Management and therapy of postoperativecomplications after gastric banding for morbid obesity

Summary. Laparoscopic gastric banding has become acommon procedure in bariatric surgery. Early as well aslate complications are, in comparison to conventionaltechniques, rare. Complications arising from the opera-tive technique are: perforation, early pouch dilatation,gastric slippage, infections of the port and the band, ero-sion and defects of the band tube. Insufficient weightloss and late pouch dilatation arise from unsatisfactorycompliance on the part of the patient. In 7.5 % of 146cases, reoperations were necessary. Obstruction of thepouch stoma and a slippage resulted in total food intol-erance. After radiologic diagnosis the band systemshould be deflated first and a naso-gastric tube applied.If this does not result in the pouch collapsing, a revisionoperation is needed.

Key words: Gastric banding ± Complications ± Therapy.

Zusammenfassung. Das laparoskopische ¹gastric ban-dingª hat sich zu einem etablierten Verfahren in derChirurgie der Fettsucht entwickelt. Früh- und Spätkom-plikationen sind im Vergleich zu herkömmlichen Verfah-ren seltener. Operationstechnisch bedingte Komplika-tionen sind die Magenperforation, die frühe Pouchdila-tation, das Magen-slipping, Infektionen des Implantats,die Bandarrosion und Defekte des Band- und Schlauch-systems. Eine unzureichende Gewichtsabnahme unddie späte Pouchdilatation sind durch die unzureichendeCompliance des Patienten verursacht. In 7,5 % von146 Patienten waren Wiedereingriffe notwendig. Erbre-chen und die Unfähigkeit der Flüssigkeitszufuhr sindSymptome einer Stomaocclusion oder eines ¹slippingª.Die sofortige Röntgendiagnostik mit anschlieûender¹Entblockung des Systemsª ist notfallmäûig vorzuneh-men. Bei einer Pouchdilatation oder einem ¹slippingªwird eine Magensonde in den Pouch plaziert. Läût sichdurch diese Maûnahmen keine Passage wiederherstel-len, muû notfallmäûig die operative Korrektur erfolgen.

Schlüsselwörter: ¹Gastric bandingª ± Komplikationen ±Therapie.

Das Operationsverfahren des laparoskopischen ¹gastricbandingª (GB) verbreitet sich in Europa mit wachsen-der Geschwindigkeit. Die weitere Zunahme der Adipo-sitas in der Bevölkerung hochentwickelter Industrielän-der ist nur ein Aspekt, der die rasante Verbreitung derchirurgischen Behandlung bei morbiditärer Adipositaserklärt. In erster Linie sind das Versagen der konserati-ven Therapieverfahren und die neuen technischen Mög-lichkeiten der laparoskopischen Intervention entschei-dende Triebkräfte [1]. In Deutschland wurden in denzurückliegenden 3 Jahren mehr als 1.500 Magenbänderimplantiert. Die Population der Implantatträger nimmtmit Vergröûerung der Zahl beteiligter Kliniken rasantzu. Als Ursachen für die Verbreitung dieser Form derFettsuchtchirurgie sind anzuführen:

1. Das Verfahren ist laparoskopisch ausführbar.2. Die organischen Veränderungen sind prinzipiell re-versibel.3. Die Effizienz zur Reduktion der Körpermasse ist ver-gleichbar mit konkurrierenden herkömmlichen Verfah-ren, wie der vertikalen Gastroplastik.

Wie jede operative Technik besitzt auch die Operations-technik des GB ein charakteristisches Komplikations-potential. Mit der raschen Zunahme der Patienten, dieein Magenband tragen, müssen sich die Chirurgen auchauf die Behandlung von typischen Komplikationennach GB einstellen. Auf der Grundlage der Erfahrungvon 146 Implantationen eines Magenbands und derkonsequenten Nachbetreuung der Patienten sollen dieErfahrungen bei der Intervention im Rahmen typischerKomplikationen dargestellt werden.

Chirurg (1998) 69: 1082±1088

Management und Therapie von postoperativen Komplikationennach ¹gastric bandingª wegen morbider AdipositasR. Weiner1, V. Emmerlich2, D. Wagner1 und H. Bockhorn1

1 Chirurgische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. H. Bockhorn), Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a.M.2 Radiologisches Zentralinstitut (Chefarzt: Prof. Dr. M. Meves), Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a. M.

Ó Springer-Verlag 1998

Eigenes Patientengut

Im Zeitraum von April 1996 bis Februar 1998 wurden 146 Patien-ten (132 weiblich, 14 männlich) mit einem laparoskopischen GB[3] wegen morbiditärer Adipositas behandelt. Das Alter betrug 22bis 53 Jahre (Mittelwert: 36,4 Jahre). Der Körpermassenindex be-trug im Mittel 46,87 kg/m2 (38±77 kg/m2), die absolute Körpermas-se vor Operation 146 kg (92±216 kg) bei einer mittleren Körper-gröûe der Patienten von 1,68 m (1,50±1,93 m) und das Broca-Über-gewicht 68,5 kg (50±96 kg). Aus 1486 Vorstellungen und Anfragenim Zeitraum von Januar 1996 bis Januar 1998 wurden 644 Patien-ten ausgewählt, die für eine operative Behandlung der Fettsuchtim Hinblick auf den aktuellen Broca-Index, Lebensalter und Fol-geerkrankungen die Indikationsvoraussetzungen erfüllten. Davonwurden in Zusammenarbeit mit den behandelnden ¾rzten der Pa-tienten, Internisten und Psychologen 186 Personen ausgewählt.

Im Einvernehmen mit den Krankenkassen konnte insgesamtbei 146 Patienten die Operation durchgeführt werden. Bei 9 Pati-enten, die eine Körpermasse von weit mehr als 200 kg aufwiesen,wurde vorübergehend ein Magenballon endoskopisch plaziert,um eine präoperative Körpermassenreduktion zu erreichen. Bei2 Patienten konnte die Zielstellung in einem Zeitraum von 6 Mo-naten erfüllt werden. Diesen Patienten wurde anschlieûend bei ei-ner Körpermasse von 178 kg und 168 kg ein LAP-Band (Adjusta-ble Gastric Banding System, Bio Enterics Corp., USA) implan-tiert. Bei einem weiteren Patienten gelang lediglich die Reduktionder Körpermasse von 245 kg auf 216 kg. Nachdem der Ballon ge-platzt und entfernt worden war, wurde das GB erfolgreich durch-geführt. Eine Kostenübernahme durch die Kassen erfolgte nurdann, wenn die strengen Indikationskriterien vollständig erfülltwurden. Dazu zählten ein Körpermassenindex von über 40 kg/m2,eine Adipositasanamnese von mehr als 5 Jahren und der Nachweiserfolgloser konservativer Therapieversuche unter ärztlicher Lei-tung von mehr als 1 Jahr. Letzteres Kriterium ist für die Kranken-kassen von besonderer Bedeutung, wenn es um die Kostenüber-nahme geht. Der Indikation zum GB ist auch bei einem aktuellenKörpermassenindex von 35 bis 39,9 kg/m2 zu stellen, wenn bereitsadipositasbedingte Folgeerkrankungen bestehen, die durch eineerfolgreiche Gewichtsreduktion gebessert werden können.

Kooperativität des Patienten, ein vertretbares operatives Risiko(Nebenerkrankungen) und ein Alter von mindestens 18 Jahren sindweitere wichtige Kriterien bei der Auswahl der Patienten. Bei ei-nem Alter von über 50 Jahren ist die Indikation besonders strengzu stellen, da das operative Risiko steigt und die Folgeerkrankungenmeist bereits manifestiert sind. Bei einem Lebensalter von über65 Jahren sollte der Eingriff nicht mehr durchgeführt werden. Wei-terhin sind eine Vielzahl von Ausschluûkriterien zu berücksichti-gen. Dazu zählen chronisch konsumierende Erkrankungen (Krebs-erkrankungen, AIDS u.a.), die Dauermedikation mit Cortison undanderen ulcerogenen Medikamenten (z. B. Acetylsalicylsäureu.a.), die zwanghafte Sucht nach süûen Getränken (sog. ¹sweet ea-terª), eine Bulimie-Anamnese und Suchterkrankungen. Alle Pati-enten wurden durch eine eigene Spezialsprechstunde der Klinik vor-untersucht und mehrfach über Ziel, Methodik und Risiko des Ein-griffs sowie über die Lebensweise mit dem LAP-Band aufgeklärt.

Die operativen Eingriffe wurden in Intubationsnarkose ausge-führt. Bei Narkoseeinleitung erhielten alle Patienten eine periope-rative Antibioticaprophylaxe (Cephalosporin). Die Lagerung desPatienten erfolgte in Steinschnittlagerung. Spezielle Vorkehrun-gen wurden getroffen, um ein Verrutschen der Patienten währenddes Eingriffs in extremer Anti-Trendelenburg-Position zu verhin-dern. Der Operateur stand zwischen den Beinen, der kamerafüh-rende Assistent auf der rechten und der zweite Assistent auf derlinken Seite des Patienten. Nach Anlegen des Pneumoperitone-ums im linken Oberbauch wurden insgesamt 5 Trokare plaziert.Wir verwendeten stumpfe Dilatationstrokare (Step-System, Inner-dyne Inc., Sunnyvale, CA, USA), die unter Kamerasicht unterhalbdes rechten Rippenbogens (für den Leberretraktor), im Epigastri-um (für die Arbeitsinstrumente) und unterhalb des linken Rippen-bogens (für die Babcock-Zange) eingebracht wurden. Durch Dila-tation des Gewebes sitzen diese Systeme fest in der Bauchdecke,

verletzen keine Gefäûe und verlangen nach Entfernung keinenFascienverschluû.

Nach Lagerung des Patienten in Anti-Trendelenburg-Positionwurde zunächst der linke Leberlappen angehoben und die subkar-diale Region inspiziert. Zur Festlegung der Dissektionsebene be-nutzten wir in allen Fällen einen Kallibrationsballon, der zumLAP-Band-System (Hersteller BioEnterics, USA) geliefert wird.Die Plazierung des Bands erfolgte so, daû ein Pouch mit einemFassungvermögen von 15 ml entsteht. Dazu wurde der Kallibrati-onsballon transoral in den Magen eingeführt. Nach Auffüllen mit25 ml Flüssigkeit wurde der Ballon durch den Anaesthesisten indie Kardia zurückgezogen. Auf dem Scheitelpunkt des gefülltenBallons erfolgte an der kleinen Kurvatur eine Markierung mitdem elektrischen Haken. Damit war die Dissektionsebene festge-legt (Abb. 1). Sie befand sich etwa 2 cm unterhalb der Kardia unddamit in der Regel cranial der sichtbar in die kleine Kurvatur ein-mündenden Gefäûe. Nach Vorschieben des Ballons begann dieDissektion mit dem elektrischen Haken. Bei einer Plazierung vonArbeitstrokaren im Epigastrium waren alle Standardinstrumentemit einer Länge von 33 cm einsetzbar. Extralange Instrumente wa-ren in keinem Fall notwendig. Die Präparation begann unmittelbaran der Magenwand und eröffnete einen schmalen retrogastrischenTunnel cranial der Bursa omentalis. Die Präparation unter ständi-ger Sicht der Kamera verhinderte die Verletzung der hinteren Ma-genwand. Nach Incision des peritonealen Überzugs im His-Winkelwurde unter Kamerasicht ein stumpfes biegbares Instrument (Ar-ticulating Dissector, Automated Medical Code:C-29±0032, Bio-Enterics, USA) durch den retrogastrischen Tunnel eingeführt undin Position gehalten. Nach Einwechseln eines 18-mm-Trokars wur-de das zuvor durch Spülung luftleer gemachte LAP-Band in dieBauchhöhle eingebracht. Das Schlauchende wurde von hinten inden Schlitz des biegbaren Dissektors gesteckt und anschlieûendmit dem Instrument durch den retrogastrischen Tunnel hindurch-geführt. Durch Zug am Schlauchsystem wurde nun das Band umden Magen plaziert. Das Schlauchende wurde anschlieûend durchdie Öffnung des Verschluûmechanismus gezogen. Mit Hilfe einesspeziellen Instruments (LAP-Band Closure Tool, BioEnterics,USA) wurde das Band unterhalb des nun mit 15 ml gefüllten Kal-librationsballons geschlossen.

Vier Einzelknopfnähte mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial(Seide) sichern das Band gegen eine Dislokation (Abb.2). Dabei

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Abb. 1. Festlegung der Dissektionsebene mit Hilfe eines Kallibra-tionsballons (S = Scheitelpunkt des zurückgezogenen Ballonka-theters)

wurden der Magenfundus und die Magenvorderwand auf denPouch fixiert. Nach einer routinemäûigen Instillation von Methy-lenblau-Lösung in den distalen Oesophagus zum Ausschluû einerretrogastrischen Verletzung wurde das Schlauchende des LAP-Bands an der Trokarposition des Optiktrokars aus der Bauchhöhleherausgezogen. Nach Kürzung des Schlauchsystems wurde die Port-kammer angeschlossen. Zwei Mersilene-Ligaturen an der Konnek-tionsstelle sollen eine spätere spontane Diskonnektion verhindern.Die Portkammer wurde anschlieûend nach geringfügiger Schnitter-weiterung mit 4 nicht resorbierbaren Fäden auf der Rectusaponeu-rose fixiert. Ein Fascienverschluû war nur im Bereich des 18-mm-Trokars notwendig, da die Bauchwanddefekte nach Verwendungvon Dilatationstrokaren (Step-System) extrem schmal sind. Mitdem Verschluû der Hautwunden wurde die Operation beendet.

Postoperativ erfolgte eine Röntgendarstellung der Passagenach einem Gastrografin-Schluck. Für die Zeit des stationären

Aufenthalts von etwa 5 Tagen erhielten die Patienten ausschlieû-lich flüssige Kost. Die Einstellung des Bands durch Auffüllen mitFlüssigkeit über das Portsystem erfolgte unter Röntgenkontrollefrühestens 4 Wochen nach der Operation (Abb. 3). Die ständigeBetreuung der Patienten durch die operierende Klinik ist eine un-abdingbare Voraussetzung für die Durchführung dieser Art vonOperationen.

Ergebnisse

Es erfolgte ausschlieûlich die laparoskopische Implan-tation des Magenbands nach Kuzmak (BioEnterics,USA). Die Konversionsrate betrug 0 %. Wir haben kei-nen Patienten bei und nach diesen Eingriffen verloren.Die Operationszeit (gemessen von der Anlage desPneumoperitoneum bis zur Beendigung der Hautnahtnach Portimplantation) betrug im Mittel 82 min(45±175 min), wobei eine deutliche Lernkurve zu ver-zeichnen ist. Während die ersten 10 Eingriffe im Mittel125 min dauerten, konnten die folgenden Operationendurchschnittlich nach 60 min (45±85 min) beendet wer-den. Konsequent wurde ein 15-ml-Pouch-Volumen an-gelegt (Abb. 3).

Intraoperativ traten lediglich zwei Komplikationenauf. Bei einem Patienten waren durch eine im Rahmeneiner elektiven Cholecystektomie simultan ausgeführteHiatoplastik Adhäsionen vorhanden, die bei der Präpa-ration zu einer intraoperativ unerkannten kleinen Ver-letzung der Magenhinterwand führten. Diese war beider routinemäûigen postoperativen Gastrografin-Rönt-genpassage nicht zu erfassen, da das Band den Defektabdeckte. Daher entwickelte sich keine Peritonitis.Eine wegen epigastrischer Beschwerden ausgeführteGastroskopie konnte die Verletzung nachweisen, dieeine Bandexplantation mit lokaler Übernähung nachsich zog.

Bei einem 2. Patienten kam es unmittelbar postope-rativ zu einem Hb-Abfall, der eine Relaparoskopie not-wendig machte. Dabei konnte ein retrogastrisches Hä-matom ausgeräumt werden. Die Blutung aus einem re-trogastrischen Gefäû der Bursa omentalis war zu die-sem Zeitpunkt bereits zum Stehen gekommen.

Postoperativ traten Komplikationen sowohl seitensdes Bands als auch seitens des Portsystems auf (Tabel-le 1). Sie sind in ihrer Symptomatik, Häufigkeit im eige-nen Krankengut und der spezifischen Therapie nachfol-gend dargestellt.

Postoperative Komplikationen und ihre Therapie

Pouchdilatation: Bei Pouchdilatation (Abb. 4) kannzwischen einer Früh- und einer Spätform unterschiedenwerden. Die Frühform tritt innerhalb weniger Wochennach dem Eingriff auf. Als Ursache ist in diesen Fälleneine primäre Fehlplazierung des Bands (zu groûerPouch) anzunehmen. Die Spätform der Pouchdilatationtritt erst nach Monaten bei Patienten auf, die ihr gestör-tes Eûverhalten nicht oder nur unzureichend auf dieneuen Bedingungen für die Nahrungszufuhr umstellenkönnen. Die Patienten essen trotz eingetretenen Sätti-

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Abb. 2. Übernähen des LAP-Bands mit nicht resorbierbaren Fä-den (Schema)

Abb. 3. Regelrechte Lage des steuerbaren Silikonmagenbandsnach Kuzmak [8] (Röntgenkontrolle nach Bandblockung 4 Wo-chen postoperativ)

gungsgefühls weiter. Die zu starke Engstellung des Sto-mas bei der Bandfüllung stellt eine weitere Ursache fürdiese Aufdehnung des Pouch dar.

Bei 4 Patienten (2,7 %) trat diese Komplikation auf,wobei es in 3 Fällen zu mehrfachen Dilatationen kam.Symptome sind gehäuftes Erbrechen und vermehrteAufnahmekapazität bei der Nahrungsaufnahme. DieDiagnose ist röntgenologisch nach Gabe eines Kon-trastmittels (Abb. 4) zu sichern. Die Therapie bestehtin der sofortigen Entblockung des Bandsystems undder Entlastung des dilatierten Pouch mittels einer Ma-gensonde, die unter röntgenologischer Kontrolle mitder Spitze in den Pouch plaziert wird. Unter einer sofor-tigen Therapie kontrahiert sich der Pouch meist rasch.Unbehandelt kann sich aus einer Pouchdilatation aucheine ¹slippageª entwickeln. Dabei gleiten distale Ma-genanteile durch das Band oralwärts.

Prophylaktisch müssen die Patienten ihre veränder-ten Eûgewohnheiten unter ärztlicher Kontrolle trainie-ren. Aus diesem Grunde sollte auch nach laparoskopi-schem GB eine mehrtätige stationäre Behandlung erfol-gen. Mehrfachdilatationen können Anlaû für eine Rela-paroskopie mit operativer Pouchverkleinerung sein. Ineinem Fall haben wir bislang erfolgreich diesen Eingriffausgeführt, der zu einer Normalfunktion des Bandsführte.

Stomaocclusion: Der Verschluû der Durchtrittsöffnungdes Magenbands (Stoma) kann durch nicht ausreichendgekaute Nahrungsbestandteile auftreten. Am häufig-sten werden sie bei Salaten und Fleischbrocken beob-achtet. Faserreiche Nahrungsbestandteile (Apfelsinen,Spargel u. a.) sollten daher entsprechend vorbehandeltoder sogar gemieden werden.

Vier Stomaocclusionen haben wir bislang gesehen(2,7 %). In einem Fall haben wir eine Occlusion durcheinen Hühnerknochen beobachtet. Die Therapie be-steht in der Öffnung des Bands durch Entfernen derFüllflüssigkeit über die Portkammer und anschlieûen-des Trinken unter Röntgenkontrolle. In der Regel läûtsich damit die Occlusion beseitigen. Die erneute Blok-kung des Systems kann nach nur kurzer Zeit währendder Occlusion sofort erfolgen. Bei einem Verschluû

von mehr als 6 Std sollte wegen der Pouchdilatationund einer möglichen inflammatorischen Komponentedie Bandfüllung erst nach einigen Tagen erfolgen.

¹Slippageª: ¹Slippageª ist eine typische Komplikation,die einer sofortigen notfallmäûigen Intervention bedarf.Hier sind ursprünglich aboral liegende Magenanteiledurch das Band nach oral verlagert. Ursächlich kom-men eine unzureichende Übernähung des Bands oderheftiges Erbrechen mit Ausreiûen der Fixationsnähtein Betracht. Vielfach kündigt sich ein ¹slippageª durcheine frühe Pouchdilatation an. Diese ist operationstech-nisch bedingt. Neben einem primär zu groû gewähltenPouchvolumen (Bandfehllage) kann auch eine fehlendeoder unzureichende Fixation als Ursache angenommenwerden. Es entwickelt sich eine Passagestörung im Sin-ne eines Überlaufphänomens (Abb. 5) oder einer kom-pletten Stomaocclusion durch Magenwandanteile. Die-ser Prozeû besitzt lokal eine inflammatorische Kompo-nente.

Vier Situationen eines ¹slippageª wurden bislang imeigenen Krankengut beobachtet. Da diese Situationeninnerhalb der ersten 3 Monate nach der Implantationdes LAP-Bands und unter den ersten 40 Patienten auf-traten, müssen operationstechnische Ursachen verant-

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Tabelle 1. Postoperative Komplikationen

Komplikation Anzahl Häufigkeit[%]

Zeitpostoperativ[Wochen]

Bandkomplikationen 6,8Pouchdilatation 4 2,7 4, 6, 9, 11¹Slippageª 4 2,7 1, 4, 6, 7Bandarrosion 2 1,4 24, 62

Portkomplikationen 4,1Portinfektion 4 3,6 1, 2, 2, 2Portdrehung 1 0,7 4Schlauchdefekt 1 0,7 12

Stomaocclusionen 2,1Hühnerbein 1 0,7 6Fleischbrocken 1 0,7 9Salatblatt 1 0,7 11 Abb. 4. Röntgendarstellung einer Pouchdilatation

Abb. 5. Typisches Röntgenbild eines ¹slippageª von Magenantei-len durch das Band

wortlich gemacht werden. Alle Patienten wurden zu-nächst sofort notfallmäûig stationär aufgenommen. Dienotfallmäûige Erstbehandlung besteht in der sofortigenÖffnung des Bands und dem Legen einer Magensondeunter Röntgenkontrolle, wobei die Spitze der Sonde inden dilatierten Pouch plaziert werden muû. Läût sichdurch diese Maûnahmen eine Passage wiederherstellen,so kann unter stationären Bedingungen abgewartet wer-den. Die elektive Slippage-Operation mit erneuter Fi-xation des Bands erfolgt dann im Intervall. Besteht dieStomaocclusion fort, so muû die Relaparoskopie mit la-paroskopischer Revison des LAP-Bands erfolgen. Da-bei werden die typischen Trokarpositionen der Erstope-ration besetzt. Nachdem das Band lokalisiert wurde,muû die bindegewebige Hülle mit der Schere eröffnetwerden. Während ein Instrument das Magenband an-hebt, wird mit einer Babcock-Zange durch das Band ge-griffen und werden die hochgerutschten Magenanteiledurch das Band hindurch wieder nach caudal gezogen.Anschlieûend wird das Band durch Übernähen mit denreponierten Magenanteilen fixiert. Die Revision istlaparoskopisch möglich, erfordert jedoch eine aus-reichende operationstechnische Erfahrung. Gelingtdie Reposition nicht, so muû das Band explantiert wer-den.

Im eigenen Krankengut konnte in 2 von 4 Fällen zu-nächst zugewartet werden, da sich die Passage durchkonservative Maûnahmen wiederherstellen lieû. ZweiPatienten muûten dagegen noch am Aufnahmetag rela-paroskopiert werden. In einem Fall der notfallmäûigenOperation wurde das Band explantiert, da aufgrundder inflammatorischen Komponente keine Repositiondes Magens mehr möglich war. In insgesamt 3 Fällen ge-langen die Reposition des Magens und die Neufixationdes Bands, wobei 2 Eingriffe elektiv nach 4 bzw. 6 Wo-chen durchgeführt wurden.

Bandarrosion: Die Arrosion des Magens im Bandbe-reich ist die gefürchtetste postoperative Komplikation.Sie kann erst Monate oder Jahre nach der Implantationauftreten. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durchGastroskopie (Abb. 6). Primäre Magenwandverletzung,Drucknekrose infolge starker Bandfüllung und sekun-däre Infektion des Bandapparats können ätiologischverantwortlich gemacht werden.

Inzwischen wurden in unserem Patientengut 2 Band-arrosionen (1,4 %) beobachtet. Während bei einer Pa-tientin die Arrosion klinisch weitgehend stumm verlief,kam es bei der 2. Patientin zu einer Blutung aus der Ma-genwand. Eine lokale Peritonitis war weder klinischnoch bei der späteren Relaparoskopie zu beobachten.Die Diagnose wird in der Regel gastroskopisch gesi-chert. Die Bandexplantation kann bei meist fehlenderklinischer Symptomatik elektiv erfolgen. Der Magen-wanddefekt wird durch Übernähung laparoskopischverschlossen. Kunath [persönliche Kommunikation]konnte den Defekt allein durch Drainge zum Verschluûbringen. Eine erneute Implantation eines Magenbandskommt bei diesen Patienten unseres Erachtens wedersofort noch später in Betracht.

Portkammer: Die Portkammer kann Ausgangspunkt in-fektiöser oder technischer Komplikationen sein. Die In-fektionsgefahr ist in adipösen Bauchdecken besondershoch. Bei insgesamt 4 Patienten (2,7 %) trat innerhalbvon 3 Wochen die klinisch manifeste Infektion der Port-kammer auf. Infektionen im Bereich des Portlagersmüssen sofort und konsequent behandelt werden. Diesicherste Methode ist die sofortige Explantation mitVerschluû des Schlauchsystems, dessen Ende in dieBauchhöhle verlagert wird. Eine spätere Verbindungmit einer Portkammer in anderer Lokalisation ist siche-rer als die sofortige Neuimplantation an anderer Stelle.Auch bei sicherer Fixation der Portkammer auf derRectusaponeurose werden gelegentlich Portdrehungenbeobachtet. Die 180�-Rotation der Kammer zwang bis-lang bei einer Patientin zum lokalen Wiedereingriff miterneuter Nahtfixation. Die Einpflanzung der Kammerunter die Rectusaponeurose ist im Hinblick auf Dre-hungen und Verkippungen weniger gefährdet.

Portschlauch: Das Schlauchsystem kann Leckagen auf-weisen (Materialschaden durch Klemmen während derErstoperation) oder sich unter Dauerdruck des Systemsan der Verbindung zur Portkammer lösen. Der Funkti-onsverlust des Bands bei regelrechter Lage zwingt stetszur Röntgenkontrolle des Schlauch- und Portsystems.

Bei einer Patientin kam es 4 Monate nach GB imRahmen eines Hustenanfalls zu einer Schlauchruptur.Das einzige Symptom war die plötzlich einsetzende

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Abb. 6. Gastroskopisches Bild einerBandarrosion

Abb. 7. Röntgenbild einer primärenBandfehllage

Möglichkeit der verstärkten Nahrungszufuhr und derVerlust des rasch einsetzenden Sättigungsgefühls. DieTherapie besteht in der Neuverbindung des Schlauchsy-stems entweder an der herkömmlichen Konnektions-stelle oder mit Hilfe einer Verbindungskanüle an ande-rer Stelle. Zur Prophylaxe dieser Komplikationen ver-wenden wir ausschlieûlich atraumatische Klemmen ausder Gefäûchirurgie und ligieren die Schlauchverbindun-gen an der Verbindungskanüle mit Mersilene-Einzel-knopfligaturen.

Primäre Bandfehllage: Die Fehlplazierung des Bandsbei der Erstoperation kann nicht nur die gewünschtenEffekte der Operation vermissen lassen, sondern Ge-fahren für das Organ Magen hervorrufen.

Durch konsequente Kallibration konnten wir bislangbei allen Patienten einheitlich einen kleinen Pouch miteinem initialen Fassungsvermögen von etwa 15 ml erzeu-gen. Vor Entlassung aus der Klinik wurde prinzipiell dieBandlage röntgenologisch kontrolliert. In der Sprech-stunde unseres Hauses stellen sich auch Patienten vor,die zuvor in anderen Kliniken des In- und Auslands ope-riert wurden. Meistens handelt es sich um notwendigeKorrekturen in der Portfüllung, die wir unter konse-quenter Röntgenkontrolle durchführen. Bei 2 dieser Pa-tienten konnten wir dabei eine primäre Fehllage desBands nachweisen (Abb. 7). Hauptsymptom war die feh-lende Gewichtsabnahme nach der Operation. Wegen dersich rasch entwickelnden Stenosesymptomatik bei zuweit aboral sitzendem Band war die rasche Relaparosko-pie mit Neuanlage einer regelrechten Bandlage indiziert.

Trokarhernien: Die extrem adipösen Bauchdecken las-sen ohne besonderen Aufwand keinen sicheren Ver-schluû der Trokardefekte in der Bauchwand zu. Dem-entsprechend wird auch über Trokarhernien nach GBberichtet [4]. Wir haben mit dem Einsatz von Step-Sy-stemen (stumpfen Dilatationstrokaren), die aufgrundder fehlenden Schneidwirkung nur kleine Defekte inder Bauchwand hinterlassen, bislang noch keine Trokar-hernie beobachten können.

Gallensteinbildung: Von 146 Patienten wiesen nur 5eine sonographisch gesicherte Cholecystolithiasis auf,die durch simultane laparoskopische Cholecystektomiebehandelt wurde. Bei 17 Patientinnen war bereits eineCholecystektomie vorausgegangen. 112 Patienten wur-den im Rahmen der Nachsorge sonographisch kontrol-liert. Lediglich 5 Patientinnen entwickelten ein Steinlei-den innerhalb des ersten Jahres nach GB, wovon 3 be-reits elektiv cholecystektomiert wurden. Eine prophy-laktische Cholecystektomie bei steinfreier Gallenblase,wie sie von anderen Kliniken [2] durchgeführt wird, hal-ten wir daher für nicht gerechtfertigt.

Schwangerschaft in der Phase der Körpermassenredukti-on: Im Rahmen der Aufklärung wird allen Frauen einekonsequente Empfängsnisverhütung empfohlen, umeine Schwangerschaft in der Phase der Körpermassen-reduktion, d. h. innerhalb der ersten 2 Jahre, nach GBzu vermeiden.

Vier der in unserer Klinik operierten Patientinnensind bislang innerhalb des 1. Jahres schwanger gewor-den. Die Behandlung besteht in der Entblockung desBands, um eine weitgehend normale Ernährung zu er-möglichen. Die Entfernung des Bands ist nicht notwen-dig. Nach Austragen des Kindes kann die erneuteBandblockung erfolgen.

Diskussion

Das laparoskopische GB erfährt gegenwärtig eine ra-sante Verbreitung. Seine Effizienz in den ersten Jahrenist erwiesen. Seit 1985 wird dieses Verfahren kontrol-liert eingesetzt. Langzeitergebnisse über Jahrzehntefehlen bislang. Die Häufigkeit von spezifischen Kompli-kationen liegt nach vergleichenden Studien [4] unter de-nen herkömmlicher Verfahren.

Die laparoskopische Ausführbarkeit mit kurzenOperationszeiten und mit der Möglichkeit der Frühmo-bilisation verringert das Risiko allgemeiner Komplika-tionen bei diesen gefährdeten Patienten. Die Gefahrvon Wundkomplikationen wird zudem minimiert.

Die Bandarrosion ist die gefürchtetste spezifischeKomplikation des GB. Ihre Häufigkeit wird von Kuzmak[8] mit bis zu 4 % angegeben. In Beobachtungsstudien an-derer Autoren [2, 5±7, 9] wird diese Häufigkeit nicht er-reicht. Die Prävention einer Arrosion besteht in der scho-nenden Präparation ohne Verletzung der Magenwandund der konsequenten Behandlung von Infektionen.

Ein ¹slippageª von Magenanteilen durch das Bandist eine weitere gefürchtete Komplikation. Sie bedarf ei-ner sofortigen und konsequenten Therapie. Bei einementsprechenden Vorgehen kann das Band erhalten undkönnen Rezidive verhindert werden. Zur Prophylaxewird einheitlich die Nahtfixation empfohlen. Erbrechenund eine unbehandelte Pouchdilatation können jedochzu einem Ausreiûen der Fixationsnähte und damit zu ei-nem ¹slippageª führen.

Mit zunehmender Anzahl der Eingriffe werden auchdie Komplikationen in ihrer absoluten Anzahl steigen.Die Durchführung dieser Operation durch immer mehrChirurgen, die bislang keine Erfahrung auf diesem Ge-biet haben, wird möglicherweise auch die relative Häu-figkeit der Komplikationen anwachsen lassen. Hier muûauch eine Gefahr für diese Technik gesehen werden.Ausreichende laparoskopische Erfahrung und Trainingdieser Technik in Workshops und Hospitationen sindnur eine Seite der Medaille des Erfolgs. Die andere Seite,das Umfeld einer umfassenden interdisziplinären Pati-entenbetreuung vor und nach dem Eingriff einschlieû-lich der Langzeitbetreuung, ist ebenso wichtig.

Die Früherkennung und Behandlung von Komplika-tionen ist nicht nur für Chirurgen, die Magenbänderselbst implantieren, von Bedeutung. Die steigende An-zahl von GB-Patienten in Europa zwingt auch alle ande-ren Chirurgen, sich mit diesen Problemen vertraut zu ma-chen. Die Odyssee verschiedener Patienten mit derarti-gen Spätkomplikationen durch eine Vielzahl von Klini-ken ist Anlaû, die eigenen Erfahrungen im Managementund in der Behandlung auf diesem Gebiet darzustellen.

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Priv.-Doz. Dr. R. WeinerChirurgische KlinikKrankenhaus NordwestSteinbacher Hohl 2±26D-60488 Frankfurt am Main

Nachtrag bei der Korrektur

Im Zeitraum von März bis zum 17. September 1998 wurden weite-ren 58 Patienten ein LAP-Band implantiert. Im eigenen Kranken-gut traten in diesem Zeitraum 2 ¹Slippage-Situationenª auf, die la-paroskopisch behandelt wurden. Zwei Pouchverkleinerungen wur-den ebenfalls laparoskopisch vorgenommen. Arrosionen und Port-komplikationen konnten nicht mehr beobachtet werden.

Die Häufigkeit der Reoperationen verringerte sich damit ge-ringfügig auf 7,35%. Die Häufigkeit der Bandkomplikationenblieb nahezu unverändert bei 6,86%, während die Portkomplika-tionen auf 2,94% zurückgingen.

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