La maladie coeliaque

Caroline Walker R5

Département médecine interne22 janvier 2009

La maladie coeliaque est:

a) Une allergie

b) Une infection

c) Un syndrome lymphoprolifératif

d) Une maladie des glandes endocrines

e) Une maladie auto-immune

Vrai ou faux?

La maladie coeliaque n’a aucune origine génétique?

Vrai ou faux?

La dépression est une des manifestations possibles de la maladie?

Qu’est-ce que le gluten?

a) Une céréale

b) Un glucide

c) Une protéine

d) Une substance artificielle

e) Aucune de ses réponses

Parmi les aliments suivants, lequel ne contient pas de

gluten?

a) Sauce soya

b) Galettes de riz

c) Barre de chocolat

d) Sauce à poutine

Qu’est-ce que la maladie coeliaque?

• Maladie auto-immune unique!• Facteur précipitant connu!

• Chronique• Prédisposition génétique• Tous âges• Atteinte multiorganique• 0.5-1% population• Sous diagnostiquée

• 50% atypiques ou silencieux

Retour en arrière…

• Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten = sprue non tropicale

• Rare ? 1/3000 USA

• Green : durée maladie au diagnostic

avant 1993 = 9ans après = 4ans

Qu’est-ce que le gluten?

• Mélange de protéines combiné avec de l’amidon dans l’endosperme de la plupart des céréales

• 80% des protéines contenues dans le blé• Composé de gliadine, glutéine, acides gras et

sucres• À quoi ça sert?

– responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que de la masticabilité des produits à base de céréales cuits au four

Ce qui en contient?

SABOT

S pour seigle

A pour avoine

B pour blé

O pour orge

T pour triticale (hybride de blé et de seigle)

Ce qui n’en contient pas…

Maïs

Riz complet

Millet

Sarrasin

Quinoa

Le gluten et nous…

• Peu digéré a/n GI supérieur

• Gliadine : partie alcoolo-soluble

résistant aux protéases

contient les composants toxiques

• Passage des peptides à travers la barrière épithéliale

• Réponse immunitaire• Infiltration de la lamina propria

• Atrophie villosités

Transglutaminases

Enzymes intestinales qui désaminent les peptides de la gliadine

Facteurs de risque

• Génétique• Allèles HLA-DQ2 (90-95%) ou HLA-DQ8 (5-10%)

• 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré

• Environnementaux • Introduction gluten à < 4 mois NN

• Protecteur : sevrage allaitement concomitant

• Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)

Manifestations

• 2-3 X plus de femmes• Descendance européenne• Pic détection : 20-30ans• Variable • Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal

• < 50% cas

• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose, incidentalome OGD

« The tip of the Iceberg »

• Constipation• Perte de poids• Flatulences• Stéatorrhée• Déficience nutritionnelle• Fractures• Petite taille

• Macroamylasémie• Élévation TFH• Thrombocytose, thrombocytopénie,

leucopénie, TPP, hyposplénisme

• Pertes fœtales récurrentes/infertilité

• Défaut émail des dents• Ataxie, neuropathie

périphérique, convulsions• Aphtes• Dermatite herpétiforme• Alopécie aerata

• Diagnostic SCI• Surpoids • Hospitalisations multiples• Ballonnements• Fatigue chronique• Syndromes psychiatriques

Maladies associées

• Syndrome de Down, Turner• Auto-immunes

• Diabète type 1 (3-8%)• Thyroïdite• Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED

• Déficience IgA• AdénoK oesophage et ORL• Néo hépatique• Mélanôme

Diagnostic

Biopsie duodénale positive

+

Réponse à la diète sans gluten

Et les anticorps dans tout ça?

Indications– Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée

– Diarrhée

– SCI

– Malabsorption

– Famille 1er degré atteinte

– Maladies auto-immunes

– Maladies associées

Les anticorps

• Plus sensibles : IgA

• Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)

Les anticorps• Ac antigliadines

» Peu sensibles et spécifiques

• Ac tissu conjonctif • Ac antiréticuline

» Rarement faits• Ac antiendomysial

» Standard diagnostic» Sensibilité 85-98%, spécificité ~ 100%» Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules

musculaires lisses» Transglutaminase tissulaire = auto-antigène ciblé pour

développement des Ac antiendomysial» Diminuent avec diète» immunofluorescence

• Ac antitransglutaminases

Ac antitransglutaminases

• Sensibilité 90-98%, spécificité 95-97%

• Corrélation avec degré dommages muqueux• ↓ sensibilité si peu d’atteinte

• Diminution avec traitement

• ELISA + disponible et - coûteux

• Recommandé comme test dépistage simple

Ac antitransglutaminases

Si titre normal ou absent

et haute suspicion maladie coeliaque =

Déficience IgA à r/o

• Si déficience IgA faire test IgG antitransglutaminases

Rôle des HLA-DQ2 et HLA-DQ8

• Tous les patients atteints

• 30-40% population générale

• Utile pour r/o chez pts sous diète ou si diagnostic non clair

• VPN très élevée

Biopsie

• Standard pour le diagnostic avec « challenge au gluten »

• Devrait toujours être faite si suspicion clinique élevée

• Au moins 4 à 6 spécimens• Large spectre pathologique• « Patchy »• Histologie caractéristique mais non spécifique

Substitutions pour 1 tasse de farine de blé

5/8 tasse fécule de patates 7/8 tasse farine de riz blanc ou brun 1 tasse farine de maïs 1 tasse sémoule de maïs fin 3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse) 5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule

de farine de patates1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de

patates3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs7/8 tasse farine de fêves

Traitement

• Diète sans gluten• Éviter lactose au début• Réponse au traitement : ~ 70%• Amélioration clinique : jrs à mois• Amélioration histologique : mois à années

– Svt incomplète

• Suppléments vitaminiques• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.

• Dépistage ostéoporose

En développement…

• Enzymes recombinantes qui digèrent les fractions toxiques de la gliadine

• Blocage de la réponse immunitaire

Si diète non efficace…

• Adhérence?• Persistance des Ac antitransglutaminases

• Reconsidérer dx différentiel

• Typage HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 • VPN presque 100%

Complications

• Quand les suspecter?

• Récurrence de diarrhée• Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)

• Taux de décès 2x population générale

Adénocarcinome du grêle

• ↑ plrs x risque

• Jéjunum

• Capsule endoscopique?

Lymphome cellules T

• ↑ 3-4 x risque LNH• LNH agressif• Prolifération clonale des lymphocytes intra-épithéliaux• Soixantaine• Stade avancé au dx• Rechute des sxs • Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre• Jéjunum, iléon, extra-intestinal• Pronostic : < 20% à 30 mois

Sprue réfractaire

• ~ 5% • Type 1 : phénotype de lymphocytes intra-épithélial normal

CD3+, CD8+• Aussi chez non adhérents

• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante CD3+, CD8-

• Pronostic <50% à 5ans !

• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle autologue

Conclusion

• Plus fréquent que vous pensez!

• Suspecter! Pour diagnostiquer!

• Disponibilité de tests sérologiques sensibles et spécifiques devrait mener à un dépistage et ainsi un diagnostic plus étendu

• But : prévenir complications

Bibliographie

• L’association canadienne de la maladie coeliaque: www.celiac.ca

• Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.

• Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209-215.

• Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.