MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENŢILOR CU cronici cu rezecţii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar şi a ... • Educaţia pacientului privind actul operator

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    219

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVA

    MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE PULMONARE

    SUPUI REZECIILOR PULMONARE PENTRU CANCER BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUII TERAPEUTICE I REZULTATE POSTOPERATORII

    Conducator tiinific:

    Doctorand:

    Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercettor tiinific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie

    terapie intensiv

    - 2004 -

  • Rezumatul lucrrii

    Tendina naional i internaional consemneaz o cretere semnificativ a

    procentului de boli obstructive pulmonare cronice i de cancer bronho-pulmonar n ultimii

    ani, motiv pentru care considerm c managementul terapeutic al pacienilor care prezint

    simultan cele dou afeciuni suscit i va continua s suscite un interes crescnd n rndul

    specialitilor care se ocup cu tratamentul lor.

    Literatura de specialitate romneasc i chiar cea internaional cuprinde relativ puine

    lucrri cu referire la pacientul pulmonar cronic cu rezecie pulmonar pentru cancer bronho-

    pulmonar , motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu n lucrarea de fa.

    Lucrarea s-a realizat n decurs de patru ani n Institutul Naional de Pneumoftiziologie

    Marius Nasta din Bucureti, pe pacieni operai ngrijii n seciile de chirurgie toracic i

    anestezie terapie intensiv din institut. Investigaiile preoperatorii s-au efectuat n cea mai

    mare parte de ctre medicii pneumologi, n seciile medicale, cu participarea departamentelor

    de imagistic, bronhologie i explorri funcionale; analizele hematologice, biochimice i

    histo-patologice s-au efectuat n departamentele de specialitate ale laboratoarelor privatecu

    care institutul a avut contract de colaborare.

    Lucrarea este structurat n dou pri, respectiv:

    1. Partea general, care prezint:

    a. noiuni generale despre BPOC (boala pulmonar obstructiv cronic)

    privind definiia, etiologia, fiziopatologia, morfopatologia, diagnosticul

    i tratamentul acesteia.

    b. Standardele internaionale pentru evaluarea preoperatorie a pacienilor

    propui pentru intervenii chirurgicale de rezecie pulmonar

    c. Pregtirea preoperatorie a pacienilor propui pentru rezecii pulmonare

    d. Noiuni generale privind conduita intraanestezic n cazul interveniilor

    chirurgicale toracice de rezecie pulmonar

    e. ngrijirea postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici

  • f. Evoluia postoperatorie a acestor pacieni: complicaii postoperatorii,

    prevenirea acestora, tratamentul lor i informaii actualizate privind

    evoluia la distan a pacienilor cu rezecii pulmonare (inclusiv

    continuarea tratamentului BPOC i reabilitarea postoperatorie)

    2. Partea special cuprinde rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 240

    pacieni operai n Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta n perioada

    octombrie 2007 mai 2008, care a urmrit identificarea principalilor factori de

    risc pentru evoluia postoperatorie a pacienilor cu BPOC crora li s-au

    efectuat rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar. A fost urmrit

    influena potenialilor factori de risc n primul rnd asupra complicaiilor

    pulmonare postoperatorii, dar i asupra celorlalte complicaii mai frecvent

    ntlnite, ntre care pe primul loc se situeaz complicaiile cardio-vasculare. De

    asemenea s-a ncercat identificarea principalilor factori care prelungesc durata

    ederii n ATI (tiut fiind impactul acesteia asupra costului spitalizrii) i,

    bineneles, a principalilor factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie.

    Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor

    obinute s-a fcut innd seama de contextul clinic, de datele din literatur i de

    experiena personal de aproape 15 ani n ngrijirea unor astfel de pacieni. Pe

    baza rezultatelor obinute au fost trase concluzii cu valoare practic privind

    investigaiile preoperatorii i managementul perioperator al pacienilor

    pulmonari cronici cu rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar i a

    fost propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilitilor actuale

    de investigaie disponibile n centrul nostru. De asemenea au fost identificate

    principalele obiective de cretere a calitii actului medical n privina asupra

    acestui grup de pacieni, cu tendin la cretere numeric, conform

    prognozelor internaionale.

    PARTEA GENERAL

    1. DEFINIII

  • Se refer n primul rnd la definirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), potrivit

    Consensului Naional privind Definiia, Diagnosticul i Tratamentul BPOC, ca pe o afeciune

    caracterizat prin obstrucie la fluxul de aer prin cile aerifere, datorit asocierii bronitei

    cronice cu emfizemul pulmonar, obstrucie care prezint urmtoarele caracteristici: este

    cronic, ireversibil, progresiv i primitiv.

    American Thoracic Society (ATS) include n categoria COPD (Chronic Obstructive

    Pulmonary Disease) i un procent de 5-10% din astmul bronic vechi i incorect tratat, care,

    n timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstruciei la flux.

    Din acest motiv, definiia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

    Disease) caracterizeaz COPD ca pe o afeciune cu obstrucie la flux care nu este total

    reversibil; n plus, obstrucia la flux este n acelai timp progresiv i asociat cu un rspuns

    inflamator anormal al plmnului la diverse noxe.

    n 2005 GOLD (Global Initiative for Lung Disease) definete COPD (chronic

    obstructive pulmonary disease) ca pe un raport VEMS/CVF (volum expirator maxim pe

    secund / capacitate vital forat) < 0,7 dup administrarea bronhodilatatoarelor.

    n 2006 aceeai asociaie definete BPOC ca fiind o boal ce poate fi prevenit i

    tratat i care asociaz cteva elemente extrapulmonare semnificative, care-i pot influena

    gradul de severitate; componenta pulmonar este caracterizat de obstrucia bronic, parial

    reversibil, de obicei progresiv i care se asociaz la nivel pulmonar cu un rspuns

    inflamator anormal la particulele toxice i gaze. Aceast definiie nu utilizeaz termenii de

    bronit cronic i emfizem i exclude diagnosticul de astm.

    2. ETIOLOGIE

    Factorul cel mai important i pe departe primul incriminat este fumatul. Fumatul este

    factorul de risc cel mai important, att n apariia BPOC, ct i a cancerului pulmonar.

    Ali factori incriminai sunt: factorii de mediu (poluarea i factorii ocupaionali), infeciile

    respiratorii frecvente n antecedente, comorbiditi (n special cardiace), hiperreactivitatea

    bronic, deficitul de alfa 1-antitripsin, greutatea la natere, fondul genetic, unele obiceiuri

    alimentare.

  • 3. EPIDEMIOLOGIE

    BPOC este a cincea cauz de deces n lume i se prevede creterea prevalenei i

    mortalitii prin aceast boal n urmtoarele decenii.

    Studiul Global Burden of Disease apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni a treia

    cauz principal de deces n lume, fiind responsabil pentru peste 6 milioane de decese pe an.

    Impactul economic este foarte mare : n Europa, costurile directe sau indirecte ale COPD

    reprezint cam jumtate din costurile totale ale afeciunilor pulmonare.

    n ara noastr, o serie de studii efectuate n jurul anilor 70 arat c frecvena BPOC a

    fost n continu cretere. Un studiu mai recent (t.Dutu i colab, 1996) arat o prevalen a

    tulburrilor obstructive ale ventilaiei de 9,99%. n 1998, prevalena BPOC a fost estimat la

    4,6% pentru brbai i 2,3% pentru femei n mediul rural. Mortalitatea general prin BPOC n

    Romnia a fost estimat n 1998 la 20 la 100000 pentru brbai i 5 la 100000 pentru femei.

    n ceea ce privete cancerul pulmonar, acesta determina n 1996 n Romania o mortalitate

    de 58,2/100000 la barbai i 11,6/100000 la femei. n 1999, frecvena relativ a deceselor prin

    cancer bronho-pulmonar la brbai s-a situat pe primul loc (34%), iar la femei pe locul al

    patrulea (10%). n 1999, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar n Romnia era de 35,4%,

    ea crescnd progresiv i ajungnd la 39,7% n 2003.

    n rile din Estul Europei morbiditatea prin cancer bronhopulmonar (CBP) continu s

    creasc, spre deosebire de rile occidentale i Statele Unite, unde se nregistreaz o uoar

    reducere, care urmeaz abandonului fumatului.

    Fumatul este concomitent factor de risc pentru ateromatoza sistemic i sistemul cardio-

    vascular, ceea ce crete riscul operator al pacienilor cu COPD.

    4. MORFOPATOLOGIE i PATOGENIE

    Din punct de vedere anatomo-patologic: BPOC = bronit + emfizem

    n BPOC se produce ngustarea cilor aeriene mici (cu diametrul sub 2 mm) prin dou

    procese: procese inflamatorii care definesc bronita i distrugerea pereilor alveolari care,

    mpreun cu hiperinflaia alveolar, definete emfizemul pulmonar.

  • BPOC este o boal complex, caracterizat nu numai prin inflamaie, dar i prin

    remodelare tisular.

    5. FIZIOPATOLOGIE

    Actualmente, se consider c COPD nu este o boal limitat la nivel pulmonar, ci este

    nsoit de efecte sistemice, care deseori sunt problemele clinice majore ale pacienilor.

    Modelul COPD ca boal cu componente multiple capt din ce n ce mai mult teren.

    Din punct de vedere fiziopatologic, n plmnul cu BPOC apare o amplificare a inegalitailor

    raportului ventilaie-perfuzie (V/Q) n special prin distribuia neuniform a aerului inspirat; n

    BPOC apare i o distribuie neuniform a perfuziei capilare pulmonare. Toate acestea duc n

    timp la creterea rezistenei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonar i, n final,

    insuficiena inimii drepte.

    n ceea ce privete rolul infeciei n etiopatogenia BPOC, se pare c aceasta intervine

    n alterarea funciei pulmonare prin eliberarea de mediatori ai inflamaiei.

    6. EVALUAREA PREOPERATORIE a PACIENILOR cu BPOC SUPUI

    INTERVENIILOR CHIRURGICALE TORACICE

    n mod ideal, sarcina evalurii preoperatorii este de a identifica pacienii cu risc mare de complicaii perioperatorii i disabilitate major postoperatorie n scop dublu:

    1. de a informa corect pacientul asupra riscurilor i opiunilor terapeutice pentru ca

    acesta s ia o decizie n cunotin de cauz

    2. de a identifica eventuale modaliti de reducere a riscului perioperator i a

    disabilitii postoperatorii.

    Cel mai des utilizat scal de risc rmne ns ASA (American Society of

    Anesthesiologists), aplicabil oricrui pacient, supus oricrui tip de intervenie chirurgical,

    i care are 5 grade de risc.

    Simptomatologia BPOC este caracterizat prin: tuse, expectoraie, episoade repetate

    de bronit acut, istoric de expunere la factorii de risc, iar n stadii mai tardive dispnee i

    chiar cefalee matinal i scdere n greutate.

  • Examenul obiectiv pune accent pe examenul pulmonar i pe cel cardiac.

    Investigaiile preoperatorii cuprind:

    Probele ventilatorii, incluznd spirometria, testele de reversibilitate,

    pletismografia, teste ale funciei pulmonare regionale i analiza gazelor

    sanguine

    Investigaiile imagistice cuprind: radiografia toracic standard, tomografia

    computerizat, echografia i cateterismul cardiac i scintigrafia osoas,

    pulmonar sau cardiac.

    Bronhoscopia a devenit indispensabil pentru diagnosticul preoperator al

    cancerului bronho-pulmonar, n special pentru stadializarea acestuia.

    Analizele de laborator cuprind analizele hematologice i biochimice.

    Mediastinoscopia este efectuat de multe ori naintea rezeciei pulmonare n

    vederea stadializrii ct mai corecte a cancerului bronho-pulmonar.

    Investigaiile bacteriologice pun accent pe culturile din sput i antibiogram

    n cazul pacienilor cu suprainfecii bacteriene.

    Investigaiile histo-patologice se pot efectua pe specimene recoltate din sput,

    lavaj bronhiolo-alveolar sau biopsie, care poate fi realizat bronhoscopic,

    percutanat cu ac fin sau prin mediastinoscopie.

    Alte investigaii, mai puin specifice, dar necesare pentru evaluarea complet i

    exact preoperatorie, sunt : electrocardiograma (de rutin), polisomnografia

    (cnd se suspecteaz sindromul de apnee n somn), tranzitul baritat (n special

    cnd se suspecteaz invazia esofagului).

    Diagnosticul diferenial al BPOC vizeaz n special astmul bronic, fibroza chistic,

    broniectaziile, broniolita obliterant, panbroniolita difuz, tuberculoza i insuficiena

    cardiac congestiv. Exist de asemenea aspecte clinice i paraclinice care difereniaz

    bronita cronic de emfizem.

    7. PREGTIREA PREOPERATORIE a PACIENILOR cu BOAL PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC

    Boala pulmonar cronic produce modificri patofiziologice care scad capacitatea

    pacientului de a suporta stress-ul anestezico-chirurgical. Pacienii cu BPOC propui pentru

  • intervenii chirurgicale toracice alctuiesc din start un grup de pacieni cu risc crescut de

    complicaii pulmonare postoperatorii, fiind prezeni toi cei trei factori de risc majori: sediul

    interveniei (toracic), fumatul i boala pulmonar preexistent.

    Managementul preoperator pentru depistarea i diminuarea factorilor de risc cuprinde:

    Evaluarea statusului general al pacientului, la nevoie recoltarea de gaze sanguine

    arteriale

    Managementul psihologic

    Tratamentul oricror componente reversibile (infecie, bronhospasm), la nevoie

    amnarea unei intervenii elective dac se preconizeaz o mbuntire a funciei

    pulmonare sub tratament

    Stabilizarea afeciunilor asociate

    Educaia pacientului privind actul operator

    Reantrenarea muchilor respiratori i optimizarea statusului nutriional

    Pregtirea strategiilor pentru mobilizarea precoce postoperatorie

    Dup Benumof, n pregtirea preoperatorie a pacienilor pentru interveniile

    chirurgicale pulmonare se pot identifica 5 direcii principale de atac:

    a. ntreruperea fumatului

    b. Tratamentul bronhodilatator (combaterea bronhospasmului, diminuarea

    inflamaiei)

    c. Fluidificarea secreiilor

    d. ndeprtarea secreiilor

    e. Msuri generale (tratamentul bolilor sistemice, al cordului pulmonar, digitalizarea

    preoperatorie)

    f. Educarea, motivarea i facilitarea tratamentului postoperator

    8. MANAGEMENTUL INTRAOPERATOR al PACIENILOR cu BPOC SUPUI INTERVENIILOR CHIRURGICALE de REZECIE

    PULMONAR

    Cuprinde:

    Pregtirea preoperatorie imediat (sedarea preoperatorie, profilaxia sindromului de

    aspiraie i reducerea secreiilor)

  • Prevenirea complicaiilor postoperatorii

    Monitorizarea intraanestezic (respiratorie, hemodinamic, a diurezei i a

    temperaturii, eventual i a gradului de hipnoz)

    9. EVOLUIA i TRATAMENTUL POSTOPERATOR al PACIENILOR cu BOAL PULMONAR OBSTRUCTIV

    CRONIC

    Funcia respiratorie este profund alterat n perioada postoperatorie, constituindu-se un fel

    de sindrom restrictiv post-operator care dureaz timp de cteva zile. Boala pulmonar

    obstructiv cronic este cel mai important factor de risc n chirurgia toracic, datorit

    disfunciei ventilatorii preexistente.

    Cele mai frecvente complicaii cardiopulmonare postoperatorii dup rezecii

    pulmonare sunt: hipercapnia acut, ventilaie artificial cu durat > 48 ore, pneumonia,

    embolia pulmonar, atelectazia lobar care necesit bronhoaspiraie i respectiv aritmiile i

    infarctul miocardic.

    Factorii de risc cei mai importani pentru complicaiile pulmonare postoperatorii sunt

    sediul interveniei chirurgicale (toracic sau abdominal superior), fumatul i boala pulmonar

    preexistent; este evident c toi cei trei factori de risc majori se regsesc n cazul pacienilor

    cu BPOC supui interveniilor de rezecie pulmonar, asocierea lor reprezentnd n sine un

    factor de risc suplimentar.

    Msurile pentru prevenirea complicai...

Recommended

View more >