Malign Plevral Sıvılar ve Mezotelyoma

Dr. İhsan Atila Keyf

Malign Plevral sıvı tanısı

Plevral sıvıda Plevral dokuda malign hücrelerin

görülmesi ile konulur.

Paramalign sıvı

Malign bir nedene bağlı olmasına rağmen, doğrudan invazyon yoluyla oluşmayan sıvılardır.

Malign hücreler sıvı ve dokularda gösterilemez

Paramalign efüzyon nedenleri

Neden Yorum

Tümörün lokal etkileri

Lenfatik obstrüksiyon Plevral sıvı toplanmasından sorumlu asıl mekanizma

Pnömoniyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon

Akciğer kanseri operasyon şansını etkilemez

Atelektaziyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon

Transuda; operasyon şansını etkilemez

Şilotoraks Torasik kanal ya da ana dallarında kesinti olması; en sık nedeni lenfomalardır.

Tümörün sistemik etkileri

Pulmoner emboli Adenokanserlerde hiperkoagülasyon

Hipoalbüminemi Serum albümini <1.5 g/dl; tipik görünüm anasarka ödem

Paramalign efüzyon nedenleri

Neden Yorum

Tedavi Komplikasyonları

Radyasyon tedavisi

Erken Radyoterapinin tamamlanmasının sonra 6. hafta-6. aylarda plörit

Geç Mediastinal fibrozis, konstrüktif perikardit, vena cava tıkanması

Kemoterapinin komplikasyonları

Metotraksat Plörit yada efüzyon ± kan eozinofilisi

Prokarbazin Kan eozinofilisi, ateş ve titreme

Siklofosfamid Plöroperikardit

Mitomisin İnterstisyel hastalıkla ilişkili

Bleomisin İnterstisyel hastalıkla ilişkili

Malign plevral sıvı nedenleri

Tümör Yüzde (%)

Akciğer 36

Meme 25

Lenfoma 10

Over 5

Mide 2

Primeri bilinmeyen 7

Diğer 14

Antunes, G et al. Thorax 2003;58:ii29-ii38

Schematic diagram of pleural anatomy; s.c.=systemic capillary; p.c.=pulmonary capillary.

PATOGENEZ

PATOGENEZ

Malign plevral sıvı, plevranın doğrudan infiltrasyonundan çok mediastinal lenf bezi tutulumu ile lenfatik drenajın bozulmasına bağlı olarak oluşur.

PATOGENEZ Tümör hücreleri mezotelyal yüzeye yada

subseröz tabakaya yayıldığında plevral metastaz meydana gelir.

Mezotelyal yüzey tutulumunda tümör hücreleri plevral sıvıda bol miktarda bulunurken subseröz infiltrasyonlarda nadiren saptanırlar.

Tümör plevral boşluğa yayıldığında mezotelyumda reaktif değişiklikler olur.

PATOGENEZ

Kanlı plevral sıvı genellikle damar invazyonu, venüllerde tıkanıklık, tümörle ilişkili angiogenezis ya da vazoaktif sitokin ve kemokinlere bağlı artan permeabilite nedeniyle meydana gelir.

%50-70 lenfosit içerir. Mezotel hücreleri

PATOGENEZ Akciğer kanserinin yayılımı sonucu gelişen

plevral metastazda hem parietal hem de visseral plevra tutulmuştur.

Akciğer kanserinde visseral plevraya metastazda pulmoner arter invazyonu ve embolizasyon baş rol oynar.

İki taraflı pevral metastaz genellikle karşı akciğer yada karaciğerde tutulum ile birliktedir.

PATOGENEZ

Primer olarak diafragmanın altından başlayan metastaz karaciğer metastazının göstergesidir.

PATOGENEZ Hodgin hatalığında plevral sıvı nadirken,

non-Hodgin lenfomada sıktır. Hodkin lenfomada plevral effüzyon çoğu

kez mediastinal adenopati, plevral ve pulmoner infiltrasyon ve duktus torasikus tıkanması sonucu gelişen lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıdır.

Non-Hodgin lenfomada asıl mekanizma doğrudan plevranın lenfomatöz infiltrasyonudur.

PATOGENEZ Malign mezotelyomada sıvı genellikle tek

taraflıdır. Sıvı rezorbe yada organize olarak yerini

tümöre bırakır. Hem paryetal hem de visseral plevra

tutulur. Nadiren parankime penetre olur, interlober

fissüre ilerler. Hiler LAP %50 den az olguda görülür. Uzak hematojen yayılım sık değildir.

PATOGENEZ

Malign mezotelyomada birbirinden farklı davranış gösteren iki tip vardır:

Epiteloid tip Sarkomatöz tip Mikst tip

Nefes darlığı Öksürük Kilo kaybı Göğüs ağrısı (künt nitelikli) **%25 olgu asemptomatik** **mezotelyomalı hastaların tamamı

semptomatik** FM: matite, solunum seslerinde azalma, diafragma hareketlerinde kısıtlılık.

Malign plevral sıvı klinik

http://www.rad.msu.edu/Education/pages/Stu_Resources/Common/pages/Aben/IM_tutor/images/chf_right%20effusion.png

Bir hemitoraksta 1500 cc den fazla sıvı toplanmış fakat mediasten karşı tarafa itilmemişse olasılıklar

1. Kanser aynı taraf bronşta atelektaziye neden olmuştur,

2. Malign LAP lere bağlı mediasten fiksasyonu olmuştur,

3. Malign mezotelyomadır,4. Tümör büyüktür.

Malign Plevral sıvı Radyoloji

TTD Plevra bülteni Cilt: 3 • Say›: 1 • Y›l 2009

Malign plevral sıvı özellikleri

Seröz, seröanjiöz, kanlı Çekirdekli hücre sayısı 1500-4000/µL Eozinofili %8-12 Eksuda pH PCO2 PO2 Glukoz 30-55mg/dL %10 olguda Amilaz

Malign Mezotelyoma sıvı özellikleri

Başlangıçta seröz sonra hemorajik Eksuda Protein 4-5 g/dL Hücre sayısı 5000/µL den az LDH (600IU/L)

TANI

Tanı

Torasentez Kapalı plevra biyopsisi VATS Torakoskopi Açık plevra biyopsisi

tanı

İmmünhistokimyasal incelemelerCEA, Leu-M1, B72.3, Ber-EP4,Bg8---AdenokanserCalretinin, Cytokeratin 5/6 ---MezotelyomaFlow sitometri, Kantitatif DNA ölçümü---Lenfoma

Prognoz Malign plevral sıvı her zaman kötü

prognozun işaretidir. Genel sağkalım 3-4 ay. Bir aylik mortalite %54, bir yıllık

mortalite %84 pH ve glukoz seviyeleri düşükse

prognoz kötü Malign plevral sıvı aynı zamanda

inoperabilitenin de göstergesidir.

TEDAVİ

Palyatif, destek tedavi

Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım

Seçenek Yorum

Gözlem Küçük asemptomatik sıvılarda; çoğunda artma görülür ve tedavi gerekir

Terapotik torasentez Dispnede hızla rahatlama; değişik nüks oranları

Kemoterapi Lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri, meme kanserinde yararlı olabilir

Radyoterapi Lenfoma ve lenfomatöz şilotoraksta mediastinal radyasyon etkili olabilir

Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım

Seçenek Yorum

Katater Semptom kontolüne yönelik; 2 ayda %50 hastada spontan plöredezis. Akciğer ekspansiyon sorunlarında semptomatik etkili

Talk eriyiği ile göğüs tüpü drenajı

Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı.

Torakoskopi ile pudra talk Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı.

Plevra-peritoneal şant Diğer yöntemler başarısızsa ya da endike değilse; şilotoraksta yararlı olabilir

Plevral abrazyon (aşındırma) ve parsiyal plörektomi

%100’e yakın etkinlik; VATS yada torakotomi gerektirir.

Mezotelyoma Tedavi

Palyatif, destek tedaviler Kemoterapi İMRT Üçlü kombinasyon (ekstraplöral pnömonektomi + kemoterapi + radyoterapi)

Gen tedavisi