31
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ MANAGEMENTUL MODERN ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE COLON TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: PROF.UNIV. DR. ION GEORGESCU DOCTORAND: BICĂ MARIUS CRAIOVA 2011

managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

  • Upload
    vancong

  • View
    261

  • Download
    9

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

MANAGEMENTUL MODERN ÎN

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

CANCERULUI DE COLON

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

PROF.UNIV. DR. ION GEORGESCU

DOCTORAND: BICĂ MARIUS

CRAIOVA 2011

Page 2: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

2

INTRODUCERE

Cancerul de colon reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, ocupând locul 4

în lume în ceea ce priveşte frecvenţa. Distribuţia geografică este variabilă, incidenţa fiind mai

mare în ţările puternic dezvoltate cum sunt SUA, Europa de Vest şi de Nord, Australia, Noua

Zeelandă. Mai mult, în ultimii ani, incidenţa cancerului de colon s-a dovedit a fi în continuă

creştere. Acest fapt este înregistrat atât în ţările puternic dezvoltate cât şi în ţările din Estul

Europei, implicit şi în România, fapt datorat modificării obiceiurilor alimentare şi stilului de

viaţă ale populaţiei, care au devenit tot mai „occidentale”.

Creşterea incidenţei cancerului de colon poate fi explicată şi printr-o evoluţie şi

perfecţionare rapidă a mijloacelor de diagnostic, prin creşterea accesibilităţii la centrele de

diagnostic şi/sau printr-o mai bună educaţie sanitară a populaţiei.

Introducerea şi răspândirea colonoscopiei ca metodă de diagnostic şi de screening,

utilizarea la scară largă a Tomografiei Computerizate şi a Rezonanţei Magnetice Nucleare în

diagnosticul şi stadializarea cancerului de colon au condus la identificarea unui număr tot mai

mare de pacienţi care necesită tratament de specialitate. Metode imagistice moderne cum sunt

laparoscopia de diagnostic sau colonoscopia virtuală pot asigura depistarea mult mai precoce

a cazurilor de cancer de colon pentru a permite un tratament adecvat.

Evoluţia anesteziei şi a tehnicilor chirurgicale au permis efectuarea de intervenţii

chirurgicale cu intenţie de radicalitate la pacienţi care, până nu demult, beneficiau doar de

intervenţii paliative datorită gradului avansat de evoluţie a bolii sau multiplelor tare asociate.

Progresele tehnice cu aplicaţii în chirurgie includ dispozitive de hemostază, de sigilare

vasculară sau de sutură mecanică. Acestea au devenit rutină în chirurgia cancerului de colon

conducând la diminuarea timpului operator şi a complicaţiilor postoperatorii locale sau

generale. De asemenea, au contribuit la extinderea indicaţiilor chirurgicale pentru cazurile

local avansate, cu practicarea de rezecţii multiviscerale în bloc şi pentru cazurile cu

determinări secundare la distanţă, cu metastazectomii sincrone sau metacrone efectuate în

condiţii sigure şi fără creşterea morbidităţii sau mortalităţii.

Şi în cazul intervenţiilor chirurgicale de urgenţă, atitudinea chirurgicală este mai agresivă,

cu intervenţii de rezecţie colică extinsă în caz de ocluzie intestinală şi/sau peritonită sau

intervenţiile seriate cu decomprimarea iniţială a colonului şi rezecţie colică în timpul 2. În

oricare din cele două variante, rezolvarea cazului presupune o intervenţie chirurgicală cu

intenţie de radicalitate, iar evoluţia ulterioară a pacienţilor nu înregistrează diferenţe

semnificative în privinţa morbidităţii, mortalităţii sau a supravieţuirii la distanţă.

Page 3: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

3

Un aspect foarte important este şi perfecţionarea tratamentelor adjuvante folosite la

pacienţii cu cancer de colon avansat. Chimioterapice noi ca Irinotecan-ul sau Ralitrexed-ul

folosite în stadiile III şi IV de cancer de colon asigură o supravieţuire mai bună faţă de

terapiile anterioare cu îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.

Cu toate că progresele obţinute în anestezie şi chirurgie sunt rezultatul cercetărilor

ştiinţifice şi clinice, ele au fost influenţate şi de politici manageriale şi guvernamentale de

reducere a costurilor de spitalizare. Astfel a apărut un nou concept – fast track surgery sau

ERAS (Early Rehabilitation After Surgery). Scopul acestui concept este de a optimiza

managementul perioperator al pacientului în vederea reducerii morbidităţii, de a accelera

recuperarea pacientului după o intervenţie chirurgicală şi, nu în ultimul rând, de a reduce

spitalizarea postoperatorie şi costurile. Cu toate că programele de reabilitare rapidă pot reduce

costurile, acestea nu sunt dezvoltate pentru reducerea costurilor ca scop în sine ci pentru ca

pacientul să beneficieze de un status funcţional postoperator îmbunătăţit, externarea rapidă

reprezentând doar un beneficiu adiţional.

Ideea de fast track este cunoscută în mai multe arii chirurgicale cum ar fi chirurgia

cardiacă, ortopedică şi abdominală. Protocolul fast track în chirurgia colonului a fost introdus

de Henrik Kehlet, „cel mai cunoscut anestezist danez, chiar dacă el este chirurg” (Kehlet H.

Br. J Anaesth 1997)

Chirurgia fast track presupune coordonarea eforturilor pentru a combina educaţia

preoperatorie a pacientului, noi tehnici anestezice, analgezice şi chirurgicale care au ca scop

reducerea răspunsului organismului la stresul chirurgical, atenuarea durerii şi a disconfortului,

şi reabilitarea postoperatorie agresivă, incluzând nutriţia enterală precoce şi mobilizarea

rapidă. De asemenea include o atitudine modernă în ceea ce priveşte principiile generale ale

îngrijirii postoperatorii (folosirea sondelor, drenurilor şi cateterelor; monitorizare) care ţine

cont de revizuirea practicilor tradiţionale pe baza descoperirilor ştiinţifice recente. Prin aceste

mijloace, chirurgia fast track poate scurta timpul necesar recuperării postoperatorii, poate

reduce perioada de spitalizare şi convalescenţă, şi poate scădea morbiditatea şi mortalitatea

postoperatorie.

Creşterea incidenţei cancerului de colon, perfecţionarea mijloacelor de diagnostic,

progresele înregistrate în ceea ce priveşte anestezia şi tehnicile chirurgicale, abordările

moderne ale intervenţiilor chirurgicale şi ale îngrijirilor perioperatorii sunt toate motive

suficiente pentru a impune o revizuire permanentă a managementului tratamentului

chirurgical în cancerul de colon.

Page 4: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

4

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul cercetării este de a reevalua tratamentul chirurgical al cancerului de colon în

contextul progreselor înregistrate în ultimii 9 ani la nivelul concepţiilor şi avansului

tehnologic, urmărind în acest sens următoarele:

Tratamentul cancerului de colon în urgenţă

Tratamentul cancerului de colon „la rece” sau programat, unde beneficiem de progrese

tehnologice în domeniul mijloacelor de hemostază chirurgicală şi al suturilor mecanice

digestive

Concepte noi de management perioperator al pacientului pentru recuperarea mai rapidă

şi ameliorarea „stării de bine”, cu micşorarea perioadei de spitalizare şi a costurilor, fără

a influenţa morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie

Obiectivele studiului au fost:

Analiza concepţiilor şi a rezultatelor tratamentului chirurgical de urgenţă în cancerul de

colon complicat

Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical “la rece” al cancerul de colon, folosind

mijloace moderne de hemostază şi sutură intestinală

Studiul comparativ al metodelor moderne şi tradiţionale de management perioperator

Pentru realizarea acestor obiective am efectuat:

Analiza datelor demografice ale pacienţilor cu cancer de colon internaţi în Clinica I

Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în perioada 2001 - 2009

Analiza evoluţiei tehnicilor şi indicaţiilor chirurgicale la pacienţii cu cancer de colon

internaţi în ultimii 9 ani în Clinica I Chirurgie, atât în intervenţiile de urgenţă, cât şi în

cele elective

Analiza gradului de aplicabilitate a protocolului fast track în chirurgia cancerului de

colon din ţara noastră

Un studiu prospectiv comparativ al rezultatelor obţinute în lotul de pacienţi la care s-a

aplicat protocolul fast track faţă de pacienţii la care s-a aplicat protocolul tradiţional de

tratament chirurgical şi îngrijiri perioperatorii. Variabilele urmărite au fost:

Durata până la reluarea tranzitului intestinal

Durata perioadei de spitalizare postoperatorie

Costurile de spitalizare

Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie

Page 5: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

5

MATERIAL ŞI METODĂ

1. STUDIUL EVOLUŢIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL ÎN CANCERUL DE COLON

Am efectuat o analiză a datelor anamnestico-clinice, a investigaţiilor de laborator şi

imagistice, a tratamentului chirurgical şi a evoluţiei postoperatorii la pacienţii cu cancer de

colon. În acest sens, am realizat:

o Un studiu clinic retrospectiv asupra unui lot de pacienţi (Lotul I) cu diagnosticul de

cancer de colon, internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova în perioada 2001 – 2005

o Un studiu clinic prospectiv asupra unui lot de pacienţi (Lotul II) cu diagnosticul de

cancer de colon, internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova în perioada 2006 – 2009

Lotul de studiu a fost constituit prin însumarea loturilor I şi II.

Singurul criteriu de selecţie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon sau de

joncţiune rectosigmoidiană. Nu au fost luaţi în calcul pacienţii cu cancer de rect, aceste cazuri

beneficiind de o atitudine terapeutică aparte, care nu a făcut obiectul studiului nostru.

Pacienţii au fost internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova prin Serviciul de Ambulator, prin Serviciul de Urgenţă sau prin transfer din alte

clinici ale spitalului.

Pentru studiul tratamentului chirurgical al cancerului de colon, lotul de studiu a fost

împărţit în două subloturi:

Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi în regim de urgenţă (lotul A) – selectaţi

după următoarele criterii de includere:

Prezenţa unei complicaţii (ocluzie, perforaţie, peritonită, hemoragie)

Necesitatea efectuării unei intervenţii chirurgicale în regim de urgenţă

Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi „la rece” (lotul B) – constituit din pacienţii

care au fost supuşi unei intervenţii chirurgicale programate.

Protocolul de studiu

Am elaborat un protocol de studiu pentru observarea şi analiza caracteristicilor fiecărui

pacient, preluând din foaia de observaţie datele anamnestice, clinice, paraclinice, de tratament

şi evolutive, de la debutul bolii până la externare şi, după caz, în cadrul eventualelor internări

ulterioare. Au fost analizaţi următorii parametrii:

Page 6: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

6

Datele demografice ale pacienţilor incluzând mediul de provenienţă, sexul şi vârsta

Numărul anual de cazuri de cancer de colon

Localizarea anatomică a tumorii

Antecedentele chirurgicale ale pacienţilor şi comorbidităţile prezente la internare

Elemente de diagnostic clinic, biologic şi imagistic al bolii de bază, al extensiei

locale şi la distanţă

Distribuţia cazurilor în ceea ce priveşte formele complicate şi necomplicate de

cancer de colon

Tratamentul chirurgical aplicat: intervenţii elective sau de urgenţă, intervenţii cu

viză radicală sau paliative, exereze sau derivaţii interne sau externe

Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie

2. STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI

DE COLON

Am efectuat un studiu clinic prospectiv comparativ de tip „case-matched” între două

loturi de pacienţi:

Lotul fast track – constituit din pacienţii din Clinica I Chirurgie la care s-a aplicat

protocolul fast track în perioada 2008 – 2010

Lotul tradiţional – selectat din lotul I al pacienţilor internaţi în 2001 – 2005, realizând

un lot de tip „matched cases control group”

Lotul fast track

Criterii de selecţie:

o Diagnosticul de cancer de colon necomplicat

o Autonomia preoperatorie a pacientului

o Acceptul pacientului de a participa la studiu

o Aplicarea a cel puţin 8 elemente prevăzute de protocolul fast track

Criterii de excludere:

Diagnosticul de cancer de colon complicat

Necesitatea efectuării de rezecţii multiviscerale datorită extensiei locale a bolii

Absenţa autonomiei preoperatorii a pacientului

Refuzul pacientului de a participa la studiu

Aplicarea unui număr insuficient de elemente ale protocolului

Page 7: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

7

Protocolul fast track a inclus următoarele măsuri:

Discuţia cu pacientul şi informarea corectă a acestuia cu privire la importanţa

participării lui active în programul multimodal de recuperare

Dieta normală în preziua operaţiei

Ingestia normală de lichide bogate în carbohidraţi până cu 2-3 ore înaintea operaţiei

Absenţa premedicaţiei

Absenţa pregătirii colonului

Folosirea de anestezice volatile cu instalare rapidă (Sevoflurane) şi în multe cazuri a

anesteriei peridurale (Bupivacaină pe cateter epidural T12-L1, menţinut 48 de ore

postoperator)

Regim lichidian restrictiv intraoperator cu maxim 1500-2000 ml soluţii perfuzabile

Normotermie intraoperatorie menţinută prin asigurarea unei temperaturi de 22-23oC în

sala de operaţie, acoperirea extremităţilor corpului pacientului şi încălzirea soluţiilor

perfuzabile la temperatura corpului

Infiltrarea plăgilor cu anestezice locale, mobilizare redusă a viscerelor în timpul

operaţiei

Oxigenoterapie postoperatorie 12-24 de ore

Analgezie postoperatorie nonopioidă prin menţinerea cateterului epidural 48 de ore şi

ulterior folosind antialgice nonopioide şi antiinflamatorii, chiar administrate per os

Suprimarea sondei de aspiraţie nasogastrică la detubare sau în primele ore

postoperator

Suprimarea precoce a sondei urinare la 24 de ore, maxim 48 de ore la pacienţii cu

cateter peridural

Alimentaţie precoce: lichide bogate în carbohidraţi la 6-8 ore postoperator (maxim

150-200ml), alimentaţie lichidiană şi semilichidă în ziua I postoperator (apă, ceai,

supă, iaurt) şi alimentaţie normală în ziua a II-a

Mobilizare activă a pacientului începând chiar cu ziua operaţiei acolo unde este

posibil, cu creşterea progresivă a duratei mobilizării până la externare.

Lotul tradiţional

Selecţia lotului tradiţional: din subiecţii lotului I am selectat un lot de pacienţi printr-o

metodă de „matching-cases” (potrivirea cazurilor) în funcţie de o serie de parametrii

presupuşi a nu avea diferenţe semnificative între lotul de studiu (lotul fast track) şi lotul

control (lotul tradiţional).

Page 8: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

8

Parametrii folosiţi în procesul de „matching cases” au fost:

o Sexul pacienţilor

o Mediul de provenienţă

o Vârsta

o Comorbidităţile pacienţilor

o Distribuţia topografică a tumorilor de colon

o Valorile hemoglobinemiei şi proteinemiei

o Stadializarea bolii

o Intervenţiile chirurgicale efectuate

Protocolul tradiţional a constat în următoarele măsuri:

Dietă lichidiană în preziua operaţiei

Interzicerea ingestiei de lichide începând din seara de dinaintea operaţiei

Pregătire mecanică a colonului cu PEG (FortransR) sau clisme evacuatorii

Utilizarea anestezicelor „clasice”

Regim lichidian intraoperator fără restricţii

Analgezie opioidă

Menţinerea sondei de aspiraţie nazo-gastrică până la primele semne de tranzit

intestinal (emisie de gaze sau materii fecale)

Menţinerea sondei urinare până la mobilizarea completă

Alimentaţie lichidiană după reluarea tranzitului intestinal

Mobilizarea activă în ziua 3-4 postoperator

Protocolul de studiu

Pentru cele două loturi au fost analizaţi următorii parametrii:

Datele demografice ale pacienţilor incluzând mediul de provenienţă, sexul şi vârsta

Localizarea anatomică a tumorii

Comorbidităţile prezente la internare

Elemente de diagnostic clinic, biologic, imagistic, al extensiei locale şi la distanţă

Procedeul chirurgical aplicat

Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie

Variabilele folosite în compararea celor două loturi au fost: sexul, mediul de provenienţă,

vârsta, comorbidităţile, distribuţia topografică a tumorilor de colon, valorile hemoglobinemiei

şi proteinemiei, stadiile de boală, intervenţiile chirurgicale efectuate, durata până la reluarea

tranzitului intestinal, durata spitalizării postoperatorii, costurile de spitalizare, morbiditatea şi

mortalitatea postoperatorie

Page 9: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

9

25 23 2225 25

40

5549

55

0

10

20

30

40

50

60

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fig. 15 Distribuţia anuală a cazurilor

REZULTATE

1. STUDIUL EVOLUŢIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

ÎN CANCERUL DE COLON

Lotul de studiu a fost alcătuit din 319 pacienţi cu cancer de colon şi joncţiune

rectosigmoidiană. 315 pacienţi au fost operaţi, reprezentând 98,7%. Din lotul de studiu au fost

selectate cele două subloturi, A şi B, conform criteriilor de includere şi excludere:

lotul A – 105 pacienţi operaţi în regim de urgenţă

lotul B – 210 pacienţi operaţi „la rece”

Distribuţia anuală a cazurilor

Urmărind numărul de cazuri cu cancer de colon internate în fiecare an în parte, se constată

că, dacă în prima jumătate a perioadei studiate se întâlneşte un număr mai mic de cazuri anual

(în 2001 - 25 de cazuri, în 2002 – 23 de cazuri, în 2003 – 22 de cazuri, în 2004 – 25 de cazuri

şi în 2005 – 25 de cazuri) începând cu 2006, numărul de cazuri a fost mai mare, fiind aproape

dublu faţă de perioada anterioară. Astfel, în 2006 au fost 40 de cazuri, în 2007 – 55 de cazuri,

în 2008 – 49 de cazuri şi în 2009 – 55 de cazuri. Numărul mediu de cazuri de cancer de colon

internate anual în clinică a fost 35,44 cazuri/an. (fig. 15)

Distribuţia topografică

Distribuţia topgrafică a cazurilor din lotul de studiu a fost următoarea: 130 de pacienţi au

prezentat tumori localizate la nivelul colonului drept, reprezentând 40,7% din cazuri. Dintre

acestea, 52 de cazuri au prezentat tumori la nivelul cecului (16,3%), 31 de pacienţi au avut

tumori de colon ascendent (9,7%), 26 de cazuri au prezentat tumori de flexură hepatică

(8,1%), 20 de cazuri au fost cu tumori pe colonul transvers (6,2%) şi un caz (0,4%) a

prezentat cancer sincron cu localizare pe cec şi pe transvers. Pacienţii cu tumori la nivelul

Page 10: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

10

colonului stâng au fost în număr de 185, reprezentând 58%: 33 de cazuri de cancere de flexură

splenică (10,3%), 30 de cazuri de cancere de colon descendent (9,4%), 84 de cancere de

sigmoid (26,3%) şi 38 de cancere de joncţiune rectosigmoidiană (12%). Au fost înregistrate şi

4 cazuri de polipoză difuză cu polipi degeneraţi reprezentând 1,3% din cazuri. (tabel 12)

Tabel nr. 12

Topografie Nr. cazuri %

Colon drept 130 40,7%

Cec 52 16,3%

Colon ascendent 31 9,7%

Flexură hepatică 26 8,1%

Colon transvers 20 6,2%

Sincron 1 0,4%

Colon stâng 185 58%

Flexură splenică 33 10,3%

Colon descendent 30 9,4%

Colon sigmoid 84 26,3%

Joncţiune recto-sigmoidiană 38 12%

Polipoză difuză 4 1,3%

Total 319 100%

Forme evolutive la internare

În lotul de studiu am înregistrat 128 de cazuri de cancer de colon complicat, reprezentând

40,1% din pacienţi şi 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, reprezentând 59,9%.

(tabel 13, fig 20)

Tabel nr. 13

Formă evolutivă Nr. cazuri %

Complicată 128 40,1%

Necomplicată 191 59,9%

Total 319 100%

Dintre cele 128 de cazuri de cancer de colon complicat, 101 cazuri, reprezentând 79% au

fost cancere de colon stâng; doar 27 de cazuri (21%) au fost cancere de colon drept. Din cele

Fig. 20 Forme evolutive

40%

60%

Forme complicate

Forme necomplicate

Page 11: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

11

191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, 84 de cazuri au prezentat tumori cu localizare

pe colonul stâng (44%), 103 pacienţi au prezentat cancer de colon drept, reprezentând 54% iar

4 pacienţi, reprezentând 2% au fost cazuri de polipoză colonică difuză. (tabel 14)

Tabel nr. 14

Topografie Forme complicate Forme necomplicate

Colon drept 27 21% 103 54%

Colon stâng 101 79% 84 44%

Polipoză difuză - - 4 2%

Total 128 100% 191 100%

Analiza distribuţiei cazurilor complicate şi necomplicate, separat pentru cancerul de colon

drept şi stâng, a relevat următoarele: dintre cele 130 de cazuri de cancer de colon drept, 27 de

cazuri au fost forme complicate reprezentând 20,7% iar 103 cazuri au fost forme

necomplicate, reprezentând 79,3%. De partea stângă, situaţia a fost diferită, înregistrându-se

101 cazuri complicate, reprezentând 54,6% din cele 185 de cazuri de cancer de colon stâng şi

84 de cazuri necomplicate care reprezintă 45,4%. (tabel 15)

Analiza distribuţiei formelor evolutive pe fiecare an în parte: (tabel 16, fig. 23)

Tabel nr. 16

Anul Forme complicate Forme necomplicate Total

2001 16 64% 9 36% 25

100%

p<0,01

2002 15 65,2% 8 34,8% 23

2003 13 59% 9 41% 22

2004 13 52% 12 48% 25

2005 13 52% 12 48% 25

2006 13 32,5% 27 68,5% 40

2007 16 29% 39 71% 55

2008 14 28,5% 35 71,5% 49

2009 15 27,3% 40 72,7% 55

Tabel nr. 15

Formă evolutivă Cancer de colon drept Cancer de colon stâng Polipoză difuză

Complicate 27 20,7% 101 54,6%

4

Necomplicate 103 79,3% 84 45,4%

Total 130 100% 185 100%

Page 12: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

12

Tratamentul în regim de urgenţă al cancerul de colon complicat

Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi în regim de urgenţă (lotul A) a inclus 105

pacienţi. Aceste cazuri au necesitat intervenţii chirurgicale de urgenţă, diagnosticul fiind

stabilit intraoperator. Lotul A a fost selectat din cei 128 de pacienţi cu cancer de colon

complicat din care am scăzut cazurile de complicaţii hemoragice (23 de pacienţi), care nu au

necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Atitudinea chirurgicală în cancerul de colon complicat cu ocluzie, perforaţie sau peritonită

a fost determinată de mai mulţi factori printre care statusul pacientului, gradul de avansare a

leziunii canceroase, vechimea complicaţiei, aspectul intraoperator al colonului şi nu în ultimul

rând de preferinţa chirurgului. Am putut remarca două tendinţe chirurgicale posibile în

această situaţie: intervenţii într-un singur timp sau intervenţii seriate. Am înregistrat 21 de

cazuri de rezecţie primară a tumorii cu anastomoză, reprezentând 20% din totalul de 105

pacienţi cu cancer de colon complicat. 84 de pacienţi (80%) au beneficiat de intervenţii

seriate, practicându-se în primul timp o derivaţie internă sau externă, iar în timpul 2 rezecţia

colică pe un colon cu perete neafectat de obstrucţia tumorală. Din cei 84 de pacienţi la care s-

a intenţionat realizarea unei intervenţii în 2 timpi, doar 52 de pacienţi s-au reinternat în clinică

pentru realizarea timpului 2 al intervenţiei, reprezentând 62% din cazuri.

Procedeele chirurgicale efectuate în urgenţă pentru cancerul de colon stâng (tabel 18):

16

9

15

8

13

9

13 1213 12 13

27

16

39

14

35

15

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fig. 23 Distribuţia anuală a formelor evolutive

forme complicate forme necomplicate

Page 13: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

13

Procedeele chirurgicale efectuate în urgenţă pentru cancerul de colon drept (tabel 19):

Din cele 21 de cazuri de cancer de colon drept complicat, la 11 pacienţi s-au efectat

intervenţii într-un timp, reprezentând 52,4% şi la doar 10 pacienţi a existat intenţia de

intervenţie seriată, dintre aceştia doar 8 prezentându-se pentru timpul 2 (80%). Pentru cazurile

de cancer de colon stâng complicat din totalul de 84 de cazuri, doar 10 au beneficiat de

intervenţii într-un timp, reprezentând 11,9%, restul de 74 având intenţie de intervenţie seriată.

Doar 44 de pacienţi au revenit pentru timpul 2 al intervenţiei (59,4%).

Pentru cancerul de colon drept complicat, un procent mult mai mare de cazuri (52,4%)

s-au pretat la intervenţii de rezecţie colică cu anastomoză într-un singur timp, comparativ cu

doar 11,9% din cazurile de cancer de colon stâng complicat.

Tabel nr. 18: Cancer de colon stâng complicat (84 cazuri)

Procedeu chirurgical –

timpul I

Nr. % Procedeu chirurgical –

timpul II

Nr. % pacienţi

reoperaţi

Operaţie Hartmann 21 25% Restabilirea tranzitului 15 71,4%

Colostomie proximală 36 42,8% Colectomie segmentară 10 55,5%

Hemicolectomie stângă 10

Cecostomie 5 5,9% Hemicolectomie stângă 2 40%

Derivaţii interne 12 14,2% Hemicolectomie stângă 7 58,3%

Total intervenţii în 2 timpi 74 88,1% Total pacienţi reoperaţi 44 59,4%

Colectomie subtotală 4 4,7%

Hemicolectomie stânga 3 3,5%

Rectosigmoidectomie 2 2,4%

Sigmoidectomie segmentară 1 1,2%

Total intervenţii într-un timp 10 11,9%

Tabel nr. 19: Cancer de colon drept complicat (21 cazuri)

Procedeu chirurgical –

timpul I

Nr. % Procedeu chirurgical –

timpul II

Nr. % pacienţi

reoperaţi

Cecostomie 2 9,5% Hemicolectomie dreaptă 1 50%

Derivaţii interne 8 38,1% Hemicolectomie dreaptă 7 87,5%

Total intervenţii în 2 timpi 10 47,6% Total pacienţi reoperaţi 8 80%

Hemicolectomie dreaptă 11 52,4%

Total intervenţii într-un timp 11 52,4%

Page 14: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

14

Morbiditatea după intervenţiile de urgenţă

Pentru cancerul de colon stâng operat în regim de urgenţă, morbiditatea postoperatorie a

fost reprezentată de: (tabelul 20a)

Pentru cancerul de colon drept operat în regim de urgenţă, am înregistrat următoarele

complicaţii postoperatorii: (tabelul 20b)

Tabel nr. 20a

Complicaţia

Intervenţii 1 timp Intervenţii 2 timpi

Timpul 1 Timpul 2

Nr.

cazuri

% Nr. cazuri % Nr.

cazuri

%

Supuraţia plăgii 7 70% 27 36,5% 15 34,1%

Fistulă anastomotică 5 50% - - 1 2,2%

Peritonită 4 40% - - - -

Infecţie urinară 4 40% 9 12,1% 5 11,3%

Pneumopatie - - 2 2,7% - -

Complicaţii tromboembolice 1 10% 5 6,7% - -

Sepsis (MODS) 2 20% - - - -

Mortalitate 3 30% 4 5,4% 1 2,2%

Total cazuri 10 100% 74 100% 44 100%

Tabel nr. 20b

Complicaţia

Intervenţii 1 timp Intervenţii 2 timpi

Timpul 1 Timpul 2

Nr.

cazuri

% Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Supuraţia plăgii 7 63,6% 4 40% 1 12,5%

Fistulă anastomotică 2 18,1% - - - -

Peritonită 1 9,1% - - - -

Infecţie urinară 3 27,2% 2 20% - -

Complicaţii tromboembolice - - 1 10% - -

Sepsis (MODS) 1 9,1% - - - -

Mortalitate 1 9,1% - - - -

Total cazuri 11 100% 10 100% 8 100%

Page 15: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

15

Se constată o rată superioară atât a complicaţiilor postoperatorii locale şi generale cât şi a

mortalităţii pentru acele cazuri la care s-au efectuat intervenţii într-un singur timp comparativ

cu cazurile care au beneficiat de intervenţii seriate.

Tratamentul “la rece” al cancerului de colon

Au fost înregistrate 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat. La acestea am adăugat

cele 23 de cazuri de cancer de colon cu complicaţii de tip hemoragic datorită faptului că

aceste cazuri nu au impus efectuarea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, permiţând

reechilibrarea pacientului şi efectuarea investigaţiilor specifice. Astfel, lotul pacienţilor care

au necesitat intervenţii chirurgicale „la rece” este alcătuit din 214 cazuri.

Diagnosticul imagistic

Cele mai importante explorări imagistice efectuate au fost: (tabel 23)

Tabel nr. 23

Explorare imagistică Nr. cazuri %

Colonoscopie 100 46,7%

-totală 62 28,9%

-parţială 38 17,8%

-biopsie 83 38,7%

Irigografie 119 55,6%

Irigografie cu dublu contrast 8 3,7%

Rectosigmoidoscopie 57 26,6%

Urografie I.V. 6 2,8%

Ecografie abdominală 198 92,5%

Tomografie computerizată 74 34,5%

Laparoscopie 8 3,7%

Radiografie pulmonară 203 94,8%

Radiografie abdominală simplă 56 26,1%

Tranzit baritat 33 15,4%

Total 214 100%

Stadializarea preoperatorie

Investigaţiile imagistice au permis stadializarea preoperatorie a unui număr redus de

cazuri. Doar 68 de cazuri au fost complet stadializate preoperator, acestea reprezentând 31,7%

din cele 214 cazuri supuse investigaţiilor. Conform stadializării UICC-AJCC a cancerului

colo-rectal cele 68 de cazuri au fost împărţite astfel: (tabel 24, fig. 25)

Page 16: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

16

Tratamentul chirurgical

Din cei 214 pacienţi, 4 cazuri nu au fost supuse intervenţiei chirurgicale, 210 cazuri

suferind intervenţii chirurgicale elective (lotul B). Alegerea procedeelor chirurgicale a fost

influenţată de topografia tumorii, extensia locală şi la distanţă, statusul biologic al pacientului

si preferinţa chirurgului: (tabel 25)

Morbiditatea postoperatorie în chirurgia electivă

Rata complicaţiilor postoperatorii după chirurgia electivă a cancerului de colon a fost, aşa

cum era de aşteptat, inferioară celei a cancerului de colon operat în regim de urgenţă. Pentru

comparaţie am luat în considerare toate complicaţiile înregistrate pentru cancerul de colon

operat de urgenţă, iar în cazul intervenţiilor seriate am însumat numărul de complicaţii din cei

doi timpi ai intervenţiilor. Au fost operate de urgenţă doar acele cazuri care au prezentat

Tabel nr. 24

Stadiul Nr cazuri %

I 3 4,5%

II 12 17,7%

III 35 51,5%

IV 18 26,4%

Total 68 100%

Tabel nr. 25

Procedeu chirurgical Nr. cazuri %

Hemicolectomie dreaptă 65 31%

Hemicolectomie stângă 65 30,4%

Rectosigmoidectomie 27 12,8%

Colectomie segmentară 40 19%

Transvers 11 5,2%

Sigmoid 29 13,8%

Operaţia Hartmann 1 0,4%

Colectomie subtotală 4 1,9%

Colectomie totală 4 1,9%

Derivaţii interne 2 0,9%

Colostomii supratumorale 3 1,4%

Total 210 100%

Fig. 25 Stadializarea preoperatorie

4%

18%

52%

26%

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Page 17: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

17

obstrucţie, perforaţie şi/sau peritonită, deoarece în cazurile complicate cu hemoragie a fost

posibilă amânarea intervenţiei chirurgicale în vederea reechilibrării biologice a pacienţilor,

aceştia beneficiind de intervenţii „la rece”.

Cele mai importante complicaţii postoperatorii întâlnite în cadrul lotului studiat au fost:

(tabel 26)

Aplicând testul statistic chi2 de comparare a distribuţiei valorilor morbidităţii şi

mortalităţii postoperatorii în cele două loturi de pacienţi, obţinem p=0,000000000101088,

(p<0,01) ceea ce arată o diferenţă înalt semnificativă statistic a morbidităţii şi mortalităţii

cazurilor de cancer de colon operate „la rece” faţă de cazurie le cancer de colon operate în

regim de urgenţă.

Atitudinea chirurgicală în cancerul de colon local avansat

Din totalul de 315 pacienţi supuşi intervenţiilor chirurgicale, cazurile local avansate, cu

invazia extrinsecă a organelor învecinate (T4) au reprezentat 25% (79 de pacienţi). (tabel 32).

Invazia extrinsecă a fost constatată în următoarele organe: stomac – 6 cazuri, duoden – 2

cazuri, vezicula biliară – 4 cazuri, splină – 8 cazuri, pancreas – 5 cazuri, intestin subţire – 16

cazuri, apendice – 6 cazuri, vezica urinară – 11 cazuri, rinichi/ureter – 6 cazuri, peretele

Tabel nr. 26

Complicaţii Chirurgie electivă Chirurgie urgenţă Total

Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Supuraţie parietală 44 21% 61 58,1% 105 33%

Fistulă anastomotică 6 2,8% 8 7,6% 14 4,4%

Peritonită 3 1,4% 5 4,7% 8 2,5%

Hemoperitoneu 3 1,4% 0 0% 3 0,9%

Alte complicaţii 76 36,2% 35 33,3% 111 35,2%

Mortalitate 7 3,3% 9 8,5% 16 5%

Total 210 105 315

Tabel nr. 32

Extensie locală Nr. cazuri %

T4 79 25%

T1 – T3 236 75%

Total 315 100%

Page 18: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

18

abdominal – 36 de cazuri, diafragm – 3 cazuri şi organele genitale interne – 3 cazuri. 65 de

pacienţi au prezentat invazie extrinsecă într-un singur organ vecin; în 14 cazuri invazia

extrinsecă a cuprins două organe învecinate. (tabelul 33)

Din 79 de cazuri local avansate, 45 de pacienţi au beneficiat de intervenţii chirurgicale de

mare amploare, cu rezecţia în bloc a tumorii împreună cu organul sau segmentul de organ

invadat, aceştia reprezentând 57%.

Intervenţii chirurgicale efectuate

Au fost efectuate următoarele intervenţii

chirurgicale (tabel 34):

Din 45 de pacienţi cu rezecţii multiviscerale, 39 de cazuri au necesitat rezecţia totală sau

parţială a unui singur organ invadat, iar în 6 cazuri s-a practicat rezecţia a două organe sau

segmente de organ invadate tumoral.

Distribuţia anuală a rezecţiilor multiviscerale

Am urmărit distribuţia anuală a acestor cazuri în cei 9 ani de studiu. Am constatat o

creştere a ratei anuale de rezecţii multiviscerale de-a lungul celor 9 ani de studiu.(tabelul 35

şi fig. 39).

Tabel nr. 34

Intervenţie Nr. %

Hepatectomie 4 8,8%

Colecistectomie 2 4,4%

Enterectomie 11 24,4%

Rezecţie gastrică 4 8,8%

Splenectomie 8 17,7%

Rezecţie VU 7 15,5%

Excizie perete 11 24,4%

Excizie diafragm 2 4,4%

Anexectomie 2 4,4%

Total 45 100%

Tabel nr. 33

Organ invadat Nr. %

Stomac 6 7,5%

Duoden 2 2,5%

Ficat 2 2,5%

Veziculă biliară 2 2,5%

Splină 8 10%

Pancreas 5 6,3%

Intestin subţire 16 20,2%

Apendice 6 7,5%

Vezică urinară 11 13,9%

Rinichi/ureter 6 7,5%

Perete abdominal 23 29,1%

Diafragm 3 3,8%

Organe genitale interne 3 3,8%

Total 79

Page 19: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

19

Morbiditatea postoperatorie la pacienţii cu cancer de colon local avansat

Din cele 45 de cazuri de rezecţii multiviscerale, un procent semnificativ au fost grevate de

apariţia unor complicaţii postoperatorii mai mult sau mai puţin grave. Au fost înregistrate 16

cazuri de supuraţie a plăgii operatorii, reprezentând 35,5% din cazuri. Am notat 8 cazuri de

fistule anastomotice (colice, enterale sau gastrice) reprezentând 17,7% din cazuri. Dintre

acestea doar 3 cazuri au prezentat peritonită postoperatorie acestea reprezentând 6,6% din

cazuri. Alte complicaţii generale (renale, pulmonare, cardio-vasculare) au fost prezente la 14

cazuri, reprezentând 31,1% din cazuri. Mortalitatea înregistrată în acest lot a fost de 8,8%

înregistrându-se 4 cazuri de deces. (tabel 37)

Tabel nr. 35

Anul Nr. cazuri de rezecţii în bloc Nr. cazuri local avansate %

2001 3 8 37,5%

2002 3 7 42,8%

2003 2 8 25%

2004 3 7 42,8%

2005 4 9 44,4%

2006 5 8 62,5%

2007 8 11 72,7%

2008 8 10 80%

2009 9 11 81,8%

Total 45 79 57%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

r ezecţ ii î n bloc

cazur i local avansat e

0

2

4

6

8

10

12

Fig. 39 Tratamentul cancerului de colon local avansat

rezecţii în bloc

cazuri local avansate

Page 20: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

20

Stadializarea postoperatorie globală

Din cele 315 cazuri de cancer de colon operate am înregistrat: stadiul I – 3 pacienţi,

reprezentând 1%, stadiul II – 85 de cazuri, reprezentând 27%, stadiul III – 145 de cazuri ceea

ce reprezintă 46%, stadiul IV – 82 de cazuri, reprezentând 26% din lotul studiat. (tabel 38,

fig. 41)

2. STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI DE

COLON

Începând cu anul 2008 am aplicat în Clinica I Chirurgie, la pacienţii cu cancer de colon,

măsurile perioperatorii prevăzute în programele de reabilitare rapidă sau „fast track”. Am

urmărit evoluţia acestor pacienţi în comparaţie cu pacienţii la care s-au aplicat metodele

tradiţionale de pregătire preoperatorie şi îngrijire postoperatorie.

Lotul fast track a cuprins un număr de 36 de pacienţi:

9 pacienţi în anul 2008

23 de pacienţi în anul 2009

4 pacienţi în anul 2010

Tabel nr. 37

Complicaţia Cancer de colon local avansat Cancer de colon necomplicat

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Supuraţia plăgii 16 35,5% 44 21%

Fistulă anastomotică 8 17,7% 6 2,8%

Peritonită 3 6,6% 3 1,4%

Complicaţii generale 16 31,1% 76 36,2%

Mortalitate 4 8,8% 7 3,3%

Total 45 100% 210 100%

p (chi2 test) 0,00002145 (<0,01 – înalt semnificativ)

Tabel nr. 38

Stadiul Nr. de cazuri %

I 3 1%

II 85 27%

III 145 46%

IV 82 26%

Total 315 100% Fig. 41 Stadializarea postoperatorie

26%

1%

27%

46%

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Page 21: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

21

Fiecăruia dintre aceşti 36 de pacienţi i s-au aplicat minim 8 dintre cele 17 măsuri

prevăzute de protocolul fast track.

Lotul tradiţional a fost selectat din baza de date cu toţi pacienţii cu cancer de colon, mai

exact din perioada 2001-2005, folosind un procedeu de tip „matching-cases”. Au fost

selecţionaţi astfel 36 de pacienţi care au constituit lotul cu măsuri perioperatorii tradiţionale.

Am analizat gradul de aplicabilitate a celor 17 măsuri prevăzute de protocoalele fast track

la pacienţii din lotul studiat.

Discuţia cu pacientul, autonomia şi premedicaţia

Discuţia cu pacientul s-a desfăşurat la toate cele 36 de cazuri. De asemenea autonomia

pacienţilor a fost înregistrată la toate cazurile din lot, fiind chiar unul dintre criteriile de

includere în lot. Nici unul dintre cei 36 de pacienţi nu a primit premedicaţie cu excepţia

profilaxiei trombotice cu heparină fracţionată care a fost administrată întregului lot. Nu s-au

administrat probiotice preoperator.

Pregătirea mecanică a colonului

Din cele 36 de cazuri la 21 de pacienţi nu s-a efectuat pregătire preoperatorie a colonului,

reprezentând 58,3% din pacienţi, restul de 15 pacienţi fiind operaţi după o prealabilă pregătire

a colonului (41,7%).

Dieta preoperatorie

Dieta normală în ziua de dinaintea operaţiei a fost înregistrată la 22 de pacienţi,

reprezentând 61,1%, în timp ce 14 pacienţi (38,9%)au adoptat o dietă restrictivă în preziua

operaţiei. (tabelul 42). Administrarea de lichide bogate în carbohidraţi cu 2-3 ore înaintea

operaţiei s-a realizat la 20 de pacienţi, reprezentând 55,5%. (tabel 43)

Tabel nr. 42

Dieta Nr. cazuri %

Dietă normală 22 61,1%

Dietă restrictivă 14 38,9%

Total 36 100%

Anestezia

Anestezia s-a încadrat în standardele de fast track în mod diferit pentru fiecare măsură în

parte (tabelul 44):

Tabel nr. 43

Lichide preop Nr. cazuri %

Da 20 55,5%

Nu 16 44,5%

Total 36 100%

Page 22: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

22

Tabel nr. 44

Măsură fast track DA NU

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Anestezice volatile 36 100% 0 0%

Anestezie peridurală 18 50% 18 50%

Regim lichidian restrictiv 21 58,3% 15 41,7%

Normotermie 34 94,4% 2 5,6%

Oxigenoterapie 27 75% 9 25%

Analgezie non-opioidă 29 80,5% 7 19,5%

Drenajul peritoneal

Am utilizat drenajul peritoneal postoperator la toţi cei 36 pacienţi (100%).

Suprimarea sondei nazogastrice

Sonda nazogastrică a fost suprimată la detubare sau la câteva ore postoperator la 34 de

pacienţi, reprezentând 94,4%, doar la 2 pacienţi menţinându-se până în ziua 1 respectiv 2.

Greţurile şi vărsăturile au fost prezente la 11 pacienţi reprezentând 32,3% dintre ce 34 de

pacienţi fără aspiraţie nazogastrică. Doar 3 pacienţi au necesitat remontarea sondei

nazogastrice aceştia reprezentând 8,8%. La 91,2% din pacienţi nu a fost necesară remontarea

sondei de aspiraţie. (tabel 45)

Suprimarea sondei urinare

Suprimarea sondei urinare s-a realizat în prima sau a doua zi postoperator la 33 de

pacienţi, reprezentând 91,6% din cazuri, doar 3 pacienţi au necesitat menţinerea sondei

urinare, aceştia reprezentând 8,4% din cazuri.

Tabel nr. 45

DA NU Total

Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Suprimare sondă NG 34 94,4% 2 5,6% 36 100%

Greţuri/vărsături 11 32,3% 23 67,7% 34 100%

Remontare sondă NG 3 8,8% 31 91,2% 34 100%

Nutriţia orală şi moblizarea precoce

Nutriţia orală precoce cu ingestia de lichide chiar în ziua operaţiei s-a efectuat la 32 de

pacienţi, care reprezintă 88,8% din cazuri, iar la 4 pacienţi (11,2%) a fost începută la 1-2 zile

Page 23: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

23

după operaţie. Mobilizarea activă a pacienţilor, cu ridicarea din pat în ziua operaţiei sau în

prima zi postoperator, a fost realizată la 31 de pacienţi, reprezentând 86,1%. (tabel 46)

Tabel nr. 46

DA NU

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Nutriţie orală precoce 32 88,8% 4 11,2%

Mobilizare activă precoce 31 86,1% 5 13,9%

ANALIZA COMPARATIVĂ A LOTURILOR FAST TRACK ŞI TRADIŢIONAL

Distribuţia pe medii de provenienţă

După mediul de provenienţă, pacienţii au fost distribuiţi astfel:

În lotul fast track: 19 pacienţi mediul urban (52,7%) 17 pacienţi mediul rural (47,3%)

În lotul tradiţional: 20 de pacienţi din mediul urban (55,5%) şi 16 pacienţi din mediul

rural (44,5%) (tabel 48)

Valoarea lui p = 0,7373, calculat cu ajutorul testului chi2 pentru distribuţia pe medii de

provenienţă, nu relevă diferenţe semnificative statistic între cele două loturi.

Topografia tumorilor

Distribuţia topografică a tumorilor de colon pentru cele două loturi a fost: (tabel 49)

Tabel nr. 49

Topografia tumorii Lotul fast track Lotul tradiţional

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Cec 4 11,1% 4 11,1%

Ascendent 9 25% 9 25%

Transvers 5 13,9% 6 16,6%

Descendent 5 13,9% 5 13,9%

Sigmoid 8 22% 8 22%

Joncţiune rectosigmoidiană 5 13,9% 4 11,1%

Total 36 100% 36 100%

p 0,994858 (>0,05) - nesemnificativ

Testul chi2 aplicat distribuţiilor topografice a evidenţiat o valoare p = 0,994858,

demonstrând astfel diferenţa nesemnificativă statistic dintre cele două loturi.

Vârsta pacienţilor

Pentru lotul fast track vârsta medie a fost de 65,7 ani cu o deviaţie standard de 11,03339

ani şi un coeficient de variaţie de 16,8%. Avem de-a face astfel cu o serie relativ omogenă cu

Page 24: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

24

un grad mediu de dispersie. Pentru lotul tradiţional vârsta medie a fost de 66,9 ani cu o

deviaţie standard de 9,18189 ani. Coeficientul de variaţie este de 13,7%, avem deci o serie

relativ omogenă cu dispersie mijlocie. Aplicând celor două loturi testul Student bidirecţional,

tipul 2, pentru loturi cu varianţe egale, obţinem valoarea p=0,627312. Rezultă astfel că nu

există o diferenţă semnificativă statistic (p>0,05) din punct de vedere al vârstei pacienţilor,

între cele două loturi.

Comorbidităţi

Comorbidităţile pacienţilor din cele 2 loturi au fost similare (p=0,434369):

În lotul fast track: 10 pacienţi cu comorbidităţi cardiace, reprezentând 27,7%, 1 pacient

cu comorbidităţi pulmonare (2,7%) şi 3 pacienţi cu diabet zaharat reprezentând 8,3%

În lotul tradiţional: 9 pacienţi cu comorbidităţi cardiace reprezentând 25% şi 2 cazuri cu

diabet zaharat reprezentând 5,5%

Probe biologice (Hemoglobinemie şi proteinemie): (tabel 50)

Tabel nr. 50

Val medie Deviaţia std Coef variaţie p

Hb Fast track 10,67 1,74 16,3% 0,8596

>0,05 Tradiţional 10,74 1,84 17,1%

proteine Fast track 6,55 0,51 7,6% 0,9158

>0,05 tradiţional 6,56 0,59 8,9%

Stadializarea

Compararea stadiilor de boală din cele două loturi evidenţiază următoarele rezultate:

Gradul de extensie tumorală, T: în lotul fast track au fost 2 cazuri T2 (5,5%), 28 de

cazuri T3 (77,7%) şi 6 cazuri T4 (16,8%) iar în lotul tradiţional 3 cazuri T2 (8,4%), 28

de cazuri T3 (77,7%) şi 5 cazuri T4 (13,9%).

Extensia ganglionară: în lotul fast track au fost 7 cazuri N0 (19,4%), 16 cazuri N1

(44,4%), 9 cazuri N2 (25%) şi 4 cazuri N3 (11,1%) iar în lotul tradiţional au fost 10

cazuri N0 (27,7%), 14 cazuri N1 (38,8%), 10 cazuri N2 (27,7%) şi 2 cazuri N3 (5,5%)

Determinările secundare la distanţă: în lotul fast track au fost 33 de cazuri M0 (91,6%)

şi 3 cazuri M1 (8,4%) iar în lotul tradiţional am avut 32 de cazuri M0 (88,8%) şi 4

cazuri M1 (11,2%)

Am aplicat testul chi2 pentru distribuţiile stadiilor de boală ale celor două loturi:

p=0,847963 pentru distribuţia globală a stadiilor – diferenţa între cele două loturi a fost

nesemnificaţivă din punct de vedere statistic.

Page 25: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

25

Intervenţiile chirurgicale

Intervenţiile chirurgicale efectuate în cele două loturi au fost următoarele: (tabel 52)

Testul chi2 aplicat distribuţiei intervenţiilor chirurgicale pentru cele două loturi a

evidenţiat o valoare p=0,819121, demonstrând că nu există o diferenţă semnificativă din punct

de vedere statistic în ceea ce priveşte tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate.

Durata până la reluarea tranzitului intestinal

Durata medie de reluare a tranzitului intestinal pentru lotul fast track a fost de 48 de ore cu

o deviaţie standard de 17,91 ore şi un coeficient de variaţie de 37,3%, indicând un grad mare

de dispersie. Pentru lotul tradiţional durata medie de reluare a tranzitului intestinal a fost de

67,33 de ore cu o deviaţie standard de 17,97 ore şi un coeficient de variaţie de 26,6% care

indică un grad mediu de dispersie.

Aplicând testul Student pentru cele două loturi, unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii

diferite, vom obţine o valoare a lui p=0,000010186 care atestă diferenţa înalt semnificativă

statistic între cele două loturi. (tabel 53)

Spitalizarea postoperatorie

Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru pacienţii din lotul fast track a fost de 6,5

zile. Deviaţia standard este 1,4 zile iar coeficientul de variaţie este de 21,5% indicând un grad

mediu de dispersie, seria fiind relativ omogenă.

În lotul tradiţional, pacienţii au avut o durată medie a spitalizării postoperatorii de 12,9

zile cu deviaţie standard de 4,7 zile şi coeficient de variaţie de 36,4%, seria fiind neomogenă,

cu o dispersie mare.

Aplicând testul Student unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii diferite, celor două loturi,

obţinem valoarea p=0,0000000012453 (înalt semnificativ statistic) (tabel 53)

Tabel nr. 52

Intervenţia Lotul fast track Lotul tradiţional

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Hemicolectomie dreaptă 16 44,4% 13 36,1%

Hemicolectomie stângă 6 16,6% 8 22,2%

Rectosigmoidectomie 9 25% 10 27,7%

Colectomie segmentară 5 13,9 4 11,1%

Colectomie subtotală - - 1 2,7%

p 0,819121 (>0,05 – nesemnificativ)

Page 26: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

26

Tabel nr. 53

Val.

medie

Dev.

std

Coef

variaţie

p

Durata de reluare a

tranzitului (ore)

Fast track 48 17,91 37,3% 0,000010186

<0,01 Tradiţional 67,33 17,97 26,6%

Durata de spitalizare

(zile)

Fast track 6,5 1,4 21,5% 0,0000000012453

<0,01 Tradiţional 12,9 4,7 36,4%

Costurile de spitalizare

Costul de spitalizare mediu, extras din programul de centralizare a datelor al Spitalului

Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova (Hipocrate), a fost pentru pacienţii din lotul fast track de

2303,6 lei cu deviaţie standard de 677 lei şi un coeficient de variaţie de 29,3%.

Pentru lotul tradiţional nu am avut date legate de costul per pacient dar, ţinând cont de

diferenţa între durata medie de spitalizare dinte cele două loturi (6,4 zile) şi de costul unei zile

de spitalizare, care este de aproximativ 180 de lei, am obţinut o valoare estimativă medie de

3455 de lei pentru pacienţii din lotul tradiţional.

Înregistrăm astfel o scădere cu 33,3% a costurilor de spitalizare pentru pacienţii din lotul

fast track faţă de pacienţii din lotul tradiţional.

Morbiditatea postoperatorie

Complicaţiile postoperatorii în cele două loturi: (tabel 54)

Tabel nr. 54

Complicaţia Lotul fast-track Lotul tradiţional

Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Supuraţie parietală 6 16,6% 5 13,8%

Fistulă anastomotică - - 3 8,3%

Peritonită - - 1 2,7%

Hemoperitoneu 1 2,7% 1 2,7%

IEM - - 1 2,7%

Infecţie urinară - - 2 5,5%

Decese 1 2,7% - -

Total 36 100% 36 100%

p <0,01 - semnificativ

Page 27: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

27

Testul chi2 aplicat distribuţiei morbidităţii postoperatorii a relevat o diferenţă înalt

semnificativă statistic din acest punct de vedere între cele două loturi (p=4,38x10-20

).

Morbiditatea postoperatorie a fost mai ridicată în lotul pacienţilor din lotul tradiţional faţă de

lotul fast track.

CONCLUZII

1. Incidenţa cancerului de colon în ţara noastră are o tendinţă de creştere în ultimii ani,

fapt demonstrat şi de studiul nostru care a înregistrat o creştere continuă a numărului de cazuri

de cancer de colon diagnosticate anual de la 22-25 de cazuri/an în 2001 – 2003 până la 40-55

de cazuri/an în 2007 – 2009.

2. Cu toate că mijloacele de diagnostic al cancerului de colon au progresat mult,

diagnosticul bolii este încă unul tardiv, 72% din cazuri fiind diagnosticate în stadiile III şi IV

şi doar 28% din cazuri fiind în stadiile I şi II.

3. Rezecţiile multiviscerale reprezintă o opţiune terapeutică pentru cancerul de colon

local avansat, indicaţia operatorie trebuind să ia în considerare bilanţul biologic general al

bolnavului şi bilanţul lezional intraoperator. Studiul nostru a demonstrat tendinţa de creştere a

ratei anuale de rezecţii multiviscerale în bloc, fără disecţia aderenţelor la organele vecine.

4. În cancerul de colon stâng complicat preferăm intervenţiile chirurgicale seriate, acestea

fiind asociate cu o morbiditate şi o mortalitate reduse comparativ cu intervenţiile într-un

singur timp. Pentru cancerul de colon drept complicat, deşi posibile într-un număr mai mare

de cazuri, intervenţiile într-un singur timp sunt însoţite de morbiditate mai mare în comparaţie

cu intervenţiile seriate.

5. Protocolul fast track reprezintă o abordare modernă a chirurgiei cancerului de colon

care presupune optimizarea managementul perioperator al pacientului în vederea reducerii

morbidităţii, accelerării recuperării pacientului după o intervenţie chirurgicală şi, nu în ultimul

rând, reducerii spitalizării postoperatorii şi a costurilor.

6. Aplicabilitatea protocolului fast track în chirurgia cancerului de colon a fost, în studiul

nostru, de 41,8% din cazuri. Restul de 58,2% din pacienţi nu s-au încadrat în criteriile de

selecţie.

7. Măsurile cu gradul cel mai mare de aplicabilitate au fost:

Discuţia cu pacientul – aplicabilitate 100%

Absenţa premedicaţiei – aplicabilitate de 100%

Utilizarea anestezicelor cu timp scurt de acţiune – aplicabilitate 100%

Normotermia intraoperatorie – aplicabilitate de 94,4%

Page 28: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

28

Oxigenoterapie perioperatorie – aplicabilitate 75%

Analgezie non-opioidă – aplicabilitate 80,5%

Suprimarea sondei nazo-gastrice – aplicabilitate de 94,4%

Suprimarea precoce a sondei urinare – aplicabilitate de 91,6%

Nutriţia orală precoce postoperator – aplicabilitate 88,8%

Mobilizarea activă – aplicabilitate de 86,1%

8. Măsurile cel mai puţin aplicate au fost:

Absenţa pregătirii mecanice a colonului – aplicabilitate de 58,3%

Administrarea de probiotice – nu a fost aplicată

Dietă normală în preziua operaţiei – aplicabilitate de 61,1%

Administrarea de lichide bogate în carbohidraţi – aplicabilitate de 55,5%

Anestezie peridurală – aplicabilitate de 50%

Regim lichidian restrictiv intraoperator – aplicabilitate de 58,3%

Acces miniinvaziv – nu a fost utilizat

Absenţa drenajului peritoneal – aplicabilitate 0%

9. Rezultatele studiului nostru justifică introducerea protocolului fast track în chirurgia

cancerului de colon:

scăderea cu 28,7% a duratei medii de reluare a tranzitului intestinal de la 67,33 de

ore în lotul tradiţional, la 48 de ore în lotul fast track

durata medie de spitalizare postoperatorie a scăzut cu 49,6%, de la 12,9 zile în

lotul tradiţional, la 6,5 zile în lotul fast track

costurile de spitalizare au scăzut cu 33,3% pentru pacienţii din lotul fast track faţă

de pacienţii trataţi tradiţional

morbiditatea a fost mai ridicată în lotul tradiţional faţă de lotul fast track.

10. Atitudinea fast track în chirurgia cancerului de colon este net superioară celei

tradiţionale determinând nu numai o scădere a costurilor de spitalizare, dar şi o evoluţie mai

rapidă spre vindecarea pacientului, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii.

Page 29: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

29

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Kehlet H., Wilmore D. W. – Fast-track surgery: Introduction. ACS Surgery online; posted 06.07.2006

Grigoraş Ioana – Fast-track surgery – a new concept – the perioperative anaesthetic management.

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2007; Vol. 3; Nr. 2: 89-92

Kehlet H. – Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J

Anaest 1997; 78: 606-617

Rodt S. A., Christensen H., Thaysen H.V., Carlsson P. S. – Fast-track in abdominal sugery. A

challenge to the surgeon and the anaesthesiologist. University Hospital of Arhus, Denmark,

www.kuleuven.be/anesthesie/congressen/2007/saturday/rodt.pdf

Zonca P., Stigler J., Malz T., Neoral C., Hajek M., Stiglerova S. – Do we really apply fast-track

surgery? Bratisl Lek Listy 2008; 109(2): 61-65

Ruiz-Rabelo J. F., Monjero Ares Inmaculada, Torregrosa-Gallud A., Delgado Plasencia L.,

Cuesta M. A. – Programas de rehabilitación multimodal (fast-track) en cirurgía laparoscópica

colorrectal. Cir Esp. 2006; 80(6): 361-8

Roig J. V., Rodriguez-Carillo R., Garcia-Armengol J., Villalba F. L., Salvador A., Sancho

Cristina, Albors Pilar, Puchades F., Fuster C. – Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal.

Sobre la resistencia al cambio en cirugía y las demandas de la sociedad. Cir Esp. 2007; 81(6): 307-15

Dixon, L B., Balder, H. F, Virtanen, M. J, Rashidkhani, B., Mannisto, S., Krogh, V., van Den

Brandt, P. A, Hartman, A. M, Pietinen, P., Tan, F., Virtamo, J., Wolk, A., Alexandra Goldbohm,

R - Dietary patterns associated with colon and rectal cancer: results from the Dietary Patterns and

Cancer (DIETSCAN) Project. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80: 1003-1011.

F. Ghelase F., Mogoş D. St., Mãrgãritescu D., Iordache Sevastiţa, Ghelase M. St., Râmboiu S.,

Mogoş G., M. Bicã, Sãftoiu A., Georgescu I. - Relaţia polip adenomatos - cancer colorectal precoce.

Implicaţii diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 2009, 104 (2): 159-165

Beynon J., Carr N.D. - Progress in Colorectal Surgery; Springer-Verlag London Limited 2005; 37-59

Palade R., Tomescu M., Suliman E., Popa D. - Polipozã adenomatoasã familialã degeneratã malign.

Particularitãti diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 102 (6): 729-734

Lieberman D. - Colonoscopy: as good as gold? Ann Intern Med. 2004;141:401-403.

Pickhardt P.J., Choi J.R., Hwang I., Butler J.A., Puckett M.L., Hildebrandt H.A., et al. -

Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.

N Engl J Med. 2003;349:2191-200

Dachman A.H., Yoshida H. - Virtual colonography: past, present, and future. Radiol Clin North Am

2003; 41:377

Peng Zou, Songbo Xu, Stephen P. Povoski, Anna Wang, Morgan A. Johnson, Edward W. Martin

Jr., Vish Subramaniam, Ronald Xu, Duxin Sun - Near-Infrared Fluorescence Labeled Anti-TAG-72

Page 30: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

30

Monoclonal Antibodies for Tumor Imaging in Colorectal Cancer Xenograft Mice; Mol. Pharmaceutics,

2009, 6 (2): 428–440

Turnbull R.B., Kyle K., Watson F.R., Spratt J. - Cancer of colon: the influence of no touch isolation

technique on survival rates; .Ann Surg 1967;166:420–5

Van der Voort van Zijp J., Hoekstra H.J., Basson M.D. - Evolving management of colorectal cancer.

World J Gastroenterol. 2008 July 7; 14(25): 3956–3967

Chang Y.J., Marcello P.W., Russin L.C., Roberts P.L., Schoets D.J. – Hand-assisted laparoscopic

sigmoid colectomy; Surg Endosc; 2005; 19: 656-661

Hassan I., You Nancy, Cima R.R., Larson D.W., Dozois E.J., Barnes S.A., Pemberton J.H. –

Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Practice patterns and clinical outcomes

in a minimally-invasive colorectal practice; Surg Endosc; 2008; 22: 739-743

Tomulescu V., Stãnciulea O., Kosa A. - Hemicolectomia dreaptã laparoscopicã; Chirurgia, 104 (4):

463-469

Ihedioha U., Mackay G., Leung E., Molloy R.G., O’Dwyer P.J. – Laparoscopic colorectal resection

does not reduce incisional hernia rates when compared with open colorectal resection; Surg Endosc

2008; 22: 689-692

Veldkamp R., Gholghesaei M., Buunen M., Meijer D.W., Jaap Bonjer H., et al. - Laparoscopic

Resection of Colonic Carcinoma; EAES consensus conference Lisbon, June 2, 2002

Janson M., Lindholm Elisabet, Anderberg B., Haglind Eva – Randomized trial of health-related

quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer; Surg Endosc 2007; 21: 747-753

Hartley J.E., Monson J.R.T. - The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal

cancer; Surgical Clinics of North America; October 2002; Vol. 82; No. 5

Popescu I., Ionescu M., Alexandrescu S., Ciurea S., Hrehoret Doina, Sârbu-Boeti Patricia, Boros

Mirela, Croitoru Adina, Anghel Rodica - Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale

cancerului colo-rectal; Chirurgia, 101 (1): 13-24

Mayer R.J. - Two Steps Forward in the Treatment of Colorectal Cancer; New England J Med, june 2004:

2406-8

Schwenk W. – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) or Fast-track rehabilitation: a multimodal

program. Department of General, Visceral and Thoracic surgery, University of Medicine Berlin,

www.acaciasasa.co.za/articles/pdfs/073Shwenk.pdf

Wilmore D. W., Kehlet H. – Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; 322: 473-476

White P. F., Kehlet H., Neal J. M., Schricker T., Carr D. B., Carli F. – The role of the anesthesiologist

in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anaesth Analg; June

2007; Vol. 104; No. 6: 1380-1396

Nygren J. – The metabolic effects of fasting and surgery Best Practice & Research Clinical

Anaesthesiology 2006, Vol. 20, No. 3: 429-438

Page 31: managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului

31

Hares M. M., Alexander-Williams J. – The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J.

Surg, March 1982; Vol. 6; No. 2: 175-181

Ram E., Sherman Y., Weil R., Vishne T., Kravarusic D., Dreznik Z. – Is mechanical bowel

preparation mandatory for elective colon surgery? Arch Surg 2005; 140: 285-288

Mahajna A., Krausz M., Rossin D., Shabtai M., Hershko D., Ayalon A., Zmora O. – Bowel

preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery. Dis Colon Rectum,

August 2005; Vol. 48; No. 8: 1626-1631

Bucher P., Gervaz P., Egger J. F., Soravia C., Morel P. – Morphologic alterations associated with

mechanical bowel Preparation before elective colorectal surgery. A randomised trial. Dis Colon

Rectum; January 2005; Vol. 49; No. 1: 109-112

Fa-Si-Oen P., Roumen R., Buitenweg J., Van de Velde C., Van Geldere D. Et al – Mechanical bowel

preparation or not? Outcome of a multicenter, randomised trial in elective open colon surgery. Dis

Colon Rectum, August 2005; Vol. 48; No. 8: 1509-1516

Miettinen R. Pekka J., Laitinen Seppo T., Mäkelä Jyrki T., Pääkkönen Matti E. – Bowel preparation

with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. No preparation in elective open colorectal surgery.

Dis Colon Rectum, May 2000; Vol. 43; No. 5: 669-675

Nichols R. L., Gorbach S. L., Condon R. E. – Alteration of intestinal microflora following preoperative

mechanical preparation of the colon. Dis Colon Rectum Mar-Apr 1971; Vol. 14; No. 2: 123-127

Holte K., Foss N. B., Andersen J., Valentiner L., Lund C., Bie P., Kehlet H. – Liberal or restrictive

fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomised double-blind study. Br J Anaesth 2007;

99(4): 500-8

Kehlet H., Büchler M. W., Beart Jr R. W., Billingham R. P., Williamson R. – Care after colonic

operation – is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J

Am Coll Surg, January 2006; Vol. 202; No. 1: 45-54

Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B., Hershko D., Shabtai M., Krausz M., Ayalon A. – Is

mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective

randomised trial. Tech Coloproctol, 01 July 2006; 10(2): 131-5

Fa-Si-Oen P. R., Pinninckx F. – The effect of mechanical bowel preparation on human colonic tissue in

elective open colon surgery. Dis Colon Rectum; Letters to editor; June 2004; Vol. 47; No. 6: 948-949

Wille-Jorgensen P., Guenaga Katia F., Castro A. A., Matos D. – Clinical value of preoperative bowel

cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum, August 2003; Vol. 46;

No. 8: 1013-1020

Schein M., Assalia A., Eldar S., Wittmann D. H. – Is mechanical bowel preparation necessary before

primary colonic anastomosis?. Dis Colon Rectum, July 1995; Vol. 38; No. 7: 749-754