MANEJO MASA SUPRARRENAL

Mercedes Colomina PascualR 1 CGYAD

Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy

• Paciente que acude a consulta por hallazgo casual en una prueba de imagen de una masa suprarrenal.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

• Lesión adrenal no sospechada, clínicamente silente, descubierta casualmente por estudios de imagen

– P= 1-4% TC; 8’7% autopsias. Aumenta con la edad– 55-94% no funcionantes en personas sin antecedentes personales de cáncer– 4 % ca. Suprarrenal 1º– Metástasis menos Fr., excepcional 1º manifestación del tumor.– 8% sdme de Cushing subclínico

• Lo importante es descartar que sean malignas y/o

endocrinológicamente hiperfuncionantes

ETIOLOGÍA: DX DIFERENCIALCORTEZA MÉDULA OTROS

Adenoma (86%)Hiperplasia nodularCarcinoma (0’3%)

Feocromocitoma (4%)Ganglioneuroma (1%)Ganglioneuroblastoma

Metástasis (ca. Mama, pulmón, leucemia, linfoma)MielolipomaQuisteHematomaHamartomaTeratomaAmiloidosisGranulomatosisNeurofibromatosis

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

1º Observar al paciente

2º Pruebas complementarias

• VALORACIÓN FUNCIONAL:

– Cortisoluria en orina de 24 horas +/- supresión con Dexametasona 1mg-3mg

– Catecolaminas o metanefrinas en orina de 24h para descartar Feocromocitoma. Metanefrinas en plasma son lo más sensible

– Sólo si los pacientes tienen HTA: determinar potasio y ratio renina/aldosterona en plasma

• PRUEBAS DE IMAGEN:• Tanto TAC o RMN son útiles para distinguir distintos tipos de

lesiones adrenales:• Lesiones patognomónicas: quiste, mielolipoma y hemorragia

suprarrenal• Tamaño:– La mayoría < 4cm son benignas (2% sólo malignas)– >6cm, 25% malignas

• Forma:– Adenoma: redondo, homogeneo,contornos lisos– Carcinoma: irrgular, inhomogeneo, calcificaciones y

necrosis

• Atenuación (TAC sin contraste)• <10UH: adenoma; > 10UH: ca/metástasis• Lavado (TAC con contraste)• Adenoma : lavado rápido• Ca/metástasis: lavado prolongado• RMN:• Mide contenido de lípidos. Sólo los adenomas

que son más ricos en lípidos tienen caída de señal

GAMMAGRAFIA ADRENAL

• Utiliza isótopos de colesterol (15-B-iodometil-norcolesterol marcado con I131)

• Bastante útil, sobre todo si masas > 2cm• Resultados:– > Captación: adenomas benignos (hiper o

hipofuncionantes)– < captación: carcinomas, metástasis y otras

lesiones no funcionantes

PAAF

• No distingue entre masa adrenal benigna y ca. Adrenal, pero sí el tumor metastásico.

• Se debe excluir antes de realizarla la presencia de FEOCROMOCITOMA

• Indicaciones:– Hº de cáncer sin otras metástasis a distancia– Rx sospechosa– Gammagrafía adrenal no captante

INCIDENTALOMA

Anamnesis y exploración física

•Cefalea, sudoración, palpitaciones•HTA•Obesidad, estrias, aumento de grasa supraclavicular•Atrofia muscular, acne, amenorrea•Calambres, parestesias, debilidad (<K)

Determinaciones hormonales

Determinación de cortisol libre en orina de 24 h y/o test de frenación rápida con 1-3 mg

de DXM (noche). Medir cortisol sérico por la mañana

Catecolaminas/ metanefrinas en orina de

24h (2 det)

Determinación matutina de cociente aldosterona/renina (de

pie)

Normal(cortisol

<1’8ug/dl)

Cortisol > 1’8ug/dl

No sdme de Cushing

Sdme de Cushing

AnormalNormal pero

clínica sospecha

Feocromocitoma

Se repiten al – 3 orinas y 2

supresiones cn DXM

Cortisol p a las 23h>7’5 en 2/3 determinaciones

Cushing

Dx etiológico

Dx etiológico ACTH:Suprime-> suprarenal: Qx

N o > -> RMN (comp estudio) Test clonidina o det cat/met

séricas

> <

HTA Esencial

Preparación Qx:1ºAlfabloqueo2º Bbloqueo

ADRENALECTOMIA X LP

>30 (y aldosterona >

15ng/dl)

<30

HTA esencialProbable HAP

Dx de confirmacón: sobrecarga salina

Aldost.o no suprimida suprimida

HTA esencial

HAP

<40a >40a

Cateterismo venas

suprarrenales

Qx: adrenalectomia

LP

lateraliza No lateraliza HAI:farmac.

Cociente renina/aldosterona• Espironolactona/eplerenona y

diuréticos (falsos -)• IECAS y ARAII (falsos -)• Betabloqueantes (falsos +)• No se ha podido demostrar en dos

estudios alteración significativa en la seguridad diagnóstica (Seiler 2004, Schwartz 2005

FÁRMACOS QUE MODIFICAN RESULTADOS

acetaminofeno, aminofilina, anfetaminas, supresores del apetito, café, té y otras formas de cafeína, hidrato de cloral, clonidina, dexametasona, diuréticos, adrenalina, etanol (alcohol), insulina, imipramina, litio, metildopa (Aldomet), inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa), nicotina, nitroglicerina, gotas nasales, propafenona, reserpina, salicilatos, teofilina, tetraciclina, antidepresivos tricíclicos y vasodilatadores.

PRUEBA CATECOLAMINAS/METANEFRINAS EN ORINA

¿Y ahora, cómo lo tratamos?

INCIDENTALOMA

Evaluación clínica y bq

Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona / muestra de corisol urinario 24 h. D. CushingOrina 24 h : catecolaminas, metanefrinas, AVM. D. feocromocitomaSi HTA: aldosterona y renina en plasma para descartar aldosteronomaEsteroides sexuales. Testosterona, DHEAS,..

FuncionantesNo

funcionantes

Cirugia

Cushing subclínico

Otros: Son tb indicaciónd e Qx inmediata si < 50 a. con ACTH y/o cortisol libre normal, pero tienen aumento de peso, HTA

u osteopenia recientes.

Paciente oncológico (astenia, anorexia, pérdida de peso)

PAAF

Paciente asintomático

MTS

No sirve para dif adenoma de ca. suprarrenal

Cél adrenales

Evaluación oncológica

Si son únicas, y de ca de pulmón no microcítico y/o

renal la suprarrenalectomía

> SV

Evaluar TAC

<4cm 4-6>6cm

Tb si aspecto heterogéneo,

cápsula irregular, ganglios afectos..

Qx

El tamaño de >6 cm se relaciona

con un riesgo de

degeneración maligna

>35%

No sugiere ADENOMA ADENOMA

RM estable No estable

Seguimiento Qx

En resumen…

• Qx si…– >4 -6 cm, funcionante, sospecha radiológica de

malignidad– Vía de elección LP excepto >10 cm y/o malignos

• Observación si…– <4cm, sin sospecha de malignidad. Lesiones

claramente benignas (lipomas, quistes)

• El seguimiento consiste en TAC a los 6,12,24 meses + determinaciones hormonales anuales (4 a.)

• Si aumento de tamaño>1cm y/o se hace funcionante-> Qx

SUPRARRENALECTOMIA POR LP

• ES EL ABORDAJE DE ELECCIÓN

La discusión se plantea en el caso de ca. Suprarrenales y de feocromocitomas malignos,

dejando la decisión en manos de la experiencia del propio cirujano (mucha mayor controversia sobre

tamaño)

COMPLICACIONES DE LPGENERALES ESPECÍFICAS

1. Infección de la herida qx2. ITU3. TVP4. Sdme de Nelson (bilaterales)5. Abscesos y complicaciones

trombóticas (+ fr Cushing)

1. Lesión de varios órganos x la aguja de Veress y la inserción del trócar

2. Enfisema subcutáneo3. Neumotorax4. Alt. Hemodinámicas postqx sobre todo si

feocromocitoma/ paciente de riesgo de Insuficiencia suprarrenal

5. Hemorragia por lesión de V. cava inf y vasos renales

6. Lesión de hígado, páncreas, bazo y/o estómago

7. Morbilidad a largo plazo: lesiones de raíces nerviosas durante a inserción del trócar, que puede inducir sdmes dolorosos o debilidad muscular crónica (+ fr en qx abierta!!)

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