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MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
Introducción
Las enfermedades de la pleura son
comunes, y más de 3000 por 1 millón
de habitantes desarrollan derrame
pleural cada año.
Considerando que hay 60 diferentes
causas de derrame pleural, debe
establecerse el diagnóstico con su
subsecuente manejoTam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision
Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin
2013; 23 (3): 11 – 16
Patogenia
La patogenia del derrame pleural puede
deberse a un exceso en la formación de
líquido pleural o disminución en la
absorción de este líquido.
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Patogenia
Hay diferentes mecanismos en el desarrollo
de derrame pleural:
– Incremento en la presión de capilares
pulmonares (por ejemplo: falla cardiaca)
– Incremento en la permeabilidad de
capilares pulmonares (por ejemplo:
neumonía)
– Disminución de la presión intrapleural (por
ejemplo: atelectasias)
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Patogenia
– Diminución en la presión oncótica del plasma (por ejemplo: hipoalbuminemia)
– Incremento de la permeabilidad pleural (por ejemplo: infección)
– Obstrucción del drenaje linfático pleural (por ejemplo: malignidad)
– Líquidos de otras cavidades o sitios (por ejemplo: líquido peritoneal, retroperitoneal o subaracnoideo)
– Ruptura de vasos torácicos (por ejemplo: hemotórax, quilotórax)
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Anamnesis del derrame pleural
La historia clínica debe hallar la causa del derrame pleural
Las causas comunes tales como enfermedad cardiaca, factores de riesgo para malignidad y exposición a infecciones, deben ser preguntadas.
Otras preguntas, tales como la duración de los síntomas, la recurrencia del derrame y el efecto de los síntomas en el pcte deberían sugerir un diagnóstico y el apropiado curso del manejo
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Examen físico del derrame pleural
Al examinar al paciente debe
establecerse si el derrame pleural es
unilateral o bilateral, esta dato ayuda al
diagnóstico
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Laboratorio
Hemograma completo con recuento celular (puede sugerir infección o malignidad)
Bioquímica (por ejemplo: daño renal)
Perfil hepático (causas hepáticas del derrame)
Albúmina
Lipasa
Lactato deshidrogenasa
Hemocultivos y serología
Investigación de enfermedades autoinmunes
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Imagenología
Rx de tórax: los derrames pleurales
mayores a 75 ml son visibles en las
radiografías de tórax
La incidencia en decúbito lateral puede
confirmar los derrames pleurales de
pequeño volumen
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Imagenología
Ecografía torácica: es usada en los derrames pleurales de pequeño volumen, identificar áreas de tabicación y servir de guía para la toracocentesis y biopsia pleural
Tomografía computarizada: identificar la causa del derrame pleural tales como malignidad pulmonar, bronquial o pleural. La TC puede caracterizar el derrame en términos de tamaño, localización y presencia de tabicaciones.
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Imagenología
Tomografía de emisión de
positrones: es usada en la
investigación de derrame pleural
maligno
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Toracocentesis
La morbilidad asociada con la
toracocentesis es baja si se realiza por
un operador con experiencia.
Las más comunes complicaciónes son
la reacción vagal y el neumotórax
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Hallazgos de Laboratorio en líquido pleural
Proteínas: en exudado, la razón de
proteínas de líquido pleural sobre proteínas
séricas es mayor a 0.5
LDH: es exudado, la razón de LDH de líquido
pleural sobre LDH sérica es mayor a 0.6
pH: el pH es usualmente de 7.45 a 7.55 para
trasudado y 7.30 a 7.45 para exudado
Colesterol: en exudado, colesterol es más
de 1.16Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision
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Hallazgos de Laboratorio en líquido pleural
Cultivos: microorganismos en líquido
pleural puede cultivarse en caso de
infección
Citología: la sensibilidad por la
malignidad varía entre 40 y 87 %
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Broncoscopía Fibroóptica
La Broncoscopía puede ser usada en
enfermedades malignas
endobronquiales sospechadas
(particularmente si el pcte tiene
síntomas tales como hemoptisis y
estridor)
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Biopsia pleural
La biopsia pleural puede ser realizada
bajo anestesia local
Al menos 4 especímenes de biopsia
deben ser tomadas en el mismo lugar
Brinda un diagnóstico de Tuberculosis
(sensibilidad > 85 %), malignidad
(sensibilidad de 45% - 60%) y
amiloidosis puede ser establecidaTam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision
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Biopsia Pleural: contraindicaciones:
Pctes con recuento de plaquetas < 50 000
Infecciones de la piel en el sitio de inserción
Derrame pleural de pequeño volumen (por el riesgo de injuria de vísceras infradiafragmáticas)
Enfermedad respiratoria severa (debido al riesgo de neumotórax)
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Biopsia Pleural: complicaciones:
Sangrado, hemotórax, neumotórax,
infección superficial y pleural, e injuria a
hígado y bazo
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Toracoscopía:
Es típicamente realizada bajo anestesia general, pero puede ser usada con anestésicos locales y sedación.
La visualización directa de la pleura parietal y visceral y la biopsia de la pleura puede ser simultáneamente realizada
Toracotomía:
Debe ser realizada cuando otros métodos diagnósticos han fallado.
La toracotomía es discutible en el manejo de derrame pleural
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Actualmente el cancer de Pulmón es el más común tumor metastásico de la pleura en el varón y el cancer de mama en la mujer.
Ambos canceres son responsables del 50 -65 % de todos los derrames pleurales malignos. Los linfomas, tumores del tracto genitourinario y gastrointestinal son responsables de un 25 %.
El derrame pleural de un tumor primario desconocido es responsable de un 7 - 15 % de todos los derrames pleurales malignos.
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thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
Presentación clínica
La mayoría de derrames pleurales
malignos son sintomáticos (C)
Los derrames pleurales masivos son
más comunmente debido a malignidad
(C)
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Manejo: Observación
La Observación es recomendada si el
pcte está asintomático y el tipo de
tumor es conocido (C)
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Aspiración pleural terapéutica
El derrame pleural tratado por
aspiración únicamente está asociado
con una alta tasa de recurrencia del
derrame a 1 mes de la aspiración; esto
no es recomendable si la espectativa de
vida es mayor a 1 mes (A)
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Tubo de drenaje intercostal e instilación intrapleural de esclerosante
Otros pctes con una expectativa muy
corta de vida debe colocarse un tubo
pequeño en el tórax seguida de la
pleurodesis, esto es preferible a la
aspiración recurrente (√)
El drenaje intercostal debe ser seguido
de la pleurodesis para prevenir
recurrencias al menos que el pulmón
esté significativamente “atrapado” (A)Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British
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Tamaño del tubo intercostal
El cateter intercostal pequeño (10 - 14
F) debe ser seleccionado inicialmente
para drenaje pleural y pleurodesis (A)
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El drenaje pleural, pleurodesis y pulmón “atrapado”
El abundante drenaje pleural debe ser drenado de manera controlada para reducir el riesgo de edema por reexpansión pulmonar (C)
En pacientes donde únicamente la aposición pleural parcial puede ser realizada, la pleurodesis química puede aún intentarse y proveer alivio sintomático (B)
En casos sintomáticos donde la aposición pleural no puede realizarse (“pulmón atrapado”) la colocación de cateter pleural ofrece una atractiva terapéutica que la aspiración recurrente (√)
El drenaje pleural y la reexpansión pulmonar deben confirmarse radiográficamente, la pleurodesis no debe retrasar (B)
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Analgesia y premedicación
Lidocaína (3 mg / Kg; máximo 250 mg)
debe ser administrada
intrapleuralmente justo antes de
administrar la sustancia esclerosante
(B)
La premedicación debe ser considerada
para aliviar la ansiedad y dolor asociado
con la pleurodesis (C)
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Esclerosante y complicaciones
El talco es el más efectivo esclerosante disponible para la pleurodesis (A)
La Bleomicina es una alternativa de esclerosante con una tasa moderada de eficacia (B)
El dolor pleurítico y la fiebre son los más comunes efectos adversos de la administración del esclerosante (B)
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Bleomicina
La Bleomicina es el agente antineoplásico más usado para el manejo de la efusión pleural maligna. Su mecanismo de acción es predominantemente como un químico esclerosante similar al talco y tetraciclina.
Los estudios no han demostrado la superioridad sobre el talco.
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La rotación seguida de la pleurodesis
La rotación del pcte no es necesaria
después de la instilación intrapleural del
esclerosante (A)
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Clampado y remoción del tubo intercostal. El tubo intercostal debe ser clampado por 1 hora después de la administración del esclerosante (C)
En ausencia de excesivo drenaje de líquido pleural (> 250 ml / día) el tubo intercostal debe ser removido en 24 - 48 horas de la administración del esclerosante (C)
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Fibrinolíticos intrapleural
La instilación intrapleural de drogas
fibrinolíticas están recomendadas
para el alivio de la disnea debido a
derrames malignos multiloculados
resistentes a un simple drenaje (C)
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Toracoscopía
En pacientes con un BUEN ESTADO GENERAL, la toracoscopía está recomendada para el diagnóstico de la sospecha de derrame pleural maligno y la realización de drenaje y pleurodesis
El uso del talco en la toracoscopía debe ser considerada para el control de la recurrencias del derrame pleural maligno (B)
Toracoscopía es un procedimiento seguro con bajas tasas de complicaciones (B)
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Drenaje pleural por cateter usado ambulatoriamente
El cateter pleural de uso ambulatorio es
efectivo en el control de la recurrencia y
síntomas del derrame pleural maligno
en pacientes seleccionados (B)
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Pleurectomía
La Pleurectomía ha sido escrita como un tratamiento para el derrame pleural maligno
La pleurectomía es un procedimiento invasivo con una significativa morbilidad
Las complicaciones pueden incluir: empiema, hemorragia y falla cardiorespiratoria (la tasa de mortalidad ha sido descrita en un 10 - 19 %)
No hay evidencia suficiente para recomendar esto como una alternativa a la pleurodesis o al cateter pleural en derrames recurrentes o pulmón “atrapado”
Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British
thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
El derrame pleural maligno tiene un
pronóstico particularmente pobre con
un promedio de expectativa de vida de
aproximadamente 4 meses
El tratamiento del derrame pleural es
basado en síntomas. La disnea es el
síntoma más común, seguido de la tos
y disconfort de tórax
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Consideraciones antes de colocar el cateter pleural permanente tunelizado
Síntomas
Cuan rápido recurre la efusión
Expectativa de vida del paciente
Estado general del paciente / candidato a cirugía
Pulmón “atrapado” u obstrucción endobronquial por tumor
Respuesta a la terapia sistémica
Preferencias del paciente
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Ventajas del cateter pleural permanente tunelizado
No requiere anestesia general
Mínimamente invasiva
Estancia hospitalaria corta (comparado con la pleurodesis)
Un único procedimiento
Control a largo plazo
Pleurodesis espontánea en la mitad de los pacientes
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Desventajas del cateter pleural permanente tunelizado
Baja tasa de resolución de la efusión
comparada con la pleurodesis química
Riesgo de infección relacionada con el
cateter
Necesidad de soporte en casa para
manejo del paciente
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Tipos de cateter
En 1997 la FDA aprobó el cateterPheur X, hecho por Biomédicas Denver para el uso de cateter pleural permanente tunelizado para el drenaje intermitente de la efusión pleural recurrente crónica
El Pleur X cateter continúa siendo la industria estandar para el cateterpleural permanente tunelizado
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Tipos de cateter
El competidor primario en Estados
Unidos es el Sistema de drenaje pleural
Aspira hecho por el Sistema de Acceso
Bard. Este tipo de cateter es muy
similar al Pleur X. La diferencia primaria
está en el uso de botellas al vacío para
el drenaje pleural; Cateter Aspira usa
una bomba manual
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Manejo del cateter después de la colocación
El médico remueve 1500 ml durante la
sesión inicial de drenaje. Con el drenaje
de más de 1500 ml el pcte incrementa
el riesgo de edema por reexpansión
pulmonar, lo que puede poner en
peligro la vida del pcte.
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
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Tips en el manejo en casa
El drenaje de líquido pleural usando las técnicas estériles debe realizarse cada 1 o 2 días.
No drenar más de 1 litro en cada sesión
No maltratar, no mojar
Monitorizar los signos de infección
Si al menos 50 ml es removido en 3 drenajes consecutivos, puede considerarse retirar el cateter
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Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Resultados del cateter pleural permanente tunelizado
En 2011, Van Meter y colaboradores realizaron una
revisión de los resultados del uso del cateter pleural
permanente tunelizado en el tratamiento del derrame
pleural maligno. Un análisis de 19 estudios (1 estudio
randomizado controlado y 18 serie de casos) con un
total de 1370 pacientes, ellos encontraron que 96 %
de pctes mostraron resolución de los síntomas, 46 %
de pctes presentaron pleurodesis espontánea con
remoción subsecuente del cateter y 88 % de pctes
no tenían complicaciones relacionadas al cateter
pleural.
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Complicaciones del cateter
TEMPRANAS:
Neumotórax
Sangrado
Injuria pulmonar
Dolor postprocedimiento
TARDÍAS:
Infección
Obstrucción del lumen del cateter
Remoción accidental del cateter
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Resumen
El cateter pleural permanente tunelizado ha sido una buena adición al tratamiento del derrame pleural recurrente crónico
Éste cateter ofrece un procedimiento menos invasivo con una estancia hospitalaria corta postprocedimiento con una baja incidencia de hospitalizaciones repetidas por complicaciones relacionadas al drenaje
Faltan estudios randomizados que diferencien claramente en que pctes es mejor el uso de cateter pleural permanente tunelizado como intervención inicial de la pleurodesis tradicional.
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Hay muchas opciones invasivas en el
manejo de la efusión pleural maligna
que incluye drenaje torácico temporal
con o sin esclerosis química, cateter
tunelizado permanente, toracoscopía
médica y la pleurodesis, VATS
(Cirugía torácica video asistida) y
talco, y raramente la decorticación
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Los factores pronósticos para la
sobrevida después de cirugía paliativa
de derrame pleural maligno incluye:
leucocitosis, hipoxemia e
hipoalbuminemia
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Cateter pleural tunelizado
Fig 1 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una gran
efusión pleural maligna izquierda, causando desviación del mediastino,
complicación de cancer de mama. (B) Efecto paliativo de la paciente con
cancer de mama que fue obtenido con un cateter pleural tunelizado a pesar
del fracaso en obtener expansión completa de este pulmón izquierdo
particularmente “atrapado”.
Fig 2 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una efusión
pleural maligna derecha complicada por un cancer pulmonar no células
pequeñas (B) Radiografía de tórax inmediatamente postprocedimiento después
de colocar un cateter pleural tunelizado.
Fig 3 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento en un paciente sintomático
con efusión pleural maligna (EPM) recurrente izquierda después de
toracocentesis. El recibió un inhibidor de Kinasa (axitimb) para su cancer renal
metastásico a hueso, cerebro y pleura. (B) Radiografía de tórax 2 meses
después de remover el cateter pleural tunelizado (C) Radiografía de tórax 1
mes después de remover el cateter pleural tunelizado demostrando el éxito de
la pleurodesis y el excelente control del espacio pleural izquierdo
VATS y la pleurodesis con talco
El manejo quirúrgico de la EPM típicamente inicia y termina con VATS y la pleurodesis con talco.
La introducción de la videotoracoscopiaaños atrás redujo dramáticamente la morbilidad (asociada con operaciones más invasivas)
La eficacia del procedimiento ha sido confirmado por una revisión sistemática de datos y la paliación de la disnea y las tazas de pleurodesis de éxito en un 90 %.
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Fig 4. Visión del espacio pleural derecho por VATS después de la aplicación
efectiva de talco por aerosol spray. La pleurodesis exitosa requiere la
exposición de la superficie pleural entera al talco. Esta exposición es realizada
por drenaje completo del líquido pleural y subsecuente exposición del segmento
de lo pleural al aerosol. Este proceso requiere múltiples aplicaciones del talco,
meticulosa exposición de toda la superficie pleural.
Fig 6. Imágenes de tomografía computarizada de una paciente con cancer
de mama estadio IV y EPM (A) ventana pulmonar y (B) ventana
mediastinal. Obstrucción endobronquial maligna de un lóbulo pulmonar
inferior derecho. Se realizó Broncoscopía, VATS y pleurodesis con talco
Decorticación
No hay duda que la pleurectomía y la decorticación es un procedimiento efectivo para controlar el espacio pleural. Sin embargo la morbilidad de la pleurectomía y la decorticación por toracotomía en pacientes con EPM reduce su beneficio paliativo
La excepción es el mesotelioma maligno en el cual esta opción quirúrgica es el procedimiento de elección paliativo en la EPM complicada del mesotelioma
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Fig 7 (A) La visión inicial por VATS de una EPM multiloculada. Esto no debe
desanimar al cirujano de una cuidadosa ruptura, debridación y evacuación de
las loculaciones (B) Visión del VATS después de la evacuación de las
loculaciones y antes de la evacuación completa del líquido pleural en
preparación para pleurodesis con talco
Fig 8. Visión del VATS de adesiones tenues como complicación de una
pleurodesis fallida por EPM
Fig 9 (A) Imágenes de Tomografía computarizada preprocedimental de una
mujer de 64 años de edad con cancer de mama, quien ha fracasado la
toracocentesis y la pleurodesis química, pero respondió a la terapia sistémica
(B) Visión a través del VATS de una decorticación incluyendo metastectomía
antes del talco (C) Radiografía de tórax inmediatamente post-procedimental
Resumen
La toracocentesis ayuda al diagnóstico, es paliativo
al final de la vida del pcte de la EPM
Otras estrategias son necesarias para la paliación
del pcte con potencial sobrevida a largo plazo
El cateter pleural tunelizado brinda un simple y
efectivo tratamiento a la EPM, particularmente en
pacientes con pulmón “atrapado”
La VATS más talco brinda una eficacia y duración de
la pleurodesis y paliación de la disnea. La anestesia
general es requerida.
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Resumen
La decorticación, particularmente la toracotomía debe ser reservada para la paliación del manejo del mesotelioma.
El manejo quirúrgico de la EPM requiere que el pcte esté en BUEN ESTADO GENERAL, y pronóstico con la capacidad de obtener la expansión pulmonar, y el control de la producción del fluido: Esto no es un ideal procedimiento; el tratamiento quirúrgico debe ser individualizado
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Efusión pleural maligna
La efusión pleural maligna (EPM) es un problema clínico común, esto puede complicar más una malignidad; aproximadamente cada año 125000 personas en Europa desarrollan una EPM debido únicamente a cancer de pulmón
En adición, cerca de uno de tres pacientes con cancer de mama y más (> 90 %) de pctes con mesotelioma desarrollan una EPM
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
Hallazgos recientes
El talco continúa siendo el más efectivo
esclerosante valorado para la
pleurodesis en EPM
Un reciente estudio controlado
randomizado compara la pleurodesis
con talco y la inserción de cateter
pleural permanente como primera línea
de terapia siendo igualmente efectivas.
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
Fig 1. Imagen de tomografía computarizada de un paciente con EPM
secundaria a mesotelioma. Nótese la inversión del hemidriafragma
izquierdo como resultado de EPM
Conclusión
Todo paciente con enfermedad pleural maligna no debe ser tratado de la misma forma. Sin embargo, el desarrollo de algoritmos de trabajo, demandarán mejores predictores pronósticos e indicadores para tratamiento exitoso.
Factores específicos del tumor, y el desarrollo local pleural deben ser incorporados en la decisión de un tratamiento personalizado seleccionado para el pcte
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
