UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIE CRAIOVA

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENŢILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE PULMONARE

SUPUŞI REZECŢIILOR PULMONARE PENTRU CANCER BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUŢII TERAPEUTICE ŞI REZULTATE POSTOPERATORII

Conducator ştiinţific:

Doctorand:

Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercetător Ştiinţific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie

– terapie intensivă

- 2004 -

Rezumatul lucrării

Tendinţa naţională şi internaţională consemnează o creştere semnificativă a

procentului de boli obstructive pulmonare cronice şi de cancer bronho-pulmonar în ultimii

ani, motiv pentru care considerăm că managementul terapeutic al pacienţilor care prezintă

simultan cele două afecţiuni suscită şi va continua să suscite un interes crescând în rândul

specialiştilor care se ocupă cu tratamentul lor.

Literatura de specialitate românească şi chiar cea internaţională cuprinde relativ puţine

lucrări cu referire la pacientul pulmonar cronic cu rezecţie pulmonară pentru cancer bronho-

pulmonar , motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu în lucrarea de faţă.

Lucrarea s-a realizat în decurs de patru ani în Institutul Naţional de Pneumoftiziologie

„Marius Nasta” din Bucureşti, pe pacienţi operaţi şî îngrijiţi în secţiile de chirurgie toracică şi

anestezie – terapie intensivă din institut. Investigaţiile preoperatorii s-au efectuat în cea mai

mare parte de către medicii pneumologi, în secţiile medicale, cu participarea departamentelor

de imagistică, bronhologie şi explorări funcţionale; analizele hematologice, biochimice şi

histo-patologice s-au efectuat în departamentele de specialitate ale laboratoarelor privatecu

care institutul a avut contract de colaborare.

Lucrarea este structurată în două părţi, respectiv:

1. Partea generală, care prezintă:

a. noţiuni generale despre BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică)

privind definiţia, etiologia, fiziopatologia, morfopatologia, diagnosticul

şi tratamentul acesteia.

b. Standardele internaţionale pentru evaluarea preoperatorie a pacienţilor

propuşi pentru intervenţii chirurgicale de rezecţie pulmonară

c. Pregătirea preoperatorie a pacienţilor propuşi pentru rezecţii pulmonare

d. Noţiuni generale privind conduita intraanestezică în cazul intervenţiilor

chirurgicale toracice de rezecţie pulmonară

e. Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor chirurgicali toracici

f. Evoluţia postoperatorie a acestor pacienţi: complicaţii postoperatorii,

prevenirea acestora, tratamentul lor şi informaţii actualizate privind

evoluţia la distanţă a pacienţilor cu rezecţii pulmonare (inclusiv

continuarea tratamentului BPOC şi reabilitarea postoperatorie)

2. Partea specială cuprinde rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 240

pacienţi operaţi în Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” în perioada

octombrie 2007 – mai 2008, care a urmărit identificarea principalilor factori de

risc pentru evoluţia postoperatorie a pacienţilor cu BPOC cărora li s-au

efectuat rezecţii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar. A fost urmărită

influenţa potenţialilor factori de risc în primul rând asupra complicaţiilor

pulmonare postoperatorii, dar şi asupra celorlalte complicaţii mai frecvent

întâlnite, între care pe primul loc se situează complicaţiile cardio-vasculare. De

asemenea s-a încercat identificarea principalilor factori care prelungesc durata

şederii în ATI (ştiut fiind impactul acesteia asupra costului spitalizării) şi,

bineînţeles, a principalilor factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie.

Rezultatele obţinute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor

obţinute s-a făcut ţinând seama de contextul clinic, de datele din literatură şi de

experienţa personală de aproape 15 ani în îngrijirea unor astfel de pacienţi. Pe

baza rezultatelor obţinute au fost trase concluzii cu valoare practică privind

investigaţiile preoperatorii şi managementul perioperator al pacienţilor

pulmonari cronici cu rezecţii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar şi a

fost propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilităţilor actuale

de investigaţie disponibile în centrul nostru. De asemenea au fost identificate

principalele obiective de creştere a calităţii actului medical în privinţa asupra

acestui grup de pacienţi, cu tendinţă la creştere numerică, conform

prognozelor internaţionale.

PARTEA GENERALĂ

1. DEFINIŢII

Se referă în primul rând la definirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), potrivit

Consensului Naţional privind Definiţia, Diagnosticul şi Tratamentul BPOC, ca pe o afecţiune

caracterizată prin obstrucţie la fluxul de aer prin căile aerifere, datorită asocierii bronşitei

cronice cu emfizemul pulmonar, obstrucţie care prezintă următoarele caracteristici: este

cronică, ireversibilă, progresivă şi primitivă.

American Thoracic Society (ATS) include în categoria COPD (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease) şi un procent de 5-10% din astmul bronşic vechi şi incorect tratat, care,

în timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstrucţiei la flux.

Din acest motiv, definiţia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease) caracterizează COPD ca pe o afecţiune cu obstrucţie la flux care nu este total

reversibilă; în plus, obstrucţia la flux este în acelaşi timp progresivă şi asociată cu un răspuns

inflamator anormal al plămânului la diverse noxe.

În 2005 GOLD (Global Initiative for Lung Disease) defineşte COPD (chronic

obstructive pulmonary disease) ca pe un raport VEMS/CVF (volum expirator maxim pe

secundă / capacitate vitală forţată) < 0,7 după administrarea bronhodilatatoarelor.

În 2006 aceeaşi asociaţie defineşte BPOC ca fiind o boală ce poate fi prevenită şi

tratată şi care asociază câteva elemente extrapulmonare semnificative, care-i pot influenţa

gradul de severitate; componenta pulmonară este caracterizată de obstrucţia bronşică, parţial

reversibilă, de obicei progresivă şi care se asociază la nivel pulmonar cu un răspuns

inflamator anormal la particulele toxice şi gaze. Această definiţie nu utilizează termenii de

bronşită cronică şi emfizem şi exclude diagnosticul de astm.

2. ETIOLOGIE

Factorul cel mai important şi pe departe primul incriminat este fumatul. Fumatul este

factorul de risc cel mai important, atât în apariţia BPOC, cât şi a cancerului pulmonar.

Alţi factori incriminaţi sunt: factorii de mediu (poluarea şi factorii ocupaţionali), infecţiile

respiratorii frecvente în antecedente, comorbidităţi (în special cardiace), hiperreactivitatea

bronşică, deficitul de alfa 1-antitripsină, greutatea la naştere, fondul genetic, unele obiceiuri

alimentare.

3. EPIDEMIOLOGIE

BPOC este a cincea cauză de deces în lume şi se prevede creşterea prevalenţei şi

mortalităţii prin această boală în următoarele decenii.

Studiul “Global Burden of Disease” apreciază că, până în 2020, BPOC va deveni a treia

cauză principală de deces în lume, fiind responsabilă pentru peste 6 milioane de decese pe an.

Impactul economic este foarte mare : în Europa, costurile directe sau indirecte ale COPD

reprezintă cam jumătate din costurile totale ale afecţiunilor pulmonare.

În ţara noastră, o serie de studii efectuate în jurul anilor ‘70 arată că frecvenţa BPOC a

fost în continuă creştere. Un studiu mai recent (Şt.Dutu şi colab, 1996) arată o prevalenţă a

tulburărilor obstructive ale ventilaţiei de 9,99%. În 1998, prevalenţa BPOC a fost estimată la

4,6% pentru bărbaţi şi 2,3% pentru femei în mediul rural. Mortalitatea generală prin BPOC în

România a fost estimată în 1998 la 20 la 100000 pentru bărbaţi şi 5 la 100000 pentru femei.

În ceea ce priveşte cancerul pulmonar, acesta determina în 1996 în Romania o mortalitate

de 58,2/100000 la barbaţi şi 11,6/100000 la femei. În 1999, frecvenţa relativă a deceselor prin

cancer bronho-pulmonar la bărbaţi s-a situat pe primul loc (34%), iar la femei pe locul al

patrulea (10%). În 1999, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar în România era de 35,4%,

ea crescând progresiv şi ajungând la 39,7% în 2003.

În ţările din Estul Europei morbiditatea prin cancer bronhopulmonar (CBP) continuă să

crească, spre deosebire de ţările occidentale şi Statele Unite, unde se înregistrează o uşoară

reducere, care urmează abandonului fumatului.

Fumatul este concomitent factor de risc pentru ateromatoza sistemică şi sistemul cardio-

vascular, ceea ce creşte riscul operator al pacienţilor cu COPD.

4. MORFOPATOLOGIE şi PATOGENIE

Din punct de vedere anatomo-patologic: BPOC = bronşită + emfizem

În BPOC se produce îngustarea căilor aeriene mici (cu diametrul sub 2 mm) prin două

procese: procese inflamatorii care definesc bronşita şi distrugerea pereţilor alveolari care,

împreună cu hiperinflaţia alveolară, defineşte emfizemul pulmonar.

BPOC este o boală complexă, caracterizată nu numai prin inflamaţie, dar şi prin

remodelare tisulară.

5. FIZIOPATOLOGIE

Actualmente, se consideră că COPD nu este o boală limitată la nivel pulmonar, ci este

însoţită de efecte sistemice, care deseori sunt problemele clinice majore ale pacienţilor.

Modelul COPD ca boală cu componente multiple capătă din ce în ce mai mult teren.

Din punct de vedere fiziopatologic, în plămânul cu BPOC apare o amplificare a inegalitaţilor

raportului ventilaţie-perfuzie (V/Q) în special prin distribuţia neuniformă a aerului inspirat; în

BPOC apare şi o distribuţie neuniformă a perfuziei capilare pulmonare. Toate acestea duc în

timp la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonară şi, în final,

insuficienţa inimii drepte.

În ceea ce priveşte rolul infecţiei în etiopatogenia BPOC, se pare că aceasta intervine

în alterarea funcţiei pulmonare prin eliberarea de mediatori ai inflamaţiei.

6. EVALUAREA PREOPERATORIE a PACIENŢILOR cu BPOC SUPUŞI

INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE TORACICE

În mod ideal, sarcina evaluării preoperatorii este de a identifica pacienţii cu risc mare de complicaţii perioperatorii şi disabilitate majoră postoperatorie în scop dublu:

1. de a informa corect pacientul asupra riscurilor şi opţiunilor terapeutice pentru ca

acesta să ia o decizie în cunoştinţă de cauză

2. de a identifica eventuale modalităţi de reducere a riscului perioperator şi a

disabilităţii postoperatorii.

Cel mai des utilizată scală de risc rămâne însă ASA (American Society of

Anesthesiologists), aplicabilă oricărui pacient, supus oricărui tip de intervenţie chirurgicală,

şi care are 5 grade de risc.

Simptomatologia BPOC este caracterizată prin: tuse, expectoraţie, episoade repetate

de bronşită acută, istoric de expunere la factorii de risc, iar în stadii mai tardive dispnee şi

chiar cefalee matinală şi scădere în greutate.

Examenul obiectiv pune accent pe examenul pulmonar şi pe cel cardiac.

Investigaţiile preoperatorii cuprind:

• Probele ventilatorii, incluzând spirometria, testele de reversibilitate,

pletismografia, teste ale funcţiei pulmonare regionale şi analiza gazelor

sanguine

• Investigaţiile imagistice cuprind: radiografia toracică standard, tomografia

computerizată, echografia şi cateterismul cardiac şi scintigrafia osoasă,

pulmonară sau cardiacă.

• Bronhoscopia a devenit indispensabilă pentru diagnosticul preoperator al

cancerului bronho-pulmonar, în special pentru stadializarea acestuia.

• Analizele de laborator cuprind analizele hematologice şi biochimice.

• Mediastinoscopia este efectuată de multe ori înaintea rezecţiei pulmonare în

vederea stadializării cât mai corecte a cancerului bronho-pulmonar.

• Investigaţiile bacteriologice pun accent pe culturile din spută şi antibiogramă

în cazul pacienţilor cu suprainfecţii bacteriene.

• Investigaţiile histo-patologice se pot efectua pe specimene recoltate din spută,

lavaj bronhiolo-alveolar sau biopsie, care poate fi realizată bronhoscopic,

percutanat cu ac fin sau prin mediastinoscopie.

• Alte investigaţii, mai puţin specifice, dar necesare pentru evaluarea completă şi

exactă preoperatorie, sunt : electrocardiograma (de rutină), polisomnografia

(când se suspectează sindromul de apnee în somn), tranzitul baritat (în special

când se suspectează invazia esofagului).

Diagnosticul diferenţial al BPOC vizează în special astmul bronşic, fibroza chistică,

bronşiectaziile, bronşiolita obliterantă, panbronşiolita difuză, tuberculoza şi insuficienţa

cardiacă congestivă. Există de asemenea aspecte clinice şi paraclinice care diferenţiază

bronşita cronică de emfizem.

7. PREGĂTIREA PREOPERATORIE a PACIENŢILOR cu BOALĂ

PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Boala pulmonară cronică produce modificări patofiziologice care scad capacitatea

pacientului de a suporta stress-ul anestezico-chirurgical. Pacienţii cu BPOC propuşi pentru

intervenţii chirurgicale toracice alcătuiesc din start un grup de pacienţi cu risc crescut de

complicaţii pulmonare postoperatorii, fiind prezenţi toţi cei trei factori de risc majori: sediul

intervenţiei (toracic), fumatul şi boala pulmonară preexistentă.

Managementul preoperator pentru depistarea şi diminuarea factorilor de risc cuprinde:

• Evaluarea statusului general al pacientului, la nevoie recoltarea de gaze sanguine

arteriale

• Managementul psihologic

• Tratamentul oricăror componente reversibile (infecţie, bronhospasm), la nevoie

amânarea unei intervenţii elective dacă se preconizează o îmbunătăţire a funcţiei

pulmonare sub tratament

• Stabilizarea afecţiunilor asociate

• Educaţia pacientului privind actul operator

• Reantrenarea muşchilor respiratori şi optimizarea statusului nutriţional

• Pregătirea strategiilor pentru mobilizarea precoce postoperatorie

După Benumof, în pregătirea preoperatorie a pacienţilor pentru intervenţiile

chirurgicale pulmonare se pot identifica 5 direcţii principale de atac:

a. Întreruperea fumatului

b. Tratamentul bronhodilatator (combaterea bronhospasmului, diminuarea

inflamaţiei)

c. Fluidificarea secreţiilor

d. Îndepărtarea secreţiilor

e. Măsuri generale (tratamentul bolilor sistemice, al cordului pulmonar, digitalizarea

preoperatorie)

f. Educarea, motivarea şi facilitarea tratamentului postoperator

8. MANAGEMENTUL INTRAOPERATOR al PACIENŢILOR cu BPOC

SUPUŞI INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE de REZECŢIE

PULMONARĂ

Cuprinde:

• Pregătirea preoperatorie imediată (sedarea preoperatorie, profilaxia sindromului de

aspiraţie şi reducerea secreţiilor)

• Prevenirea complicaţiilor postoperatorii

• Monitorizarea intraanestezică (respiratorie, hemodinamică, a diurezei şi a

temperaturii, eventual şi a gradului de hipnoză)

9. EVOLUŢIA şi TRATAMENTUL POSTOPERATOR al

PACIENŢILOR cu BOALĂ PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ

CRONICĂ

Funcţia respiratorie este profund alterată în perioada postoperatorie, constituindu-se un fel

de sindrom restrictiv post-operator care durează timp de câteva zile. Boala pulmonară

obstructivă cronică este cel mai important factor de risc în chirurgia toracică, datorită

disfuncţiei ventilatorii preexistente.

Cele mai frecvente complicaţii cardiopulmonare postoperatorii după rezecţii

pulmonare sunt: hipercapnia acută, ventilaţie artificială cu durată > 48 ore, pneumonia,

embolia pulmonară, atelectazia lobară care necesită bronhoaspiraţie şi respectiv aritmiile şi

infarctul miocardic.

Factorii de risc cei mai importanţi pentru complicaţiile pulmonare postoperatorii sunt

sediul intervenţiei chirurgicale (toracic sau abdominal superior), fumatul şi boala pulmonară

preexistentă; este evident că toţi cei trei factori de risc majori se regăsesc în cazul pacienţilor

cu BPOC supuşi intervenţiilor de rezecţie pulmonară, asocierea lor reprezentând în sine un

factor de risc suplimentar.

Măsurile pentru prevenirea complicaţiilor postoperatorii încep în perioada

preoperatorie şi se continuă atât intra- cât şi postoperator.

Tratamentul pacientului cu BPOC şi rezecţie pulmonară va fi inclus în programul general

de management al COPD cu 4 componente:

1. Evaluarea şi monitorizarea bolii

2. Reducerea factorilor de risc

3. Tratamentul BPOC stabil

4. Tratamentul exacerbărilor

PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere; obiectivele studiului

Există relativ puţine studii în literatura de specialitate care să urmărească evoluţia

postoperatorie a pacienţilor cu BPOC supuşi intervenţiilot de rezecţie pulmonară pentru

cancer bronhopulmonar; majoritatea autorilor au urmărit evoluţia postoperatorie a

pacienţilor chirurgicali toracici în general sau numai a celor cu rezecţii pulmonare,

indiferent de diagnosticul lor preoperator.

Întrucât pacienţii oncologici reprezintă procentul majoritar de pacienţi operaţi în

Institutul Naţional de Pneumoftiziologie “Marius Nasta”, iar dintre aceşti pacienţi, cele

mai mari probleme le pun cei cu boală obstructivă pulmonară cronică, ne-am propus să

urmărim comportamentul postoperator al acestui important subgrup de pacienţi şi să

identificăm cei mai importanţi factori de risc, pentru a-i putea preveni şi/sau a le reduce

impactul nefavorabil asupra evoluţiei pacienţilor operaţi.

Un alt aspect al studiului vizează găsirea unor soluţii optime de investigaţie

preoperatorie a acestor pacienţi, în condiţiile specifice ţării noastre şi cu resursele

disponibile, bazate tot pe identificarea celor mai importanţi factori de risc pentru

morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie.

Analiza statistica a folosit doua baze de date MS Excel. Pachetul statistic folosit a fost

“SPSS v13 for Mac OS X” (©SPSS Inc. 1989-2006). Pragul semnificatiei statistice ales a

fost p < 0,05 .

2. Material şi metodă

S-au luat în studiu 240 pacienţi consecutiv operaţi în Institutul de Pneumoftiziologie

“Marius Nasta” în perioada octombrie 2007 – mai 2008, cărora li s-au efectuat intervenţii

chirurgicale de rezecţie pulmonară pentru cancer bronho-pulmonar. Lotul sudiat a avut o

distribuţie normală din punctul de vedere al vârstei pacienţilor, pe o curbă de tip Gaussian.

Lotul studiat a cuprins 182 bărbaţi (75,8%) şi 58 femei (24,2%); vârsta medie a fost

de 59,09 ani pentru bărbaţi şi 58,34 ani pentru femei.

În ceea ce priveşte patologia asociată, 116 pacienţi au prezentat comorbidităţi cardio-

vasculare, 8 au avut şi alte afecţiuni pulmonare în afară de COPD şi CBP, 20 pacienţi au avut

afecţiuni asociate endocrine, 51 au prezentat patologie asociată digestivă, 18 au avut afecţiuni

neurologice, 8 pacienţi au prezentat patologie asociată renală, 4 aveau antecedente psihiatrice

şi o pacientă a avut trombocitopenie idiopatică(fig. ); 79 pacienţi au fost lipsiţi de

comorbidităţi, iar 60 au avut patologie asociată multiplă.

Evaluarea riscului anestezic s-a făcut pe scala ASA (American Society of

Anesthesiologysts); în lotul nostru fiind vorba de pacienţi programaţi şi deci investigaţi

preoperator, gradul de risc ASA nu a depăşit în general III, pacienţii din grupul ASA IV

având rarisim indicaţie de rezecţie pulmonară. Lotul a cuprins 32 pacienţi cu gradul de risc

ASA I, 128 ASA II, 79 ASA III şi doar un pacient cu ASA IV.

În ceea ce priveşte funcţia ventilatorie preoperatorie, VEMS-ul preoperator mediu a

fost de 2,62 L/min , iar în valoare procentuală media a fost de 86,43%. Referindu-ne la

clasificarea GOLD a COPD (varianta mai veche, 2003), repartiţia pacienţilor din lotul studiat

a fost următoarea: 44 nefumători, 38 fumători fără simptomatologie de boală pulmonară

obstructivă cronică (fostul stadiu 0), 86 pacienţi în stadiul I GOLD, 66 pacienţi în stadiul II

GOLD şi 6 pacienţi în stadiul III.

În ceea ce priveşte operaţiile efectuate, au fost în total 62 pneumonectomii, 150

lobectomii, 21 bilobectomii, 4 rezecţii atipice şi 3 segmentectomii.

3. Rezultate şi Discuţii

Evident că majoritatea tumorilor pulmonare au apărut la pacienţi fumători (79,16%),

fumatul putând fi considerat factor de risc semnificativ statistic pentru cancerul bronho-

pulmonar (p < 0,001).

a. Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile postoperatorii (incluzând aici orice complicaţie postoperatorie,

indiferent de gravitate) au apărut în procent de 75,8% post–pneumonectomie, 61,9% post–

bilobectomie, 73,3% post–lobectomie şi 71,4% după rezecţii atipice sau segmentectomii. În

ceea ce priveşte complicaţiile respiratorii postoperatorii, acestea reprezintă doar 20-30% din

totalul complicaţiilor postoperatorii şi au survenit în procent de 17,7% la pneumonectomii,

20% la lobectomii, 19% la bilobectomii si doar 14,3% la rezecţiile atipice sau

segmentectomii.

Factorii care au crescut semnificativ statistic riscul de complicaţii postoperatorii (ne

referim aici la orice complicaţie postoperatorie) s-au dovedit a fi durata mare a intervenţiei

chirurgicale (peste 240 minute) şi scorul ASA mare (III sau IV).

i. Complicaţiile respiratorii postoperatorii

1. Atelectaziile pulmonare postoperatorii

În lotul nostru 44 pacienţi (18,33%) au prezentat atelectazii postoperatorii decelabile

radiologic. Au fost identificaţi următorii factori favorizanţi pentru dezvoltarea atelectaziilor

postoperatorii: scorul ASA mare (III sau IV), obezitatea (indexul de greutate corporală BMI >

30%), probele funcţionale scăzute preoperator, VEMS-ul (volum expirator maxim pe

secundă) prezis postoperator (VEMSppo) scăzut; dintre aceştia, factorii dovediţi statistic a fi

factori de risc pentru atelectaziile postoperatorii au fost:

• Scorul ASA mare

• VEMS-ul preoperator mai mic de 60% din valoarea prezisă

• VEMSppo mai mic de 50% din valoarea prezisă

• Stadiul avansat de boală (BPOC stadiul III GOLD).

Leucocitoza postoperatorie şi creşterea temperaturii peste valorile normale s-au

asociat semnificativ statistic cu apariţia atelectaziilor postoperatorii.

2. Bronhoaspiraţiile în perioada postoperatorie

Incapacitatea pacienţilor chirurgicali toracici de a-şi elimina eficient secreţiile traheo-

bronşice în perioada postoperatorie face relativ deseori necesară bronhoaspiraţia la pat în

postoperator, fie pentru a putea obţine o oxigenare adecvată, fie numai pentru

reexpansionarea corectă a plămânului restant.

Incidenţa şi factorii favorizanţi ai necesarului de bronhoaspiraţie în perioada

postoperatorie se suprapun în mare măsură cu cele pentru atelectaziile postoperatorii,

acestea necesitând de cele mai multe ori bronhoaspiraţie pentru rezolvare.

Factorii care au crescut semnificativ statistic frecvenţa necesarului de bronhoaspiarţii

în perioada postoperatorie au fost:

• Scorul ASA mare (III sau IV)

• Obezitatea (BMI > 30%)

• VEMS-ul preoperator mai mic de 2 litri şi/sau mai mic de 60% din valoarea

prezisă

• Capacitatea vitală (CV) preoperatorie mai mică de 2 litri şi/sau mai mică de

60% din valoarea prezisă

Leucocitoza postoperatorie şi creşterea temperaturii se asociază semnificativ statistic

şi cu necesarul postoperator de bronhoaspiraţii.

3. Pneumonia postoperatorie

În lotul nostru, 7 pacienţi (adică 2,91%) au dezvoltat pneumonie postoperatorie .

Factori de risc cu valoare statistică predictivă pentru pneumonia postoperatorie s-au

dovedit a fi: pneumonectomia, care creşte riscul de pneumonie postoperatorie de aproximativ

8 ori în comparaţie cu celelalte tipuri de rezecţie pulmonară, mai limitată, şi VEMSppo <

40%.

Creşterea temperaturii se asociază semnificativ statistic, (după cum era de aşteptat), cu

dezvoltarea pneumoniei postoperatorii.

4. Insuficienţa respiratorie postoperatorie

Numărul de cazuri cu insuficienţă respiratorie postoperatorie în lotul studiat fiind destul

de mic (6), nu s-a putut da o interpretare statistică rezultatelor obţinute, dar rezultatele

sugerează ca factori favorizanţi: scorul ASA mare, VEMS-ul şi CV preoperatorii scăzute,

VEMSppo scăzut, stadiul avansat al bolii pulmonare de fond şi durata mare a intervenţiei

chirurgicale (peste 4 ore).

Dintre cei 6 pacienţi ventilaţi non-invaziv în perioada postoperatorie, numai doi au avut în

final o evoluţie favorabilă. Ceilalţi 4 pacienţi au fost în final intubaţi şi ventilaţi invaziv,

având o evoluţie în final nefavorabilă (exitus).

Ca factori de risc pentru intubaţia prelungită postoperatorie au fost identificaţi VEMSppo

< 50% din valoarea prezisă şi stadiul avansat de BPOC.

5. Factori favorizanţi pentru complicaţiile respiratorii postoperatorii

Conform studiului nostru, pot fi consideraţi factori de risc cu semnificaţie statistică

pentru complicaţiile pulmonare postoperatorii (orice complicaţie respiratorie) la pacienţii cu

rezecţii pulmonare pentru CBP următorii:

• Scorul ASA mare (III sau IV)

• Obezitatea

• VEMS preoperator < 60% din valoarea prezisă

• VEMSppo < 50% din valoarea prezisă

• Stadiul avansat de BPOC (III)

Asocierea dintre leucocitoză şi creşterea temperaturii în perioada postoperatorie şi

dezvoltarea complicaţiilor respiratorii a fost semnificativă din punct de vedere statistic, ceea

ce înseamnă că, deşi sunt modificări destul de frecvente în primele zile postoperator, trebuie

totuşi urmărite cu atenţie, ele putând constitui semnalul unei eventuale complicaţii.

6. Testul de mers 6 minute

S-a constatat că există o bună corelaţie pozitivă între valoarea procentuală a VEMS-

ului preoperator şi distanţa parcursă la testul de mers 6 minute (exprimată tot în procente faţă

de valoarea prezisă).

Cu toate acestea, singurul parametru măsurat la testul de mers care reprezintă factor

de risc semnificativ statistic pentru complicaţiile respratorii este desaturarea la efort

(p<0,001). Tot ea reprezintă factor de risc cu înaltă semnificaţie statistică şi în particular

pentru necesarul de bronhoaspiraţie în perioada postoperatorie (p<0,001), pentru pneumonia

postoperatorie (p=0,001) şi pentru suportul ventilator postoperator (p<0,001).

Se pare că există o corelaţie pozitivă, semnificativă din punct de vedere statistic, şi

între desaturarea la testul de mers şi apariţia complicaţiilor cardio-vasculare postoperatorii în

ansamblul lor: p=0,021(fără a favoriza semnificativ statistic o anumită complicaţie cardio-

vasculară).

Cea mai importantă valoare predictivă însă a scăderii SpO2 la testul de mers este cea

legată de crşterea riscului de mortalitate (p<0,001).

ii. Complicaţii cardio-vasculare postoperatorii

Au fost identificaţi următorii factori de risc cu semnificaţie statistică pentru apariţia

complicaţiilor cardio-vasculare postoperatorii:

• Vârsta înaintată (peste 60 ani)

• Existenţa comorbidităţilor, în special a celor cardio-vasculare

• Pneumonectomia

1. Hipertensiunea arterială (HTA)postoperatorie

Este cea mai frecventă complicaţie cardio – vasculară postoperatorie în chirurgia

toracică de rezecţie pulmonară, dar totodată este probabil şi cea mai puţin gravă, de cele

mai multe ori puseele hipertensive fiind tranzitorii, de scurtă durată şi responsive la

tratament. Ca factori favorizanţi au fost identificaţi: vârsta peste 60 ani şi patologia

asociată, în special HTA preoperatorie.

2. Aritmiile postoperatorii

În lotul nostru, aritmile postoperatorii au apărut cu o frecvenţă de 12,9% pe populaţia

luată în studiu în ansamblu şi 50% la pneumonectomizaţi. Singurul factor de risc

semnificativ statistic a fost pneumonectomia. Tulburarea de ritm postoperatorie care

creează cel mai frecvent probleme în îngrijirea postoperatorie a pacienţilor chirurgicali

toracici este fibrilaţia atrială post-pneumonectomie.

iii. Alte complicaţii postoperatorii

Ca factori de risc pentru complicaţiile postoperatorii non-pulmonare şi non-cardiace

au fost identificaţi: scorul ASA mare (III/IV) şi patologia asociată cardio-vasculară. În

lotul nostru pacienţii au dezvoltat relativ puţine complicaţii non-pulmonare şi non-

cardiace, acestea fiind reprezentate prin: insuficienţa renală postoperatorie, sângerarea

masivă postoperatorie (necesitând de cele mai multe ori reintervenţie pentru refacerea

hemostazei), complicaţii infecţioase (altele în afara pneumoniei postoperatorii), retenţia

urinară cu glob vezical, deplasarea mediastinală importantă post-pneumonectomie,

chilotoraxul postoperator, ileus postoperator, hemoragie digestivă superioară, psihoza de

reanimare, greţuri şi vărsături postoperatorii prelungite.

b. Tratamentul durerii postoperatorii

Este binecunoscut faptul că toracotomia este considerată una din cele mai dureroase

incizii chirurgicale; tratamentul de rutină al durerii postoperatorii include analgezia

intravenoasă +/- analgezia peridurală toracică.

În studiul nostru s-a montat cateter peridural la 72 din cei 240 de pacienţi (35,29%).

Metoda folosită a fost cea a pierderii de rezistenţă.

Pentru evaluarea durerii postoperatorii s-a utilizat scala de apreciere a durerii analogă

VAS (visual analogue scale). Comparându-se rezultatele obţinute s-a constatat, după cum era

de aşteptat, că utilizarea analgeziei peridurale toracice scade semnificativ statistic scorul

VAS: p < 0,001.

c. Mortalitatea postoperatorie

Mortalitatea postoperatorie în lotul studiat a fost de 2.1% (5 din cei 240 pacienţi luaţi

în studiu). Numărul de decese fiind mic, nu s-au putut trage multe concluzii cu semnificaţie

statistică, dar, în lotul nostru, cauzele deceselor au fost:

1. Infarctul miocardic acut postoperator – 1 pacient

2. Insuficienţă cardiacă postoperatorie: decompensare acută de cord drept, pe fodul

unei afectări cronice severe a funcţiei respiratorii – 1 pacient

3. Şoc hemoragic (derapaj sutură artera pulmonară) – 1 pacient

4. Insuficienţă respiratorie postoperatorie – 2 pacienţi, respectiv

a. Un pacient cu ARDS post-pneumonectomie şi

b. Un pacient cu bronhopneumonie postoperatorie severă cu germeni

multirezistenţi şi în final MSOF (insuficienţă multiplă de organe) şi şoc

septic

Factorii care s-au dovedit a influenţa semnificativ statistic mortalitatea postoperatorie

au fost complicaţiile postoperatorii, respectiv complicaţiile pulmonare postoperatorii (p =

0,005), care par să crească riscul de deces de peste 18 ori, şi complicaţiile cardio-vasculare

postoperatorii (p = 0,001).

În lucrare se face prezentarea şi interpretarea fiecărui caz de deces postoperator în parte.

d. Durata internării

Durata internării în ATI fiind un factor recunoscut de creştere a costurilor spitalizării,

s-a urmărit identificarea principalilor determinanţi ai prelungirii duratei de şedere în secţia de

ATI; dintre aceştia, semnificaţie statistică s-a dovedit a avea VEMS-ul preoperator mai mic

de 60% din valoarea prezisă. Toate complicaţiile postoperatorii au prelungit semnificativ

durata internării în ATI, pe primul loc situându-se complicaţiile respiratorii, urmate de cele

cardio-vasculare pe locul doi.

Complicaţiile postoperatorii au mărit în medie durata internării în ATI de la 2,92

(pentru pacienţii fără nici o complicaţie postoperatorie) la 4,21 zile (pentru pacienţii cu una

sau mai multe complicaţii postoperatorii).

e. Evoluţii la distanţă

La cei 12 pacienţi care au putut fi urmăriţi din punct de vedere al investigaţiilor

funcţionale pulmonare pe parcursul primului an postoperator, s-au constatat următoarele

modificări:

• VEMS-ul a scăzut în medie cu 36,69% la pneumonectomizaţi şi cu 23,17% la

pacienţii care au suferit lobectomii.

• În ceea ce priveşte compararea indicelui Tiffneau pre- şi postoperator, s-a

constatat o scădere a acestuia cu 7.62% în medie în cazul pneumonectomiilor

şi cu 3,53% în cazul pacienţilor cu lobectomii

• Saturaţiile periferice în oxigen postoperatorii au fost comparabile cu cele

preoperatorii, diferenţele fiind total nesemnificative

• Comparându-se rezultatele testului de mers efectuat preoperator cu cele ale

testului postoperator (la 6 luni) s-au obţinut următoarele rezultate:

o accelerarea pulsului după efort (valoare medie) nu diferă semnificativ

postoperator faţă de valorile măsurate preoperator

o Desaturarea la testul de efort arată o mai slabă toleranţă a efortului

după rezecţia pulmonară, dar nu întotdeauna proporţională cu

amploarea rezecţiei

o Masurarea dispneei pe scala Borg arată în general o mai slabă

capacitate de efort postoperator, dar care nu este neapărat concordantă

cu rezultatele testelor spirometrice

o Distanţa parcursă la testul de mers de asemenea nu pare să reflecte

amploarea rezecţiei pulmonare, dar a scăzut constant faţă de valorile

preoperatorii, ceea ce arată o corelaţie ceva mai bună cu rezultatele

spirometrice

Numărul de pacienţi fiind mic, rezultatele obţinute nu au valoare statistică.

4. Discuţii

Repartiţia pe sexe a lotului studiat corespunde tendinţelor actuale pe plan mondial în

ceea ce priveşte cancerul bronho-pulmonar.

Explicaţia faptului că nu am avut în lot nici un pacient cu obezitate morbidă (BMI >

40) ar putea fi datorată diagnosticului de neoplazie, o boală care are ca simptom principal

scăderea în greutate; în plus, mulţi pacienţi fiind operaţi în stadii relativ tardive, pierderea în

greutate caracteristică bolii a avut timp să se facă simţită.

În ceea ce priveşte rezultatele studiului, era de aşteptat ca influenţa scorului ASA

asupra evoluţiei postoperatorii să se suprapună oarecum cu cea a patologiei asociate în

ansamblu, deoarece aceasta din urmă este determinantul principal al clasificării ASA. Din

punct de vedere al încadrării în scala de risc ASA, majoritatea au avut ASA II (53,33%),

corespunzând stadiului I de boală pulmonară cronică obstructivă, un procent mai mic au avut

ASA III (32,92%), echivalentul COPD std II şi doar un singur pacient a avut dispnee la efort

minim (ASA IV), majoritatea pacienţilor ASA IV primind în mod obişnuiţi contraindicaţie de

rezecţie pulmonară.

În opinia noastră istoricul de boală coronariană ar trebui nuanţat în ceea ce priveşte

riscul de infarct perioperator, în sensul că un pacient anginos poate avea, de exemplu, un risc

mai mare decât un pacient cu trecut de infarct miocardic, dar care nu prezintă dureri

anginoase. Noi am încercat, în măsura posibilităţilor, să optimizăm statusul coronarian al

pacienţilor, fiind unanim acceptat faptul că un tratament adecvat poate să scadă considerabil

riscul coronarian.

Una din “surprizele” teoretice ale studiului, deşi sesizate de noi ca practicieni, este

faptul că pacienţii pneumonectomizaţi nu au, aşa cum ne-am putea aştepta, mai multe

complicaţii respiratorii postoperatorii, deşi masa de ţesut pulmonar extirpat este, evident,

mai mare. Acest lucru se referă însă numai la complicaţiile minore (atelectazii) nu şi la

complicaţiile majore (pneumonia, la care pneumonectomia s-a dovedit a fi factor de risc, sau

insuficienţa respiratorie postoperatorie). Explicaţia ar putea fi căutată în etiopatogenia

producerii atelectaziilor postoperatorii.

Tratamentul antibiotic preoperator este de cele mai multe ori inutil: în statistica

noastră nu a scăzut numărul de complicaţii respiratorii decât cu 3,3% (cifră total

nesemnificativă din punct de vedere statistic), ceea ce arată clar că tratamentul antibiotic

preoperator de rutină nu îşi are sensul, deşi, din păcate, mai este prescris de către unii medici;

excludem din această discuţie, în mod evident, pacienţii cu semne clare clinice şi paraclinice

de suprainfecţie tumorală sau retrostenotică.

VEMSppo a fost calculat în studiul nostru matematic, prin scăderea din VEMS-ul

preoperator a funcţiei presupuse a fi datorate segmentelor funcţionale ce urmează a fi

rezecate. Valoarea predictivă nu prea mare a sa obţinută pe baza calculelor statistice arată că,

probabil, nu întotdeauna funcţionalitatea segmentelor rezecate a fost corect apreciată.

Rezultatele testului de mers trebuie interpretate cu atenţie, pentru că pot fi

nerelevante dacă pacientul nu a cooperat corespunzător.

5. Concluzii

Cele mai frecvente complicaţii postoperatorii în chirurgia toracică de rezecţie

pulmonară pentru CBP sunt, poate contrar aşteptărilor, complicaţiile cardio –vasculare şi nu cele

pulmonare, care ocupă doar locul al doilea.

Testele funcţionale ventilatorii preoperatorii sunt probabil cel mai bun indicator în

ceea ce priveşte riscul de complicaţii respiratorii postoperatorii, fiind totodată o investigaţie de

rutină şi necostisitoare. Dintre parametrii măsuraţi, cea mai mare valoare predictivă pentru

apariţia complicaţiilor postoperatorii par să o aibă VEMS-ul preoperator mai mic de 60% din

valoarea prezisă şi VEMSppo scăzut.

Factori de risc cu înaltă semnificaţie statistică s-au dovedit a fi şi scorul ASA mare,

stadiul avansat de boală pulmonară cronică şi patologia asociată.

Este propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilităţilor actuale de

investigaţie din ţara noastră şi în final se fac câteva propuneri pentru îmbunătăţirea actului

medical în ceea ce-i priveşte pe pacienţii pulmonari cronici operaţi pentru cancer bronho-

pulmonar.

Cuvinte cheie: BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică), cancer bronho-

pulmonar, rezecţie pulmonară, complicaţii postoperatorii.