Upload
alexandru
View
6
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Managementul Diabetului Zaharat Gestational
Citation preview
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 20068
Traducere: Dr. Mariana ComanDin: American Family Physician, vol. 68, Nr. 9, 1 nov. 2003
3MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARATGESTAIONAL
EDUCAIE MEDICAL CONTINU
DEFINIIE I COMPLICAII
Diabetul zaharat gestaional (DZG) este definit cafiind o intoleran la glucoz ce debuteaz n timpulsarcinii. Multe complicaii sunt asociate cu aceastboal, ce de exemplu:
pentru mam: DZG crete riscul de preeclamp-sie, de natere prin operaie cezarian, sau/in viitor diabet zaharat tip 2.
pentru ft sau nou-nscut boala este asociatcu mortalitate perinatal, macrosomie, trauma-tisme la natere, hiperbilirubinemie i hipo-glicemie neonatal.
DIAGNOSTICUL DE DZG
n sptmnile 24-28 de sarcin este indicat a seface testul de toleran la 50 g glucoz (cu citireaglicemiei la 1 h) ca test screening iniial (de precizatfaptul c pacientele pot s nu aib glicemia crescutnainte de testul cu 50 g glucoz). Pentru ca testul sfie considerat normal glucoza din ser sau plasmtrebuie s fie < 130 mg/dl (7,2 mmol/l) sau < 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Folosind o valoare de 130 mg/dl vacrete sensibilitatea testului de la 80% la 90% i scadespecificitatea, comparativ cu valoarea de 140 mg/dl.n recomandrile actuale ale ADA (American Dia-betes Association) i ale ACOG (American Collegeof Obstetricians and Gynecologists) sunt acceptateambele valori pentru a defini un test screening iniialanormal (consensul experilor: nivel de eviden C).
O valoare anormal a testului screening la 1 h artrebui urmat de un test cu 100 g glucoz i urmrireanivelului glicemiei (din ser sau plasm) timp de 3 ore.Dup ce pacientul a avut o diet fr reastricii timp
de 3 zile se recolteaz din sngele venos glicemiainiial (fasting glicemia) i apoi la 1, 2 i 3 ore dupncrcarea cu 100 g glucoz. n timpul perioadei detestare este recomandabil ca pacientul s stea pe scauni s nu fumeze. Dou sau mai multe valori anormalesunt criterii de diagnostic pentru DZG.
Criteriile de diagnostic ale National DiabetesData Group (NDDG) au fost folosite mai des, darunele centre se bazeaz pe criteriile Carpenter iCoustan care stabilesc valorile limit (pragul infe-rior) la valori mai mici (tabelul 1).
DZG este diagnosticat dac 2 valori sunt n exces(glucoza din sngele venos sau plasm). Valorile gli-cemiei din sngele integral sunt cu 10-15% mai maridect cele din ser sau plasm.
MANAGEMENTUL DZG
Monitorizarea glicemieiLa pacienii care necesit terapie cu insulin,
frecvena ideal a monitorizrii glucozei nu a foststabilit. Se obinuiete verificarea glicemiei de 4 oripe zi. Glicemia jun poate exclude hiperglicemiafasting iar recoltarea glicemiei la 1-2 h postprandialpoate asigura un control adecvat. Testarea glicemieipostprandial este preferat testrii preprandiale. ntr-un studiu randomizat comparativ glicemia pre-/postprandial monitorizat la femei cu DZG ce necesi-tau insulinoterapie s-au constatat urmtoarele: cele lacare se controla glicemia dup mese aveau scderi maimari ale HbA1c (30% fa de 0,6% cu p < 0,001),ddeau natere unor copii cu greutate mai mic lanatere (3,469 g) fa de 3,84 g (p = 0,01) i se practi-cau mai puine operaii cezariene (12% fa de 42%,p = 0,04) (nivel de eviden B).
Eantion de snge National Diabetes Data Group Carpenter i Coustainfasting 105 mg/dl (5,8 mmol/l) 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
1 h 190 mg/dl (10,5 mmol/l) 180 mg/dl (10 mmol/l)2 h 165 mg/dl (9,2 mmol/l) 155 mg/dl (8,6 mmol/l)3 h 145 mg/dl (8 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Tabelul 1Criterii pentru stabilirea valorilor anormale la testul de ncrcare cu 100 g glucoz (la gravide)
9REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006
Nu exist studii i nici ghiduri clinice n sprijinulmonitorizrii glicemii la femeile cu DZG controlatprin diet. La aceste paciente se obinuiete n prac-tic folosirea unor scheme de recoltare a glicemieide 4 ori/zi, 2 zile pe sptmn i nceperea unuitratament intensiv dac 2 valori ale glicemiei (recolta-te n aceeai sptmn) depesc valoarea normal.
Dieta
Un studiu recent al lui Cohrane nu a gsit diferenesemnificative statistic privitor la nou-nscuii cugreutate la natere mai mare de 4000 g provenind dela mame cu DZG echilibrate prin diet sau fr/cutratament specific. Nu exist date suficiente pentru arecomanda doar diet la pacientele cu metabolismulglucidic alterat.
Dieta ideal pentru femeile cu DZG rmne a fidefinit: recomandrile actuale se bazeaz pe opiniaexperilor ADA, recomand sfatul nutriionistuluiprivitor la o diet adecvat necesitilor sarcinii cu orestricie a glucidelor la 35-40% din caloriile zilnice.Restricia caloric trebuie abordat cu precauie,deoarece 2 studii au raportat o legtur ntre nivelulcrescut al corpilor cetonici la mam i scdereadezvoltrii psihomotorii (cu IQ redus) pentru grupade vrst 3-9 ani la mamele cu DZG. Pentru pacientelecu BMI (IMC) > 30 kg/m2, ADA sugereaz reducereaaportului caloric zilnic cu 30-33% (la aproximativ 25kcal/kg/zi) pentru a evita cetonemia. Exerciiile fiziceregulate au mbuntit controlul glicemiei la femeilecu DZG i nu au afectat naterea.
Insulina
Cele mai multe trialuri prospective care au implicatinsulinoterapia la femeile cu DZG au demonstrat oreducere a incidenei nou-nscuilor macrosomi.Astfel, s-a nceput administrarea cnd glicemia dinsngele capilar a fost de 105 mg/dl la prima recoltarei de 120 mg/dl la 2 ore dup mas. Aceste valorideriv din ghidurile clinice de monitorizarea glicemieila femeile nsrcinate cu diabet zaharat tip 1.
Un studiu prospectiv efectuat pe 471 de femei cuDZG a demonstrat o scdere a procentului de nou-nscui macrosomi de la 28,6% la 10,3% la femeilecu fasting glicemia: 95-105 mg/dl, care au fost tratatecu insulin (nivel de eviden B). Aceast valoare inta glicemiei, mai conservatoare, este recomandat ncel mai recent buletin al ACOG privitor la DZG.Datorit datelor variabile i imperfecte privitoare laacest aspect este acceptat folosirea ambelor valoriale testului de toleran la glucoz.
Un studiu prospectiv, nerandomizat, pe 445 depaciente a artat o reducere a numrului de operaii
la natere i a traumatismelor intrapartum la femeilecu DZG i tratament cu insulin. Oricum rezultateleacestui studiu rmn a fi demonstrate prin trialuriclinice randomizate.
Nici un studiu specific nu alege un tip sau altul deinsulin ca fiind superior i avnd rezultate beneficeasupra naterii. O doz iniial comun este de 0,7 U/kg/zi cu o doz matinal compus din 2/3 U insulindin doza iniial i restul de 1/3 seara (1/3 din fiecaredoz este insulina obinuit i 2/3 NPH insulin). Unstudiu recent efectuat pe 42 de femei cu DZG vine nsprijinul administrrii insulinei lispro cu aciune rapidasociat cu administrarea o dat pe zi a insulinei ultra-lente. Cel mai simplu regim care va controla nivelulglicemiei este cel mai bun.
Medicii trebuie s se atepte la creterea dozei deinsulin cu progresia sarcinii i cu creterea rezisteneila insulin. Nici un ghid clinic nu este publicat pentrua ajuta medicul de familie s trateze femeile cu DZGce necesit insulin. Cnd este necesar, colaborareacu obstetricianul i neonatologul este indicat.
MEDICAIA HIPOGLICEMIANT ORAL
Folosirea agenilor hipoglicemiani orali pentrutratarea DZG nu este recomandat datorit poten-ialului teratogen i a mobilizrii prin placent (provo-cnd hipoglicemie neonatal prelungit). Dei primageneraie de hipoglicemiante (chlorpropamide, tol-butamide) trec placenta, recent s-a demonstrat c invivo i in vitro gliburida (Micronase) nu ptrunde ncirculaia fetal.
Un trial clinic randomizat recent care a comparatutilizarea gliburidei i a insulinei la femeile cu diabetzaharat gestaional a demonstrat c terapia cu gliburidare rezultate comparabile att n ceea ce privetegravida (controlul glicemiei, naterea prin cezarian)ct i nou-nscutul (macrosomia, hipoglicemie, inter-narea n terapie intensiv).
Terapia cu gliburid nu a nceput nainte de 11sptmni de gestaie i nu a fost detectat n sngelerecoltat din cordonul ombilical al noului-nscut. Datelepreliminare ale acestui trial sugereaz c gliburidapoate fi sigur i poate fi folosit ca alternativ ntratamentul DZG.
Att ACOG ct i ADA sunt de acord c giburidanu ar trebui prescris pentru tratamentul DZG pnnu apar i rezultatele altor trialuri. n ciuda acestorrecomandri, muli medici folosesc gliburida n acestesituaii pentru c este mult mai uor de folosit ncomparaie cu insulina.
ntr-un studiu prospectiv recent la pacientele cusindrom de ovar polichistic, terapia cu metformin s-ademonstrat a reduce incidena DZG, a redus rata
10 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006
avorturilor n primul trimestru i nu a crescut rataanomaliilor congenitale. Sunt ateptate i alte studiipentru a demonstra sigurana metforminului n sarcinnainte de a-l folosi pe scar larg n tratamentul DZG.
EVALUAREA FETAL ANTEPARTUM
ACOG recomand efectuarea testelor antenatalela pacienii ale cror niveluri de glicemie nu suntbine controlate, care necesit insulinoterapie sau auHTA concomitent. Aceste teste pot fi iniiate cndsarcina are 32 sptmni, pentru c efectuarea mainainte a acestor teste nu s-a dovedit a fi superioar.Preferinele comune sunt reprezentate de folosireaunor teste non stress i cele de modificare a profiluluibiologic (test non-stress i index al fluidului am-niotic).
NATEREA
n DZG, distocia de umr este complicaia cea maifrecvent. ntr-un studiu s-a constatat aceast compli-caie la 31% din copii nscui pe cale vaginal cugreutatea mai mare de 4000 g.
Nu exist studii prospective privind evitarea trau-matismelor legate de natere n cazul naterilor princezarian la cele cu DZG. Rmne un singur factorde limitare (n % de 13%) datorit erorilor de determi-nare a greutii la ecografie.
O abordare corect a problemei este efectuareaoperaiei cezariene la pacientele cu DZG. Rmne unsingur factor de limitare (n procent de 13%) datoriterorilor de determinare a greutii la ecografie.
O abordare corect a problemei este efectuareaoperaiei prin cezarian la pacientele cu DZG i ogreutate fetal de 4500 g, n funcie i de istoriculpacientei, de pelvimetrie i de o discuie deschisntre medic i pacient privitor la riscuri i beneficii.
Nu exist indicaii de a grbi naterea nainte de40 sptmni la pacientele cu glicemie controlat,doar dac nu exist i alte indicaii materne i fetale.
MANAGEMENT INTRAPARTUM
inta managementului intrapartum este aceea dea menine normoglicemia pentru a putea preveni hipo-glicemia neonatal. pacientele cu DZG controlat prindiet nu vor necesita insulin intrapartum i trebuie doarverificat nivelul de glicemie la internare i la momen-tul naterii. La pacientele cu DZG insulino-necesitantaflate n travaliu trebuie monitorizat glicemia din orn or. Valorile int sunt de 80-110 mg/dl.
MANAGEMENT POSTPARTUM
Femeile cu DZG rareori necesit insulin n perioa-da postpartum. Imediat ce se rezolv rezistena la insu-lin, nu mai este necesar administrarea insulinei. Lapacientele cu DZG controlat prin diet nu este necesarcontrolul glicemiei dup natere, n schimb la pacien-tele care au necesitat insulin pe parcursul sarcinii esteutil s se verifice glicemia jun i la 2 ore postprandialnainte de externare. Deoarece femeile cu DZG au unrisc crescut de a face n viitor diabet zaharat tip 2, elear trebui testate pentru diabet la 6 sptmni dupnatere: fie prin recoltarea glicemiei jun n 2 ocaziifie prin efectuarea a dou teste de toleran la 75 gglucoz. Valorile normale pentru glicemia testat la 2ore trebuie s fie mai mici dect 140 mg/dl. valorilentre 140-200 mg/dl reprezint scderea toleranei laglucoz i mai mari de 200 mg/dl este diagnostic dediabet. Screening-ul pentru diabet ar trebui repetatulterior anual mai ales la femeile cu glicemia juncrescut n timpul sarcinii.
Alptarea la sn mbuntete controlul glicemieii trebuie ncurajat la femeile cu DZG. Contracepiatrebuie luat n discuie deoarece femeile care audiabet n timpul unei sarcini este foarte probabil saib i la urmtoarea. Nu exist restricii privindcontracepia hormonal la femeile cu istoric de DZG.
Pacientele trebuie sftuite asupra dietei i a exerci-iilor fizice, cunoscut fiind faptul c scderea n greutatei exerciiile fizice la femei pot reduce riscul de dezvol-tare a diabetului.