Malaises et pertes de connaissance du sujet g6: dvaluation prospective, des m( thodes d'investigation

C. BORDE, J.P. ]~MERIAU, G. MANCIET, P. GALLEY*

RI~SUMI~ Dans le but d'6valuer l'utilit6 diagnostique des prin- cipaux examens compl6mentaires usuellement prati- qu6s dans le bilan' 6tiologique des pertes de connais- sance, malaises et chutes r6p6t6es du sujet gtg6, deux 6chantillons de patients &g6s, hospitalis6s en m6de- cine interne g6riatrique, ont 6t6 soumis/a tree batte- rie d'examens non invasifs comprenant tilt-test, gly- c6mie /t jeun, 61ectrocardiogramme, 61ectr0enc6pha- logramme, enregistrement continu de l'61ectrocar- diogramme sur 24 h, 6chocardiographie TM, v61oci- m6trie doppler cervicale. Tous les examens ont 6t6 r6alis6s en aveugle. La premi6re s6rie est.compos6e de 60 malades adress6s pour pertes de connaissance, malaises ou chutes multiples (hge: 70-94 ans, moyenne: 80,7 ans, 6cart type: 6,1 ans); la

• deuxi6me s6rie comprend 40 malades hospitalis6s dans le m6me service pour des motifs diff6rents. Les deux s6ries soot appari6es pour le sexe et pour l'fige. Les r6sultats obtenus dans les deux s6ries sont tout h fait similaires pour tous les examens h Fexception du Holter : 7 patients de la premi6re s6rie pr6sentent des pauses ventriculaires prolong6es, aucun dans la deuxi6me (p ~ 0,05). L'interrogatoire, bien qu'il n'apporte une orientation que dans environ la moi- ti6 des cas, garde une valeur primordiale: sur 13 patients rapportant une syncope /t ~l 'emporte- pi6ce>>, 5 ont des pauses ventriculaires prolong6es au Holter contre 2 sur 47 dans le reste de la s6rie (p ~< 0,001) ; de m6me, 11 sur 14 patients rapportant des sympt6mes li6s /t l 'orthostatisme ont un tilt-test positif contre 6 des 46 autres malades (p ~< 0,001).

Mots cl6s : malaise - chute - g6riatrie - Holter

S U M M A R Y Syncopes and dizziness in old people: a prospective study of investigation methods (patients vs controls) 60 consecutive patients (mean age: 80,7 yrs; s.d. : 6,1 yrs ; range 70-94 yrs) referred to a geriatric medi- cine department with syncope or dizziness were prospectively compared with 40 age and sex mat- ched controls. A battery of non-invasive investiga- tions including tilt-test, glycemia, 12 lead ecg, eeg, 24 hour ambulatory ecg recording, M -- mode echo- cardiogram and cervical Doppler velocimetry was applied blindly to patients and controls. The propor- tion of abnormalities was similar in both groups except for 24 h ecg monitoring, 7 of 60 patients having sick sinus syndrom or complete, atrio-ventri- cular block versus no control (p < 0,05). By contrast history-cas~ was of great predictive value: 6 of 13 patients reporting abrupt syncope had a 24 ecg recording showing sick sinus syndrom or complete atrio ventricular block, versus 2 of 47 other patients (p ~< 0,01); 11 of 14 patients reporting orhostatic dizziness or syncope had a tilt-test consistent with orthostactic hypotension versus 6 of 46 other patients (p < 0,01).

/

Rev. Mdd. Interne, 1986, 7, 26-34.

Les pertes de conna issance , malaises et chutes inexpliqu6es du sujet fig6 const i tuent , par l e u r fr6quence, i 'un des p r inc ipaux pro- bl6mes de la m6dec ine interne g6riatrique. Leurs cons6quences m6dicales , sociales et 6co- nomiques sont graves. Le d 6 v e l o p p e m e n t

* Service de mddecine interne -- gdriatrie du Pr Galley, h6pital du Haut-Lev6qite. avenue d~ Magellan, 33600 Pessac.

"l'ir~;.s' ~i p a r t : l)r Borde, centre hospitMier, 6401)0 Pau.

r6cent de techniques d ' exp lo ra t ions de plus en plus pr6cises - - donc par t icu l i6rement adap - t6es au Vieillard - - pour ra i en t c o n d u i r e / ! prat i- quer des bi lans 6t iologiques de plus en plus lourds et cofiteux. Le 'but de ce t ravai l est d '6vahaer l 'utilit6 d iagnos t ique de ces m6 thodes d ' inves t iga t ion , en c o m p a r a n t deux p o p u l a - tions' de pat ients hg6s hospital is6s, les uns p o u r per tes de conna issance , malaises ou chutes mul t ip les inexpliqu6es, les autres p o u r des mot i fs diff6rents.

Re~u le 27-12-1984 Reovoi pour correction le 29-3-1985 Acceptation d6finitive le 5-7-1985

Tome VII Malaises et pertes de connaissance du st{jet 6gd 27 Num~ro 1

MALADES ET MI~THODES

1. Population 6tudi6e

Deux s~ries ont 6t6 constitu6es de faqon prospective: une s6rie de patients ayant pr6- sent6 des chutes r6p6t6es et inexpliqu6es, e t /ou des malaises et /ou des pertes de connaissance (s6rie ~ M , ) , une s6rie de patients n 'ayant pr6- sent6 ni chutes ni malaises, ni pertes de connaissance (s6rie ~ T , ) .

Crit&es d'inclusion et d'exclusion com- muns aux deux s6ries

Dans les deux s6ries, seuls ont 6t6 inclus des patients valides, ne pr6sentant aucun signe de confusion mentale et dont i'interrogatoire a 6t6 jug6 r6alisable et suffisamment fiable. L'exis- tence d 'un accident vasculaire c6r6bral r6cent (moins de 1 an) a 6t6 un crit6re d'exclusion ; ies accidents isch6miques c6r6braux et les malaises et pertes de connaissance peuvent, en effet, r6pondre ~ des 6tiologies communes (5), ce qui aurait introduit un biais dans l'6tude.

Crit&es propres & la s6rie -M ,,

Cette s6rie est compos6e de patients admis cons6cutivement en m6decine interne g6riatri- que pour bilan 6tiologi~lue de chute s r6p6t6es e t /ou de malaises e t /ou de pertes de/connais- sance. Ind6pendamment des crit6res ~ommuns aux deux s6ries (en particulier auton0mie ~ la marche et normalit6 des fonctions sup6rieures), la notion mfme de malaise ou de chutes r6p6- t6es a 6t6 i'objet d'une critique rigoureuse:

n ' o n t 6t6 inclus que des patients chez qui i ' interrogatoire (du malade ou de l 'entou~ge) permettait ~ coup stir d'affirmer l'existence d'une perte de connaissance o u d'un malaise prdcddant la chute, ou des malades qui avaient pr6sent6 r6cemment des chutes multiples pour l~squeiles aucune explication ~m6canique , (glissade, obstacle, etc.) ne pouvait &re trouv6e et que l 'examen somatique ne permettait pas de rattacher ~ un trouble de !'6quilibre (22, 23). Les cas off un diagnostic 6vident (hypoglyc6- mie chez un diab6tique trait6, par exemple) pouvait 6tre port6 ,d6s le premier examen ont 6t6 excl-us.

Crit&es propres & la serie ,,T,, Appariement

La s6rie ~ T)~ est constitu6e de patients hos- pitalis6s dans le m6me service pour des motifs

relevant de la pathologie interne -- ~ l'exclu- sion des ,cardiopathies d6compens6es et, comme pr6cbdemment, des accidents vascu- laires c6r6braux r6cents -- et n 'ayant pr6sent6 dans l'ann6e pr6c6dente aucun malaise ou chute ou, au maximum, une seule chute dont le caract6re ~ m6canique, peut 6tre formeilement retenu ~t l'interrogatoire. L'appariement avec la s6rie ~ M , porte sur le sexe et sur l'fige, par intervalles de 5 ans,/l raison de 3 malades pour 2 t6moins.

Comme pour la s6rie ~ M , , le recrutement de la s6rie ~ T , a 6t6 cons6cutif, les crit6res stricts retenus expliquant le plus petit nombre de sujets t6moins.

Sexe. Age Entre le 1 er mai 1981 et le 30 septembre 1982,

60 patients r6pondant aux crit6res d'inclusion dans la s6rie ~ M , et 40 ~ ceux de la s6rie ~ T , ont 6t6 admis dans le service.

Sdrie ~ M , : 45 femmes, 15 hommes, fige: 70 94 ans ; ~ge moyen : 80,7~ ans; 6cart type : 6,1

a r t s . Sdrie ¢¢T, : 30 hommes, 10 femmes ; fige : 68

98 ans; fige moyen : 81,1 ans; 6cart type : 8,4 a r t s .

2. M~thodes

L'6tude a 6t6 conduite de mani~re prospec- tive. Les patients de la s6rie ~( M , et leur entou- rage ont tous 6t6 interrog6s par l'un d'entre nous (C. B.). Les r6sultats ont 6t6 collig6s l'a4de d'un questionnaire pr66tabli, portant sur les circonstances des malaises e t /ou pertes de connaissance, leur nombre, d'6ventuels pro- dromes, leur dur6e, l'existence ou non d'une perte de connaissance vraie, les signes d'accompagnement, la dur6e et la symptomato- logie d'une 6ventuelle p6riode post-critique. Les patients des deux s~ries ont subi en outre, de fa~on syst6matique, un protocole d'examens compl6mentaires non invasifs comprenant :

-- recherche d'une hypotension orthostati- que par la m6thode du Tilt-test ~(26),

-- 61ectrocardiogramme standard 12 d6riva- tions,

- - e n r e g i s t r e m e n t continu de 1'61ectrocar- diogramme des 24 heures par la m6thode de Holter,

- - 6chocardiogramme unidimensionnel mode TM,

--v61ocim6trie doppler des attires cervi- cales,

-- 61ectro-enc6phalogramme standard 12 d6rivations, "

-- glyc6mie h jeun.

28 C. Borde et coll. La Revue de Mddeeine interne Janvier 1986

Tous ces examens on t 6t6 r 6 a l i s 6 s , en aveu- gle)~, l ' examina teur ignorant s'il avait affaire un ~ malade ~ ou & u n , t6moin ~.

- - D6clenchement par les mouvements de la t6te ou des bras. I1 apparai t 3 fois (5 p. 100) ; 1 pat ient d6crit une syncope d 'ef for t caract6risti- que.

RI~SULTATS

Interrogatoire T o u s l e s patients ~taient interrogeables ; chez

29 des 60 (48 p. 100) pat ients de la s6rie ~ M )), l ' in terrogatoire n ' appor t a i t c ependan t aucune orientat ion, Dans les 31 autres cas, il permet- tait de re t rouver l 'une des~ notions suivantes.

- - D6clenchement or thos ta t ique : 14 cas sur 60 (23 p. 100) co r r e spondan t aux malaises sur- venant au changement de posi t ion couch6 - - debout ou assis - - debou t ou encore au main- tien prolong6 de ta stat ion debout immobi le ;

- - M a l a i s e s ou syncopes ~h l ' emporte- piece )~ avec typ iquemen t une perte de connais . sance spontan6e, bruta!e, sans p r o d r o m e : le sujet pgdit, perd connaissance et t o m b e ; si la perte de connaissance exc6de 20 h 30 secondes, elle s ' accompagne de t roubles respiratoires et de mouvements convulsifs. En r6gle, le re tour la c o n s c i e n c e est tr6s rapide. Ce tableau est ra rement d6crit de faqon compl6te, mais dans 13 cas sur 60 (22 p. 100), le sujet ou son entou- rage rappor te la not ion d 'une extr6me brutalit6 d ' instal)at ion sans aucun p r o d r o m e ;

Tableau

Th&apeutique m6dicamenteuse Dans les deux s6ri.es, chaque individu re~oit

en moyenne 2,6 m6dicaments diff6rents (6cart t y p e : s6rie ~ M ~ : 1,97; s6rie ~ T ~ : 1,58). Les distr ibutions par nombre de m6dicaments par individu ou par cat6gorie de m6dicament ne diff6re pas signif icat ivement d 'une s6rie l 'autre.

Tilt-test

Le tilt-test met en 6vidence une hypo tens ion or thos ta t ique (chute de 30 m m H g sur la systoli- que et de 20 m m H g sur la diastol ique) chez 17/60 patients (28 p. 100) dans la s6rie ~ M ~) et 8 /40 (20p. 100) darts la s6rie ~ T ~ ; la diff6- rence entre les deux s6ries n 'est pas statistique- m e n t significative (X 2 avec correct ion de Yates).

I~lectrocardiogramme

Les trac6s ont 6t6 interpr6t6s suivant le code Minneso ta de I 'OMS (25); le tableau I donne les r~sultats r6sum6s. Aucune anomal ie n 'est

RI~SULTATS DE L'ECG STANDARD

S6rie ~ M ~ S~rie ~ T~

ECG normaux

S6quelles d'infarctus

Anomalies segment ST

Anomalies onde T

BAV let degr6

BAV 2 e degr6

Troubles conduction intraventriculaire

Extrasystolie auriculaire (:> 10% des complexes)

Extrasystolie ventriculaire (> 10% des complexes)

Fibrillation auriculaire

Rythme jonctionnel

19 (32%)

6 (10%)

15 (25 %)

21 (35%)

1 (2%)

2 (3%)

9 (20%)

8 (18%)

11 (25%)

13 (29 %)

2 (5%)

o (0%)

22 (37%) 14 (31%)

3 (5%) 1 (2%)

2 (3 %) 1 (2%)

9 (15%) 2 (5%)**

0 (0%) 1 (2 %)

** p < 0,02 (chi z avec correction de Yates) ; BAV : bloc auriculo-ventriculaire.

Tome VII Malaises et pertes de connaissance du sujet 6g~ 29 Numdro 1

s ta t i s t iquement plus f r6quente dans la s6rie << M >>, h l ' excep t ion de la f ibri l lat ion auricu- laire (s6rie <<M>>: 9 / 6 0 ; s6rie <<T>>: 2 / 4 0 ; p < 0,02 (X 2 avec correction de Yates)). En outre, 2/60 patients de la s6rie << M >> pr6sentent un bloc auriculo-ventriculaire de haut degr6, aucun dans la s6rie << T >>.

Enregistrement continu de 1'61ectrocardio- gramme (tableau II)

Les extrasystoles aur iculaires ou ventr icu- laires, m~me s6v6res (sup6rieures /l lOp . 100 des complexes ) ne sont pas plus f r6quentes

dans la s6rie << M >> que dans la s6rie << T>>. A l ' inverse, deux anoma l i e s ne sont rencontr6es que dans la s6rie << M >> : 4 f ibri l lat ions auricu- laires paroxys t iques (sup6r ieures ou 6gales ~ 1 minute) et 8 pauses vent r icu la i res (sup6rieures

2 secondes) pa r b loc aur icu lo-vent r icu la i re paroxys t ique , ma lad ie de l 'orei l let te ou b loc s ino-aur iculai re . La di f f6rence de f r6quence de ces anomal ie s entre les deux s6ries est statisti- quemen t signif icat ive q u ' o n les consid6re ensemble ou q u ' o n ne cons id6re que les pauses ventr iculaires (p < 0,001); la diff6rence n 'es t pas s ta t i s t iquement s ignif icat ive en ce qui concerne la f ibri l lat ion aur icula i re paroxyst i - que prise isol6ment.

Tableau II

RI~SULTATS DE L'ENREGISTREMENT CONTINU DE L'ECG SUR 24 HEURES

• S6rie << M >> S6rie << T >>

Normal 19 (32%) 14 (35%)

ESA < 120/h 3 (5%) 11 (27%)

ESV < 120/h 10 (16%) 2 (5%)

ESA >i 120/h 8 (13%) 7 (17%)

ESV I> 120/h 6 (10%) 6 (15%)

FA paroxystique 4 (7%) 0 (0%)

Pauses ventriculaires 8 (13%) 0 (0%)*

* p < 0,05 (72 avec correction de Yates) ; ESA : extrasystoles auriculaires ; ESV : extrasystoles ventriculaires, FA : fibrillation auriculaire.

Tableau III

RI~SULTATS DE L'I~CHOCARDIOGRAMME

S6rie << M >> S6rie << T >>

25 (42%) 19 (48%) Normal

Calcifications aortiques et /ou mitrales

R~tr~cissement aortique

Autre valvulopathie

Hypertrophie ventriculaire gauche

Hypertrophie septale asym~trique

Myocardiopathie Obstructive

Prolapsus mitral

An6vrysme du ventricule gauche

15 (25%) 15 (38%)

10 (17%) 6 (15%)

6 (10%) 5 (13%)

3 (5 %) 1 (3 %)

2 (3 %) 1 (3 %)

1 (2%) 0 (0%)

1 (2%) 0 (0%)

1 (2 %) 0 (0%)

30 C. Borde et coll. La Revue de Mddecine interne Janvier 1986

I~chocardiograrnme

Le tableau III r6v61e une similitude flap- pante dans la r6partition des anomalies ~ l'int6- rieur des deux s6ries. La confirmation d 'un r6tr6cissement aort ique serr6, chez le seul patient rapportant une syncope d'effort , et l 'existence d 'un an6vrysme ventriculaire, chez un malade prbsentant des troubles du rythme s6v6res, m6ritent cependant d'etre signal6es.

Doppler cervical

lci encore, les r6suitats sont comparables dans les deux s6ries (tableau IV) ; les perturba- tions dans la circulation vert6brobasilaire sont m6me plus fr6quentes chez les t6moins que chez les malades, sans toutefois que cette diff6- rence soit s tat is t iquement significative.

I~lectroenc6phalogramrne (14, 18) Glyc~mie & jeun

Le rendement de ces deux examens est tr6s faible : un trac6 compatible avec le diagnost ic de comitialit6 dans chacune des s6ries ; aucune hypoglyc6mie fi j e u n ; 3 glyc6mies anormale- ment 61ev6es dans la s6rie ~ M ~, 1 dans la s6rie ttT~).

Concordance interrogatoire Examens compl~mentaires ~

La valeur pr6dictive de l 'inte~rogatoire par rapport aux examens paracliniques est particu- li6rement int6ressante ~ consid6rer. Ainsi, le tableau V fait-il apparaRre une propor t ion d 'hypotens ion orthostat ique au tilt-test, statisti- quement p lus importante quand, ~t l ' interroga-

Tableau lV

RESUL]'ATS DE LA VELOCIMI~TRIE DOPPLER CERVICALE

S6rie ~ M ~ S6rie ~ T ~

Normal 12 (20%) 7 (18%)

Anomalies du territoire vert6bro-basilaire i 9 (32 %) 18 (45 %)

St6nose carotide interne > 70% 8 (13%) 7 (18%)

Anomalies diffuses . ~ 22 (37%).. 12 (39%)

Tableau V

COMPARAISON DES RI~SULTATS DE L'INTERROGATOIRE ET DU TILT-TEST

Tilt-test /

Avec Sans HTO HTO

Interrogatoire orthost. 11 (i8%0) 3 (5%) 14 (23%)

orthost. 6 '(10 %) 40 (67 %) 46 (77 %)

17 (28%) 43 (72%) 60 (100%)

Orthost : d6clenchement par i'orthostatisme ; ~ : autres circonstances ; HTO : hypotension orthostatique ; X2 : 19,55, ddl : 1, p < 0,001).

Tornc VII Malaises et pertes de connaissance du sujet (tgd 31 Numdro 1

toire, les malaises sont li6s h l'orthostatisme. Le tableau VI montre de m6me que la d6couverte de pauses ventriculaires au Holter est plus fr6- quente de faqon statistiquement significative quand les malaises ont un caract6re brutal << l 'emporte-pi6ce ~>. Bien qu'on ne puisse pas en tirer de conclusion sur le plan statistique, il faut egalement retenir que 3 des 4 patients pr6- sentant une fibrillation paroxystique au H01ter avaient des malaises ~ l'emporte-pi6ce.

le sujet fig6. Plus fr6quemment en g6riatrie, la clinique conduit h une situation d'incertitude, soit qu'elle n 'apporte pas d'orientation, soit que les indications fournies ne permettent pas de prendre une d6cision th6rapeutique souvent grave. Le clinicien est alors tent6 de s'en remet- tre ~ des examens compl6mentaires, ~t plus forte raison non invasifs, pratiqu6s en fonction d'une orientation clinique ou, le plus souvent, en suivant par esprit de syst6me le catalogue

Tableau VI

COMPARAISON DES RI~SULTATS DE L ' I N T E R R O G A T O I R E ET DU HOLTER

Holter

Avec Sans PV PV

EP 6 (10%) 7 (12%) 13 (22%) lnterrogatoire

EP 2 (3 %) 45 (75 %) 47 (78 %)

8 (13%) 52 (87%) 60 (100%)

EP: malaises ou pertes de connaissance ((~ I'emporte-pi6ce ~); EP: autres circonstances ; PV: pauses ventriculaires ; X2: 14,09, ddl : 1, p ~< 0,001).

DISCUSSION

Les pertes de connaissance, malaises et chutes sont fr6quents chez la personne fig6e (3, 13, 22, 29); leurs cons6quences peuvent ~tre graves, non seulement par le risque traumati- que (10, 13) mais 6galement par l 'appr6hension et la r6duction d 'autonomie qu'ils entrainent. Leurs ~tiologies par elles-m6mes peuvent com- porter un pronostic b6nin ou au contraire trbs p6joratif (4). Les r6sultats de l'enqu6te 6tiologi- que sont d'ailleurs tr6s particuliers au sujet fig6: dans des s6ries comprenant des patients de tous figes, Wayne (28) et Day (4) aboutissent respectivement dans 84 et 70 p. 100 des cas au diagnostic de syncope vagale ou de crise comi- tiale dans l 'ensemble des 6chantillons, alors qu'en ne retenant que les patients ~g6s de la s6rie de Day, ce sont les malaises d'origine car- diaque et d'origine inconnue qUL dominent; dans la s6rie de Kapoor (16) enfin, un diagnos- tic formel est impossible dans la majorit6 des

, c a s .

Aussi, les r6sultats d'6tudes portant sur des adultes jeunes ou des patients d e tous ages confondus ne peuvent-ils 6tre extrapol6s chez

des 6tiologies connues de malaises et perte de connaissance (19, 21). Malheureusement, ces examens compl6mentaires n'ont 6t6 l 'objet que d'un tr6s petit nombre de protocole d'6valua- tion de leur /ltilit6 diagnostique dans les malaises et pertes de connaissance du vieillard. Une difficult6 suppl6mentaire provient, comme le souligne Gibson (12), de ce que les crit~res diagnostiques different consid6rablement d'une +tude it l'autre : certains travaux se bor- nent h recenser les troubles Susceptibles d'expliquer la symptomatologie (7, 11, 15, 20, 24), d'autres se fondent sur l'appr6ciation glo- ba le du cfinicien et /etiennent son diagnostic 6tay6 ou non par les investigations qu'il juge utiles (4, 28). Plus rigoureuses, les 6tudes de Abdon (1) et Hugues (14), qui proc6dent par comparaison avec une s6rie contr61e, ne retien- nent comme explicatives que des anomalies retrouv6es avec une fr6quence sup6rieure chez les <( malades )) qUe chez les << t6moins >> asymp- tomatiques.

D'autres auteurs enfin ne s'attachent qu'~t la concordance entre les anomalies rythmiques et la symptomatologie observ6e e n c o u r s d'enre- gistrement; la concordance positive s'avSre tr6s rare : 2 p. 100 pour Kapoor (16) et Gibson (12) ; 3 p. 100 pour De Bono (6).

32 C. Borde et coil La Revue de Mddecine interne Janvier 1986

Ainsi, pour Gibson (12), dans une 6tude por- tant sur 7364 enregistrements, dont 1 512 pour syncopes ou malaises, le Holter ne permet une conclusion formelle que dans deux circons- tances: diagnostic positif quand une syncope ou une lipothymie survient en cours d'enregis- trement et qu'un trouble du rythme ou de la conduction est mis en 6vidence au m~me moment, argument majeur contre le diagnostic quand la symptomatologie survient pendant l'enregistrement et qu 'aucun trouble du rythme n'est mis en 6vidence au mame moment. Ces deux 6ventualit6s ne repr6sentent respective- ment que 31 (2p. 100) et 225 (15 p. 100) des 1 512 enregistrements. Dans tous les autres cas, Gibson esfime que les r6sultats du Holter apportent plus de confusion que de clart6 dans l'impossibilit6, devant tel r6sultat anormal, de lui imputer la symptomatologie et donc de dbcider une sanction th6rapeutique. A l'inverse, un enregistrement sur 24 heures ne permet pas d'61iminer un trouble du rythme causal comme l'ont mis en 6vidence des enre- gistrements plus prolong6s (17).

Les crit6res retenus dans notre 6tude sont de deux ordres : comparaison des r6sultats t~ malades ~) contre t~ t6moins ~ d'une part et, d'autre part, analyse de la concordance entre l'interrogatoire et les examens compl6men- taires :

- - L a comparaison des deux sbries de patients fait apparaitre une r6partition des ano- malies tout /t fait comparable pour la quasi- totalit6 des examens consid6r6s (glyc6mie jeun, 61ectroenc6phalogramme, doppler cervi- cal, 6chocardiogramme). Malgr6 la faible importance num6rique de nos s6ries -- qui n'autorise pas h affirmer l'6quivalence de dis- tribution de fr6quence de ces anomalies dans les deux s6ries (8, 27) -- , on peut cependant penser qu'elles sont du m6me ordre et ne font que traduire l 'incidence des troubles consid6- r6s dans une population hg6e hospitalisbe. En d'autres termes, le clinicien est en pr6sence d'un r6sultat qu'il aurait pu retrouver avec une probabilit6 du m~me ordre en l 'absence de la symptomatologie qu'il cherche/t expliquer ; s'il ne dispose pas d'autre argument, il ne peut donc en tirer une conclusion. En d'autres termes encore, la pratique syst6matique d'une glyc6mie ~t jeun e t /ou d 'un 61ectroenc6phalo- gramme e t /ou d'un 6chocardiogramme et /ou d'un doppler cervical ne se justifie pas ~ titre syst6matique devant une perte de connais- sance, des malaises, ou des chutes multiples inexpliqu6es chez un sujet ~g6.

-- De m6me, la mise en 6vidence d'une hypotension_ovthostatique au tilt-test n'est pas plus fr6quente (6/46) chez les malades dont le malaise ne paraR pas d6clench6 par l'orthosta- tisme /l l'interrogatoire que chez les t6moins (8/40). A l'inverse, chez les patients qui d6cri- vent un malaise /t d6clenchement orthostati- que, la mise en evidence d'une hypotension orthostatique est statistiquement plus fr6quente (11/14), aussi bien par rapport au reste de la s6rie ~ M )) (6/46, p ~< 0,001) que par rapport / t la s6rie ,T~) (8/40, p ~ 0,001). D'apr6s ces r6sultats, le diagnostic de malaises ou pertes de connaissance p a r hypotension orthostatique est donc avant tout un diagnostic d'interrogatoire, la mise en 6vidence par l 'examen physique sys- t6matique d'une hypotension 6rthostatique au cours du bilan ~tiologique d'un malaise ou chute inexpliqu6e 6tant en l 'absence d'orienta- tion anamnestique d6nu6e de valeur.

-- En ce qui concerne le diagnostic de syn- cope par trouble du rythme ou de la conduc- tion, la concordance tr6s frappante entre la notion de ' survenue /~ l 'emporte-pibce et les r6sultats du Holter (tableau VI) permet, quand cette concordance existe (6 cas/60), 10 p. 100), d'affirmer le diagnostic. I1 est d'ailleurs permis

'de s'interroger sur les cas (7 cas/60 ou ma!gr6 une symptomatologie nettement /~ l 'emporte- pi6ce, le Holter ne met pas en 6vidence d'ano- malie majeure: n'aurait-il pas 6t6 16gitime de pratiquer un enregistrement plus prolong6 (17) e t /ou une, exploration endocavitaire du fais- ceau de His (2, 9)? Le Holter apparaR donc utile, bien que peut-6tre insuffisant, lorsque la symptomatologie rapport6e /~ l'interrogatoire est 6vocatrice d'une cause rythmique; qu'en est-il dans le cas contraire? La comparaison des r6sultats des sbries ~ M ~ et ~ T~ fait tout d 'abord apparaitre que l'extrasystolie, qu'elle soit ventriculaire ou auriculaire, s6v6re ou b6nigne, est aussi fr6quente chez les ~ t6moins ~ que chez les ~ malades ~ et qu 'on ne peut donc en retenir la Valeur explicative. A l'inverse, la fibrillation auriculaire paroxysti- que (4 patients, donc 3 d6crivaient des malaises /l l 'emporte-pi6ce) et les pauses ventriculaires (8 patients dont 6 de survenue /l l 'emporte- piece) sont retrouv6s e x c l u s i v e m e n t dans la s6rie ~ M )~ ; la diff6rence entre les deux s6ries n'est statistiquement significative que pour les pauses ventriculaires. Ces r6sultats corroborent ceux de Abdon (1) qui, comparant 26 patients ag6s adress6s p o u r malaises ou pertes de connaissance avec 70 patients asymptomati- ques de m6me ~ge, met en 6vidence 4 blocs auriculaires de haut degr6 dans le 1 er groupe et

l b n w VII Malaises et pertes de connaissance du sujet 6gd 33 Nttnt~;ro /

aucun dans le 2 e. S'il se confirme, dans des 6tudes portant sur de plus grands 6chantillons, que certains troubles du rythme ou de la conduction sont l 'apanage des patients qui ont pr6sent6 des malaises ou des syncopes, cela permettrait de retenir leur responsabilit6 en l'absence de tout autre argument. Nos r6sultats ne permettent donc pas d'exclure l'utilit6 d'une r6alisation syst6matique de l'enregistrement Holter devant des malaises inexpliqu6s du sujet fig6, m6me en l'absence d'orientation cli- nique.

Gibson (12) sugg6re de rechercher syst6mati- quement une cause iatrog6ne aux malaises et pertes de connaissance inexpliqu6es du sujet fig6, en se fondant sur la multim6dication crois- sante avec l'fige. Nos r6sultats confirment certes le nombre 61ev6 de mbdicaments par patient, mais il n'apparait pas diff6rent chez les ~ malades ~ (2,6 + 1,97 m6dicaments diff6rents par sujet) que chez les ~ t6moins ~ (2,6 + 1,58), ni quantitativement ni qualitativement. Les m6dicaments susceptibles d'entrainer une hypotension orthostatique ne sont, de m6me, pas plus fr6quemment retrouv6s chez les patients pr6sentant une hypotension orthostati- que que chez les autres. Le diagnostic de malaise ou perte de connaissance d'origine iatrog+ne ne devrait donc 6tre retenu que sur des crit+res stricts, chronologiques en particu- lier.

Dans notre s6rie pourtant s61ectionn6e pour l'int6grit6 des fonctions intellectuelles, l'inter- rogatoire n'apporte aucune orientation dans environ la moiti6 des cas. Pour autant, l 'anam- n6se n'en demeure pas moins l'6tape d6termi- nante de l'enqu6te 6tiologique permettant seule de porter valablement le diagnostic de malaises par hypotension orthostatique et de s61ection- her les cas off des explorations cardiologiques (Holter e t /ou enregistrement endocavitaire du faisceau de His) sont sfirement indiqu6es.

Par ailteurs, s'il se confirmait sur des s6ries num6riquement importantes que certains trou- bles du rythme (pause ventriculaire prolong6e quelle qu'en soit l'origine, fibrillation auricu- laire paroxystique) ne se rencontrent pas en l'absence de symptomatologie neurologique (malaises, pertes de connaissance ou accident isch6mique focal), la pratique syst6matique de l'enregistrement Holter dans les malaises et pertes de connaissance du sujet ~g6 pourrait se trouver 16gitim6e.

L'absence d'orientation clinique ne doit cependant pas aboutir h la multiplication des examens compl6mentaires syst6matiques, m6mes non invasifs. En effet, la majorit6 d'entre eux donne des r6sultats tout ~ fait sem- blables, qu'on les pratique chez des malades adress6s pour malaises ou pertes de connais- sance ou chez des sujets asymptomatiques.

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