MAKALAH

SISTEM ENDOKRIN

(MASALAH KELENJAR ADRENAL PADA WANITA)

`

Dosen Pembimbing :

Nur Hidaayah.S. Kep,. Ns, M. Kes

Disusun oleh :

1. Riyco Rachman P. 1130013085

2. Rizki Ramadhan 1130013086

3. Rochmatul Ummah 1130013087

4. Satria Achrudi A. 1130013088

5. Siti Maisaroh 1130013089

6. Sonya Dewi Finanti 1130013090

7. Baiq Paramita 1300120

PRODI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

2014-2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan

rahmat dan karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan

makalah ini. Tidak lupa kami ucapkan kepada dosen pembimbing dan teman-

teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis ucapkan banyak terima kasih kepada segala pihak yang telah

membantu dalam penulisan makalah ini. Semoga makalah ini bisa membantu bagi

siapa saja yang membutuhkan sedikit pengetahuan tentang salah satu materi

Sistem Pencernaan. Materi yang kami angkat dalam makalah ini adalah “SISTEM

ENDOKRIN (Masalah Kelenjar Adrenal Pada Wanita)”.

Namun demikian makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu

kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga

dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman.

Surabaya, Maret 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR ............................................................................................

ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................

iii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................

1

A. Latar Belakang ..................................................................................................

1

B. Perumusan Masalah ..........................................................................................

2

C. Tujuan ...............................................................................................................

2

BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................................

3

A. Definisi Congenital Adrenal Hyperplasia...........................................................

3

B. Etiologi................................................................................................................

4

C. Patofisiologi........................................................................................................

4

D. Aspek genetic pada CAH....................................................................................

7

E. Klasifikasi CAH..................................................................................................

9

F. Tanda dan Gejala ................................................................................................

14

G. Fungsi Repodruksi..............................................................................................

17

iii

H. Manifestasi Klinis...............................................................................................

18

I. Penatalaksanaan CAH ........................................................................................

19

J. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................................................

20

BAB III PENUTUP..................................................................................................

25

A. Kesimpulan ........................................................................................................

25

B. Saran ...................................................................................................................

25

DAFTAR PUSTAKA

iv

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di dalam dunia medis, tidak selalu mudah untuk menentukan sex dan

genderseseorang. Sex adalah sesuatu hal yang dapat membedakan apakah

seseorang itu pria ataupun wanita secara fisik, sedangkan gender adalah identitas

yang terdapat pada orang yang bersangkutan. Ketika genitalia luar seseorang tidak

dapat ditentukan secara pastiapakah pria ataupun wanita pada umumnya, maka hal

tersebut dikatakan Disorders ofSex Development (DSDs). DSDs adalah kondisi

congenital dimana perkembangankromosom, gonad atau anatomi seksual menjadi

tidak khas. DSDs meliputiperkembangan congenital dari genitalia yang ambigu

(misalkan pada 46,XX virilizingCongenital Adrenal Hyperplasia (CAH);

clitoromegaly; mikropenis); kelainanpemisahan congenital dari anatomi seksual

internal dan eksternal (misalkan padaComplete Androgen Insensitivity Syndrome

(CAIS); defisiensi enzim 5α-reduktase/ 5-AR); anomali kromosom seks (misalkan

pada Sindrom Turner, Sindrom Klinefelter, sexchromosome mosaicism); kelainan

perkembangan gonad (misalkan pada ovotestis). Jadiyang termasuk dalam

kategori DSDs adalah anomali dari seks kromosom, gonad, saluran reeproduksi

dan juga genitalia. DSDs dapat terjadi pada bayi dengan kariotipe 46,XXmaupun

46,XY.

Kasus paling sering dari pasien dengan 46,XX DSD adalah CAH, atau

sindromaadrenogenital. Kelainan ini terjadi sekitar 60% dari kasus interseksual

yang ada. CAHmerupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara

autosomal resesif danmenyebabkan defisiensi satu dari lima enzim yang

dibutuhkan dalam proses sintesishormon kortisol dan aldosteron dari kolesterol

pada korteks adrenal (steroidogenesis)sehingga produksi hormon steroid sex

(testosteron) menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan

karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XXmenjadi ke arah laki-laki

(maskulinisasi). Bentuk yang lebih berat dari CAH adalahmenurunnya produksi

hormon aldosteron dan terjadi salt-wasting. Lebih dari 90% kasusCAH

disebabkan karena defisiensi enzim 21-hidroksilase. Resiko mempunyai

1

anakdengan CAH tipe klasik adalah 1:16.000 bayi, untuk tipe non-klasik adalah

0,2% daripopulasi orang berkulit putih pada umumnya, namun lebih sering (1-

2%) pada populasietnik tertentu seperti Yahudi yang berasal dari Eropa Timur.

Kelainan ini dapatdiidentifikasi dengan melakukan pemeriksaan fisik maupun

pemeriksaan penunjang.Pemeriksaan fisik dilakukan terkait dengan tanda dan

gejala khas yang terkait dengankelainan tersebut.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil karakteristik fisik pada

pasienCAH di Semarang. Dengan harapan, yang akan datang dalam

mengidentifikasi danmendiagnosis pasien CAH diantara kasus DSDs yang ada di

Indonesia, terutama denganpemeriksaan fisik, akan lebih sederhana dan akurat.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi mata?

2. Apa definisi dari fusi?

3. Apa definisi dari konvergensi dan divergensi?

4. Bagaimana epidemoligi strabismus?

5. Apa definisi strabismus?

6. Bagaimana etiologi strabismus?

7. Bagaimana patofisiologi dan WOC strabismus?

8. Bagaimana klasifikasi strabismus?

9. Bagaimana manifestasi klinis strabismus?

10. Bagaimana penatalaksanaan strabismus?

11. Apa saja pemeriksaan penunjang strabismus?

12. Bagaimana asuhan keperawatan strabismus?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi mata.

2. Untuk menegetahui pengertian dari fusi.

3. Untuk menegetahui pengertiankonvergensi dan divergensi.

4. Untuk mengetahui epidemiologi strabismus.

5. Untuk mengetahui definisi strabismus.

6. Untuk mengetahui etiologi strabismus.

7. Untuk mengetahui patofisiologi dan WOC strabismus.

2

8. Untuk mengetahui klasifikasi strabismus.

9. Untuk mengetahui manifestasi strabismus.

10. Untuk mengetahui penatalaksanaan strabismus.

11. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang strabismus.

12. Untuk mengetahui asuhan keperawatan strabismus.

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi Congenital Adrenal Hyperplasia

CAH merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal

resesif akibat adanya mutasi pada gen tersering CYP 21 dan menyebabkan

defisiensi satu dari lima ezim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon

kortisol dan aldosteron darikolesterol pada korteks adrenal (steroidogenesis)

sehingga menyebabkan perubahanberupa produksi hormon steroid sex

(testosteron) menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan

karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XXmenjadi ke arah laki-laki

(maskulinisasi).

Gambar 1. Skema proses steroidogenesis. Untuk mensintesis hormon

progesteron,mineralokortikoid (aldosteron), glukokortikoid (kortisol), dan

4

androgen (testosteron)membutuhkan enzim, yaitu sebagai berikut: enzim 21-

hidroksilase (21-OH), enzim 17α-hidroksilase (17α-OH), enzim 3β-

hidroksisteroid dehidrogenase (3β-HSD), enzim 11β-hidroksilase (11β-OH),

17,20 liase, 18-hidroksilase (18-OH), 18-oksidase dan 17β-hidroksisteroid

dehidrogenase (17β-HSD). Masing-masing enzim dapat berfungsi akibatadanya

pengkodean dari masing-masing gen spesifik sitokrom P-450 (CYP)

yangbertanggung jawab atas enzim-enzim tersebut. Manakala terjadi mutasi

yangmenyebabkan salah satu enzim tidak dapat berperan dalam proses

steroidogenesis ini,maka akan terjadi akumulasi pada prekursor hormon tertentu

dan defisiensi maupunakumulasi pada hormon tertentu.

CAH merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif.

Penyakit ini ditandai oleh defisiensi enzim yang terlibat dalam jalur

steroidogenesis pada kelenjar adrenal. Penyakit ini dapat terjadi pada wanita dan

laki-laki dan merupakan penyebab interseksual terbanyak pada individu dengan

46,XX ( Wilson, 2009)

Lebih dari 90% kasus CAH disebabkan karena defisiensi enzim 21-OH.

Ketikadefisiensi dari enzim 21-OH ini terjadi, maka progesteron dan 17-

hidroksiprogesteronakan terakumulasi, sedangkan jumlah 11-deoksikortikosteron

(DOC) dan 11-deoksikortisol akan menurun. Oleh karena jumlah 11-DOC dan 11-

deoksikortisolsedikit, hal ini menyebabkan produksi akhir dari dua prekursor

hormon tersebut, yaitualdosteron dan kortiol juga menurun. Selain itu, karena

adanya akumulasi dariprogesteron dan 17-hidroksiprogesteron akibat jalur

pembentukan aldosteron dankortisol yang terblok, maka akan semakin banyaklah

hormon-hormon tersebut diubahke jalur lain untuk menjadi androstenedion. Pada

akhirnya androstenedion ini akandiubah oleh enzim 17β-HSD menjadi testosteron

(androgen). Hal ini menyebabkanproduksi testosteron di perifer menjadi berlebih.

Testosteron dapat diaromatisasi menjadi estradiol akibat peran dari

enzimaromatase. Selain itu, testosteron juga dapat di konversi menjadi

dihidrotestosteronmelalui enzim 5-AR.

B. Etiologi

CAH dapat disebabkan karena hal-hal berikut ini:

1.  Defisiensi enzim 21-hidroksilase

5

2.  Defisiensi enzim 11β-hidroksilase

3.  Defisiensi enzim 3β-hidroksisteroid dehidrogenase

4.  Defisiensi enzim 17α-hidroksilase

5.  Mutasi protein Steroidogenic acute regulatory (StAR)

C. Patofisiologi Congenital Adrenal Hyperplasia

Kelenjar adrenal mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu

mineralokortikoid,glukokortikoid dan androgen, misal: testosteron. Sintesis

hormon golonganmineralortikoid terjadi dalam zona glomerulosa korteks adrenal,

sedangkan hormone glukokortikoid dsintesis di zona fasikulata dan retikularis

korteks adrenal.

Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. Fungsi dari masing-masing

hormone tersebut adalah sebagai berikut:

1. Kortisol membantu tubuh dalam mengatasi stress ataupun tekanan seperti

pada kondisi luka maupun sakit

2. Aldosteron berperan dalam memastikan agar tubuh dapat menyimpan garam

dalam jumlah yang cukup, sedangkan

3. Testosteron terlibat dalam pembentukan sifat maskulin manusia, seperti

distribusi rambut pada tubuh dan perkembangan organ seks laki-laki. Baik

laki-laki maupun perempuan, keduanya memproduksi testosteron. Namun,

pada laki-laki produksi hormon ini jumlahnya lebih banyak

Hipofisis mengatur proses steroidogenesis di adrenal melaluiadrenocorticotropic

hormone (ACTH). ACTH menstimulasi sintesis steroid denganmeningkatkan

substrat utama dalam jalur steroidogenesis di adrenal. Proses tersebutdapat

terilustrasikan melalui Gambar 2.

6

Gambar 2. Mekanisme yang terjadi pada aksis Hipotalamus-Hipofisis-

Adrenal.Sekresi fisiologis dari ACTH diperantarai oleh pengaruh neural terhadap

komplekhormon, dimana hormon paling penting adalah Corticotropin-Releasing

Hormone(CRH). CRH menstimulasi ACTH secara pulsatil: ritme diurnal

membuat puncakhormon ini berada pada saat bangun tidur dan menurun pada saat

siang hari. Ritmediurnal adalah refleksi dari kontrol neural yang kemudian

merangsang sekresi diurnaldari kortisol pada korteks adrenal. Terdapat sistem

umpan-balik pada level hipotalamusdan hipofisis yang diperantarai melaui

kortisol plasma. Begitu juga terdapat umpanbalik negatif yang pendek dari ACTH

yang mempengarui sekresi dari CRH. Jadi,kondisi apapun yang dapat

menurunkan sekresi kortisol akan mengakibatkanmeningkatnya sekresi ACTH.

Dengan ini, kortisol memberikan efek umpan-baliknegatif terhadap sekresi

ACTH.

Kebanyakan CAH yang memiliki defek pada suatu enzim yang memblok

sintesiskortisol akan mengganggu kontrol umpan-balik sekresi ACTH melalui

kortisol. SekresiACTH kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan

7

memicu terjadinyahiperplasia adrenocortical. Hal ini menyebabkan stimulasi

sintesis produk-produk dariadrenal berlebihan, dan dengan adanya defisiensi salah

satu enzim dari jalursteroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul

prekursor jalur tersebut.Prekursor-prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain

yaitu jalur androgen, sehinggamenyebabkan level androgen menjadi tinggi.

Gejala-gejala klinik yang timbul dari berbagai jenis CAH tergantung dari

hormone apa yang diproduksi secara berlebihan atau hormon apa yang defisiensi.

Perbandinganfenotip dari masing-masing jenis CAH dapet dilihat dalam tabel 1.

CAH dapatdisebabkan karena hal-hal berikut ini:

1) Defisiensi enzim 21-OH

Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari seluruh

kasus CAH. Enzim 21-OH adalah enzim yang terlibat dalam konversi

kolesterol menjadi kortisol dan aldosteron, tapi tidak dalam konversi

menjadi testosteron. Pada defisiensi enzim 21-OH, jalur aldosteron dan

kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh

enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan. Virilisasi pada kasus

defisiensi enzim 21-OH terjadi karena sekresi yang berlebihan dari

androgen adrenal.

2) Defisiensi 11β-OH

Defisiensi enzim terjadi sekitar 5-8% dari kasus CAH. Pada proses

steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol

yang kemudian mengakibatkan overproduksi dari prekursor kortisol dan

steroid seks seperti yang terjadi pada kasus defisiensi enzim 21-OH,

sehingga defisiensi enzim 11β-OH memiliki gambaran klinik berupa

virilisasi yang mirip dengan kelainan pada kasus defisiensi enzim 21-OH.

Temuan tambahan pada banyak kasus defisiensi enzim 11β-OH, namun

tidak semua, adalah adanya hipertensi. Hipertensi ini mungkin berasal dari

akumulasi berlebihan prekursor aldosteron, 11-DOC, yaitu steroid yang

memiliki aktifitas menyimpan garam.

3) Defisiensi enzim 3β-HSD

Defisiensi enzim 3β-HSD merupakan penyebab kedua terbesar dari CAH,

yaitu sekitar 10% dari kasus. Tidak seperti CAH karena defisiensi enzim

8

21-OH maupun 11β-OH yang hanya mempengaruhi fungsi adrenal, pada

defisiensi enzim 3β-HSD akan berakibat pada kelenjar adrenal maupun

fungsi gonad. Bayi yang baru lahir dengan defisiensi enzim 3β-HSD

memiliki gejala dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Pada anak

perempuan dapat memiliki perkembangan seksual yang normal maupun

virilisasi ringan yang kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. Oleh

karena hiperandrogenisme, maka dapat terjadi anovulasi kronik bahkan

amenore primer.

4) Defisiensi enzim 17α-OH

Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan

pada proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad. Uniknya terjadi

kompensasi dari sekresi ACTH yang memacu produksi berlebih dari

mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi dan hipokalemia.

Wanita dengan defisiensi enzim 17α-OH akan mengalami sexual

infantilism dan hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme

terjadi karena defisiensi estrogen.

5) Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein

Protein StAR adalah fosfoprotein mitokondria yang bertanggung jawab

mengangkut kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria

yang kemudian diubah menjadi pregnenolon oleh P450cc. Kehilangan

enzim ini menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun

gonad. Kerusakan overium dapat terjadi setelah masa pubertas aibat adanya

kerusakan sel-sel ovarium.

Tabel 1. CAH berdasarkan masing-masing defisensi enzim pada steroidogenesis.

Perbedaan gen-gen yang terlibat dalam masing-masing penyebab dari CAH,

lokasi darimasing-masing gen tersebut, beberapa manifestasi klinis yang dapat

timbul pada masingmasingdefisiensi enzim pada CAH, insidensi, besar hormon

korteks adrenal, kadarmetabolit yang dapat meningkat, tekanan darah, level

natrium dan level kalium.

9

D. Aspek genetik pada Congenital Adrenal Hyperplasia

Semua tipe CAH diturunkan melaui cara autosomal resesif yang

disebabkankarena perubahan pada sepasang gen. Seseorang dengan CAH

mengalami perubahandalam masalah penyalinan dari gen yang bertanggung jawab

untuk memproduksi enzimyang terlibat dalam pemecahan kolesterol. Seseorang

akan terkena CAH akibatditurunkannya salah satu gen yang telah berubah dari ibu

dan satu gen lain, diturunkandari ayah, yang juga telah berubah dan kemudian

akan menjadi bakal pasangan gen tersebut.

Sintesis enzim yang terlibat dalam sintesis kortisol dan aldosteron

merupakanprotein sitokrom P450 (CYP). CYP21 adalah gen yang mengkode

enzim 21-OH;CYP11B1 mengkode enzim 11β-OH; dan CYP17 mengkode enzim

17α-OH. Hal inidapat dilihat pada tabel 1.

Berdasarkan studi dari genetik molekuler, gen yang mengkode sitokrom

P450spesifik untuk enzim 21-OH (P450c21) terletak di kompleks HLA

polimorfik padakromosom 6p21.3, yaitu CYP21 yang letaknya bersama dengan

pseudogen atauhomolog inaktif darinya yaitu CYP21P. Kedua gen ini

bertanggung jawab untukmenyebabkan terjadinya defisiensi enzim 21-OH. Oleh

karena CYP21 dan CYP21Pmemiliki 98% kemiripan dalam urutan nukleotidanya,

maka diketahui terdapat banyakmutasi yang menyebabkan produk dari gen

menjadi terinaktivasi. Hal ini termasukdelesi 8-bp pada exon 3, frame shift

10

mutation pada exon 7, dan nonsense mutation pada exon 8. Lokasi dari gen-gen

tresebut dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Regio kromosom 6p21.3 yang mengandung gen-gen yang

bertanggungjawab pada enzim 21-OH. 5 CYP21 dan CYP21P adalah gen aktif

dan pseudogen darienzim 21-OH. C4A dan C4B mengkode komponen keempat

dari komplemen serum. RP1mengkode protein inti untuk fungsi yang masih

belum diketahui, sedangkan RP2berhubungan dengan pseudogen. TNXB

mengkode tenascin-X, sedangkan TNX Aberhubungan dengan pseudogen. Daerah

yang digambarkan dengan regio 30-kb adalahdaerah yang terdelesi sekitar 20%

dari kromosom defisiensi 21-OH.

Mutasi lain pada CYP21P dapat mempengaruhi proses splicing dari

messenger

RNA (mRNA) atau mempengaruhi urutan dari asam amino. Namun, mutasi

yangpaling sering menyebabkan defisiensi enzim 21-OH adalah dua tipe

rekombinasidiantara gen CYP21 dengan CYP21P. Sekitar 75% terjadi delesi pada

pseudogen yangkemudian ditransfer ke CYP21 selama mitosis melalui proses

yang dinamakan “geneconversion”. Sekitar 20% diantaranya terjadi rekombinasi

meiotik yang menghilangkan30-kb segmen gen yang meliputi ujung 3’ dari

CYP21P, semua komplemen gen dariC4B yang berdekatan dan ujung 5’ dari

CYP21, yang pada akhirnya menghasilkannonfunctional chimeric pseudogene.

Lebih dari 60 mutasi lain yang dapat terjaditerhitung sebesar 5% dari kasus.

Gambar skematis dari salah satu mutasi ini, dapat dilihat dari gambar 4.

11

Gambar 4. Gen-gen dari enzim 21-OH mengalami unequal crossover selama

proses meiosis. Gen-gen tersebut kemudian menghasilan anak kromosom yang

memiliki tigaalel CYP21 atau satu gen CYP21 yang tak berfungsi sebagai akibat

dari proses delesiyang besar.

CYP 21 adalah salah satu gen manusia yang paling polimorfik. Pada

sperma,kemungkinan terjadi rekombinasi spontan antara gen CYP21 dengan

CYP21P adalah 1:1000 sampai 1:100.000 sel.

Ketika gen CYP21 berubah, akan menyebabkan situasi dimana enzim 21-

OHmenjadi tidak dapat diproduksi, atau diproduksi dalam jumlah yang sedikit.

Banyak genyang dapat mengurangi level dari enzim 21-OH. Jumlah enzim 21-OH

yang diproduksi,bergantung pada jenis dan kombinasi dari perubahan gen CYP21

dan sebagian hal inijuga menentukan derajat beratnya penyakit CAH akibat

defisiensi enzim 21-OH.

Karekteristik kombinasi dari alel HLA atau haplotipe HLA berhubungan

denganberbedanya jenis dari defisiensi enzim 21-OH. Genotipe dari defisiensi

enzim 21-OHtipe klasik berasal dari adanya dua alel yang mengalami kerusakan

berat. Defisiensienzim 21-OH tipe non-klasik merupakan hasil dari adanya dua

alel dari defisiensienzim 21-OH yang mengalami kerusakan ringan atau satu alel

namun mengalamikerusakan berat dan satu alael lainnya mengalami kerusakan

ringan.

Dua puluh lima persen alel dari classic type defisiensi enzim 21-OH

terjadikarena delesi dari CYP21; sedangkan 75% sisanya disebabkan mutasi kecil

padaCYP21 yang mana beberapa diantaranya adalah mutasi titik de novo,

yangmenghasilkan substitusi asam amino yang menyebabkan terganggunya

sintesis protein.Pada nonclassic type defisiensi enzim 21-OH, merupakan kejadian

yang timbulkarena substitusi ringan dari asam amino yang berlangsung lama pada

gen yangmengkode enzim 21-OH.

12

Orang tua yang memiliki anak dengan CAH disebut sebagai carrier karena

salah satudari mereka memiliki satu gen CYP21 yang telah mengalami perubahan

dan satu gen lainyang tidak mengalami perubahan. Carrier biasanya tidak

memiliki gejala karena merekamasih memiliki satu gen yang tidak mengalami

perubahan yang dapat memproduksienzim 21-OH dalam jumlah yang cukup

untuk mencegah timbulnya CAH. Anak yanglahir dari orang tua yang keduanya

adalah carrier untuk tipe CAH yang sama akanmemiliki peluang 25% untuk

terkena CAH, 50% peluang untuk menjadi seorang carrierdan juga 25% peluang

untuk tidak menjadi carrier maupun anak yang mengidap CAH.

E. Klasifikasi klinis Congenital Adrenal Hyperplasia

Dua tipe fenotipe mayor yang diketahui dari defisiensi enzim 21-

hidroksilase,yaitu: classic type dan non classic type (onset lambat). Classic type

dibagi lagi menjadiclassic simple virilizing type dan classic salt-wasting type.

Dalam non classic type,pasien mengalami defek biokimiawi namun hanya sedikit

tanda jelas dari hiperandrogenisme yang tampak. Berikut di bawah ini Tabel 2

yang mendeskripsikansecara ringkas perbedaan fenotip dari masing-masing tipe

CAH karena defisiensi enzim21-OH.

Tabel 2. Perbandingan fenotip berbagai tipe CAH karena defisiensi enzim 21-OH.

13

1. Classic type dari CAH

Abnormalitas biokimiawi maupun klinis akan muncul baik pada

masaprenatal maupun postnatal. Progesteron, 17-OH-progesteron,

androstenedion,dan testosteron disekresikan dalam jumlah besar dalam rahim ibu

sebagaiakibat dari meningkatnya stimulasi ACTH karena defisiensi enzim 21-

OHyang mengganggu sintesis kortisol. Kemudian, ekskresi metabolit dari

steroidsteroidtersebut juga meningkat di urin. Abnormalitas pada sekresi

kortisoljuga dihubungkan dengan adanya perubahan pada sekresi hormon

darihipofisis seperti GH dan TSH.

Bayi yang secara genetik adalah perempuan, lalu mengalami defisiensienzim

21-OH congenital, hal ini berarti androgen yang diproduksi di kelenjaradrenalnya

berada dalam jumlah yang sangat besar akibat sekresi dari korteksadrenal yang

mengalami hiperplasia. Genitalia eksterna pada seseorang yanggenetiknya adalah

perempuan, memiliki keambiguitasan mulai dari levelringan sampai berat. Hal ini

14

terjadi akaibat adanya virilisasi. Genitalia internaseperti uterus dan tuba fallopi,

tidak dipengaruhi oleh tingginya kadarandrogen.Hal ini juga terjadi pada bayi

laki-laki. Bayi laki–laki yang mengalamidefisiensi enzim 21-OH, saat dilahirkan

tidak menunjukkan bahwa genitalnyamengalami abnormalitas. Pada masa

postnatal, anak laki-laki dan perempuanyang tidak ditangani, produksi

androgennya yang massif tetap berlanjut, lalumenyebabkan:

a. Pertumbuhan yang cepat

b. Mempercepat pematangan epifisial,

c. Pembesaran progresif dari penis dan klitoris

d. Rambut pada muka, ketiak dan pubis yang muncul lebih dini

e. Berjerawat

f. Tanpa pengobatan, dapat menyebabkan penutupan epifisial dini

sehinggamenyebabkan perawakannya menjadi pendek.

Pasien dengan classic type dari CAH karena defisiensi enzim 21-

OHmengalami disfungsi adrenomedular yang ditandai dengan

menurunnyaproduksi epinefrin, metanefrin dan normetanefrin; serta mengalami

perubahanstruktur yang besar dari medula adrenal yang ditandai dengan

adanyadisplasia, berkurangnya ekspresi dari enzim tirosin hidroksilase, dan

adanyadeplesi dari vesikel sekretori yang berisi epinefrin. Pasien dengan fenotip

yanglebih berat, yaitu adanya salt-wasting dan riwayat adanya krisis

adrenalternyata produksi dari epinefrin dan metanefrin oleh kelenjar

adrenalnyasangat rendah.

Berikut ini adalah pembagian lebih spesifik dari classic type CAH:

a). Classic Simple Virilizing Type dari CAH

Congenital Adrenal Hyperplasia akibat defisiensi enzim 21-OH tipeclassic

simple virilizing terjadi jika enzim 21-OH diproduksi dalamjumlah yang sedikit.

Pada tipe ini, enzim masih dapat berperan untukmencegah terjadinya level

garam yang rendah pada tubuh, jugamencegah krisis adrenal.

Perempuan akan lahir dengan maskulinisasi ringan pada genitaliaeksterna,

seperti pembesaran clitoris, fusi sebagian dari labiaperkembangan dari sinus

urogenitalia, sehingga akan menampilkankeambiguan seksual dan bahkan

15

menyulitkan dalam penentuan jenis kelamin bayi ini saat lahir. Jarang diagnosis

dari keadaan ini tidak dibuatsaat periode neonatal.

Bila ditangani dengan adekuat, periode menstruasi dapat normalsetelah

menarche dan kehamilan mungkin terjadi. Secara keseluruhan,tingkat fertilitas

dilaporkan rendah, yang dikatakan akibat introitusvaginae yang inadekuat

sehingga menyebabkan ketidakpuasan saatcoitus, kemudian meningkatnya level

androgen menimbulkan disfungsi ovarium.

Pada laki-laki yang tidak mendapatkan penanganan, akan memilikigenitalia

normal, namun mungkin mengalami pubertas dini juga.

Classic simple virilizing type CAH akibat defisiensi enzim 21-OH,dapat

menyebabkan pertumbuhan linear yang cepat pada masa kanak–kanak

disebabkan karena banyaknya androgen yang muncul lebihdini, namun pada

saat dewasa jika tetap tidak ditangani, nantinya akanterlihat pendek, baik pada

laki-laki maupun pada wanita.

b). Classic Salt-Wasting Type dari CAH

Tipe ini adalah tipe yang paling berat dari CAH akibat defisiensienzim 21-

OH. Sekitar 75% dari kasus classic type CAH akibat defisiensienzim 21-OH,

terjadi pembuangan garam dan juga hipotensi,dikarenakan hiponatremia,

hiperkalemia, natriuresis yang tidak sesuai,dan rendahnya aldosteron pada

serum dan urin bersamaan dengantingginya aktivitas plasma renin, pada

akhirnya dapat melanjut menjadikrisis adrenal.

Classic simple virilizing type CAH akibat defisiensi enzim 21-OH,jika tidak

ditangani, akan menyebabkan kehilangan garam yang akanmemacu terjadinya

krisis adrenal. Krisis adrenal merupakan keadaanyang mengancam kehidupan,

ditandai dengan adanya dehidrasi berat,tekanan darah yang sangat rendah,

melemahnya otot jantung, danmuntah.

Hal ini terjadi karena enzim 21-OH diproduksi dalam jumlah yangsangat

sedikit atau tidak sama sekali. Pembuangan garam terjadi akibatsekresi

inadekuat dari steroid yang bertanggung jawab untuk menahangaram, terutama

aldosteron. Selain itu, hormon prekursor dari enzim 21-OH dapat berperan

16

sebagai antagonis dari mineralokorticoid pada bayiyang tubulus renalisnya

masih imatur.CAH tipe ini, jika tidak tertangani, juga dapat

menyebabkanpertumbuhan yang cepat di masa kanak-kanak namun

berperawakanpendek di usia dewasa.

Meningkatnya angka keselamatan dari Classic simple virilizing typeCAH

akibat defisiensi enzim 21-OH terjadi akibat adanya suplemen

darimineralokortikoid eksogen. Telah diketahui bahwa defek dari

biosintesisaldosteron yang nyata terjadi pada masa kecil, akan

mengalamiperbaikan sejalan dengan usia dan bahkan perbaikan spontan

secaraparsial dapat terjadi pada usia dewasa. Variasi dalam

kemampuanmemproduksi mineralokortikoid dapat disebabkan oleh enzim

adrenallain yeng sejalan dengan aktivitas enzim 21-OH. Oleh karena itu,

sangatdiperlukan evaluasi dari kadar sodium dan mineralokortikoid

denganmengukur aktivitas plasma renin pada pasien yang pada saat lahir

telahdiketahui mengalami pembuangan garam.

Meskipun telah diklaim bahwa pembuangan garam ini berhubungandengan

beratnya virilisasi, oleh karena itu, sangat penting untukmengenali virilisme

yang sama seperti pada simple virilizing type. Jadi,walaupun tingkat virilisasi

pada bayi dengan defisiensi enzim 21-OHdalam derajat ringan, tetap harus

diobservasi tanda-tanda yang potensialuntuk mengancam kehidupan dari krisis

adrenal dalam minggu-minggupertama kehidupan.

Anak perempuan yang tidak tertangani mungkin mengalamikesalahan

disangka sebagai anak laki-laki sejak lahir karena keduanyaterlihat sama-sama

memiliki genitalia eksternal yang maskulin. Namun,organ-organ seksual

internal mereka normal. Anak laki-laki yang tidaktertangani akan memiliki

genitalia eksterna yang terlihat normal, namunia akan mengalami pubertas dini.

Ciri-ciri dari pubertas tersebut sepertiadanya rambut pubis, pembesaran phallus,

suara yang dalam dan berat,peningkatan kekuatan otot, dapat terjadi jauh

sebelum waktu pubertasnormal, atau bahkan dapat muncul pada usia dua sampai

tigatahun.

Anak laki-laki yang tidak terdeteksi pada newborn screening, beradapada

resiko yang tinggi untuk krisis adrenal akibat pembuangan garam,karena

17

genitalia eksternanya yang tampak normal tidak membuat dokterwaspada akan

kondisinya kemudian mengalami krisis kehilangan garamyang tidak terprediksi.

Sebaliknya, pada anak perempuan biasanyaterdiagnosis dan tertangani secara

dini karena dokter telah terperingatioleh genitalia eksternalnya yang ambigu.

2. Nonclassic type dari CAH

Non classic type dari CAH adalah bentuk yang paling ringan dari CAH akibat

defisiensi enzim 21-OH. Level enzim 21-OH disini menurun ringan. Gejala

kliniknya bervariasi dan dapat muncul di usia berapapun.Pria dan wanita dengan

tipe ini terlihat normal disaat lahir dan tidakmenderita kekurangan garam. Tipe ini

dapat menyebabkan perkembangan rambut pubis prematur pada anak-anak,

bahkan hal ini dapat ditemukan pada pasien berumur enam bulan. Meningkatnya

androgen yang diproduksi oleh kelenjar adrenal membuat penutupan dari lempeng

epifisial lebih dini. Hal ini wajar, namun tidak selalu ditemukan, bahwa anak

dengan kelainan inimemiliki penuaan umur tulang dan peningkatan pertumbuhan

linear dengan sangat cepat, lalu biasanya berperawakan lebih pendek dari tinggi

yang dapat diperkirakan berdasarkan tinggi midparental dan dari persentil

pertumbuhan linear.

Pada wanita muda dapat terjadi kebotakan dengan pola seperti pada laki-laki

dan juga jerawat karena androgen yang menjadi salah satu tanda. Menarche dapat

terjadi secara normal ataupun tertunda, amenore sekunder maupun siklus

menstruasi yang irregular serta infertile anovulatoir sering terjadi. Fenomena ini

mungkin terjadi akibat hormon steroid seks dari adrenal yang berada dalam

jumlah besar, mengganggu siklus pelepasan gonadotropin dan/atau adanya efek

langsung dari androgen adrenal terhadap ovarium, yang pada akhirnya akan

membuat terbentuknya kista pada ovarium yang kemudian disini dapat diproduksi

androgen. Oleh karena itu, CAH yang memiliki onset lambat, diketahui menjadi

penyebab sekunder dari Polycistic OvarySyndrome (PCOS). Hirsutisme dan

oligomenore dapat terjadi dan bervariasi tergantung dari grup etniknya.

Pada anak laki-laki, biasanya tidak menimbulkan gejala walaupun tidak

ditangani, namun pada beberapa diantaranya, tanda-tanda fisik yang dapat

ditemukan adalah pertumbuhan janggut dini, jerawat, pertumbuhan linear cepat,

rambut pubis, pembesaran phallus, dan biasanya testis yang kecil. Pada pria

18

dewasa, tanda-tanda dari androgen yang besar sulit untuk ditemukan, tapi secara

teoritis dapat memiliki manifestasi berupa perawakan pendek, dan/atau

mengurangi kesuburan (subfertil) dan oligospermia akibat hormon steroid seks

adrenal yang memicu supresi dari aksis hipotalamus-hipofisis-gonad.

Adanya defisiensi enzim 21-OH dapat ditemukan dengan tidak sengaja pada

evaluasi pemeriksaan massa pada adrenal. Meningkatnya insidensi tumor adrenal

dapat ditemukan baik pada pasien pria maupun wanita dengan CAH homozigot

dan juga heterozigot.7 Penurunan sintesis dari kortisol tidak signifikan pada

pasien dengan non classic type CAH akibat defisiensi enzim 21-OH.

F. Tanda dan Gejala

Pasien yang diduga untuk mengidap CAH adalah dengan tanda dan gejala

sebagaiberikut:

a) Bayi perempuan yang lahir mengalami virilisasi prenatal dan genitalia

eksternanya ambigu, atau yang menjadi tervirilisasi di saat postnatal pada

anak lakilaki maupunperempuan, atau yang mengalami pubertas prekoks

ataupun adrenarche.

b) Laki-laki yang mengalami virilisasi di masa kanak-kanak, misalkan

pubertaspseudoprekoks

c) Bayi laki-laki atau perempuan dengan insufisiensi adrenal dengan atau tanpa

krisisakibat kehilangan garam di empat minggu pertama kehidupan.

1. Genitalia eksterna yang rancu

Perempuan dengan classic type defisiensi enzim 21-OH akan

terpaparandrogen adrenal sistemik dalam jumlah yang tinggi semenjak minggu

ketujuhkehamilan. Hal ini menyebabkan bayi perempuan yang secara genetic

mengandung kromosom XX biasanya menghasilkan genitalia yang tidak khas.Di

dalam pelvis, tidak akan ada perkembangan dari ductus Wolfii, namunstruktur dari

ductus Mülleri akan berkembang normal, yaitu ovarium, uterus,tuba fallopi,

vagina bagian atas dan struktur lain yang dibentuk dari ductusmulleri akan

terbentuk dengan baik karena tidak terpapar oleh antimullerianhormone (AMH)

dan juga struktur-struktur tersebut tidak dipengaruhi olehhormon steroid seks

(testosteron).

19

Namun, tingginya level testosteron dalamdarah dapat memperbesar phallus,

vagina gagal terbentuk pada perineum(introitus vagina menutup secara komplet

maupun parsial), sinus urogenitalterletak pada pemisahan vagina dan uretra,

batang maupun ujung dari phallusterlihat seperti milik laki-laki. Testosteron dapat

membuat fusi labia mayorsecara parsial dan membuat kulit dari labia menjadi tipis

dan memiliki ruggaeseperti pada scrotum, tapi tidak terdapat gonad (testis) yang

dapat di palpasi.Jadi, tergantung dari beratnya hiperandrogenisme, bayi wanita

dapat terpengaru secara ringan yang biasanya genitalianya menjadi tidak khas,

ataumenjadi virilisasi yang berat dan akan terlihat seperti laki-laki.

Anak laki-laki justru terjadi sebaliknya. Anak laki-laki dengan classic

typedefisiensi enzim 21-OH tidak memiliki tanda yang khas atas penyakit

inikecuali hiperpigmentasi yang bervariasi dan tidak begitu kentara dan

adanyapembesaran penis.

Ada beberapa sistem untuk menilai derajat genitalia yang ambigu.

Derajatdari maskulinisasi yang rendah seperti yang terdapat pada

AndrogenInsensitivity Syndrome (AIS) dinilai dengan Quigley score, ataupun

derajatdari maskulinisasi dengan Prader Stage seperti yang diterapkan pada

virilisasi di kasus CAH. Berikut pada Gambar 5 ilustrasi dari Prader stage.

Prader 0 : Genitalia eksterna wanita normal

Prader 1 : Genitalia eksterna wanita dengan clitoromegaly

Prader 2 : Clitoromegaly dengan fusi labia parsial membentuk sinusurogenital

berbentuk corong

20

Prader 3 : Peningkatan pembesaran phallus. Fusi labioscrotal lengkap membentuk

sinus urogenital dengan satu lubang

Prader 4 : Fusi scrotum lengkap dengan pintu urogenital di dasar atau di batang

phallus

Prader 5 : Genitalia eksterna pria normal

Pada bayi dengan Prader derajat 4: lebih terlihat seperti laki-lakidibanding

wanita dengan scrotum yang kosong ukuran phallus seperti penis yang normal

tapi tergantung bebas dalam perineum karena adanya tarikan darichordae yang

mengarahkannya ke arah umbilicus. Ostium urethra / vaginayang kecil pada basis

atau pada batang dari phallus akan dipertimbangkansebagai hypospadia pada laki-

laki.

Bayi dengan derajat 5: Genitalia eksterna bayi-bayi ini tidak terlihatambigu,

tapi biasanya disimpulkan sebagai laki-laki biasa dengan undescencustestis. Pada

banyak kasus, diagnosis dari CAH tidak terbentuk sampaiditemukan adanya

pembuangan garam yang berkembang pada mingguberikutnya.Oleh karena itu,

dalam pemeriksaan fisik genitalia eksterna selainmenentukan apakah gonad yang

21

dapat dipalpasi dan derajat virilisasi menurutPrader scale, perlu juga mengukur

panjang phallus. Normal penis bayi barulahir dengan masa gestasi normal adalah

sekitar 3cm (diukur dari tuberkulumpubis dampai dengan ujung penis). Jika

mikropenis dapat kurang dari 2,0-2,5cm, meskipun ukuran ini bervariasi

tergantung dari etniknya.

Selain itu, chordae juga harus diperhatikan, karena chordae

dapatmemperkecil panjang phallus dari ukuran yang sebenarnya. Ada

tidaknyahipospadia, posisi dari meatus urethra, derajat fusi lipatan labioscrotal

danada atau tidaknya introitus vaginae juga harus dipastikan.

Pada pemeriksaan fisik, biasanya hiperpigmentasi sering ditemukan didaerah

genitalia dan papilla mammae. Hal ini dikarenakan rendahnya enzimyang

berperan dalam sintesis kortisol sehingga terjadi umpan balik negative yang

membuat ACTH meningkat selanjutnya mempengaruhi pigmentasi kulit.Waktu

dari gestasi bayi juga harus dicari, karena pada anak wanita yang lahirpreterm,

memiliki clitoris dan labia minora yang lebih prominent disbanding anak laki-

laki; sedangkan pada anak laki-laki, testis biasanya mulai turun kearah scrotum

saat usia gestasi sekitar 34 minggu.

2. Virilisasi postnatal

Pasien yang tidak tertangani secara dini maupun yang mendapatkan

penanganan namun tidak adekuat, akan mendapatkan paparan jangka panjang dari

hormon seks (testosteron) dalam jumlah yang besar. Hal ini menyebabkan rambut

pubis dan rambut aksila dapat tumbuh dini. Pembesaran klitoris dapat terjadi dan

terus berlanjut pada perempuan sehingga menyerupai penis. Pada laki laki, penis

akan membesar walaupun testisnya kecil, karena androgenyang ada berasal dari

adrenal. Paparan lama terhadap androgen akan memicu aksis hipotalamus-

hipofisis gonad sehingga menyebabkan pubertas prekoks.

3. Salt-wasting

Tujuh puluh lima persen pasien dengan classic type dari CAH

dengandefisiensi enzim 21-OH mengalami gangguan berat dalam meng-

hidroksilasiprogesteron dan sehingga sintesis aldosteron menjadi tidak

adekuat.Meningkatnya level prekursor dari 21-OH, yaitu progesteron dan 17-

22

hidroksiprogesteron, dapat berperan sebagai antagonis mineralokortikoid, yang

pada

akhirnya memperburuk efek defisiensi aldosteron. Karena aldosteron

mengatur homeostasis dari natrium, maka ekskresi natrium dari ginjal pada pasien

yang tidak tertangani akan meningkat dan dapat menyebabkan hipovolemia

sertahipereninemia. Pasien ini juga tidak dapat mengekskresi kalium dengan

efisien sehingga menyebankan hiperkalemia, khususnya pada bayi. Defisinsi

kortisol dapat merusak fungsi jantung, merusak respon vaskular terhadap

katekolamin,glomerular filtration rate (GFR), dan meningkatkan sekresi

antidiuretikhormon (ADH).

Jadi, defisiensi kortisol dan aldosteron bersama-sama menyebabkan dehidrasi

akibat hiponatremia dan pada pasien yang tidak tertanganidengan adekuat. Selain

itu, karena perkembangan dari medula adrenalbergantung pada glukokortikoid,

maka pasien dengan salt-wasting type dariCAH akibat defisiensi enzim 21-OH

juga dapat mengalami defisiensikatekolamin, yang berpotensi untuk menyebabkan

syok eksaserbasi.

Pasien dengan salt-wasting type diidentifikasi melalui pengukuranelektrolit

serum, aldosteron dan renin plasma, yaitu hiperkalemia, rendahnyalevel

aldosteron, hipereninemia.

4. Pertumbuhan linear

Congenital Adrenal Hyperplasia dapat mempengaruhi pertumbuhan

linear,walaupun dengan pengawasan terapi yang ketat. Sebuah meta-analisis

datadari 18 senter pasien menunjukkanbahwa tinggi orang dewasa pada

pasiendengan classic type dari CAH sekitar 1,4 SD dibawah rata-rata

populasi.Penanganan yang tidak adekuat maupun penanganan yang berlebihan

tetapdapat membuat pasien memiliki resiko berperawan pendek, karena penyebab

utamanya adalah penutupan lempeng epifisial dini yang dipicu oleh

jumlahhormon steroid seks yang tinggi dan pada akhirnya

menyebabkanterhambatnya sumbu pertumbuhan yang dipicu oleh glukokortikoid.

Walaupun begitu, rangsangan hormon steroid seks yang tinggi pada masa kanak-

kanak menyebabkan anak-anak laki-laki maupun perempuan terlihat lebih tinggi

dibandingkan anak lain yang seusianya.

23

G. Fungsi reproduksi

Pada anak perempuan dengan bentuk apapun dari defisiensi enzim 21-OH,

akan mengalami gangguan dari reproduksi, seperti oligomenore atau amenore,

yang dapat berkembang di usia dewasa. Masalah kesuburan berhubungandengan

penyesuaian dari segi psikososial. Wanita dengan classic salt-wastingtype ataupun

simple virilizing type dari CAH yang lahir pada tahun 1940anmaupun 1950an

memiliki kecenderungan untuk menjalani hubunganheteroseksual, terutama jika

introitus vaginae inadekuat atau level androgensecara kronik terus meningkat.

Paparan prenatal terhadap androgen selanjutnyadapat mempengaruhi perilaku seks

seseorang. Telah diketahui bahwa,kebanyakan wanita yang dilaporkan berperilaku

lebih ke arah laki-laki selamamasa kanak-kanak dalam hal pemilihan mainan,

permainan dan agresifitas.Namun, kebanyakan wanita menjadi heteroseksual dan

identitas seksualmereka hampir selalu wanita. Jika wanita seperti ini diterapi,

mereka dapathamil dan melahirkan, kebanyakan dengan cara sectio caesaria.

Sekitar 80%wanita dengan simple virilizing type dari CAH dan sekitar 60% dari

classicsalt-wasting type CAH adalah fertil.

Laki-laki memiliki masalah reproduksi yang relatif lebih

sedikitdibandingkan wanita khususnya dalam fungsi gonad. Kebanyakan jumlah

spermanya normal dan subur.

H. Manifestasi klinis

1. Salt losing

1. Hiponatremia

2. Gagal tumbuh

3. Dehidrasi

4. Hiperkalemia

5. Krisis adrenal:

6. bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi,

hiperkalemia, hiponatremia, asidosis

a. Ambigous Genitalia

24

1. Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali

2. Fusi partial komplet lipatan labioskrotal

3. Gradasi dengan skala Prader

4. Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya

salt losing atau kadar hiponatremia

b. Postnatal virilization

1. Laki-laki:

a. Terdiagnosa usia 3-7 tahun           

b. isoseksual prekok

c. Usia tulang maju

d. Karakterisktik prapubertas prekok

2. Remaja dan wanita dewasa:

a. Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular,

infertilisasi,jerawat

b. Cryptic

c. Pertumbuhan Linear

1. Percepatan laju pertumbuhan

2. Umur tulang maju

3. Mempercepat penutupan epifisis

4. Tinggi dewasa pendek

5. Efek androgen mengurangi tinggi potensi dewasa

6. Efek glukokortikoid   

2. Tipe Non klasik

a. Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat

Perempuan:

ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, perawakan

pendek, fertilitas menurun

b. Heterozigot

Kelebihan androgen walaupun ringan

I. Penatalaksanaan

1. Glukokortikoid

25

Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klasik diobati dengan

glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekresi CRH dari hipotalamus dan

ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada

anak dipilih hidrokortison dengan dosis 10-20 mg/M2/hari dibagi dalam dua atau

tiga kali sehari. Dosis suprafisiologis ini (pada keadaan fisiologis sekresi kortisol

pada anak dan remaja 6-7 mg/M2/hari) dibutuhkan untuk menekan androgen

adrenal secara adekuat dan meminimalkan kemungkinan terjadinya insufisiensi

adrenal.

Pada remaja dan dewasa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah (5-7,5

mg/hari dibagi dalam 2 kali pemberian) atau deksametason dosis rendah (dosis

total sebesar 1,25-1,5 mg diberikan dosis tunggal atau berbagi dalam dua kali

pemberian). Pasien harus dimonitor secara cermat adanya tanda-tanda sindroma

cushing iatrogenik seperti kenaikan berat badan yang cepat, striae dan osteopenia.

2. Mineralokortikoid

Bayi dengan defisiensi 21-hydroxylase tipe salt wasting membutuhkan

pemberian mineralokortikoid (fludrokortison, biasanya 0,1-0,2 mg dapat sampai

0,4 mg/hari) dengan suplemen natrium klorida (1 sampai 2 gram per hari, tiap

gram natrium klorida mengandung 17 mEq natrium).

3. Farmakologis

4. Adrenalektomi

Bilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan pada

perempuan yang virilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan pertumbuhan

liniar, adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu alternatif untuk

mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan karena penyakit addison

lebih mudah diatasi dengan pemberian glukokortikoid dan mineralokortikoid

dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal yang mensekresi steroid seks

berlebihan.

5. Terapi gen

6. Pembedahan Korektif

7. Konseling Psikologi

Orang tua harus ditawarkan uinggi anak perempuan ntuk konseling psikologi

segera setelah anak didiagnosis HAK ditegakkan. Selanjutnya, dilakukan

26

penilaian pada keluarga secara berkala seperti pada penyakit lain, ini sangat

berguna untuk memprediksi masalah di masa mendatang. Karena anak tersebut

akan berkembang menjadi dewasa maka mereka harus secara berkala

mendapatkan informasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya dan dokter

yang bersangkutan sesuai dengan usia anak tersebut. Bila dilakukan psikoterapi

maka pelaksana terapi medis dan psikolog harus saling berkomunikasi sehingga

keduanya memahami keadaan pasien dan keluarganya.

Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan HAK klasik

masih belum dipahami secara baik namun konseling harus segera dilakukan

mengingat ada kecenderungan tinggi anak perempuan yang menderita HAK akan

muncul perilaku tomboy dan cenderung memiliki kesukaan pada permainan yang

bersifat maskulin.

8. Penatalaksaan pubertas dini

Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan uji stimulasi GnRH. Kadar LH

dan FSH yang diukur sebelum pemberian GnRH secara bolus dan 30 menit

sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar LH lebih besar daripada FSH.

Keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog GnRH.

Tujuan terapi adalah untuk menekan gonadotropin hipofisis, maka terjadi supresi

produksi steroid seks gonad, disamping itu untuk menambah tinggi badan saat

dewasa dengan mencegah fusi epifisis secara dini.

J. Konsep Asuhan keperawatan

1. PENGKAJIAN

Anamnesa :

Keluhan,riwayat kesehatan mencakup informasi tentang tingkat aktivitas

kliendan kemampuan untuk melakukan aktivitas rutin dan perawatan diri.

Review Of Sistem:

B1 : Asidosis, sianosis, RR meningkat

B2 : Hipotensi, nadi irreguler

B3 : Penurunan kesadaran

B4 : Mual, muntah, diare

B5 : Oliguria, diuresis

27

B6 : akral dingin dan pucat, memar, edema

Psikososial : fungsi mental, suasana hati, tingkat depresi. Keluarga klien

merupakan sumber terbaik untuk mendapatkan informasi tentang perubahan

ini.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan keseimbangan elektrolit b/d kekurangan natrium dan

kelebihan kalium

2) Kekurangan volume cairan tubuh b/d intake dan output yg tidak

seimbang

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak

adekuat

4) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

5) Gangguan gambaran diri b/d perubahan dalam perubahan fungsi dan

karakteristik tubuh

6) Resti infeksi b/d kelemahan

3. INTERVENSI

1.  Gangguan Keseimbangan Elektrolit berhubungan dengan kekurangan

natrium dan kelebihan kalium

Kriteria hasil :

a) Pengeluaran urin adekuat (1 cc/kg BB/jam)

b) TTV (Dalam Batas Normal)

c) Turgor kulit elastis

d) Pengisian kapiler naik kurang dari 3 detik

e) Membran mukosa lembab

f) Warna kulit tidak pucat

g) BB ideal (TB 100) – 10% (TB – 100) CARI DULUUUU

h) Hasil lab

Ht : W = 37 – 47 %         

L = 42 – 52 %

Ureum = 15 – 40 mg/dl

Natrium = 135 – 145 mEq/L

28

Calium = 3,3 – 5,0 mEq/L

Kretanium = 0,6 – 1,2 mg/dl

Intervensi

1) Pantau TTV, catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi,

kekuatan dari nadi perifer

Rasional : Hipotensi pastoral merupakan bagian dari hipovolemia

akibat kekurangan  aldosteron.

2) Ukur dan timbang BB klien                                                                 

Rasional : Peningkatan BB yang cepat disebabkan oleh adanya

retensi cairan dan natrium yang berhubungan dengan pengobatan

steroids

3) Kaji pasien mengenai rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian

kapiler memanjang, turgor kulit jelek, membran mukosa kering, catat

warna kulit dan temperaturnya

Rasional :Mengidentifikasi adanya hipotermia dan

mempengaruhikebutuhanvolume pengganti

4) Periksa adanya status mental dan sensori

    Rasional : Dehidrasi berat menurunkan curah jantung, berat dan

perfusi jaringan terutama jaringan otak

5) Auskultasi bising usus ( peristaltik khusus) catat dan laporan adanya

mual muntah dan diare

Rasional :Kerusakan fungsi saluran cerna  meningkatkan kehilangan

cairan dan elektrolit.

Kolaborasi

6) Berikan cairan, antara lain :

a) Cairan Na Cl 0,9 %

Rasional : Kebutuhan cairan pengganti 4 – 6 liter, dengan

pemberian cairan NaCl 0,9 % melalui IV 500 – 1000 ml/jam,

dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi

b) Larutan glukosa

Rasional : Dapat menghilangkan hipovolemia

29

7) Berikan obat sesuai dosis

a) Kartison (ortone) / hidrokartison (cortef) 100 mg intravena setiap

6 jam untuk 24 jam, Mineral kartikoid, flu dokortisan, deoksikortis

25 – 30 mg/hr peroral

Rasional : Dosis hidrokortisol yang tinggi  mengakibatkan retensi

garam berlebihan yang mengakibatkan gangguan tekanan darah dan

gangguan elektrolit

8) Pasang / pertahankan kateter urin dan selang NGT sesuai indikasi

     Rasional : Menfasilitasi pengukuran haluaran dengan akurat baik urin

maupun lambung, berikan dekompresi lambung dan membatasi

muntah

9) Pantau hasil laborat

     a) Hematokrit ( Ht)

Rasional :Peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi

terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai

dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh

b) Ureum atau kreatin

Rasional peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan

indikasi  terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi / tanda

serangan gagal jantung

c) Natrium

Rasional :Hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui

urin yang berlebihan katena gangguan reabsorbsi pada tubulus

ginjal

d) Kalium

Rasional : Penurunan kadar aldusteron mengakibatkan penurunan

natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga

2.   Kekurangan volume cairan tubuh b/d intake dan output yg tidak

seimbang

Tujuan: Kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria Hasil

30

a). TTV dalam batas normal

b). Mukosa bibir lembab

c). Mata tidak cowong

d). Turgor baik

e). Produksi urin 1 cc/kg BB/jam

Intervensi

1. Jelaskan pada klien tentang akibat dari kurang cairan dan elektrolit.

Rasional : Klien mengerti dan kooperative dengan perawat           

2. Lakukan obs.TTV Klien.

Rasional : deteksi terus menerus keadaan pasien.

3. Lakukan obs. tanda-tanda dehidrasi.

Rasional : mengetahui derajat dehidrasi klien

4. Lakukan obs. intake dan out put.

Rasional : menghindari defisit dan overload

5. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan

perinfus.

Rasional : membantu menambah intake cairan

3.   Perubahan nutrisi, kurang dari  kebutuhan tubuh b.d masukan nutrisi

yang tidak adekuat.

Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 3 hari

Kriteria Hasil:

a) BB naik

b) Hb > 12 gr/dl

c) Alb 3,5 gr/dl

d) Menunjukkan pernbaikan nafsu makan

e) Mual muntah tidak ada

Intervensi

a.   Beri penjelasan terhadap pentingnya nutrisi bagi tubuh dan proses

penyembuhan

Rsional : Pengetahuan yang meningkat dapat meningkatkan

perilaku hidup sehat

b.   Berikan makanan yang menarik dan merangsang selera makan

31

Rasional : Untuk meningkatkan selera makan sehingga

meningkatkan intake bagi tubuh

c.   Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : Makanan dalam porsi besar lebih sulit dikonsumsi

pasien saat anorexia

d.   Berikan diit tktp rendah lemak

Rasional : Meningkatkan asupan gizi yang adekuat mempercepat

proses penyembuhan

e.   Timbang berat badan tiap 2-3 hari

Rasional : Megetahui perkembangan tubuh

f.   Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian nutrisi parenteral dan

robaransia

Rasional : Dibutuhkan bila intake tidak mencukupi dan efek

farmakologis roboransia untuk meningkatkan nafsu makan.

4.   Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Tujuan : meningkatkan toleransi aktivitas

Kriteria hasil:

Klien menentukan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Intervensi :

1. Kaji tingkat kelelahan, kemampuan untuk melakukan ADL

Rasional : memberikan informasi tentang energi cadangan dan

respon untuk beraktifitas

2. Berikan periode istirahat dan tidur yang cukup

Rasional : meningkatkan istirahat dan menghemat energi

3.    Instruksikan tentang tehnik menghemat tenaga, misal:

menggunakan kursi saat mandi, sisir rambut.

   Rasional  : Mencegah terjadinya kelelahan

4.    Beri dorongan untuk melakukan aktifitas/ perawatan diri secara

bertahap jika dapat ditoleransi.

  Rasional : Membantu penyesuaian tubuh terhadap perubahan

aktivitas

5.     Beri bantuan sesuai dengan kebutuhan.

   Rasional : Aktivitas mandiri membantu dalam perubah

32

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

CAH merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal

resesifakibat adanya mutasi pada gen tersering CYP 21 dan menyebabkan

defisiensi satu dari lima ezim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon

kortisol dan aldosteron darikolesterol pada korteks adrenal (steroidogenesis)

sehingga menyebabkan perubahanberupa produksi hormon steroid sex

(testosteron) menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan

karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XXmenjadi ke arah laki-laki

(maskulinisasi). Yang disebabkan karena hal-hal berikut ini:

1.  Defisiensi enzim 21-hidroksilase

2.  Defisiensi enzim 11β-hidroksilase

3.  Defisiensi enzim 3β-hidroksisteroid dehidrogenase

4.  Defisiensi enzim 17α-hidroksilase

5.  Mutasi protein Steroidogenic acute regulatory (StAR)

Klasifikasi klinis Congenital Adrenal Hyperplasia ada dua tipe fenotipe mayor

yang diketahui dari defisiensi enzim 21-hidroksilase,yaitu: classic type dan non

classic type (onset lambat). Classic type dibagi lagi menjadiclassic simple

virilizing type dan classic salt-wasting type. Dalam non classic type,pasien

mengalami defek biokimiawi namun hanya sedikit tanda jelas dari

hiperandrogenisme yang tampak.

Dengan fungsi reproduksiPada anak perempuan dengan bentuk apapun dari

defisiensi enzim 21-OH, akan mengalami gangguan dari reproduksi, seperti

oligomenore atau amenore, yang dapat berkembang di usia dewasa. Masalah

kesuburan berhubungandengan penyesuaian dari segi psikososial. Wanita dengan

classic salt-wastingtype ataupun simple virilizing type dari CAH yang lahir pada

tahun 1940anmaupun 1950an memiliki kecenderungan untuk menjalani

33

hubunganheteroseksual, terutama jika introitus vaginae inadekuat atau level

androgensecara kronik terus meningkat.

B. Saran

Kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan lebih

luas lagi mengenai penyakit dalam sistem Endokrin.

34

DAFTAR PUSTAKA

Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC; 2005. Seks; p.1978.

Speiser PW, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia (Review). N Eng J Med

2003;349:776-88

Hutcheson J, Snyder III HM. Ambiguous Genitalia and Intersexuality.

Pennsylvania.

2006. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/1015520overview

35