UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVA

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE PULMONARE

SUPUI REZECIILOR PULMONARE PENTRU CANCER BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUII TERAPEUTICE I REZULTATE POSTOPERATORII

Conducator tiinific:

Doctorand:

Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercettor tiinific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie

terapie intensiv

- 2004 -

Rezumatul lucrrii

Tendina naional i internaional consemneaz o cretere semnificativ a

procentului de boli obstructive pulmonare cronice i de cancer bronho-pulmonar n ultimii

ani, motiv pentru care considerm c managementul terapeutic al pacienilor care prezint

simultan cele dou afeciuni suscit i va continua s suscite un interes crescnd n rndul

specialitilor care se ocup cu tratamentul lor.

Literatura de specialitate romneasc i chiar cea internaional cuprinde relativ puine

lucrri cu referire la pacientul pulmonar cronic cu rezecie pulmonar pentru cancer bronho-

pulmonar , motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu n lucrarea de fa.

Lucrarea s-a realizat n decurs de patru ani n Institutul Naional de Pneumoftiziologie

Marius Nasta din Bucureti, pe pacieni operai ngrijii n seciile de chirurgie toracic i

anestezie terapie intensiv din institut. Investigaiile preoperatorii s-au efectuat n cea mai

mare parte de ctre medicii pneumologi, n seciile medicale, cu participarea departamentelor

de imagistic, bronhologie i explorri funcionale; analizele hematologice, biochimice i

histo-patologice s-au efectuat n departamentele de specialitate ale laboratoarelor privatecu

care institutul a avut contract de colaborare.

Lucrarea este structurat n dou pri, respectiv:

1. Partea general, care prezint:

a. noiuni generale despre BPOC (boala pulmonar obstructiv cronic)

privind definiia, etiologia, fiziopatologia, morfopatologia, diagnosticul

i tratamentul acesteia.

b. Standardele internaionale pentru evaluarea preoperatorie a pacienilor

propui pentru intervenii chirurgicale de rezecie pulmonar

c. Pregtirea preoperatorie a pacienilor propui pentru rezecii pulmonare

d. Noiuni generale privind conduita intraanestezic n cazul interveniilor

chirurgicale toracice de rezecie pulmonar

e. ngrijirea postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici

f. Evoluia postoperatorie a acestor pacieni: complicaii postoperatorii,

prevenirea acestora, tratamentul lor i informaii actualizate privind

evoluia la distan a pacienilor cu rezecii pulmonare (inclusiv

continuarea tratamentului BPOC i reabilitarea postoperatorie)

2. Partea special cuprinde rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 240

pacieni operai n Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta n perioada

octombrie 2007 mai 2008, care a urmrit identificarea principalilor factori de

risc pentru evoluia postoperatorie a pacienilor cu BPOC crora li s-au

efectuat rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar. A fost urmrit

influena potenialilor factori de risc n primul rnd asupra complicaiilor

pulmonare postoperatorii, dar i asupra celorlalte complicaii mai frecvent

ntlnite, ntre care pe primul loc se situeaz complicaiile cardio-vasculare. De

asemenea s-a ncercat identificarea principalilor factori care prelungesc durata

ederii n ATI (tiut fiind impactul acesteia asupra costului spitalizrii) i,

bineneles, a principalilor factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie.

Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor

obinute s-a fcut innd seama de contextul clinic, de datele din literatur i de

experiena personal de aproape 15 ani n ngrijirea unor astfel de pacieni. Pe

baza rezultatelor obinute au fost trase concluzii cu valoare practic privind

investigaiile preoperatorii i managementul perioperator al pacienilor

pulmonari cronici cu rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar i a

fost propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilitilor actuale

de investigaie disponibile n centrul nostru. De asemenea au fost identificate

principalele obiective de cretere a calitii actului medical n privina asupra

acestui grup de pacieni, cu tendin la cretere numeric, conform

prognozelor internaionale.

PARTEA GENERAL

1. DEFINIII

Se refer n primul rnd la definirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), potrivit

Consensului Naional privind Definiia, Diagnosticul i Tratamentul BPOC, ca pe o afeciune

caracterizat prin obstrucie la fluxul de aer prin cile aerifere, datorit asocierii bronitei

cronice cu emfizemul pulmonar, obstrucie care prezint urmtoarele caracteristici: este

cronic, ireversibil, progresiv i primitiv.

American Thoracic Society (ATS) include n categoria COPD (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease) i un procent de 5-10% din astmul bronic vechi i incorect tratat, care,

n timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstruciei la flux.

Din acest motiv, definiia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease) caracterizeaz COPD ca pe o afeciune cu obstrucie la flux care nu este total

reversibil; n plus, obstrucia la flux este n acelai timp progresiv i asociat cu un rspuns

inflamator anormal al plmnului la diverse noxe.

n 2005 GOLD (Global Initiative for Lung Disease) definete COPD (chronic

obstructive pulmonary disease) ca pe un raport VEMS/CVF (volum expirator maxim pe

secund / capacitate vital forat) < 0,7 dup administrarea bronhodilatatoarelor.

n 2006 aceeai asociaie definete BPOC ca fiind o boal ce poate fi prevenit i

tratat i care asociaz cteva elemente extrapulmonare semnificative, care-i pot influena

gradul de severitate; componenta pulmonar este caracterizat de obstrucia bronic, parial

reversibil, de obicei progresiv i care se asociaz la nivel pulmonar cu un rspuns

inflamator anormal la particulele toxice i gaze. Aceast definiie nu utilizeaz termenii de

bronit cronic i emfizem i exclude diagnosticul de astm.

2. ETIOLOGIE

Factorul cel mai important i pe departe primul incriminat este fumatul. Fumatul este

factorul de risc cel mai important, att n apariia BPOC, ct i a cancerului pulmonar.

Ali factori incriminai sunt: factorii de mediu (poluarea i factorii ocupaionali), infeciile

respiratorii frecvente n antecedente, comorbiditi (n special cardiace), hiperreactivitatea

bronic, deficitul de alfa 1-antitripsin, greutatea la natere, fondul genetic, unele obiceiuri

alimentare.

3. EPIDEMIOLOGIE

BPOC este a cincea cauz de deces n lume i se prevede creterea prevalenei i

mortalitii prin aceast boal n urmtoarele decenii.

Studiul Global Burden of Disease apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni a treia

cauz principal de deces n lume, fiind responsabil pentru peste 6 milioane de decese pe an.

Impactul economic este foarte mare : n Europa, costurile directe sau indirecte ale COPD

reprezint cam jumtate din costurile totale ale afeciunilor pulmonare.

n ara noastr, o serie de studii efectuate n jurul anilor 70 arat c frecvena BPOC a

fost n continu cretere. Un studiu mai recent (t.Dutu i colab, 1996) arat o prevalen a

tulburrilor obstructive ale ventilaiei de 9,99%. n 1998, prevalena BPOC a fost estimat la

4,6% pentru brbai i 2,3% pentru femei n mediul rural. Mortalitatea general prin BPOC n

Romnia a fost estimat n 1998 la 20 la 100000 pentru brbai i 5 la 100000 pentru femei.

n ceea ce privete cancerul pulmonar, acesta determina n 1996 n Romania o mortalitate

de 58,2/100000 la barbai i 11,6/100000 la femei. n 1999, frecvena relativ a deceselor prin

cancer bronho-pulmonar la brbai s-a situat pe primul loc (34%), iar la femei pe locul al

patrulea (10%). n 1999, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar n Romnia era de 35,4%,

ea crescnd progresiv i ajungnd la 39,7% n 2003.

n rile din Estul Europei morbiditatea prin cancer bronhopulmonar (CBP) continu s

creasc, spre deosebire de rile occidentale i Statele Unite, unde se nregistreaz o uoar

reducere, care urmeaz abandonului fumatului.

Fumatul este concomitent factor de risc pentru ateromatoza sistemic i sistemul cardio-

vascular, ceea ce crete riscul operator al pacienilor cu COPD.

4. MORFOPATOLOGIE i PATOGENIE

Din punct de vedere anatomo-patologic: BPOC = bronit + emfizem

n BPOC se produce ngustarea cilor aeriene mici (cu diametrul sub 2 mm) prin dou

procese: procese inflamatorii care definesc bronita i distrugerea pereilor alveolari care,

mpreun cu hiperinflaia alveolar, definete emfizemul pulmonar.

BPOC este o boal complex, caracterizat nu numai prin inflamaie, dar i prin

remodelare tisular.

5. FIZIOPATOLOGIE

Actualmente, se consider c COPD nu este o boal limitat la nivel pulmonar, ci este

nsoit de efecte sistemice, care deseori sunt problemele clinice majore ale pacienilor.

Modelul COPD ca boal cu componente multiple capt din ce n ce mai mult teren.

Din punct de vedere fiziopatologic, n plmnul cu BPOC apare o amplificare a inegalitailor

raportului ventilaie-perfuzie (V/Q) n special prin distribuia neuniform a aerului inspirat; n

BPOC apare i o distribuie neuniform a perfuziei capilare pulmonare. Toate acestea duc n

timp la creterea rezistenei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonar i, n final,

insuficiena ini