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59 ~ K L I N I S C H I ~ W O C H E N S C H R I F T . 6. J A H R G A N G . Nr . r 3 z6. MARZ I9~'7
anzunehmen, d~B die von dem Carcinom entwickel te Milch- s~ure ins Blur ausgeschfi t te t wird, so mfiBte das Gleiche - - wenn auch in ve rminde r t e r Menge - - ftir die P lacen ta gelten, wenn die Rich t igke i t meiner Unte r suchungen nicht btoB in v i t ro gilt, sondern auch auf die Verh~ltnisse im IK6rper zu f ibertragen w~re.
Hier ist es technisch viel le ichter als be im Carcinom, das nur in e inem einzigen Gef~g (Nabelschnurvene, die arterielles Blur enth~ilt) aus der P lacenta abs t r6mende Blur auf einen erh6hten Milchs~uregehalt zu prtifen. Wenn man unmi t t e lba r nach der Gebur t des Kindes den Milchs~uregehal t der Nabel- schnurvene bes t immt , so wird man in vielen, n icht allen F~llen einen gegeniiber der Norm erh6hten Milchs~uregehal t l inden. Auch hier k6nnten Stauungsvorg~nge w~hrend der Gebur t im Bereiche des Ute rus mitspielen. Ich babe aber auch beim Kaiserschni t t und wehenlosen Uterus, wo alle Stauungszust~nde ausgeschlossen werden konnten, un te r anderen in e inem Falle einen um 5o% in der Nabe lvene gegentiber der Armvene er- h6hten Milchs~uregehal t mi t der yon M~DEL-GOLDSCHnlDER angegebenen Methode feststellen k6nnen (18 rag-% gegentiber 12 mg-%) . Es w~re natf ir l ich der schlagendste Beweis, wenn der Niilchs~uregehalt der Nabelschnurvene (in der Nabel- schnurar ter ie herrschen die gleichen Verh~ltnisse) vergl ichen werden k6nnte mi t den der zum Uterus ff ihrenden Ar te r ien und v o m Uterus abff ihrenden Venen. Das ist begreifl icher- weise be im Menschen nicht m6glich; es konnten nu t Vergleiche mi t dem Blute der Armvenen gezogen werden. Ieh babe daher bei hoch t ragenden Kaninchen, die in Ure tannarkose gebracht wurden, das aus den zahlreichen Ute r invenen abffihrende Blur in seinem Niilchs~uregehalt vergl ichen mi t dem der Vena cava und der Aorta . Hie r war es m6glich, in zwei F~llen den Milchs~uregehal t in den abff ihrenden Ute r invenen um 5 resp. 7 mg-% h6her zu l inden als in der Vena cava resp. in der Aorta . Diese Versuche sprechen fiir die Milchs~ture- bi ldung der P lacen ta im t ier ischen resp. menschl ichen IK6rper.
Zum Schlul3 sei noch darauf hingewiesen, dab wir aller- dings in j eder Schwangerschaf t den Milchs~uregehalt des Blutes leicht e rh6ht l inden k6nnen, ganz besonders aber konnte ich in den ersten Schwangerschaf t smonaten eine Vermehrung der Blutmi lchs~ure dor t nachweisen, wo gleichzeit ig eine Schwangerschaf ts toxikose vo rhanden war. Die Ursache der- selben glaube ieh nicht zum wenigsten in einer du tch Milch- s~ureanreicherung verursach ten Blutacidose zu sehen. In- wieweit die E rh6hung des Blutmilchs~turespiegels in solcher Frf ihschwangerschaf t auf eine Niilchs~ureg~rung der P lacen ta oder auf eine Stoffweehsels t6rung der Leber durch die P lacen ta - t~t igkei t zuri ickzuffihren ist, oder vie l le icht auf beide, babe ich bisher n icht entscheiden k6nnen.
L i t e r a t u r: 1) WARBURG, Crber den Stoffwechsel der Tnmo- ren. Berlin: Verlag Julius Springer I926. - u) WaRBURG, Carcinom- versuche. Klin. Wochenschr. 1926, Nr. 45. -- a) RON~ und DEUTSCH, Klin. Wochenschr. 1926, Nr. 27. -- ~) BAUER und NYIRI, Nlin. Wochenschr. 1926, Nr. 44. -- s) SCnELLER, Mfinch. med. Woehen- schrift 1926, Nr. 4 ~ n. 45. -- ~) WITTGENSTEIN, ]3iochem. Zeitschr. I76, H. 1/3. - -~) LOESER, Med. iKlinik 1925, Nr. 33. -- s) LOESER, Zentralbl. f. Gyn~kol. 1926, Nr. 6, Nr. 28, Nr. 5Ia; 1927, Nr. 8.
MALARIABEHANDLUNG D E R LUES CEREBRO- SPINALIS UND TABES*).
"Von
G. L. DREYFUS u n d R. HANAU. Aus der Abteilung und Poliklinik ffir Nervenkranke im Stf~dtischen Krankenhaus
Sandhof zu Frankfurt a. M. (Direktor: Professor Dr. G. L. DREYFUS).
Nachdem die Malar iabehandlung der Para lyse sich in den le tz ten J ah ren an allen therapeut i schen Zent ren als die ,,3/fethode der W a h l " durchgese tz t hat• k6nnte es wunder- nehmen, dab die anderen syphi logenen Nervenkrankhe i ten , die Lues cerebrospinalis und besonders auch die Tabes, nu t an ganz wenigen Orten mi t Malaria behande l t werden.
*) Nach einem am 4. Oktober I926 im Krztlichen Verein zu Frankfurt a. M. gehaltenerl
Vortrag.
Der Grund hierffir ist ohne weiteres e in leuchtend: Bei der Para lyse versagt eine noch so frfih einsetzende, noch so in tens iv durchgeff ihr te spezifische Behand lung so gu t wie framer. Dabei dr~ngt der rasche Krankhe i t sve r l au f zu ak t iv s t em Handeln , selbst wenn eine unmi t t e lba re Gefahr ffir das ja sowieso ver lorene Leben dami t v e r b u n d e n ist.
Ganz anders bei der Lues cerebrospinalis und der Tabes. Hie r konnte man mi t Salvarsan, Jod, Wismut , Hg, Pro te in- k6rpern (Phlogetan usw.) h~ufig genug the rapeu t i sch zum Tell vorzfigliche Resu l ta te erzielen, ohne den Kranken einer Gefahr auszusetzen und ohne ihn zu einer vielw6chigen Krankenhausbehand lung veranlassen zu mtissenl
Gewil3 waren bei der Tabes die Erfolge der ant i luet ischen Therapie n icht so gut wie bei der Lues cerebrospinalis. An- dererseits konnte ich (D.) auf der Innsbrucker Tagung der Gesell- schaft deutscher Nerven~rz te 1) auf Grund meiner sich fiber 15 Jah re ers t reckenden Er fah rungen an einem Mater ia l von tiber 500 fast durchweg polysymptomatisehen Tabikern be- richten, dab man bei einer konsequen t durehgef t ihr ten chronisch in te rmi t t i e renden streng individualisierenden spezifi- schen Therapie mi t zum Tell recht wei tgehender Besserung in ca. 5o%, mi t einer gewissen Besserung in ca. 25% rechnen darf, einer Besserung, die bei ~ahrelanger Beobach tung und Behandlung nieht als Augenblickserfolg angesprochen werden konnte .
Gegen einen so sinnfglligen therapeut i scheu Erfo lg wie bei Paralyse sprach bei der Tabes auch die pa thologisch-ana tomi- sche Erw~gung, dab es sich hier, im Gegensatz zur Paralyse, vorzugsweise um degenerative (also irreparable) , weniger um akute und chronisch entz~ndliehe Prozesse handel t .
So ist auch die L i t e r a tu r der 5{alar iabehandlung syphilo- gener Nervenkrankhe i t en (mit Ausschluf3 der Paralyse), die auf einer genfigend grogen Anzahl yon F~llen basiert , sehr klein.
NONNE2) a) (6O F~tle) kann sich nicht davon fiberzeugen, dab die Nialariatherapie ftir die Tabes in gleicher Weise wie ffir die Paralyse ,,die Methode der Wahl" sei.
Optimistischer sind }tOFF und KAUD~S a) (56 F~lle, I - -4 Jahre in Beobachtung). Diese Autoren erzielten an der Wagner-Jauregg- schen Klinik bei 43 % ihrer F~tlle Besserung bis Heilung einzelner Symptome.
32% ihrer IKranken wnrden weitgehend gebessert, w~hrend 25% unbeeinflul3t blieben. Die ungfinstigsten Chaneen ffir die Behandlung boten die schweren ataktischen Formen, so dab WAGNER-JAUREGG 5) diese ganz yon der Malariabehandlung aus- schlieBen m6chte.
BERING 6) (65 F~lle, Beobachtungsdauer bis 21/e Jahre) kommt in einer ausffihrlichen Arbeit zu dem Ergebnis, dab die Malaria- behandlung imstande ist, die Tabes in einem hohen Prozentsatz der FXlle (75--8o~) gfinstig zu beeinflussen.
W~hrend NONNE sowie I-IOFF und KAUD~RS kelne Verschlech- terungen dutch die Malariatherapie sahen, berichtet BERINO fiber 3 Todesf~lle im Gefolge der Malaria.
Wir selbst haben in den vergangenen 21/2 J ah ren fast alle uns klinisch zuflieBenden geeigneten F~lle von Lues cerebrospinalis und Tabes einer Mala r iabehand lung unter - zogen, vor a l lem um festzustellen, ob diese A r t der Behand- lung sehr viel mehr leistet als die wesent l ich einfachere, ha rm- losere und a m b u l a n t durchf i ihrbare spezifische Therapie.
Was unsere Teehnik der Malariabehandlung antangt , die yon uns mi t zunehmender E r f a h r u n g im Laufe der Zeit immer mehr ausgebaut wurde, verweisen wir auf unsere vo r kurzem erschienene Arbeit?). N u t einiges Neue m6ch ten wi t hier hinzuffigen.
Es ha t sich uns im Laufe der Zei t i m m e r m e h r erwiesen, dab die gr6gte, wLr m6chten sagen fast einzige Gefahr der Malar i~behandlung yon seiten des Kreis laufsys tems droht , so dab m a n dieser yon An fang an die gr6Bte Aufmerksamke i t schenken muB. U m den Kreis lauf zu sttitzen, geben wir meis tens bereits v o m 2. bis 3. Anfal l w~ihrend des Fiebers for t - laufend ein Exci tans , sei es Kardiazol , Campher, Hexeton , Coffein usw. 2 - - 3 - - 4 m a l t~glich per os, eventue l l auch in t ra- muskul~r.
Wir wider ra ten die for t laufende Digital is ierung, da wir mehrfach erlebten, dab nach l~ngerer Digi ta l isdarreichung, zu-
26. M~-RZ 1927 K L I N I S C H E V V O C H E N S C H
mal wenn zur Coupierung des Fiebers Chinin h inzugegeben wurde, eine Inanches Mal doch recht be~ingstigende Brady- kardie - - zuweilen fiir Tage - - einsetzte.
I m Interesse des Kreislaufs ist es wei terhin sehr wesentlich, besonders wenn es sich um einen Cotidianatyp der Malaria handelt, die Fieberanf/ i l le e twa v o m 4. Anfal l an du tch Chinin zu d~impfen oder fiir einige Tage zu unterbrechen. S t r ik te Regeln fiir die hierzu no twendige Dosierung des Chinins lassen sich aber leider n icht geben, da wi t i m m e r wieder gesehen hubert, dab die Chininempfindl ichkei t desselben P lasmodiens tamms (wit a rbe i ten seit 21/, J a h r e n mi t dem gleichen yon uns stets wel ter f iber impften Stature) in welt- gehendem Mage yon dem Tr~iger der P lasmodien abh~ingig ist. I m m e r h i n lassen sich aber doch einige al lgemeine Anweisungen geben :
Eine Diirnp/ung und Ki~rzung der Fieberan]glle wird bei unserem Stature im al lgemeinen erreicht , wenn man 2 - - 3 - - 4- real pro die o, I Chinin hydrochl , per os gibt, einen Tag pausier t und dann die gleiche Dosis wiederholt .
E ine Unterbrechung der Yieberan]dille ffir 2 - - 8 Tage erzielen wir durch ]ortlau]ende t~igliche Chiningaben yon 3 - - 4 - - 5 - - 6 - real o, i b i s zum ers tmal igen Sist ieren des Fiebers. Die Gesamt- dosis, die zu einer vori~bergehenden Unterbrechung der ~Fieber- an]dille n6tig ist, sehwankt bei unserem Stature zwischen 0,6 bis 2, 5 g! Man sieht daraus, wie unberechenbar tier gleiche S t a m m sein kann, abe t auch wie vors icht ig man mi t j edem zehntel G r a m m Chinin sein mug, um nicht al lzulange Unte r - b rechungen herbeizuffihren.
D a m i t die Malariaanf~ille nach vicl le icht fiberreichlichen Chiningaben n ich t al lzulange pausieren, reizen wir, je nach dem Bef inden des Kranken , nn te r Umst~nden am 3. bis 6. f ieberfreien Tag, mi t SaprovitanS), oder aber wi t reinfizieren den Pa t ien ten . Nach l~ingstens 2 - - 3 Tagen k o m m e n dann ftir gew6hnlich die Fieberanf~ille wieder in Gang.
U m den Pa t i en ten zu schonen, kann es vo rkommen , dal3 wir bei einer Gesamtzahl yon 12--15 Anf/~llen 2 - -4 rea l auf diese Weise d~mpfen, oder abe t ebensooft fiir. einige Tage g~inzlich unterbrechen. Diese Methode ha t den groBen Vorzug, dab die Kranken sich zwischendurch framer wieder erholen k6nnen, dab der B lu td ruck in den f ieberfreien In te rva l l en re la t iv rasch ans te ig t und die al lgemeine Debi l i t~ t und An~mi- s ierung l~ingst n icht solchen Grad erreichen, als wenn man, wie w i r e s anfangs ta ten , die Kranken i o - - ~ 5 Fieberans t iege h in te re inander du rchmachen l~iBt.
Wir sind dami t besch~iftigt, diese Methode der Unte r - b rechung der Malariaanf~lle noch wel ter auszubauen. Dies erseheint uns deshalb so notwendig, weil hierdurch die M6glich- keit gegeben werden kann, eine Malariabehandlung gegebenen- ]alls auch im Privathause durchzufi~hren, was wi t bisher ab- lehnten*).
Wird aus besonderen Gri inden (allzurasches Sinken des Blutdrucks , zu s tarke An~tmie, unst i l lbares Erbrechen usw.) eine m6gl ichs t schnelle Un te rb r echung der Malar ia not- wendig, so gibt man 5 Tage lung 5real 0,2 Chin. hydrochl . per os. Die intramuskul~ire Chininis ierung wi rk t nach unseren Er fahrungen vim langsamer. I s t unmi t t e lba re Gefahr im Vet- zuge, so kann evtl . 0,5 Chinin bisulf, in Ioproz. L6sung intra- ven6s gegeben werden. Die in t raven6se In jek t ion ist abe t wegen der M6glichkeit eines Kollapses n icht ohne Gefahr ffir den Kranken !
Die 2Vachbehandlung gesta l te ten wir grunds~tzl ich so, dab wir yore 3. f ieberfreien Tage an 2 - -3 rea l w6chent l ich Neosal- varsan (0,3--0,45) bis zu einer Gesamtdosis yon 7,O--lO,O g gaben. Man kann auch W i s m u t intramuskul~ir oder Jod in t raven6s hinzugeben. Letz teres wird jedoch of t auffal lend schlecht ve r t ragen und bee in t r~cht ig t offenbar die Blur- regenerat ion. Wi r m6chten daher yon Jod in u n m i t t e l b a r e m Anschlul3 an die F ieberkur abra ten .
Die Dauer der klinisehen Behandlung schwankte bei dieser Ar t der Fieberanf/ i l le zwischen 4 und 8 Wochen (durchschnit t - l ich 5 - - 6 Wochen). Die En t l a s sung r ich te te sich nach dem Al lgemeinbef inden des Kranken, besonders auch nach tier
*) Xnmerkung bei der Korrektur: Hierffir schelnt sich nach unseren jfingsten Er- fahrungen das Plasmochin wesentlich basset zu eignen als das Chinin.
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Regenera t ion des Blutes. Da m a n es bei der Neurolues lneis~ mi t s tark gesch~idigten Pa t i en ten zu tun hat , so bedfirfen diese se lbstvers t~ndl ich auch noch in der Rekonvales zen z besonderer Sorgfalt .
Einzelne unserer Pa t i en ten mach ten nach einigen Monaten, in der Hoffnung, noeh wel te r gebessert zu werden, eine aber- malige Mala r iabehandlung durch. Die Anf~Llle sind dann im al lgemeinen leichter. E inma l miBlang die Inehrfach versuch te Reinfekt ion, e inmal k a m es bei e inem Pa t i en ten nach dem I2. Anfal l zum spontanen Erl6schen der Malaria. Obwohl noch Plasmodien im Blu t gefunden wurden, konnten bier auch mi t dem als Re izmi t t e l sonst r eeh t zuvefl~ssigen Sapro- v i t an keine neuen Malariaanf~lle hervorgerufen werden.
Komplil~atiouen w~hrend der l~ieberan]dlle sahen wir bei unseren Kranken nur gelegentl ich yon sei ten des Kreislaufs. Sie gaben aber bei sorgf~iltiger ~Iberwachung des Pa t i en ten fast nie Anlal3 zu Besorgnis. Es scheint uns daher, als ob die Gefahren der Malar iabehandlung bei einigermaBen vorsich- t iger Auswaht der hierffir Geeigueten sehr fiberscll~itzt wfirden. Diese Ubersch~itzung erkl~rt sich daraus, dal3 man urspri ingl ich sehr vim h~iufiger wahl- und indikat ionslos I ~ a n k e einer Malar iabehandlung nuterwarf , wohl auch well m a n woht an- fangs dem Zustand des Kreislaufs n icht die i hm yon Anbeginn des Fiebers an gebtihrende Aufmerksamke i t schenkte .
An Todes/allen haben wir bei den mehr als 13o F~ilhn yon Neurolues, mul t ip ler Sklerose, Encephal i t i s usw., die wir in den vergangenen 21/~ J a h r e n mi t Malar ia behandel tcn , einen einzigen zu beklagen.
Es handelt sich um einen Tabiker, bei dem seit 4 Jahren sehr heftige lancinierende Schmerzen bestanden, die mit der Ze:t so zunahmen, dab man sich zur F6rsterschen Operation entsc[llol3. Da auch diese nicht zu d era erwflnschten Erfolg ffihrte, wtinschte der ]Kranke selbst, sieh einer MMariakur zn unterzlehen. ]3e~m 7-, nicht einmal heftigen AnfM1 einer Cotid ana zeigte sich plC, tzlich eine erhebliche IKreislaufschw~.che, die zl einer Unterbrecln lg der Fieberkur dutch perorale Chinindarrfi'~hung zwang. E kam sofort nach den ersten groBen Chinil~ ;aben zu keinem v.eiteren Fieberanstieg. Im Interesse des Kreislaufs wurde sofort Campher und Coffein in grol3en Dosen fortlaufena gegeben. Trotzden" wieder- holte sich am Tage nach dem letzten Fieberanfall ein schwerer kollapsartiger Zustand. Der Patient v.ing innelhalb 2 Stunden unter dem Bilde zunehmender, dutch /. ~ne Mit~et zu be(influssen- der KreislauJschw~,.fl~ zugrunde. Der ) lutdruck betrug noeh am _-V[orgen des Todestages IOO/8O mm Hg. -- Die Autopsie best~ttigte die Diagnose Tabes. Abgesehen davon fund sieh eine ausgesprochene Aortitis luetica. Erst nach dem Tode ergaben eingehende Nach- forschungen, dal3 der Patient ein ganz schwerer Potator war, dem bei uns hinter unserem Riieken dutch seine Angeh6rigen groge ~engen Sehnaps zugesteekt worden waren.
I m Gegensatcz zu anderen Autoren haben wir unsere Kranken n ich t nur 8, sondern lO- -19 Fieberanf~ille durch- machen lassen.
Als Kontraindikationen der Malar iabehandlung der Neuro- lues be t rach ten wi t schwere Kreislauf- und andere organische, sowie Stoffwechselkrankhei ten, Po ta to r ium, sowie galoppie- rende Paralys.e. Kompl iz ierende Hyper tou ien , die n ieh t allzu schwer sind und deren ]31utdruck nicht fiber 200 m m H g hinausgeht , ve r t r agen bei einiger Vors icht die Malar iabehand- lung rneist aufful lend gut. Der B lu td ruck wird oft ffir lange Zeit erhebl ich herabgese~czt.
Bei allen unseren Kranken haben wit, wenn i rgendm6glich, das Serum sowie den Liquor cerebrospinal@ vor und nach der Behand lung und auch einige Monate spii ter untersucht . Man kann nach der vor kurzem y o n W:ECI-ISELMANN 9) an- gegebenen Methode ]etzt ambulant die Lumbalpunktion aus- lighten! Nur in seltenen F~l len wird auch nach unserer E r f a h r u n g das Auf t re ten eines Meningismus bei dieser Metho- dik beobachte t , sofern m a n wirkl ich n u t mi t der ganz feinen 5
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594 KLiNISCHE WOCHENSCHRIFT. 6. JAHRGANG. Nr. 13 26. M~RZ 192 ~
Lues cerebrospinalis (I6 Fglle).
I n dieser Gruppe bef inden sich 4 Fdlle yon Neurorezidiven, die alle ganz besonders sehwer waren :
Eine Patientin war wegen einer schweren SMvarsandermatitis, die sie in fr~heren Jahren akquiriert hatte, salvarsant~berempfindlich geworden, so dab diese Art der Behandlung ausschiedl Eine Struma verhinderte die Darreichung yon Jod. Infolgedessen war man auf Quecksilber und Wismut angewiesen. Eine schwere Opticus- neuritis und Uveitis bestanden lange Zeit. Blur und Liquor waren schwer ver~ndert. Die Malariatherapie verwandelte das Bild voll- kommen. Die Neuritis optica verschwand. Blur und Liquor wurden in allen Reaktionen negativ nnd blieben es auch fernerhin. (Beobachtu6g I1/2 Jahre.)
Bin zweiter Fall eines Neurorezidivs mit schwerster Neuritis optiea verlor diese. Blut und Liquor wurden saniert. VOlliges Wohlbefinden. (Beobachtung 1/~ Jahr.)
Eir~ dritter Patient l i t t an hXufig auftretenden epileptiformen AnfXllen. Dutch die Malariaknr verschwanden diese, der Liquor besserte sieh weitgehend. (Beobachtung 1/e Jahr.)
Man wird also auf Grund dieser Erfahrungen bet schweren Ffdlen yon Frfihlues des Gehirns die Malaria wohl dann als Therapie heranziehen, wenn die flblichen spezifischen Behandlungsmethoden nicht sehr rasch zum Ziele ffihren. DabeiistnachunsererAnsicht~O), abgesehen yon dem restlosen Verschwinden der klinischen Sym- ptome, als Endziel der Behandlung die dauerhaJte Sanierung des Liquors zu erstreben, da nnr hierdurch ein Rfickfall verhindert wird.
Lues cerebrospinalis hereditaria behande l ten wi t in 3 Fal len. Hie r mSchten wir einen Fall , der du tch die Malaria v611ig ve rwande l t wurde, hervorheben.
Der i4j~hr. Junge war dutch jahrelange Salvarsan-Wismut- Behandlung nur relativ wenig gebessert worden. Geistig zurtiek- geblieben, l i t t e r an explosiven Wutanf~llen. Nach anf~nglicher VersehIechterung im unmittelbaren Anschlul3 an die MMaria kam es 3 Monate nach der Behandlung zu einer v61Iigen psychischen Veranderung, so dab der Knabe nach etwa ~/2 Jahr als geistig durchaus normal bezeichnet werden konnte. Blut und Liquor waren bereits vor der ~l/ialariabehandlung dutch die s~e~i]ische Therapie saniert. Trotzdem konnte durch die Malariabehandlung eine v611ige Umwandlung des Gesam~zustandes erreicht werden]
2 wei tere Fglle bl ieben unver~tndert.
Inveterierte Lues cerebrospinalis (9 Fglle).
Aus der vors tehenden Tabelle ist der gewalt ige EinfluB der Malar iabehandlung auf subjekt ive Symptome , auf Blu t und Liquor , auch bet j ahre lang kombin ie r t vo rbehande l t en Fgllen ohne weiteres ersichtlich, so dab es nur noch weniger er lgutender Bemerkungen bedarf.
Bei Fa l l I besserte sich der Liquor , es bes tand kein Verdach t mehr auf Paralyse.
Fal l 4 war 12 J ah re wegen seiner Beschwerden und schwer ver~nder ten Liquors immer wieder kombin ie r t behande l t worden. ~rst die Malariabehandlung brachte den bis dahin unver~indert positiv gebliebenen Liquor ins Wanken.
Bei Fal l 6 war die Serumreakt ion 5 Jah re lang posit iv. Der ]Patient, der al l j~hrl ich mehrere spezifische Kuren durch- machte , die abe t keinen EinfluB auf die Serumreakt ion ha t ten , war, wie so mancher hypochondr i sch eingestel l te dauernd seroposi t ive Luet iker , ganz verzweifel t . Ers t nach der Malaria- behand lung wurde die Serumreak t ion nega t iv und blieb es his j e t z t (Beobachtungsdauer I z/~ Jahre) .
Fal l 7 wurde klinisch und serologisch gleichermaflen ge- bessert,
So sehen wir, dab yon den 9 fast durchweg jahre lang in- tens iv ant i luet isch vorbehande l t en Bfranken, 6 sehr gebessert wurden, wghrend 3 unverander t blieben.
Res~mierend wird man also in all den F~llen yon Lues cerebrospinalis (einschlieBlich heredi tgrer Form) da zu einer Malar iakur ra ten, wo man nach einer energischen kombi- n ier ten spezifisehen Behand lnng keinen durchsehlagenden Erfolg erzielt hat .
In der vors tehenden Tabelle haben wir zur Or ient ierung in S t ichwor ten das zusammengefagt , was an den 18 mi t Malaria behandel ten Tabikern uns besonders Wichtig ersehien. Wir
haben bewuBt auf alles unwesent i iche verz ichte t . Besonders in der Liquorspa l te haben wir, ebenso wie in der voran- gegangenen Tabelle, bet den F~llen, die in den einzelnen Reak t ionen normal , in anderen pathologisch waren, nu t das pathologische angegeben.
Selbstvers t~ndl ich wurde bet j edem Liquor Zellzghlung, Gesamte iweigbes t immung, Phase I, Pandy, Subl imat , Gold- reak t ion und W a R . ausgeftihrt .
Als wicht igste und prognost isch bedeutungsvol l s te Reak- t ionen erschienen uns immer wieder die Goldsolreakt ion und die Wasse rmannreak t ion im Liquor .
Was unsere mala r iabehande l t en Tabiker anlangt , so mSehten wi t betonen, dat3 fast alle m e h r oder weniger lange spezifisch vorbehande l t waren und dab sie sich wegen immer wiederkehrender Riickf~lle nunmehr einer Malar iakur unter- zogen. Kein einziger frischer Tabesfal l bef indet sich un te r ihnen.
Tabes. Es hande l t sich bet diesen 18 F~llen gr613tenteils um
Kranke, die von heft igen Beschwerden he imgesucht waren, so dab IO yon ihnen schon lgngere Zeit vo r der Behand lung arbeitsunf~hig, 3 nu t begrenzt arbeitsf~hig waren.
Die Beur te i lung der Auswirkung ether Behandlung der Tabes ist n icht analog der Para lyse aus der Wiederhers te l lung (oder Nichtwiederhers te l lnng) der Arbei tsf~higkei t zu schtie- Ben, weil es sich ja bet der Tabes, wie eingangs ausgeftihrt , um einen anderen Verlauf und immer um andersar t ige patho- logiszh-anatomische Verh~ltnisse handel t . Hinzu k o m m t bet der Tabes noch die Kombina t ion yon ana tomisch i r reparablen und reparablen Prozessen. Die Beur te i lung des Erfolges wird sich hier v ie lmehr nach der Besserung schwerer sub jek t iver tJeschwerden r ichten.
Man wird sich also deshalb un te r U m s t g n d e n dami t zu- frieden geben miissen, das Verschwinden, resp. die Lin- derung einzelner dominierender S y m p t o m e erreicht zu haben. Anderen Symptomen , z . B . einer wei tgehenden Opticus- a t rophie oder einer schweren Ataxie , s teht man yon vorn- herein macht los gegenfiber. Dal3 es sich bet unserem Material vorwiegend u m veral te te , schon seit J ah ren bes tehende Krankhe i t s f t l l e handel t , geht auch daraus hervor, dab 13 (7o%) unserer Kranken sich im 5. respekt ive 6. Lebens- dezennium befanden.
Wit konnten alle unsere Kranken nach dee Malariabehand- lung in Beobachtung behalten. Die Beobachtungsdauer bet r~gt bet r6 yon insgesamt 17 Kranken (den Todesfal l n icht mit - gerechnet) ein hatbes J a h r bis I1/2 Jahre . Da erfahrungs- gemaB die Rfickfalle tabischer Beschwerden zumeist in den ersten Monaten nach dem Abschlug eines Behand lungs tu rnus einzusetzen pilegen, so reicht unsere Beobachtungsze i t zur vorl~ufigen Beur te i lung des Wer tes der Malar iabehandlung an e inem so chronischen durchweg progredienten Mater ia l aUS,
Wie aus unserer Tabelle hervorgeht , war ein Einflufl der Malar iabehandlung auf tabische H i r n n e r v e n s y m p t o m e (Opti- cusatrophie, Schwerh6rigkeit) bet unseren Kranken nicht festzustel len (Fall I und 2).
Bet Fal l 3 bis 7 s tanden heft ige lanzinierende Schmerzen im Vordergrunde, die nach unseren Er fah rungen h~tufig sehr schwer therapeut i sch zu beeinflussen sind. Der Erfolg der Behandlung war ganz verschieden: In einigen F~l len k a m es im Anschluf3 an die Behandlung nur zu einer kurzdauernden Besserung der lancinierenden Schmerzen (Fall 5 und 6). In anderen F~tllen h~lt diese Besserung j e t z t bis zu e inem Jahre an und ermSglichte den Pat ienten , im Gegensatz zu frfiher, ganz oder fast ganz ohne Medikamente auszukommen. W i t beobachte ten fast regelmfiBig eine Exacerba t ion der Schmer- zen wS~hrend des Fiebers.
Dominieren Gastralgien resp. ga~trisehe Krisen, so kann, wie bet Fal l 9 oder I I , die Malar iabehandlung einen wesent- l ichen Umschwung hervorrufen, sie kann aber auch vSllig versagen (Fall I2).
In 6 Fallen, bet welchen die Ataxie das Krankhei t sb i ld beherrsehte, versagte, mi t Ausnahme zweier F~lle, die Mala- r i abehandlung beztiglich der Besserung dieses Symptoms ,
26. MARZ I927 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R t F T . 6. J A H R G A N G . Nr . 13
w~ihrend andere ger ing beeinfluBt wurden. So scheint sich nach unseren E r f ah rungen die Malar ia therapie in e inem gewissen Gegensatz zur in t raven6sen J o d b e h a n d l u n g zu be- finden, da diese bei Schmerzen und Krisen zumeis t versagt , w~hrend sie gerade bei a t ak t i sehen Zust~inden n ich t gar so sel ten auffal lend gut wirkt .
I n keinem 2"alle sahen wi t dutch die Malaria, t r o t zdem es sich dabei urn einen schweren Eingr i f f in die Kons t i t u t i on des sonst so sehr empfindl ichen Tabikers handel t , eine Ver- schlechterung.
Organisch-somatische Symptome besser ten sich bei unserem Mater ia l niemals un t e r oder nach der t3ehandlung, mi t Aus- n a h m e der Besserung a tak t i scher St6rungen.
Wie so oft, und das scheint uns wicht ig hervorzuheben , gesell ten sich auch bei unseren Kranken noch komplizierende konstitutionelle Anomalien zur Tabes.
Bei 6 P a t i e n t e n hande l t es sich u m zum Tell recht schwere Fo rmen yon allgemeiner Asthenie, die verschiedent l ich so be- ~r~chtlich war, daEt bei no rmale r GrSBe das KSrpergewicht nicht mehr als 5 ~ kg betrug. In 2 F~tllen ha t t en wi t es mi t past6s resp. adipSs schwer ver~inderten Ind iv iduen zu tun.
Fa l l 8 l i t t schon vo r der Malar iabehandlung an einer ziem- lich erhebl ichen An~imie. T ro t zdem konnte er 12 Malaria- anf~lle g la t t f iberstehen.
Trotz dieser schlechten konstitutionellen Beseha/fenheit unserer Patienten konnten w i t 8ie 10--19mal [iebern lassen. 7 yon unseren Kranken mach t en lO--12, 6 13--15, 4 16--19 Malariaanf~tlle durch. Wir sind der Ansicht , dab mi t einer so groBen Anzahl yon Anf~llen therapeut i sch doch viel le icht mehr er re icht wird als mi t weniger Fieberanst iegen. (Die meis ten Autoren ber ich ten fiber ca. 8 - - 1 o MalariaanfS.11e.) Daffir spr icht schon der Ums tand , dab wir bei unserem so viel kleineren Mater ia l so viel h/iufiger eine L iquorsan ie rung sahen, als z . B . NONNE oder t-IOFF und KAUD~S.
Von besonderem Interesse war ffir uns das Studium tier Liquorverhdiltnisse. Das Verha l ten der Wasse rmannschen Reak t ion im Blur ist so i r r e l evan t (die H~lf te unserer Pa- t i en ten war wohl infolge der vorausgegangenen Salvarsan- kuren vor der Behand lung schon sero-negativ), dab wir dar- fiber h inweggehen k6nnen. "
Die Sanierung des Liquors scheint uns, im Gegensatz zur Lues cerebrospinalis, [i~r die Thera~ie der Tabes nicht yon ent- seheidender Bedeutung zu sein. Wissen wir doch, dab primdir l iquornega t ive Tabiker (s. die Arbe i t yon R. SC~MIDT aus unserer Klinik:l)} zwar zumeis t klinisch mono- oder oligo- symptoma t i s ch sind, t r o t zdem abe t durch eine Behandlung eine wesent l iche Besserung ihrer Beschwerden erfahren k6nnen. Andererse i t s bes tanden bei mehreren unserer Kranken t ro tz nega t iv gewordenen Liquors (sekunddir negativer Liquor naeh DRnYFUS) schwere klinische S y m p t o m e unver~nder t fort. Mit der deJinitiven Liquorsanierung ist also die Behandlung der Tabes keineswegs abgeschlossen !
Wir ffihren hier nu t Fal l 4 an, den wir zwar durch jahre- lange ant i lue t i sche Behand lung l iquorsanier t hat ten , dem aber erst die Mala r iabehandlung eine wesent l iche und anha l tende Besserung der lancinierenden Schmerzen brachte .
Andererse i t s kann es auch gelegentl ich vorkommen , dab Liquorsan ie rung und Besserung der kl inischen S y m p t o m e H a n d in H a n d gehen (Fall 6, 9, 14).
I m ganzen waren von 17 vor der Malar iabehandlung Lumba lpunk t i e r t en 4 du tch vorausgegangene wiederhol te spezifische Behand lung l iquorsanier t , t ro t zdem abe t keines- wegs beschwerdefrei . Von 8 nach der Malar iabehandlung Punk t i e r t en vorhe r L iquorpos i t iven wurden 5 wei tere voll- k o m m e n l iquorsanier t , ferner ein Kranke r in der sonst so schwer zu beeinflussenden L iquor -Wasse rmannreak t ion sehr gebessert. Diese Beeinflussung des Liquors dutch die Malaria- Salvarsankur geht weir i~ber das hinaus, was wir bei der spezi/i- schen Behandlung zu sehen gewohnt sind.
Was die Beeinflussung der sub]ektiven Beschwerden anlangt, so wurden, wie aus der Tabel le hervorgeht , yon unseren 18 Kranken 8 sehr gebessert, 6 gebessert, w~thrend 3 unge- bessert blieben. E ine r starb.
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Trotz dieser anscheinend gfinstigen Zahlen wurden von den i o vorhe r arbeitsunf~ihigen Kranken nu t 3 wieder arbeits- f~ihig, 3 vorher beschr~inkt arbeitsf~ihige wurden ro l l arbeits- f~hig. Bei den res t l ichen bl ieben schwere tabische S y m p t o m e (Opticusatrophie, Ataxie , Kr isen usw.) bes tehen und ver- h inder ten die Wiederhers te l lung der Arbeitsf / ihigkeit . Hie r mul3te m a n sich evtl . m i t e inem re la t iv geringen par t ie l len sub jek t iven Erfo lg bescheiden. Bei 7 unserer gebesserten Kranken kam es nach einigen Wochen oder Monaten zu Riick- f~iilen, zum Teil leichterer, zum Teil auch ebenso schwerer Ar t wie vor der Malar iabehandlung. Bei Fal l I i t r a t t ro tz Besserung der Krisen ers tmals ein Mal pe r fo ran t an beiden Fti/3en auf.
In ke inem Fal l konnten wir, im Gegensatz zu HOFF und KAUDERS, analog den auch yon nns bei Pa ra ly t ike rn gemach ten Er fah rungen feststellen, dab die Besserung erst Monate nach der Behand lung einsetzte.
Aus a l ledem geht hervor, dab unsere t3ehandlungserfolge mi t Malaria n ich t so gfinstig sind wie die von B~RING, sowie yon H o o f und ~C~AUDERS mitgete i l ten .
So k6nnen wir auf Grund unserer Er fahrungen auch nicht raten, nun ohne weiteres jeden Tabiker mi t Malaria zu be- handeln. Dies urn so weniger, als konsequent durchgeff ihr te chronisch in te rmi t t i e rende spezifische Kuren an unserem so sehr vim gr6Beren Mater ia l prozentual , wie eingangs mit- geteilt , fast die gleichen Behandlungserfolge erzielten.
Wir wfirden deshalb empfehlen, erst nach e twa einjiihriger erfolgloser spezifischer Behandlung, die ja ohne weiteres mi t Saprov i t an zur Erzeugung kt inst l ichen Fiebers kombin ie r t werden kann, eine Malar ia therapie in l~etracht zu ziehen. Anders liegen die Verh~ttnisse bei aku ten oder frischen Tabes- fallen, wo Kl in ik und pathologisehe Ana tomie yon sich aus schon zu eingreifenderen therapeut i schen Mal3nahmen dr/ingen. Hier wird man sofort m6gl ichst ak t iv vorgehen mfissen.
ZusamraenJassend m6chten wi t feststellen, dab du tch die IVlalariatherapie der Tabes der Schatz unserer Hi l f smi t te l im K a m p f gegen diese iKrankheit um ein weiteres und wicht iges bereicher t ist. So grol3e Erfolge wie bei der anderen meta - luet ischen Erkrankung , der Paralyse, sieht man abe t bei der Tabes nicht . Deshalb sollte zu einer Mala r iabehandlung der Tabes nu t un te r ganz be s t immten Ges ich tspunkten gera ten werden.
L i t e r a t u r : 1) Dtsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. 84, H. 3. 1925 . _ 2) Med. Klinik 1925, Nr. 49- -- ~) Verhand!. d. 38. Kongr. f. Inhere Medizin 1926. -- ~) Zeitschr. f. d. ges NeuroI. u. Psychiatrie 1926, H. lO 4. -- 5) Verhandl. d. 38 . Kongr. f. Inn. Med. 1926. -- 6) Dtsch. reed. Wochenschr. 1926, Nr. 38. -- ~) iJber Fieber, ins- besondere Malariabehandlung der multiplen Sklerose. Dtsch. reed. \u 1926, H. 9/IO. -- s) G. L. DREYFUS und R. HANAU, Grundsiitzliches fiber die Verwendung des neuen Fiebermittels Saprovitan in der Neurologie. Dtsch. reed. Wochenschr. 1926, Nr. 33. -- 9) Med. Klinik 1924, N. 5 o. -- 10) G. L. D R E Y F U S , Die Beschaffenheit des Liquor cerebrospinalis -- das entscheidende Moment fflr Prognose, Therapie und in den einzelnen Stadien der Syphilis des Nervensystems. M/inch. reed. Wochenschr. 192o, Nr. 48. -- ~:) lJber die prognostische ]~edeutung primer negativen Liquors bei Syphilis. Dtsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. 9 z, It. 3. 1926.
DIE PNEUMONEPHROGRAPHIE, EIN BEITRAG ZUR PATHOGENESE DER CHRONISCHEN
SAUGLINGSPYURIE*). Von
Dr . JAKOB JAHR, u n d Dr . WALTER HIRSCH, Oberarzt Assistenzarzt
am Waisenhaus und Kinderasyl der Stadt Berlin (Dirig. Arzt: Prof. Dr. LUDWIG F. MEYER),
Die Abwehrmechan i smen des Siiuglings auf k rankhaf te Reize sind in der Regel durch eine gewisse Monotonie ge- kennze ichnet ; so an twor t e t ein S~iugling bekannf i ich auf die verschiedensten Noxen mi t der gleiehen Reak t ions fo rm der Ern~ihrungsst6rnng, ohne, dab eine selbst~indige E r k r a n k u n g des
*) Nach einer Demonstration im Verein fOx innere Medizin und Kinderheilkunde zu Berlin am 25. Oktober 1926.
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