asistenta medical i spal minile cu grij i mbrac mnui sterile .

- terge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ;

- se nurubeaz acul pentru puncie n holder ;

- se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului ndreptat n jos cu pumnul strns ;

- se alege vena i se dezinfecteaz ;

- se fixeaz vena cu policele de la mna stng i se puncioneaz ;

- se introduce flaconul pentru hemocultur n hoder ; cnd sngele nu mai curge n flacon , se scoate din holder i se rstoarn flacoanele de hemocultur pentru a asigura omogenizarea fr a produce spum ;

- se scoate acul , se dezinfecteaz locul punciei i se aplic un pansament compresiv ;

- se aeaz pacientul n poziie comod ;

5. Pregtirea produsului pentru laborator :

- se noteaz pe flacon : numele pacientului , data i ora recoltrii , curba termic , medicaia antibiotic ;

- se trimit imediat la laborator i se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ;

- se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei ce a recoltat ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N MONITORIZAREA FUNCIILOR VITALE

I. RESPIRAIA funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism .

Factorii care influenteaz respiraia :

1. Biologici : vrsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaia , exerciiul fizic .

2. Psihologici : emoiile .

3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de munc .

Calitile respiraiei :

1. Frecvena : reprezint numrul respiraiilor pe minut

- nou-nscut : 30-50 R/min ;

- 2 ani : 25-35 R/min ;

- 12 ani : 15-25 R/min ;

- adult : 16-18 R/min;

- vrstnic : 15-25 R/min .

2. Amplitudinea : este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie . Poate fi :

- profund ;

- superficial .

3. Ritmul : reprezint pauzele dintre respiraii .

4. Simetria : ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei .

Asistenta medical :

- numr respiraiile fr a anuna n prealabil pacientul , cnd acesta se relaxeaz sau n timpul somnului ;

- observ folosirea muchilor accesori respiratori ;

- observ aspectul unghilor mini ;

II. TEMPERATURA reprezint necesitatea meninerii constante a temperaturii corpului ntre 36 C i 37 C , datorit procesului de termoreglare .

Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriie ce au loc n special n muchi i ficat .

Termoliza este procesul de eliminare a cldurii realizat prin piele, pmni i rinichi .

Pierderile se realizeaza prin :

- evaporare ;

- radiaie ;

- conducie ;

- convecie .

Msurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului n caviti nchise sau seminchise , care sunt : axil , cavitatea bucal , rect , vagin .

Asistenta medical :

- are obligaia de a masura temperatura de cel puin dou ori pe zi : dimineaa i seara;

- va nota valorile obinute n foaia de observaie ;

- va raporta medicului modificrile intervenite .

III. TENSIUNEA ARTERIAL reprezint presiunea exercitat de sangele circulant asupra pereilor arteriali .

Factorii ce determin tensiunea arterial sunt :

- debitul cardiac ;

- fora de contracie a inimii ;

- elasticitatea i calibrul vaselor ;

- vscozitatea sngelui .

Tensiunea maxim este obinut n timpul sistolei ventriculare , iar cea minima n timpul diastolei .

Valorile tensiunii arteriale

VrstaTensiunea maxim (mm Hg)Tensiunea minim (mm Hg)

1-3 ani75-9050-60

4-11 ani90-11060-65

12-15 ani100-12060-75

Adult115-14075-90

VrstnicPeste 150Peste 90

Tehnica de msurare a tensiunii arteriale :

Se poziioneaz maneta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braului , se deceleaz pulsul la nivelul arterei brahiale i se aplic membrana stetoscopului . Apoi se nchide ventilul i se comprim maneta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei pn la obinerea unei tensiuni superioare celei din arter .

Se decomprim uor prin deschiderea ventilului i urmrete cadranul manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaii , ascultnd totodat prima bataie , ceea ce reprezinta tensiunea maxim . Se urmresc oscilaiile i btile pn la ncetarea lor complet , ultima bataie reprezentnd tensiunea minim .

Se deschide complet ventilul i se decomprim aerul .

Asistenta medical :

- va nota tensiunea arterial n foaia de observaie ;

- va cunoate semnele hiper i hipotensiunii i metodele de intervenie n aceste cazuri- va raporta medicului orice schimbare semnificativ ;

- va ndemna pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute nainte de luarea tensiunii pentru a nu se nregistra valori eronate .

IV. PULSUL - reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular . Pulsul ia natere din conflictul existent ntre sangele aflat n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei . Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei .

Calitile pulsului :

- Frecvena - reprezint numrul de pulsaii pe minut .

- nou-nscut : 130-140 P/min ;

- copil mic : 100-130 P/min ;

- 10 ani : 90-100 P/min ;

- adult : 60-80 P/min ;

- vrstnic : 80-90 P/min .

- Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale ntre pulsaii .

- Amplitudinea - este determinat de cantitatea de snge existent n vase .

- Tensiunea - este determinat de fora necesar n comprimarea arterei pentru ca unda pulsatil s dispar .

- Celeritatea - reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile .

Pulsul poate fi masurat n orice arter accesibil palpaiei :

- radial ;

- temporal ;

- carotidian ;

- humeral ;

- femural ;

- pedioas ;

- poplitee ;

- apical : la vrful apexului n spaiul V intercostal .

Asistenta medical :

- sftuiete pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute naintea msurrii pulsului ;

- sprijin braul pacientului pentru ca muchiul antebraului s se relaxeze ;

- se repereaz artera palpnd cu vrful indexului , degetului mediu i inelar , urmrind cadranul ceasului timp de un minut i numrnd n gnd pulsaiile ;

- va trece n foia de observaie valorile nregistrate ;

- va ti s deosebeasc pulsul normal de cel :

- bradicardic (mai puin de 60 de bti pe minut la adult) ;

- tahicardic (puls accelerat) .

- va raporta medicului neregulile observate .

V. DIUREZA reprezint cantitatea de urin eliminat n 24 de ore prin actul miciunii .

Caracterele urinii :

- Culoarea - galben deschis , ca paiul , pn la brun nchis , n funcie de concentraie , de regimul alimentar i de lichidele ingerate ;

- Mirosul - de bulion n stare proaspt , amoniacal datorat fermentaie alcaline ;

- Reacia ph normal este de 6,5 ;

- Densitatea este de 1015 1020 ;

- Cantitatea eliminat n 24 ore variaz ntre 1400 -1800 ;

- Emisiunile urinare sunt de 4-5 n 24 ore .

Eventualele modificri provenite n cursul actului micional , n constituia urinii , schimbrile calitative sau cantitative pot indica o modificare patologic : suferine renale, infecii urinare sau pot fid doar o consecin a strii generale alterate sau a unei alte suferine organice .

Asistenta medical :

- supravegheaz diureza prin colectarea urinii n recipiente speciale i msoar cantitatea eliminat ;

- realizeaz bilanul ingerrilor i eliminrilor de lichide ;

- n cazul unei urini hiperconcentrate recomand un aport crescut de lichide ;

- pentru golirea complet a vezicii urinare i evitarea infeciilor prin staza urinii, nva pacientul poziia corect de miciune :

- pentru femei : poziia eznd pe closet , cu bustul aplecat nainte i crearea unei compresiuni cu ambele fee palmare la nivelul vezicii urinare ;

- pentru brbai : poziie ortostatic uor aplecat spre spate .

VI. SCAUNUL reprezint forma sub care se elimin reziduurile n urma procesului de digestie , mpreun cu celulele descuamate de pe suprafaa tubului digestiv, produsele de excreie ale glandelor anexe i un numr mare de microbe .

Calitile scaunului :

- Frecvena : 1-2 scaune pe zi sau un scaun la dou zile ;

- Orarul - ritmic la aceeai or a zilei ;

- Cantitatea - zilnic 150-200 grame ;

- Consistena - pstoas , omogen ;

- Forma - cilindric , cu diametrul de 3-5 cm i lungime variabil ;

- Mirosul fecaloid , difer de la individ la individ ;

- Culoarea :

- adult : brun , datorit stercobilinei ;

- nou-nscut : verde , brun nchis ( meconiu ) .

Asistenta medical :

- va observa eventualele modificri ale calitilor scaunului ;

- va nota n foaia de observaie numrul scaunelor i felul lor ;

- va educa pacientul s-i formeze un orar de defecaie prin stimularea reflexului de defecaie zilnic , la aceeai or ;

- va ndemna pacientul s fac exerciii fizice , plimbri n aer liber pentru a favoriza tranzitul intestinal prin solicitarea muchilor abdominali ;

- va ndemna pacientul s consume o alimentaie bogat n fibre cnd nu exist contraindicaii .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA TRATAMENTULUIDEFINIIE : Medicamentele sunt substane extrase sau sintetizate din produse de origine mineral , vegetal sau animal cu scopul de :

- profilaxia mbolnvirilor ;

- ameliorarea bolilor ;

- vindecarea bolilor .

n funcie de doza administrat acelai produs poate aciona ca aliment , medicament sau toxic . Astfel se pot difernia :

- doza terapeutic doza administrat n scop terapeutic fr efect toxic ;

- doza maxim doza administrat n cantitatea cea mai mare fr aciune toxic asupra organismului ;

- doza toxic doza administrat care provoac fenomene toxice grave pentru organism;

-doza letal doza care duce la decesul pacientului .

Medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator .

Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze :

- medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv ;

- doza corect de administrare ;

- timpii de execuie ;

- aciunea farmacologic a medicamentelor ;

- frecvena de administrare i intervalul de dozare ;

- efectul ce trebuie obinut ;

- contraindicaiile i efectele secundare ;

- interaciunea ntre medicamente .

nainte de administrare , asistenta medical verific i identific urmtoarele :

- calitatea medicamentelor ;

- integritatea medicamentelor ;

- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;

- sedimentarea , precipitarea sau existena flocoanelor n soluii ;

- lichefierea medicamentelor solide ;

- opalescena soluiilor .

La administrarea medicamentelor trebuie respectat :

- calea de administrare prescris de medic ;

- dozajul prescris , orarul de administrare i somnul pacientului ;

- incompatibilitatea de medicamente ;

- administrarea rapid a medicamentelor deschise ;

- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluii , picturi ,injecii , supozitoare , ovule vaginale ) ;

Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien , asepsie , dezinfecie , sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a infeciilor nozocomiale sau intraspitaliceti .

Medicamentele se pot administra pe mai multe ci :

- calea oral ;

- calea respiratorie ;

-calea percutanat ;

-calea parenteral .

n pneumonia pneumococic se folosesc prioritar urmtoarele ci de administrare :

I. Calea respiratorie ;

II. Calea oral ;

III. Calea parenteral ;

I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie :

Pe cale respiratorie se administreaz medicamente avnd n vedere suprafaa mare a alveolelor pulmonare i vascularizarea lor bogat .

Se administreaz :

- gaze sau substane gazeificate ;

- lichide fine pulverizate sau sub form de vapori ;

Scopul administrrii pe cale respiratorie este :

- dezinfecia ,decongestionarea mucoasei cilor respiratorii ;

- mbogirea aerului inspirit n oxygen , pentru combaterea hipoxiei ;

- fluidificarea sputei , expectoraie .

n cazul pneumoniei pneumococice se administreaz oxigen opional , n cazurile foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinat de scderea oxigenului alveolar .

Sursele de oxigen sunt :

- staia central de oxgen ;

- microstaie de oxigen ;

- butelie de oxigen .

Precauii n utilizarea surselor de oxigen :

- pacienii i vizitatori vor fi atenionai asupra pericolului reprezentat de fumatul n preajma sursei de oxigen ;

- se vor verifica echipamentele electrice din ncpere , evitndu-se utilizarea materialelor generatoare de electricitate static i a materialelor inflamabile ;

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen;

- buteliile de oxigen vor fi aezate n poziie vertical , pe un suport i fixate de perete cu inele metalice ;

- cunoaterea de ctre personalul ce manevreaz oxigenul a locului de plasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora .

Metode de administrare a oxigenului :

1. Administrarea oxigenului prin sond nazal :

- este metoda cea mai frecvent utilizat ;

- permite administrarea oxigenului n concentraie de 25-45 % ;

- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung ;

- nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale .

2. Administrarea oxigenului prin masc :

- permite administrarea oxigenului n concentraie de 40-60 % ;

- este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare ;

- accentueaz starea de anxietate , mai ales la copii ;

- poate cauza iritaia tegumentelor feei ;

- nu se va utilize la pacienii cu arsuri la nivelul feei .

3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen :

- sunt prevzui cu 2 sonde ce se introduce n ambele nri ;

- se utilizeaz la copii i la pacienii agitai ;

- sunt mai bine tolerai de pacient .

4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :

- se utilizeaz frecvent la copii ;

- concentraia oxigenului nu poate depi 50 % ;

- are dezavantajul c atmosfera de support se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit aerului expirat de pacient n acelai mediu cu aerul inspirit ;

- oxigenul introdus n cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaii de rcire.

Pregtirea fizic i psihic a pacientului :

- va fi linitit , asigurndu-l c s-au luat toate msurile de precauie;

- va fi aezat ntr-o poziie corespunztoare , decubit dorsal sau preferabil n poziie semieznd pentru favorizarea expansiunii pulmonare ;

- dezobstruarea cilor respiratorii .

Tehnica administrrii oxigenului :

- se msoar lungimea sondei pe obraz de la nar la tragus ;

- se umecteaz sonda cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei ;

- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast ;

- fixarea debitului de administrare a oxigenului ;

- aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului ;

- supravegherea pacientului i a echipamantului de administrare a oxigenului ;

- mobilizarea periodic a sondei cu scoaterea ei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar .

Incidente i accidente :

- rsturnarea barbotorului i inhalarea lichidului mpins de oxigen .

- n cazul administrrii prelungite pot aprea :

- iritarea local a mucoasei ;

- congestie i edem alveolar ;

- hemoragie intraalveolar ;

- atelectazie ;

- distensie abdominal n cazul ptrunderii gazului n esofag .

II. Administrarea medicamentelor pe cale bucal-oral :

Definiie : Introducerea medicamentelor pe cale oral , constituie calea natural de administrare a acestora cu resorbie la nivelul mucoasei bucale i a mucoasei digestive .Prezentare farmaceutic :

-forma lichid : ceaiuri , siropuri , infuzii , decocturi , emulsii , extrecte , uleiuri , tincturi , soluii .

- forma solid : tablete , granule , drajeuri , comprimate , capsule , prafuri .

Contraindicaii .Nu se vor administra pe cale oral medicamentele atunci cnd :

-sunt inactivate sau descompuse de sucurile digestive ;

- este necesar a se obine un efect rapid ;

- au efect irritant asupra mucoasei gastrice ;

- refuz din partea pacientului ;

- cale adigestiv nu asigur resorbia ;

- intervenii chirurgicale la nivelul tubului digestiv ;

-afeciuni ale mucoasei bucale sau ale mucoaselor digestive ;

-lipsa reflexului de deglutiie att pentru solide ct i pentru lichide ;

- evitarea sistemului venei porte .

Mod de administrare :

Medicamentele lichide se administreaz :

- cu pahare gradate pentru a msura doza unic ;

- cu pipeta sau cu flacon picurator pentru tincture ,extracte ;

- cu lingura sau linguria pentru soluii , mixturi , decocturi , uleiuri ;

- cu pahar pentru siropuri , ceaiuri ;

Medicamentele solide se administreaz :

- prafurile se administreaz pe limba pacientului , fiind nghiite cu ceai , ap lapte;

- medicamentele sub form de granule se administreaz cu linguria ;

- tabletele , capsulele , comprimatele, drajeurile , se administreaz ca atare ;

- medicamentele care se resorb n cavitatea bucal sunt aezate sublingual pentru resorbie integral .

Medicamentele sunt administrate personal de asistenta medicala sau luat de pacient n prezena acesteia respectnd ordinea succesiv de administrare .

Pacientul este prevenit pentru efectele secundare sau reacii adverse al anumitor medicamente .

Nu se folosesc aceleai instrumente pentru mai muli pacieni n administrarea medicamentelor ( pahare , linguri ,lingurie ) .

III.Administrarea medicamentelor pe cale parenteral :

Fa de celelate ci de administrare , calea parenteral ofer anumite avantaje :

- absorbia este uoar iar efectul se instaleaz rapid ;

- dozajul este precis ;

- medicamentele sensibile la aciunea sucurilor digestive , ca hormonii , vaccinurile, serurile terapeutice nu sunt alterate sau modificate n stomac sau intestine ;

Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestive i administrarea medicamentelor prin injecii .

1. Injecia intravenoas reprezint introducerea substanei medicamentoase n circulaia sangvin direct .

Pregtirea materialelor :

- sering ;

- ace ;

- substana medicamentoas ;

- garou ;

- tvi ;

- alez .

Locuri de elecie :

- venele de la plica cotului bazilic i cefalic ;

- venele antebraului ;

- venele de pe faa dorsal a minii ;

- venele subclaviculare ;

- venele femurale ;

- venele maleolare interne ;

- venele jugulare i epicraniene la sugar i copil mic .

Tehnic :

Asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun i i pune mnui . Aspir medicamentul din fiol dup care schimb acul cu unul cu lumenul mai mic . Aplic garoul elastic , dezinfecteaz locul de elecie i ptrunde cu acul montat la sering n lumenul vasului . Dup ce ptrunde cu acul n lumenul vasului , schieaz o uoar micare de aspirare pentru a verifica poziia acului . Desface garoul cu mna stng i injecteaz ncet soluia . Dup ce a terminat de injectat soluia retrage acul din ven i aplic un pansament adeziv .

Incidente :

- injectarea soluiei n esutul perivenos , manifestat prin tumefierea esuturilor i durere ;

- flebalgia, produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante ;

- valuri de cldur i senzaii de uscciune n faringe ;

- hematom prin strpungerea venei ;

- ameeli , lipotimie , colaps .

2. Injecia intramuscular - reprezint introducerea traumatic a substanelor medicamentoase n stare lichid n organism prin intermediul unui ac adaptat la sering .

Calea intramuscular este aleas atunci cnd densitatea medicamentului este mai mare, cnd ntrzierea resorbiei provoac modificarea compoziiei soluiilor medicamentoase sau cnd prin stagnarea soluiei prin esuturi ar provoca iritaia lor .

Locuri de elecie :

- regiune asuperoextern fesier deasupra marelui trohanter ;

- faa extern a coapsei n treimea mijlocie la 2 cm de linia median a copsei ;

- faa extern a braului , n muchiul deltoid .

Materiale necesare :

- tvi renal ;

- ace i sering ;

- soluie dezinfectant alcool 70 ;

- tampon de vat ;

- soluia de injectat .

Tehnic :

Asistenta medical informeaz pacientul despre necesitatea tratamentului injectabil i verifica termenul de valabitate i integritatea seringii , acelor i a soluiei de injectat .

Pacientul va fi aezat n decubit ventral sau n poziie eznd .

Asistenta se spl pe mini cu ap i spun i i pune mnuile , apoi dezinfecteaz locul de elecie timp de un minut dinspre centru n afar . Se fixeaz regiunea aleas cu policele , indexul sau medianul mini stngi i cu o micare rapid se introduce acul perpendicular pe piele aproximativ 4-7 cm , pentru a ajunge la muchi . Asistenta schieaz o uoar micare de aspiraie pentru a verifica poziia acului i introduce lent soluia prin apsarea pistonului cu policele minii drepte , indexul i medianul fiind fixate pe aripioarele seringii .

Dup injectarea soluiei medicamentoase , se retrage brusc acul pe direcia de introducere , se dezinfecteaz locul ntepturi cu un tampon mbibat cu soluie dezinfectant. Pentru a activacirculaia i favoriza nchiderea canalului format de lumenul acului , precum i resorbia soluiei se maseaz zona respectin .

Pacientul va sta n repaus 5-10 minute .

Incidente :

- durere vie prin lezareanervului sciatic , situaie n care se impune retragerea acului ;

- lezarea nervului sciatic poate provoca paralizia ;

- hematom prin neparea unui vas ;

- supuraie aseptic datorit unor substane ce nu sunt resorbite ;

- ruperea caului ce impune extracia chirurgical;

De reinut :

- substanele uleioase se fac numai profound intramuscular

- poziia acului pentru substanele colorate se verific prin detaarea seringii .

3. Perfuzia endovenoas urmrete introducerea n circuitul sanguin , pictur cu pictur a unor soluii izotone , hipertone sau hipotone cu scopul de a susine aportul necesar de lichide i electrolii sau pentr reechilibrare hidroelectolitic , hidroionic i volemic i introducerea unor medicamente prin care se urmrete efectul prelungit .

Pregtirea materialelor :

- dezinfectante ; - seringi i ace , branul ; - perfuzor; - soluii de perfuzat ; - garou,- leucoplast .

Pregtirea psihic a pacientului se refer la explicarea tehnicii i a utilitii sale . Pregtirea fizic bolnavul va fi aezat n decubit dorsal cu braul n extensie .

Tehnica : Asistenta medical se spal pe mini i i pune mnui . Pregtete soluia de perfuzat , perfuzorul , i ndeprteaz bulele de aer de pe tubul perfuzorului . Aplic garoul deasupra plici cotului , dezinfecteaz locul de elecie i puncioneaz vena cu branula sau acul (n cazul n care se puncionez cu ac acesta trebuie s fie montat la tubul perfuzorului ) . ndeprteaz garoul i ataeaz tubul perfuzorului la branul . Deschide clema perfuzorului pentru a evita refularea sngelui prin ac ,branul , perfuzor i se regleaz viteza de scurgere n funcie de scop i soluie perfuzabil . Incidente :

- hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut;

- embolia gazoas prin ptrunderea aerului n curentul circulator ;

- revrsarea lichidului n esuturile perivenoase , ceea ce poate da natere la flebite sau necroze ;

- coagularea sngelui pe ac sau pe branul ;

Asistenta medical trebuie s cunoasc perfect tehnica administrrii medicamentelor i s respecte ntocmai regulile acestea pentru obinerea unor rezultate favorabile n timp util intervenind n cazul producerii unor accidente .

CAPITOLUL IV

STUDIUL PE CAZURI

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA MAVROMATI BOTOSANICAZUL CLINIC NR.I

I.Culegerea de date Prezentarea medical

Domnul A.M. n vrst de 45 ani, domiciliat n Botosani se interneaz cu diagnosticul pneumonie .

Motivele internrii :

- tuse cu expectoraie muco-purulent ;

- frison puternic ;

- febr -39 grade C ;- senzaie de sufocare;

- ameeli , greuri , varsaturi ;

- stare general alterat ;- junghi toracic. Istoricul bolii :

Bolnavul afirm c n urm cu aproximativ o