Manejo de Sondas y Drenes

MANEJO DE SONDAS Y DRENES

Silvia L. Azaña Casamayor

Int.Med.HIII EsSalud Chimbote

DEFINICIONES• Sonda: tubo flexible de hule, látex o plástico, empleado para

introducir o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos. Constan de un extremo distal o punta, cuerpo y extremo proximal (+ dilatado) y se une a un sistema colector. Las puntas pueden ser rizadas, en oliva, abotonada, silbato, roma, curva, ahusada. La consistencia depende del material de fabricación.

• Drenes o drenajes: Estructuras tubulares blandas, rígidas o combinadas con perforaciones únicas o múltiples, que se emplean para facilitar la salida de secreciones o excreciones de órganos y cavidades.

DEFINICIONES

• Cánula: Instrumento semirrígido, con trayecto interno que se usa para la administración de gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que para su instalación requiere el uso de instrumental o equipo quirúrgico (laringoscopio, abatelenguas)

• Catéter: estructura tubular fina, que se utiliza sobre todo en aparato cardiovascular. para administrar líquidos y sustancias IV o intra arteriales o efectuar mediciones con fines diagnósticos y terapéuticos.

USOS

Aparato digestivo: • Sonda Nelaton cilíndrica, de hule o plástico, 40cm, 8-30Fr. El

extremo distal con orificio central y proximal en forma de cono con conector opcional. Usado para aspiración de secreciones respiratorias, drenaje vesical, eliminación gases tubo digestivo terminal, sondeo vesical.

• Sonda de Fouche: Tubo cilíndrico de hule rojo o látex flexible, 170cm, 30Fr o 22Fr, de extremo distal romo o con orificios y proximal como embudo. A los 75 cm hay dilatación ovoide de 12 cm que actúa como bomba para extraer contenido del Estomago. Uso: urgencias para lavado gástrico.

USOS

Aparato digestivo:

Sonda Levin de plástico transparente, 120 cm, con marcas en su trayecto a 40 cm y luego c/10cm. 12-20Fr. SNG, radiopaca, extremo distal con orificio concéntrico, y perforaciones laterales, adaptador proximal para aspiración gástrica. Usado para cirugía gastroenterica.

Sonda Catell o “T”: tubo cilíndrico de látex flexible, color ámbar, 30x30, calibre 12-20Fr.Usado en coledocostomías y cirugía de esófago cervical.

USOSAparato digestivo: • Sonda Sengstaken-Blakemore de hule rojo o látex 95 cm,

con marcas. 14-20Fr. Nasogastrica. Dos globos:uno gástrico a 15 cm de la punta (10ml), y esofágico 5cm del 1º. Con 3 conexiones. Uso: hemostasia várices esofágicas, sin permanecer >24hrs x necrosis mucosa esofágica.

USOS

Aparato respiratorio: Sonda Rush: tubo cilíndrico, curvo, 14-22cm. Instalación con laringoscopio. Es semirrígida, de 2 vías, punta en bisel con globo de 5 ml para sellar el conducto traqueal y establecer el circuito cerrado. Uso: anestesia general inhalatoria, aspiración de secreciones, y ventilación CPAP.

USOS

Aparato respiratorio:

• Canulas: – Guedel: para levantar base de la

lengua en el posoperatorio. Para evitar hipoxia, instalación bucofaríngea.

– Magill misma función pero nasofaríngea.

– Jackson Metalica: 3 piezas: mandril o guia, exocánula y endocánula. Usada en traqueostomías.

– Yankauer Se emplea para la aspiración de secreciones en anestesia y cirugía.

USOSAparato cardiovascular: • Sonda de Fogarty: tubo cilíndrico recto, silicona, 40-80cm,

marcas c/10 cm para control visual y radiológico. (sonda-catéter intravascular semirrigido radiopaco de 2 vías) puede ser para irrigación y extracción. Uso: extracción trombos, reestablecer circulación venosa, lavado venoso, irrigación anticoagulantes.

• Catéter largo polietileno, 40 cm, mandril metálico para colocación, Uso: para medir PVC o NPT.

• Catéter Swan-Ganz tubo cilíndrico de 4 vías, fabricado en teflón radiopaco, 7 Fr., 110cm. Uso: mide presión AD y VD, mide GC por termodilución, presión arteria pulmonar y presión pulmonar en cuña y temperatura sanguínea.

USOS

Aparato urinario: • Sonda Foley látex o silicón ámbar, flexibles, 40cm, 12-

30 Fr. Uso: drenaje vesical, irrigación continua. • Sonda Nelaton: ya descrita.• Catéteres son delgados, 3-14 Fr. Con diferentes puntas:

olivar, cónica aflautada. Son huecas para urografías ascendentes y otras sólidas para dilatación ureteral y protección durante cirugía.

Cateterismo urinario• Los estudios muestran que la bacteriuria

universal ocurre en los 4 días con catéteres abiertos y en 30 días con los cerrados.

• Las complicaciones de la cateterización a largo plazo incluyen: inflamación renal crónica, nefrolitiasis, pielonefritis crónica, cistolitiasis, ITU sintomática con PN, bacteriemia, sepsis y muerte.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Un primer episodio de retención urinaria aguda debería ser

tratado con cateterización para permitir a la vejiga recuperar su tono, con retiro a los 10-14 días y medición de residuo.

• Un solo episodio de cateterización puede causar bacteriuria hasta en 20% de la población anciana, por lo que no se recomienda para obtener muestra de orina cuando existen otras vías.

• En mujeres tras histerectomía vaginal, el uso de sondas aun por corto tiempo se asocia a mayor estancia hospitalaria, aumento de costos incomodidad, y dificulta la deambulación temprana.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario

• Tamaño:Los expertos recomiendan escoger “el mas delgado y suave que pueda servir para el propósito”. Raramente se requiere uno mayor de 18Fr, usualmente es suficiente 14 o 16. Uno de tamaño 12 es efectivo para varones con retención urinaria aguda. Se minimiza la irritación vesical usando un catéter con globo de 5ml inflado con 5 o 10 ml.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Minimizar la infección:

– No cambiar catéter rutinariamente, el cambio debe ser individualizado para evitar traumas e infecciones.

– Una indicación para el cambio es obstrucción con cese de flujo de 4 a 8 horas o infección urinaria.

– No se ha encontrado beneficio con el uso de desinfectantes meatales y lubricantes de uretra antibacterianos. El lavado con agua y jabón durante el baño es suficiente para remover los detritos acumulados. Tampoco son efectivos las irrigaciones vesicales con antibióticos, peróxido de hidrógeno o iodopovidona, solo resultan en colonización o infección con organismos mas resistentes.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Minimizar la infección:

– Usar técnica estéril para insertar el catéter.– Asegurar el catéter para prevenir la tracción uretral.– Mantener el sistema de drenaje cerrado. – La infección se sospecha por signos/síntomas de

pielonefritis, raramente orina turbia, obstrucción, rebosamiento y aparición o incremento de espasmo del detrusor..

– Evitar la contaminación exógena con el lavado de manos del personal de salud.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• La cateterización intermitente es preferible a la

crónica en ciertos pacientes con disfunción vesical (v.gr.lesión de médula espinal)

• En pacientes que requieren cateterización intermitente a largo plazo no hay diferencias en las tasas de colonización o infección al usar cateteres estériles descartables y cateterización con lavado intermitente.

• La bacteriuria ocurre en la mayoría de pacientes en dos o tres semanas.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Indicaciones para cateterización a largo plazo:

– Obstrucción vesical no corregible médica o quirúrgicamente.

– Lesión intratable en piel causada o exacerbada por la incontinencia.

– Algunos casos de vejiga neurogénica y retención.– Cuidado paliativo para pacientes terminales o

cuando el cambio de cama y ropa es incómodo.– Elección del paciente que no ha respondido a

tratamiento para incontinencia urinaria.

AAFP 2000;61(2):369-76


• Indicaciones para cateterización a corto plazo:– Cirugía urológica– Cirugía de estructuras adyacentes– Enfermos críticos que requieren medida

exacta de flujo urinario. – Retención urinaria aguda.

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Catéter uretral vs Suprapúbico:

– Los suprapúbicos se recomiendan para uso a corto plazo en cirugía urológica o ginecológica; teóricamente hay menor cantidad de microbios con menor riesgo de infección y estos puedem ser clampados para evaluar vaciamiento. Algunos pacientes los prefieren por cuestión de imagen y función sexual, además de confort.

– Las desventajas incluyen el riesgo de celulitis, hematoma en el sitio de punción, prolapso a través de la uretra.

AAFP 2000;61(2):369-76


• Manejo de complicaciones:– OBSTRUCCION: Usualmente se obstruye con bacterias (proteus),

glucocáliz, proteínas y cristales precipitados. Las preparaciones de metenamina pueden ser benéficas así como el incremento de ingesta de fluidos y acidificación de orina, en algunos casos la irrigación. Los catéteres obstruidos deben retirarse.

– REBOSAMIENTO: Presente en los casos de espasmos de vejiga en pacientes con cateterismo a largo plazo, no puede corregirse usando catéteres mas anchos. Se usa antiespasmódicos como oxibutinina (Ditropan) y flavoxato (Urispas).

AAFP 2000;61(2):369-76

Cateterismo urinario• Todo paciente es colonizado con bacteriuria a las 6 semanas. A los pocos

meses en la mayoría con cateterismo intermitente.• La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento. La antibioticoprofilaxis

solo promueve la resistencia. Solo la infección sintomática se trata en usuarios crónicos.

• La febrícula no es rara en cateterismo crónico y dura 1 solo día. No tratar.• La bacteriuria asintomática es frecuente luego de la remoción de catéteres

usados a corto plazo, se discute el manejo adecuado.• Los cultivos seriados no benefician para la elección de ATB para infecciones

futuras.• Si se sospecha ITU, tomar un cultivo. La infección es usualmente

polimicrobiana y puede incluir Pseudomonas, Proteus, Enterobacterias, etc. • La duración usual del tratamiento es 5 a 14 días.• Una tinción Gram puede guiar el tratamiento empírico, una bacteria por

campo a 100X es 90% sensible e indica 105 bacterias/mL

AAFP 2000;61(2):369-76

Tratamiento de ITU relacionada a cateterismo urinario

Periodo de Cateterización

Infección Tratamiento

Corto Plazo Un solo organismo TMP-SMZ

Quinolonas

Nitrofurantoína

Largo Plazo Polimicrobiana No crítico:

TMP-SMZ, Cefalosporinas de 2da generación

Enfermedad crítica:

Ampicilina + Ceftriaxona ó Ceftazidima ó Aztreonam ó Aminoglicósido o Quinolona

CDC Guías para la prevención de ITU

asociada a catéter • Categoría I. Fuertemente recomendada

– Cateterizar solo si es necesario.– Educar al personal en técnicas correctas de inserción y cuidado del

catéter.– Enfatizar en el lavado de manos.– Insertar el catéter usando técnica aséptica y equipo estéril.– Asegurar apropiadamente el catéter.– Mantenet el drenaje cerrado estéril.– Obtener muestra de orina asépticamente.– Mantener el flujo de orina sin obstrucción.

CDC Guidelines for Prevention of Catheter-Associated UTI

CDC Guías para la prevención de ITU

asociada a catéter • Categoría II: moderadamente recomendada

– Reeducar periódicamente al personal en el cuidado del catéter.

– Usar el catéter mas pequeño que se adapte a la necesidad.

– Evitar la irrigación a menos que prevenga o alivie la obstrucción.

– Recordar aseo diario del meato.– No cambiar los catéteres en intervalos arbitrarios.

CDC Guidelines for Prevention of Catheter-Associated UTI

USOS

DRENAJES O DRENES

• Rígidos: Dreno-vac con sistema de fuelle sonda rígida, multifenestrada. Calibres ¼ a 1/8 de pulgada. conectada al sistema al que se suministra presión negativa para aspirar sangre y cuantificar.

• Blandos Penrose material gutta-percha, látex coagulado, funciona por capilaridad, cilindro de diam 6mm a 2.5cm, 15-30 cm. Se deja un cabo en la herida y el otro se fija con sutura a piel.

• Cisto-flo sistema colector que consta de un tubo que se conecta al dren y a una bolsa plástica graduada, para recolectar orina o bilis.

• Pleura-vac sistema fabricado exprofeso para su conexión a la sonda de pleurotomía, suple el sistema de sello de agua.

Definiciones

• Colonización de catéter: Crecimiento significativo de un microorganismo en cultivo.

• Flebitis: Induración o eritema, calor, y dolor o hipersensibilidad alrededor de la salida del catéter.

Definiciones

• Infección de sitio de salida: Microbiológica (exudado contiene microorganismos con o sin bacteriemia) o clínica (eritema, induración y/o hipersensibilidad dentro de 2 cm del sitio de inserción; con fiebre o pus, con o sin bacteriemia).

• Infección en Tunel: Sensibilidad, eritema y/o induración >2 cm de la salida, a través del trayecto subcutáneo de un catéter “tunneled” (e.g, Hickman o Broviac ), con o sin bacteriemia.

Definiciones

• Infección en bolsillo: Fluido infectado en el bolsillo subcutáneo de un dispositivo intravascular totalmente implantado, asociado con sensibilidad, eritema yo induración sobre el bolsillo, con ruptura espontánea o drenaje, o necrosis sobre la piel subyacente, con o sin bacteriemia.

Definiciones

Infección sanguínea relacionada al catéter:• Bacteriemia o fungemia en un paciente que tiene

dispositivo intravascular y 1 cultivo positivo obtenido de vena periférica, manifestaciones clínicas de infección y no otro foco aparente de infección.

• Debe tener uno de los siguientes: resultado positivo de cultivo semicuantitativo (15 UFC /segmento) o cuantitativo ( 102 UFC/segmento) del mismo organismo en segmento de catéter o sangre periférica; cultivos simultáneos cuantitativos de muestras en razón de 5 : 1 (CVC vs. periférica); tiempo diferencial de positividad.

Algoritmo de manejo

MBE-Dx y Tto de infecciones relacionadas a catéteres intravasculares

Recomendaciones Generales:

• Cultivo de catéteres:– Solo si se sospecha bacteriemia (B-II)– Se recomiendan cultivos cuantitativos o

semicuantitativos (A-II)– No se recomiendan cultivos cualitativos (E-II)– Si se cultiva CVC debe enviarse la punta o el

segmento subcutáneo (B-III)

Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-1272


Recomendaciones Generales:• Cultivo de muestra sanguínea:

– Dos muestras para cultivo y al menos 1 obtenida percutáneamente en aquellos pacientes con bacteriemia relacionada a CVC.(A-II)

– Cultivos comparativos y monitorización para cambio a positividad se recomiendan especialmente cuando el catéter no puede ser removido a largo plazo. (A-II)


•


Recomendaciones Específicas:

• Catéter venoso periférico:– Si se sospecha infección, retirar el catéter,

cultivar la punta y obtener 2 muestras distintas para cultivo antes de iniciar tratamiento antibiótico.(A-II).

– Si hay signos de infección local, enviar muestra de exudado para tinción Gram y cultivos.(A-II).



• CVCs “Nontunneled”– En pacientes con fiebre y enfermedad leve a moderada no deben

retirarse rutinariamente. (D-III)– Debe ser removido y cultivado si el paciente tiene eritema o

purulencia en la salida o hay signos clínicos de sepsis. (B, III); si el cultivo es positivo debe ser removido y colocado en un nuevo sitio.(B-III)

– En algunos pacientes sin evidencia de bacteriemia persistente, o si es estafilococo coagulasa (-) y si no hay sospecha de complicaciones puede mantenerse el CVC (C-III)

– Después de que los catéteres han sido removidos pueden reinsertarse luego de iniciar tratamiento antibiótico apropiado.(C-III)



• CVCs “Nontunneled”– Si no está contraindicado, ETE debe realizarse para descartar

vegetaciones en pacientes con infección de catéter por Staphylococcus aureus debido a datos recientes de endocarditis (B-II); si no está disponible y los resultados de la ETT son negativos la duración del tratamiento debe ser individualizado de acuerdo al cuadro clínico.

– Después de retirado el catéter colonizado y persiste bacteriemia o fungemia, o no hay mejoría clínica a los 3 días o más se debe evaluar trombosis séptica, endocarditis, y otras infecciones metastásicas (B-III).

– Los pacientes febriles con valvulopatías o neutropenia con cultivo de punta de catéter positivo para S. aureus o Candida en ausencia de infección en sangre, deberían observarse estrechamente con cultivos seriados (B-II)



CVCs “Tunneled”– Evaluación clínica se recomienda para determinarsi es la fuente de

infección (B-III)– En infecciones complicadas, deben ser removidos (B-II) – Para evitar el retiro en pacientes con infecciones no complicadas,

usar antibióticos de amplio espectro por 2 semanas.(B-II) – Infecciones en bolsillo o abscesos requieren retiro del catéter y 7 a

10 días de antibioticoterapia (C-III)– La reinserción debe postergarse hasta el inicio de ATBterapia

adecuada basada en antibiograma y luego de repetidos cultivos negativos (B-III); si el tiempo lo permite idealmente debe ser luego de culminado el tratamiento y luego de 5 a 10 días de cultivos negativos (C-III).



Catéteres de hemodiálisis:

– No usar vancomicina para S. Aureus meticilino sensible (B-III).

– La antibioticoterapia es recomendada para tratamiento cuando se debe retener el catéter.(B-III)

– En caso de infección por estafilococo coagulasa negativo puede ser tratado sin remoción del catéter, pero requiere mayor tiempo de la terapia. (B-II)

– Además de ATB EV y remoción de catéter, cultivos para S. Aureus y tratamiento de portadores con mupirocina local se recomiendan para pacientes que necesitan acceso EV. (B-II)


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