Ingrijirea pacientului Ingrijirea pacientului cu diabet zaharatcu diabet zaharat**

Dr.Asandei Delia Dr.Asandei Delia medic medic specialist diabet-nutritie, specialist diabet-nutritie, Spitalul Judetean BacauSpitalul Judetean Bacau

Definitia boliiDefinitia boliiDiabetul zaharat defineste un grup de Diabetul zaharat defineste un grup de

defecte metabolice caracterizate prin defecte metabolice caracterizate prin hiperglicemie.hiperglicemie.

*in conformitate cu recomandarile Asociatiei Americane de *in conformitate cu recomandarile Asociatiei Americane de DiabetDiabet

Clasificarea DZClasificarea DZ DZ TIP 1 (distructie beta-celulara completa DZ TIP 1 (distructie beta-celulara completa

care duce la deficit absolut de insulina)care duce la deficit absolut de insulina) DZ TIP 2 (insulinorezistenta periferica si DZ TIP 2 (insulinorezistenta periferica si

defect secretor cu secretie reziduala de defect secretor cu secretie reziduala de insulina prezervata)insulina prezervata)

ALTE TIPURI DE DZ (defecte genetice, boli ale ALTE TIPURI DE DZ (defecte genetice, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, pancreasului exocrin, endocrinopatii, afectarea prin toxic- medicamentoasa, etc)afectarea prin toxic- medicamentoasa, etc)

DIABETUL GESTATIONAL (forma de DZ cu DIABETUL GESTATIONAL (forma de DZ cu instalare sau descoperire in cursul sarcinii)instalare sau descoperire in cursul sarcinii)

Diagnosticul boliiDiagnosticul bolii Glicemie > sau = 200mg/dl Glicemie > sau = 200mg/dl

intamplatoare insotita de intamplatoare insotita de simptomatologie osmoticasimptomatologie osmotica

glicemie > sau = 126 mg/dl a jeun glicemie > sau = 126 mg/dl a jeun (repetare)(repetare)

Glicemie> sau = 200mg/dl la 2 ore in Glicemie> sau = 200mg/dl la 2 ore in cursul unui TTOG (75g glucoza cursul unui TTOG (75g glucoza anhidra la adult indiferent de greutate anhidra la adult indiferent de greutate corporala si 1,75 g/kgc la copil)corporala si 1,75 g/kgc la copil)

Criteriile pentru screening Criteriile pentru screening populational populational

Persoane cu rude de gradul I cu DZPersoane cu rude de gradul I cu DZ Supraponderali (sedentari)Supraponderali (sedentari) HipertensiviHipertensivi Dislipidemici (hipertigliceridemie si HDL-col. Dislipidemici (hipertigliceridemie si HDL-col.

scazut)scazut) boala actuala sau antecedente de boala vascularaboala actuala sau antecedente de boala vasculara Femei care au nascut copii greutatea la nastere Femei care au nascut copii greutatea la nastere

> 4 kg sau au prezentat DZG> 4 kg sau au prezentat DZG Istoric de intoleranta la glucozaIstoric de intoleranta la glucoza Paciente cu sindrom de ovar polichisticPaciente cu sindrom de ovar polichistic

Screening la 3 ani pentru persoane sub 45 de aniScreening la 3 ani pentru persoane sub 45 de ani

Evaluare - prima vizita Evaluare - prima vizita medicalamedicala

Istoric personal: evolutia bolii, Istoric personal: evolutia bolii, simptomatologie actuala, comorbiditati, simptomatologie actuala, comorbiditati, tratamente asociate care pot influienta tratamente asociate care pot influienta glicemia (ex. corticosteroizi),fumat, consum glicemia (ex. corticosteroizi),fumat, consum alcool; antecedente familialealcool; antecedente familiale

Tratament actual: planul de mese, Tratament actual: planul de mese, antidiabetice folosite, tratamentul factorilor de antidiabetice folosite, tratamentul factorilor de risc (dislipidemie, hipertensiune), al risc (dislipidemie, hipertensiune), al endocrinopatiilorendocrinopatiilor

Ex.fizic (det. TA si ex. membrelor inferioare)Ex.fizic (det. TA si ex. membrelor inferioare) Laborator: glicemii in evolutie, det.HbA1c, Laborator: glicemii in evolutie, det.HbA1c,

lipide, sumar urina, albuminurie cantitativa.lipide, sumar urina, albuminurie cantitativa.

Corelatia intre HbA1c si Corelatia intre HbA1c si glicemieglicemie

HbA1c (%)HbA1c (%) Glicemie plasmatica Glicemie plasmatica medie (mg/dl)medie (mg/dl)

66 13513577 17017088 20520599 2402401010 2752751111 3103101212 345345

Interpretarea albuminuriei Interpretarea albuminuriei cantitativecantitative

Semnificatie clinicaSemnificatie clinica Albuminurie (mg/24 Albuminurie (mg/24 ore)ore)

NormalNormal <30<30

MicroalbuminurieMicroalbuminurie 30- 29930- 299

Macroalbuminurie Macroalbuminurie >300>300

Tratament DZTratament DZ1. Dieta :normocalorica (hipocalorica la 1. Dieta :normocalorica (hipocalorica la

supraponderali), echilibrata in principii supraponderali), echilibrata in principii nutritive,(hipolipidica la nutritive,(hipolipidica la supraponderali),fara zaharuri supraponderali),fara zaharuri concentrateconcentrate

2. Modificari ale stilului de viata(exercitiu 2. Modificari ale stilului de viata(exercitiu fizic, scadere ponderala, renuntarea la fizic, scadere ponderala, renuntarea la fumat, limitare consum etanol)fumat, limitare consum etanol)

3. Tratament oral/ insulinic/ combinat3. Tratament oral/ insulinic/ combinat4. Tratamentul factorilor de risc4. Tratamentul factorilor de risc5. Managementul complicatiilor5. Managementul complicatiilor

Particularitati ale dieteiParticularitati ale dietei Continut caloric ( normo-/ hipo-calorica, Continut caloric ( normo-/ hipo-calorica,

individualizata)individualizata) Principii alimentare (echilibrata: Principii alimentare (echilibrata:

proteine15-20%, lipide 25-proteine15-20%, lipide 25-30%,hidrocarbonate 50-55%, 30%,hidrocarbonate 50-55%, colesterol<300mg/zi); hipolipidica: colesterol<300mg/zi); hipolipidica: lipide<25%, colesterol<200mg/zi)lipide<25%, colesterol<200mg/zi)

Fara zaharuri concentrate, distributia HCFara zaharuri concentrate, distributia HC Hiposodata moderat sau sever (in Hiposodata moderat sau sever (in

complicatii, comorbiditati)complicatii, comorbiditati)

Efortul fizicEfortul fizicEfecte metabolice benefice ale activitatii Efecte metabolice benefice ale activitatii

fizice regulate (30-60 min. de 3-4 ori/sapt.)fizice regulate (30-60 min. de 3-4 ori/sapt.)1.In DZ necomplicat: 1.In DZ necomplicat: permis orice tip si permis orice tip si

nivel de efort la pacientul echilibrat ( efecte nivel de efort la pacientul echilibrat ( efecte benefice inregistrate la nivele de 50-80%) benefice inregistrate la nivele de 50-80%)

Precautii:Precautii:-nu se incepe efortul la glicemii>250mg/dl -nu se incepe efortul la glicemii>250mg/dl

(cu cetoza sau >300 fara cetoza)(cu cetoza sau >300 fara cetoza)-se ingera HC la glicemii <60mg/dl ( sau -se ingera HC la glicemii <60mg/dl ( sau

<100mg/dl in DZ tip1)<100mg/dl in DZ tip1)

Clasificarea intensitatii Clasificarea intensitatii efortului (la o activitate de efortului (la o activitate de

60 min.)60 min.)Intensitate efortIntensitate efort % din frecventa % din frecventa

cardiaca maxima (%)cardiaca maxima (%)Foarte usorFoarte usor <35<35

UsorUsor 35-5435-54

ModeratModerat 55-6955-69

GreuGreu 70-8970-89

Foarte greuFoarte greu >90>90

MaximalMaximal 100100

2.Efortul fizic la pacientul 2.Efortul fizic la pacientul complicat Icomplicat I

Complicatii microvasculareComplicatii microvasculare::AA..Retinopatia diabetica (RD)Retinopatia diabetica (RD)Efort contraindicat Efort contraindicat (in RD neproliferativa (in RD neproliferativa

moderata, severa si proliferativa): activitati moderata, severa si proliferativa): activitati cu manevra Valsalva sau cresteri de TA): cu manevra Valsalva sau cresteri de TA): activitati casnice suustinute, ridicari de activitati casnice suustinute, ridicari de greutati, tenis, gimn. airobica, instrumente greutati, tenis, gimn. airobica, instrumente de suflat, sporturi grelede suflat, sporturi grele

Efort recomandat: Efort recomandat: mers pe jos, inot, mers pe jos, inot, bicicleta de camera, gimnastica usoarabicicleta de camera, gimnastica usoara

Efortul fizic la pacientul Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii complicat (complicatii

microvasculare)IImicrovasculare)IIB. Neuropatia diabetica -autonomaB. Neuropatia diabetica -autonoma- -

tahicardie de repaus, hipotensiune tahicardie de repaus, hipotensiune ortostatica, afectare digestiva, ortostatica, afectare digestiva, genitourinara, cutanata /genitourinara, cutanata / somatica somatica /”piciorul diabetic”/”piciorul diabetic”

Efort contraindicatEfort contraindicat : efort sustinut, : efort sustinut, mers pe jos prelungit, joggingmers pe jos prelungit, jogging

Efort recomandat:Efort recomandat: bicicleta medicinala bicicleta medicinala

Efortul fizic la pacientul Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii complicat (complicatii

microvasculare)IIImicrovasculare)IIIC. Nefropatia diabeticaC. Nefropatia diabetica-fara restrictii specifice in nefropatia -fara restrictii specifice in nefropatia

incipienta (microalbuminurie-valoare incipienta (microalbuminurie-valoare peste 30mg/zi); in cea clinica peste 30mg/zi); in cea clinica (macroalbuminurie >300mg/zi) exista (macroalbuminurie >300mg/zi) exista la val. mari o autolimitare a efortului la val. mari o autolimitare a efortului fizicfizic

-autolimitare in insuficienta renala cu -autolimitare in insuficienta renala cu retentie azotata; permis efort moderat retentie azotata; permis efort moderat si usor in conditii de HTA controlatasi usor in conditii de HTA controlata

Efortul fizic in in DZ –Efortul fizic in in DZ –(complicatii (complicatii

macrovasculare)macrovasculare)Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica (in functie de (in functie de

aspectul EKG si bazat pe judecata clinica - aspectul EKG si bazat pe judecata clinica - permis efort usor<60% din FC max.)permis efort usor<60% din FC max.)

Arteriopatia membrelor inferioareArteriopatia membrelor inferioare –intreruperea fumatului, efort supervizat, –intreruperea fumatului, efort supervizat, examenul piciorului la fiecare vizita examenul piciorului la fiecare vizita medicala, incaltaminte adecvata, limitare medicala, incaltaminte adecvata, limitare efort in caz de leziuni ischemice)efort in caz de leziuni ischemice)

Pentru toate cazurile se recomanda control Pentru toate cazurile se recomanda control glicemic cat mai bun, perioada de glicemic cat mai bun, perioada de incalzire de 10-15 min. si de revenire 5-10 incalzire de 10-15 min. si de revenire 5-10 min. min. obligatorii, obligatorii, hidratare adecvata)hidratare adecvata)

Tratament farmacologicTratament farmacologic DZ tip1- deficienta absoluta de insulina ( tipic DZ tip1- deficienta absoluta de insulina ( tipic

pacient tanar < 40ani, simtomatologie pacient tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debut- poate apare la orice varsta) accentuata la debut- poate apare la orice varsta) - - insulinodependentinsulinodependent

DZ tip 2 – rezistenta la insulina in grad variabil DZ tip 2 – rezistenta la insulina in grad variabil combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani, supraponderal, agregare familiala mai ani, supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut lent, adesea asimptomatic) – nu frecventa, debut lent, adesea asimptomatic) – nu necesita insulina pentru supravietuire - necesita insulina pentru supravietuire - tratament oraltratament oral. Poate necesita insulina pentru . Poate necesita insulina pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in echilibrare in intercurente , perioperator, in graviditate, in timp - cand secretia insulinica graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala scadereziduala scade

Medicatia oralaMedicatia orala A.A.SecretagogiSecretagogi ( de I intentie la IMC<25kg/mp) pot da hipoglicemii) ( de I intentie la IMC<25kg/mp) pot da hipoglicemii)

A1 sulfonilureice. A1 sulfonilureice. gen.I: tolbutamid (actual putin folosit);gen.I: tolbutamid (actual putin folosit); genII: glibenclamid (Maninil*), glipizid (Glucotrol XL*), genII: glibenclamid (Maninil*), glipizid (Glucotrol XL*),

gliclazid (Diaprel MR*), gliquidona (Glurenorm*); gliclazid (Diaprel MR*), gliquidona (Glurenorm*); gen. III: glimepirid (Amaryl*)gen. III: glimepirid (Amaryl*) A2 glinide (regulatori prandiali) : repaglinida (Novonorm*)A2 glinide (regulatori prandiali) : repaglinida (Novonorm*)

B.Modificatori ai rezistentei la insulinaB.Modificatori ai rezistentei la insulina ( la IMC >25kg/m2, nu ( la IMC >25kg/m2, nu dau hipoglicemii, atentie la contraindicatii)dau hipoglicemii, atentie la contraindicatii)

B1 biguanidele : metformin (Glucophage*), buformin (Silubin B1 biguanidele : metformin (Glucophage*), buformin (Silubin ret.*) ret.*)

B2 tiazolidindione : rosiglitazona (Avandia*), pioglitazona B2 tiazolidindione : rosiglitazona (Avandia*), pioglitazona (Actos*)(Actos*) C Inhibitori ai absorbtiei intestinaleC Inhibitori ai absorbtiei intestinale: acarboza (Glucobay*): acarboza (Glucobay*)

*preparat original*preparat original

Tratamentul factorilor de Tratamentul factorilor de riscrisc

Stabilirea tintelorStabilirea tintelorRisc vascular crescut (de 2-3 x mai ridicat Risc vascular crescut (de 2-3 x mai ridicat

decat al pacientului nediabetic)decat al pacientului nediabetic)- Scadere ponderala -obezi (efort fizic limitat Scadere ponderala -obezi (efort fizic limitat

de prezenta complicatiilor), sistarea de prezenta complicatiilor), sistarea fumatuluifumatului

Dislipidemia (tratament agresiv; Dislipidemia (tratament agresiv; tinta LDL-col.<100 mg/dl) tinta LDL-col.<100 mg/dl)

HTA (<130/80mmHg; < 120/80mmHg in HTA (<130/80mmHg; < 120/80mmHg in nefropatia diabetica)nefropatia diabetica)

Preventia cu AspirinaPreventia cu Aspirina

Dislipidemia -tratamentDislipidemia -tratamentScaderea LDL-Scaderea LDL- col. col. (primul imperativ al (primul imperativ al

tratamentului)tratamentului)

-I alegere- statine ( inhibitori de HMG CoA -I alegere- statine ( inhibitori de HMG CoA reductaza)reductaza)

-A II-a alegere fibrati (sau liganzi de acizi -A II-a alegere fibrati (sau liganzi de acizi biliari- rezine)biliari- rezine)

Cresterea HDL-colCresterea HDL-col..-modificari de stil de viata (scadere ponderala, -modificari de stil de viata (scadere ponderala,

cresterea gr. de efort, incetare fumat)cresterea gr. de efort, incetare fumat)-fibrati (ac. nicotinic - da hiperglicemie!) -fibrati (ac. nicotinic - da hiperglicemie!)

Dislipidemia –tratament Dislipidemia –tratament IIII

Scaderea hipertrigliceridemieiScaderea hipertrigliceridemiei- I pas: imbunatatirea controlului glicemic, I pas: imbunatatirea controlului glicemic,

evitarea alcooluluievitarea alcoolului- FibratiFibratiIn dislipidemia combinataIn dislipidemia combinata-I pas: imbunatatirea controlului glicemic si -I pas: imbunatatirea controlului glicemic si

statine in doze maristatine in doze mari-AII a alegere: scaderea glicemiei +statine+ -AII a alegere: scaderea glicemiei +statine+

fibratifibrati-A III a alegere: scaderea glicemiei -A III a alegere: scaderea glicemiei

+statine+fibrati +rezine (recomandat si ac. +statine+fibrati +rezine (recomandat si ac. nicotinic; se utilizeaza rar)nicotinic; se utilizeaza rar)

Tratamentul HTA la Tratamentul HTA la pacientul diabeticpacientul diabetic

Tinta TA- 130/80 mmHg - se va trata pana Tinta TA- 130/80 mmHg - se va trata pana la TA diastolica sub 80mmHg (nivel de la TA diastolica sub 80mmHg (nivel de evidenta A)evidenta A)

La TA > sau = 140 mmHg (sistolica) sau 90 La TA > sau = 140 mmHg (sistolica) sau 90 (diastolica )- se introduc masuri (diastolica )- se introduc masuri farmacologice, concomitent cu cele dieteticefarmacologice, concomitent cu cele dietetice

Se poate utiliza de I intentie orice Se poate utiliza de I intentie orice medicament, dar IEC au dovedit efecte medicament, dar IEC au dovedit efecte protectoare vasculare specifice; in caz de protectoare vasculare specifice; in caz de intoleranta - BRA (monitorizare K seric)intoleranta - BRA (monitorizare K seric)

La pacientii ce nefropatie (albuminurie +) La pacientii ce nefropatie (albuminurie +) IEC au dovedit efecte nefroprotectoareIEC au dovedit efecte nefroprotectoare

Preventia cu aspirinaPreventia cu aspirina Recomandari in preventia Recomandari in preventia primaraprimara – toti – toti

diabeticii cu varste > 40 ani (dupa alte diabeticii cu varste > 40 ani (dupa alte recomandari >30 ani ) sau cu factori de risc recomandari >30 ani ) sau cu factori de risc asociati: antecedente de boala vasculara, asociati: antecedente de boala vasculara, hipertensivi, fumatori, obezi, dislipidemici hipertensivi, fumatori, obezi, dislipidemici (col.>200, HDL-col < 45 la barbati, TG> (col.>200, HDL-col < 45 la barbati, TG> 200 mg/dl), albuminurici, fumatori.200 mg/dl), albuminurici, fumatori.

In preventia secundara – diabetici cu In preventia secundara – diabetici cu antecedente de boala macrovasculara (BCI, antecedente de boala macrovasculara (BCI, IMA, proceduri de revascularizare, IMA, proceduri de revascularizare, antecedente de AIT sau AVC).antecedente de AIT sau AVC).

Managementul Managementul complicatiilorcomplicatiilor

Toate complicatiile se previn printr-un control cat Toate complicatiile se previn printr-un control cat mai strict al hiperglicemiei (glicemie sub mai strict al hiperglicemiei (glicemie sub 110mg/dl a jeun), HbA1c sub 7% - in lipsa 110mg/dl a jeun), HbA1c sub 7% - in lipsa comorbiditatilor sub 6.5%comorbiditatilor sub 6.5%

A.MICROVASCULAREA.MICROVASCULARE Retinopatia diabetica: tratament al HTA, Retinopatia diabetica: tratament al HTA,

dislipidemiei, deferirea la specialist,(laser-terapie)dislipidemiei, deferirea la specialist,(laser-terapie) Nefropatia: aport limitat in proteine la 0.8g/kgc/zi Nefropatia: aport limitat in proteine la 0.8g/kgc/zi

in stadii incipiente si depinzand de de gragul in stadii incipiente si depinzand de de gragul albuminuriei in stadii nefrotice, controlul TA, IECalbuminuriei in stadii nefrotice, controlul TA, IEC

Neuropatie- tratament farmacologic antialgice Neuropatie- tratament farmacologic antialgice minore, ac.lipoicminore, ac.lipoic

Managementul Managementul complicatiilor IIcomplicatiilor II

B.MACROVASCULARE – B.MACROVASCULARE – Cardiopatia ischemica – tratament fara Cardiopatia ischemica – tratament fara

particularitati deosebite la pacientul diabeticparticularitati deosebite la pacientul diabetic Arteriopatia membrelor inferioare (nespecific, Arteriopatia membrelor inferioare (nespecific,

revascularizari dificile)revascularizari dificile)““PICIORUL DIABETIC”PICIORUL DIABETIC”Masuri nefarmacologice (educatie): inspectie Masuri nefarmacologice (educatie): inspectie

zilnica, purtarea materialelor textile zilnica, purtarea materialelor textile nesintetice, corecturi ortopedice cu taloneta, nesintetice, corecturi ortopedice cu taloneta, evitarea provocarii de sol. de continuitate evitarea provocarii de sol. de continuitate cutanatecutanate

Masuri farmacologice: tratamentul Masuri farmacologice: tratamentul complicatiilorcomplicatiilor

Particularitati la gravida cu Particularitati la gravida cu diabet zaharatdiabet zaharat

Sarcina este ideal sa fie planificata (ideal Sarcina este ideal sa fie planificata (ideal paciente cu vechime mica a bolii, fara paciente cu vechime mica a bolii, fara complicatii) complicatii)

Se instituie un bun control metabolic anterior Se instituie un bun control metabolic anterior conceptiei si in timpul graviditatii glicemii conceptiei si in timpul graviditatii glicemii recomandate inferioare <110 a jeun/ < 130 recomandate inferioare <110 a jeun/ < 130 mg/dl postprandial (monitorizare de specialitate, mg/dl postprandial (monitorizare de specialitate, control frecvent)control frecvent)

Insulinoterapie pe toata perioada sarcinii (exista Insulinoterapie pe toata perioada sarcinii (exista si indicatia de pompa de insulina)si indicatia de pompa de insulina)

Exista riscul agravarii complicatiilorExista riscul agravarii complicatiilor Se intrerupe tratamentul cu IEC, diuretice.Se intrerupe tratamentul cu IEC, diuretice.

Masuri de screening la Masuri de screening la pacientul diabeticpacientul diabetic

Pentru un caz general, fara particularitati deosebitePentru un caz general, fara particularitati deosebiteANUAL: ANUAL: - Ex. fund de ochiEx. fund de ochi- Eplorare renala: sumar de urina, glicozurie, Eplorare renala: sumar de urina, glicozurie,

creatinina, uree, (urocultura), clearance la creatininacreatinina, uree, (urocultura), clearance la creatinina- Microalbuminurie (din primul an in DZ 2 si dupa 5 Microalbuminurie (din primul an in DZ 2 si dupa 5

ani vechime a bolii in DZ 1)ani vechime a bolii in DZ 1)- Hemoglogina glicozilataHemoglogina glicozilata- PROFIL LIPIDIC (se repeta la 3 ani in caz de val. PROFIL LIPIDIC (se repeta la 3 ani in caz de val.

normale)normale)- Oscilometrie membre inferioareOscilometrie membre inferioare- EKGEKGColaborari: cardiolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog.Colaborari: cardiolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog.