77

Lumbal Puncture

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pungsi lumbal

Citation preview

Page 1: Lumbal Puncture

c�

������������������������������������ ����

���������

� ���������� ������ �� ����� ������ ����� �� ��� ����� �������� ���� ������

������� ����� ������� ���������� ��� ������� ���� ���� ��������� ����� ���������

����� ��� ������ ������� ������ ��� ����� ����� ����������� ������� ������

����� ������ �������� ���� ������ ����� ������������ ���������������

��������������������������� �������������� ��������������������������������

������������������������������������������ ������������������������

����� ������ ��������� ������ �������� ������ ���� ���������� ��������� �����

��������� ��������� ����� ��� ������ ��� ������ ��������� ������ �������

������� ���� ������� ���������� �� ��� ������� ����� ���������� ����� �����

�������� ������� ��� ���� ������� ����� ���� ��������� ����� ������ ������

�� ����� ���� ������ ������ ���������� ����������������� ������ ��� ����

������������������ !������������������������ !��"#$�����%&��������������

��������� ������������ ������ ����� ����� �������� �������� ������

����������������� ������ ���������� ����� ���� '��� ����� ��������� �����

��������� ������� ������� � ������ ���� ���� �������� ����� ����(����� �������

�������������������������

� ������� ������� ����� �������� ������ ��������� ������ ��������� ����� ���

���� �������� ����� ������������ ������� ������ �������� ������ $����� ���� ����

������ ������ ������ ������� ������������ ���� ��� �������� ����� ����

������� ������������� ������ � #���� ���������� ���� ������ ���������������� ����

���� ����� ���������� ��� ��������� �������� ����� ���������� ������ ��������

����� ����� ����� ������ ����� ����� �������� ��� ����� ����� ���� ����

���������������������������� ���� ����� ����� ������������������� �����(

����� ������ ������� �������� '����� ������� ���������� ����������� ����

Page 2: Lumbal Puncture

��

��������� ����� �������� ���������� ���� ������ � ����� ��� �������� ������

�������������������������������

� ������� ����� �������� �� ��� �������� ����� ������ ������ ������������

������� ���������� �� ������ ����� ����� �������� ������� ����� �� �����

������������������������������� � �������������� ����� ������)�

*�� #���� ��� ������� ��������� �������� �������� �������� ������� ���

����������������

+�� ������ ��� ����� ����� ���� �������� ���� ����������������� ��������

��������������� ������� ����������� ��� ��������� ���� ������ ����

������������������������������������ �����������������������

�������

,�� -���� �������� ���� ����� ������ ���� ������� ������ ���������� �������

�������� �������� ������� ����� ����� ������� ������ ���� �������

������ ��������������������������������������������������������

��� ������� ���� ���� ������ ���������� ������� ������� ���������

����������� ������ � ���������� ��������� ����� ��� ������� ��� ������ �����

������������������� ������������������������������������������

�������� ������ ��� ���� ��� ��������� ������� ��� ������ ���� ����

��������������������������������������

.�� -���������������������������������� ������������������������������

���������������� ������������������ ����������������������������

�������� ������� ������� ��� �������� �������� ���� ���� ���� ������ ������

���������� �� ������������� ��������� �������� ���������� ��� �����

�������� ������ ���� � � ������� ������ ������ ��������� ���� ���������

��������� ��������������������/��� ��� ���������������������������������

��� ���������� ���� ��������� ���� ������� ������ ���� ������ �������

��������� ���������� ������� ������� ����� ������ �������� �������

���������������������������� ������������������������������������

��� ���� ������������ ��������� ������� ���� ��������� �������

Page 3: Lumbal Puncture

�

���� ������� -����� �������� ��������� ������� ������� ���� ����� ���

���� ���������� ����������� ������ �������� ���� ������ ��� �������

�������� ����������� ����� ���� ��������� &�������� ���� ����������

����������������������������������������������������������������

0�� m����������������������������������������� �������������������

������ �������� �������� ��������� ����� ������� ���������� ��������!�

����� ���� ��� ������ ������ �������� ������ ��� ������� �������

����������������

$����� ������ ��� ������� ���� ��������� ������� �������� ����

�������� ������ ������� ���� ������ ���� ��� ������ ���������� $������� ������

������� ������(����� ����� ����� ������ ���� ������� ���� ������� ���������

�������� ������ ������� ������� ���� ���� ��� ����� ���� ���� ���� ����

������ ����� ���������� ��������� ���� ������ ��� ������ ������� �������� �����

������������ ���� � � ����� ������ ������� ������ ��� �� ������������������ ����

�������� ��������������������������������

Page 4: Lumbal Puncture

è�

�� ��� *(*� ������ �������� ��������� ��������� �������� ����� ������

��������� ������ �������������������������������������������������

��������� ������� ������� �������� ������� ���� ������������ �������

������ ������ ��� ���� ��������� ���� ������� �������� ����� ����� ����� �����

���������������� ���������������

$������ ������������ ����� ����� ����� ����� ������� ������ ����������� �����

����� ����#�������� �� ����� 1������� ���� ������������������������ �����������������

����� ���� ���������� ��������� ��� ������������������� ����������

����� � ������������ ����������� �������������������� ��������-������� ������

������������������������������� ������������������������ ���������� ����

������� ����� ��� ��� ������ ����� �������� ����� ������� �������� ����� �����

����� ����� ������ ������� �������� ����� ���� ���� ������ ��������� ���������

���������������� �������������������������� � ���������"�������

�����1������������������� ��������������/�����������������������������������������

���������������������������������� �������� �������� ����� ���������������

����� ����� ������ ����� ���� ��� ������ ����� ���� ��������� ����

���� � ��� ������� ������ ������ ������� 1���� ������� ����� ������ �������� ����

����� ��� �������� ����� �������� ����������� ������������ ������� ����� ������� ���� 2����

��������� �������� ������� ��� ��� ������ ������� ���������� '���� ����(

����� ����� ��������� ����� ������� ������ ��������� ������� ����� ������

�������� ���� � � ������� ����� �������� ��������� #�������� � ������ �����

��������� �������� ��������� ���� ���������� ������������� ���� ����� ��� ������

m������%� �������������������������������������������������� ������������

������������������(������������� ���������������� �����������������������

����(������������������������������

������� ����������� ��� ����� ����������� ������� ����� ������

������������������������������ ������������������������ ������������ ������

������ ���� �������� ������� �� ��� �������� � ������� ���� ������� ������ ����

�������������������������������"������������������������������(

Page 5: Lumbal Puncture

ÿ�

������������������������� �����������������������(�����������������������

���� ��� �� ����� ������� �������� ������� ���� ������� ������� �����

�������� ������� ������� ������ ��������� ���!�� ��� ����� ����� ���� �������� ������

�����(���������������������������

������

����������������������������������������������������� ��������������

�� ��� ��������� ��������� ��������� ���������� 3��� ������� ���� � � �������

������� ������ ����� �� ��� ������� ��������� ����� ����� �������� ���� ����

�����������������������������������������������������������������������

������� ����� ��� ���� ���� ����(������ ������ ������� ������ ����� ����� �����

������� ������� ��������� ���� � � ������ ������� ����� ���������� ��������!�

������������������� ���������������-��������������������������������

���� ������ ���������������������������������� ��������������������� � �������

�������� 4���(����� ��� ������� ��� �������� ����� � ( � � ��������� ������

��������� ����� ��������� ����(����� ����� ���� ����� �������� ��������

Page 6: Lumbal Puncture

[�

��������� ����� ��������� �������� �������� ��� ����� ����� ���� ����� �����

������������� �� ������� ���������������������������������������� ���*(*��

#�������� ����� ������� ������� ���� ������� ������ ��������� ������

����������������������������������������������������������������������

��������������������������� ���������� ����������� ������ ������������ ����

���� ��������������������������������������$������������� ����������

��������������������������������������� ���������������������������� ��������

���� � ��� ������� �������� ������ ���������������� ������� ��� ����� ������

2�������� ������������������ ������������������ �����1���������������������������

����� ����� ������� ��������� �������� ������ ������������� �� ����� �������

��������������� �������� ������ ������� ����� �������������� ���� ����� ����������

�������������������������

���������������������� �������������

� #� ��� *(+� ��������� ��������� ���1������ ����(����� ������� ���������� ���

m������ $������ ���� ���� ��� ����� �� ����� ��� ���� �������� �&/�� ����

������������������������������������������������������������-��������

��������� �������������������������������������������� �������������������

�� ����� ������� ���������� ���� ������ �������� ����� ������ ����� ��� &�������

������ �������� ������ �� ����� ������� ���� ������ ���� ��������� �������

����� �� ���������������������� ���������������������������� ���*(,��$��1�������

�� ������������������������������������/����������� �������� ��������

���1������ ���� ������ ������ �������� ��������� ��� ��������� ��������� �� �����

������� ���� ������ ������ �������� ����� ��������� ����� �*+*�5�*� ��� 6�7� ����

*666� ������� �������!8� ������������� ������ ��� ������� �������� �������� ��������

�� ����*9,�*6*����.�0�����*66�666���������������8���:�����������������

��������� �������������������m�$!����������������������� ����;5��7�0����*�;�����

*66�666� ��������� -���(����� ��� ����� ��� ���� ������ �������� ��� ��� �����

Page 7: Lumbal Puncture

��

���������� ���� ���� ���� �� ����� ������ ����� ���� ���� ���� �����

��� ���� ����� ������ ������������� ���������-�������� ���������� ���� ����

���� �� ������������������������������������ ���������� ������� ��������

�����������������������<������ �����������:����������=��

Page 8: Lumbal Puncture

å�

�������������������

� -���������������������������� �������������������������������������

��������� �������� ������� ���� ����� ��� ���� ���� ����� ������������� �����

��������� ������� ��� ���� ������� ���� ����� ��������� ����� ����� ����������

����������������2������������ �������������������������������������������

���������������������������������������������������$� ����� �����������

������ ���������� ����� ������� ��������� ���������� ��� ��������� ������

�����������������������������������������������

� $����� �������� ���� ������� ��� ���� ������� ��� ������ ����� �������

������� ������ �� ����� ������� �������� ����� ���� ��� ������� ����� �������

Page 9: Lumbal Puncture

·�

��������� ���� �� ������ ����� ��� ��� �������� ������� ����� ���� ������ ���������

1��������� ������� ������� ����� ����� ���� ���� � ������ ��� ���� ����������

��������������

� '� ������������� ����� �������������������������������������������

��������)�

*�� ����� ������ ��� ����� ��������� ������ ������� ����� ��������� �������

�� ������������������������������������$������������������������

���������� ����� ��������� �������� �������� ��� �������� ����� ������

������������������������������������������������������������������

����� �������� ������ ������� ����� ������� ���� ������ �����������

������� ������������������������������� �����������������������������

������ �������� ������� �������� ���� ���� ��������� ��� ������ ������

����������������������������������� �������������������������

�������������������� �������� ��������{���������� ���������� �����1��������

�������������� ����������������� �� ����( ������������������������

��� �������������������������������������

+�� �������� ������ ���������� �������� ����� ��� ��������� �������

���������������������������������������������������� ���������������

���������������� ���� ���� 2��� ����������������� ����� �������������

�����������������������������������������������������������������

������������� ������������������������������� �� ������������� ������

��������� ���� ������������ ����� ���� ����������� ������������������

���������������� ����!���������� ����������������������������������

������(������

,�� ������ ������� ���������� ������ ���� ���� ������� ������ �������

���������� ������������������������������������������������

������������������������������������������� �������������������

���������� 2��� �������� ������� ������� ��� ������� ������ ������

����� ����������� �������� ������� ������ ��������� ����� ������ ����� �������

Page 10: Lumbal Puncture

c��

��� ��� ��� ������ 2���� ����� ������� ���� �������� ����� ����� �����

������ ��������� ��� ���������� ����� ��������� ������ ������

������ ���� ���� �������� ������� �������� ����� $������ ����� ������ ������

���� ��� ������������� ������� ������ ������� '�� ����� ������ �������

�����������������������������������������������������������

����������������������� ���������������� ��� ������������

�������������������

���������� ���������� �������� ��������� ���1���� ������ ��������� ���

����������� "���� ������ ���������� �������� ��������� ����� �����

��� ������� ��������� ����� ����� ���� �������� ������ ����� �������� ����

������� ������ �������� ������ ��������� ����� ��������� ������ �������

-������� ����������������� ���������������������������������������� ���

����� ��� ���� ������ ������� ������ ��������� ���� ����� �������� �������

������������ ����� ����������������������� ���������������������������������

��� �������� ���� ������� ������ �������� ����� ���� ���� ���������� �������

�� ������������������ �����������������������������������������������

���� ���������������� ������� ������ ������� �������� ������ ���� ����

���������������������������������� ���������������������������� ����

�������� ���� ����������� -����� ����� ��� ���������� ����� ��������

���������� ���� ��������� ������ ������ ������� ������ ������ ���������

���������������������������� ������� ���������������������������������

3����������������������������������������������������������������

������ ������ ��������� ��� ��������� ������� ���� �������� ������� ����

����� �������

$��������� ����� ���� ���� ������� ������ ����� ���������� ��1��� �������

������������������������������������������� ���������������������������

������ /��� ��� ��������� ����� ���������� ������ �������� ��� ������� ������

Page 11: Lumbal Puncture

cc�

����������������������������������������������������������������������

������ �������"���� ����������������� ��������� �������� ���1������ ��������

�������������������

������������������������������� ������� ��������������������������

������� ������ ��������������� �������� ����� ��� ������� ���� �� ��� �����������

���������� ������� ����� ���� �� ��� ����� ���������� ��� �� ����� ����� � � ����

�������)� � � ,�� .�� ��� 08� ������� )� � � 9� ��� 78� ������ ������� ��� ������

�� �����)� � �++����+,!��

���������� ���������� �� ����� ������� ��� �������� ����� ����� ����

�������� �������� ����� ������ �������������� ������ ���� ���� ����� ���������

������������������������ ��������������������������������'� ������1�������

�������������������������������������������������������� �������������

������ ����������� ���� ������� ��������� �� ����� ��� ���� ������ ����� ����

��:����������� ���� ������ ����� ������ ������� ���������� ������ ����� ����

�����������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������������������������� ����������

������� 2��� ���� ����� ���������� �������� ���� ����� ������� ��������� ����

������������������������������������������������!�������������� �����

������ ���������� �������� � �������� ���� ����� ����� �������� ��� ����

���������������������������������������������������������� ���������

����������������������������������������������������������������

������������������������������������ ����������������� ��������� �� ���

���� ��������� ������ ���� ����� ���� ������ ������ ������ ��� ������������� �����

������ ���� ������ ��� ������ ���� ���� ���� ������ ��������� ��1���

������� �� ��� �������� ����� �������� ���� ���� ����� ������ ��� ���(�����

���������� ����� ������ ���������� ����� ������ ������� ����� ����������

���� ����������������������������������������������������� �������

��� ����� ������ ������ ����� ������� �������� ������ ������� ����������

���������������

Page 12: Lumbal Puncture

c��

'����� �������� ����� ���������� ����� ����� ���� ����� ��� �����

��������� ������ ����� ������ ����� ������� ����������� �� ����� ���������

�������� ���������� ������ ����� ����� ������� ������ ���������� ������� ���

�����������������������������������������������-�����������������������

������ ����� ��� ����� ��� ���� �� ����� ������ ���� ���� ���� �����

���� � �������������� ���������������������������������������

���������������������������������������

'���� ������ ���� ��������� ������� ������ ���� ������ ��������� �������

��������� ����� ����� � � ��!�� 3��� ������� ������ ����� �� ����� ������� ����

��� ���� �������� ������ � ������ ����� ��������� �������� '���������� ���

$�������� "��� ���� ��� ������ #�������� ������ ���� ������ ���� ����������

�������������������������������������������� ������������������� ���

����'� ���������������� ����� ����� �� ��� ���������� � � ��������� ������������

������ ���������� ���� ���������� ������ ��1��� ��������� �������� ��� ������

������� '���� ���������� ���� ��� ������ ��� ����� ��������

������������������������������ ���������������������������������������

����� ������ �������� ������ ���������� ���������� 3��� ������� ������

��������������������������������������������������� � ��������������

�� ����� ����������������������� ��������������������� ����������������

������� �� ��� �������>��� �� ������ ����� ������ ���������� ����� ������� �� ���

����������� ����� ������������������������� ����������������� ����������

������������������ ������ ����� ������� �������'� ������ �������� ������

������������������������ �������������������� ���������

���������������

4����� ��� ������ ������� ����� ��� ���� �������� ������� ������ ����� ������

������ ������� ���������� ����� ��� ����� ����� ������ ���� ����������

Page 13: Lumbal Puncture

c�

������ � ��������������$��������������� ���� ����������������������������

��������� ���� ����������������������� ������� ���� �� ���( ����� ������

����� ������� ���� ����� ���� �������� ������ ������� ������ ��������

������� ������� ����� ���� �����8� ����� ���������� ���� ������� ������

������������������������������!�� ����������������������������1�������������

��������(��������� �������� ���� �������� ���� ������� ���������

�������� ����� ��� ������� ����� ������ ��������� �������� ���������� ����� ����

����������� ����� ������� �������� ������ ��� ����� ������� ��������

��� ����� ���� �� ��������� ��������� ���������� ��� ��������� ������ ������

���� ����� ��� ������� ������ ����� ������ � ���1���� ���� �� ���( �������

#�������� ���� ��{��{� ��� ��������� ������� ���������� �������� ��� ��������

�����������������������������������������������(���� ����������������

������� ��������� ,� ����� 5� ���� �������� ����� *66�� ������� ���� �� ����

����� ���� ��������� ����� ������ ������� ������ �������� ����1��� ����� ,� ������ "����

���������������� ����������������������� � �+6(+,��"��������������������������

��������������� ������������������������������ �������������������� ������

��� ����������������������������������������� ��8���������������������

��� ��������� ���(���� ����� ������ �������!� ��� ����� ��������� ������

�������� �� �����������������������������

m�� ���� ������ ���� ��������� ������� ������ ����� ������� ������

����������� ������������������� �� �������������$� �������� ������� �����

������� ����� �������� ��� ����� �������� ��� �������� ������� �������� ����

��������������������(������������������������������������������

���( ������� ����( ����� �������������������������������������������

��������������������������������������������!���������������

�������� ���� ����� ������ ����1������� � ������ ����� ����� ������ ������

��� ���������� ����������������� ����� ������������������������������������

Page 14: Lumbal Puncture

cè�

��������� ��� ��� ������ ����������� ��������� 1������������ ��� ����������

������������������������������ ������

�����������������

4�������1������������������������������������������ ��������������

������ ���� �������� ������� ���������� �� ������ ����� ���� ����� ��������

�������� 2��� ���������� ��������� ����� ����� ������ ������������� ������ ��������� ������

�������� ����� ����� �� ��� ������� ������� ������ �������� ������ ������

��� ����� ��� ���� ����� ������ ������� ������ ������ ����� ���� �����

�������� �������������� ��������� � ������������������������������

����� ����� ������� ���������� 2��� ���� � ���������� ���� ����������� ������ ���������

����� ���������� ��� �������� ������� ����� ������ ���������� ����� ���� �� ���

������ ����� ����� �������� ���������� ����������������� 3���� ������ ������

�����1����� ��������� ������� ������ �������� �������� ��� ������� �1��������

���������������������������������������������������������������� ���1������

$������ ��� �������� ������ ��������� ����� �������� ������ ���

��������� ������ 2����� ������ ����?�������� ���� ����� ������� ������ ������

����������������������������������� �������� ���1��������������������

�� ������ ��� ���������� ����� �������� ����� ���� ������ �� ��� ������ �����

������������������� ������������������� �����������������������

��� ��� ��������� ������� ��� ������� ������ ��������� �������

�������� ��������� ���������� �������0*+�/:!������������������������������

��� ��� ����� �������� ��� �������� �������� ��������� ��� ��� �����

������ ����� ������� ������ �������!� ����� ����� �������m��������� ��� ���� ������

���� ����������� ������ ��������� ��� ����� ���� ��������� ���� ����������

��������������������1���@&&&�� ����������������������������� �� ���� �������

� � *0!�� ����� ������ ������ �������� ����� �������� ������ ����� ������ ����������

Page 15: Lumbal Puncture

cÿ�

������ ������� ������� ����� ��1��� 1������ ��������� ����� ��������� ������ �������

���1���� ������ ������� 1������� ��� ������ ���� ��������� �������� ����� ���� ����

��� ���������������������8� ����������������������� ��������� ��������������

����� ������� ������ ����� ������� ������� ������� ��� ����� ��������������� �����

����������� ������ ����� ��������� ������ �������� ���������� ������ ���������

-�1����� ����� ����� ������ ���� ��������� �� ����� ������ ������� ������� ������

��� �����������1���������������� ������������������1�����������������

�������������������� ����������������(������ �����������������%��������� ��

������ ������ ������ ���� ��� ������ �������� �� ����� ���������� �������� ����

����������� ������������������������������������

����������������

����� �������� ������ �������� ������ ������ ������� ����� � ���1���� �����

��������������������������������������������������������������������

��������������������� ���� ���������������������������#�����������

�����������������������������������������1������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������

������� ����� ������� �������8� ����� ����� ����� ��������� ����� ������������ ����

������� ����� ��� �� ���� ����� �� ������� ������� ���� ������� �x������ {���!��

������������������������������������������������������������������������

�������� ������ ��� ������ ����� ����� ������� ��� ������� ��� ���� ���1����

������������ �������������������������������������������������������

�������������������������� ���������������xx��������������3��!����� � ��

����������������������������

2���� �������� ������ ����� ������ ����� ������ �������� ������ ����

���������������������m ��������������������������� �������������� �������������

����� ���� ���1���� ����� ���������� ������ ����� ������� ������� � � .�� 0� ��� ;!��

$��������� �������� �������� ������ ������������ ����� ���� ���������

Page 16: Lumbal Puncture

c[�

������ ������� ������� ������ �������8� ������� �����(������ ������ ��������

������� �������� �������� ������ ��� ����� ��� ��������8� ��� ���� ����� ������

�������� ���� ���������� ���������� ��� ����������� ������� ������ ���� ����

������ �������� ������� ����� ���� ����� ��� ����� ���� ���� ��� ��� ��������

���������������������������������8������������������������ ��������������

��8������������������������������������������������� �������� �����

����� ���������� ������ ������ ����������� ������ ��� ����� ������ ����

��� ����� ��� ������� ������ ������� ���� ���� ����(����� ������ ������� �����

��������������������������������������������������������������������� ���

����� ������ ����� ����� ����� ����� ����� ������� �������� ���� ����� ������ $������

�������������������������������������������������������������������

������������� ������� ������ ������� �������������� ��������� ��������������

����(�������������������������������������������������������

����������

#��� ������ ������ �������� ��������� ����� ��������� ��������� ��������� �������

� ������������������ ������������������������������������������������

��������� 3��� ��������� ������ ����� ��������� ������ ����� ���� ����8�

������ ������ ���� ������ ����� ��������� ������ ���� � �� ����� �������

1�����������(���������������1���2�������!��

����� ������ �������� ���� ��������� ������ ��������� ����� ������

�� ����� ������ ������ ������ � ���� ���� ������ ��������� ����� ���������

������� ��� ����� ������ ����� ����� ������ ������ ����� ���� ������ ���� �*!� ������

������ ������� ������ ��������� ���� ������ ���� � �� ������ ������ ���

��� ������� �+!����������������� ������ ���������������A�������� ������� ������

������� ����� ������ ��� ������� ������ � ����������� ����� ���� ������������ =�������

�����=!�� -���������� ����� � �� ����� ��� ��� ������� ������ ����(����� ���� ������

��:����� ������ �� ����� ����� � �����,!� ������ ������� ������� ��� �.!� ������

Page 17: Lumbal Puncture

c��

��������� ����� �����%�������������� ��������� ��������������� ������������

����� � ���� ��� ���� ��� ������ �������� ����� �������� � ������ ��������

���������� ��������� �������� ����� ��� ����� ��������� �������� ����� ����� ����

��������� ����� ����� ������ ����� ����� �� �������������� ������ ��� ����

���!� ����� ����� ��������� ������� ��� ������� /������� ������ ������������

� ������ ���������� ��� ������ ������ ������ �� ����� ��������� ��� ��������

���������������������������� �����������������������������������

�����������������

����� ����� ���������� ��� ����� ��������� �������� ������ �� ������

����������� �������� ������ ������� ��������������������������� ���� ������

���� ������������������1���������������������������������������'������������

������� ������� ����� ����� ����������� ���� ������ ���������� ��� ������ ������

���������� ���� ����� ������� �� ��� ����� � ������ ������ $������ ���� �� �����

�� ���� ��������� ������� �����8� �������� ���� ��������� ������� ����� ���

���� � �����������������1��������������������������������� �������

���������� ��� ����� ������ ������� ����� ������ �������� ������

���������� ������� ������ ����� ����� ������� ������ ����� ��� ������ �����

�������� ������ ������������������� � ������ ������'������� ���������

������� ��� ����� ������� ������ ����� ����� ���� ��� ��� ��� �������� ������

���������������������� ����������������������������������������������

���� ��� ����� ����� ����� ����!�� ����� ������ ���� ������� ���������� �������

���������������������� �������������������������!������������������������������ �!��

$������������������ ������� �� �������������������������������������� ����������

������������������������-�������������������� ����� �������������

������� ���� ��������� ������� �� ����� ���� ������ ����� ���� ��� ������

����������������������������� ����������������� ����

Page 18: Lumbal Puncture

cå�

$������ ������ ������ ��������� ����� ��� ������ ������ �� ��� �����

������ ����� ����� �������� ������ ������ ��� ���������� ��������� ��������

���� ��������� ������ ����� ����� ���� ��������� ������� ������� ������ �����

��������� ������� 2��� ��������� ����������� �������� ������!�� ���� ���� ���

����������������������������������������

������ ������� ���� ��1������� � ������ ���� ����� ���������� ����

�� ���� ������� ��������������� �� ����������

�����������������������ÊÊ�

���������� ����� ��������� ����� �������� ����� ������ ������� ���

�������� m ���������� ����� ������� ����� ������� ���� ����� �������� ������

���������� ���������������������� ��������(������� �������������� ��������

������ ����� � ������ ����� �������� ���� ���� � �� ����� ������� ���� ����� ���

������� �� ��� ������8� ������� ����� ������� ��������� ��� ������ ���������

������� ������ ������ �������� ������ ������� ����� ��������� ���� � ������

�������� �������� �������� ������ ���� ������� ���(���� ����� �������

�������� ����� ������� ������� ������ ������ ������� ����� ���� {������

x������ �������� ����� ����� ���� �������������������� ������������������

������ ������� ������ ������� ����� ���� ����� ��������� �������

����� ��������������� ����������������������������������������� ����

�������� �����������������������������������%�� ���!��

��������������������������������������

-����� ���� ��� ������� ������ ���������� ���� ������� ������

���������� ������ ������� ����� ����(����� � ��� �������� $������� ���� �������� �����

�� ���*�.������������������������������� ���������� ������ ������ ���������������

������ ������� ���������� '������ ����� ��1��� ������� ����� ������ ���

����������������������������� �����������������������������������������

Page 19: Lumbal Puncture

c·�

����� ����� ������� �������� ��� ������ ������ ���������� ���������� ����� ����

������������������������������������ ����������������������������������

����������������������������������������������������������� �����

���������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������

����� ���������� ���� ������ ������ ��� ����8� ������ ��������� ������m��������� ������

������8� ���� ������� ������ ������ ������� ������� ����� ����� ��� ����� ��8� ����������

���������������������������������� ��������������������������� �����

��������� ������ �������� �������� ������� �������� ��� ����� ��� ����

��������� ��� ���������� ����� ������� ������������ ����� ������ ������

����������������������������

����������� ��������� ���������� ����� ��� ������ ������� ����� ������

� ������ ������ ���� ����� ������ ���� ����� ������� ��������� �����

������� � ������ ���������� ����� ���� ������������������� ����� ������ ����

������� ��������� ��������� ��� ���� ��� ��������� ��������� ��������� ������

�������� ���� ������� ��� ��������� ������� ������ ����� ��� ��� �������

���������� ������ ������� ������ �������� �� ����� ������ ������ ����������

Page 20: Lumbal Puncture

���

�������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������

������������������������������� �������������������������������

�����������

� B�������������������������������������� ����������������������������

����� ������ ������� ��� ���� � ��� ���������� ��������� ���� ������

���� ���� ����� ������ ������� ������� /��� ���� ����� ������ ������ ����������

���������������������������������������������������1�������������������1�������

����� ������ ������������� ����� ������� ���� ���� ����� ����� ����� ���� ���

����� ��������������� ������ ������ ������������� ��������� ����� �����

������� ���� ���� � �� ������� ��� ����� � m�������� ������ ����������

������������������������� � �*5��

�������������

$���� ���� ���� ������� ������ ������ ���������� ������ ��������� �������

������ ����� ���������� ��� ����� ���� ���������� ������ ���� ����� ��� ����� �����

�������� ��� ��������� ������� �������� ����� ������ ��������� ������ ��������

����������� �������������������������� ������������ ���������������������

����� ������� ������ ������ ������� ����� ����� ������ ����� ������� �������

��������������������� ����� �����(����� ��������$� ������� ������������ ���������

���8� ������ ������� ���� ��� ����� �������� ���� ������ ������ ���������

���������������������� ������������������������������������������������

$�������� ������ ����� ��� ������ ������� �� ��� ����������� ���� ���� ����

��������������� ������ ���������� ������ ����� �� ����� ����� ��������������-���������

������ ���������� ������� ����� �� ������ ����� �������� ���� ������ ������

������� ������ ��� ����������� ������� �������� ����� ������� ������� ����

������ ���� ������ ���������� ������� ���� �������� ��� �������� ������ �������

Page 21: Lumbal Puncture

�c�

�������������������������������������������������������������������

���������������������� ������������������������������������������������

���1���������� ������������������������������������������������������� ������

���� ���������� ������� ������� ��������������� ���������� ����� ��� ������

������ ������� ���� �������� ������ ������ ������ ������� ����������� ���

�����������-�� ���� ������������ ���� ��������� �����������������������������

�������� ��� ���� ��������� ������� ���� ���� ���� ����� �������� �������� �����

����������������������������������������1�����������������������������������������

�� ����������

$� ���� ������� ������� � ������� ���������� ������ ����� ������ ���

m���������#��������������������������������������(�����/�����������������

���������� ��� ��� ����� ������ ����� ����� ���� ������� ������ ���� ���

�������� � ������ ����� ����� ������ ���������� ������� �������� ������ ����

���������(���������� ����� ��� ��� ����� ������� ������� ������ ������� M��{

���{����

��������������������

/���������������������������������������������������(�������

�������� ���� ��������� ��� ����� ������� ������� ����� ������� �������

����������� ��������������������������������� ���������������������������

�����-������������������������������������������������������ ��������������

����� ����� ����� ����������� �� ����� ���� � � ��������� ��1��� ������ ����������

�������������� ������� ������ �� �� ����� ������� ����� ������ ��� ������������

����� ������ ������ ���� ����������� ����� ������� ���� ��������� ����� ������

��������� ����������� ���������� ����� ������ �� ���� ����� ������� ���� ���� $�����

������ ������ ���������� ����� ������ ������ ����� ������� ����� ������ �����

Page 22: Lumbal Puncture

���

���������� ��������� ����������� ����� �������� ����� ������ ��� ������ ������

��������������

������� ���������������������������������

���������������������������������������������

����� ������� ���������� ��� ������� ���� ���� ��������� ���� ����

����������������������������������������������������������������

������������������������������������������� �����������������������������

��������� ���������� ������ ������ ������������ ������ ����� ������� � ( � �

�������� ���������� ����� ��������������� �������� ������ ������� ���������

��� ������ ������� ����� �������� ��� ������ �������� ��� ����������� ����

����������������������������������������������������

������� ������� ������ ������ ����� ������ ������� ������� ������������

������������������������������������������!���� ������������������ ��������

���� ������ ��������������������������� ��1������������ ���������������� �����������

��������� ����������� ��� ���������� ������� ��� ��� ����� ����� ���� ���� ��� �����

��������� ������ ����������� ������ ���������� ������� ������� ��� ������ �"$��

���������� �������������� ��� ������� ��������� ������ ��������� �������

�������� ��������� ��������������������������������� ������������� �������������

�������� ������� �������� ��� ��� ���� ������� ���1���� ������� �������������� ������

�������� ������� ������� ��� ������� ��������� ����� ������� ������ ������

������� ����� � ������ ������ ��������� $��������� ������ ����� ������ ��� �����

����� ����������� ������� ������ ��� ����������� ������ ���������� ������

������������������������������� �������������������

'����������������� ��������������������������������������������

����� ���������� ������ ������ �������� ����� ���������� ��������� ��������

�������� ���� ���� �������������� ���� ���� � �� ����� ������� ������� ��������

������ ���������� �������������� ������� ������ ��������� ���������� ��������� ���

�������������������� ���������� ������������������ �����������������

Page 23: Lumbal Puncture

��

���������� ����� ������� ������� ��� ������ �������� �������� ������

��������� �� ����� ���� ������ ��������� ��� ������ ������������

������������������������������������������������������������ ���������������

���� ����������������������������������������������������������

�������������������������������������������������������� �����������������

����� ���� ������������������ ���������$� ����� ��� ������������ ���� ����

��������� ����� �������������� ����� ����� ������� ����������� ��� ���� �� ��� ���

����������1������� ���� ���� ���������� ������������ ������ ���������� ����

������������������ ������

������������������

-���� ��������� ������� ����� �� �������� ������ ����� ��������

�� ���������� ������ ��� ���� ��������� ������� ������� ������ �������� ����������

����� ���������� ����� ���� �������� $������� ����� ����� �������� ��������

���������� �� ���������� ������ ��������� ����� ������ ��������� ���������

������2������� �����������������������������������������������������

����1���

��������������������������������������������������������������

������ ��� ���� ������ �� ����������� ����� ����� ����� ������� ����� ������ #���

��������� ������� ������ ������� ����� ���������� ���������� ���

�������� ���� ��������� ����������� ������� ������ ������� ���1�������

��������� ����� ���� ��� ��(��� ���� ������������ ������� ���� ��������

���8� ���� ���� ���� � ������ ������� ������ ������� �� ����� ������� ������

��������� �������� -������ ����� ������ ����� �������� ������ ����

�������������� ��� ���� � � ���� ���� ���� ����������� ��� ��������� �����

� ������ ��������� �������� �� ����� ����� ���� �������� ������� &�������� ������

��� �������� ���������� ������ ��� ���� ��������� ������� �������� ������

Page 24: Lumbal Puncture

�è�

�������������� ������ ���� ����� ������� ����� ��� ����� ������ ���

�����������

��������� ������������������������������������������������ �����������

� � � �������� ��� � � .0�� ����� ��� ������ ���������������� ������ ������� ����

����1�� ����� ������� ������ ������ ��� �� ���������� ���� �����������

������� ���������� ����� ������� ���������� ���� ���� ������ ������� ����

�����������������

����������������������

� 2��� ���( ���� �������� ������ ���������� ������ ���� ���������

���������� ���( ���� ��� ������� ���������� -����� ���� ����� ���� ������

����� ������ ������� ��������� ������� ����� ���� ������� ���������

��������� ����� �� ��� ������ ��� ����� ������ ������ ������� ����� ����������

�� ���������� ���� ������ � ��� ������� �� �������� ���� ��� ��������� ����� � �

����������� '����������� ������ ������ ������� ��������� ���������� �����

��� �� �������������� �������������� ����� ������������������������ �������������

����� ���� ������������ ����� ������ ���� �������� ���� ������� ��������� �����

������(��������� ����� �����)�

*�� $��������������������� ������ �������� ��������������������������������

����������������� ������������� ������������ ��������������������������

���������� ����� ��� ������� ������ ����� ����� ������ 4����� ��������

������������������������������������������ ��������������������������

������(��������������(�����������������������

+�� /�����������������������������������������$���������������������� ���

������������������������������ � ��������������������������������������

���������������������������������������������� �� ������������

��������� ������ 3��� ��� ���� ��������� ������ �� ����� �����������

����������������������������������������� ������������� ����������������

Page 25: Lumbal Puncture

�ÿ�

���������������������� �������������������� ����������������������

����������������������������� ������������������������������

�����������������

,�� ������ ������(������� � ������ ���� �������� ���� ���� ����� �� ����

������� ����� ��������� ���� ������ �� ���� ��������� ������

'����������������������������������� ���������������������������

����� ���� ������ ����� ������ ������� ���� ��:���� ��������� �������

���������������� ������������� ����������������� ������ ������������

������'����!��

.�� -���������� ��� ����������� ���������������������������������

���������� ����������� ��� ����������������� �������������� ��������

������� ������ ����� �� ����� ����� ������ �������� ������� ��������

�������� ��������� ����� ��� � ������� ��� ���� ���������� ������

������� ��������� ����������� ����� ���� ���� ����� ���� �������

�� ������������������������������� ���������>�����������������������

������ ������� ��������� ������� �������� ��������� ������ ���� � � ����

����� ����� ����� ����� ����� ������� ���� ���� ����� �����������

����������� ���� ������ ������ ������ ����� ������� ����� ���� ��� ������

����������� $� ����� ������� ���������� ��� m������ ��������� �����

�������������� ����� �������������� � �������������� �����������

���������� ��� #���� ���������� �� ������� �� ��� ������� �������� ����

���� ���� �� �������� ���������� ��������� ������� ���� ������ ������

������������������ ������� ����� ������������������������������

������������������������

$� �������� ��������� ����� "�������:�� ���������� �������� ��������

��������������� ���������������������� ������������� ���� �����������

������ ������ �� �������� $�������� ������ ���� ����������� ���� ����� �����

����������������� 1����� ���� ����������� ������������� ��:����#�������������

� ������ ������ ���� �� ��� ������ ������ ��������� �������� ���� ������

�� ����������������������������������������������� ����������������

Page 26: Lumbal Puncture

�[�

������� ������������ ���������������� ����������� ���������������������������

���� ����������������������������������������������� ��������� �� �����

������� ��� ������ ������� ������ ������� �� ����� ��������� ��������� ���� ���

������������������������:����������������������������� ����������� ����

����������� ��������������������������������������

�������������������

-������� ����� ������������� ��������� ��������� ������ ����� ���������

������� ���� ���� �������� ������ � ����� �������������� ��������� �����

������� ����� �� ��� ������ ����� ������� ����� ���� ���������� ������ �����

��� ����� ��������� ���� ������(������� ��� ���� ����� ������� �������� ���

��������� ������� ���� �������� ��������� ����� #�������� �������� �������

�������� �������� ����� ������������ ������ ���� ������� ��������������

����������������������������������������������� ����������������

$� ����� ��� ����� ���� ������� ���� ������ ������������ ������

��������� ����� ������ ���� �������(������ �������� ������ ���� �������� ����

������������������������ ������� �������� ���������� ���� ��������������

��� ���� �����#���������������������������������������������������������

��������������������������������� ����������������������������(������������������

����� ��� �������� ������ ��������� ����� ��� ������ ������� ����� ��� ������ ����

���������� ��� �������� ������� ������ ������� ����� ������� ������������������

����� ����������������������������������������������������� ������ �������

��� ������ ����� ������ ���( ���� ���� ������� �� ����� ��� ������

��������� ������ ������� ����� �������� ���� ���� ������� ����

���������������������������������� ������������� ����������������������������

������� ���� ��������B������� ��� ����� ����� ���� ������� ����� �������� �����

���{���� ����{ ��{������� ���� ��� ����� ���� ���� ����� ������� ����� ���������

"����� ����� ���� ����� ���( ���� ��� ���� ����� ������ ��������� ������

��� ����� ������� ���1������ ����� ����� ������� /��� ��� �� ����� ����� �����

��������������������� ����������������������������1��������������������������

Page 27: Lumbal Puncture

���

���� ����� ���� �������� ���� ������ ������� ���������� $����� ������� ���� ����

������� ��������������������������������� ���������������������������

������ ������ ������� ����������� ��� ���� ������ ������ ��� ����� ������ �� ���

������ ���� � ����� ����� ����������� ����� ��� ����� ��������� ���{���� ����{

��{������ ���� ������ -����� ������ ��������� ������ ��������� ���� ��� ����

�������� ������������������� ���� �������������� �� ����� ����� �����������

'���������������� ���� ����� ��������������������� ��������������� ����

���� ���� ������ ������������� ��������� ��������� ��� ������ �������

���������������� ���������������(�������� �������������

'���� ����� ����� ���� ������� ������� ���� ������ ��������� ����������

������ �� ��� ����� �������� ����� ������ ������ �������� ������ ��������� �������

����������������������������������������������������������������$���������

������� ����� ����� ��������� ��� ����� ������ ������ ������ ���� �������

�������������������������� ���� �������������� �����������������������

��������������� � ����� � �������� �����������������

#�������� � ��������� ���� ����� �������������������������� ��������������

��������m������$�������-��������������������������������������������������

�������� ��������� ������� ���������� ���������� ������� ������� ������ ��� ��������

���� ��������������(������������������������������������ � ������ �������

���� ��������� ������� ����� �������� ������� ������� ���� ���� ��� ������

���� ���� ���� ������� ���� ������ ��� �������� ����� ������ ������ ���� ���

�������� ���1���� ���� ������ ������� ��������� �� ��� ������� ���� ���� �����

������������� ����� ������� ����� ���� ����� ��� ���� ����� ������ ���� ����

�������� ������� ���������� ������� ������� ��� ������ ���� ������������� ���� ������

���������������������������������������������������������������

������������������ ���������������������

Page 28: Lumbal Puncture

�å�

ÊÊ������Ê�������������������Ê�����Ê���������Ê��

� m������� ������ ������������ ����� ���� ��������� ����� �������� ���

���������� ����� ���� ����(����� ��������������������������������������

���������� �� ���������� ������ ����� �� ��� ����� ������� ��������� ������

'����������� ��������� ������� ����� ������ �������� ����� ����� ����� ������ �����

��������������������������������� ���������������������������� ������

���������������������������������� ���������������������-�����������

��� ������ ������� ���������� ��� ����� #����� ������� ���������� �������

������� ��������� ����� ����� ���� ����������� ����� ����� ���� �� ����

������������������������������ ������������

� ����� � ������ ������ ���� ������ ���������� �� ���������� ���� ���������

���� ����� ���������� ����� �������� ������ ���� �������� ��"$!�� ����������

�1������� ������ ��� ������ ������� ����������� ����� �������

������������������ ��� �������������������� $������ ���� ����� ���� ���

�������� �������� �������� ���� ������� ����� ������ ���� ������� ���������

����� ����� �������� ������ ����������� ���� ������� ������������� �������

��� �������� '� ������ ������� ���� ��� ������ �������� ��� ��� ���� ����

�������� ���� ���������� �� ����� �������� �������� ��� ���������� �����

���� �������� ���������� �� ���������� ���� ������ �������� ��� ����� ���������

$� �������� �������������������� ���� ������� ���������9;������� ���������� ����

��������� ������ ����� ������ ������ �� ���������� ����������%&!� ����� .6� �����

������ ���������������������������������������������������.;������������

�"�������:�� �!�� � �� ��� ������� ������ �������� ����� ������ ������ ��������

���������� ��� ���� ���� ������������� � ���������� ���� �� ������ �����

������ ������ ��������������� ����� ���� �������������������� ����� ����� �����

���������� ��������� ��� ����� ������� ���������� ������� ������� �����

�������������������������������������� ��������������������������� ����

Page 29: Lumbal Puncture

�·�

� '������ ��� �������� ��������� ������ ���������� �� ���������� ����

������������ �� ������������������������������������� ���� ���������

��������������������������������������������������������������������

������� ������ �������� ������������������� ��� !� ���� ����� 1��������

������������������ !�������������������������������� �������������������������

��������� ������� �������������� ����� ����� � � ���� ������� ����� ���������

����������� ����

�������������������������������������������������

������

� &�������� ���� ��������� ����� �������� �"$� ������ ������ ������

��������������������� � ������������������� ���������������������������

�������������������������������� ��������������������������������� ���

����� ��������������� ����� ��������������� ��������� �����������������"$�

������� ������� ������ ������� ������ ������� ���� �������� ��������

�������� ���+(*��

Page 30: Lumbal Puncture

��

�������������������

*�� 3��� ���������� ����� �"$� ��� ��������� ������� �"$� ����

������������������������������������������ �������������

+�� ��� ���� ������ ���� ������� ����� ����� ��� ����� �������� ������� �����

��� �������� ������:�����������������������������������"$��

,�� 3��� �������� ���� ��������� ������!� �������� ����� ���������

�����������������:�������������������������������������������������������

��� �������� ������ �������� ���� ����� ���������� �#&�!� ������

�����������������������������������������������������������������������

�������������������������������� ��������� ���� ���� ����������%���������������

������ ����� ���� ������ ����� ���� � �� ����� ������ ����������� ���� ������ ���

������� �� ��� ������ ����� ������ ����� ���������� �� �������� �$m/!��

������������� ���� ������ 1��������� ������ ���� ���� ����� ����� ������������

����������������������������� ������������x�����������������������������

���������� ����� ��������� ������ �������� ������ ���� ���� ��� ����� ������ �������

������������������ ����������������������������������������������

�� ����������������������������������������-������������������������

������� ����� ��� �� ����� ���������� ����� ���������� "#� ����� �%&� ����

���������� ������ �������� #&��� 2��� ��� ���� ����������� ����� ��������������

������ ���� ���� � �� ���������� ������� ���� �� ����� ��������� ����� �������

���������������������������������������������������!����������������������

�� ������ ��������� ����� �������� �"$����� ��������� ������������ � ������

����������������$� ������������� ������������ �����++������+.���� ����

����� �"$� ������ ������ ��� ��� ����� .66��/+�!� �� ����� ������� �"$� ����

���� ��� ��������������� ��� ������� ��������� ������ ������ ��� �������

���� ������� ������������ �� ����� ������� ����� ������� ����� ��� ���1����

Page 31: Lumbal Puncture

Ñc�

�����������������������-�����������������������������������������

������� ����������������1�������������� �������*6�����������������������.(;�

��� ������� ;� ���� ����� ������ ���� ������� #&��� �������������� ���������

������ ���� ��������� �������� #&�� ���� ���� � �� ����� ���� ����

1��������

������ �������� ��� ������ �� ��������� ���1���� �������� �� ������� �����

���� ���� ������� ����� ������ ���� ������ �� ������ ���� ������� ����� ������

���� ����� ����������� ��� �������� �������� #&��� $� ������ ��� �� ���

�������� ����� �� ������ ������� �"$� ����� �������� ����� ��������������� ��� �����

��������������������������������� �������������������

�������������������

� ��������� ������ ������� ������ �������� ��������� ������

������� ���� ��� ������ ������� ������ ������ ������ ���� �������� C������

������������ �����������������������������-�������������������1����

D����������������������������������������� ����������������������������

������ ����� ������� ������� �� ����� ������ �� ���� ���� ��������� ����

�������� ����� ��� ����� ������� ��� ������ ���������� ��� ������

������� ������ ������� ������� ������ ������ ������� � ������� ������ ������ ���

������������������� ������� ���������� ��������������� ����������������������

�� ��� ������ ������� ����� ������� ��� ������ �,(�.� �������� ����� ����� ������

������� �������� ����� ����� ������ ��� ����� ����� ��� �������� � m������������� ����

������������������������������������������������������ ������

�1����� �������� ����� ����� ����������� ����� ������ ������ ��� ����� �������

�����������������'������� ������ ����1��� ������ ������ ���� �� ��� ��� ����� ������

�������� ��� ������� ������� ������ ����� ���� ��� ��� ����

�� ���������$������� ���� ������ ������ ������ ������� ������� �������� ����� ����

�������� ���������� ������� ���� ������ ������ ���� � �� ����� �����2���

�������� ����� �������� ����� ������ ������ �������� �������� ����� ����� �����

�������������������������2����������"$�������������� ���������� �������������

Page 32: Lumbal Puncture

��

�������� ������ ������������(�������� ������������� ������ ������

������ ������ ��������� ������ ����� ������ �"$� ���� ������ 2��� ������ �������� +�

�������,���������� ������������������������������������������������

������ 2��� ������ �"$� ����� ������ ����� ��� �� ��� ������ ���� � �� ����� �������

�������������������������������� ���������������� ����������������� � �� �����

�������������������E����������������������������1���

� ��� �������� � ������ ��������� ���� �������� >��� ������ ������ �������

����������������������������������,������������ ���������� ��� ����������

������������� ����/��������������� � ��������������������"$�������

������� ��� ����� ������ ������ ��� ���� ���� ���� ������ �������� � B������� �����

����������� ������������ �� ����������������������� ���������������� ������

�� ����� ���� ��������� ���� ���� �$������ ��� ���(���� �������� �����

�������� ������ ������ ���������� ������� ���� ������� ����� �������

m����������������������������������������������� ����������� ��������������

��������� ��� ���������� ����� ������ ����� �������� ������� �������� �������

'������������������������� ������ ���������������� �������� �����������

��� �������� ������ ���� �� ��� ������ ���� ��������� ����� ������ �������� ����

$������������ ��� ��������������������������������������B��������������

�����������1���@&����������������������� �����������������1������������1���

@&&����@&&&!�� ���������������������������������������������������$�������� ���

�������������"$��������������<����{x���=��

���������� �� �������������������� �������� ����� ������ ��������� ������

�������� ����� ������ ���� ������ �������� ������� ���������� �������� �����

������ ����������� ����������A&�/� F� *�5!�� ������� ���� ����� ���� ������

�G06�666A�,!� ����� ��������� ������ ������ ���� ����� ������������������!��/���

��� �������� ����� ��������� ��������� ������������ ��� ����� � ������ �����

������� ������� ������1������ �����������#������������������������������

������������������������������������������������������������ ���������

���� ������������ ���� ����� ������� ������ ������� ���� ����� �� ������ �����

�� ��������������������������������������� � �������������������

Page 33: Lumbal Puncture

ÑÑ�

�����������������

� $������������ ������������������� �������������������������������

�"$� �������������� �� ���������������"$��������������������������� ����

������ � ������ �� ��� �� ����� ������� ���� ���������� �*!� ������� ��� ����� ����

������ ����� ���� �+!� ����� ������� ��� ������� �,!� ��������� ���� ������ �.!� �����

������� ����� ������ ������� ������� � ������� ����� ���������� ��� ���� ����������

�0!� ������ ������� �������� �/�� "�+�� �:��� ��� �� ������ ���� ��������� ������

��������� H+� ������� ���!� ��� �;!� ������ ��� ������ ��������� �����!�� ������

��������� ��� �������� ������� -�m� 1����� �������� ����������1����� ��� ����

����������������"%!������������1������

�����������������

� ������ ������ ����� ������� �������� ��� ������ ������ �"$� ������

�������� ��������� ����� ������ ������ ���� ����� ��� �� ������ ������

�� �����������������������������������"$� �������*66(*96���/+�������9(

*.���/��� ����� ��� ����� ������� ������ ,6(;6���/+��� #���� ���� �� ���

�����+66���/+���������������������������������������������������������

����� �������� #&��� ����� ������ �������� ����� 06� ��/+�� ����� �����

�������� ����� ��������� ���������� ���� ������� ���� � �� ����� � ������

�"$� ����� ���������� ��������� 2��� �������� ������� ����� ������ �� ������

�������� �����������������������������������������������������������

��1��� �������� ����� ������ ����(����� ���� ���� ������ ��������� ������� �� ����!��

��������� ������������ �������1����������������������������������������

��� ����� ����� ���� ������� �������� "����� ������ ��������� ����������� �����

���������������$����������������������������������������� ���� ������������

����� �� ��������� ������ ����� ��������� � ��� ����� ��� ������� ������ �������

� ������������������� ���������������������������������������������������

�������������������������� 1��� ������������ ��������#���� ���� ������

����� ���� ���� � �� ����� ������ ���� ����� ����� ����� ����������� �������

Page 34: Lumbal Puncture

Ñè�

������������� ����������� �����������������������������������1������

������

� '��� ������ �"$� ����� �� �������� �������� ����� ����� �� ������� ������

������������������������1������������������E����(�����������������������

�������������������������������1����������������������!��������������

������ ������� ������� ����(����� � ����� ������ ������ ����� ��� ������� ���

��������#&���

����������������������������

� ���������� ������ �"$� ���� ��� ����� �������� ���� ���� ����� �����

����� ������ �������� ����� ��� ������ �� ��� ���� ����� ���� ����� �����

�������������������������������� ��� ������������������������������������

��������� �������!�� ����� ����� ��������� �� ��� ����� ��� ����� ����� �����

����������� ����� �� ��� ��������������� ������ ������!��m����� ����������

�������"$���� �������� ���������������������������������������+66�����������

���������������� �����,!����� ����������������� ����������2����������������

*666(;666A��,� ��� ��� ����� ����� ������� ������ ����� � ����� ������� ���

��������� ����� ������� ������������� ��� ����� ������������ ��� ���������

������ ����������� �������� ����� ������� ������� ������ �"$� ������������!� ������

���� � ���������"$�������� ������������������

� ����� ������� ��� ���� ��������� ������ ������ ����� ������� 1��� ���������

���������������������"$�����������������������������������������

���� ����� ����(����� ���� ������ ������������ ����� $m/� �� ������ 3���

��� �������� ���� ��� ���� ������� ����� ������� ������� ������� ����� ����� ����

������������������������ ��������������������������������������������������

������� ����� ��� �������'������� ����� ��� ���� ��������� ������"$� �������

������ ��� ���� ������� ������ ���� ��������� ����� �������� ��� ��� ����

���� ��� ���� �� ���� /��� ��� ����� ��� ������ ����� �������� ������ ����

������� ����� $m/� �� ������ ������ ������ ������ ��������� ����� �"$� �������

Page 35: Lumbal Puncture

Ñÿ�

������� ��� ��������� ���� ������� ����� $m/�� ���������� ��� ��������� ����������

������ � ������ ���� ����������� ���������� ����������� ������������!� �����

������ ���������� ������� ������ � ������ ����� ��� ��� ��� ����� �������

���� �������� �D������!����� ���� �������� ������ ���������� ����

������������������������� ���� ����������������� �� ��������*66�666A��,��������

��� ���������� D������� ��� ���� ��������������� ���� ��� �������� ����� ���������

�������������� ����� ��������������������

� �"$������������� �������� �����������������������������������������

*666� ���������� ����������� ���������� ���������� ������ ����� ������� �����

��������������������������������1����������������������$m/�����������������

���������������������������������������������������(��������������������

������� ���� ����������� � ��� ����� ���� ��� ����� ���� �������� ������� ����

��� ������������ �������������$m/��� ������������ �����������������

��������������� �����������������������

� ��������������������������������������������������������������� �����

������� >��� ������ ���� ��� ����� ���� � �� ����� ��� ����� ������������� ������

�������������"$�������������������������������������4�������������� �����

������� ����� ������� ����� ������ �"$� ��� ��������� ����� ����

��� ����������������

� ���� ���� ����� ������ � �"$� ����� $m/� ���� � �� ����� ���������� ���

����� ��������������� ���-����� ����������������������� ��������������

������������������������������ �������� ������ � �����������������������

��������������������������������,;������������� ���������������5��������

7� ������ '����� �� ������ ������ �������� +(,� ����� ��� ������� ������� �����

������� ������� ���������� ��� ���������� �� ��� ���� ��� ���� ����������

��������� �������� ����� ������ ��� ��������� ����� ������ �"$�� #���

������������������������� ����� �� ����� �������������������������� ��

����������������������������������������(�������

Page 36: Lumbal Puncture

Ñ[�

� #�����������"$�����D����������� � ���������������������������������

����������� ������ ����� ��&����&&����� �����������������"$��2������ ����� ��

������ ������ �"$� ������� ������ *A*6� ������� *A*66� ����� ����� ������ �������

�������� ����� ������� ������ �"$� ���� � �� ����� ������� ���� ���

D���������� ������ �������� ����� ������� ��������� �� ���(������ ����� ���

���� ����������"$�������������������� ���������������� ����������� �� ���

����� *06� ��A*66� ���� /�������������� ��� ������� ������ ��������� �������

��������������� ��������������������� �!� ��������� � �����������

������������"$������������ ����������������������� ������������������������

������ �������� ��������� ������ �� ����� �������� ������ �"$� ����� �� ���

������ ����� ���� ������ ���� ������ ��� �������� �������� ����������

�����������������������������������

����������

� -����� ���( ����������������������������"$���������������������

�������������������$������������������������������������"$�������������������

���� ��������� ��� ��������� ������ G� 0A��,!�� �������� ������� ��������

������� �������� ������ ��������� ������� ��� ���� �������� ������� �������

�� �������������������������������������������������1����������2��������������

������ �������� ������������� ����� ������ ������ ���� ���� �����������

������ �������� ������������ ������ ��� ����������� ����� ��������B������

������������� ������������������ ��������������������������� ���� ����� ���������

��������� ������� � �������� � ��� ��������� ����� ������� ��� ������� ������ �����

������� /������ � ������ ������ �������� ��� �� ���� ���������!�� ���������� ����

������������������������������������������������������������'����������������

������� ����������� ��� ������������� ������ ��������� ����� �������� ���� �����

������� ����� ��������� ������ ��������� #���� ����� ������ ���� ��� �����

��������� ����� ��������� ��� �������� ����� ����� ����� ����� ����� ������

Page 37: Lumbal Puncture

��

�������� ������ ������� ����� �������� ���� ������� �������� -������� ���

/�����(������ ������ ������� '����� �������� ������� ��������� ����� ���� ������

�����������������������������������������"$������������ ���������������

������� ����������� �������������������� ��������������� ����������������

������� ������������������������������������������

������

� '������� ������ ����� ������� ������� ���� ������ ������ ������ �0�066(

9666���A��!������������������� ����������������"$�� �������.0(06��A��������

������ ������ ������� ����� �������� ����� *6(+0��A��� ��� ����� 1������� 0(*0�

��A���� /��� ��� ������ ���� ����� ������� �"$� ������ ������� ����� ������

������� �������� ������ ������ ����� �"$� ������� ����� �������������� ������ ��� �������

���������������1������������������1�������&@��������������������������������

������������ 2������ ������� ������ �"$� �� ����� ����� ������� ���� �����

������ ������ ����� � $������� �������� 1������� ������� ������� ������� �������

���� �� ����� ������ ��� ������� ��������� � ����� ������� ���� ������ ��� �����

������� � ��������� ��������������������� ��� �������������������������������"$�

����(������� �����������������������1����G+6��A������������������ ��!����������

������� ���� ���� ���� ������ ����������� ������ ������� ���������� ����� �������

������� ������� ��� ������� ����� �������� �������� ������� ���� ��� ��������

������� ���� � � �������� ������� ����� ������� ������� ������ 50��A��!�

����(�������� �������

� ����� ���������� ����� 1������� ��� �� ���������� ����� ����� ��������

����� ��������������������������������������2���������������������������������

��������������������������"$����(����*�������*�666������������������� ���

�"$��������������������������������������������������������������������

�������������� �������������� �������!�������$m/������������� �����������

Page 38: Lumbal Puncture

Ñå�

� ������ ���� ������ � ����� ���� �������� ����� ���������� ������������� �������������

������������������

� ��������������������"$��������������� ������������������������������

��� ��������� ������ ������� � �������� 066��A��� ����� �� ���� &����� 1�����

���� � �� �������� ������ ������� ���� �� ��� �������� ��������� ������ �����

���������� ������� 06(*66��A��� ����� ����(����� ������ �������� +66��A���

������� ����� � ������ ����� ��������� 1����� ����� ��������� ���� �������

#����� ����1������� � ������ ���� � �� �������� ������� ������� *66��A�����

������ ������� � ���� ������� ������� 066��A��� �������� ����� ������ ������

���������������������������� �������������������������������������������� ���

�������"$���������� ������� �"$� ����������� ������� *666��A��� ����� �� ����

���� ���� ����� ���� ������ ��� ��� ����� ��� ���� ������ �������� � �����

������ �� ������ ���� ������ ����� ����� ��������� '��� �������� �"$� �� ���

�������������� �������� ����� ������ ������� ���������� � �� �������� �����

������� ������� *66(+66��A���� 2������ ������� �"$� ���� ������ ��������� �����

���������� ������ ������ ������ ������ ����� ����� ������� �������� �����

�"$������!���������������������������������������"$���

� �������� ���� �������������� ��� ��������� ������������� ������

�� ����� ����� ������� ������ ����� ����� ������� ���� ����� ����� *06�666(

+66�666�� 4����� ������� �"$� ���� ������ ������������� ����� ���� ��������������

������� �������� ����� ����� ����� �� ����� �����*�� �����+�� ���*�� ���+� ���

�������� ����� &������ ���� ������ ���� ��������� ������ �"$� ������� &� �� �����

�� ���+(+����������� �������������������������� �� ����� �������"$��-�����������

������������������ ����� ������ ������������� ������ ������������ ��������������

���������� ���(�����������������������������(������� ��������������� �������

&������������������

m��� � ��������� ��������������� ��������������������������������"$�

��� �������� �"$� ������� �������� ������ ����� ���� � ������� ������� ������

Page 39: Lumbal Puncture

Ñ·�

B��������"$� ��������������������������������������� � ����� �����������

���������������������������������������������������"$������������� ���������

��� 1������� �� ������ ��� ���� $����� ����� ������ #��� � ���+(��������!� �����

���������������������"$��������������� ���� �� ��� ������ ���������� 1��������

���������� ������� #��� �� ������ ����� ���(�������� ������ ��������� ������

������������������������:������������������������� �����������"$��������

56I����������������������

� $������ ��� ��������� �� ����� ������� ������� ���� ���� ���� �����

���������������������>�������������������&� ������ �����������������������

*+I� ����� ������� ������� ������ �������"$� ����� ������� �������� ��������� ����������

������������� ������������� ��������� �� ����� ���������������� 1����� ����

������� &� � ������ ����� ���� ������� ����� ������ ��� ���� ������� �����

�������� ���� ��� ������� ������ ������� ����� ������� ������� '�����������

�������� ������� ���� �������������� ����� ���������� ������������ �������� ���

���������������������������������������������������� �����������"$��

������ ��������������������������� �����"$������������ ������������������

������������������������������������� �������������������������������� �����"$�

���� ������ �������� ������� ��������������� ���� ��������� �����(������

�������� ���������������������� � �,;��

� 4����� �� ���� �"$� ������� ������� ����� ����� ������� ������ ������

����������������������������������������� ������������������ �������

��������������������� ����� ����������������� ���� ��������:��(�:��� ��������

����������������������������������������������"�(''!���������������������

�������������������"$������������������������������������������ �����������

�����������������������������������������������������������������������

��������������������*.(,(,����� ���������������������������������������

�������������������������������

Page 40: Lumbal Puncture

�

��������

� ���������� ������� �"$� ������ ������� .0(96� ��A���� ���(���� �����������

����� ��������� ������ �6�;(6�5!�� �������� ��������� ��� ������ �������� �����

��������� ��� �"$�� ���� ����� ����� ������������� ���� ��� ������� �� �����

��� ��������������������������"$��6�0(6�;!�����������������������������

������ ������� ����� ������ �"$� ������� ������� �������� 90I�� $������ �����

������������������������� ������ � � � � �� � � �� �� � � � �� � � �� �,0���A����$������� ������

������� ����1���� ����������� ����� �"$� ���� ���� ��� �������� +� ������� .�

�������������������������������������������������������������-������������

���������������� �������������������������������������������������"$�

��� ������ ����� ����� ������� ����� ���� ��� ������� ������ � ������ ���� �� �����

������� ���� 2������ ������� ���� ������ ��������������!� ����� ��������

������������ ������� ������� ��������� �������� �� ��������� ����� �������

��������������������������������������������������������������������������

������$m/�� ���������������������������������!��

� �������� ������� ������ ����� ��������� ��������� ������� ������

������� ���������� ����� �� $����� ����� ����� ��������� ����� ��������� ������

������� ����� ��������"$������ ����������� ������� �������� ���������

������� ���������� �� ������ �������� � � � � � � � � � �*(+������� �������������������

��������� $������ ������� ������ ������� ����� ������� ������ �"$� ����� ������

���� � �� ����� ������� ����� � ������� �� �"$� ����� ������� ������� ��������

��� ���� -�� ����� ����� ��������� 1����� ����� ������� ����� ������� �"$�

������� ����� ������� ���� ������ ����� ��������� ����� � ������ �����

����������������������������������������������������:�������

�����������������������

Page 41: Lumbal Puncture

èc�

� �������������������������������������������������������������

������������������������/������������������� �������������������������������������

������������������� ������������������������������������������������������

����� ��������� �� ��� ������ ����� ����� ���������� ����� ����� ������ #��� ������

��� �������������(@-%�����%�%(��������������������������"$��/�������������

��������� ����� ������������� ����� ����� �������� ������ ����� ������ �������� ����� �������

�������������������� ������������������"$�����������������������������#���

���� ������� ��������� ����� ������ ���� ���� �������� �������� ����

��� �������� ��������� �������� ��� ���� ��� ���� �������� ��������� �� ��� ��������

����������������������������������������������������������������������

���������� ����� � � ,+�� #��� ���������� ���������� ������� ����� ������ ����

����������� � ���������������

� #�����������������1������������������������������� ������������

������� ������� ������������ ��� ��� ��������� ����� ������������ %����� ���� ����

�������� �"%� ������ ������� ������� ����� ��������� ���� ������� ���

����������1������ #��� ��� ������ ������ ������ �����(������ �������� ������

������1����������� �����������������������1��������������� ����������������*�

������ ���������� ������� ���������� �� ��� ���������� %����� ���� �����

�������� �"%� ����� ������ ������ ���������� �� ����� ������� ������ ���

������� ����� ������ ���� ������ ����� � ������ ������� #��� ��� ����� ������

����������������������������������������"$����������������������������

����������������(�������� �������

�����������������������������������

� ������������ �"$� ����(����� � +70� ����A�� ����� ����� ������������ ��������

�������������������������� ������ ����� ������������������������������������

����� ������ � ������ ����� /���������������� ���� � �� ���������� ���� ���

�������1�������"$���

Page 42: Lumbal Puncture

�

� ������� ���+(+��������������������������������������������������������

�"$�����������������(����������������� �������������������������

��������������������������������������������������� ���������������������������

������ ���� ����� ��������������������������������������������������

�"$��

� ������ ���� ����� ���� ����� �"$� ���� ���� ����� ��������� ���

������������� ��������������������� ���������������������/��������"$�

���(����5�,*����������� ���������������/������������������ �������5�.*�����������+�

�"$� ���(���� .0(.7��/��� ������� �� ��� ������ � ����� �/� ������ �������.6��/�!��

������ ��� �����������������"$����������������������/��"$������������ �����������

����������������������������������������� ���� ���������� ��������� ����������"$�

����� ������ ������ ���� ������ ���� ��� ����� �������� �� ����� ��������

���� ��������������

� ������ ������� ����� �"$� ���������� ������� �������� ����� ��������� ������

������� m������ ������� ������� ����� ������������ �������� �������������

�������� ��� �������� ����� ������ ����������� ������� ������� �����

������� ������������� ������� �����������"$� ������� 0I������ ��������� ������

������� ����� ������ ������� ��� ��������� ��� ������ ����� ������� B������

���������� ����� ������� ������ �� ������ �����8� ����� ������ �������� ��������

�������� ���� �� ��� ��� ��� �� ������ �������� &����� ����� ��������

������������������������������������������������ ����������� ������ ��������

�"$������ ���� ����������������������� ���� ���� �������� �������$$�����

�"$�� $� ���� +.� ����� ����� ����� ������ ���������� ����� �"$�� ���������� �����

����� �"$� ���������� ����� ��������� ������ �������� �������� ����� ��������

��������� ����� ���� ������� ��� �������� ������ ��������� ���������� ���������

1����������������������������������������������������������������������

� $�������� �:��� ������ ������� ����� � ������ ����� ��� ������� �������

���������������������������"$��#������������������������:�������

Page 43: Lumbal Puncture

èÑ�

������ ������� �������� �������� ������� ����������� ������� ������ ��������������

������������:���.����0�����������������������������������:�������������

����� ��������� ������ ���� ����� ����� ��������� 1����� ��� �������� ������

������������� ����� ������� ����� ���������� �������� ��� ������ ����� ������

������ ������ ���� ������ ������ ����� ����� ������� ����� ���������

�������1��������������������� �������"$������������������������������������

�"$���������

� ���� ��������������������"$����������������/���1����������� �/@m!��

��� ����� ������ ����� ���������� ��� 0(�����D������������� ����� �0(/&mm!��

��� ����� ������ ����� �������� ��������� ������� ������ ����� �"$� ����� ����� 0(;�

���� �� ��� ������ ����� ��� �� ����� 1�������� 2������ ��� ����� ��� ������ �����

�����������������

� m������� ����� ���� ���� ����� ���� ��������� ����

����������� �"$� ��������� ���� ������ �� ��� �������� ������ ��������

���� ���� ����� ��������� ������� ������� ���� ���� ����������� � ���������� ���(

��E���� ������������ ������������� ���� ��������� ���� ���� ���� ������

������ ������� ���������� #������� ������ ������� �������� ������� ���

����������������������������

�������������������������������������������

� ���������������������������������������������������������������������

������ ����������� ���� �������� ���� ��������� ����� ���������� ��� ��������

��������������������������������������������������������������������

����������������������������������*������*;����������� ������� �������������

������� ��� ������ ����� ��������� $����� �������� ����� ����� ������ ����� ������ �������

���� ���� ����� ����� ������� ������ ��� �������������� ������ ����� ����� ���������

��� �������� ������ ���� ���� ����� ������� �������� -���� ����� ������ 1���� ��� ������

Page 44: Lumbal Puncture

èè�

�������� ���������� ����� 1��� ��� ����������� ������������ ������� ������� ��������� ���

��������������������������������������

� $��������������������������������������� �����������������������

������������ � ����������������������� ������������������"#�$�������%&��

������ ���� ���������� ��� ������� ������� ������ ������

���1�������������������������

��

����������������

� ����� ��������� ���� ����� C� ���� ������� ������ ���� ��� ������� �"$��

�� ������������������� ������� ����� ��������� ������������ &�������� �������� ����

�������������������������������������������������������������������������

������������� �����������������������������/���������������(�����

�� �������� ������������ ������+��������.��������� ���������������������������

����:������������������������� �����������"$����� �������������� �������

�� �� ��� ������� ����� �������� ���� �� ����� '��������� ���� ���� ���� ������

��������������������������� ��������������������1������������{������2������

�������������������������� ��� ����������������������

"#� $��� �������� �������� ������ ��������� ��� ���� ���� ��� ������

����������������� �������$����������������������������� ���+(*m(-�������

����������1�������������������������������������������� �����������������

������ ��� ���������� ������� ��� ���� ���� ������ ������ ������ ��� ��1��� ������

����������������������������������� ���������������� ����������������� �����'�����

��������� �������������������������������������������������������������$�����

���� "#� $��� ����� ������ ������ ������� ������� ������ ��������� ������� �����

��������� ��� ��������� "#� $��� �������� � ������ ��� ���� �� ����� �%&��

��������� ����� ����� ���������� ��� ����������� �������� ������� ������� �� ���

������������ ���������� �� ��� ����� ��� �� ��� ���������������1������������

Page 45: Lumbal Puncture

èÿ�

������������������ ��������������� �������������1��� ����2��������������������

������������ ������ ��������� ����� ���������� ������ �������� ������ ����������

����� "#� $��� �� ��� ������ �� �������%&�� ����� ���� �������� "#� ����

����������������������������������������������� �����1��������������������

"#������������

���������������

� -�������������� 0� ������� +0� ��� ������ �������� ���������� ������

������� �������������������������������������� �� ���+(*�����4!��������������

�������� ������ ���� �������� ����� ����� ��� ������� ����� ������ ������ ���

�������������������������������������������� ������� � ����������

��������� /������� ������ ��� ��� ��� ���1����� ����������� ���1����� ����������

����� ��1�� �������� ��� ������ �������� �������� ������ ���������� ������� �������

������E��(:��� ������ ������ ����(� ������ ����� ������� ��� ����� ����� ������

�������� ���� ���� � ������� ������� ������� �������� ����� ����!�� 2��� ������

�������� ������ ������ �� ���������� ������� ������ ������ ����� ������� ����

�����������������������������������������������

� �����"#�$��� ����������������������������������������������1��� ����

������������������������������� �������1������������ ����� ���������

�����������������������������������������1������������������(�����������������

������� ������ �������� �������� �������� ������� ��� ���������� ����� ��1�� ���������

�%&� ���������� ��� ���� ���� �� ��� ������ ����� ������ �������� ��� �������

������ ����� ����� 1��� ��� ��� ������ ����1��� ��� ���� ������� ����� ������

���������������������������������

�������������������������

Page 46: Lumbal Puncture

è[�

����� �������� �%&� ����� ��������� ��� ��� ����( ����� ���� �����

�� ������������������������������ � ���������������� ������"#�������

���� �������� ������ ����� �������� ��� �������� ��������� ���� �� ��� ��� �����

�������(�������� ���� �� ���� ��� ������ ���� ��� ����� �������-���� ���� �����

�%&����������������� ���� ��� ���������1������������ ������� �������������

��������

� ���������� �%&� ��������� ����� ����� ��������� ������ ��� ������

�� ��������������� ���� ����� �������� � �� ������� ������ �����!� �������

����"$�������������������������������������������������������� ���������

����� �������� � ������ ��������� �� ������ ����� ������ ���� � ��

��� ����� �������� ������� ����� ����� ����������� �� ����� ����1������� ������

�������������������������������(���������� �������� ���������������������

������������������������������������������� �����������������������������

������� ���� ������ ��������� ����� �������� ������� ��������������

3��� ��������� ������ ���� ������� ���� �� ����� �������� �������

�������� ������ ������ ������� � ������ ���� �������� ������!�� ������ ������

������������������������������������������������� ������$������������

����������� �����(������ ����� ��� �� ����� ������� ����� ���� ���������� ���

������������������������������������������� ��������������������

� %������� ������� p������� ������ ��������� ��������� ��������� �������

����������������������������������������������������(���������� �������

����� ����� �������� �*/!� ����� �������� �������� ������ ���� ������ ����

��������� ������ ������� ������ ���������� ������ ������� ���� ������ �����

�� ��� ���� ��������� ����� �������� ������� <����J� ����� ������ ��������

������� ������ �� ����� ������� ������ ��������� ����� ���� ������� �����

���������������� ������� ������������������������������� ����� ���� � 2������

���� �� ���� ��������� ������� ��������� ������ ���� �� ���� ������ ����

������� ���������� ��������� ������ ���� �� ���� �������� ��������� ���

�� ����� &�������#*����#+������������������������������������ ����

Page 47: Lumbal Puncture

�

�������������������������8����������� ������������ ������������������

������������ ����(����� �������� ����� �������� � �������� �� ��� ���� ���������

������ #*�� ����� �"$� ������ ������ ��� ����� ������� ������ �� ������ �� �� ������

��������� �� �������� ������ ����� ��� ��� "#�� ���� ��� ��� ���� ���������

������ #+� ������� �"$� ������� ������� �� ��� ������ #+� �������

���� ���� ������ �� ������� �� �� �������� ������ ������������ ��� ����� �#� ��� +(,!��

%������ �������(����� � %�!��������� ����� ����� ���� ���� �������� ���������

��������� ������ ��� ������ �������� ���� ���������� �� ����� ������� ������ �����

��� �����

#�� ����� �����{�������{ ��������� ����������������� ���� ����

��� ��������������������������������������������������������������������

������"$��#��� ��� �������� �������������������:��� ������������� �����������

����������� ������ ����� ����� ������� ��������������� ����� ������������

�� ���������������������������%&���� ���� ���( ��������� ������ �� ���+(+m�

������� "!�� ������ ������ ��� ����� ���� ������ ������ �� ������ �� �� ��� ��������

���������������������������������������������������� �������������������

��������� ��� ��������� ����� � ������ ����� �� ��� ���������� ������ �����������

��1���������� ������� ������ �������� ����� �� ��� ��� �� ������ ����� "#8�

���������� ������ ���������� ����� ����� ������ ��� ����� ������� ����� �����(������

���� ������� ����� �������� ������ ���� �������������� ����������� �����������

������ ������� ������ ������� ����� ������ ������� ����� ������ ����� �� ������

�����"#��/����(��������������� �����������������K�����M������������{�����{��

��������� ����� ������ ���������� �������� ��� ���� �������� ������ �����������

���������������� ���� ���� ��������������������� ��������� �������� ����

���������������'� �,.����,0��'������ �����������������"$�� ��������������

���:��� ���������������������������������������������������������� �������

�� �������

������ ���������� ������ �������� ��� ���� ���� ������ �������

������1��� ��������������1��� ����������������������������������E�������� ���+(

Page 48: Lumbal Puncture

èå�

+�� ������� 4!�� ������������ ��� � ���!�� #��� ��� ������ ��������� ����

��������������������������������� � ������������������� ��������� ���

�������1��������������������������������������������������������

��������� ����� ����������� �� ���� ����� ����������� ���� ������

��������������������������������������������#*�������%&�� ����������

��� �������� ���������� ����������������������������(���������������������

����� ������������������������������������������������������������

�������� �%&� ��� ����� ����� ��(��� ��� ����� ����� �������

������� ����� ������ ������� ����� ����������� �������� �������� ��� ������

�� ����� � ��� ������� �������� � ����� ������ ����� ������ ���������

�������� ����� ������ ��� ����� � ��� ������ ���� ���������� ����

������������ ������ ���� ��� ������ 1��������� ���� ������ ����� �� ��� ��������

�������������1������������������1�����������������������

'������ ������ �������� �%&� ������� ������ �������� ���� ����� �����

����������������������������� �������������������������������������������

� ��� ������������ ������ ������ ������� ������ ��� ������ �� ��� ���� ���������

��� ���� ����� ���������� 3��� ������ ���� ���� ��� ������� ���� ����� ������

������������������������������������������������������������������������

��������������������4��������������������������������������������������������

�%&� ������� ������ ����������/������� ���� ���� ���� ���� ���� ���� �����

������� ������� ���� ���������� ����� ����������� ���� �������� ����� ���� �����

�������� �������� ����� ������ ����� �������� ����� �������� �%&� �� �����

����������� ���� ������ ������� ����(����� ���� ����� ������� ����� ���������

������ � ��(� ��� ���� ������ ����� ��������� ����� ����B����� �������� � �����

����� ����� ������ ������������� ������ ����� ����1�������� ����� ����� ����������

�����1��������������������������� ����� ������������������� �����������

��M�������M��M��'��������������������������������������-�������������������

������������������� ��������������������������������������������%&�

Page 49: Lumbal Puncture

è·�

����������������������������$�����������������{��x{�������������������%&�

��� ������� ������ �������� ��� ���� ����� ���� ���������� ������� ����

���� ���� ����� ��������� ���� �������� '������ ���� ������ �������

��������������� ���( ������� �������������������������������������%&�

���������������������������������������������������������������������

������������������������������������������� ����

������ �������� �%&� ���� � �� ��������� ������� ���������

��������������������������������������������������%&� ����������

���� ������ ��������� ����� �������� ��������� B����� ����������� ����� ��� ����

������� ������������������������������������������������-�����

�� ����������������*666��������%&������������������������������ �������

���� ��������� ������ ������ ��������� ���� ���!� �������� ������ ����� ������

������������������ �������������������!�

'� ������ ����� ����� ��� ���� ������� �%&� ���� ���������� � �����

���������� �����������������������������������������������������������

��������� ����������������������������������� �� ��� ������� ��������������/���

��� ��!�� >��� ������ ����� ��� ��� ������� ������� ������ �"$� ��� ������ ��������

�������� �������� ���� ��� ����� �������� ����� ������ ���������8� ����������

�������� ���� ����� ����� ������ ���� ���� ������� ����� ��������� �������� �����

������������ ���������������������������� �������������������������������������

�������������

-����� � ����������������������������� ����������� ��������������������

������ ������������� ������ ������� ����� �������� ����������� /��� ���

��������������������������������������������������������������������������

������ ��:��� ������� �������� ������� ��� '3�� �� ����� ��������� ������

�������� ��� ����� ��������� �� ������� ����� ������ ����������� ����� ������

�������!�� ��� ����� ����� ��� ����� ���� ����� ��������� ������� ���� �������

������ � ���������������������� �����

Page 50: Lumbal Puncture

ÿ��

#������� �%&� ��� ������ ���� ���� @����������� ��� ����� ������ ����

������ ��� ���� �� ��M���� ��������� ��M��M��x��!�� ������� ����� ���������� �����

�������������������������4�����������!������������������� ���������$$���������

� ������ ������ ������� �������� �������� �%&� ������ ��������� ���������

������ ������ �������� ����� {������������M��{ ���M��M� �-B&!�� �� ���� ���������

���� ����� ��� ������ ����� ����� ����� ������ ����� ��������� ������� ������

��������� ������� ������ ���� ����� ������ ������ �� ������� ������ +� ���� �����

����� ���������� ������!8� ��������� ����-B&� ����� ������ ������� �����

������ ���� ���� ���� ����� ���� ����� � ����� -������ ���� ���� ���� ����

��� ����� ����� ������� ����� ���� �������� ����� ������ ������ �����������������

���M��{ ���M��M ������ ���� ������� ������������� ������� �������������

������� �������8� ������� ����� -B&�� �B&� ����� ������ ������ ���� �������

������ ���� ��������� ����� ����� �������� ������ ��������� ������ ���������

����������������� �� ����������'� �,.!�������������%&����������������

���������������������� �������������� ������������������������������

������������

$������ � ������ ������ ��������� ����� ���� ������ ����������������

����������� ������ ��� ���� ���� ���������� ���������� ������ ����� �����

������������(����� ������������������ �������� ���������������������

����� ���� ������� ���� ������ ������ ������ ���%&� ��������� ����� ��%&!�� �� ���

��������� ������������������������������ ���������������������(�������������

��� �������� ������� � ����� ������ ����� ������� ������� ��� �������

�������������� �������1��������������� ��� � ����������������������������

�������� ���� ������ ����������� #��� ������ ���� ������� ��� ������� �������

������� ��� ����� � ������ �D�� ��� ����D�������� �� ���� ������ ����

��������������� �� �� ���� ������ $���������{���M�� ������{�x��{��� ��� ������

���������������������%&������������� ������������� �������1��������� �������

����������

Page 51: Lumbal Puncture

ÿc�

��������� �������� {�������� ����� ���M��M �� ��� ������� ����

������ ������������������������������������������������������������������

���� ������ �����������������#��� ��� ��������������� ���1�����������

���� ������ ������(������� ������ ������� ������� ���� ����� ���� ����� ����

���������� ������� ������� ��������� ��� ��� ���� ����� �������� ���������

������(������� ����� ��������� �������������������������� �������������������

��������������������8�-#&��������������� �������������������������������

��� �������� ���������������������� ��������������������������������� �����

������

��������� ���������%&� ������ ������ ����(����� ��� ����������

�������� ������� ��� ������� ����� ������� ������ ����� ������� ���������

���������������������������������� �����������������������������

��������������������������������������������������������#����������

�������� ������� ���� ��������� ������� ����� � �������� ����� ���� �����

��������� $� ����� ������� ������ �� ���� ��������� ������� ����� ����� �����

������� ���� ����� ������� ������� ������� ���� ����� ��� ������ <%���������

$����=� ������� ��������� ����� ��������� �� ������� ���� ���������

����� ���������� ��������� ��������� ����� �� ��� +� ������� ���������

�� ���� *� ������� ��� ����� ���������� ���� �� ��� ����� ��� ����� ��������

�������1���� ��������������������������������������������������������������

��������� ���� ������� ������� ����� ������ $���� ������ ��������� ��������

m����("������� ��� � ������ ��������� ����� ���������� $���������� ������ ������

�������������.0� ����� ����������������� ������ ����������� ������������������!�

���� ����� ������� ������ ��������� ������ ��������� ��� ��������� �����

������������������������������������������� ������ ��������������

����������@������������!�

#��� ��M���� ��������� �x�������x�� �� ������ ������� ����� �������

��M���� ��������� �p����� ���������� ������ ������� ������ �����������

����������������������������������������� ������������������������� �����

Page 52: Lumbal Puncture

ÿ��

���� ��� ������� �������� �������� �������� ���� ������� �������� ������

�������������������������������������������������� �� ����������������������

>��� ������ ������ ������� ������� �������� ������!� ��� �(������(����������

�������� ����� ����� ���!8� ���� ������� �������� ������ ��� ���� ������

��� �mm� �������� ������ ���� ���� �������� -�������� ���� ����� ������ ���������

������� ������ ����� ������ ���� ������ ��� �� ����� ��� �mm� �����

������������� -����� ���� ���� ������� ���� ���� � �� ����� ������ ������� �����

������������������� ������

�������� "#� ������ ��� �%&� ������ ����������� ������� �������

���������������������� � ���� ������������������

������� !��

#��� ��� ������ ���� ��� ������� �� ��� ����� 06� ����� ������ ���

�������� ������� ���� ���� ��� ������ ������ ����������� ����������

����������� 1�������� ������ ������� ��� 1���� ������� ������� ��� �������� $����

�������� ���� "#� ��� �%&�� �������� ���������� ������� �������� �����

��� ��������������������������1�������������� �����������������������������

��M���� �����������M��M��x��� ��%m!� ������"#������� �������� ���� ���� ���

��������� �� ��� �����!� ��������� ������ ��������� �������� ���������� D(����

���� �1�������� B����� �������� ��������� ���1�������� ���� ���� ����

��������� �����������������������������������1������������1�������������

��� �����������������1��������

� $������� ������� �������� ������ ������ ������� �� ����� ����� �������

����� ���������� ����� ��������� ���� ����� ��� ������� ��� ��������� ��������

�������������������������������� ���������������������� ����� � �-�����

������������������������������������������������������������������� �����

������� �������� �������� 1��� ������ ��� ����������� ������ ������ �������

m���������������� �������������������1����������������������� ��������������

Page 53: Lumbal Puncture

ÿÑ�

������� ������� ����� ��������� ����� 6�*� ��� ������� ������ ���� �������!� ������

��� �����1������������������� ������

m��������� ��� ����� ������� �������� ������ ��������� ���� ������ �����

���������������������������������������1�����������������������������

���� �������� ����� ����� ������� ��� �� ���� �������� ������ ������� �������

���������� ����� ��������� ��� ������� ������ +�0� ������� ������� ��������

��� ������ ������ ����� 1������� ����� ����� ��������� ����� ������ �������

#����������������� ���� ���� ������ ����� ����������� ������ ���������

��������� ��������� ������������� ��������� ����� ����� ������!�� ����� ���������

��������������� � ��������������������� ������������������������E������������

� ����8� ����� ����� ������ ������ � ��������� ��� �� ����� ����� �������� ����

��������� ��� ����� �������� �� ������ ������������� ��������� ���� ������ �����

������� �� ����� ���������� ����� �������� ���� ��������� ��������� ������

��� ������ ���������� ���1���� ������� ��������� ���� ������ �������� ����� �����

�� ������ �� ����� �� ��� ����� ��������� ������� 1��� �����8� �� ��� ����� ��� ���

�������� ����� �������� ����� ����� ����� ������ ������ ������� ��������

���������&�������������������� �������������������������������1���������������

������� � ���������� ������������������������������������������������1����������

��������� �����1���������

� -���� ������ ����� ���� ������ ���� ���������� ���� ���������

������������������������������������������������������������������� ���������

��� ����� ������� ����� ������ ��� �������� ���� ��� ����� ��� ������

��1�������������������������������������� ���������� ������������

������������� �������

� ��"#�$��"%�� �$"�& ����'()#"&���'��� (*�$�������� !��

�������� �������� ���� ��1����� ���� ��1������������ ��� �����

������� ����������� ������ ���������� ������ ��������� ����� 1������� ������

���������� ������ �������� ������� ������������ ������ ����� ��������� ����������

Page 54: Lumbal Puncture

ÿè�

�1�������� �������� ��������� �������� ����� ���� �������� ���������

����������� ����� ���������� �1����� ���� ��� ����� ������� ��� ������ �����������

�������� ���� ������ ������� ������� ������� ����� �������� ������ ������

��������������������������������� �����1������1������� ������ �� ���+(

,m��������-!��@������������������� �����1����� ��� �����������������������

���� '�� ���� ������ ����� �%m�� ���� "#� ��� ������ ������ ������

����1����� ���� ������ ���� ���1������������ ��� ����� ������ ��� ������

���� ������������ ������������� ���� ��� +(,�!����������������(�������

�������������������������������������������������������������������������

���������� �� ��� ������ ����� � � ,.� ������ ������� ����� ������� 1��������

���� ���������!�

��%�#�����'�%%������'��� !��

#��� ��� ���� ������� ������ �� ����� ��#� ������� ���� �������

��������� ���� �������� ����� ������� � ���������� ���� ������� ������� ������������

�������������M����x���� ������������� ����**"��

*94��

*,������

*0�!����������

������������������������������������������������������������� ���������

������������ ������������������ �������������� ������������ �� ����� ���������

�������� ������� ��1����� ����� �������� ����� ��������� ���� ������ ���

������� ���������� ������������������������� ��!�����������������������

������������������������������������"#�����%&��

� ������������������������������������������������������������������

������ ����� �������� ��#� ������� ��������� ��� ������ ��� ���� ������

�������������� ������ ���� �������� ��� ��� ����� ������ ������� ������ �����

������� ����� ��������� ��������� ����� �x���x���� ��� ��������� ������

��� ����� ����(����� ������� �������������� #��� ��� ���( ���� ��� �������

������ ���� ���� ������� ����� �������� ����� ��������� �������� ����������{��

���������������������� ��������������������������������������� �����

������� ��������� ���� ��������� ������� m�:�������� #���� �������� ������

Page 55: Lumbal Puncture

ÿÿ�

�������� ��� ��� ������� ������ ������ ������ ������������ �� ����� �����

������� ����������� ��� ����� �������� ��������� �������� ���� �� ������

��������� ���� ��� ������ ��������� ���������������� ������ ����������� �����

������ ������ ������ ������������ ������� ������� ������ ������� �����������

������� $������� �������� ��� ��� ������ ���������� ���� ������ ��������

��������������������� ��������������

����+",�*�#����'�%%������'()#"&���'��� !��

#��� ���� ���� ���� ����� ��#� ��� �������� ������� ���� �����

��������� �������� ����������� ������ ����������� %���������� � ������� ��������

����� �����!� ���� ���� ����� ������� ����� ������� ���� ����� ���

���������� ����� ������� ��������� ����������� ������������ ������ ������

�������������� �������������������� ����������� �������������������� ������

������� ���� ������ %�������� ������� ��� ����� ���� ��������� ����� ���M���x����

�������� ���x��{ ���M��x�� �!��� �� ����� ������ ��� ������ ������� ��������

������� ������������� ���� �� ��� ���� ������� ������ ���� ������

����������� /��� ����� ��� ������ �� ����� ������ ��� ����� ������ �������

m�:�������������������������������� �����������������������������������x���x���

��������������� ������������������������������������������������� �������

����������� ����������������������������������������������������������

������������������� ��� ������������ ��������� �� �������������� �������������

���� �������� ������� ����� ����� ����� �������� ��������� ���� ������

��������� 1����� �������������x����M��x�����������M�� ��� �����������

��������������������

�+#� %����� !��

����� � ������ ����� ������� ���� ���� ��� ������ ���� ���� �����

������ ������ ���� ��� ������ ������� ����������� ������� ������ ��������� ������

���� ������� ����� ���� ���� ����� ���� ������ ���� ��� ���� ���� ������ �����

��� ����������������������������������&��������������������������������

Page 56: Lumbal Puncture

ÿ[�

��� ������������� ���������� �������������� ��� ������ ������������������� ���

���������� ����� �������� ������� ������ 0� ������� +6� /:�� � ���� ��� ���

����������������������� ������ ������������������ 2������ ���� �� ����

�������� 1���� ��� ������ ������ ��� ������� ������� �������� �� ���� ��

����������� ���� ����������� �� ����� ����� ��� ����� 1���� ��� ������ �����

�� ����� ���� ����� �������� ���� ��1�������� -���� ����� ���� ��������� ������

����������� ��� ��� ����� ���������� �������� ����� ������� ������� ������������

����� ������� '������� � ������ ������� ������ ��� �������� � ���������� �����

������������������������� ��������������������1������������������������

�������� ����� ���������� �� ������� ����� ������ ��� ������� �������� ����� ������

��1�������������

�� &������� ���� ����� ����� ������� ���� ���������� ��� ����� �����

�������� B������� �� ���������� -�����!�� ��� ����� ������� ������� ��� ��� �����

1��� ������������ ������������������������� ������������������������������

�������� ��������������� ��1�������������������������������������������

���������������������������� ��������������������������-����������������

��� ��� ������ ����� �������� 1�������� ���� ���� ��������-������� ���� ���� � ��

����� ���������� ���������� ������� �������� ������ ������� ����� ��� ������

��� ������ -��� ���� ���� ���� ���� ���� ��� <�����{� {�x�� �=8� ���� ���

�������� ���������� ���� ������ ����� ������� �������� �������� �� ��������

���� �������� ����� ����� ������ ��� ��� ������ ��� ������ $���� ���� ���� ����

���������������-������������� ��������������� �������������� ���� �������

���������������������������������������������������������������

� #��������� -������ �������� ������� ������ +(�/:� ���� ������

���� ��� ������ ��1����� ����� ����� ������� ���� ������� �������� ������

���� ���� ������������� ����������������� �������� ����� ������#��� ���������

��������� ���������� 1������� ������ �������� �������� ������ ������ ����

���� � �������1������������������������� ����������

Page 57: Lumbal Puncture

ÿ��

3$ � ����� �������� �������� � ������ �������� #�������� ����� ��� �������

���� ��1������ ����� �� ������ ���������������������� ���������!��������

������������������������������������������������������������m�������

���� �� ��� ��������� ����� ���� ��� ��� ���� ���� ������ '� � ,9� ����� ������

����� ���� ������� ������ ������� �������� ��� ����� � � ,.� ���� ���� ����

������������

� #��� ���� ���� ���� ����� ����������� ������ ��������

��������� ���������� ���������������� ����� �������� ������ ������ ������

����1��������������� �������������������������� � �,.��

�+"-#��"�$"(* +��� !�������

������������ � ������� � ������ ������������� ��������� �� ����������

������� ������ ������� ����� ����� ��� ���������� ����� ������ ���� �������

����� ���� ���� ������ ���� ����� ���� ����� ����� �������� ����� "#� ��� �%&�

���� ������ ����������� ������� �������� ���� ��� ������ �������� �����

�����������������������������������������������(���������:���!����������

������� ��������� ������ � ������ ����� ������ ����� ������� ���� � ���� �����!�

������ �������� ������ ���������������!�� #��� ��� ����� ������� ����

����1������������������������������������ ��������������� ��������������

���������������������1�������������������������������� �����3��� � ������

������� �������� ������ ����� ���� �� ����� ���� ��� ������ ������� ������ ����

�� ����������� #��� ����� ��� ��� ���� ���� ������ ������� �������� �����

�����������������������������������

�� �������� ���1����� ������� ������ ���� ��������� ����� ����� ���� ����

m��1����� ��������� ���������������������������������������������������

���� ������ ������ �������� ����� ������� �������� ��� ����� ��� ��������� ����

������ ���� ����� ����� �������� m��1����� ������ ����� ����� ���������

����������� ��� ������������� ����� �������� �� ������ ������� ����� �����

��������� ��� ��������� ����������� ����� ����� &������ ������ ����� �������� ������

Page 58: Lumbal Puncture

ÿå�

��������� ���� � ������ ���� ���� ������� ��������� ���� ����������

�������������������������������� ��������������������������������������������

��������� ���� ������ ���� ������� ������� ����� ����� �������

����������� 6�0� ��� �������� ����� ����� ������ ����� �������� ������

������������������������������������9�������,+�������� ���������������������

������� ������� ����� ����� ������ ����� ����� ���� ��������� %����� ����� ����

���������������� �����������1��������������������������� �������������

6�0� ������� ,6� /:� �������� �������!� ������ ����� �������� ������� ,� ��A���

$� �������� ����������������������������������� ������� ������� ��� �������

�����������������������������������������������������������������������/����������

����������������������� !�������������� ������ 1������(1�����(����������� ����

�������� ����������������������� ��� ����������������� ����� <������=� � �� ���

+(.m!�� $������ ������ �������� ��� ����� ������ ������� ������� ������ ����

��������� ���������� ����� ������� �� ����� ������� ��������� ��� ��������

������ ������ ������ ���� �������� ����� ���� ��� !�� "����� ����� ���

������� ���� ��������� �������� ������� ���� ������� ������� ����

��� ������ ���1����� ����� ������ ����� ����� ������� ����� ���� ����� �����

����� ���� ����� ����� ���� ��������� ������� ��������� ����������� �������

��� ��������� ������� <&���������� *6(+6=� ���� �������� *6� ��������� ���

������� ����� ������� ��� �� ��� ������� ����� ������� ��� ����� ���� ����

����������������1������������������

������ ����� ��������� ����� ������ ����� ��������� ��� �� ����� ��� �����

������������������������������������ �������������������������� ����

���1����� ���������� ���� ���� ������� �� ����� ������ ��������� ������� �����

�������� ������ ����� ����� ����� � ������ ����� ������� ���� ����� �������

�� ����������������������������������������

-�������� ������ ������ � ������ ��������� ���1���� ����� ����������

��������� ������ ������� ���� ������ ����� �����(������ �� ���� +6� ���� ����

Page 59: Lumbal Puncture

ÿ·�

����� �������,�������/����1������������������������ �����������������

������ ������1���� ����� ����������� ����� ����(����� ����� ������ �������

������� ����� ����� ��������� ������� ������ ���������� ������� *0� ���� ����� �����

��������������������������������*��������+6��������������������������

������ ������ ������ ��� ��� ��� ���������� �� � ����� ����� ������ ������

������������ ������� ���� ��������� ������������������������ ��������

��� ���+(.'!��������������������������������������� ����������� �� ���+(

."!�

�� � ������� �������� ������ ��������� ������� ������ ����� ����� ��������

� ��� ������1�� ����� ��(���� #����� ������ ��� ���� ������ ��������� �������

��������������� �������������������������������� �����������������������(

��������������

�������������������� �������� ���������� ���� ����� ��������� � �*7!��

�� �������������������������������������������������������������������1�����

�� �������������������1����������������������1�����������>�������� ������

��������������������� ������������������������������������������������������

���������������� ������� � ��������������������������������:�����'� �*;����

�������������������������������������

'� ������ ������ ��������� ������ �� ������ ����

���������������������� ��� ������� ������ ������� ������ ���������� �����

�� ����� � ��(� ���� ������1�� �������� ������� ����� �������� ���� ��� ����!� ���

������������� � ������������������������ ��(� ����������1���������������

������ ���� ������1�� ������ �������������!� ���� ����� ���� ��� ����� �� � �������

/��� ���� ����� ����� ������ ����� ���������������� ���������� ����� ����� ����

����������������������������������������������������������������������

��� ����� ������� -����� ������� ����� ������ ���� ��������� ��������� �����

���� ������ ��������� ������� ����� ������� ���� � ����� ������ �� ���

��������������������� ����������������������������� ��(� �������������

Page 60: Lumbal Puncture

[��

���������1��!�� ����� ������ ��������� �������� ������ ����������� ������ ����

������������������ ��(� ���� ���������������������������������������� ������

������������������������������ �������������(������

&����������������������������� ����� ���� � ���������������������������

������ ��� � ������ ������ ������ ������ ���������� ���������� ����� �����

�����!������������������������������� ���������������������������������� ���

���������������� ������ ��� ���������������� �������

��(",#�("��"- ' �����' +�

%����� ������ ����� ����� ������� ������� ��������� 9� ������� *+� ����

�����06(�@������ ���������������� ����������� ��������������������!�������

������� ������ ������ ������ ���������� ���� ��� ����� ��� ������ ����� ���

�������� ������� ������������������������ �����������������������������

����� ���� ��� ��� ����� ���1����������� ������� ��� ��� +(.m!�� 4������� ����� ������

����� �� ���( ���� ����� ������� ������� �������� ����� ������ ��� ������ ������

����� ������ ���� ��� ���� �� ��� ������ ����� *+� /:� ��� ����� ���������� ����

�� ����������*6��������+6��@!����������������� ��� ���������������������

������������ �����������������������������

������ �� ��� ������ ���������� ������ ����� ����� ��� ������� ��������� ���

����� ��� ������������� ������ ������ ��� 1����D� ��� ������� �����!� �������

��� ���*7(*!��2��� �:����:����������� ��(� ����������1���������������� ������

��������������������������� ����������������$�����������1�����������.(5�/:!�

����������������������� ����� ���������� ������������������� �������;6� �����

�� ������m��1����� ������� *� ������� ,�/:!� ������� ����������� ����� ����� �������

�������������������

$�����������������������x���������������� ����� ����������������������

����� ����� ������� ������� ������ ���������� m����� ������ �������� ��� �������

����������� ����� ��������� ������ ������ �������� �������� ��� ���� ������

Page 61: Lumbal Puncture

[c�

�������������������������������(��������������� ��������������� ���� �����%�����

1������ ���� ����� ���� ������� ������ ����� ��������� � ����� �������� ����

���� �� ��� ������1�� �� ������ ������������������������ ������ ����

������ ��������� ����� �������� ������� � ����� �������� ���� � ������ �����

����� ��� ������� ���� �� ���� ��� ����� �������� ���� �����

���������� ���+(.'����"!�������������� ���� ������������������������� ������

���� ������� ����� ������ �������� ���� ���� ����� ������� ������ ��� ������(

������� ������������������������������������!����������������(�����

������� ��������������� ����� �����1�����!�� ���(���� �������� ���� �������� �������

�������������� � ������������������������������ ����������������

m�(��� ��� ������� �� ��� �������� ��������� ����� ������� ����� ������

���������� $����� ���� ���� ����� ������ ����� ��(��� ���������� ����� ���

�������,(.�/:!���������������������1�������� ��������������������m���������� �

��� ���� ��� ����� � ��� {��� �� ����{�x�� ��� ������ �������� �����1��������

��������� 4������� ����� ������������� ����� ���� ���������������,�/:��

��� ������ ����� ���������-���� ����� ����� ������ �������� �������� �������

���������������������������������� �������������������� �������������� ���

������������������������;�����������������������������������������������������

*6��������*+�����8������ ������������������������� ���������������������

����� +9� ���� ������� �� ��� ������ ������ ������ ���� ���� �������� ���� ������

����������������� !��&���������������������������� ������������� ������

������� ����� ����� �������� �������� ������ ����� ���� ����� ����� ����� �������

�������� ����� ������� /��� ��� #����!�� ������� �������� ������ ���������� �����

�������������� ������������������ �����������������������������

�������������������������������������������� ��������� ������5���������������

����,����������������������

Page 62: Lumbal Puncture

[��

� �� �������������� ������� �����������������������������������

������������� ���������������������������������������������������������������

���� ��������� ��� ������ ����� ���� ��� ��� ���������� -���� ������ ��� ������

������������ ����� ������������������������������������������������������������

������������B����� ����������������������������������������������������������

��������� ������� � ������������� ����� ��� ����� ��� ������� �� � �����

������������ ������ ���� ������������������������������������ ��������

������������������

� +� ����� ����� ��� � ������� ������ ���������� ������ ����� ��� �����

��������������������������������� ��������������������� ���� ����� �����.�

/:� ����� ���������� ����� 06(,06� �@� ���� ��� ����� ��� ����������+(. � ��� /!8�

����� �������� �������� � .� ������� 5� ���� ��� ����� ��� ���"m��1����� ������

� ���!� �������� ������� ��� ������� � ������ ���� ���� � ����� � ��(� ���

������ ������ ���� ������ ������� ���� � �� ������� ������������ �������

�����������1��������� ���� ��������������!� ���� ������������������������

��� ���� ����� ��� ������� ������ ��������� ���� �������� ����� ���������

����� �������� ������� ����� ������� +6� ������� 56� ��� ��� 56� ������� +66�

�������+(.-!�� ���� ��� ������ ���� �������� ����� ����� ����� ��������� �����

��������� ����� �������� ������ ���� �������� ������� �������

���������� ������x���x�������{������M��"

���� ��� ������ ��� ����� ���� ����� ������ ��� ������ ���� ����� ���

����� ������� ��������� �������� ����� �� � ������ ������ ������ �������

����������� ������ � ��������� �� ����� ������ ���������� #��� ������� � ��� �������

������ ����� ��� ���� ��� �� �� +� ����� ��� �������� ���� ������ ������

������ ������� � ������� �������� ������������ ��� ����� ������� �� ���+(.�!��

#��������������������������������������������������� ����������������������

������� ���� ��������� ������ �������� ����� �� ������� � �(� �� �� ����� ������

�������������������!������������� �������1���������������������������������������

Page 63: Lumbal Puncture

[�

� #����� ���� ������ ���������� ����� ������ ������� ���� ���� � ����� �� �

������ ����� �������������� ��������� ���� ������� �������� ��������� �������� �����

������� ������� ���� ������������ ����� ������� �� ���� ������� ����� �� �����

������ ����� ���������� �������� ������� ����� � ����������� ����������1������

������������ ��!�� ��������������������������������������������� �����������

&�������� � ��� ������ ������ �������� � �� ������� � ������ ��������� ����������

������ �� � ���� ����������� ����� ������ ����� ����������� �������� � ���

������������������������������������������������������������������G+�@��������

������!� ��� ������ ����� ������ ������� ������� �������� � �������� ���� ���� �����

�������������� ���������� �������� ����� ����������� ������ �������� ���(�����

��������� � �� �� ������ ����� ����� ���������� ������ ��� ������ ����� �����(

�������� �� ����� <����� ���=� �� ����� ������ �������� ���� �� ����� ����� ������

������� ��� ����� ���� ������� �������� ��� ���� ������� ����������� '� � *5�

��� ���������������� ���������

������� � ��������� ���� ��� ���������

��������������������������

��������

$����� ����� ������������������������������ ����������� �����������8�

������ � � *;!� ������� ���� ���� ����� � ������ � ���������� � ������ �� �

����� ����� ������� �������� 2����� �� � ������� ����� ������ ������� �������

����� ����� ����� ���� �� ��� ��� ������ ����������� ���� ������ �������� �������

������� ������� ���� �������� ����� ������� ����� ������� ������� ��� ������

�� ����������� ���� ���� ��������� ����� ����� ����� �������� ����� ������ ���

����������������������� ������������ ����������������������������������

�� �� $����� �� ����� ������ �� � ���� ���( ���� ������� ������� ����� ����(

����������������<���������:���=����������������������������

Page 64: Lumbal Puncture

[è�

'� ���������������������� �� ���� �������������������� ���+(."��-�������

������ ������������������������� ���� �������������������������������

�������������������� ���������� ��������������� �����������

/��� ���� ������ �������� ������ ������� ������ ,6� ������ ������ �� �

����������������������������,6�������������������������� �������

06� ������ ������ ����� ��������� ������������������ ��� �� ��� ������� �����

������ �����!�� #������ ����1����� � ����� �������� ���������

�������������� � ����������%�����,6��������.6������� �����������������

����������������� ��������� ������������ ������ ������� �� ����� �������� ��������

��������������������������������� ���� ��������� ��������������������������������

����������������� ������������������ ��

���� ����� ����������� ������ ������� ������� ��������

�����������������������

� ����� � �� ����� ����� ������� ����� ������ ��������� ������� ����� �����

������������������1���������� ��������������������������������� ��������������

���������������� ���+(.4!�����������(����������������������������B�������

�� � ��� ���� ������ �������� � ������ ����� ������ ���� ��� � ����� ���������

����������������������������������� ��������������������������������

���������������������������"#�����%&��

� '����������� �� � ������ �������� ������ ������ ��������� �����������

������� ������D� ����� ��������� ����� ��� ������� ������ ������� ������ ���

������� ����� ��(����� ����� ����1��� *(,� �������� ������ ������� ����������

����� ������������ �������� ���� ���� ���� ����� ��������� ���� ��� �������

��������� ���� ������ �������� �������� �� ��� +(. � ������� ����� ����� ���

���������������������������������������������������"%�3#L4��-#,2m��'��

� �� ���������������������������������������������������������

���� ��� ����� #&m� ����� ������ -�� ����� ������ ����� �� ��� ���� �����

Page 65: Lumbal Puncture

[ÿ�

�������� ���� ��� ����� ���� �������� ���� ������ ������ ���� ������� ���� ���

������� ���� ���������� �������� ���� ����� ����� ����� ������ ������ �����

���� ������� �������������������� ����������������� ���������������

������������$�������,(;� ������������������ �����06�����������������������

��� ����� ���� ��������� ������� ���� ��� ������� ��������� �� � ����� ������� �������

����������������������������������� ��������������� ���������������

������� ���� ������ �������� ����� ������� m ���������� ���� ��������� �������

������������������������������������������������������������������������

����� ���������������� ����� ��� ��� ��� ������� ���������� ������� ����� �����

���������������������� ����������������� �������������������������� �

�������������������������������������������� �� �������

� ������������������ ������������������� ��������������������������

�� ����������������������������� ����������������������������������������

�������� ���� ��� � ���� ����� ����� ���� ������ ���� ����� ��� �� � ������

�������� ��� ���� ����� ������ ���� ��� ���� ��� ������ ����(����� ������

������� ����� ��� ��� ��� ����� ��� ������ ���������� ���������� ��������� ������

�������� �� � ������� ������������� ������������� ���� ���� $������ ������ ������

�� � ����� ��� ��� ���������� ������� ���� �� ����� ����� ������� ������� $����

���������� ��������� ����� ������ ���� ���� �������� ���� ���������� �� ��� ����� ����

� �*9��

��� ���,��� ���� ������� �������������& �����������

���������

� /����� ������ �� � � ������ ����� ������� ������ ������ ����� ��������

������� ������ ��������� $� ����� ������� ��������� �������� ���� ����� �����

������ ��1������� ������� ����� ���� ���� ���� � �� ������ ������ ��� ������

������ ������ ��'������� ��������������������������������������� ���������

������������������������ ���� �� ��� ����������������������� ��������� ����

Page 66: Lumbal Puncture

[[�

����� ��� ��� �������� ��������� ��� M����{� ������� ��� ������ ���� ������ �����

����� <����� ��xx�������=�� �������� � �������� ���������� ������ ������� �����

��������� ����� ��� ������ ���� ��1������� ������ ��� ����� ��� ������ ���� �����

��������� ����� ���� �������� ���� ���� ������� ��� ���������� ���������������

����������������������������������������������� ������� ��������

� &���������x��������������� ����� ������� � ������� �������� ���������

�����������������9(*+�/:����� �������������������������������������������������

�������������������������������2���������������������(��������������������������

���� ����� �������� ������ ��������� ���� ������� �������� ��� ��� ������ �����

����� ����� ������������/��� ��� ������������ �������� ����������������� ������

������ ��������� ����� ����� ����� ���� ������ -���� ������������ ������ ����������

����� ������������������� ����������������������������

� � -����� ������� �������� �������� ��������� ������ ������ �������

��������� ������� ������ ������ �� � ������ ����� ����� ��� ��� ���� -�����

������ ���� ����� �������� ������ ����� ��� ��� ��� ��������� ����� ����������

���� ������ ��������������������� �������/���� ��� �� �������������������������

������������ � ��� ������� ����� ����� ���� ���� ������� �������� � �������������

����� ������������������������� ���������������������������� � �������

���� ���� � ����� ���� ������ �� ����� ��� ������ ����� /����������� ������ ������

� ������������ � ������������������������������������� ��������������

��� ����� ������������ /��������� ����� ������� ������� ����� ��� �������� ����

������� ���������� ��������������� ���� ����� ��� �������� ���� ����� ���� ��������

������������������� ��������������������������������������������������������

������� ���� �������������� ��������������������������

� %����� �� � ����� ���� ��� ���� ������ �������� ���� ����� �������

���������������������������������������������������������������� �����

���1������������������������������x� �������x�������������������������������

���� ���� � �� ������ ������ ������� �� � ����� ������ ��������� �����

Page 67: Lumbal Puncture

[��

���� � ���������������������������������������������� ������������� �� �������

������ ���������1�(��������������������������������������������������������

����������������������� � ������������!�

��� �������������� ���������

� ������� m�:������� ��� ������� ����������� ���� ���� ���� � ��

������� ������ ���� ��������� � ����� ������� ����� ��� ���� ����� �����

��������������� ������ ����������.(5�/:!�� �����������������������������

��������������������������������� ��������������������� �� ��� �����(��������

�� ���� ��������� ������������� �$$��!�� ������� "����:����� 2�� �� ��� �����

������� ������� ���� ���� ����������� ������ �������� ���� ���� �� � ����

���������� ���� �������� ����� ������� �������� ����� ����� ��� ������ ����������

������� ������� �������� ��� ��������� �� ���+(.�!�� �� � ������ ����� ������

���� ������ ������� ������� ������ ����� ���� �������� ���������� ��������� �����

��:��������������� �������

��� ��������������� ��

� '� ������ ������� ����� ���� ���� ����� ���� � �� ������� ����� �����

����� ���������� � ������ ���� ������� ��$� ����� ������ ������� ���������

������������������������� ����������������� ����06����������������������

��� �������� ������ ���� � ������ ��� ��������� ������� ���� ����� �����

�����!����������-�����������������������,������������������������� ����

������������������������ � ������ ������������������ ��'� ������������

������ ���� ��������������������������������� � ���������������������

�� ����� ��������� ��������� � � � +6!�� ��������� ������� � ������

������A��:������!�� ��������� � ��� ���������� �������� �����M��� ���{�

Page 68: Lumbal Puncture

[å�

{����������{���$-!������ ����� ��������������������������������������� ����

��������������������� ������������������������������� ������������������

������ ����� ����������� ����

�������������������

� m ������������ ��������������������� �����������������������������������

��� ����� ����� ���� ����� ���� ������ ��� ���� ������� ���� ����� ��������

��� ����� ������ ��� ���� ���� ���( ���� � ������ ����� ���� ���������

����������������������������������#����������� �������*.����;�����

��������������� ��������������������������������������������� ������ ���0�

����� ;� � ��������� ������ ����M�� ����������� � ��� ������� ���� {���� �������

� ������ ����� �������� ��x���������� � �������� �� ����� 1������� ������ ����� �����

������� $������ ��1����� ����� ����� ����� ����� ������ ����� �������� � ����

��������������������������� ������������������������������������������

�������� ������� ������� ���� ������ �� � ������ ����� ������� ����� ������

��������������������������������������� ������������ ������� ��������

� $� �������� ������� ����� ������ ������ �� �� �� � ��� �� � ��������

���� ��������� ������ ���� ��� ������ ����� ������ ����� ����� ������

��������

Y���Y�����Y��� ��

� $�������������������������������������������� ����������������������

������������������������� ���� ������������������������������������� ��������

'����������� ���� ����� ���� ��������� ���������� � ������� ����� �������

������ ��������� ��� ����� ���� ��������� ��������� � ����� � ������ ����1������

�������� ���1����� ��� M����{� ���� �� �� ����� ����� �� �� �������� �������

������������� �������� ���������� ����� -����� ����� *70.�� ��� ���� ������

����������������� ������������������������ �������������������� ��������

Page 69: Lumbal Puncture

[·�

��� ��� 50� ��� �������� ������!� ����� �������� ���������� ������ ��� ������

��������'�������������������������������� ������������������ ���������

���� ��� ���� ����� ��� ����� �����������������������������(�����������

�������������������������������'��������� ������������������������������

�����������������������������1�������������������������������$����������������

��������������������������1����������������������������������������� �����������

��K�� ������ ����� ��������� �� (� ������� ��������� ���� ����� &��

������������������������������������������������ ������������������

���������� ������ �������#����������������1������������������"��������

� &���������������������1�����1������������������������������������������

����� ���������� ����� ������� ����� ��� �������� ��������� ������� �����

����� ���� ��� ����������� ������ ������ ���� ������� �������� ����

����������������������������� �����������'����������������1�����+�0������

,�������������������(������������������������������������������������� ���+(

.!��$������������������������� ��������������������������������� ����

���� �Y���Y�����Y��� ��

� -����� � ������ ����� ��� ������ ��������� ����� �������� ������� �����

���� ����� ������ ������ ����������� ����� ��� ����� ������� ���������� ����� �� ��

������� �������� ��� �������� ������ �������� ��� ���� ��� ����x���� {�����M�

���x������� ���+(.'� ��� "!�� &�� ������� 06� ����� ���� ����� ������ ������ 1������

�1���� ��������� ��������� ����� ���� ���� ���� �� �(�� �� ����� ����� ����� �������

%����� ���� ��������� ����� ��������� ����� ���� ������� ������� �� ��� ������

�������������������������������������������� ��������� ����������

������ ����� ���1���� ����� ���1���� ���� ����� %������� ����� ���� �����������

��������������������������������������������������������������������

������� ������ ����� ������ 1������ ������ ������������ ������� ������ ����(

�������������� ����� ���� ����� ������� ������������������� ����� ���� ����

Page 70: Lumbal Puncture

���

������ ������� �� ��� ������ 1������ �1���� ���� ������ � ��������� ���� � �

� ����� ����� ������ ����� ��� ������ 1������ �������� ��� ����� �������� ����� �����

����������

� ��������� ���� ���� ��� <x����(����������� ��� �{� ���x������� ��$@�%��� �����

@�%�!����������(������������1������1�������1����������������������������������� ����

������ ����� ���� ���� ������ ����� ������� ����������� �� ��� +(0� �������������

�$@�%� ������ ��� +� ����� ������ ��� ���� '������� ���������� ��� ������� � �$@�%�

���������������������������������������������� ���������������������

�������������� �������� ��� � ��������� ���� ������� �������� �� �������$@�%�

��������*66��������� ���������*66!8������� �������� ��������������������������

**9������������������ ����������������� ������� ��� ����������7����������+������

������� ������ ���� ������ ����� ������ ������� ��+(.!�� ���������� �������

���������� �������������� ����� ���������� ��������� ����� ������ ����� ������ ������

���� � �� ����� ���� ����� ����� ������ ������ ������ �������� ����� ������ 1������

������������

� $������� ���������� �������� �$@�%� ������� ������ ������ ������ ���������

������� ������ ����� ����� ����� ����������� ������ ����� �������� �������� ����� ���

�������� ������� � ���� ������� �� ��� ������ ���������� �$@�%� �������� �����

���������������������������������������������������������������������������������

��������������� ����������������&�� ������� �������������$@�%����������

��������������������������������������������������������������������������

�����$$�� ����������������� ����� ����� �����������������������

� $����� ����� ��������� ������ ����� ����������� ���� ���� ����� �������� ������

���������������������'�� ��������������������������(����������� ������� ������

��� ����������� ��������� ����� ������� ��������� ����� ���������� ����� �� ��,�

������� �$@�%� �������� ������� ������� ��� ������� ������ ����

���� ���� �������(�������� �������� �� ���(���� ������� ������� ���� ����� �����

������������ ������ ������ ����� ����� ���������� �������� ��������

Page 71: Lumbal Puncture

�c�

#���������� �������� ���������� �������� ���� ���� ����� ����� ������� � �����

����� �������� ���� ��������������������$@�%����������������������������

�������� ���������!�� ������� ������ ��������� � ����� �������� ������

����������-������� ���������(���������������� ��������������� ����������

����������������� �������������������������� �������� ���������������

��������� ����� �� ��� ���������� ����� ��������� �� ��� ������ ��������� ���� ��������

������

������Y����������Y���Y�����Y��� ��

����������������������������������������������������������������������

���������� ����� ������ ��������� ���� ���� �� �������� ��{���� ��� �{

��x��{�������x��������'m�%��������'m���!��m�����*�666����+�666��������

��������� ������������� ����� ������� ��� ������� �� ������� ���� ����� �������

�������� ��������� ����� ����� ������ ��� ����������� ����� ��������� %������

������ ������ ����� ��� ������ ������ *6� ��� �������� ����� ��������� -��������

������������������������������� ����� ������������� �����������������

�������������� ��������� ���������������������� ����������������� ����

�������� ����� ���� ��������� �������� ���� ��������� ����� ��� ���+(;�� ����� ��� �����

����������������������������'����������� ���@&����@&&������� ������������

&����������� ����� ����� 'm�%�� ��������� ��������� ����� �������� ��������

����� ���&�&&����@��>������������������������������������ ���������&����&&&�

���@� ������� �� ��� +(.!����������� ����� ��� &� ��� �������� �������� ������� �����

�������������������������������������������������������

����� ���� ������������ ������ ����� ����� ������� ������ ����� �����

����������� � ���� ����� � ���� � �� ��� ���� � ����� ����� ���������

���������� ����� ��� ��������� ������ �� ��� ������ ��� ����� ������� ����

��������������������������������������&��������������������� ������������������

����������������x�������������������������������{���M������������������� ����

Page 72: Lumbal Puncture

���

�� ����� ���� ��������� &�� ����� ��������� ��������� ����� ���� ����� �����

������� ������ ��� ��� ����� �������� �������� ��������� ���� ��������� � ���

������������������� �����

'm���������������� ������ �������������������������������� ��������

������ ��� � ������ ������ ����� ������ ���� ��������� ��� ������ ��������� ���

����� ����� /������ �������� ������ ����� ��������� ��������� �������

� ���������� �����'m���� ������� ���������� ������� ���������� ��� &� �������

&&&������&&&��������@!�� �����������������������(������������������������

����������'m��������� ��������������������������������� ��������������

��������� � ��(� ��� ������ ����� ��(��� ���� ����� ���� ���������� �����

�����������������(���������������������������������� ���( �����

�������Y������Y���Y�����Y��� ��

$���� ������� ����� �� ���������� ����������������� ����� ���� ������������

����� ����� ������� �������������� #��� ��� �������� ����� ��������� ��������

������������������ ����������������0�����������������������������������1���

�� �����������������������1���� �������������� ��� ���������!� �����������

��������� � ���D��� �������� � �������� ����� �� � ������� ��1������ �������� 1��� ��� "+��

�������������������������� ������������� ������� ��� ����� ����!� ��������

������� ����� ��� ��� � ����� ��������E����������� � ������� 1��� ��� ���1����� ��� �����

������������� ���������&��������������������������������� ���������066������

�� ��� ��������� ��� �������� ����� �������� ������ ��������������� ������ �����������

����� ��1��� �������� ��� ��� ����� ���������� ��� �������� �� ������ �����

'���������� ���� � ���������� ����� �������������� ����������������� ���������

������������� ��� ������� ��������������� ��� �� ��� ���������� ������ ���� � �������

��������� ��� ����� �� � �������$� ��� ����!������������ ������� ������ ��������.�

������ ���������������� ��������$���� ���������"+��������������� ����������

���������������������������������� ����������������������������8�����������������

Page 73: Lumbal Puncture

��

������� ��� ������� ��������������� � ������ ���������� ����� ������ ���� ����� ���

�������� ������� ����� ����� ��������� �� ��� +(5��� '���� ����� ��� ������

������ ����� ��� ��� �� ��������!� ��� �� �������!�� ����� ����� ����

����������� ����� ����1��� ������ ��������� ����� ��������� ���� ��������**��

�*�� �*,�� �++����!�� $� �������� ������ ��� � ��� ������� ����� ������ ����� ���

�������� ���� ������� ����� � ���1���������� ���� ��� �A�*,�� ��� ��������� �������

����� ������� ��1�������������������������+� ����� ��� �������������������

��� � ���� �������� ���� ��� �*7(�++�� ���� ������ ���� ���� �����

�����������������������������������1����� �������������������� ����A��,5��

� 3��� ������ � ������������ ������� ������ ������� ����� ��� $���

�������������������� ������� ������� ����������������������� ��� �������

��������������������������������� �����������+��������������� ���

�"������� ���%�����!�������� ������ � �������� ����� �� ��� +(.�� ������������

���1����������������������������������������������������������"��������#������

������ ������ ������ ������� ���� ������� ����� ����� ����� ��1��� ���������

������ ������������� ����� ���� ����� ������� �������� ������������� ��� ������

���1����������������������������������� ��� ��������������������1��������������

��������������'������������� ������ �������������� ������������������

����������� ����� ������������ ��� ��!����������������� ����������������

���������������������������������������������������$� ������� ��������������

� ���������� ����������������������� ��������� �������� � ����� ������ �������

��������� ���� ���� ���� �������� ���� ������ � ����� ��������� ������� �������

����������������������� �������������� ��������� �����������������

��������������������� ������#�������������1����������������������������

���������������������������������������� � �*+!�

������������������������������

Page 74: Lumbal Puncture

�è�

� $������ ������ ����� ������� ������� �������� �����(������

���������� ������� ���� ������� ������� ��������� ����� ���������������

������� ���������!� ��� ������ 1��� ��� ���1���� ��� ���� ���������

���������������������������������������� ��������������#��� ����

���������� ������������ ��� ���(����� �������� ����� ����� ����� �����

����� ����� ������� ��� ����� ��� ��������(���������� ����� $���������

���1���� ������ ��������� ���� ��� ��������� ��� ������ ����� ������ ���1����

������� ������� ��� ���1���� ����� ����� ����� ��� ����� ����� �������

�������������������������,���������������1�����#�������������������

��� ��������� ����������� ������ ��� ���1���� ������� ������� ��� ��������������

������� ��� ��������� ��������� ��� ������������ �������� �����������B������� ������

������������������� �������������������������������������� ����������������������

���� ����� �������� ����� ��� ���� ����� ���� ��� ��� ������ ������

����1������� ������� ������� � ������� ����������� �� �������� ������ �������

�������

���������������,������������������������

� -�� ������ ��������� ������� ���� ���� ��� ����F*66(��� ��������� ���� ����

���������� ����� ��������� ��� M����{� ����� ������� ��������� ������� ������

���������������� ������������������� ��������������������������������� ���

�����������������������������%����� �����������1����������������������������

������ ��� ����� ������� ��� ����� ��������� ����� ��������� ��/������ ������ ������

���������������,66�����������,66!� ���������� ������ ����������� �������

���� ��� ����� �������� ���� ������ �������� �� ������ ������� ������� ����

��������� /������ ������ ���������� �������� ������ ������� ��� ��������� ����

������ ����� �������� ������ ��� ���� ����� ����� ���� ��������� %����� ����������

�������� ����� ������ �������� ������� ��� �������� �� ���� ��� ���� �����

�������� ����� ������� ���� ����� �������� ����� ���8� ������� #������� � �����

Page 75: Lumbal Puncture

�ÿ�

�������� ������� ��� ������ ����� ������ ���� ���� ���� �,66� ������8� �� ������� ����

���������� �����������������������������������������������������������

����� ������ ����� ��� �������� ����� ������� ����������� �������� ��������

x��M�������� ��x����������x������������M�����������m��������� ������������

��:������������������������������������������������������� � ������������� �����

���������� ��������������������������������������-�����������������

-���������������������������������������� �����������������������

����� �,66� ������ ��������� ���� ����� ������ ����� ������������ ���������� �����

������������ �������� ������������������������������������ ����

�������������� ������� � �1���� ��������� �1�������� %�1���� �� ��� ��� ������

������������� �����m������������� �������������������������D��������������

���������-�$�1��������������������������

������� �������������������������������

&���������� �������� � �.0�

��Ê�����Ê����Ê���Ê�����Ê����Ê����������������Ê����ÊÊ��

� ������� ��� ������� ������ ������� ��� ���������� ������ ����� ������

��������� ������ ����� �������� ����� ������ ���� ���� ���� ����� ����� ������� �������

������� ��� ������� ������ ������ ���� ����������� �������� ����� � ����������

������ ����� �������� ����� ������� ������ ����� ������������ ����� ����������

�������� �������������� ������� ������� -�������� ������� ��� ��� ������� �������

���������������������� � ����� ���� ���������������������������'� �++!��

����� ���� ������� ��� ���� ����� �'� � +9!�� �������� � � ++*!� ��� �������

���������� � �*,!���������������������������� �����

Page 76: Lumbal Puncture

�[�

����������

'�������������������������������������������������������������������������

������� ���� ����� ������ ��������� ��� ���������� ���� � � ������� �����

������������������ ��������������������������������������������������������

-�m���������� ���������������������������������������������������������������

���������� ������� �������� ����� ��� ������������� ������� ��� ��������

��������� ������ ���� � ������ ����� ������� ������������ ��������� �� �����

����� ������� ���� �������� ����� ��������� � '����� �������� ����� ������

�������������������������� ����������������������� ��������� ����

����������������� ���������������������������������� � �,5��

����� ������ ����� � ����� �������� ���� ���������

��������������������� ��

m������� ������� ��� �������� ������� ����� �������� ������� ��� ������

������������������������� �������� � �,5��.0����.;��'�����������������������

������� ����� ���������� � ����� ����� ���������� �������� '������ ����� � ���������

�������������������������������������������� �������������������������(

����������������������������������������� ������������������������������ ������

������������������������ �����!�������������������� ����� �������'������

�������� ����� ���������� ���� ������������� 1���������� ������������ ����������

����������������������������������������������������������������������������

/��� ��� ������� ������� ������(����� ����� ������ ����� ������� ���� ����

����� ����'������������ �������������������������������������������

� �������� ������ ������ � ������ ����� ������� ��� ���������������

������ ������ ��������� ����� "#� $"m�� ����� �%&�� ���� ������ ������ ������

�������������������� ����������������� �������������������������������

��� ������ ��� ���� -����� ��������� ������ ������ ������� ������ ������

Page 77: Lumbal Puncture

���

������� �������� ��������� K ������ ���� �������� � ���������

������������������� ������������ �������������